Выявление туберкулеза у взрослых детей и подростков

Воздушно-капельное поражение возбудителем, известным как палочка Коха или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Опасность, которую представляет собой латентная форма туберкулеза, состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
2. постоянная температура тела 37°C;
3. бледный цвет лица и уставший вид;
4. снижение аппетита и потеря веса;
5. одышка и боль в боку;
6. обильное выделение пота.

У женщин способами определения туберкулеза легких являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

1. отрицательный — до 1 мм
2. сомнительный — 2-5 мм;
3. положительный — более 6 мм;
4. слабоположительный — 5-9 мм;
5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
6. выраженный — до 16 мм;
7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический запущенный туберкулез в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

• нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
• моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
• восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как метод Циля-Нильсена. Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

источник

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. По данным литературы, заболеваемость туберкулёзом детей в 100% случаев от числа заболевших формируется из групп повышенного «риска», причём 51% из них составляют дети подростки из очагов туберкулёзной инфекции. Таким образом, основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.

Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.

Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

с хроническими неспецифическими заболеваниями;

с системными заболеваниями;

дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;

с субфебрилитетом неясной этиологии;

дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;

не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;

дети с послепрививочными осложнениями;

дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев. Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть.

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. Основной её целью является изучение инфицированности микробактериями туберкулёза населения, основанное на применении туберкулиновых проб.

С 1974 г. — используется единая туберкулиновая проба — реакция Манту с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика у детей и подростков осуществляется по следующим направлениям:

Массовая систематическая плановая туберкулинодиагностика

Цели массовой туберкулинодиагностики: выявление лиц впервые инфицированных МБТ; с гиперрергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков. Согласно Приказу министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», туберкулинодиагностика проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста (за исключением детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего результата.

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулёзного процесса и оценка эффективности противотуберкулёзного лечения.

Первичные формы туберкулеза развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ.

Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки и значительно реже взрослые.

От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

Период первичной инфекции имеет характерные черты:

1) высокую сенсибилизацию организма;

2) наклонность к генерализации процесса лимфогематогенным путем;

3) вовлечение в процесс лимфатической системы;

4) наклонность к казеозному перерождению лимфатических

5) способность к спонтанному заживлению.

Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза, а ее клинические проявления отражают функциональные расстройства в различных системах организма.

Выявить локализацию туберкулезных поражений из-за малой их величины доступными рентгенологическими и другими методами невозможно. Чаще всего источником интоксикации являются минимальные туберкулезные очаги в лимфатических узлах, особенно средостения. Реже очаги находятся в печени, костях, миндалинах и др.

Что провоцирует Туберкулезная интоксикация у детей и подростков:

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии — кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) — патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза и скрытое течение туберкулёзной инфекции.

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения — алиментарный, контактный и трансплацентарный — встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 1106 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск, которую они получают ежегодно после обучения у фтизиатра.

Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).

Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей:

с первой положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей, проявляющимся увеличением инфильтрата на 6 мм и более в течение года или увеличением менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.

Не рекомендуется допускать в детский коллектив детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.

В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

плановую ежегодную туберкулинодиагностику;

профилактические медицинские осмотры (флюорографию).

Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.

Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работающим в крупных организациях, туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии — медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.

Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, а также работающим в небольших организациях, пробу Манту ставят в поликлинике по месту жительства.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства подростков:

с первой положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;

с гиперреакцией на туберкулин — инфильтратом 17 мм и более или меньших, размеров, но везикуло-некротического характера;

нарастанием чувствительности к туберкулину — увеличение инфильтрата на 6 мм и более в течение года.

Не рекомендуется допускать к работе (учебе) подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в указанных возрастах, флюорографический осмотр проводят во внеочередном порядке.

Подросткам, имеющим хроническое неспецифическое заболевание органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).

Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования.

Подростков с симптомами, указывающими па возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к фтизиатру.

источник

Методические рекомендации для студентов старших курсов лечебного и медико-профилактического факультетов

Рецензенты: Е.П. Куликов, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО Н.П. Ермошина, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии

Гринюк И.Л., Добин В.Л., Оськин Д.Н.

К 493Раннее выявление туберкулеза / Авт. И.Л. Гринюк, В.Л. Добин, Д.Н. Оськин; ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава. – Рязань, РИО Ряз ГМУ, 2008, с.17

В методических рекомендациях изложены основные организационные и профилактические мероприятия, полное и своевременное проведение которых обеспечит раннее выявление и предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

© Гринюк И.Л., Добин В.Л., Оськин Д.Н, 2008

ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава, 2008

Выявление больных туберкулезом 7

Организация раннего выявления туберкулеза у взрослого населения 7

Организация раннего выявления туберкулеза у детей 9

Организация раннего выявления туберкулеза у подростков 10

Регистрация, учет и государственное статистическое наблюдение случаев туберкулеза 12

Ответы на контрольные тесты 15

Ответы на ситуационные задачи 16

Методические указания составлены в соответствии с требованиями санитарных правил «Профилактика туберкулеза» и Федеральных законов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ, «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ, «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ.

В них изложены основные организационные, профилактические, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, полное и своевременное проведение которых обеспечит раннее выявление и предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

Планирование и проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза осуществляют учреждения здравоохранения общей лечебной сети. Методическое руководство по планированию и проведению мероприятий по профилактике туберкулеза осуществляют противотуберкулезные медицинские учреждения.

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или, по крайней мере, своевременным (выявление больных с ограниченным поражением легочной ткани без деструкции и выделения МБТ в окружающую среду).Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ.

