Заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

Несмотря на высокий уровень развития современной фармакологии и медицины, человечеству так и не удается победить туберкулез. Обычную форму заболевания научились успешно лечить, вплоть до полного выздоровления. Но из-за способности бактерии мутировать она часто становится нечувствительной к антибиотикам. Такая форма заболевания получила название «туберкулез МЛУ».

Туберкулез является инфекционным бактериальным заболеванием. В схему его лечения обязательно входит несколько антибиотиков. Если провести лечение до конца, возможно полное излечение от недуга.

Множественная лекарственная устойчивость туберкулеза – это приобретенная устойчивость микобактерий палочки Коха к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Изониазид и Рифампицин считаются самыми эффективными медикаментами в борьбе с туберкулезом. Длительность лечения посредством этих препаратов составляет больше 6 месяцев.

Если пройти лечение до конца, не делая перерывы и не прекращая прием медикаментов, зачастую удается полностью устранить данный недуг, но в некоторых случаях, чаще при неправильной схеме терапии, бактерия становится нечувствительной к этим средствам.

В целом, симптомы заболевания не отличаются от обычного туберкулеза. Он может протекать как в закрытой, так и в открытой форме, возможно скрытое течение. Возможно образование каверн и инфильтрация бактерией всего органа. В редких случаях возможна внелегочная форма туберкулеза МЛО. Но лечение данного заболевания будет в разы дольше и тяжелее.

Несмотря на потерю чувствительности к двум антибиотиком, ТБ-МЛУ удается лечить рядом препаратов второго ряда. Они, несмотря на длительность лечения и множественные побочные действия, способны подавить и уничтожить патогенную флору.

Существует более тяжелая форма заболевания – туберкулез ШЛУ. Данное заболевание с широкой лекарственной устойчивостью вызывает огромные трудности в лечении. В данном случае спектр препаратов, к которому у палочки развилась устойчивость, значительно расширяется. Чаще всего предшественником этого заболевания является туберкулез МЛУ.

Одной из основных причин возникновения устойчивости к препаратам является недостаточно полное соблюдение врачебных рекомендаций, в частности, прекращение не доведенного до конца курса лечения. Часто это происходит из-за значительного улучшения состояния, и пациент принимает этот «период благополучия» за полное выздоровление.

На самом деле это не так. Не уничтоженная до конца бактерия, которая испытала влияние препарата, начинает претерпевать генные мутации, направленные на ее защиту от воздействия препарата. Это происходит не со всеми бактериями, но измененные бактерии в скором времени вытеснят неустойчивые микроорганизмы.

Через некоторое время заболевание вновь начнет себя проявлять, в некоторых случаях его течение будет скрытое. Но препараты, которые применялись в предыдущей схеме терапии, уже не будут работать.

ШЛУ – это следствие не до конца доведенного лечения множественного туберкулеза. В данном случае устойчивость инфекции наблюдается к препаратам, которые подобрали для терапии МЛУ. Таким образом, количество эффективных препаратов значительно уменьшается после каждого срыва лечения.

Также множественный туберкулез может стать причиной повторного заражения после выздоровления. Зачастую это возникает у людей из группы риска. С каждым новым заражением список устойчивых препаратов может увеличиваться. Возможно заражение уже устойчивой к лекарствам бактерией. Это происходит при контакте с больным открытой формой МЛУ или ШЛУ. Палочка Коха у таких пациентов передается людям уже с устойчивостью к лекарствам.

Исходя из вышеизложенных причин возникновения, можно выделить факторы, которые способствуют возникновению устойчивости к антибиотикам. Более подвержены развитию МЛУ такие люди:

• нарушающие режим лечения пациенты, самостоятельно прекращающие прием антибиотиков;
• работники медицинских учреждений, особенно фтизиатрических больниц;
• жители районов с распространенным туберкулезом МЛУ;
• контактирующие с больными устойчивым туберкулезом людьми;
• повторно болеющие туберкулезом.

Часто устойчивость возникает из-за приема препаратов низкого качества (подделок). В данном случае поступление действующего вещества прекращается по независящим от пациента причинам. Подобные события являются севодня достаточно распространенными, несмотря на тщательный контроль фармакологических учреждений.

Иногда прием препаратов прекращается из-за отсутствия лекарства в регионе или в стране. Это происходит, когда препарат находится на перерегистрации или по каким-то другим причинам.

