Диагноз ушиб грудной клетки перелом ребер

Травмы грудной клетки с одинаковой частотой встречаются как среди мужчин, так и среди женщин. Вследствие ДТП, падения с высоты или простого удара может возникнуть перелом или ушиб ребер. Иногда причиной может стать удар по грудной клетке, часто подобная травма имеет криминальный характер. Грань между понятиями «ушиба» или «перелома» довольно тонкая. Ведь симптомы, как и механизмы повреждения в большинстве случаев одинаковые. Даже опытный врач только на основании осмотра не всегда сможет поставить точный диагноз. Оценить состояние костных структур можно после проведения рентгенографии, а иногда компьютерной томографии. Чтобы не пропустить перелом ребер, выбрать правильную тактику лечения необходимо всем пациентам с травмами грудной клетки проводить данное исследование.

Ребра являются плоскими длинными и плоскими костями, они защищают органы грудной клетки от повреждений. Всего человек имеет 12 пар ребер, которые имеют свое название, но не отличаются строением. Исключение составляет лишь первое. Первые семь пар носят название истинных, поскольку крепятся к грудине. С восьмого по десятую пару ребра называются ложными, поскольку их хрящ крепится к вышележащему. Одиннадцатая и двенадцатая пара называются ложными, их конец свободно заканчивается в мышцах спины.

Крепится ребро головкой к грудным позвонкам, которые имеют полуямки для них. За головкой следует шейка, после которой находится бугорок, он крепится при помощи сустава к поперечному отростку. Далее ребро имеет тело, оно плоское, сверху край закруглен, а внизу проходит бороздка ребра на всем протяжении. В бороздке находится сосудисто-нервный пучок.

Судить о степени тяжести травмы по размерам или интенсивности синяка неверно. Поверхностные, неглубокие ушибы могут сопровождаться большими гематомами вследствие разрыва мелких сосудов. В то же время при серьезных переломах на коже изменений может и не быть. Если повреждаются крупные сосуды, кровь скапливается в перикарде, плевральной полости.

Отличить ушиб от перелома ребра, учитывая только механизм травмы, невозможно. Ведь причины повреждений в большинстве случаев одни и те же. С толку может сбить и то, что ушиб может болеть в некоторых случаях сильнее, чем перелом. Единственной особенностью является сила удара и особенности костной ткани. Чтобы возник перелом ребер, травма должна быть серьезной, ушиб же может проявляться вследствие небольших повреждений. При переломе сила воздействия на костную ткань должна быть больше сопротивления ребра.

К основным причинам травм грудной клетки относят:

• ДТП – наиболее распространенная причина перелома или ушиба ребер. Как правило, целостность костей нарушается вследствие серьезных аварий, столкновения машин, часто наблюдается повреждение внутренних органов, сочетанные переломы. Травму человек может получить, когда сбит автомобилем или в результате падения от удара об автомобиль. Ушибы возникают при небольших происшествиях: резком торможении, ударе об руль;
• падения с высоты приводят к переломам ребер, причем ломается сразу несколько костей. Переломы при падении с высоты носят множественный характер. Состояние пациента в таких случаях всегда тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать в больницу. Если высота была небольшой или человек упал с высоты собственного роста, в большинстве случаев наблюдается только повреждение мягких тканей. Однако последнее встречается не всегда, если кости хрупкие или человек в возрасте, перелома не избежать;
• переломы, ушибы, трещины ребер могут возникнуть вследствие прямого удара в грудную клетку, например, во время драк или на производстве;
• люди, которые занимаются спортом, единоборствами, предпочитают активный отдых входят в группу повышенного риска.

Клиническая картина при ушибах и переломах ребер довольно похожа, но в то же время симптомы могут несколько отличаться. Не всегда удается распознать перелом ребра без дополнительных методов исследования.

Следующие проявления являются общими для травм грудной клетки:

• боль в месте травмы может свидетельствовать как о переломе, так и о повреждении мягких тканей;
• одышка и поверхностное дыхание возникают вследствие ограничения подвижности грудной клетки, поскольку любые движения приводят к усилению боли;
• поврежденный участок отекает, появляется покраснение кожи;
• через несколько минут начинает формироваться синяк вследствие разрыва кровеносных сосудов;
• движения грудной клеткой резко болезненны. Наклоны, глубокий вдох, чихание или кашель приводят к усилению неприятных ощущений;
• пациент придерживает место травмы, тем самым ограничивая подвижность ребер. В состоянии покоя боль уменьшается.

Вышеупомянутые симптомы в той или иной степени встречаются и во время переломов, и при ушибах ребер. Отличается лишь степень выраженности проявлений. Если целостность костей нарушена, состояние пациента тяжелое, существует риск повреждения внутренних органов. При ушибах опасности для жизни человека нет. Основной жалобой будет боль в месте травмы, что усиливается при движениях.

Болевой синдром при переломах выражен сильнее. Отломки кости травмируют мышцы, нервные волокна, также возможно повреждение плевры. В месте удара возникает отечность, формирование синяка необязательно, в некоторых случаях происходит внутреннее кровоизлияние в околосердечную сумку, плевральную полость. Дыхание становится частым и поверхностным, может наблюдаться акроцианоз (синюшность кончика носа, ушей, пальцев). Если фрагмент ребра повреждает легкое, возникает кровохарканье, одышка усиливается. Первая помощь в таком случае должна быть оказана незамедлительно.