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъяв­ляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь ока­зывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;

микробиологический (исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек). Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;

туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему лёгких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преиму­щества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

источник

С 9:00 до 21:00, 365 дней в году
без перерыва и выходных

Туберкулез у детей и подростков представляет собой глобальную проблему во всем мире. Ситуация в борьбе с туберкулезной инфекцией ухудшается в связи со снижением сопротивления детей к инфекционным заболеваниям, а также с частыми контактами детей с больными взрослыми.

Туберкулез – коварная инфекция

Инфицирование происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании; через бытовые предметы, продукты питания, через любые вещи, где осела бактерия. Туберкулез – это инфекция, которая охватывает абсолютно любые слои населения, людей разного возраста и пола. Дети находятся в особой группе риска. Заразиться бактерией малыши могут на игровых площадках, в общественном транспорте, в магазинах, а также от больного родственника или друзей. Коварность этой болезни в том, что очень долго она себя не проявляет никак, и симптомы появляются только при необратимых изменениях в организме.

Болезнь поражает все органы человека, но чаще всего бактерия оседает в бронхолегочной системе. Заболевание вызывает микобактерия туберкулеза, или палочка Коха, названная в честь Роберта Коха, который в 1882 году открыл возбудителя туберкулеза. Туберкулезная микобактерия очень активная и устойчивая к внешней среде, она долго живет в почве и в высушенной слюне.

Заражение палочкой Коха происходит еще в детском возрасте. По статистике, из всех заразившихся людей, заболеть может каждый десятый. У большей части инфицированных иммунная система подавит заболевание, и поэтому они никогда не заболеют туберкулезом.

Дети входящие в группу риска по заболеванию туберкулезом:

• из семей, где живет заболевший туберкулезом;
• часто и длительно болеющие вирусными и инфекционными заболеваниями;
• дети с неспецифическими заболеваниями: диабет, рак, ВИЧ-инфекция, хронические заболевания органов;
• не вакцинированные дети.

Проявление туберкулеза у детей и подростков

Заподозрить симптомы болезни бывает довольно сложно. Часто у ребят меняется настроение, появляется слабость. Токсические вещества выделяемые микобактерией закрепляются в лимфатических узлах и являются причиной истощения. Дети начинают терять вес и быстро утомляться. Периодически может подниматься температура до 37.5 градусов, у детей увеличиваются лимфоузлы. Туберкулиновые пробы будут показывать положительный результат. В этот период будет развиваться хроническая туберкулезная интоксикация. Своевременно заметив такое состояние у больного, можно назначить соответствующее лечение и намного облегчить состояние.

Бронхиальный туберкулез

Микобактерии вместе с кровотоком проникают в бронхи, и создают в бронхиальных железах воспалительные очаги. Заболевание будет проявляться, как вирусная инфекция, сопровождаемая температурой и кашлем. Но длительность такого состояния будет намного дольше течения ОРВИ. В этот период у детей появляется общие признаки интоксикации: слабость, изменение настроения, при развитии болезни уменьшение массы тела, бледность кожных покровов.

Легочный туберкулез

При легочном туберкулезе инфекция поражает легкие и сопровождается повышенной температурой. Легочная форма протекает намного сложнее и дольше, чем бронхиальная, но и здесь, при правильном и своевременном лечении, возможны положительные прогнозы. В редких случаях такая форма болезни может привести к распаду тканей легких и образованию новых очагов инфекции.

Туберкулез лимфоузлов

Когда инфекция поражает лимфатические узлы, они увеличиваются в размерах. Часто в лимфоузлах скапливается гной, которым может вытекать, образовывая свищи. При такой форме болезни инфекция может затронуть кожу, образовывая подкожные опухоли – скрофулодермы, которые также увеличиваются в размерах и образовавшийся гной выходит наружу, образуя свищ.

Костный туберкулез

Туберкулез костей развивается длительно и поражает те кости, в которых хорошо развита сосудистая сеть. Данная форма инфекции проявляется болью в области пораженных костей, изменением в суставах. Со временем развивается скованность движений, хромота.

Туберкулез мозговых оболочек – туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит является самой тяжелой формой болезни. Чаще всего встречается у малышей раннего возраста. Симптомами заболевания являются головные боли, сонливость, снижение аппетита. Далее присоединяются температура, расстройство сознания, судороги. При такой форме возможны необратимые последствия.

Признаки инфицирования у детей и подростков:

• потеря веса, быстрая утомляемость и слабость, периодическое повышение температуры;
• стремительное развитие лихорадки, продолжающееся в течение трех недель;
• настойчивый кашель с хрипами во время дыхания, кашель с мокротой, продолжающийся более трех недель;
• одышка после незначительных физических нагрузок;
• увеличенный в объеме живот, асцит;
• потливость ночью;
• искривление позвоночника, скованность при движении и наклоне, хромота, боль в суставах;
• увеличение лимфатических узлов, болезненные ощущения, образование гнойных нарывов;
• образование свищей;
• головная боль, рвота, перепады настроения, высокая температура;
• долгое выздоровление после простуд;
• кровь в моче.

Данные признаки требуют незамедлительной консультации у детских специалистов.

Диагностика туберкулеза у детей и подростков

Для своевременного выявления заражения необходимо ежегодно проводить диагностику. Основные методы выявления инфекции – это туберкулинодиагностика и флюорография. Флюорография относится к рентгенологическому методу исследования и рекомендуется к ежегодному проведению у взрослых и подростков с 15-летнего возраста. Туберкулинодиагностика – самый распространенный способ выявления туберкулеза у детей и подростков. Основными методами такой диагностики являются проба Манту и Диаскинтест.