Огромную опасность несут люди, болеющие открытой формой устойчивого туберкулеза. Заражение от них происходит уже невосприимчивой к лечению инфекцией. Из-за этого рекомендуется лечить данных пациентов в изолированных палатах инфекционных больниц.

Это заболевание зачастую протекает как обычный туберкулез. Оно сопровождается потерей веса, повышением температуры, кашлем дольше 2 недель, кровохарканьем и другими симптомами. Отличием является невосприимчивость к стандартному лечению и дальнейшее прогрессирование заболевания. Зачастую, на фоне приема медикаментов пациент начинает себя чувствовать значительно лучше еще после первого месяца лечения. При МЛУ симптоматика будет только усиливаться, а состояние ухудшаться.

Часто наличие ТБ-МЛУ начинают подозревать после отсутствия положительного эффекта от применяемой терапии. Для выявления устойчивости можно использовать старые методы, которые подразумевают посев на питательные среды с различными антибиотиками.

В зависимости от антибиотика, на котором будет происходить рост бактерии, определяют антибиотик, к которому она не восприимчива. Данное исследование проводится несколько дней.

В настоящее время для постановки диагноза используют специальные тесты, быстро определяющие чувствительность бактерии. Они могут быть молекулярными и культуральными. Наиболее быстрый результат дают молекулярные тесты – от 2 часов до 1-2 дней. Несмотря на высокую эффективность, они не требуют больших финансовых вложений, что дает возможность использовать их даже в бедных регионах.

В случае первичного инфицирования, вначале применяют стандартные способы диагностики:

• проба Манту;
• флюорография;
• рентгенография;
• КТ;
• микроскопическое исследование мокроты.

При обнаружении туберкулеза используют вышеописанные методы для мониторинга эффективности терапии.

Если у пациента обнаруживается устойчивый туберкулез легких, то лечение его становится крайне затруднительным. Обязательной является психологическая работа с пациентом, так как длительная терапия негативно сказывается на психическом здоровье больного.

Из-за невозможности применять менее опасные препараты первого выбора, необходимо принимать препараты второй линии, более опасные для всего организма:

1. Хинолины.
2. Циклосерин.
3. Линезолид.
4. Протионамид/Этионамид.

Многие врачи сравнивают терапию данными препаратами с химиотерапией, применяемой в терапии онкологических болезней. Препараты вызывают сильнейшие желудочные расстройства, боли в животе, тошноту, сильные мышечные и суставные боли.

Из-за токсичности страдают печень, почки, сердце и другие органы. Необходимо обязательно применять препараты, защищающие их. В некоторых случаях возможны нарушения со стороны психики пациента, вплоть до попыток суицида. Несмотря на это следует придерживаться назначенной схемы лечения, так как это единственный вариант лечения ТБ-МЛУ.

Из-за отсутствия безопасного лечения возможно возникновение полиорганной недостаточности, как на фоне заболевания, так и из-за токсичности заболевания. Болезнь может привести к развитию туберкулезного менингита, возможно распространение инфекции по всему организму.

Заболевание крайне опасно для общества. Инфекция, характеризующаяся устойчивостью, тяжело поддается терапии.

Наибольшую опасность представляет бактерия, выработавшая устойчивость к препаратам второго ряда. Данные препараты являются последними работающими медикаментами. Фармакология, не смотря на постоянные разработки, еще не разработала препараты, которые сумели бы быстро и эффективно лечить данное заболевание.

Несмотря на проводимое лечение, возникает множество трудностей с устранением данной инфекции. Многие пациенты из-за тяжелых побочных эффектов не выдерживают лечение. Из-за длительного течения болезни, в организме возникает множество функциональных и морфологических изменений, которые в дальнейшем невозможно восстановить.

В случае излечения человека от инфекции, зачастую он остается инвалидом. Также возможно повторное инфицирование. Часто заболевание заканчивается летальным исходом.

Для предотвращения перехода обычного туберкулеза в устойчивый необходимо четко и добросовестно придерживаться лечебной схемы. Значительное улучшение состояния в первые месяцы терапии не является признаком уничтожения инфекции и требует продолжения приема препаратов.

Для снижения количества передачи инфекции от ее источников рекомендуется изолировать пациентов с открытой формой МЛУ и ШЛУ. Но данные меры не всегда удается применять, многие пациенты, чаще из асоциальных слоев населения, отказываются от госпитализации и терапии.

Следует стараться избегать повторного инфицирования. Если есть факторы, способствующие заражению – необходимо их устранять. Обязательными являются своевременные диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление заболевания. Важную роль играет общественная пропаганда диагностики заболевания.