При осмотре грудная клетка становится несимметричной, визуально можно заметить выпирание осколков. При пальпации врач определяет нарушение целостности кости, возможно смещение отломков. Характерным признаком перелома ребер является крепитация. Во время прощупывания поврежденного участка возникает своеобразный хруст, вследствие трения осколков друг о друга. Крепитацию можно услышать во время аускультации грудной клетки, она проявляется характерным щелчком.

Боль возникает в момент травмы, со временем немного уменьшается, но может длиться до месяца. Резкие движения, наклоны сопровождаются ухудшением самочувствия. В месте травмы развивается отек, при повреждении поверхностных сосудов возникает синяк, который может иметь значительные размеры.

При пальпации определяется значительная припухлость, боль усиливается при надавливании на поврежденный участок. Ребра имеют нормальное расположение, визуально дефектов, выпячиваний не наблюдается. Грудная клетка в месте травмы отстает в акте дыхания, при пальпации сохраняет свою ригидность.

Как определить, ушиб или перелом ребра возник у человека вследствие травмы? Очень просто. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. На снимках врач определяет наличие перелома, степень смещения отломков. В зависимости от результатов назначается соответствующее лечение.

Рентгенограмма должна быть выполнена в нескольких проекциях. В зависимости от места травмы выбирают наиболее оптимальное расположение больного. Чтобы костная ткань была лучше видна, рекомендуют задержать дыхание.

• на снимке определяется линия перелома;
• наличие костных осколков;
• смещение фрагмента ребер по длине или ширине;
• на обзорной рентгенограмме можно определить скопление воздуха или жидкости в плевральной полости.

Если вышеперечисленные признаки отсутствуют, у пациента наблюдается ушиб ребер. В некоторых ситуациях врач может назначить дополнительные методы исследования: компьютерную томографию, УЗИ брюшной и плевральной полости. Дополнительные методики требуются тогда, когда на снимке признаков перелома нет, но симптомы указывают на обратное.

Тактика ведения больных с переломами и ушибами значительно отличается. При нарушении целостности костей главной задачей является сопоставление отломков и надежная фиксация. Если консервативным путем это сделать не удалось, показана операция. В лечении ушибов важную роль играет адекватное обезболивание, симптоматическая терапия.

Пред началом лечения необходимо удостовериться, что целостность ребер не нарушена, внутренние органы не пострадали. После проведения дополнительных методов исследования можно переходить непосредственно к лечению.

Основные задачи, которые стоят перед врачом при ушибе ребер:

• адекватное обезболивание;
• снижение отека;
• ускорение рассасывания синяка;
• восстановление движений грудной клетки в полном объеме.

Сразу после травмы к месту ушиба рекомендовано приложить холодный предмет. Это может быть лед, охлажденные продукты, влажный компресс. Как результат происходит спазм сосудов, уменьшается отек, кровоизлияние.

Обратите внимание! Слишком долго держать лед на поврежденном участке запрещено. Это приводит к переохлаждению тканей. Необходимо делать небольшие перерывы каждые 10-15 минут. Предмет из холодильника обязательно должен быть завернут в полотенце или ткань.

Выбор метода обезболивания зависит от выраженности симптомов. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным средствам. Наиболее эффективными являются Диклофенак, Мелоксикам, Напроксен, Олфен. Препараты имеют несколько форм выпуска. Врач может назначить применение таблетированных или инъекционных средств с мазями и гелями. Если болевой синдром выражен умеренно, достаточно использовать обезболивающие средства в виде мазей. При тяжелых повреждениях показан пероральный прием (таблетки).

На протяжении всего периода лечения необходимо придерживаться щадящего режима. Нагружать грудную клетку запрещено, однако, дыхательная гимнастика, являющаяся профилактикой застойной пневмонии, является обязательной и должна выполняться ежедневно. В дальнейшем при уменьшении болевого синдрома рекомендовано использовать мази, что ускоряют процесс рассасывания синяка (Гепариновая мазь, Индовазин, Лиотон, Синяк офф). Некоторые из препаратов имеют противовоспалительное, разогревающее действие. Процесс восстановления при ушибах ребер занимает от нескольких недель до месяца.

Доставка по России в любую аптеку бесплатно.

Что делать, если нарушена целостность кости? В таком случае только обезболивания недостаточно. Необходимо сопоставить и зафиксировать костные отломки.

Единичные переломы без смещения лечатся консервативно. Гипс на сегодняшний день не используется, также противопоказано использование увязывания или тугих повязок. Подобные мероприятия способны стать причиной развития застойной пневмонии. На протяжении первых дней после получения травмы показан постельный режим.

Поскольку болевой синдром выражен сильнее, чем при ушибе, нестероидные противовоспалительные средства не всегда помогают. Предпочтение отдают новокаиновой блокаде. Применяются нестероидные противовоспалительные средства в виде уколов или капельниц. Как при ушибе, так и при переломе показано использование витаминов группы В, поскольку страдают межреберные нервы. В отличие от ушиба ускорить сращение перелома позволят препараты кальция, дополнительно показаны местные противовоспалительные средства.

Если перелом многооскольчатый, наблюдаются серьезные нарушения внутренних органов или консервативно сопоставить фрагменты не удалось, необходимо хирургическое вмешательство. Процедура носит название остеосинтеза. Костные осколки фиксируются с помощью пластин, винтов в зависимости от типа повреждения.