Привитым детям проводят туберкулиновую пробу ежегодно, начиная с 12 месяцев. Не вакцинированные малыши наблюдаются у специалистов два раз в год. У привитых или уже инфицированных деток, на месте проведения пробы происходит раздражение, которое показывает реакцию организма к инфекционному возбудителю. Результат оценивается по размеру раздражения от туберкулиновой пробы.

Проба Манту

У детей от одного года до 7 лет для туберкулинодиагностики используется проба Манту. Для ее проведения вводится туберкулин, а затем через 72 часа оценивается реакция организма. На месте введения препарата образуется небольшое покраснение, размеры которого сравнивают с нормированными показателями.

• отрицательная реакция – диаметр гиперемии 0-1 мм;
• сомнительная – образование папулы размером 2-4 мм или гиперемия любого размера;
• положительная – наличие папулы (пуговки) 5 мм и больше;
• гиперергическая реакция — папула размером более 17 мм или папула любого размера с образованием везикулы (полость с жидким веществом).

Для того, чтобы не повлиять на результаты, не рекомендуется трогать место введения препарата и наносить на него различные кремы и косметические средства.

Диаскинтест

Диаскинтест – инновационный метод диагностики, который применяется с 2009 года у детей от 8 до 17 лет. Диаскинтест проводится самостоятельно, либо его проводят совместно с пробой Манту для более точной диагностики туберкулеза.

Диаскинтест – точный и информативный вид туберкулинодиагностики. В отличии от Манту он не дает ложноположительных результатов и имеет более высокую чувствительность и информативность, чем туберкулин. Проведение и оценка результатов Диаскинтеста схожи с пробой Манту. Но положительный и сомнительный результат Диаскинтеста, даже при наличии хороших анализов и флюорографии, всегда будет указывать на то, что ребенку необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Диаскинтест вводится под кожу на внутренней поверхности предплечья. После введения образуется папула (пуговка) размером около 5 мм. Оценка пробы проводится через 72 часа при помощи линейки.

• отрицательная реакция – на коже присутствует только след от инъекции;
• сомнительная – на месте введения пробы имеется гиперемия любого размера, но нет папулы;
• положительная – наличие папулы любого размера.

Положительный или сомнительный результат является прямым показанием к дополнительному обследованию на туберкулез.

Диаскинтест абсолютно безвредный способ диагностики. Перед введением Диаскинтеста не нужно пить антигистаминные препараты. После его проведения разрешается купаться и гулять, но не нужно тереть и наносить какие-либо средства на место введения препарата.

В составе туберкулина и Диаскинтеста нет живых бактерий туберкулеза и поэтому после диагностики этими препаратами заболеть нельзя.

Профилактические меры в борьбе с туберкулезной инфекцией

Крайне важно знать, что мы можем сделать в борьбе с такой эпидемией, как туберкулез:

• вакцинация БЦЖ проводится в соответствии с Национальным календарем прививок и позволяет сформировать иммунитет от туберкулеза, эффективно защищая малышей. Прививают новорожденных на 3-7 сутки жизни в родильном доме. Дети, имеющие противопоказания прививаются позже по месту жительства. Ревакцинацию проводят ребятам, в возрасти семи лет при условии отрицательной пробы Манту;
• для своевременного выявления туберкулеза подростки и взрослые должны ежегодно проходить флюорографию. Такое обследование поможет вовремя выявить развитие болезни у взрослых, а значит снизит риск заражения у детей, проживающих с больным;
• качественное лечение больного, изоляция на время его восстановления в стационар, защищает от инфекции всех членов семьи;
• ранний метод диагностики туберкулеза выполняется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики. С помощью пробы Манту и Диаскинтеста выявляются дети заразившиеся микобактерией для дальнейшего обследования и профилактических мер. Раннее выявление инфицированных лиц, дает возможность раньше начать профилактическое лечение, а значит снижает риск развития болезни в будущем.

К личной профилактике относится:

• здоровый образ жизни всей семьи;
• физическое развитие и активность детей;
• сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами;
• профилактика и адекватное лечение ОРВИ и других инфекционных заболеваний;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• необходимо оберегать детей от контакта с больным туберкулезом и длительно кашляющим человеком;
• важно ограждать малышей от большого скопления людей;
• профилактика вредных привычек (курения, алкоголя) и наркозависимости у подрастающего поколения.

Уважаемые родители, не забывайте о профилактических мерах: здоровый образ жизни, закаливание, прогулки на свежем воздухе, правильное питание, отказ от вредных привычек и положительные эмоции укрепляют иммунитет, а значит повышают защитные силы организма в борьбе с туберкулезом. Помните, что своевременная вакцинация, ежегодная проверка и профилактика помогут уберечь вашу семью от этой ужасной болезни! Будьте здоровы и берегите своих близких!

источник

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. По данным литературы, заболеваемость туберкулёзом детей в 100% случаев от числа заболевших формируется из групп повышенного «риска», причём 51% из них составляют дети подростки из очагов туберкулёзной инфекции. Таким образом, основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.
2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.
3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.
5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).
6. Тубифицированные:
   • с хроническими неспецифическими заболеваниями;
   • с системными заболеваниями;
   • дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;
   • ВИЧ инфицированные;
   • с субфебрилитетом неясной этиологии;
   • дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;
   • не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;
   • дети с послепрививочными осложнениями;
   • дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев. Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть.