Данное заболевание является следствием безответственности, в первую очередь пациентов. Ученые совершили огромный прорыв в терапии туберкулезной инфекции. Если раньше от нее в 100% случаев умирали – сейчас удается полностью излечить больных людей.

Но если в дальнейшем количество прерываемых курсов лечения не снизится – существует огромный риск прогрессирования МЛУ и ШЛУ в обществе, вплоть до развития устойчивости бактерии ко всем существующим препаратам. В таком случае излечение данной патологии будет невозможным.

источник

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Это случается при инфицировании их возбудителем, получившем устойчивость в организме больного «со стажем». Создается довольно тяжелая ситуация – организм молодой и сильный, а справиться с инфекцией не может – лекарства не помогают, и процесс прогрессирует.

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

• недостаточная продолжительность курса лечения;
• пропуски в приеме препаратов;
• использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
• использование некачественных лекарственных средств;
• назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
• назначение нерациональных схем;
• использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
• перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

• высокая скученность зараженных людей;
• пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными;
• недостаточное обеспечение медикаментами;
• отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

1. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

• больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза;
• ВИЧ-инфицированным;
• работникам медицинских учреждений;
• пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ;
• больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения;
• освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

• назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов;
• применяют максимальные дозы;
• инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения;
• после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет;
• прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день;
• обязательно получение информированного согласия на лечение;
• учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

источник

Онлайновые вопросы и ответы
Октябрь 2016 г.

Вопрос: Что такое туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и как мы боремся с ним?

Ответ: У бактерии, вызывающей туберкулез (ТБ), может развиваться устойчивость к противомикробным препаратам, используемым для лечения болезни. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — это ТБ, который не реагирует, по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата.

Основной причиной развития множественной лекарственной устойчивости является неправильное ведение ТБ. Большинство случаев туберкулеза излечимо при условии строгого соблюдения шестимесячного курса лекарственной терапии, предоставляемого пациентам при поддержке и под наблюдением. Ненадлежащее использование противомикробных препаратов или использование неэффективных лекарственных форм, а также преждевременное прекращение лечения могут приводить к развитию лекарственной устойчивости, которая затем может передаваться, особенно в стесненных условиях, например в тюрьмах и больницах.

В некоторых странах лечение МЛУ-ТБ становится все более проблематичным. Выбор лечения ограничен, рекомендуемые препараты дороги и не всегда доступны, а пациенты страдают от их многочисленных неблагоприятных последствий. В некоторых случаях может развиваться туберкулез с еще более тяжелой лекарственной устойчивостью. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является формой туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, реагирующей на еще меньшее число препаратов. Он зарегистрирован в 117 странах.

Лекарственную устойчивость можно выявить путем использования специальных лабораторных тестов, проверяющих чувствительность бактерий к лекарственным препаратам или выявляющих модели устойчивости. По типу эти тесты могут быть молекулярными (таких как Xpert MTB/RIF) или культуральными. Молекулярные технологии позволяют получать результаты через несколько часов или 1-2 дня> и успешно используются даже в странах с ограниченными ресурсами.

Целью новых рекомендаций ВОЗ является ускорение выявления и улучшение результатов лечения МЛУ-ТБ с помощью использования новых диагностических экспресс-тестов и укороченной и менее дорогой схемы лечения. Новая схема лечения стоимостью менее 1000 долларов США на пациента рассчитана на 9-12 месяцев. Она не только дешевле схем, используемых в настоящее время, но и предположительно улучшит результаты лечения и потенциально снизит смертность. Это станет возможным благодаря улучшению соблюдения режима терапии и уменьшению числа пациентов, потерянных из вида для последующего наблюдения.

Для борьбы с лекарственно-устойчивым ТБ необходимо:

• доводить до конца лечение первичных пациентов с ТБ;
• обеспечивать надлежащий инфекционный контроль в лечебных учреждениях;
• обеспечивать надлежащее использование рекомендуемых препаратов второй линии.

По оценкам, в 2015 г. МЛУ-ТБ развился у 480 000 человек в мире. Еще 100 000 человек с ТБ, устойчивым к рифампицину, также отвечают установленным недавно критериям для лечения МЛУ-ТБ. На Индию, Китай и Российскую Федерацию пришлось 45% из 580 000 случаев. По оценкам, около 9,5% из этих людей имели ШЛУ-ТБ.

