Яблонский суховская табакокурение и туберкулез

ТАБАКОКУРЕНИЕ И ТУБЕРКУЛЁЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Туберкулёз (ТБ) и табакокурение (ТК) — две ведущие причины смертности в мире. Наибольшее число курильщиков и больных ТБ проживают в развивающихся странах, и эти страны, таким образом, вдвойне ощущают на себе (как в экономическом, социальном, так и демографическом плане) взаимоусиливающееся воздействие этих эпидемий. ТБ и ТК являются одними из наиболее актуальных проблем здравоохранения и в Российской Федерации. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2011 г., заболеваемость населения России ТБ составила 73,0 на 100 тыс. населения, смертность от ТБ — 15,4 на 100 тыс. населения. В результате глобального опроса взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации (GATS) показано, что наша страна занимает одно из первых мест в мире по числу курящих: постоянно курят 39,1% (43,9 млн человек) взрослого населения. Среди мужчин регулярными курильщиками оказались 60,2% (30,6 млн), среди женщин — 21,7% (13,3 млн). Отрицательные последствия ТК определяются хронической интоксикацией организма курильщика соединениями, входящими в состав табачного дыма, воздействующими на различные органы, системы и клетки организма, что определяет широкий спектр заболеваний, обусловленных ТК: бронхолёгочные, сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие. Табачный дым увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулёза (МБТ) из-за изменений реснитчатого эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, снижения фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, угнетения цитотоксической активности естественных клеток-киллеров, дендритных клеток. Раздражающие вещества, содержащиеся в табачном дыме, провоцируют спазм бронхов, способствуют развитию гипертрофии слизистой оболочки и увеличению продукции мокроты. Эти изменения отмечали даже при 0,5-2-летнем стаже курения. Компоненты табачного дыма оказывают влияние и на Mycobacterium tuberculosis: имеются данные об увеличении жизнеспособности и ускоренном формировании лекарственной устойчивости (ЛУ) в экспериментальных субкультурах Mycobacterium tuberculosis. Эти экспериментальные данные подтверждают и результаты клинических наблюдений: множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ среди злостных курильщиков (индекс курения > 25 пачек/лет), больных туберкулёзом, встречается в 3 раза чаще, чем среди курящих менее 25 пачек/лет, а у них в 1,5 раза чаще, чем среди некурящих. Получены данные о том, что конденсат табачного дыма ускоряет видимый рост колоний (в среднем на 5 дней), способствует более обильному накоплению бактериальной массы (в 1,5-2,0 раза) по сравнению с контролем, изменяет биохимические тесты преимущественно в сторону усиления ферментативных реакций. Роль ТК при ТБ является не менее значимой, чем при раке лёгкого и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), так как курят подавляющее большинство больных ТБ. Показано, что распространённость курения среди больных ТБ выше, чем среди не больных ТБ и населения в целом в большинстве стран. В 20072009 гг. в докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Туберкулёз и табак» на основании результатов исследований показано, что более 20% заболеваемости ТБ в мире может быть вызвано курением, при этом ТК является фактором риска развития ТБ независимо от употребления алкоголя и других социально-экономических факторов риска.

Издание: Туберкулез и болезни легких
Год издания: 2012
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2012.-N 12.-С.51-56. Библ. 49 назв.
Просмотров: 263

источник

П. К. Яблонский, О. А. Суховская

Туберкулёз и табакокурение – две ведущие причины смертности в мире. Наибольшее число курильщиков и больных туберкулёзом проживают в развивающихся странах, и эти страны, таким образом, вдвойне ощущают на себе (как в экономическом, социальном, так и демографическом плане) взаимоусиливающееся воздействие этих эпидемий.

Туберкулёз и табакокурение являются одними из наиболее актуальных проблем здравоохранения и в Российской Федерации. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2011 г., смертность от туберкулёза составила – 15,4 на 100 тыс. населения. В результате глобального опроса взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации (GATS) показано, что наша страна занимает одно из первых мест в мире по числу курящих: постоянно курят 39,1% (43,9 млн. человек) взрослого населения. Среди мужчин регулярными курильщиками оказались 60,2% (30,6 млн.), среди женщин – 21,7% (13,3 млн.).

Отрицательные последствия табакокурения определяются хронической интоксикацией организма курильщика соединениями, входящими в состав табачного дыма, воздействующими на различные органы, системы и клетки организма, что определяет широкий спектр заболеваний, обусловленных табакокурением: бронхолёгочные, сердечнососудистые, онкологические и многие другие.

Табачный дым увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулёза (МБТ) из-за изменений реснитчатого эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, снижения фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, угнетения цитотоксической активности естественных клеток-киллеров, дендритных клеток. Раздражающие вещества, содержащиеся в табачном дыме, провоцируют спазм бронхов, способствуют развитию гипертрофии слизистой оболочки и увеличению продукции мокроты. Эти изменения отмечали даже при 0,5-2-летнем стаже курения. Компоненты табачного дыма оказывают влияние и на Mycobacterium tuberculosis: имеются данные об увеличении жизнеспособности и ускоренном формировании лекарственной устойчивости (ЛУ) в экспериментальных субкультурах Mycobacterium tuberculosis.

Эти экспериментальные данные подтверждают и результаты клинических наблюдений: множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ среди злостных курильщиков (индекс курения > 25 пачек/лет), больных туберкулёзом, встречается в 3 раза чаще, чем среди курящих менее 25 пачек/лет, а у них в 1,5 раза чаще, чем среди некурящих. Получены данные о том, что конденсат табачного дыма ускоряет видимый рост колоний (в среднем на 5 дней), способствует более обильному накоплению бактериальной массы (в 1,5-2,0 раза) по сравнению с контролем, изменяет биохимические тесты преимущественно в сторону усиления ферментативных реакций.

Роль табакокурения при туберкулёзе является не менее значимой, чем при раке лёгкого и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), так как курят подавляющее большинство больных туберкулёзом. Показано, что распространённость курения среди больных туберкулёзом выше, чем среди не больных туберкулёзом и населения в целом в большинстве стран. В 2007- 2009 гг. в докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Туберкулёз и табак» на основании результатов исследований показано, что более 20% заболеваемости туберкулёзом в мире может быть вызвано курением, при этом табакокурение является фактором риска развития туберкулёза независимо от употребления алкоголя и других социально-экономических факторов риска.

С помощью математического моделирования прогноза распространённости туберкулёза определено, что последствия табакокурения приведут к 18 млн. дополнительных случаев туберкулёза и 40 млн. случаев смерти от туберкулёза в 2010-2050 гг. в мире, т. е. к дополнительному развитию заболевания ежегодно у 450 тыс. человек при неэффективности лечения туберкулёза примерно у 1 млн. человек в год. Достижение снижения распространённости курения на 1% в год позволит предотвратить 27 млн. случаев смерти от туберкулёза к 2050 г. В результате анализа факторов риска заболевания туберкулёзом в Гренландии, проведённого с использованием метода логистической регрессии, выявлено, что риск инфицирования туберкулёзом выше у курящих в 2,83 раза, у бывших курильщиков – в 1,84 раза по сравнению с некурящими.