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. Основной её целью является изучение инфицированности микробактериями туберкулёза населения, основанное на применении туберкулиновых проб.

С 1974 г. — используется единая туберкулиновая проба — реакция Манту с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика у детей и подростков осуществляется по следующим направлениям:

1. Массовая систематическая плановая туберкулинодиагностика
   Цели массовой туберкулинодиагностики: выявление лиц впервые инфицированных МБТ; с гиперрергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков. Согласно Приказу министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», туберкулинодиагностика проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста (за исключением детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего результата.
2. Индивидуальная туберкулинодиагностика
   Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулёзного процесса и оценка эффективности противотуберкулёзного лечения.

Планирование и контроль за выполнением плана по полному охвату детей и подростков туберкулинодиагностикой в установленные сроки, контроль за правильностью хранения туберкулина и качеством проводимых туберкулиновых проб осуществляют санитарно-эпидемиологические станции. Они также планируют распределение и своевременно снабжают учреждения общей медицинской сети туберкулином.

Фтизиопедиатры ведут организованно-методическую работу по раннему выявлению туберкулёза, а также осуществляют важную работу по квалифицированному обследованию на туберкулёз лиц, направленных в диспансер и наблюдающихся в группах «риска». Массовая плановая туберкулинодиагностика осуществляется бригадным методом. Специальным приказом бригада формируется из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений и состоит из трёх человек — врач и две медсестры, подготовленные по специальной программе в противотуберкулёзном диспансере, имеющие доступ к работе по туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ (приложение 1). Бригада работает по утверждённому графику постановки, чтения пробы, а также проведения ревакцинации БЦЖ. В городах проба Манту с 2ТЕ ставится несколькими бригадами детям детских комбинатов, ясель, детских садов, школ, подросткам профтехучилищ, техникумов и т.д., в сельской местности — выездными бригадами, организованными в районных и участковых больницах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту 2ТЕ ставится в детской поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детей и подростков данного района, города, области и т.д.

Проба Манту с 2ТЕ проводится всем практически здоровым детям и подросткам, независимо от результатов предыдущей пробы. Проба ставится на предплечье. Рекомендуется проводить пробы в одно и то же время года согласно графику работы бригады.

Запрещается постановка пробы на дому! Нельзя проводить туберкулинодиагностику в детских коллективах в момент карантина по инфекционным заболеваниям. После снятия противопоказаний реакция Манту с 2ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения симптомов или сразу после снятия карантина. Детям из социально-дезадаптированных семей, многодетных семей, семей мигрантов и беженцев пробу Манту с 2ТЕ следует ставить, начиная с 6-месячного возраста. Интервал между любой профилактической прививкой и пробой Манту с 2ТЕ —не менее четырёх недель или 2 недели после пробы Шика и Y-глобулина. Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту с 2ТЕ ставится независимо от эпидемиологической ситуации данного района 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста. Детям и подросткам из очагов туберкулёзной инфекции, не заражённых туберкулёзом, проба Манту с 2ТЕ проводится 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

Проба Манту с 2ТЕ производится до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.), так как они могут влиять на чувствительность к туберкулину, а после профилактических прививок туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки. Также следует учитывать, что перенесённые заболевания могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи ребёнка к туберкулину. Это затрудняет оценку реакции и может привести к неправильной постановке диагноза «виража» или «гиперергии». Здоровым, давно инфицированным туберкулёзом, а также детям и подросткам с поствакцинальной аллергией другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки её результатов. В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулёза другие прививки должны проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после его выявления.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приёмниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, пробу Манту с 2ТЕ проводят при поступлении ребёнка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска, имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном наблюдении. Результаты пробы Манту с 2ТЕ у детей и подростков, посещающих детские учреждения, фиксируются в учетной форме №063/у и в медицинской карте ребёнка №026/у, у неорганизованных детей — в учётной форме №063/у и в истории развития ребёнка ф.112/у. При поступлении ребенка в детский сад, ясли, комбинаты, школы, стационар, санаторий заносят данные о предыдущих реакциях Манту с 2ТЕ. При этом отмечается: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) использование правой или левой руки; г) результат пробы Манту с 2ТЕ фиксируется обязательно в виде размера инфильтрата в миллиметрах. При поступлении ребёнка в стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребёнка (ф.№112/у или ф. №026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (ф. №063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребёнком 15-летнего возраста, а также по месту учёбы подростка в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

При массовом обследовании детей на туберкулёз учитывают следующие противопоказания для постановки пробы Манту с 2ТЕ: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, включая 2 месяца реконвалесценции, аллергические состояния, бронхиальная астма, идиосинкразия, эпилепсия. Все эти противопоказания носят относительный характер и при подозрении на туберкулёз, при неблагополучном эпидемиологическом окружении туберкулинодиагностика проводится, несмотря на противопоказания.

Для постановки проб используют готовые к употреблению растворы туберкулина ППД-Л (purified protein derivative).

ППД-Л — очищенный путём ультрафильтрации, осаждённый трихлоруксусной кислотой, омытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микробактерий туберкулёза человеческого типа. Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулинопротеины А, В, С), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, а липиды выполняют для них роль защитной субстанции. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нём выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию в предварительно сенсибилизированном организме.