При наличии осложнений проводится пункция для удаления жидкости или воздуха с плевральной полости. Процедура проводится под рентгеновским контролем.

Период реабилитации при ушибе и переломе ребер отличается только по длительности. В первом случае уже через 2-3 дня можно посещать физиопроцедуры. При переломе первые несколько недель запрещены любые упражнения и физическая нагрузка. Дыхательная гимнастика выполняется с первых дней после получения травмы, в остром периоде в щадящем режиме. Чтобы образовалась костная мозоль, необходимо время. Слишком ранняя нагрузка может привести к повторному смещению отломков. Полное восстановление работоспособности зависит от вида и степени тяжести перелома, в среднем занимает до 1 месяца. При ушибе период реабилитации длится не больше 3 недель.

Чтобы быстрее вернуться к прежнему образу жизни, необходимо придерживаться нескольких правил:

• практически сразу после получения травмы пострадавшему показана дыхательная гимнастика. На протяжении длительного времени дыхание было поверхностным, не вся ткань легких была задействована в газообмене. Чтобы предотвратить застойные явления, нужно регулярно выполнять специальные упражнения: глубоко дышать на протяжении минуты, надувать воздушные шарики или дуть через трубочку в воду. Гимнастика позволит устранить явления застоя, поспособствует дренажу мокроты;
• после образования костной мозоли двигательный режим можно расширять. К упражнениям добавляются наклоны туловища в разные стороны, вращательные движения.
• питание должно быть разнообразным, включать достаточное количество овощей, фруктов, продуктов, содержащих кальций.
• массаж показан в период восстановления. После процедуры улучшается кровообращение, уменьшается отечность тканей.
• дополнительно врач назначает физиопроцедуры: ультразвук, магнитотерапию, электрофорез, согревание.

Физиопроцедуры показаны через несколько дней после травмы при переломе ребер и сразу при ушибе. Усиливая кровоток в тканях, они ускоряют сращение перелома и образование костной мозоли.

При соблюдении рекомендаций врача и отсутствии самолечения травма грудной клетки проходит быстрее. Стоит помнить, что боль пройдет не сразу, а спустя некоторое время. Главное, после получения травмы вовремя обратиться к врачу и пройти диагностику с целью установления диагноза.

источник

Травмы грудной клетки встречаются довольно часто. Они различаются по локализации и сложности, в частности, нужно знать — как определить перелом или ушиб ребра. Именно ребра страдают чаще всего при травматическом воздействии на грудную клетку. Рассмотрим этот вопрос более подробно.

Даже в обычных жизненных ситуациях очень легко получить ушибы и переломы ребра. Современный образ жизни связан с рисками для здоровья, причем для этого вовсе необязательно заниматься спортом или активным отдыхом.

Получить травму можно в таких случаях:

• тупой удар в грудную клетку, спину или бок;
• падение;
• проникающее ранение;
• авария;
• спортивная травма;
• сдавливание грудной клетки;
• несчастный случай на производстве вследствие нарушения правил техники безопасности.

Кроме того, повреждение ребер может возникнуть под воздействием внутренних процессов организма. Например, трещины и переломы могут стать следствием таких заболеваний, как остеопороз, костный туберкулез, остеомиелит, миеломная болезнь крови и т. д.

Перелом или сильный ушиб ребер очень схожи по проявлениям. В этом и заключается основная сложность их разделения на этапе первичной диагностики.

Общими для таких повреждений являются следующие симптомы:

1. Боль. Любые травмы ребер отличаются сильной болью, которая может не проходить довольно долго. Это влияет на двигательную способность человека и его дыхание. В некоторых случаях это чревато шоковым состоянием.
2. Отечность. Возникает припухлость, повышается температура поврежденных тканей.
3. Изменение цвета кожи. Кожный покров в поврежденной области может бледнеть, приобретать синюшный оттенок или покрываться багровыми пятнами в местах кровоподтеков.
4. Затруднение дыхания. Сильная боль не позволяет пострадавшему вдохнуть на полную грудь, развивается одышка. В некоторых случаях поврежденная сторона отстает или полностью выпадает из дыхательного процесса, что выражается в асимметричном движении сторон грудной клетки.
5. Подкожные кровоизлияния. При сильном ударе лопаются мелкие кровеносные сосуды, что провоцирует появление синяков и гематом. Однако даже при серьезных повреждениях этот признак проявляется не всегда.
6. Ограничение подвижности грудной клетки. Пострадавший старается минимизировать свою подвижность, чтобы не провоцировать приступы боли. В связи с этим дыхание становится поверхностным, что часто провоцирует нехватку кислорода.
7. Тахикардия. Нехватка воздуха провоцирует ускорение сердцебиения, чтобы компенсировать дефицит кислорода в клетках за счет более интенсивного кровообращения.

Точно сказать какой тип травмы у пострадавшего может только квалифицированный врач-травматолог. Но так как отличить перелом от ушиба ребра визуально очень трудно, в любом случае потребуется дополнительная диагностика. Рассмотрим отличительные признаки разных повреждений более подробно.

Несмотря на то, что симптомы ушиба или перелома ребер очень похожи, можно выделить не слишком серьезные травмы от тяжелых повреждений. Для простого ушиба характерно повреждение мягких тканей без сопутствующих нарушений целостности костей. Несмотря на это боль, например, после удара является очень сильной и может не проходить несколько дней.

