Противотуберкулезные мероприятия медицинской общелечебной сети осуществляются под организационно-методическим руководством противотуберкулезных диспансеров.
В работу по раннему выявлению туберкулеза широко вовлекаются участковые врачи поликлиник, амбулаторий, женских консультаций, а также врачи стационарных лечебных учреждений.
Методы раннего выявления туберкулеза.
1. Эпидемиологический метод. Его суть: всякое неясное заболевание у лица, находящегося в контакте с туберкулезным больным должно вызвать подозрение на туберкулезную этиологию. Для этого врач общелечебной сети должен обладать чувством фтизиатрической настороженности по поводу туберкулеза. Другой стороной этого метода является поиск выделителя микобактерий туберкулеза в случаях выявления свежего заболевания туберкулезом или так называемого «виража» туберкулиновой реакции среди детей и подростков.
2. Клинический метод — проведение клинического минимума обследования больных подозрительных на туберкулез при обращении в поликлиники.
Клинический минимум включает
1. Тщательный анамнез и оценка общего состояния.
2. Физикальное обследование.
3. Лабораторные методы обследования: мокроту на МБТ, общий анализ крови и мочи.
5. Ф — обследование (до 12 лет Ро-гр.)
Врачи общелечебной сети должны знать, что в раннем периоде развития активная форма туберкулеза характеризуется большим разнообразием жалоб и клинических проявлений как специфического, так и параспецифического происхождения, может проте кать под видом различных «масок». Все это вместе взятое создает картину состояния подозрительного на туберкулез. К состояниям, подозрительным на туберкулез, (согласно приказа МЗ СССР от 31.05.67. N 445), относятся:
1. Частые, длительные, нетипичные гриппоподобные заболевания, без явно выраженного катара верхних дыхательные путей, либо с нерезко выраженным катаром, но не вызывающим в семье или окружающие больного коллективе вспышки гриппозных заболеваний — «гриппозная маска туберкулеза».
2. Частые катары верхних дыхательных путей и бронхиты с развитием эмфиземы, особенно в молодом возрасте.
3. Повторные рецидивирующие пневмонии, особенно, в одном и том же легком, вяло протекающие и медленно разрешающие пневмонии, плохо поддающиеся общепринятой терапии — «пневмоническая маска» начинающегося туберкулеза.
4. Легочное кровотечение и кровохарканье. До 40% оно обусловлено туберкулезом легких и бронхов.
5. Длительный субфебрилитет, сопровождающийся ночными потами неясной этиологии.
6. Другие типы лихорадок неясной этиологии.
7. Сухие и экссудативные плевриты.
8. Затянувшийся период выздоровления после соматических, инфекционных заболеваний и у послеоперационных больных, так как туберкулезная интоксикация мешает окончательному выздоровлению, (например, у больного язвенной болезнью наступило клиническое улучшение, однако остается субфебрилитет, при обследовании можно найти туберкулез легких).
9. Полиартрит, не поддающийся обычной терапии и не вызывающий осложнений со стороны эндокарда — «ревматическая маска туберкулеза» («туберкулезный ревматизм Понсе», впервые описана в 1897г. Понсе).
10. Вегетоневрозы. Связаны с воздействием туберкулезной интоксикации на нервную систему. «Если больной жалуется на сердце, выслушай его легкие» — старая поговорка.
11. Эндокринные заболевания:
а) явления малого базедовизма, связано с тем, что туберкулез в начальном периоде стимулирует функцию щитовидной железы.
б) явления малого аддисонизма (повышенная утомляемость, адинамия, небольшая пигментация и др.), что связано с недостаточной функцией коры надпочечников вследствие туберкулезной интоксикации.
Существует ряд заболеваний, которые снижают иммунитет и повышают риск заболеть туберкулезом (также согласно приказа МЗ СССР). Им необходимо также приводить клинический минимум.
Заболевания, повышающие риск заболеть туберкулезом.