Туберкулин выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз) и во флаконах по 5 мл (50 доз) в стандартном разведении (в 0,85% растворе натрия хлорида), активностью 2ТЕ в 0,1 мл в виде бесцветной прозрачной жидкости со стабилизатором 0,005% твином-80 и фенолом в качестве консерванта. Твин представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата.

Стерильность достигается наличием в растворе 0,01% хинозола. Препарат сохраняет свои свойства 12 месяцев при хранении в темноте, закрытом и сухом месте при температуре от +2 до +8 С°. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, что обеспечивает обследование 5 000 человек.

Наряду с описанным туберкулином, существует сухой очищенный туберкулин порошок белого цвета с растворителем в виде физиологического раствора. Выпускается в ампулах, в которых содержится 50 000 ТЕ. Срок годности — 5 лет.

Для выявления в РНГА специфических антител к антигенам выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой — порошок красно-коричневого цвета. Этот иммунологический тест используется для определения активности процесса и эффективности лечения.

При постановке пробы на Манту с 2ТЕ необходимо использовать одноразовые однограммовые шприцы. Для каждого обследуемого должен быть отдельный шприц и игла. Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампул производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту. Набирают 0,2 (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2-х часов. Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, т.к. у эмоциональных лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. Проба Манту с 2ТЕ проводится на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводится 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом в коже образуется маленький плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина выливается. Пробу Манту производится по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты пробы оценивают врачи или обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Результаты пробы Манту с 2ТЕ оценивают через 72 часа путём измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной бесцветной миллиметровой пластмассовой линейкой измеряют поперечный к длиннику руки диаметр инфильтрата. Гиперемию измеряют только при отсутствии инфильтрата. Специфическая инфильтрация при введении туберкулина — это инфильтрат (папула), неспецифическая реакция — это гиперемия, отёчность, исчезающая обычно через 48 часов.

Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, или гиперемии, или при наличии укол очной реакции (0-1 мм); сомнительной — при папуле 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии папулы диаметром 5 мм и более. При этом различают слабоположительную (папула 5-9 мм), средне-интенсивную (папула 10-14 мм) и выраженную (папула 15-16 мм) реакцию.

Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с размером папулы 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также реакции с везикулами, некрозом, лимфангоитом, независимо от размера инфильтрата.

Однако необходимо помнить, что на интенсивность положительных реакций влияет ряд факторов: соматическая патология, аллергическая настроенность, фаза овариального цикла, индивидуальная чувствительность кожи, экологические факторы, нарушения в методике постановки пробы, неправильное хранение и транспортировка туберкулина.

Кроме местной реакции, при введении туберкулина, могут отмечаться общие и очаговые реакции.

Общие реакции чаще наблюдаются при введении больших, чем 2ТЕ, концентраций туберкулина и проявляются ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры тела, могут сопровождаться изменениями показателей гемограммы, протеинограммы и другими.

Педиатрам необходимо обеспечить своевременное обследование (сроком 6 дней) детей, подлежащих консультации фтизиатра, в детской поликлинике с использованием рентгенотомографических, клинических исследований. Дети и подростки, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, результатах туберкулиновых проб по годам, контакте больным с туберкулёзом, флюорографическом обследовании окружения ребенка, перенесённых, хронических и аллергических заболеваниях, предыдущих обследованиях у фтизиатра, данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи), заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Таблица 1. Рекомендации по подбору контингента детей и подростков, подлежащего направлению к фтизиопедиатру после массовой туберкулинодиагностики

При клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулёза, направление к фтизиатру производится независимо от возраста, интенсивности и динамики туберкулиновой чувствительности.

С целью клинической диагностики туберкулёза в стационарных и амбулаторных условиях используют также пробу Манту с 2ТЕ. Туберкулёз часто протекает под маской ОРВИ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, миокардита с узловатой эритемой, гепатита, интоксикации с упорным субфебрилитетом или частыми конъюктивитами и фликтенами.

При дифференциальной диагностике туберкулёза и неспецифического заболевания следует исключить технические погрешности в постановке и чтении пробы, при сомнении в качестве пробы необходимо повторить её. Большее диагностическое значение имеет отрицательная туберкулиновая проба, которая в большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма позволяет отказаться от диагноза туберкулёза. Следует также помнить, что реакция на туберкулин может быть сниженной или даже отрицательной (отрицательная анергия) при очень тяжёлых формах туберкулёза (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, в премортальном состоянии). Иногда реакция на туберкулин снижается или даже временно угасает после тяжёлых детских инфекций, вызывающих анергию, и при упадке питания (кахексии). В остальных случаях при стойко отрицательных туберкулиновых пробах следует думать о неспецифических процессах.

Дифференциально-диагностическое значение положительной пробы Манту с 2ТЕ ограничено в связи с тем, что положительная реакция Манту с 2ТЕ может быть как у больного туберкулёзом, так и у переболевшего активным туберкулёзом даже много лет тому назад; у инфицированных здоровых людей и вакцинированных БЦЖ до 3-5 лет тому назад. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет впервые положительная реакция Манту с 2ТЕ, выявленная после отрицательных проб в процессе динамического наблюдения (вираж), которая при наличии изменений в лёгких в сочетании с симптомами интоксикации всегда должна настораживать в отношении первичного локального туберкулёза.

Гиперергическую реакцию на туберкулин следует расценивать как сигнал для обследования на туберкулёз. При обследовании лиц с такими реакциями можно обнаружить: 1) контакт с больными туберкулёзом; 2) локальный туберкулёз; 3) остаточное изменение после перенесённого туберкулёза. В части случаев усилению туберкулиновых реакций с появлением гиперергии у давно инфицированных лиц способствуют неспецифические заболевания (хронические очаги инфекции, аллергозы, вызывающие парааллергию к туберкулину). Необходимо выявлять и лечить такие заболевания, Это может привести к снижению реакции до нормергических. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приёма десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после неё). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо её дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения за ребёнком (приложение 2).