В работе индийских учёных показаны увеличение в 3,8 раза риска развития туберкулёза лёгких у курящих по сравнению с некурящими и повышение до 4,6 раза, если индекс курения более 5 пачек/лет. Исследование связи между курением и инфицированием Mycobacterium tuberculosis (2 401) показало, что положительную реакцию на кожную пробу с туберкулином статистически достоверно чаще отмечали у курильщиков или экскурильщиков по сравнению с теми лицами, которые никогда не курили. По данным регрессионного анализа заболеваемости туберкулёзом и длительности курения установлена прямая достоверная взаимосвязь: риск развития заболевания увеличивался в 1,9 раза при индексе курения 15 пачек/лет по сравнению с теми, кто курил меньше, при этом длительность табакокурения играла более значимую роль, чем количество выкуриваемых сигарет.

В работах А. С. Шпрыкова (2011) показано, что у курящих больных туберкулёзом по сравнению с некурящими чаще встречаются распространённые процессы, деструкции, более длительные сроки заживления. Кроме того, хроническая табачная интоксикация оказывает влияние и на фармакокинетику препаратов, применяемых для лечения больных туберкулёзом, уменьшая концентрацию в крови левофлоксацина и кларитромицина от 17 до 71%. Высокий уровень потребления табака (более 20 сигарет в день) был связан с длительными сроками лечения и повышением смертности.

Частота случаев неэффективного лечения составила 9,1% у курящих и 4,5% у некурящих (по данным исследования в Марокко), а сроки лечения курящих пациентов (по данным исследования в Ирландии) увеличивались на 6-8 нед. Возрастала не только заболеваемость туберкулёзом у курильщиков, но и смертность от туберкулёза. В результате исследования, проведённого в Тайване, установлено, что риск смертности от туберкулёза у курильщиков был в 9 раз выше, чем у некурящих, а анализ смертности в Индии показал, что от туберкулёза умирают в 2 раза больше курильщиков, чем от всех форм рака вместе взятых.

У большинства курильщиков формируется табачная зависимость, которая развивается в связи с нейробиохимическими эффектами никотина. Действие никотина обусловлено его влиянием на никотиновые ацетилхолинорецепторы (nAChR) дофаминовых нейронов, расположенных в вентральной покрышечной области среднего мозга. Этот эффект никотина непродолжителен, и дальнейшее высвобождение дофамина во многом опосредуется влиянием никотина на глутаматэргическую и ГАМК-эргическую синаптическую трансмиссию в прилежащем ядре. Указанные анатомические области мозга относятся к так называемой системе вознаграждения, в регулярной стимуляции которой и нуждается курильщик и ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода вследствие увеличения освобождения катехоламинов, вазопрессина, норадреналина, ацетилхолина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, бета-эндорфина.

Описанные механизмы схожи с эффектами амфетаминов и кокаина и считаются характерной чертой развития зависимости. В случае отказа от курения у заядлых курильщиков может возникать синдром отмены, который включает страстное желание закурить, беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания, что способствует поддержанию стресса и формирует определённые психологические особенности, в частности неустойчивость аффективной сферы личности характера.

Показано, что больные туберкулёзом, выкуривающие более 15 сигарет в день, не смогли отказаться от табакокурения, следуя советам врача вследствие развития у них выраженного синдрома отмены. В литературе имеются немногочисленные данные об эффективности краткого совета врача, самостоятельном отказе от курения и применении никотинзаместительной терапии (НЗТ) у больных туберкулёзом. В одном из последних исследований было продемонстрировано, что лечение табакокурения с использованием никотинзаместительной терапии у больных туберкулёзом привело к 70,0%-ному успеху в течение 3 мес., в то время как при самостоятельном отказе от табакокурения – только к 10,9%; через 6 мес. некурящими были 78% больных, получивших никотинзаместительную терапию и поддержку врача, и только 9% при самостоятельном отказе. Эти авторы обнаружили и улучшение результатов лечения туберкулёза у экс-курильщиков, что связывают с обратимостью иммунологических нарушений, обусловленных табакокурением, в течение 6 недель после прекращения курения. У бывших курильщиков риск заболевания туберкулёзом снижался даже в первый год после отказа от табакокурения.

Больные туберкулёзом особенно нуждаются в медицинской помощи для отказа от табакокурения в связи с психологическими особенностями, свойственными определённым контингентам социально дезадаптированных лиц, а также с развитием тревоги, депрессии, возникающих при тяжёлых и связанных с социальной изоляцией заболеваний. Так, ещё в середине прошлого столетия были опубликованы результаты исследования, показавшие, что основными эмоциональными нарушениями у больных туберкулёзом являются депрессия и тревога: отмечено увеличение депрессии в 1,9 раза, фобических расстройств – в 2,8 раза, психологического дистресса – в 1,9 раза по сравнению с нормой, высокая и средняя степени тревожности и депрессии (шкала HADS) выявляются в 72,0-83,3% случаев. Депрессивные и тревожные расстройства отмечали не только при постановке диагноза туберкулёза, но и на всём протяжении лечения.

Описаны случаи развития реактивного субдепрессивного состояния и проявления агрессии. Среди больных туберкулёзом часто встречались лица с выраженным аффективным напряжением, суженным поведенческим диапазоном, с эмоциональной и поведенческой ригидностью. Изменение психологического состояния могло быть обусловлено не только заболеванием: данные опросов свидетельствуют о том, что большинство (96%) больных туберкулёзом испытывали длительную стрессовую нагрузку в течение 1-3 лет до постановки диагноза (отношения в семье и/или на работе).

Таким образом, с одной стороны, длительная стрессорная нагрузка и курение вызывают изменение защитных сил организма, что способствует заражению МТБ, с другой – и курение, и депрессивное и тревожное состояние ухудшают течение болезни, приводя к более длительным срокам лечения, увеличивая число случаев неэффективности терапии. Так, в результате исследований влияния тревоги и депрессии на скорость выздоровления и результаты лечения в разных странах выявили их обратную корреляционную взаимосвязь (чем выше показатели тревоги и депрессии, тем хуже результаты лечения). В частности, у пациентов с депрессией МЛУ встречалась в 22% случаев, в состоянии дистресса увеличивались сроки бактериовыделения (по данным люминесцентной микроскопии и посева), закрытия полостей распада.

С учётом распространённости туберкулёза, сложности лечения, распространения ЛУ-штаммов микобактерий туберкулёза необходимо первоочередное внимание сосредоточить на устранении факторов риска развития заболевания и снижения эффективности лечения. К числу таких устранимых факторов риска относится табакокурение.

Эксперты ВОЗ разработали единую концепцию по борьбе с табакокурением и туберкулёзом, в которую включены следующие положения:

проводить борьбу против курения табака везде, но особенно там, где люди подвергаются риску инфицирования МТБ;
координировать национальные программы по борьбе с туберкулёзом и курением табака;
проводить обучение методам помощи при отказе от табакокурения;
предлагать больным туберкулёзом отказаться от курения, проводить консультирование и лечение;
способствовать отказу от курения и введению запрета на курение в медицинских учреждениях;
интегрировать краткие консультации по проблеме табака в деятельность медицинских работников;
осуществлять меры помощи по прекращению курения в рамках практического подхода к здоровью лёгких.