источник

Клональное расширение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и резистентностью к лекарственным средствам, Япония

Кластеризация напряжений предполагает, что передача сообщества играет важную роль в заболеваемости.

Появление и распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) и туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (XDR) вызвало обеспокоенность общественного здравоохранения проблемой глобального контроля над туберкулезом. Для оценки динамики передачи МЛУ и ШЛУ ТБ мы провели анализ ДНК-фингерпринтов на 55 штаммов Mycobacterium tuberculosis MDR / XDR Mycobacterium tuberculosis, выделенных из больных туберкулезом по всей Японии в 2002 году. Двадцать один (38%) штаммов был классифицирован в 9 кластеров с географические ссылки, в которых говорится о том, что передача сообществ МЛУ / ШЛУ ТБ продолжается. Более того, штаммы XDR M. tuberculosis были более вероятными, чем кластеры, не связанные с XDR MDR (71% против 24%, p = 0,003), что указывает на то, что передача играет важную роль в новом заболевании XDR TB. Эти данные свидетельствуют о трудностях, препятствующих передаче сообщества ШЛУ ТБ с помощью обычных программ борьбы с ТБ и указывают на настоятельную необходимость в более подходящей стратегии по содержанию высокоразвитого лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Эпидемия лекарственно-устойчивого туберкулеза (ТБ) подняла обеспокоенность общественным здравоохранением по поводу глобального контроля над туберкулезом. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2007 году было зарегистрировано 0,5 млн. Случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) (т. Е. Туберкулез Mycobacterium, устойчивый к> 2 наиболее сильным противотуберкулезным препаратам, рифампину и изониазиду) (1). Некоторые страны имеют чрезвычайно высокие показатели этого заболевания, но проблема универсальна, и степень варьируется от 1 страны к другой.

Другой недавней тревожной проблемой является появление широко распространенного лекарственно-устойчивого ТБ (ШЛУ ТБ) (т. Е. Туберкулез M. с MDR плюс устойчивость к любому фторхинолону и> 1 инъекционному препарату, что создает еще более серьезные проблемы с управлением, чем только МЛУ ТБ). Исход лечения ШЛУ ТБ хуже, чем у простого МЛУ ТБ, а уровень смертности особенно высок среди ВИЧ-инфицированных пациентов (2). Кроме того, поскольку ШЛУ ТБ намного дороже в плане длительных лекарств и длительного периода заражения другим лицам (3), он может вывести людские и финансовые ресурсы системы общественного здравоохранения для борьбы с туберкулезом. Хотя это новое опасное для жизни заболевание было зарегистрировано в 49 странах по состоянию на июнь 2008 года (4), его трансмиссивная способность среди иммунокомпетентных лиц не известна (5).

В Японии туберкулез остается основным инфекционным заболеванием; в 2008 году было зарегистрировано в общей сложности 19,4 случая / 100 000 человек (6), а Япония обычно классифицируется как страна с промежуточной заболеваемостью ТБ. Согласно последнему общенациональному обследованию лекарственной устойчивости, распространенность МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ составила 1,9% и 0,5% соответственно (7). Примерно одна треть штаммов M. tuberculosis из MDR и XDR (MDR / XDR) M. выделена из новых больных туберкулезом, что подразумевает постоянную передачу МЛУ / ШЛУ ТБ в Японии.

Наша цель состояла в том, чтобы оценить динамику передачи МЛУ / ШЛУ ТБ с использованием штаммов из последнего (2002) общенационального обследования на лекарственную устойчивость в Японии, промышленно развитой страны с низкой распространенностью ВИЧ и средней заболеваемостью ТБ. Мы сделали это, проанализировав штаммы MDR / XDR методами молекулярного генотипирования, то есть полиморфизмом длины фрагмента рестрикции (IS6110-RFLP) 6110, пространственно-олигонуклеотидным генотипированием (spoligotyping) и тандемными повторами с переменным числом (VNTR).

Мы использовали данные и культуральные изоляты, полученные в общенациональном обследовании лекарственной устойчивости в 2002 году, как сообщалось ранее (7). Вкратце, в течение июня-ноября 2002 года было собрано в общей сложности 3 212 клинических штаммов у разных пациентов, которые начали лечение в 99 больницах по всей Японии. Число зарегистрированных пациентов составляло 36,0% всех новых зарегистрированных случаев ТБ в течение периода исследования. Выборка больницы не была рандомизирована, а была основана на добровольном участии. Опрос выявил 60 штаммов туберкулеза MDR / XDR M., из которых 55 были проанализированы в этом исследовании; другие 5 штаммов были недоступны для использования в этом исследовании.

В 2002 году мы использовали информацию о пациентах, собранную из стандартной формы сбора данных, в исследовании по лекарственной устойчивости (7). Информация включала демографические данные (возраст, пол, гражданство, больница, географический район больницы), клинические данные (история лечения туберкулеза, место заболевания туберкулезом, результаты рентгенографии грудной клетки, основное заболевание) и бактериологические данные (результаты мокроты тест на кислотоустойчивые бациллы). Пациенты были классифицированы как новые, если их никогда не лечили от туберкулеза в течение> 4 недель и, как ранее лечили, если они когда-либо лечились от туберкулеза в течение> 4 недель. Протокол обследования соответствовал национальным рекомендациям по эпидемиологическим исследованиям (8).

Испытание на восприимчивость к лекарственным препаратам проводилось в Научно-исследовательском институте туберкулеза в Токио с использованием метода пропорций на стандартных 1% оваловских яйцах (7) и следующих концентрациях препарата: изониазид 0,2 мкг / мл, рифампицин 40 мкг / мл, стрептомицин 10 мкг / мл, этамбутол 2,5 мкг / мл, этионамид 20 мкг / мл, канамицин 20 мкг / мл, циклосерин 30 мкг / мл, п-аминосалициловая кислота 0,5 мкг / мл и левофлоксацин 1 мкг / мл. Пиразинамидную восприимчивость тестировали с использованием MGIT AST (Becton Dickinson, Sparks, MD, USA) в концентрации 100 мкг / мл. Все соединения были получены из Sigma (Сент-Луис, Миссури, США).

Мы определили штаммы XDR в соответствии с определением XDR (1) Всемирной организации здравоохранения и доступности лекарств для лечения туберкулеза в Японии. Штаммы XDR определяли как штаммы M. tuberculosis с устойчивостью по меньшей мере к изониазиду, рифампину, левофлоксацину и канамицину.

Три метода молекулярного генотипирования на основе IS6110-RFLP, spoligotyping и VNTR были выполнены на 55 штаммах MDR / XDR. IS6110-RFLP было выполнено в соответствии со стандартизованным протоколом (9). Модели полос RFLP сравнивались с использованием программного пакета BioNumerics версии 5.1 (Applied Maths, Kortrijk, Belgium). Штаммы с идентичной полосой были классифицированы как кластер RFLP. Сполиготипирование также выполнялось в соответствии со стандартным протоколом (10). Классификация семейства сполиготипов проводилась в соответствии с международной базой данных SpolDB4 (11). Анализ VNTR проводили, как описано в другом месте (12), используя стандартную 15 микобактериальную вкрапленную повторяющуюся единицу-VNTR, предложенную Supply et al. (13), то есть VNTR 0424, 0577, 0580, 0802, 0960, 1644, 1955, 2163b, 2165, 2401, 2996, 3192, 3690, 4052 и 4156 плюс 4 других локуса, VNTR 2074, 2372, 3155 и 3336. Последние 4 локуса были добавлены для увеличения дискриминации для семейств Пекина в связи с их высокой распространенностью в Японии (12).

источник

Лекарственно-устойчивый туберкулёз имеет высокий уровень сопротивления к воздействию медикаментозных средств.

Такой иммунитет к лекарствам возникает из-за неправильного применения антибиотиков во время химиотерапии у тех пациентов, чей общий туберкулёз наиболее чувствителен к препаратам.

Болезнь данной формы протекает намного тяжелее, чем изначальная его вариация и требует новые лекарства, которые окажут влияние на состав мутировавших бактерий. С течением времени эта форма приобрела массовый характер ещё и потому, что пациенты обращаются к врачу с большим опозданием и не обращают внимания на симптомы.

Симптомами устойчивого туберкулёза являются следующие показатели:

• Хронические заболевания вдруг начали обостряться и носить более тяжёлый, продолжительный характер.
• Рентген легких показал полосы большого размера, тогда как в изначальном варианте обычной формы должны быть небольшие очаги.
• Осложнения в виде инфекционных заболеваний, с которыми туберкулёз хорошо взаимодействует из-за большого содержания бактерий в мокроте.
• Очень ослабленный иммунитет.