Обычно ушиб подозревается при наличии синяка на коже в поврежденной области. Тем не менее, нередки случаи, когда наружные проявления выражаются лишь в припухлости и отеке.

Если основная зона ушиба располагается внутри грудной клетки, гематома образуется с обратной стороны. Глубинное залегание сосудов и амортизация за счет развитого мышечного каркаса объясняют такое явление.

При ушибе частично ограничивается двигательная способность грудной клетки и торса в целом. Этот эффект сохраняется на период наличия интенсивных болевых ощущений.

Постепенно боль стихает и человек приходит в норму. Если же дискомфорт сохраняется или нарастает, стоит заподозрить более серьезные повреждения.

При первичной диагностике очень легко спутать между собой неполные переломы и ушибы ребер. Трещина в кости не имеет специфических признаков проявления, как полный перелом, а потому вполне может быть воспринята как ушиб. При этом происходит нарушение целостности кости, но без ее отрыва от основной части.

Заподозрить трещину можно в том случае, если имеется сильная отечность, а движения сопровождаются болью, которая лишь усиливается со временем. В любом случае для постановки точного диагноза необходима аппаратная диагностика.

Что касается сложных переломов с отрывом или смещением костных элементов, здесь проще выделить специфические признаки.

Отличить перелом или ушиб ребер был получен пострадавшим можно по таким симптомам:

• при переломе боль усиливается при нажатии на поврежденную область, возникает ощущение простерла электрическим током;
• при пальпации (прощупывании) можно услышать хруст, это так называемая костная крепитация;
• может визуально изменяться форма грудной клетки;
• дыхание сильно затруднено, поврежденная сторона может полностью отключиться из процесса или отставать в акте дыхания;
• пострадавший бледнеет, покрывается холодным липким потом, может повышаться температура тела;
• при повреждении легкого может быть кровохаркание;
• появляются приступы кашля, которые больной вынужден подавлять из-за сильной боли;
• при скоплении воздуха в плевре или мягких тканях проявляется воздушная крепитация (звук, похожий на скрип или хруст снега).

Так как определить ушиб или перелом ребер без использования специальной медицинской аппаратуры очень трудно, необходимо обратиться в больницу незамедлительно.

Что делать при ушибах/переломах ребер:

1. Максимально обездвижьте пострадавшего, лучше всего занять положения сидя.
2. Обеспечьте свободный доступ воздуха и облегчите дыхание за счет избавления от лишней одежды.
3. Тугие повязки накладывают только при риске смещения обломков костей, при этом нужно быть предельно осторожными, чтобы не спровоцировать повреждение внутренних органов (самим это делать не стоит, лучше дождаться квалифицированной медпомощи).
4. Немедленно вызовите «скорую», чтобы доставить пострадавшего в больницу.

Так как узнать перелом или ушиб ребер можно только в условиях медучреждения, медлить с обращением за помощью не стоит.

В качестве диагностики используются следующие методики:

• пальпация поврежденной области с выявлением характерных признаков травмы;
• рентгенография для выявления на фото нарушения целостности кости;
• рентгенологическое обследование для обнаружения повреждений мягких тканей, скопления воздуха или крови;
• УЗИ для контроля состояния внутренних органов.

В тяжелых случаях назначается томография для более подробного изучения повреждений и их последствий.

Методика лечения, конечно же, зависит от типа травмы. Однако в общих чертах лечение при переломе или ушибе ребер сходится. Прежде всего, необходимо перейти на постельный режим на период острого проявления симптомов травмы.

Если повреждения являются незначительными, пациента лечат амбулаторно. При осложненных или множественных переломах требуется помещение в стационар для контроля за состоянием больного и предотвращения развития осложнений.

В первые часы помогает снять боль холодный сухой компресс. Также холод поспособствует сужению сосудов и предотвратит образование обширных гематом и кровоподтеков. В дальнейшем строго должна соблюдаться инструкция врача. Период выздоровления, в зависимости от типа травмы, может длиться от 2 недель до полугода и более.

Если вы знаете, что делать при переломе ребер или ушибе, последующее лечение дастся вам гораздо легче. При относительно несерьезных травмах пострадавший довольно быстро восстанавливается и возвращается к обычному образу жизни.

Для того, чтобы в первые дни снизить болевые проявления, врачом могут быть назначены обезболивающие препараты и местные лекарства для снятия воспаления и отечности. Бинтование в большинстве случаев не требуется, достаточно избегать нагрузок.

Позже стоит заняться гимнастикой для возвращения мышцам тонуса и силы. В период реабилитации нужно обеспечить больному покой и полноценное питание.

Рассмотрим, как лечить перелом или ушиб ребра с осложнениями. В таком случае, скорее всего, потребуется иммобилизация поврежденной области.

Медикаментозная терапия подразумевает использование таких средств:

• обезболивающие, в т. ч. в виде блокад;
• нестероидная противовоспалительная мазь от ушибов и переломов ребер;
• антибиотики и др. противовоспалительные средства.

После сращения костей назначаются физиопроцедуры для предотвращения образования спаек, а также лечебная гимнастика. Дополнительно нужно направить усилия на укрепление иммунитета, чтобы организм быстрее восстановился.