1. Сахарный диабет. Повышает риск заболеть туберкулезом в 5 раз, по сравнению с людьми, имеющими нормальный углеводный обмен.
2. Гипофункция щитовидной железы (в том числе после хирургического вмешательства).
3. Больные, страдающие пневмокониозами, особенно силикозом. Клиника внутренних болезней не знает столь частого сочетания двух болезней, как силикоз и туберкулез. Возникает новое еще более тяжелое заболевание силикотуберкулез. Больные силикозом страдают туберкулезом в 29 раз чаще.
I стадия силикоза силикотуберкулез в 29%,
II стадия силикоза силикотуберкулез в 50%,
III стадия силикоза силикотуберкулез в 80%.
Некоторые считают, что у всех больных силикозом III стадии имеется туберкулез.
4. Язвенная болезнь. Среди больных язвенной болезнью 2% страдают туберкулезом.
5. Резекция желудка по любому поводу. Риск заболевания туберкулезом сохраняется в течение 7-8 лет после операции.
6. Психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, нарушение питания, снижение антитоксической функции печени.
7. Стероидная терапия также повышает риск заболеть туберкулезом. Перед началом стероидной терапии необходимо сделать рентгенологическое обследование легких. Если при этом в легких обнаруживаются специфические изменения и они неактивные, то лечение гормональными препаратами проводится в средних дозах под защитой тубазида. Если в легких туберкулез активный и других путей лечения нет — наблюдение за больным проводится двумя врачами фтизиатром и терапевтом. При этом гормональны применяют в минимальных дозах.
Клин.минимум для всех вышеперечисленных групп 1раз в год
Сопротивляемость к туберкулезу снижают также ряд физиологических состояний, при которых необходимо проводить клинический минимум (согласно приказа МЗ СССР). К ним относятся:
1. Беременность. Туберкулез у беременных возникает в 3 раза чаще. В подавляющем большинстве в 1 половине беременности. Законы в запрещают флюорографию беременных. Однако при подозрении на туберкулез у беременных, по показаниям её необходимо делать. Тем более боязнь оказания вредного воздействия на ребенка преувеличена. Показано, что наиболее безопасным является конец I и начало II периода, т.е. между 3-5 мес. беременности. Оказалось, как только запретили флюорографию беременных заболеваемость среди них подскочила в 3-5 раза (смотрели через 6 недель после родов).
2. Старение. Вопрос актуален. Ожидается еще большее увеличение больных туберкулезом старше 50 лет — до 50%. Тем более к 2 тыс.году количество населения старше 50 лет составит около 80 млн., т.е. население стареет.
Клинический минимум необходимо проводить не реже 1 раза в г.
Для своевременного выявления внелегочного туберкулеза любой локализации большое значение имеют профилактические осмотры некоторых групп населения: дети и подростки в период виража туберкулиновых реакций; больные активным туберкулезом легких и состоящие под наблюдением диспансера; лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями.
Группы риска по внелегочному туберкулезу
Туберкулезный менингит могут симулировать: ОРВИ, грипп, «брюшной тиф», «нарушение мозгового кровообращения», «острый психоз».
С точки зрения своевременно выявления туберкулеза костей и суставов особого внимания заслуживают больные с длительными, упорными болями в пояснице или нижних конечностях, в области живота или грудной клетки неясной этиологии, артритов и полиартритов, длительно незаживающих свищей, радикулитов и ишиалгий, с нарушением статики и другой патологии опорно-двигательного аппарата. Для своевременного выявления туберкулеза костей и суставов определенное значение имеет также санитарно-просветительная работа среди населения, в особенности среди родителей м педагогов. Наблюдательные педагоги иногда первыми замечают 4небольшие изменения в осанке и походке ребенка, уменьшение подвижности, небольшую хромоту. Сообщая врачу о своих наблюдениях, педагог может оказать ценную помощь в своевременном выявлении туберкулеза костей и суставов и наиболее частой его локализации — туберкулеза позвоночника. Многие взрослые, в частности пожилые люди, не придают значения болям в пояснице,связывая их с радикулитом и миозитом. Население должно знать, что такие боли иногда являются первоначальным симптомом туберкулеза позвоночника и что при появлении этих симптомов нужно обратиться к врачу.