Оценка курительного статуса необходима для разработки рекомендаций по отказу от курения и оценке проводимых мероприятий. Грамотно проводимое лечение табачной зависимости и оказание психологической поддержки позволяют эффективно помочь курильщикам отказаться от курения в любом возрасте. При этом пребывание в стационаре может быть дополнительным фактором, способствующим отказу от курения: отсутствие привычной «курительной» среды, мотивационные беседы медицинского персонала, контроль за применением лекарственных средств и возможность получения психологической помощи.

У пациентов, находящихся на стационарном лечении, эффективность отказа от курения в течение года на 9% выше по сравнению с получающими лечение амбулаторно. Курильщики более восприимчивы к советам врачей бросить курить в связи с заболеванием туберкулёзом, однако врачи не уделяют этому должного внимания, что обусловлено как низким уровнем знаний о негативном влиянии курения на туберкулёз, так и курением самого медицинского персонала. Многие врачи, особенно те, кто курят, не считают отказ от курения неотъемлемой частью лечения туберкулёза, а некурящие врачи не воспринимают табакокурение как болезнь.

Согласно данным литературы и международным рекомендациям, лечение табачной зависимости складывается из поведенческих и фармакологических методик, их совместное использование в несколько раз увеличивает эффективность терапии. Существует несколько направлений медикаментозной терапии для купирования синдрома отмены – патогенетическое (лечение табачной зависимости) и симптоматическое (устранение или снижение выраженности синдрома отмены).

Препаратами выбора в отношении лечения никотиновой зависимости являются: никотинсодержащие средства, частичные nAChR-агонисты – варениклин, цитизин; лобелии, анабазин, клонидин. Выбор конкретного препарата зависит от опыта предшествующих попыток, возможных побочных эффектов, степени никотиновой зависимости, наличия депрессивных расстройств у пациента и его предпочтений.

Препараты никотинзаместительной терапии выпускают в виде пластыря, жевательной резинки, ингалятора. По своей эффективности все средства доставки никотина считаются сопоставимыми. Рекомендуемая продолжительность никотинзаместительной терапии – 3-6 мес. Комбинация нескольких НЗТ, одного из них обычно в виде пластыря, реже – жевательной резинки, снижает вероятность рецидива курения, хотя и не намного, поэтому вопрос, нужно ли сразу начинать лечение с сочетанной терапии, остаётся открытым. В тандеме из двух форм никотинзаместительной терапии пластырь (жевательная резинка) играет роль «базисного средства», а, например, ингалятор применяется «по потребности» в случае остро возникающего желания закурить.

Варениклин и цитизин являются частичными агонистоми а4р2-подтипа nAChR. Действие варениклина сопровождается умеренным (35-60%) повышением уровня дофамина в структурах системы вознаграждения мозга. Это позволяет компенсировать снижение концентраций дофамина, развивающееся после отказа от курения и ведущее к синдрому отмены. Тем самым, уменьшается вероятность рецидива курения. Кроме того, благодаря конкурентному с никотином связыванию с a4p2-nAChR предупреждается дофаминергическая активация в случае курения и, как следствие, получение удовольствия от курения табака. По механизму действия варениклин и цитизин схожи с эффектами лобелина и анабазина, первоначально относившихся к группе аналептиков. Клонидин также уменьшает выраженность симптомов отмены за счёт стимуляции постсинаптических а2-адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга и уменьшения потока симпатической импульсации к сосудам и сердцу на пресинаптическом уровне. Однако при его применении может развиться ортостатическая гипотензия, что значительно ограничивает его назначение.

Помимо фармакологических, эффективными методами помощи являются методы, направленные на изменение поведения, связанного с курением, отношения к курению, обучение методам самопомощи при отказе от табакокурения, в первую очередь, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Когнитивно-поведенческая терапия является доказанным видом помощи, так при длительности консультаций более 10 мин долгосрочный отказ от табакокурения (в течение одного года и более) отмечен в 22,1% случаев, сочетание КПТ и лекарственной терапии увеличивает эффективность отказа на 22-55,8%.

С 1990-х годов в Европе и во всём мире были организованы телефонные службы помощи в отказе от табакокурения. Мотивационное интервьюирование имеет решающее значение для успеха консультации по телефону и является ведущим методом их работы. В европейских странах подобные службы часто работают в тесном контакте с центрами, специализирующимися на лечении табачной зависимости. Более того, разрабатывают программы, предусматривающие предоставление участвующим в проактивных сессиях курильщикам ваучера для бесплатного получения безрецептурных лекарств. Проведённый метаанализ эффективности различных видов поддержки при отказе от курения (краткая консультация, консультации по изменению поведения, ассоциированного с курением, когнитивно-поведенческая терапия) показал, что тип поведенческой поддержки значимо не влияет на продолжительность воздержания от курения, однако дополнительное телефонное консультирование повышает эффективность оказанной помощи.

Также считается, что создание служб оказания помощи при отказе от курения позволяет не только поддержать тех курильщиков, которые обращаются за их услугами, но и способствует распространению в обществе антитабачных настроений. В нашей стране воспользоваться этим видом поддержки стало возможным с 17 ноября 2011 г., когда была открыта всероссийская бесплатная консультативная телефонная линия по оказанию помощи в отказе от табакокурения. Она была организована в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии в соответствии с «Концепцией осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг.» Правительства Российской Федерации (от 23 сентября 2010 г.).

Таким образом, табакокурение у больных туберкулёзом и сопровождающую его табачную интоксикацию и/или табачную зависимость следует рассматривать как коморбидную патологию, которую необходимо диагностировать и лечить с учётом психологических особенностей больного и возможности развития у него синдрома отмены, сопровождающегося в том числе агрессией, раздражительностью. В лечение табачной зависимости у больных туберкулёзом необходимо включать как лекарственную терапию, так и психокоррекционные мероприятия и когнитивно-поведенческая терапия.

источник

Эффективность отказа от табакокурения больных хронической обструктивной болезнью легких и туберкулезом легких при индивидуальном телефонном консультировании Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Цель работы: оценить статус курения и эффективность отказа от курения при проведении когнитивноповеденческой терапии методом телефонного консультирования больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и больных туберкулезом легких (ТБ). Материал и методы: проанализированы результаты отказа от курения 75 больных ХОБЛ в возрасте от 47 до 73 лет и 55 больных ТБ в возрасте от 28 до 60 лет. Определялся статус курения (число выкуриваемых в день сигарет, длительность курения, степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома)), длительность воздержания от табака. Все больным проводилось телефонное консультирование при отказе от курения в течение первого месяца отказа. Эффективность отказа оценивали через месяц и 6 месяцев после назначения дня отказа от курения. Результаты: Проведённое исследование показало, что большинство больных готовы отказаться от курения и предпринимают неоднократные попытки отказа. После месячного телефонного консультирования (5-8 консультаций) не курили 30,7% больных ХОБЛ и 54,5% больных туберкулезом легких. Через 6 месяцев оставались некурящими 14,7% больных ХОБЛ и 21,8% больных туберкулезом . Заключение. Метод телефонного консультирования даёт возможность оказать курящим больным когнитивно-поведенческую терапию при отказе от курения; является одним из эффективных методов помощи в отказе от потребления табака.

The effectiveness of smoking cessation patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary tuberculosis by indiv >The aim of the work is to assess the status of smoking and the effectiveness of smoking cessation in case cognitive behavioral therapy by telephone consultation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and patients with pulmonary tuberculosis (TB). The results of smoking cessation were analyzed in 75 COPD patients (47-73 years aged) and 55 patients with TB (28-60 years). The status of smoking (the number of cigarettes smoked per day, the duration of smoking, the degree of nicotine addiction (Fagerstrom test)), the duration of tobacco abstinence were determined. All patients received telephone counseling during the first month of the quitting. The study showed that most patients are ready to give up smoking and make repeated attempts to refuse. After a monthly telephone consultation (5-8 consultations) 30.7% of COPD patients and 54.5% of patients with pulmonary tuberculosis d >tuberculosis remained non-smoking . The conclusion. The method of telephone counseling makes it possible to provide cognitive-behavioral therapy for smoking cessation, is one of the effective methods of assistance in refusing to use tobacco.

Текст научной работы на тему «Эффективность отказа от табакокурения больных хронической обструктивной болезнью легких и туберкулезом легких при индивидуальном телефонном консультировании»

test, method of proverb interpretation and clock drawing test), and neurophysiological (EEG). Results and Conclusions. Signs of pre-dementia cognitive impairments and dementia that manifest in impairment of several cognitive functions (thinking, attention, speech) were revealed in persons affected by chronic radiation exposure. The most frequently occurring type of impairment is weakness of memory. Full-scale intelligence quotient (IQ) in studied persons of the main group is equal to average score (94.9±2.6), as well as the values of the non-verbal IQ (103.6±2.1). Verbal IQ score is equal to low average (88.9±3.3). Out of all dose groups statistically significant decrease in the average score of full-scale and verbal IQ was revealed in the group with dose to RBM ranging from 0.5 to 0.99 Gy (p=0.07). Cerebrovascular disorders occur predominately in the left mesencephalic artery. The data of EEG examination demonstrate that the processes of CNS excitation predominate over those of inhibition in members of the main group.

Key words: chronic exposure, cognitive impairments, intelligence, memory, Techa River, Russia

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОТКАЗА ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ТЕЛЕФОННОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия

Смирнова Мария Александровна — врач терапевт ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России. Адрес: г. Санкт—Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Электронный адрес: maria.a.smirnva@mail.ru

Цель работы: оценить статус курения и эффективность отказа от курения при проведении когнитивно-поведенческой терапии методом телефонного консультирования больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и больных туберкулезом легких (ТБ). Материал и методы: проанализированы результаты отказа от курения 75 больных ХОБЛ в возрасте от 47 до 73 лет и 55 больных ТБ в возрасте от 28 до 60 лет. Определялся статус курения (число выкуриваемых в день сигарет, длительность курения, степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома)), длительность воздержания от табака. Все больным проводилось телефонное консультирование при отказе от курения в течение первого месяца отказа. Эффективность отказа оценивали через месяц и 6 месяцев после назначения дня отказа от курения. Результаты: Проведённое исследование показало, что большинство больных готовы отказаться от курения и предпринимают неоднократные попытки отказа. После месячного телефонного консультирования (5-8 консультаций) не курили 30,7% больных ХОБЛ и 54,5% больных туберкулезом легких. Через 6 месяцев оставались некурящими 14,7% больных ХОБЛ и 21,8% больных туберкулезом. Заключение. Метод телефонного консультирования даёт возможность оказать курящим больным когнитивно-поведенческую терапию при отказе от курения; является одним из эффективных методов помощи в отказе от потребления табака.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, отказ от табакокурения, телефонное консультирование

Табакокурение, как активное, так и пассивное, приводит к развитию различных бронхоле-гочных заболеваний, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), способствует развитию туберкулёза легких 3. Кроме того, вдыхание табачного дыма снижает адаптационные возможности организма [4], ухудшает прогноз ХОБЛ, снижает эффективность корти-костероидной терапии, эффективность противо-

туберкулезных препаратов, способствует развитию широкой и множественной лекарственной устойчивости у больных туберкулезом (ТБ) [57].

В Российской Федерации среди больных (ХОБЛ) и больных туберкулёзом (ТБ) курение встречается очень часто: до 88% у больных ХОБЛ и 74% у больных ТБ [6, 8] и является значительной проблемой здравоохранения, особен-

но в мегаполисах [9]. Поэтому каждому курящему пациенту необходимо давать совет врача по прекращению курения и проводить в случае необходимости лечение никотиновой зависимости [10, 11].

Всего были проанализированы результаты консультирования 130 курящих больных, в том числе 75 больных ХОБЛ (1 группа) в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст 59 лет) и 55 больных туберкулёзом легких (2 группа) в возрасте от 28 до 60 лет (средний возраст 41 год). У всех больных определялся статус курения (число выкуриваемых в день сигарет, длительность ТК, степень никотиновой зависимости (НЗ) по тесту Фагерстрома, мотивация к отказу от курения), длительность воздержания от табака.

Все больным 1 и 2 групп проводилось телефонное консультирование при отказе от курения в течение первого месяца отказа: первичная консультация, направленная на повышение / укрепление мотивации к отказу от курения, управление желанием закурить, отрицательными эмоциями; на купирование синдрома отмены, профилактику рецидивов курения; консультации в день отказа; на 3, 7, 14, 21 и 30 дни (поддержка, укрепление мотивации, обучение дыхательным техникам для преодоления сильного желания курить, консультации по питанию, заменам курительного поведения) [12, 13]. Эффективность отказа оценивали через 6 месяцев после назначения дня отказа от курения.

Статистическая обработка данных была проведена при помощи программы SPSS.

Исследование показало, что больные ХОБЛ (1 группа) выкуривали в день от 10 до 50 сигарет (в среднем 25 шт. в день) в течение 20-57 лет (длительность ТК составила 39,90+4,22 лет). Длительность ТК у больных ТБ (2 группа) была меньше — от 6 до 45 лет, в среднем = 26,50+1,78 лет (p 0,05 ), 34,5% приобщились к курению в возрасте от 16 до 18 лет (р>0,05), и только в 3,5% случаев начали курить после 19 лет (р 0,05) (рис. 2). Отмечались достоверные различия (р 0,05) (рис. 2). Отмечались достоверные различия (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Больным ХОБЛ и больным туберкулезом был рекомендован отказ от ТК и проведено месячное телефонное консультирование при отказе от курения. Результаты опубликованных исследований показывают, что когнитивно — поведенческая терапия значительно увеличивает шансы долгосрочного отказа, как при её проведении, так и при сочетанном применении когнитивно-поведенческой терапии и лечения никотиновой зависимости 14. В частности, было показано, что консультирование при отказе от курения больных ХОБЛ увеличивает шансы отказа от курения в 5-9 раз по сравнению с отсутствием вмешательств, у больных ТБ отказ от ТК при проведении поведенческих методик составил от 33 до 49% [14, 17-19].

Через месяц (за этот период пациенты получили 5-8 телефонных консультаций) удалось отказаться от курения и не курить в течение месяца больным ХОБЛ в 30,7% случаев, однако через месяц (в период от 1 до 3 месяцев) вновь закурили 5 человек (6,7%) больных 1 группы (чаще всего по причине стресса и сильного волнения сознательно вернулись к ТК), и через 6 месяцев оставались некурящими 14,7% больных ХОБЛ, при этом 2 человека (2,7%) курили не регулярно (2-3 раза в неделю при сильном волнении выкуривали от 1 до 10 сигарет в день) и 22 больных (29,3%) снизили число выкуриваемых в день сигарет от 30 до 70%.

Больные 2 группы на фоне когнитивно-поведенческой терапии (месячное телефонное сопровождение при отказе от курения) смогли отказаться от курения и не курить не менее одного месяца в 54,5% случаев, в период от 1 до 3

месяцев закурили в 14,5% случаев, 6-месячный период воздержания был зарегистрирован в 21,8% случаев. Число тех, кто не смог отказаться от ТК, но снизил в два и более раз число выкуриваемых в день сигарет, составило 34,5%.

Высокий процент отказа от курения без лечения никотиновой зависимости у больных ТБ можно объяснить несколькими причинами: более молодым возрастом больных 2 группы (в среднем 41 год против 59 лет; р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Chalmers G.W., Macleod K.J., Little S.A., Thomson L.J., McSharry C.P., Thomson N.C. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma // Thorax. — 2002. — Mar. — Vol. 57, № 3.

6. Chaudhuri R., Livingston E., McMahon A.D., Lafferty J., Fraser I., Spears M., McSharry C.P., Thomson N.C. Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Jul. — Vol. 15, № 174 (2). — Р. 127-133.

7. Шпрыков А.С. Клинические особенности туберкулеза легких у курящих больных // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 9. — С. 11-14.

8. Титова О.Н., Суховская О.А., Пирумов П.А., Козырев А.Г., Колпинская Н.Д., Куликов В.Д. Анализ различных видов помощи при отказе от табакокурения // Вестник Санкт-Петербургского мед. университета. Медицина. — 2011. — Серия 11, выпуск 1. — С. 49-55.

9. Титова О.Н., Засухина Т.Н., Куликов В.Д., Волчков В.А., Аргунова Е.В. Организация помощи в отказе от табакокурения в Санкт-Петербурге: проблемы и пути решения // Медицинский альянс. -2016. — № 2. — С. 71-75.

10. Титова О.Н., Суховская О.А., Козырев А.Г., Куликов В.Д., Колпинская Н.Д., Смирнова М. Опыт оказания медицинской помощи при отказе от курения больным заболеваниями органов дыхания // Академический журнал Западной Сибири. — 2015.

11. Суховская О.А. Помощь при отказе от курения // Доктор.Ру. — 2010. — № 6 (57). — С. 41-44.

12. Яблонский П.К., Суховская О.А., Смирнова М.А. возможности оказания консультативной телефонной помощи при отказе от табакокурения в Российской Федерации // Медицинский альянс. -2013. — № 2. — С. 63-68.

1. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality from cancer in relation to smoking: 50 years observations on British doctors // Br. J. Cancer. — 2005. Feb. -Vol. 14, № 92 (3). — P. 426-429.

2. Titova O.N., Kulikov V.D., Suhovskaja O.A. Passivnoe kurenie i bolezni organov dyhanija // Medicinskij al’jans. — 2016. — № 3. — S. 73-77. (In Russ)

3. Titova O.N., Suhovskaya O.A., Kulikov V.D., Kolpinskaya N.D. Adaptive capacity smokers patients with chronic obstructive pulmonary disease // Tyumen Medical Journal. — 2015. — Vol. 17, № 2. — P. 48-51. (In Russ)

4. Shprykov A.S. Klinicheskie osobennosti tuberkuleza legkih u kuijashhih bol’nyh // Tuberkulez i bolezni legkih. — 2011. — № 9. — S. 11-14. (In Russ)

7. Shprykov A.S. Klinicheskie osobennosti tuberkuleza legkih u kuijashhih bol’nyh // Tuberkulez i bolezni legkih. — 2011. — № 9. — S. 11-14. (In Russ)

8. Titova O.N., Suhovskaja O.A., Pirumov P.A., Kozyrev A.G., Kolpinskaja N.D., Kulikov V.D. Analiz razlichnyh vidov pomoshhi pri otkaze ot tabakokurenija // Vestnik Sankt-Peterburgskogo med. universiteta. Medicina. — 2011. — Serija 11, vypusk 1.

9. Titova O.N., Zasuhina T.N., Kulikov V.D., Volchkov V.A., Argunova E.V. Organizacija pomoshhi v otkaze ot tabakokurenija v Sankt-Peterburge: problemy i puti reshenija // Medicinskij al’jans. — 2016. — № 2. — S. 71-75. (In Russ)

10. Titova O.N., Suhovskaya O.A., Kozyrev A.G., Kulikov V.D., Kolpinskaya N.D., Smirnova M. Experience medical assistance in Smoking cessation for patients with respiratory diseases // Academic Journal of West Siberia. — 2015. — Vol. 11, № 3 (58). — P. 35-38. (In Russ)

11. Suhovskaja O.A. Pomoshh’ pri otkaze ot kurenija // Doktor.Ru. — 2010. — № 6 (57). — S. 41-44. (In Russ)

12. Jablonskij P.K., Suhovskaja O.A., Smirnova M.A. vozmozhnosti okazanija konsul’tativnoj telefonnoj pomoshhi pri otkaze ot tabakokurenija v Rossijskoj Federacii // Medicinskij al’jans. — 2013. — № 2. — S. 63-68. (In Russ)

13. Яблонский П.К., Суховская О.А., Сапожникова Н.В., Смирнова М.А. Телефонное консультирование больных туберкулезом при отказе от табакокурения // Медицинский альянс. — 2014. — № 3. — С. 25-38.

14. Кузьмичева Н.В., Цыгина Т.Ю., Суховская О.А., Яблонский П.К. Программа отказа от табакокурения санатория «Плес» // Медицинский альянс. -2015. — № 4. — С. 82-87.

15. Суховская О.А., Смирнова М.А. Совместное применение варениклина и когнитивно-поведенческой терапии методом телефонного консультирования при оказании помощи в отказе от табакокурения // Медицинский совет. — 2015. — № 11. — С. 109-113.

16. Суховская О.А., Смирнова М.А. Сочетанное применение никотинсодержащей жевательной резинки и когнитивно-поведенческой терапии при отказе от табакокурения // Профилактическая медицина. -2015. — Том 18, № 5. — С. 70-74.

17. Nelson K.E., Hersh A.L., Nkoy F.L., Maselli J.H., Srivastava R., Cabana M.D. Primary care physician smoking screening and counseling for patients with chronic disease // Prev. Med. — 2015. — Feb. — Vol. 71. — Р. 77-82.

18. Siddiqi K., Khan A., Ahmad M., Dogar O., Kanaan M., Newell J.N., Thomson H. Action to stop smoking in suspected tuberculosis (ASSIST) in Pakistan: a cluster randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. — 2013. — May. — Vol. 7, № 158 (9). — Р. 667675.

19. Aryanpur M1, .Hosseini M., Masjedi M.R., Mortaz E., Tabarsi P., Soori H., Emami H., Heidari G., Dizagie M.K., Baikpour M. A randomized controlled trial of smoking cessation methods in patients newly-diagnosed with pulmonary tuberculosis // BMC Infect Dis. — 2016. — Aug. — Vol. 5, №16. — Р. 369.