Если произошли смещение или разрыв мягких тканей, может потребоваться операция. Также хирургическое вмешательство необходимо при некоторых побочных осложнениях. Важно не допустить неправильного сращения фрагментов ребра, смещение обломков костей в мягкие ткани и в сторону органов, а также развития инфекции и воспалительного процесса.

Очень важно знать, как определить ушиб ребра или перелом, ведь чем сложнее травма, тем больше незамедлительных осложнений и отдаленных последствий она может спровоцировать. В частности, могут быть повреждены сосуды и нервы, расположенные в межреберной области.

Если имеется полный перелом кости, ее фрагменты могут задеть легкие, плевру и даже сердце. Воздействие на легкое с поврежденной стороны понижает его альвеолярную активность и выводит орган из дыхательного процесса.

Нарушение целостности тканей способно привести к осложнениям, представленным в таблице:

Чтобы не допустить подобных последствий, способных привести к разлитому воспалению тканей и даже летальному исходу, необходимо обратиться в больницу сразу же после получения травмы, ведь цена промедления высока.

Не нужно полагаться на самостоятельное выздоровление, пока не будут определены тип и сложность повреждения. Больше информации о том, как выявить и различить разные виды травм ребер, вы можете получить из видео в этой статье.

источник

Травма грудной клетки (ГК) наиболее часто встречается при ДТП.

Среди погибших в результате ДТП 25 % имели изолированную травму грудной клетки и почти 50 % — сочетанную. Данная патология вносит значительный вклад в общую смертность больных травматологического профиля и занимает третье место после тяжелых ЧМТ и повреждений конечностей.

Различают проникающую и тупую травму грудной клетки (ГК).

При тупой травме грудной клетки встречаются повреждения:

— стенки грудной клетки в 71 %;

— трахеобронхиального дерева в менее чем 1 % случаев.

Повреждения органов грудной клетки, представляющие угрозу для жизни в ранний период травмы:

— обструкция дыхательных путей;

— напряженный пневмоторакс (дислокационный синдром);

— открытый пневмоторакс (дыхательная недостаточность из-за нарушения механизма дыхания);

— массивный гемоторакс (геморрагический шок и дислокационный синдром);

— ушиб сердца с тяжелыми нарушениями систолической и диастолической функции;

— ушиб сердца, с развитием фатальных нарушений сердечного ритма;

— разрыв аорты и крупных сосудов;

Повреждения костных структур грудной клетки

Переломы ребер

Переломы ребер являются наиболее частым проявлением тупой травме ГК.

Чаще повреждение локализуются в заднелатеральном сегменте четвертого-девятого ребер. Переломы первого-третьего ребра встречаются гораздо реже, так как они «защищены» костями пояса верхней конечности; повреждения трех верхних пар ребер часто сопровождают разрывы трахеи и крупных бронхов. Переломы девятого-одиннадцатого ребер ассоциированы с повреждениями органов брюшной полости.

В определении тактики ведения пациента важно учитывать его возраст: например, у пациентов старше 65 лет с переломами двух ребер отмечалась в два раза более высокая смертность, чем у молодых пациентов с аналогичной травмой.

Симптомы переломов ребер включают наличие гематомы, болезненность при пальпации, крепитацию отломков кости, мышечный спазм в области перелома и локализованную болезненность при билатеральной компрессии грудной клетки.

К отдельной категории можно отнести флотирующие переломы ребер, то есть такие, при которых образуется не связанный с остальной грудной клеткой фрагмент ребер, «удерживаемый» мышцами и мягкими тканями. Для него характерна выраженная боль и парадоксальные движения флотирующего фрагмента при дыхании – он втягивается при вдохе и выбухает при выдохе. Этот вид травмы ассоциируется с частым возникновением острой дыхательной недостаточности из-за сопутствующего повреждения плевры и паренхимы легкого.

Переломы грудины

Ассоциированы с переломами ребер в 21 % случаем, спинальной травмой в 10 %, миокардиальной контузией в 1,5-6 % случаев.

Травмы грудины при тупой травме ГК обычно случаются в результате ДТП, как результат удара грудной клеткой об руль. У пожилых пациентов встречаются чаще, однако замечено, что в сравнении с молодыми пациентами с таким же объемом повреждения грудины, у пожилых наблюдались менее выраженные повреждения мягких тканей ГК.

Переломы грудины сами по себе не являются угрожающим жизни состоянием, однако связанные с ними медиастинальные гематомы могут привести к сдавливанию структур средостения и как следствие – к сердечной недостаточности.

Лучевая диагностика переломов костных структур ГК

Традиционно начинается с рентгенографии, однако стоит сказать, что этот метод не отличается высокой чувствительностью – например, до 50% переломов ребер не диагностируются рентгенографически. Это связано с проекционным наложением теней структур ГК на рентгеновском снимке. Из-за этой особенности практически невозможно распознать перелом грудины в стандартных проекциях, а переломы ребер часто «невидимы», если они локализованы по среднеаксиллярной линии или в центральной части ГК, где они скрыты за тенью средостения.

Чтобы свести к минимуму этот эффект, используют специальные проекции для снимка грудины и прицельные или косые (в положении пациента под углом 30 к кассете) снимки для диагностики переломов ребер.

При УЗИ определяется прерывание наружной кортикальной пластинки ребра, которое изменяется с дыханием и гипоэхогенное уплотнение окружающих мягких тканей за счет их отека.