Туберкулез мочеполовых органов
Своевременным следует считать выявление туберкулеза мочеполовых органов в той фазе, когда заболевание может излечено консервативными методами. К угрожаемому контингенту следует относить: больных хроническими заболеваниями мочеполовых 4органов, с приступами почечной колики, микрогематурией; особого внимания требуют дети и подростки, длительное время страдающие различными заболеваниями почек, циститами, а также дизурическими явлениями неясной этиологии; молодых людей, 4страдающих гипертонической болезнью; животноводов, работающих в хозяйствах, неблагополучных в отношении туберкулеза скота. Диагностика. При подозрении на туберкулез мочевых органов основного внимания заслуживает исследование мочи на микобактерии туберкулеза как бактериоскопическим методом, так и 4бактериологическим (трехкратные посевы на микобактерии и на вторичную флору). Одним из симптомов начальной формы туберкулеза почки является умеренно выраженная пиурия в сочетании с наличием микобактерий. Асептическая лейкоцитурия является патогномоническим симптомом туберкулеза почек. Лица с подозрением на туберкулез мочеполовых органов должны быть направлены в специализированный стационар.
Туберкулез женских половых органов
Для своевременного выявления туберкулеза женских половых органов показан осмотр фтизиогинекологом женщин, состоящих под наблюдением поликлиник по поводу хронических рецидивирующих воспалительных процессов этих органов, бесплодия (первичное и вторичное) нарушений менструального цикла, повторных 4внематочных беременностей. Заслуживают внимания перенесенный в прошлом туберкулез, перитонит, плеврит, лимфаденит, длительная повышенная температура тела после родов и абортов.
Туберкулез глаз: больные с прогрессирующим падением зрения с хроническими или вялотекущими воспалительными заболеваниями глазного яблока, лица, предъявляющие жалобы на упорные головные боли, которые в некоторых случаях могут 4иметь связь с нарушениями зрения (особенно при контакте с больными туберкулезом, при наличии в анамнезе перенесенного в прошлом плеврита, лимфаденита или другого заболевания, подозрительного на туберкулез).
Для своевременного распознавания туберкулеза периферических лимфатических узлов наряду с общим клиническим обследованием основное значение имеют: а) биопсия с последующим гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов; б) цитологическое исследование пунктатов лимфатических узлов; в) бактериоскопия и посев гноя из свищей; г) пробное лечение химиопрепаратами.
Для своевременного распознавания туберкулеза кожи и подкожной клетчатки важное значение имеют подробные анамнестические данные о перенесенных заболеваниях туберкулезной этиологии, о контакте с больными туберкулезом, общее клиническое обследование с учетом лабораторных и рентгенологических данных, следов перенесенных специфических заболеваний в различных органах, туберкулинодиагностика, пробное лечение в клинике или специализированном стационаре (в течение 2-3 мес).
Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза показал, что бессимптомное течение туберкулеза отмечено у 1/3 больных и малосимптомное — у 1/2 больных. Поэтому важное значение приобретает обследование здорового населения — профилактическое флюорографическое обследование, что также является методом раннего выявления туберкулеза (3-им). Плановые флюорографические обследования проводят начиная с 15-летнего возраста. Периодичность флюорографических осмот 4ров регламентируется приказом МЗ РФ N 132 от 02.08.91г. «О совершенствовании службы лечебной диагностики» и методическими указаниями 95/42 МЗМП РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ от 22 февраля 1996 г. «Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний 4органов грудной полости». Независимо от эпидемиологической ситуации по туберкулезу 1 раз в год обследуются «обязательные контингенты»(декретированная группа населения), т.е. работники учреждений и предприятий, для работы на которых обязательны предварительные и периодические мед. осмотры в соответствии со ст.21 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Уклонение от флюорографического обследования является нарушеием законов РФ, ст. 154 КЗОТ (отстранение от работы, практики не прошедших Ф-гр. осмотр, повторный отказ — уволь-
4нение), ст. 51 Закона РФ об образовании.