Причины возникновения и непосредственного формирования ШЛУ-ТБ включают в себя:

1. Заражение конкретно данной формой болезни.
2. Изменение классического состава бактерий в ходе лечения обычного туберкулёза. В большинстве случаев состав бактерий, характеризующийся содержанием нарушенных частей, не играет роли, но если лечение изначально было неправильным или недостаточным, то этот факт немаловажен.
3. Остаточные свойства ранее переносимой болезни, которая впоследствии перерастает в туберкулёз с высоким уровнем устойчивости к медикаментозным средствам. Как правило, это обусловлено прекращением лечения на полпути, будь это даже просто простуда.
4. Содержание человека в тюрьме или, например, следственном изоляторе. Возникновение болезни в таких условиях объясняется высоким количеством людей.
5. Люди, не имеющие постоянного места жительства и подвластные заражению.
6. Наличие алкоголизма или наркозависимости.
7. Низкий иммунитет.
8. Наличие СПИДа.
9. Неправильная диагностика обычного туберкулёза. Как правило, это выписка не тех лекарств или окончание лечебной деятельности раньше срока. Если терапия носит правильный курс, то нарушение структуры бактерий никак не скажется на развитии болезни.

Лекарственно-устойчивый туберкулёз (в дальнейшем просто устойчивый) имеет несколько осложнённых вариаций:

1. С широкой лекарственной устойчивостью, или, как его ещё называют, ШЛУ-ТБ. Эта форма характерна тем, что четыре наиболее распространенных медикаментозных препарата не могут повлиять на данное заболевание. Причиной развития такой вариации может послужить первоначальное лечение обычной формы, а также применение тех препаратов, которые рекомендуется использовать с наибольшей аккуратностью.

Фото 1. Рентгеновский снимок лёгких с устойчивой формой туберкулёза.

1. С абсолютной лекарственной устойчивостью. Рамки заболевания весьма стёрты и не имеют четких границ. Тестирования на чувствительность к медикаментозным средствам неоднозначны и ограничены практикой применения полученных результатов.
2. Туберкулёз совместно с фармаконадзором. Врачи, изучающие туберкулёз, пришли к выводу, что диагностика и деятельность, направленная на устранение заболевания, среди людей с совершенно разным демографическим статусом, областью питания и параллельным заболеванием ВИЧ, может оказывать существенную негативную реакцию на воздействие лекарств.

Многое зависит от индивидуальной версии болезни и её уровня чувствительности, в зависимости от которой врач определяет дальнейшее лечение. Терапия включает резервные препараты, используемые от 1,5 до 2 лет. Больше половины пациентов чувствуют себя прекрасно после лечения.

Справка. В редких случаях используется хирургический метод, который включает удаление части легкого, после операции используются резервные препараты, лечение сопровождается наблюдением с помощью медосмотров.

При терапии такого туберкулёза врачи, во-первых, базируются на обязательной длительности с отсутствием какого-либо прерывания. Только в этом случае по истечении нескольких месяцев можно увидеть улучшение. Во-вторых, важную роль играет комбинирование различных препаратов, не дающих организму привыкнуть к определенному набору. И всё это должно быть под постоянным наблюдением врачей.

Важно! Лечение устойчивого туберкулёза осложняется тем, что препараты, используемые при обычной форме, в данном случае бессильны: мутировавшие бактерии равнодушны к стандартному набору медикаментозных средств.

От обычного заброшенного туберкулёза родилась лекарственно-устойчивая версия с её различными примерами. Ко всему прочему, отказ от лечения может потянуть за собой новые болезни, которые легко уживаются с туберкулёзом.

Устойчивый туберкулез — осложненная форма, требующая непосредственного вмешательства врачей в самые короткие сроки. В случае правильного подбора медикаментозных препаратов эффект от лечения будет виден через полгода.

Фото 2. Упаковка антибиотика Изониазид в форме таблеток дозировкой 300 мг. Производитель «Sandoz». Это наиболее популярный препарат, применяющийся для лечения туберкулёза.

К окончанию лечения (1,5—2 года) в 80% наступает успех, и пациенты чувствуют себя хорошо. Советы специалистов сводятся к тому, что после наступления желаемого результата, необходимо изредка проверять свой организм, чтобы быть уверенным в его исправности и хорошем состоянии.

Внимание! Опасность отказа от лечения велика, ведь в этом случае болезнь будет только развиваться и осложняться всё новыми и новыми симптомами.

В видео рассказывается о причинах возникновения лекарственно-устойчивого туберкулёза, про особенности лечения такой болезни и о том, насколько она опаснее обычной.

источник

Особенную тревогу у врачей фтизиатров вызывает широкое распространение серьезной формы заболевания под названием множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе или МЛУ-ТБ. Что это значит? Ответ можно найти в предлагаемой статье.

Данный вид туберкулезной инфекции характеризуется отсутствием эффективности использования самых действенных препаратов, способных противостоять пагубному воздействию на организм палочки Коха.

Основным фактором, способствующими развитию устойчивости микобактерий туберкулеза к сильнейшим препаратам, используемым при лечении инфекции, считается нарушение пациентами рекомендаций относительно приема лекарств. Это нерегулярность или неправильная дозировка.

В большинстве случаев подобное отношение приводит к ситуации, когда самые эффективные медикаментозные средства не справляются с болезнетворными бактериями, что ставит под угрозу жизнь пациента.

Способность бактерий туберкулеза противостоять воздействию исключительно сильных лекарственных препаратов обуславливается многообразием факторов, основным их которых является неверный подход к их использованию.

Формирование устойчивости микобактерий является результатом их хромосомной мутации, вызванной отсутствием чувствительности некоторых из них к лекарственным средствам или нарушением концентрации используемого препарата. В этом случае погибают не все бактерии, выжившие наследуют резистентность к препаратам.

Среди других факторов, способствующих приобретению микобактериями устойчивой формы, следует отметить:

1. Отсутствие своевременного выявления наличия у пациента первичной устойчивости к препаратам.
2. Преждевременное прекращение лечения, прерывание курса.
3. Несвоевременный и нерегулярный прием лекарства.
4. Уменьшение предписанной дозировки.
5. Низкое качество препаратов.
6. Отсутствие проверки сочетаемости и эффективности используемых медикаментозных средств.
7. Допущение ошибки в выборе схемы лечения.

Возникновение перекрестной резистентности, когда устойчивость к одному из используемых препаратов может спровоцировать отсутствие чувствительности и к другому.

Устойчивость возбудителя инфекции зачастую является следствием халатного отношения пациента, прекращающего прием медикаментов при улучшении самочувствия до окончания полного курса терапии. Рецидив туберкулеза способствует его прогрессированию, но уже в устойчивой форме.

Среди других причин следует отметить ошибки врачей и отсутствие необходимых препаратов.

Классификация проявления устойчивости возбудителя инфекции к медикаментозному лечению выделяет три категории. В каждой из них рассматриваются определенные химиопрепараты, на которые у микобактерий вырабатывается резистентность (устойчивость).

Отличительной особенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является отсутствие возможности вылечить его сильнейшими препаратами, эффективными при терапевтическом воздействии на обычный туберкулез, хотя возбудителем инфекции является одна и та же палочка Коха.

Это основные и наиболее мощные противотуберкулезные химиопрепараты первого ряда — Рифампицин и Изониазид. Они признаны самыми эффективными в борьбе с туберкулезом, однако при наличии МЛУ они не могут уничтожить палочку Коха даже без проявления устойчивости к препаратам другого ряда.

Множественная лекарственная устойчивость с трудом поддается лечению, что объясняется исключительной агрессивностью и живучестью микобактерий, утративших чувствительность к препаратам противотуберкулезной направленности.

В отличие от МЛУ при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью наблюдается отсутствие чувствительности не только к Иониазиду и Рифампицину, но и ко всем представителям фторхинолонов, относящихся к препаратам второго ряда противотуберкулезных средств. Кроме этого данная форма туберкулеза обладает устойчивостью к медикаментам 3 ряда (Капреомицину, Амикацину и Канамицину), что в значительной степени затрудняет выбор тактики лечения.

Следует признать, что данный термин наиболее точно характеризует туберкулез, сопровождающийся проявлением резистентности палочки Коха ко всем противотуберкулезным препаратам.

Подобное отсутствие чувствительности микобактерий возникает вследствие мутации или упущений в ходе лечения патологии. В этом случае лечение пациента весьма затруднено и зачастую становится причиной летального исхода.

Кроме перечисленных видов заболевания необходимо учитывать возможность проявления:

1. Первичной устойчивости микобактерий, при которой инфицирование пациента произошло от больного, являющегося носителем устойчивой бактерии.
2. Приобретенной устойчивости, возникшей через определенный период после начала терапевтического курса.
3. Монорезистентности – к одному какому-то лекарству.
4. Полирезистентности – одновременно к нескольким препаратам.

Мультирезистентный туберкулез, сопровождающийся повышенной устойчивостью микобактерий к лекарственным противотуберкулезным средствам, характеризуется не только слабой эффективностью терапевтического воздействия на возбудителя инфекции, но и высокой вероятностью летального исхода. Лечение такой формы заболевания отличается сложностью и длительностью.

О подозрении на множественную лекарственную устойчивость можно говорить в следующих ситуациях:

• если не наблюдается улучшение от терапевтического лечения;
• если туберкулезный процесс прогрессирует, несмотря на регулярный прием лекарственных средств;
• если продолжается выделение микобактерии.

На начальном этапе туберкулеза определить наличие лекарственно устойчивой формы удается только с помощью специального тестирования.

Определение вида МЛУ является важным этапом комплексного подхода и определяющим фактором в выборе схемы терапии.

Медикаментозное терапевтическое воздействие предусматривает использование различных комбинаций химиопрепаратов 1 и 2 ряда. Кроме этого при тяжелом течении заболевания допускается использование лекарственной группы, относящейся к 3 ряду.

Среди непреложных принципов воздействия лекарственных средств на туберкулезную палочку следует учитывать следующие:

• адекватный выбор средств;
• комплексный подход к использованию препаратов;
• непрерывность терапевтического курса;
• систематический контроль медицинских работников над соблюдением правил приема лекарственных средств.

Кроме этого лекарственно устойчивый туберкулез предусматривает проведение терапевтического курса согласно стандартным схемам с учетом подбора эффективных средств, дозировки, соответствующего режима и продолжительности лечения.

Принципиально важными требованиями при лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью становятся:

1. Применение единовременного использования 5 противотуберкулезных препаратов, не утративших чувствительность к выявленным микобактериям. В зависимости от степени тяжести допускается назначение дополнительных средств.
2. Использование максимальной дозировки с целью эффективного воздействия на бактерии туберкулеза.
3. Обязательное продолжение курса антибиотиков на протяжении полугода после момента, свидетельствующего об отсутствии микобактерий в организме пациента.
4. Общая продолжительность лечения после выздоровления составляет от полутора года до двух лет, несмотря на полученные отрицательные результаты.
5. В отличие от обычной формы туберкулеза, предусматривающей одноразовое применение медикаментов в сутки, больной с МЛУ при туберкулезе получает лекарства в 2 или 3 приема на протяжении 24 часов. Процедура проходит под обязательным контролем медиков.

Обязательным условием является строгий учет пациентов и их официальное согласие на предложенную схему терапии.

Использование лекарств из 2 и 3 ряда провоцирует проявление большого количества побочных эффектов. Это:

• общее недомогание;
• позывы к рвоте, тошнота;
• плохой аппетит;
• снижение слуха;
• присутствие боли в суставах;
• нервное напряжение, тревожность, головокружение.

Подобные симптомы характерны в основном для начального этапа лечебного курса. Но оставлять их без внимания не следует. Необходимо сообщить об этом врачу. Он скорректирует дозировку или подберет аналогичный препарат.

Прерывать лечение не следует, так как это приведет к еще большей агрессивности и устойчивости микобактерий, и лечить туберкулез будет еще сложнее.

Характерная ошибка, приводящая к устойчивости туберкулезной палочки, — это ситуация, при которой пациент при улучшении состояния считает, что окончательно вылечился и прекращает прием лекарств.

В результате возобновление лечебного курса не дает положительных результатов вследствие развития мультирезистентной устойчивости микобактерий.

Подобрать эффективные препараты в таком случае уже не представляется возможным. Это вызывает необходимость хирургического удаления пораженного органа.

Исход операции предсказать трудно. При этом после нее сохраняется необходимость в дальнейшем терапевтическом воздействии во избежание рецидива туберкулезного процесса. Однако подбор действенных препаратов в значительной мере осложняется и даже становится практически невозможным, что приводит к неминуемой смерти пациента.

Предупредить вероятность развития МЛУ при туберкулезе удается только в случае неукоснительного следования основным принципам лечения. С этой целью пациенту следует настроиться на сложный и длительный курс терапии, а также строгое выполнение указаний врача.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [1].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры, фтизиатры, торакальные хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [21].
Шкала уровня доказательности:

Таблица -3. Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица – 6. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Таблица – 8. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез Пневмония анамнез возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом контакт не установлен начало заболевания подострое, редко острое острое интоксикация умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела бронхолегочные проявления кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации ОАК выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ бактериоскопия мокроты КУБ положительные отрицательно рентгенологическое обследование неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. затенение на фоне усиленного легочного рисунка.
В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.