Наиболее чувствительным методом диагностики является СКТ, однако рутинное применение томографии нерационально в случае неосложненных переломов.

Распознание флотирующего перелома как правило не создает трудностей так как предполагает множественные переломы ребер и часто – осложнения в виде гемо- или пневмоторакса.

Повреждения паренхимы легких

Ушиб легкого

Ушиб легкого возникает в первые часы после травмы как непосредственное последствие удара и представляет собой альвеолярный отек и кровоизлияния с инфильтрацией и отеком интерстиция, но без разрывов легочной паренхимы. Часто возникает при ДТП и минно-взрывной травме.

Как правило, тяжесть и распространенность ушиба легкого коррелирует с повреждениями костных структур (и особенно выражены при флотирующих переломах), однако описаны случаи выраженных ушибов без повреждения ребер.

Клинические проявления включают одышку, тахипноэ, цианоз, тахикардию и гипотонию. Могут возникать локализованные влажные хрипы и мокрота геморрагического характера.

Рентгенологически ушиб легкого проявляется сливным альвеолярным уплотнением, которое может прогрессировать до консолидации. Это уплотнение фокальное и локализовано в месте удара, хотя в случае удара большой силы может возникать поражение на противоположной стороне грудной клетки.

Ушиб легкого бывает сложно дифференцировать от проявлений респираторного дистресс-синдрома, который также проявляется отеком и инфильтрацией.

Основными отличиями являются время возникновения – ушиб возникает в первые часы как острая реакция на травму, в то время как РДС развивается за 24-72 часа. Второе отличие – распространенность процесса: проявления РДС диффузны, в то время как ушиб обычно ограничен сегментом или долей.

Лучевая картина ушиба легкого также схожа с явлениями аспирационной пневмонии, которая встречается при тяжелой травме с потерей сознания. Однако для аспирационной пневмонии характерно распространение процесса по ходу бронхиального дерева.

Выраженность и распространенность ушиба коррелируют с тяжестью состояния пациента. Так, пациенты, у которых признаки ушиба легкого регистрировались не только при КТ-сканировании, но и на рентгенограммах, демонстрировали большую выраженность проявлений дыхательной недостаточности.

Разрывы легочной паренхимы

Часто происходят как при проникающих (в результате непосредственного воздействия на паренхиму), так и при тупых травмах ГК (вследствие резкого воздействия сил сдавления); а также могут быть следствием переломов ребер (повреждение паренхимы легкого отломками).

Основным проявлением разрыва легкого является формирование полости, заполненной газом, жидкостью (кровью) или и тем, и другим, и окруженной зоной ушиба и/или кровотечения.

В первые недели рентгенологическое исследование не информативно именно из-за изменений окружающих тканей – они как бы «маскируют» полость, которая становится видимой на снимках только после регресса ушиба (через полторы-две недели), потому методом выбора является КТ.

Неосложненные разрывы легких не проявляют себя клинически. Наиболее частым осложнениями являются пневмо- и гемоторакс, а наиболее грозным — воздушная эмболия, возникающая в случае, если рядом с местом разрыва находится крупный сосуд, который также поврежден.

Позднее могут возникнуть абсцессы и бронхоплевральные фистулы, разрыв также может осложниться пневмотораксом и в отдаленном периоде.

Повреждения трахеобронхиального дерева

Редкое, однако весьма опасное проявление травмы ГК. В проведенной большой серии аутопсий погибших с травмой ГК такие повреждения были отмечены в 2 % случаев.

В случае проникающего ранения часто ассоциированы с повреждениями сосудов и сигнализируют об опасности массивного кровотечения и воздушной эмболии.

При закрытой травме ГК один из наиболее частых вариантов – трахеоларингеальный разрыв, то есть отрыв трахеи от гортани. Типичные механизмы трахеобронхиального повреждения (ТБП): взрывная сила, возникающая в момент травмы, когда мощная волна экспираторного воздуха (из-за внезапного и резкого сжатия грудной клетки) ударяется в закрытые голосовые связки; сжатие бронхиального дерева между грудиной и позвоночником; перемещения легких и бронхиального дерева при внезапном и резком замедлении или ускорении движения тела с большей амплитудой, чем может обеспечить подвижность бифуркации трахеи.

В общем же, большая часть разрывов локализуется на расстоянии 2 см от карины. Правый главный бронх повреждается чаще левого.

Клинические проявления неспецифичны, поскольку ТБП часто ассоциировано с другими повреждениями ГК, может «прятаться» под маской гемо/пневмоторакса, повреждений грудной стенки, сердца и крупных сосудов. У больных с неполными изолированными разрывами трахеи основными симптомами являются кашель и кровохарканье. Дыхание при этом не нарушено. Если отверстие было герметизировано сгустком крови и тканями средостения, то симптомы, которые появились раньше, могут исчезнуть. При больших и циркулярных разрывах трахеи состояние больных тяжелое. Дыхание резко затруднено, отмечаются одышка в покое, резкая боль в грудной клетке, проявления гиповолемии и ОСН, часто — одутловатость лица, подкожная эмфизема.

Рентгенография не всегда информативна. Могут выявляться симптомы «обрыва» тени бронхов на фоне (часто) сопутствующих признаков гемо/пневмоторакса.

Проводить рентгенографию малоцелесообразно: она вряд ли выявит небольшие повреждения, а при массивных травмах состояние больного редко позволяет провести её корректно.