Закон Республики Мордовия «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи» от 3.07.98г. ст.14. За уклонение от профосмотров штраф не менее 2-3 мин. окладов.
Сюда относятся: в первую очередь
1. Работники всех учреждений для детей и подростков.(больниц, дет.садов, школ, библиотекари, обслуживающих детей. Продавцы детской одежды и игрушек и т.д.).
2. Работники предприятий по изготовлению продуктов питания для населения, предприятий общепита и торговли.
3. Работники животноводческих и молочных, а также птицеферм. затем следуют:
4. Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных и 4воспитательных учреждений.
5. ЛОР-врачи, стоматологи, зубные протезисты, мед.сестры и санитарки нетуберкулезных лечебно-профилактических учреждений, независимо от ведомственного подчинения.
6. Работники аптек и фармацевтических заводов, занятых изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств.
7. Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию имеющие контакт с населением (парикмахеры, банщики и пр.)
8. Работники плавательных бассейнов.
9. Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий.
10. Работники водопроводных станций, слесари-сантехники.
11. Приемщики, закройщики, портные в детских ателье и пошивочных мастерских.
13. Учащиеся средних и высших учебных заведений.
14. Лица, проживающие в общежитиях.
15. Лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре любой этиологии.
16. Освобожденные из мест ИТУ в течение 3-х лет после освобождения (как карантинные) и лица БОМЖ.
17. Больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лица с оперированным желудком, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, пылевыми заболеваниями легких, длительно лечившихся кортикостероидными препаратами.
18. Все лица старше 40 лет (с позиции повышенного риска заболевания раком легких).
19. Мигранты из государств СНГ, из других регионов РФ.
20. Подростки с 15 до 18 лет.
21. Инфицированные ВИЧ, либо страдающие СПИДом.
Вне зависимости от плановых проф. обследований различных групп населения, внеочередному Ф-обследованию подлежат:
1) Лица, допущенные в детские больницы по уходу за детьми, при давности предыдущего обследования более года.
2) Приезжающие из других территорий при поступлении на учебу или работу, при давности предыдущего обследования более 1 г.
3) Работники предприятий, учреждений при выявлении заболевания туберкулезом легких в них.
4) Работники противотуберкулезных учреждений, родильных домов (отделений), отделений недоношенных — часто болеющих острыми респираторными заболеваниями.
5) Лица из окружения беременной женщины и новорожденного.
Для исключения пропусков патологии или неправильной оценки при расшифровке флюорограмм применяют двойное (двумя врачами) или повторное (одним врачом через день) чтение пленки. Контрольному дообследованию подлежат лица с любыми изме 4нениями неясного характера. Вызов на дообследование осуществляется не позднее 48 часов после расшифровки пленки.
Следующим методом раннего выявления туберкулеза является 4туберкулинодиагностика (4-ым методом раннего выявления туберкулеза). Особо важное значение он имеет в установлении момента заражения туберкулезом ребенка («виража» туб. проб).
И наконец существует бактериологический метод раннего выявления туберкулеза (5-й). Применяется нетранспортабельным лицам, выделяющим мокроту.
О своевременности обнаружения туберкулеза принято судить на основании анамнестических и клинико-рентгенологических данных в каждом случае первичного выявления туберкулеза.