Диагностические мероприятия при постановке ребёнка на учёт в диспансерную группу включают: туберкулинодиагностику (проба Манту с 2ТЕ, накожная градуированная проба), рентгено-томографическое обследование, общие клинические анализы крови и мочи.

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергичесиким. Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

При попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от входных ворот инфекции и путей проникновения, происходит рассеивание инфекции с током крови по всему организму. В эксперименте в первые же сутки МБТ можно выделить из органов забитых животных. Между защитными силами организма и внедрившейся инфекцией происходит борьба, количество бактерий постепенно увеличивается, достигая обычно максимума к четвёртому дню. Начиная с седьмого дня в силу естественной сопротивляемости организма к инфекции в органах начинаются процессы самоочищения (к четвёртому дню МБТ выделяются всеми секреторными и экскреторными органами с мочой, слюной и т.д.). К 20-21 дню органы очищаются от инфекции. МБТ сохраняются лишь в костном мозге, там они находят условия для своего существования, размножаются, накапливаются, и на 4-6-8-й неделе наступает новая волна рассеивания инфекции из костного мозга. Чем массивнее и вирулентнее инфекция, тем короче период до появления второй волны рассеивания, и наоборот.

Повторное попадание МБТ в кровеносное русло во время второй волны рассеивания действует как разрешающий фактор в сенсибилизированном организме и вызывает иммуноаллергическую перестройку. При постановке в это время туберкулиновой пробы удается обнаружить её вираж, то есть переход из отрицательной в положительную.

Судьба второй волны рассеивания обычно тоже благоприятна: организм чаще всего справляется с инфекцией, и о заражении в таком случае судят лишь по положительной туберкулиновой пробе, заболевание туберкулёзом не развивается. При наличии в организме мест с пониженной сопротивляемостью в результате предшествующих воспалительных процессов, травм и так далее микробактерии туберкулёза задерживаются в этих местах. Зачастую таким местом являются входные ворота инфекции. При аэрогенном пути распространения это миндалины, лёгочная ткань, лимфоузлы средостения, где формируется локальный туберкулёзный процесс.

Таким образом, предаллергический период заканчивается появлением виража туберкулиновой пробы, после чего начинается аллергический период.

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам.

1 тип. У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ.

При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ПТИ диагностируется по нарастанию чувствительности к туберкулину на 6 мм и более или при меньшей степени нарастания реакции, но при формировании папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у недавно вакцинированных БЦЖ детей. О первичном инфицировании можно говорить на основании сравнения не менее двух проб. По одной положительной пробе нельзя говорить о первичном инфицировании, так как понятие «первичное инфицирование» включает в себя недавнее заражение (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года тому назад, следует говорить о туберкулёзном инфицировании, опуская термин «первичное».

Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфицированность», потому что является наиболее опасным для ребёнка. Именно в этот период решается вопрос, справятся ли защитные силы организма с внедрившейся инфекцией или инфекция окажется сильнее, у ребёнка разовьётся локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) не наступает заболевание туберкулёзом, между защитными силами организма и туберкулёзной инфекцией вырабатываются определённые взаимоотношения, проявляющиеся положительной туберкулиновой пробой — состояние инфицированности. В более поздние сроки заболевание туберкулёзом развивается значительно реже, обычно лишь при резком срыве сопротивляемости (массивная экзогенная и инфекция, ослабление защитных сил организма в результате тяжёлых интеркуррентных заболеваний).

Таким образом, период первичного инфицирования является наиболее угрожающим для ребёнка. В этом периоде возможность развития локального туберкулёза наибольшая. В связи с этим проводится большая профилактическая работа по выявлению первичного заражения у детей и подростков и предупреждению у них заболевания локальными формами туберкулёза. Выявление первичного инфицирования у детей и подростков проводится по внутрикожной пробе Манту с 2ТЕ (разведение туберкулина 1:5000). При качественной туберкулинодиагностике и БЦЖ первичное инфицирование выявляется у 0,3-1,5% детей, гиперергическая реакция у 0,1-0,5%, причём у детей раннего возраста — 0,05-0,3% и 0,05-0,25% соответственно. Отрицательно реагирующих 30-45%, из них 50-60% детей раннего и дошкольного возраста и 40-30% школьников.

Туберкулиновые пробы ставят в детских учреждениях или в детских поликлиниках. После чтения реакции педиатр детского учреждения выбирает детей, нуждающихся в обследовании и направлении к фтизиатру. Обследование включают в себя общие анализы крови и мочи, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томограммы корней лёгких, флюорографию членов семьи в 6-дневный срок и, при патологии в моче, — двухкратно посев на МБТ. Обследование у этих детей должно быть проведено не позже 6 дней с момента выявления указанной пробы. По окончанию обследования на туберкулёз ребёнок направляется к фтизиатру с рентгено- и томограммами и подробной выпиской (данные о вакцинации, ревакцинации БЦЖ, величине рубца или его отсутствии, сведения о всех предыдущих туберкулиновых пробах, данные о перенесённых заболеваниях и проводимой терапии). Фтизиатр решает вопрос о диагнозе и наблюдении.