Диагностическая ценность КТ гораздо выше. Она позволяет уточнить локализацию поврежденного бронха, часто — характер разрыва, а при контрастировании – ответить на вопрос о наличии активного кровотечения.

Завершающим и наиболее информативным диагностическим методом является фибробронхоскопия. Она же может быть и лечебным мероприятием.

Пневмоторакс

Возникает с частотой 15‒50 % у пациентов со значительной травмой грудной клетки и инвариантно — при проникающих ранениях ГК.

Различают закрытый, открытый и напряжённый пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс возникает в случае, когда плевральная полость не имеет прямого сообщения с внешней средой, т.е. воздух, попадающий в плевральную полость, происходит из бронхоальвеолярной системы вследствие, например, разрыва паренхимы лёгкого. Классическим примером закрытого пневмоторакса является разрыв буллы лёгочной ткани, однако у здоровых пациентов в острый период травмы наиболее частый механизм — повреждение ткани лёгкого отломками рёбер.В более поздний период пневмоторакс может быть следствием проведённых оперативных мероприятий, ИВЛ и/или сопровождать позднюю стадию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором будет рассказано позже.

Термин открытый, или сообщающийся, пневмоторакс подразумевает наличие постоянного сообщения полости плевры с воздухом. В результате давление в ней перестаёт быть отрицательным и «выравнивается» с атмосферным давлением, что делает невозможным адекватное расправление лёгкого при вдохе, и лёгкое спадается. Открытый пневмоторакс типичен для пулевых ранений.

При напряжённом пневмотораксе возникает «клапан» из плевры, который открывается при дыхательных движениях, пропуская в плевральную полость воздух (из окружающей среды или из лёгкого) и препятствующий его выходу обратно. Таким образом в плевральной полости быстро нагнетается давление, что обуславливает быструю клиническую динамику: вначале коллабирует лёгкое, затем избыточное количество воздуха начинает сдавливать и смещать в здоровую сторону органы средостения — полую вену и другие крупные сосуды, сердце и трахею.

Это проявляется болью в грудной клетке, быстро нарастающей одышкой, психомоторным возбуждением, набуханием сосудов шеи (может не определяться при массивной кровопотере), подкожной эмфиземой, расширением и сглаживанием межрёберных промежутков на стороне поражения.

Объективно — на стороне поражения тимпанит, отсутствие дыхательных звуков и голосового дрожания.

Диагноз напряжённого пневмоторакса ставится на основе клинических данных и не нуждается в рентгенологическом подтверждении.

Обычно пневмоторакс проявляется на рентгенограммах в виде участка просветления (то есть очень тёмного на «классических» рентгенограммах) и отсутствия лёгочного рисунка в области латерального края ГК или верхушки лёгкого; часто выявляется граница коллабированного лёгкого в виде тонкой белой линии; может присутствовать подкожная эмфизема — полоски просветлений в области мягких тканей ГК.

Особую трудность для рентгенолога представляет пациент, которому из-за тяжести его состояния невозможно выполнить рентген в вертикальном положении. При возможности может быть выполнен снимок на здоровом боку.

Если можно выполнить только снимок в положении больного лёжа на спине, единственным рентгенологическим проявлением может быть симптом глубокой борозды — заметно углубленный костодиафрагмальный синус на стороне поражения.

Пневмоторакс может быть трудно определяем при рентгенографии, особенно в случаях небольшого количества воздуха в плевральной полости.До 75% выявляемых при КТ пневмотораксов были скрыты на рентгенограммах.

В случаях, когда пневмоторакс подозревается клинически, но сомнителен при рентгенографии, некоторые авторы рекомендуют сделать снимок на высоте выдоха, однако ценность и безопасность этого метода дискутабельны.

УЗИ плевральных полостей показало большую чувствительность в выявлении пневмоторакса, чем стандартная рентгенография. Наиболее чувствительным методом остается КТ.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с буллёзной эмфиземой (стабильная клиническая картина, стабильная рентген-картина при сравнении со снимками до травмы; следует помнить, что в случае травмы возможен разрыв буллы; в сомнительных случаях предпочтительна КТ), пневмомедиастинумом и пневмоперикардом (более редкие симптомы «утечки воздуха» при травме; пневмомедиастинум чаще возникает после оперативного вмешательства, интубации трахеи; отличаются расположением теней просветлений; в сомнительных случаях — КТ).

Картину пневмоторакса при рентгенографии могут имитировать складки одежды, посторонние предметы, в том числе тени катетеров и плевральных трубок, и даже складки кожи больного; просветление, вызванное отсутствием одной из молочных желёз иногда может быть принято за пневмоторакс.

Следует обращать внимание на симметричность укладки больного.

При КТ «спутать» с пневмотораксом можно газ в брахиоцефальной вене или артефакт, вызванный наличием в ней контрастного вещества.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости является частым осложнением травмы грудной клетки.

Для обозначения массивного, постоянно увеличивающегося гемоторакса иногда используют термин «напряжённый гемоторакс». Его наиболее частая причина — повреждения межреберных артерий и множественные разрывы паренхимы лёгкого.

Гемоторакс далеко не всегда является угрожающим жизни состоянием. Его наиболее грозное осложнение — гиповолемический шок — случается только в случае массивной и/или продолжающейся кровопотери.

Однако отдалённые последствия в виде эмпиемы плевры и свернувшегося гемоторакса могут заметно осложнить период реабилитации, если гемоторакс не будет распознан и купирован своевременно.

Стоит отметить, что при рентгенографии и УЗИ распознать характер жидкости невозможно, поэтому в описании этих методов корректным будет термин «гидроторакс», т.е. наличие жидкости.

КТ позволяет дифференцировать кровь в полости плевры с ограниченной точностью с помощью измерения плотности жидкости. В первые дни кровоизлияния в плевральную полость оно отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Показатели могут быть иными в случае анемии, присоединения экссудативного компонента, присутствия лимфы (хилоторакс), присоединения инфекции.

КТ ОГК демонстрирует наличие плеврального выпота гетерогенной плотности: более высокая плотность обусловлена осаждением форменных элементов крови и остатоным количеством контрастного вещества (пациенту проводилось КТ с контрастированием ранее)

Типичная рентген-картина плеврального выпота представлена на следующей иллюстрации — интенсивное однородное затенение (т.е. более светлый участок) части или всего лёгочного поля. При снимке в вертикальном положении четко определяется верхний край уровня жидкости в виде вогнутой книзу линии — линии Дамуазо.

Такое распределение жидкости некоторые авторы объясняют неодинаковым отрицательным давлением, которое создаёт меньшее сопротивление в боковых частях плевральной полости, а другие — эффектом суммации теней.

Снимок в боковой проекции обязателен для уточнения количества жидкости.

Представленная ниже рентгенологическая картина на первый взгляд кажется нормальной, если бы не одно «но» — заметьте увеличенное расстояние между диафрагмой и газовым пузырём желудка (стрелки). Рентгенолог заподозрил гидроторакс и сделал снимок в положении пациента лёжа на «больном» боку. На нём можно увидеть жидкость, как бы обрамляющую лёгкое сбоку — так же с чёткой границей.

Однако часто у пациентов в тяжёлом состоянии можно провести рентгенографию только в положении лёжа на спине — в таком случае жидкость «растечётся» по плевральной полости и создаст менее интенсивное равномерное затенение всего лёгочного поля без чётких границ.

Как и в случае с пневмотораксом, более чувствительным методом диагностики является УЗИ плевральных полостей. Иногда его проводят как отдельное исследование в случае сомнительной информативности рентгенографии, а в случае пациентов с политравмой — как часть FAST-протокола — методики ургентной сонографии для поиска жидкости в брюшной и плевральных полостях.

FAST является обязательной частью Advanced Trauma Life Support.

УЗИ может иметь очень высокую чувствительность (92 %), специфичность (100 %), положительные прогностические значения (100 %) и отрицательные прогностические значения (98 %) при обнаружении гемоторакса в контексте предшествующей травмы.

Измерение количества жидкости

По количеству геморрагической жидкости гемоторакс разделяют на:

— малый (до 500 мл) — кровь занимает плевральные синусы;

— средний (500‒1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;

— большой (более 1000) — проявляется затенением всего или почти всего лёгочного поля.

При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности лёгкого.

По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить её количество.

Считается, что слой жидкости толщиной 1 см вдоль задней поверхности лёгкого на компьютерной томограмме соответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. В протоколах КТ, как правило, количество жидкости указывают в виде «…высотой до N мм».

Достовернее всего объём выпота позволяет вычислить УЗИ.

Для вычисления существует несколько формул, например: — объём (в мл) = (h+b)*70, где

h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (см);

b — базальное периферическое расстояние от диафрагмы до нижнего края легкого (см);

70 — эмпирически выведенный коэффициент;

— объём (в мл) = 20*h при h>10 мм, где h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (в д.случае в мм),

В случаях, когда требуется быстрый примерный расчет, УЗИст может следовать следующему правилу: объём жидкости превышает 800 мл, если максимальный кранио-каудальный размер выпота превышает 45 мм в правой плевральной полости и 50 мм — в левой.

Этап измерения объёма крайне важен для дальнейшего ведения больного: в зависимости от «величины» гемоторакса хирург выбирает место проведения плевральной пункции.

Методом выбора для его диагностики является мультифазная КТ с контрастом. Экстравазация контрастного вещества чётко указывает на активное кровотечение.

Гемопневмоторакс

В 25 % случаев гемоторакс при травме ГК ассоциирован с пневмотораксом.

На представленной ниже рентгенограмме видно, как таком случае сочетаются лучевые симптомы обеих патологий — справа латерально визуализируется просветление, а на его фоне — край коллабированного лёгкого (видна чёткая тонкая граница, легочной рисунок за ней не прослеживается;); в базальном отделе –— гомогенная интенсивная тень, в которой чётко прослеживается верхний край, но в данном случае нет линии Дамуазо, уровень жидкости горизонтальный — это особенность гидропневмоторакса. Также отметим переломы 6, 7, 8 рёбер справа.

Дифференциальная диагностика

— консолидацией лёгочной ткани (ушиб лёгкого, ОРДС, пневмония);

— другими видами гидроторакса (хилоторакс, экссудативный плеврит);

— поражением n. phrenicus; — гепатомегалией.

Дифференциальная диагностика: коллапс левого легкого у пациента после интубации.

источник

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
• Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

• Непроникающие.
• Проникающие.
• Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
• Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
• Без открытого гемоторакса или с его наличием.
• Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

источник