Основными признаками своевременного обнаружения туберкулеза считаются наиболее ранний характер проявления болезни, а именно: свежесть процесса, малая распространенность, отсутствие распада легочной ткани. Исходя из этого к числу своевременно выявленных форм туберкулеза легких относят: все формы без распада и плевриты, случаи первичного туберкулеза у взрослых; туберкулема не более 1-2 см в диаметре; у детей своевременно обнаруженными считаются случаи «виража» туберкулиновых проб и ранней туберкулезной интоксикации без локальных проявлений;
К несвоевременно выявленным случаям туберкулеза легких относятся формы туберкулеза с наличием распада. К запущенным случаям туберкулеза относятся тяжелые формы с распространенным процессом и явлениями распада, они трудно излечимы. Это фиброзно-кавернозный туберкулез во всех его фазах, хронические диссеминированные формы туберкулеза легких в фазе распада, обширные циррозы легкого после туберкулезного процесса с явлениями нарушения функции внешнего дыхания и 4кровообращения.
При направлении к фтизиатру, врач поликлиники должен выполнить клинический минимум обследования на туберкулез, который включает: эпиданамнез, общий анализ крови, анализ мочи, рентгенограмму грудной клетки и краткий объективный статус больного.
При выявлении активного туберкулеза, «виража» туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-х недельный срок.
Кроме того участковый врач должен оказывать помощь в проведении контролируемой амбулаторной химиопрофилактики, участвовать в разработках каждого случая заболевания туберкузезом, оценивать своевременность его выявления, анализировать причины поздней диагностики, проводить санпросветработу среди 4населения.
Таким образом роль общелечебной сети в раннем выявлении туберкулеза и его предупреждении огромна, ее успешная работа во многом определяет успех противотуберкулезных мероприятий в целом. При этом качественным показателем работы является своевременное выявление туберкулеза. Причины неудовлетворительной диагностики туберкулеза в неспециализированных учреждениях: недостаточная эрудиция врача и также объективные трудности, к которым в настоящее время следует отнести патоморфоз туберкулеза.
Что касается фтизиатрической настороженности, то это понятие включает высокую культуру врача, любовь к профессии, к больному, знание терапии, пульмонологии, особенно методов обследования органов дыхания, знание основ туберкулеза и осо 4бенно методов раннего выявления туберкулеза. В связи с вышесказанным, возникает необходимость остановиться на клинически невыявленном туберкулезе.
Клинически невыявленный туберкулез составляет около 15-20%. Это означает, что больные туберкулезом остаются не распознанными, заражают окружающих. 4Характеристика лиц с клинически невыявленным туб-зом.
1. Это чаще лица пожилого возраста, которые долго хорошо чувствуют и долго не обращаются к врачу.
2. Некоторое ухудшение самочувствия объясняют курением, старением.
3. У большинства из этих лиц низкая культура и не обращаются к врачу несмотря на наличие локальных признаков заболевания (кашель и т.д.) 10-20% из них часто умирает дома.
Причины, вследствие которых не распознается туберкулез.
1. Плохо осуществляется мед.наблюдение среди пожилых.
2. Несовершенство флюорографического обследования (плохая пленка) и ошибки при чтении пленки (до 20%).
3. Больные помещаются в больницы в тяжелом состоянии, в 4неспециализированные отделения (инфекционное, хирургическое, терапевтическое).
4. Несовершенство диагностической работы — не производится рентгенография, проводится рентгеноскопия, не делается анализ мокроты на БК. В больнице N 4 обследовали 200 больных в пульмонологическом отделении, 7% из них выделили БК+.
5. Отмечается частое сочетание с другими заболеваниями: неспецифическими заболеваниями легких в 55%, раком до 3%, что затрудняет диагностику.
6. Течение туберкулеза по типу старческого, который трудно диагностируется вследствие атипичного течения. Часто в этих случаях больные погибают от милиарного туб-за, который в настоящее время при ранней диагностике успешно лечится. Следовательно, проблема клинически невыявленного туберкулеза является очень важной.