Диагноз первичного туберкулёзного инфицирования ставится в следующих случаях:

• при переходе пробы Манту с 2ТЕ из отрицательной в положительную (папула 5 мм и более);
• при увеличении размера реакции с образованием папулы 12 мм и более (в течение первых 2-3 лет после вакцинации БЦЖ), что характерно для инфекционной аллергии.

Таким образом, если у ребёнка отмечаются только изменение чувствительности к туберкулину (вираж пробы), а клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не обнаруживают каких-либо признаков активного туберкулёзного процесса в лёгких, почках, внутригрудных лимфоузлах, ставится диагноз: первичное туберкулёзное инфицирование. При его установлении наблюдение ведётся по VI А группе диспансерного учёта в течение года, с учётом медико-социальных факторов риска из очагов смерти — в течение 2 лет. На каждого ребёнка в детском отделении тубдиспансера заводится амбулаторная карта, в которой фиксируются все данные о динамике наблюдения и лечения ребёнка. При первичном туберкулёзном инфицировании назначают превентивной терапии в течение трёх месяцев изониазидом и пиразинамидом. Доза изониазида — 8-10 мг/кг массы тела ребёнка, но не более 0,5 в сутки, подросткам — 0,6 г; при противопоказаниях к изониазиду — фтивазид — 20-30 мг/кг массы тела, не более 0,9 в сутки, приразинамид — 25 мг/кг, но не более 1,5 г в сутки. В отдельных случаях, при отсутствии медико-социальных факторов риска, лечение проводится одним препаратом — изониазидом. Превентивное лечение проводят в организованном порядке в детских учреждениях, для неорганизованных детей препарат выдают на руки на 7 дней, причём с матерью проводят разъяснительную беседу о цели превентивной терапии, о важности систематической даче ребёнку препарата на протяжении всего периода лечения. Явку матери за препаратом или посещение ребёнка медсестрой используют для контроля за регулярностью приёма лекарства и его переносимостью. Рекомендуется проводить лечение в условиях санаторных детских яслей, санаториях. Посещение фтизиопедиатра во время превентивного лечения — 3 раза в месяц, затем — 2 раза в год.

Дети и подростки, ранее инфицированные туберкулёзом, с гиперергической реакцией на туберкулин наблюдаются по VI Б группе учёта — 1 год, с учётом медико-социальных факторов риска, а также из очагов смерти — 2 года. Им проводится 3 месячный курс превентивной терапии.

Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более) наблюдаются по VI В группе учёта в течение года. Назначается курс превентивного лечения в течении 3 месяцев.

В случае виража, гиперергии или усиливающейся на 6 мм и более туберкулиновой чувствительности другие профилактические прививки проводятся через 6 месяцев после их выявления.

Флюорография (ФГ) — способ рентгенологического исследования, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку. Главным достоинством ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. ФГ экономичнее рентгенографии в 70 раз, пропускная способность флюорографического кабинета в 10 раз больше таковой рентгеновского кабинета.

Основной целью ФГ является проведение профилактических обследований населения для раннего выявления туберкулёза и других лёгочных заболеваний.

Помимо туберкулёза, при массовых обследованиях всё чаще выявляются опухоли лёгких (злокачественные и доброкачественные), пневмонии, пылевые фиброзы, хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ), заболевания сердца и крупных сосудов, костного скелета грудной клетки, диафрагмы. ФГ на сегодняшний день остаётся единственным доступным методом диагностики периферического рака лёгкого в доклинической стадии. Современная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу, возросшая распространённость рака и ХНЗЛ позволяют считать флюорографию эффективным методом профилактического обследования здорового населения.

Флюорографические осмотры всего населения проводятся 1 раз в год, начиная с 15-летнего возраста.

Принцип прохождения флюорографии — территориальный (по месту прописки и жительства). Составление плана массовых ФГ-обследований осуществляется в городах областного подчинения главными врачами территориальных поликлиник, медсанчасти, заведующими рентгенологическими отделениями этих учреждений, главными врачами городских противотуберкулёзных диспансеров и городских органов санэпиднадзора. В сельских районах план составляется заместителем главного врача района по оргметодработе совместно с зав. рентгенологическим отделением ЦРБ, главным врачом районной СЭС и главным врачом районного противотуберкулёзного диспансера.

Численность проживающего населения уточняется участковыми медицинскими сёстрами на основании данных ЖЭКов и подворных обходов. На всё население с 15-летнего возраста заводится флюорографическая картотека, в которой регистрируется результат обследования. Не подлежат флюорографическому осмотру беременные и кормящие женщины, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нетранспортабельные лица. Для раннего выявления туберкулёза у них используется иммуноферментный анализ (ИФА) — обнаружение в крови противотуберкулёзных антител; у нетранспортабельных кашляющих пациентов исследуется мокрота на возбудитель туберкулёза.

При организации массовых осмотров населения важно выделение групп риска заболевания туберкулёзом и раком лёгких. Эти лица должны быть приглашены на флюорографию в первую очередь. К числу постоянных факторов риска заболевания туберкулёзом относятся хронические болезни у человека: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ, хронический алкоголизм и наркомания, пылевые заболевания лёгких, а также длительное лечение большими дозами кортикостероидных гормонов. Кроме того, высокий риск заболевания туберкулёзом имеют инфицированные туберкулёзом лица; люди с остаточными посттуберкулёзными изменениями в лёгких; лица, контактирующие с больными туберкулёзом людьми и животными; лица, длительно (более двух лет) не обследовавшиеся рентгенологически; мигранты; социально-неблагополучные (прибывшие из мест лишения свободы).

В результате изучения флюорографической плёнки у 2-5% людей обнаруживаются отклонения от нормы. Пациенты с выявленными клинически значимыми изменениями вызываются на дообследование в поликлинику (ЦРБ), где им проводят клинико-рентгенолабораторное дообследование и, при необходимости уточнения диагноза, направляют в специализированное учреждение (противотуберкулёзный, онкологический диспансер и другие). Установлен жёсткий срок дообследования в поликлиниках (ЦРБ): 10-14 дней. В течение этого времени необходимо добиться 100% явки пациентов на дообследование общей участковой сетью.

В заключение необходимо отметить, что единственной группой здоровых людей, подлежащих профилактическому флюорографическому обследованию два раза в год, являются контактные с больными туберкулёзом людьми и животными. Это IV группа диспансерного наблюдения у врача-фтизиатра. Соблюдение кратности обследования контактных возлагается на участкового (районного) фтизиатра.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — это метод серологической диагностики, основанный на определении противотуберкулёзных антител в биологических жидкостях (сыворотка крови, капиллярная кровь, спинномозговая и плевральные жидкости). Уровень противотуберкулёзных антител в диагностическом материале зависит от активности и распространённости туберкулёзного процесса, от генетически детерминированной способности к синтезу антител у обследуемых лиц, реакции на перекрёстные антигены других микробов (Литвинов В. И. и другие, 1988).

Метод может быть использован:

• для первичного тест-отбора лиц, подлежащих дообследованию при массовых обследованиях населения на туберкулёз;
• для раннего выявления туберкулёза внелёгочной локализации (туберкулёз мочеполовой и костной системы);
• для дифференциальной диагностики туберкулёза и неспецифических заболеваний органов дыхания;
• для контроля за эффективностью проводимого лечения;
• для выявления реактивации туберкулёза.

Метод основан на взаимодействии антител в изучаемом объекте с антигеном, сорбированном на твёрдой фазе (полистироловых планшетах). Оценка реакции проводится с помощью меченых антител против иммуноглобулинов того вида (животных или человека), от которого получен исследуемый образец. Количественный учёт реакции ведётся на специальной фотометрической аппаратуре. Метод иммуноферментного анализа отличается относительной простотой, экспрессностью, воспроизводимостью результатов и безопасностью работы. Использование данного метода позволяет обнаружить противотуберкулёзные антитела у 65-90% больных туберкулёзом лёгких и внелёгочной локализаций (костной системы, мочеполовой и др.) при 5-14% положительных реакций у здоровых лиц и больны неспецифическими заболеваниями лёгких. Показатель выявления туберкулёза с помощью серологического скрининга (ИФА) составляет 0,42 на 1000 обследованных.

Наиболее целесообразным является применение метода серологического скрининга для обследования групп риска, используя готовую базу и кадры лабораторий по обследованию на ВИЧ-инфекцию. Результаты серологического обследования методом иммуноферментного анализа должны фиксироваться в амбулаторных картах, контрольных картах диспансерного учёта. В случае получения положительного результата, реакция ИФА проводится повторно. При подтверждении положительного результата ИФА на туберкулёз информация о данных лицах передаётся заведующим поликлиниками по месту жительства пациентов. Заведующие поликлиниками обязаны обеспечить флюорографическое дообследование всех серопозитивных лиц, исключая беременных женщин. Обследование беременных рентгенологическим методом должно проводиться только по клиническим показаниям после консультации фтизиатра. При отсутствии клинических признаков лёгочного заболевания у беременных флюорографическое обследование должно проводиться сразу после родов.

Контингенты, рекомендуемые к обследованию данным методом:

1. Беременные женщины в послеродовом периоде.
2. Венерические больные.
3. Больные, страдающие хроническим алкоголизмом.
4. Наркоманы и гомосексуалисты.
5. Лица из мест лишения свободы.
6. Пациенты, состоящие на учёте в поликлиниках по следующим категориям:
   • сахарный диабет;
   • ХНЗЛ;
   • хронические заболевания ЖКТ;
   • хронические заболевания мочеполовой сферы;
   • женщины, страдающие бесплодием;
   • нетранспортабельные больные.
7. Лица III группы диспансерного учёта в случае подозрения на реактивацию туберкулёзного процесса.

Метод представляет собой быстрый качественный скрининговый тест, направленный на выявление антител у человека к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови, плазме и цельной крови. Данный метод характеризуется уникальным сочетанием коньюгата иммуноглобулинов человека с красителем и белками штамма БЦЖ для специфического oбнаружения антикоховских антител.

Результат реакции учитывается визуально в течение 10-15 минут. Чувствительность иммунохроматографического теста на туберкулёз в сыворотке крови составила 72%, специфичность — 77,5%. Обнаружена высокая степень корреляции испытуемого теста с методом иммуноферментного анализа. Метод рекомендован для практического использования в скрининг-диагностики туберкулёза при массовых обследованиях в группах риска заболевания туберкулёзом.

1. Приказ №109 от 21.03.2003 г. МЗ РФ М. 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
2. Литвинов В.И., Гильбурд Б.Ш., Черноусова Л.Н., Дононович О.Л., Куликовская Н.В. Радиоиммунологическое и иммуноферментное определение противотуберкулёзных антител Пробл. туб. — 1988 — Ю-С. 71-73.
3. Приказ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
4. Приказ №712 от 17.09.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
5. Современные подходы к вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей. — МЗ РФ от 14.04.98 г., №1100/769-98-173.

© 2010—2019, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

источник