20. Luo J.G., Han L., Chen L.W., Gao Y., Ding X.J., Li Y., Ja Y., Yang M., Ma C.S. Effect of Intensive Personalized «5As+5Rs» Intervention on Smoking Cessation in Hospitalized Acute Coronary Syndrome Patients Not Ready to Quit Immediately: A Randomized Controlled Trial Nicotine Tob Res. 2017 Jun 20.

21. Куликов В.Д., Колпинская Н.Д., Харитоненко Е.Ю. Апробация краткого опросника для прогнозирования рецидивов табакокурения у больных хронической обструктивной болезнью легких // Медицинский альянс. — 2016. — № 2. — С. 55-58.

22. Суховская О.А., Бережнова И.А., Смирнова М.А., Труфанов Д.О., Иванова С.С., Кузнецова Д.Н., Куликов Н.В. Опыт мониторинга выполнения Федерального закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» // Медицинский альянс. — 2015. — № 3. — С. 70-75.

23. Суховская О.А., Смирнова М.А., Кузнецова Д.Н., Куликов В.Д. Медико-социальные и психологические факторы, связанные с успешностью отказа от курения // Профилактическая медицина. — 2015. -Том 18, № 3. — С. 12-16.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Табакокурение оказывает существенное влияние на развитие и течение туберкулеза. Хотя не существует прямых доказательств того, что курение табака вызывает развитие туберкулеза, выявлено существенное улучшение текущего состояния, течения заболевания и выздоровления при отказе больных туберкулезом от табака. Однако до настоящего времени данному вопросу уделяется недостаточное внимание, и требуются более широкое внедрение методологии оказания помощи в отказе от табака в программы лечения туберкулеза, а также обучение врачей-фтизиатров соответствующим методам работы. Врачи-фтизиатры должны активно выявлять курящих пациентов, уметь мотивировать их к отказу от табака, оказывать помощь и поддержку в нужном для данного пациента объеме. Для этого врачи должны хорошо знать механизмы взаимосвязи табакокурения и туберкулеза, последствия потребления табака для больных туберкулезом, методы лечения табачной зависимости.

Первые данные о взаимосвязи табакокурения и туберкулеза были опубликованы в 1918 г. С тех пор появилось много новых доказательств влияния табакокурения на течение и исход туберкулеза. Взаимосвязь смертности и табакокурения была выявлена в результате многолетних наблюдений английских врачей Р. Долла, Р. Пето и Б. Хилла [1]. Данное эпидемиологическое сравнительное исследование смертности от туберкулеза среди мужчин и женщин в Англии [2] показало, что в период с 1871 по 1880 г. распространенность табакокурения была очень низкой, и смертность от туберкулеза среди мужчин и женщин была одинаковой. В 1941–1950 гг. распространенность табакурения среди мужчин была значительно выше, чем среди женщин, и смертность мужчин от туберкулеза значительно превышала смертность женщин от той же болезни. Исследование также показало, что распространенность табакокурения среди больных туберкулезом была значительно выше, чем в контрольной группе. В последнее десятилетие количество работ, подтверждающих связь активного и пассивного курения с инфицированием, развитием туберкулеза, смертностью от него и другими проблемами, связанными с этой болезнью, значительно увеличилось.

Впервые взаимосвязь воздействия табачного дыма инфицирования детей и подростков изучалась в исследовании, проведенном в США в 1967 г. У 7787 школьников была исследована туберкулиновая чувствительность в зависимости от различных социальных факторов. Было показано, что у школьников, у которых оба родителя курили дома, туберкулиновая чувствительность выявлялась в 2 раза чаще, чем у школьников, у которых родители не курили или курил только один из родителей. Подобная зависимость также выявлена среди школьников в исследовании, проведенном в Индии. Проводилось сравнение инфицирования детей, контактирующих со взрослыми, болеющими туберкулезом, при наличии и отсутствии пассивного курения. Выявлено, что дети, подвергавшиеся пассивному курению, были статистически значимо чаще инфицированы [3].

Ряд отдельных исследований показал взаимосвязь между активным курением и инфицированием, которое определялось по результатам туберкулинового теста. Была также выявлена статистически значимая зависимость между интенсивностью курения (отдельно по продолжительности и количеству выкуриваемых сигарет и их комбинации) и частотой инфицирования. Одинаковые результаты были получены в различных регионах: США, Великобритании, Южной Африке, Вьетнаме и др. [4, 5]. Однако до сих пор отсутствуют когортные и контролируемые исследования, изучающие взаимосвязь между табакокурением и туберкулиновым тестом.

В развитии туберкулеза можно выделить 2 переходные фазы: переход от экспозиции к инфицированию и от инфицирования к болезни. Взаимосвязь пассивного курения и фазы развития болезни изучалась в контролируемых исследованиях «случай – контроль». В Испании было проведено исследование риска развития туберкулеза сразу же после инфицирования в зависимости от пассивного курения [6]. Было проанализировано 93 случая домашних контактов, в результате которых развился активный туберкулез, и 95 аналогичных случаев, но без развития туберкулеза. Доказано, что пассивное курение является фактором риска развития активного туберкулеза сразу же после инфицирования. Более того, было установлено, что существует дозозависимый эффект между числом ежедневно выкуриваемых членами семьи сигарет и риском развития туберкулеза у детей. В другом исследовании испанских ученых выявлено, что активное курение также является фактором риска развития туберкулеза у молодых взрослых. Проводился анализ случаев заболевания активным туберкулезом легких и контрольных случаев, в которых выявлялась позитивная туберкулиновая реакция. Мультипараметрический анализ показал, что активное курение связано с развитием туберкулеза, а пассивное курение для активно курящих людей – нет. Также выявлялся дозозависимый эффект между числом выкуриваемых сигарет в день и риском развития туберкулеза легких.

Взаимосвязь активного и пассивного курения с развитием туберкулеза постоянно доказывается новыми исследованиями. В когортном исследовании в Гонконге (КНР), в которое было включено 42 655 взрослых, установлена взаимосвязь между активным курением и увеличением риска развития туберкулеза легких [7, 8]. В когорте активных курильщиков число ежедневно выкуриваемых сигарет статистически значимо коррелировало с развитием туберкулеза.

Взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза исследовалась в Таиланде среди BCG-вакцинированных детей [9]. Анализировались 2 когорты: 130 детей, больных туберкулезом, и 130 детей, наблюдающихся в ортопедическом отделении. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза у детей, у которых в анамнезе был контакт с людьми, страдающими данной болезнью.

Взаимосвязь между пассивным курением и туберкулезом также установлена в исследованиях, проведенных в Эстонии [10].

Взаимосвязь между продолжительностью курения и развитием туберкулеза выявлена в контролируемых исследованиях, проведенных в Индии, США и Великобритании [11, 12]. Было показано, что у лиц, которые курили в течение 20 лет и более, вероятность развития туберкулеза увеличивалась в 2,3–2,6 раза по сравнению с некурящими.

Заболеваемость туберкулезом населения Российской Федерации в последние годы неуклонно снижается (табл. 1) [13]. По данным Минздрава России, в 2011 г. зарегистрировано больных с диагнозом «активный туберкулез», установленным впервые в жизни, 104,3 тыс. человек, или 73,0 на 100 тыс. человек населения.

Однако в 2010 г. было выявлено повышение заболеваемости активным туберкулезом в детской возрастной группе в возрасте до 14 лет (табл. 2) [13]. Учитывая высокий уровень пассивного курения в Российской Федерации и его влияние на развитие туберкулеза у детей, доказанное в многочисленных исследованиях, можно предположить, что этот фактор продолжает вносить свой вклад в поддержание заболеваемости туберкулезом среди детей на высоком уровне.

Интенсивность курения больных туберкулезом очень высока. В исследовании, проведенном в Российской Федерации, было выявлено, что у 50% больных стаж курения превышал 20 лет и 57% больных выкуривали более 20 сигарет в день. В среднем мужчины, больные туберкулезом, выкуривали 26,5 сигареты в день, а больные пневмонией – 20,4 сигареты в день [14].

Табакокурение оказывает значительное влияние на клинические проявления туберкулеза. В исследовании, проведенном в Гонконге [7, 8], было продемонстрировано, что курящие пациенты, страдающие туберкулезом, чаще имеют кашель, одышку, на рентгенограммах обнаруживаются изменения в верхней части легких, каверны и мокрота. Исследование, проведенное в Испании, показало, что среди больных туберкулезом курящие пациенты чаще страдают легочным туберкулезом, имеют каверны и чаще имеют положительный результат анализа мазка мокроты [15].

Исследования, проведенные в Российской Федерации, выявили связь между курением и течением туберкулеза легких (табл. 3). У курящих больных распространенность туберкулезного процесса в 1,5 раза выше, чем у некурящих больных, в 2,7 раза чаще отмечается диссеминация туберкулеза легких и в 1,5 раза чаще – деструкция легочной ткани. Показано, что хроническая табачная интоксикация замедляет обратную динамику бактериальной патологии легких. Инфильтративный туберкулез легких у курящих больных характеризуется снижением показателей прекращения бактериовыделения (88,6%), закрытия деструктивных изменений (76,6%) и более выраженными остаточными изменениями (56,8%), в то время как у некурящих больных данные состояния выявлялись в 95,3, 90,2 и 42,6% случаев соответственно [16, 17].

Влияние табакокурения на бактериологический статус и развитие резистентности к лекарственной терапии

Табакокурение может оказывать влияние на скорость исчезновения туберкулезных палочек из мокроты в процессе лечения. Клиническое исследование иммунотерапии Mycobacterium (М.) показало, что при лечении туберкулеза легких время исчезновения туберкулезных палочек у курящих пациентов значительно больше, чем у некурящих [15]. Контролируемые исследования развития резистентности к лекарственной терапии при действии различных факторов риска выявили, что курение и курение + алкоголизм статистически значимо связаны с развитием лекарственно-устойчивого туберкулеза [17]. Проведенные в России исследования распространенности и факторов риска лекарственно-устойчивого туберкулеза выявили, что курение статистически значимо связано с развитием устойчивости к изониазиду [18].

По данным А.С. Шпрыкова и соавт., продукты табачного дыма в условиях эксперимента и клиники вызывают увеличение жизнеспособности M. tuberculosis [19]. Кроме того, конденсат табачного дыма в 4-м разведении (0,01 мг/мл) изменял фенотип и ускорял рост Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inflluenzae, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa. Авторы показали, что большей активности туберкулезного процесса соответствовала большая частота лекарственной резистентности M. tuberculosis. Лекарственная устойчивость формировалась у 57,1% экспериментальных субкультур M. tuberculosis, в т. ч. у 14,3% – множественная лекарственная устойчивость. В клинических условиях среди курящих больных туберкулезом авторы выделили резистентные штаммы возбудителя в 41,2% случаев, среди много курящих – в 58,3%, а среди некурящих больных – только в 27,9% случаев.

Ряд исследований показал, что табакокурение статистически значимо влияет на эффективность лечения туберкулеза и смертность. В исследованиях, проведенных в Индии, была выявлена статистически значимая взаимосвязь между табакокурением и неудачей в лечении по сравнению с успехом в лечении у некурящих пациентов [20]. Среди пациентов, страдающих лекарственно-резистентным туберкулезом, статистически значимо имеют большую вероятность неуспеха лечения курящие больные. В 3-х когортных исследованиях, проведенных в Гонконге, было показано, что у курящих пациентов, страдающих туберкулезом, риск смерти от других сопутствующих заболеваний статистически значимо выше, чем у некурящих или бросивших курить [7].

В исследованиях А.С. Шпрыкова и соавт. было выявлено более значимое влияние табачной интоксикации на фармакокинетику и снижение концентрации в крови левофлоксацина (на 30–40%), цефотаксима (на 55–71%) и кларитромицина (на 17–55%), чем у некурящих больных [19, 20]. Авторы делают вывод о влиянии хронической табачной интоксикации на течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких.

У курящих больных туберкулезом чаще наблюдаются рецидивы заболевания. Частота рецидивов в группе вылеченных курящих пациентов с туберкулезом в течение 18 мес. после завершения лечения составила 12% [20]. Логический регрессионный анализ выявил, что уровень рецидива был взаимосвязан с нерегулярностью лечения, лекарственной резистентностью и курением.

В результате длительного исследования влияния табакокурения на развитие заболеваний, проведенного среди врачей Великобритании, выявлено, что относительный риск смерти от туберкулеза составляет 2,8 для курящих людей по сравнению с некурящими [1]. Более поздние исследования, проведенные в Индии, Китае, Гонконге и Южной Африке, также выявили повышенный риск смерти от туберкулеза у курящих по сравнению с некурящими пациентами [5, 8, 21]. Если настоящий уровень распространенности табакокурения в мире сохранится, то в течение следующих 40 лет по причине табакокурения умрет 40 млн больных туберкулезом [22].

Такой подход в первую очередь включает воздействие, направленное на формирование у пациента здорового образа жизни. Воздействие включает в себя беседы, повышающие мотивацию пациента к отказу от табака, основными целями которого являются улучшение здоровья и успешное излечение от заболевания. Беседы необходимо периодически повторять и встраивать их в программу лечения туберкулеза.

Решение курящего человека бросить курить называется готовностью. Однако в этом состоянии человек может находиться довольно долго, пока не будет предпринято каких-либо активных действий. В процессе бесед медицинские работники могут не только повысить мотивацию к отказу от табака, но и помочь курящему человеку начать активные действия. Наиболее эффективно данная помощь будет оказываться, если она включена в ежедневную работу врача с пациентами. Очень важно мотивировать пациента к отказу от табака, а также оказать ему помощь в преодолении симптомов отмены и поддержке оставаться некурящим.

Наиболее часто используются короткие беседы, включающие обязательный опрос пациента и конкретный совет бросить курить. Основная цель опроса – стимулировать пациента к принятию решения бросить курить. Вся информация о беседе должна фиксироваться в истории болезни пациента, и, в зависимости от его мотивации, назначается дата отказа от табака и планируется поддерживающее лечение. Если пациент не готов бросить курить, беседа должна заканчиваться информированием пациента о вреде продолжения курения для его здоровья и ухудшении течения туберкулеза, а также об увеличении риска заражения туберкулезом близких людей в результате того, что они будут пассивными курильщиками.

Если пациент готов бросить курить, то врач должен помочь пациенту определить ситуации, провоцирующие курение, и то, как им противостоять. Необходимо назначить адекватную дозу фармакологических препаратов для лечения никотиновой зависимости и определить режим их приема.

Если пациент не готов к отказу от табака, то необходимо обсудить все сомнения и барьеры, которые препятствуют принятию такого решения, а также вред продолжения курения для пациента и его близкого окружения. Мотивационные беседы необходимо повторять каждый раз, когда пациент посещает медицинское учреждение.

Для снижения проявления симптомов отмены при высокой степени никотиновой зависимости рекомендуется использование фармакологической терапии. Одними из эффективных препаратов являются никотинсодержащие препараты, которые обеспечивают доставку небольших доз никотина к никотиновым рецепторам, что позволяет снимать симптомы отмены и облегчать период абстиненции. Использование никотинсодержащих препаратов позволяет почти в 2 раза увеличить эффективность отказа от табака.

Цель никотинзаместительной терапии – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Указанная терапия в течение 3 мес. предполагает доставку в организм никотина с постоянно снижаемой дозировкой, но при этом его доза в артериальной крови почти в 2 раза ниже, чем при курении и, кроме того, пациент перестает получать токсические, канцерогенные вещества табачного дыма. Прием никотинсодержащих препаратов начинается со дня отказа от курения. С этого дня пациент не должен делать ни одной затяжки. Если произойдет рецидив курения, то начатый курс лечения заканчивается, анализируются допущенные ошибки и планируется новый курс.

В настоящее время в России зарегистрированы и доступны практически все формы никотинсодержащих препаратов: пластырь, жевательная резинка, ингалятор под общим названием Никоретте® («Джонсон & Джонсон»).

Никотинсодержащая жевательная резинка выпускается в 2-х дозах – 2 и 4 мг, со вкусом мяты и свежих фруктов. Важна правильная техника приема жевательной резинки – медленное периодическое жевание в течение 30 мин.

Никотинсодержащий пластырь выпускается в дозе 25, 15 и 10 мг и используется в течение 16 ч. Пластырь наклеивается сразу же после пробуждения и отклеивается перед сном, т. к. обычно ночью пациенты не курят и поступление никотина в ночное время может нарушать сон пациента. Пластырь рекомендуется накладывать на неповрежденный, чистый и сухой участок кожи.

Никотинсодержащий ингалятор имеет картриджи в дозе 10 мг. Картридж используется несколько раз и заправляется в ингалятор максимально на сутки. Никотин из ингалятора извлекается в ротовую полость с помощью сосательных движений. Для поступления однократной дозы никотина, как правило, достаточно 2–3 сосательных движений.

Дозировки и способ применения разных форм никотинсодержащих препаратов представлены в таблице 4. Длительность лечения при необходимости может быть увеличена до 6 мес.

Результаты исследований, проведенных как в Российской Федерации, так и за рубежом, в достаточной мере доказывают наличие связи между табакокурением и активным туберкулезом. В связи с этим больные туберкулезом нуждаются в консультировании и оказании помощи при отказе от табака. Медицинские работники, работающие с больными туберкулезом, могут организовать такую помощь без излишней сложности и финансовых затрат. Помощь может оказываться в рамках повседневной работы и как одна из необходимых стандартных процедур по лечению туберкулеза.

Doll R., Hill A.B. The mortality of doctors in relation to their smoking habits // BMJ. 2002. Vol. 328. P. 1529–1533.
Brown K.E., Campbell A.H. Tobacco, alcohol and tuberculosis // Brit J Dis Chest. 1961. Vol. 55. P. 150–158.
Altet M.N., Alcaide J., Plans P., Taberner J.L., Salto E., Folguera L.I., Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study // Tubercle Lung Dis. 1996. Vol. 77. P. 537–544.
Altet-Gomez M.N., Alcaide J., Godoy P., Romero M.A., Hernandez del Rey I. Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13038 cases // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. Vol. 9. P. 430–436.
Sitas F., Urban M., Bradshaw D., Kielkowski D., Bah S., Peto R. Tobacco attributed deaths in Africa // Tob Control. 2004. Vol. 13. P. 396–399.
Singh K., Mynak M.L., Kumur L., Mathew J.L., Jindal S.K. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis // Arch Dis Child. 2005. Vol. 90. P. 624–628.
Chang K.C., Leung C.C., Tam C.M. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong // Int J Tuberc Lung Dis. 2001. Vol. 5. P. 177–184.
Leung C.C., Yew W.W., Chan C.K., Tam C.M., Lam C.W., Chang K.C., Chau C.H., Lau K.S., Law W.S. Smoking and tuberculosis in Hong Kong // Int J Tuberc Lung Dis. 2003. Vol. 7. P. 980–98.
Tipayamongkholgul M., Podhipak A., Chearskul S., Sunakorn P. Factors associated with the development of tuberculosis in BCG immunized children // Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005. Vol. 36. P. 145–150.
Tekkel M., Rahu M., Loit H.-M., Baburin A. Risk factor of pulmonary tuberculosis in Estonia // Int J Tuberc Lung Dis. 2002. Vol. 6. P. 887–894.
Tocque K., Bellis M.A., Beeching J.N., Syed Q., Remmington T., Davies P.D.O. A case-control study of lifestyle risk factors associated with tuberculosis in Liverpool, North-West England // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. P. 959–964.
Kolappan C., Gopi P.G. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis // Thorax. 2002. Vol. 57. P. 964–966.
Здравоохранение в России. 2011: Стат. сб. / Росстат. М., 2011. 326 с.
Шпрыков А.С., Жаднов В.З. Некоторые особенности течения туберкулеза легких и пневмоний в зависимости от фактора табакокурения: Тезисы докладов XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001. № 270.
Abal A.T., Jayakrishnana B., Parwer S., EI Shamy A., Sharma P.N. Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion in adults with active pulmonary tuberculosis // Respir Med. 2005. Vol. 99. Р. 415–420.
Шпрыков А.С., Жаднов В.З. Влияние табакурения на течение инфильтративного туберкулеза легких и эффективность лечения // Проблемы туберкулеза. 1994. № 5. С. 26–27.
Яблонский П.К., Суховская О.А. Табакокурение и туберкулез (обзор литературы) // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 12. С. 51-–6.
Ruddy M., Balabanova Y., Graham C., Fedorin I., Malomanova N., Elisarova E., Kuznetzov S., Gusarova G., Zakharova S., Melentyev A., Krukova E., Golishevskaya V., Erokhin V., Dorozhkova I., Drobniewski F. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and patients with tuberculosis in Samara Region, Russia // Thorax. 2005. Vol. 60. Р. 130–135.
Шпрыков А.С. Клиника и эффективность лечения туберкулеза и бактериальных заболеваний легких в условиях хронической табачной интоксикации (экспериментальные и клинические исследования): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 46 с.
Шпрыков А.С., Жаднов В.З., Лазовская А.Л. Курение как фактор риска развития лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза // Нижегородский медицинский журнал. 1998. № 1. С. 23–24.
Gajalakshmi V., Peto R., Kanaka T.S., Jha R. Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43000 adult male deaths and 35000 controls // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 507–515.
WHO Global tuberculosis control 2011 report, httpy://www.bmj. com/content/343/bmj.d5506.full.

Только для зарегистрированных пользователей

источник