источник
При внелегочных локализациях туберкулез нередко скрывается под маской неспецифических заболеваний. Соответствующая настороженность врача является основным условием и первым шагом к своевременной — ранней диагностике. Обязательное выполнение клиническогоминимума обследования больных на туберкулез должно поддерживать эту настороженность и гарантировать от тяжелых врачебных ошибок.
Под понятием «клинический минимум» обследования подразумевается тот первоначальный объем клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, который отвечает реальным возможностям соответствующего уровня медицинского учреждения и достаточен для первичного отбора больных на расширенное специальное обследование для подтверждения возникающего подозрения в диагнозе. Часто для этого бывает достаточно правильно собранного анамнеза и внимательного осмотра больного.
Однако, в определенных группах больных выполнение диагностического минимума является обязательным для всех, как впервые заболевших, так и хроников, с целью массового «слепого» скрининга для выявления внелегочных локализаций туберкулеза. Это «группы риска».
(Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением
врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети,
и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) 1
Перечень заболеваний, входящих в «группу риска» по внелегочному туберкулезу
Наименование лабораторных и других диагностических
Периодич-ность осмотра врачами узкопро-фильных специаль-ностей
Туберкулез костей и суставов
Длительно текущие артриты, полиатриты, остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоночника, радикулиты, а также упорные боли в спине, суставах, нарушение походки
выздо-ровления или установ-ления этиологии заболева-ния
Рентгенография суставов или позвоночника в двух проекциях. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ
Туберкулез мочеполовой системы
Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия и гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит
Общий анализ мочи, Посев мочи или пунктата на МБТ. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Туберкулез женских половых органов
Длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающихся неспецифической терапии; бесплодие, особенно первичное, стойкое нарушение менструальной функции
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МВТ.
Реакция непрямой гемаглютинации (РИГА)
Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза: ириты, иридо-циклиты, хориоидиты; заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоувеиты, склероувеиты, хориоретиниты и др
Флюорография. Исследование крови на реакцию Вассермана. Дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога
Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста
Диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования
Туберкулез периферичес-ких лимфатичес-ких узлов
Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами, увеличение лимфатических узлов не установленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций
Исследование крови на реакцию Вассермана. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ. Диагностическая биопсия лимфатического узла для гистологического и бактериологического исследования
Стационар-ное обследо-вание для установления этиологии заболевания. Затем специа-лист по лимфоабдо-минальному туберкулезу
Туберкулез органов брюшной полости
Хронические холециститы, аппендициты, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, частичная непроходимость кишечника, протекающая нетипично или не поддающаяся
неспецифическому лечению, опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу, атипичная картина острого живота
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ.
частичной непроходи-мости кишечника и опухолевид-ных образованиях в брюшной полости — срочное стационарное обследование
Лица с менингеальной симптоматикой, прогрессирующими головными болями, особенно при наличии неблагоприятной эпид. обстановки по туберкулезу
Рентгенография легких и костей черепа.
Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости на цитоз, белок, сахар, хлориды и МБТ
Фтизиатр, невропатолог, инфекцио-нист, офтальмолог при выявлении заболевания. Срочное стационарное обследование
Развитие первичных форм внелегочного туберкулеза
Неинфицированные лица до 30-летнего возраста
появле-ния виража туберку-линовой пробы, после чего направл-яется в туб. диспан-сер
Проба Манту с последующей вакцинацией БЦЖ в
установленные сроки. Другие исследования по показаниям
1 К ним относятся больные с заболеваниями различных органов и систем, клинические проявления которых имеют сходство с проявлениями туберкулезного процесса соответствующей локализации и среди которых, под маской неспецифических заболеваний, могут быть больные туберкулезом.
Вторым условием, необходимым для выявлений больных внелегочными локализациями туберкулеза, являются знание ранних клинических симптомов заболевания и правильная интерпретация данных рентгенологического и лабораторного обследования больного.
Учитывая многообразие форм и проявлений внелегочного туберкулеза, ниже приводятся обобщенные материалы «клинического минимума» — общие сведения по каждой локализации:
1.1. Анамнез жизни и развития болезни. Целенаправленный и искусно собранный анамнез является важнейшим элементом врачебной диагностики. Анамнез развития заболевания — важная часть обследования и вместе с анализом жалоб и данных объективного исследования позволяет воссоздать клиническую картину болезни. Необходимо отметить, что одной из причин ошибочной диагностики является представление о туберкулезе как первично хроническом заболевании с длительным развитием. Однако в клинике внелегочных локализаций туберкулеза все чаще встречаются остро текущие формы заболевания, нередко с множественными локализациями. Для распознавания туберкулеза любой локализации имеют существенное значение выяснение следующих обстоятельств:
наличие контакта с больными туберкулезом, особенно с бактериовыделителями;
данные о сроках и кратности вакцинации БЦЖ;
данные о динамике туберкулиновых проб;
сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе и туберкулезе других локализаций;
данные о физическом и умственном развитии с точки зрения выяснения различных хронических заболеваний, интоксикации и пр.;
сведения о предшествующей гормонотерапии и лечении цитостатическими препаратами.
1.2. Объективное обследование.
Осмотр больного и специальные методы диагностики зависят от локализации болезненного процесса.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза (МВТ) — обязательный общий элемент диагностического минимума, с использованием соответствующего патологического материала (мокрота, промывные воды бронхов, пунктат, гной, отделяемое свищей, менструальная кровь, моча, секрет предстательной железы, эякулят, синовиальная жидкость, выпот). Цитологическое исследование синовиальной жидкости, выпота или содержимого абсцесса.
Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2ТЕ, градуированная кожная проба, Диаскин-тест). При проведении туберкулинодиагностики у больных с подозрением на туберкулез органа зрения обязательна консультация офтальмолога.
Иммунологические исследования крови, в том числе серологические реакции на выявление антител к возбудителю туберкулеза (РНГА, РПК, РПГ и ИФА).
1.2.5. Флюорография. Общим элементом клинического минимума обследования для раннего выявления больных туберкулезом является обязательная флюорография грудной клетки всем впервые обратившимся в течение текущего года или не прошедшим плановую ежегодную флюорографию — для выявления легочного компонента заболевания и оценки его активности. Для рентгенологического обследования детей используют обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, а также томограммы в оптимальных срезах.
1.2.6. Общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи. Биохимические исследования крови с целью определения активности процесса: белковые фракции, СРБ, сиаловая кислота, мочевина, креатинин.
1.2.7. Другие специальные методы исследования в зависимости от локализации процесса (рентгенологические: при костно-суставном туберкулезе снимок в двух проекциях, томограмма пораженного участка скелета; ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография; при урогенитальном туберкулезе — УЗИ, экскреторная урография, ретроградная пиелография, цистоскопия, гистеросальпингография, компьютерная томография).
При осмотре больного в медицинском учреждении, в котором невозможно провести полноценное обследование (например, сельская участковая больница, амбулатория, ФАП), необходимо выполнить «клинический минимум». Он включает в себя прежде всего изучение анамнеза, данных объективного исследования, основных показателей крови и мочи, результаты кожных туберкулиновых проб. При условии соответствующей технической оснащенности амбулатории или ФАПа возможно его расширение за счет дополнительного исследования осадка мочи путем трехстаканной пробы, определения остроты зрения, применения простейших рентгенологических обследований (обзорный снимок костей, суставов, брюшной полости).
Отчетность о выполненной работе обеспечивается отметками о прохождении обследования по клиническому минимуму в ф.№30 и амбулаторных картах лиц, страдающих хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному учету в общелечебной сети.
При выявлении с помощью клинического минимума признаков, указывающих на возможность туберкулезной этиологии заболевания, больного направляют на следующий этап обследования для проведения специализированной (дифференциальной) диагностики. Она проводится либо фтизиатром в районном противотуберкулезном диспансере (туберкулезном кабинете ЦРБ), либо непосредственно специалистом по внелегочному туберкулезу в областном диспансере.
источник
2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Выделение первичного звена в выявлении заболевания, без разделения деятельности врачей и средних медицинских работников, целесообразно в виду сходной организации их работы — по территориальному (участковому) принципу. Тесный контакт с обслуживаемым населением делает возможным наиболее полно и результативно обследовать на туберкулез соответствующие контингенты.
Выявление больных туберкулезом должно проводиться активно с использованием преимущественно клинического метода, а затем подтверждаться достоверными методами (бактериологическим, лучевым) и осуществляется при:
— проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения обслуживаемой территории,
— посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том числе и его окружение — в показанных случаях),
— амбулаторном приеме (по поводу заболевания или
профилактического осмотра);
— оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях,
— оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).
Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению больных туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:
1. Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.
2. Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических медицинских осмотрах, дате последнего профилактического флюорографического обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные контингенты и группы риска (см. постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 № 892 «0 реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»).
Подлежит исполнению, что во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) профилактические флюорографические медицинские осмотры проходят:
— лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
— лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
— граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
— лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые;
— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;
— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.
2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
Основные задачи:
1.Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных впервые в текущем году по поводу острого заболевания.
2.Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных по поводу впервые в жизни установленного хронического заболевания или обострения хронического заболевания.
Достижение указанных задач осуществляется путем последовательного применения методов выявления туберкулеза и является преимущественно пассивным выявлением (выявлением по обращаемости, т.е. в результате стационарного обследования в соответствии с ведущим симптомокомплексом верифицируется диагноз туберкулеза.
Тем не менее, существует т.н., выявление при выполнении клинического минимума (активное выявление), заключающееся в диагностике туберкулеза у пациента, обратившегося по поводу другого имеющегося заболевания с симптомами не характерными для туберкулеза. Следует помнить, что окончательный диагноз туберкулеза устанавливает ЦВКК противотуберкулезного диспансера или соответствующего ведомственного ЛПУ.
Таким образом, элементарное выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять даже ограниченные, малые формы туберкулеза (прежде всего — легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности:
1. Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра (см. лучевые методы диагностики туберкулеза). Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:
— госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;
— проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;
— призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;
— у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые;
— необследованным более 2-х лет.
2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-х кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а так же исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза (см. раздел 3.3).
3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:
— не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);
— избегать полипрагмазии;
— выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МЕТ 2-х кратно;
— своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачом-фтизиатром;
— использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.
4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после осмотра больного районным фтизиатром) в диспансерное отделение противотуберкулезного диспансера со следующей медицинской документацией:
— направление на консультацию установленного образца, с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение — названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф058у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);
— полный рентгенологический материал — флюорограммы (в т.ч. архивные прошлых лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);
— результат пробы Манту с 2ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ;
— ЭКГ (пленка);
— результаты цитологического, гистологического исследованиядиагностического материала (если имеются);
— при подозрении на внелегочную форму туберкулеза— минимальный объем обследования указан в разделе 3.3.
5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезвый диспансер — в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МЕТ в диагностическом материале.
2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети
Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.
2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов
— Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
— Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
1 .Туберкулеза позвоночника
— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
— Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.
Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)
— Группы риска:
1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.
— Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
— Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).
2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).
— Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно — свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
— Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку — наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.
—Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.
2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов
—Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
— Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
— Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).
2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.
— Группы риска:
Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
— Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
— Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.
2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)
—Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
— Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
— Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
— Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.
2.3.7 Выявление туберкулеза глаз
— Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
— Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
— преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
— отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
— для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.
2.3.8 Выявление туберкулеза кожи
— Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.
5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник