Диагноз зчмт ушиб головного мозга

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований.

Поэтому формулировки диагноза, тем более при такой массовой патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.

Надежной основой адекватной формулировки диагноза при черепно-мозговой травме являются принятые в России классификации клинических форм острой ЧМТ, ее последствий и осложнений, а также градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Разумеется, на ЧМТ распространяются все свойственные любой патологии основные закономерности построения диагноза, где ведущим является нозологический принцип, содержащий этиологический, патогенетический, морфологический, функциональный компоненты. Но детально и тем более унифицированно эти аспекты распознавания применительно к ЧМТ до сих пор не были разработаны.

Опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко позволил восполнить этот пробел в методологии и практике формулировки диагноза при ЧМТ.

Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорение-замедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости — к проникающим.

По особенности приложения и характеру воздействующей на организм энергии ЧМТ делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает вне-черепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая).

По механизму своего возникновения ЧМТ может быть первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке).

ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Каждая из приведенных характеристик (более подробно уже раскрытых в этой главе) ЧМТ весьма значима для тактики лечения, профилактических мероприятий и прогноза. Степень тяжести ЧМТ, как и указания «закрытая» или «открытая» черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолированная», «первичная», «первая» ЧМТ можно опускать, однако сопряженные с ними термины «сочетанная», «вторичная», «повторная» ЧМТ всегда должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ.

Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, .лечебную тактику и исходы ЧМТ.

Используют принятые в единой классификации клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы. Если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия).

При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двусторонняя), долевую локализацию (лобная, височная, теменная, затылочная доли, мозжечок и др), а также отношение к поверхности полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания (линейные, оскольчатые, дырчатые, импрессионные, депрессионные и т.д.). Здесь отмечают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомический диагноз повреждения мягких тканей головы (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, ушиблено-рваные, скальпированные и др. раны). В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объем, размеры и другие анатомо-топографические особенности.

При формулировке диагноза «сдавление головы» дополнительно используют понятие «тяжесть синдрома сдавления головы» (легкий, среднетяжелый, тяжелый), а также учитывают взаимное отягощение черепно-мозговой травмы и длительного сдавления покровов головы.

Необходимо подчеркнуть, что уровень раскрытия всех слагаемых анатомического компонента диагноза ЧМТ не может превышать имеющийся у врача уровень их верификации — клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени» с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации диагноз должен звучать гораздо точней — «очаг или очаги геморрагического ушиба», «очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации и размеров.

В случае сочетанной ЧМТ в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы или разрывы внутренних органов и т.д.).

В случае вторичной ЧМТ указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома (четверохолмно-среднемозгового, бульбарного); главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня — делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз с указанием его степени по биохимическим или клиническим данным. После изложения первичных травматических компонентов в диагнозе отмечается «состояние после операции» (ее название), если таковая была.

Затем указываются осложнения: внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т.д.).

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы.

«Легкая закрытая вторичная ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Сопутствующее заболевание — генуинная эпилепсия».

«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кро — воизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная ЧМТ: полисубстратное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжелой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II степени. Алко — гольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного от— ломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: диффузное аксональное повреждение мозга. Умерен— ная кома; тетрапарез».
«Открытая легкая черепно-мозговая травма: со— трясение головного мозга, скальпированная кожно-апоневротическая рана лобной области справа».

«Открытая тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением теменной и височной долей левого полушария головного мозга, массивное субарах-ноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана левой теменной области».

«Открытая непроникающая среднетяжелая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом правой теменной кости, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, рублено-ушибленная кожно-апоневротическая рана правой теменной области».

«Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая: вдавленный оскольчатый перелом правых лобной и височной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени, разрыв правой средней оболочечной артерии, сдавление мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-височной области, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана в правой лобно-теменно-височной области».

«Открытая проникающая тяжелая фронто-базальная травма: ушиб обеих лобных долей тяжелой степени, массивное субарахноидальное кровоизлияние, множественные переломы чешуи лобной кости, иду— щие на основание, назальная ликворея».

Приведем примерные формулировки диагноза ЧМТ у детей, отражающие клиническое своеобразие у них повреждений черепа и головного мозга.

«Среднетяжелая закрытая черепно-мозговая травма: линейный перелом теменной кости слева с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой, геморрагический ушиб левой теменной доли».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: эпидуральная и субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области, корково-подкорковый очаг размозжения в задних отделах лобной доли слева, массивное субарахноидальное кровоизлияние; состояние после декомпрессивной трепанации с удалением гематом и участков размозжения мозга».
«Тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом теменной кости с нарушением целости твердой мозговой оболочки и очагом ушиба теменной доли справа, рвано-ушибленная рана теменной области справа. Состояние после операции — ревизии раны, восстановления целости твердой мозговой оболочки, репозиции костных отломков».

«Закрытая повторная черепно-мозговая травма средней степени тяжести; расходящийся перелом левой теменной кости с разрывом твердой мозговой оболочки и обширной эпидурально-поднадкостничной гематомой, очаг ушиба в теменной доле слева. Состояние после костнопластической операции — удаления эпидурально-поднадкостничной гематомы, ушивания твердой мозговой оболочки».

Предложенные формулировки диагноза в остром периоде ЧМТ должны использоваться при заполнении «медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у) и «статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у).

Понятно, что и сама формулировка диагноза проделывает динамику, порой весьма значительную: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный), диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).
Бесспорно, диагноз больного сугубо индивидуален, предвидеть все его вариации невозможно, да и не нужно. Для единой статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза.
2.13.3. Взаимодействие
клинического диагноза ЧМТ с международной статистической классификацией болезней
Однако как бы нас ни удовлетворяли приведенные развернутые формулировки диагноза ЧМТ, все же необходимо показать их взаимодействие с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (МСКБ) 9-й (1975) и 10-й (1996) ревизии. Это позволит более или менее адекватно сопоставлять статистические данные, полученные по ЧМТ в нашей стране и за рубежом.
Острая черепно-мозговая травма в МСКБ представлена в XVII разделе: «Травмы и отравления» в двух местах. 1) В подразделе «Переломы костей черепа» в рубриках:
800 Перелом свода черепа,
801 Перелом основания черепа,
803 Другие и неуточненные переломы костей черепа,
804 Множественные переломы костей черепа или лица с переломами других костей.
С указанными рубриками используются следующие четырехзначные подрубрики:
0. Закрытый без упоминания о внутричерепной травме, 1. Закрытый с внутричерепной травмой, 2. Открытый без упоминания о внутричерепной травме, 3. Открытый с внутричерепной травмой.
2) В подразделе «Внутричерепные травмы», за исключением травм с переломом черепа», в рубриках:
850 Сотрясение головного мозга,
851 Разрыв и контузия головного мозга,
852 Субарахноидальное, субдуральное и эпидуральное кровоизлияние вследствие травмы;
853 Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния вследствие травмы (куда относится и сдавление мозга),
854 Внутричерепные травмы другого и неуточненного характера (куда относится травма головного мозга без дополнительных указаний).
С рубриками 851 — 854 используются четырехзначные подрубрики:
0. Без упоминания об открытой внутричерепной ране. 1. С открытой внутричерепной раной.
В приведенной таблице представлена возможность кодирования сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенным рубрикам и подрубрикам МСКБ.

Построение диагноза при последствиях ЧМТ тесно связано и является продолжением и развитием принципов распознавания ЧМТ в остром ее периоде.

Формулировку диагноза начинают с указания ведущего конкретного последствия перенесенной ЧМТ (согласно их клинико-морфологической классификации).

Если одновременно у одного пострадавшего имеется совокупность последствий ЧМТ — то их располагают последовательно с учетом важности их клинической роли. Обязательно указывают сторону и долевую локализацию патологического процесса, его размеры, если того требует его характер. Далее следует перечисление главных клинических синдромов, обусловленных последствием или последствиями ЧМТ (астенический, пирамидный, афатический, мозжечковый, гипоталамический, зрительный, слуховой, нейроэндокринный, вестибулярный и другие). При очевидности патогенеза того или иного клинического синдрома указывают лежащие в его основе механизмы (нарушения гемо-или ликвороциркуляции, повышение или понижение ликворного и артериального давления, венозная дистония, дислокация мозга и т.д.). При нарушениях сознания приводятся принятые градации его нарушения (оглушение, сопор, кома, вегетативный статус, акинетический мутизм и т.д.).

Если по поводу последствий ЧМТ имело место хирургическое вмешательство, указывают его характер и пишут «состояние после операции. ». Затем отмечают осложнения ЧМТ— внутричерепные и внечерепные. Далее в диагнозе следует указывать сопутствующие заболевания, которыми страдает больной. Завершает диагноз указание на фазу клинического течения последствий ЧМТ (компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная). Когда это целесообразно, следует включать в формулировку диагноза период травматической болезни головного мозга с перечислением главных слагаемых перенесенной ЧМТ.

Исходя из изложенного, представим примерные формулировки диагноза последствий ЧМТ.

«Посттравматическая гидроцефалия (в промежуточном периоде тяжелой закрытой ЧМТ): послеоперационный дефект кости в лобно-височной области справа после удаления очага размозжения височной доли; деменция, выраженные статокоординационные нарушения; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Посттравматический арахноидит (в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести): выраженный краниобазальный оболочечный болевой синдром: фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье справа: амавроз и офтальмоплегия справа; фаза грубой клинической декомпенсции».

«Посттравматическая ликворная фистула: носовая ликворрея слева; рецидивирующий гнойный менингит: фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой сочетанной открытой ЧМТ (диффузное аксональное повреждение головного мозга + перелом бедра слева): посттравматическая диффузная атрофия мозга, грубые апатико-абулический, дисмнестический и дискоординационный синдромы; умеренный тетрапарез; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период ушиба и сдавления (субдуральная гематома) лобной доли слева; эпилептический синдром с частыми вторично-генерализованными припадками; умеренно выраженный правосторонний гемипарез; вегетососудистая дистония по смешанному типу».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой закрытой ЧМТ (ушиб базальных отделов обеих лобных долей): посттравматический паркинсонизм, апатико-абулический синдром; выраженные интеллектуально-мнестические нарушения».

«Посттравматическая хроническая субдуральная гематома (в отдаленном периоде легкой ЧМТ) в лобно-теменной области слева; фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическая эпилепсия (в отдаленном периоде ушиба головного мозга легкой степени): редкие фокальные припадки (сенсорные в правой руке); фаза клинической субкомпенсации».

«Посттравматическая внутримозговая киста височной доли слева; субарахноидальная киста теменно-височной области слева; обширный посттравматический дефект лобной, теменной и височной костей слева (в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ): состояние после декомпрессивной трепанации и удаления внутримозговой гематомы височной доли слева; сенсорная афазия, редкие эпилептические припадки; фаза умеренной клинической декомпенсации. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца в ста— дии субкомпенсации».

По существующему в Российской Федерации положению, лица, скончавшиеся от черепно-мозговой травмы в обязательном порядке, независимо от сроков их пребывания в клинике, подвергаются судебно-медицинскому вскрытию. Медицинское свидетельство о смерти заполняет эксперт, производивший исследование.

Учитывая высокую летальность при черепно-мозговой травме и то обстоятельство, что данные о причинах смерти являются одним из важных показателей в оценке деятельности органов здравоохранения и в планировании мероприятий по снижению заболеваемости и смертности, представляется необходимым дать некоторые разъяснения по использованию клинической классификации черепно-мозговой травмы при заполнении пунктов 11 и 12 «Врачебного свидетельства о смерти» (форма № 106/у-84). Это будет способствовать получению более надежных и точных статистических данных.

Пункт 11 состоит из двух частей:
I. а) непосредственная причина смерти;
б) промежуточная предшествовавшая причина смерти;
в) первоначальная причина смерти.
II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
Причинно-следственная связь между вышеуказаннными тремя пунктами — причинами смерти, в каждом из которых фиксируется лишь одно заболевание (состояние, осложнение), может быть выражена в форме: «в» ® «б» ® «а».

В случае смерти от черепно-мозговой травмы в строке «а» отмечают:
— первичное повреждение мозга (тяжелое повреждение ствола, массивное размозжение вещества мозга);
— сдавление мозга (отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, и т.п.), дислокация ствола мозга, вторичные кровоизлияния в ствол;
— инфекционно-гнойное осложнение (менингит, менингоэнцефалит, пневмония и т.п.).

В строке «б» указывают одну из клинических форм черепно-мозговой травмы; в строке «в» — степень тяжести и вид травмы.

Локализация и характер повреждения, непосредственно или через осложнение, обусловившие причины смерти, находят себе место в пунктах «б» и «в».

Приведем пример. Больной 29 лет, погиб на 18 сутки после тяжелой открытой проникающей черепно-мозговой травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Через три часа после травмы при операции удалена субдуральная гематома в лобно-височной области объемом 80 мл. Послеоперационное течение осложнилось развитием менингоэнцефалита (в анамнезе у больного — хронический двусторонний отит).

Запись в свидетельстве о смерти:
I. а) менингоэнцефалит;
б) сдавление мозга острой субдуральной гематомой;
в) тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма.

II. Хронический двусторонний отит.

Другие примеры записи причины смерти в ф. № 106/у-84:
I. а) ущемление ствола в тенториальном отверстии;
б) множественное контузионное поражение мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма.
I. а) вторичные кровоизлияния в ствол мозга;
б) очаги размозжения в лобных долях и диффузный отек мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. I. а) пневмония;
б) сдавление мозга эпидуральной гематомой;
в) тяжелая открытая черепно-мозговая травма. В пункте 12 формы № 106/у-84:
а) вписывается год, месяц и число получения черепно-мозговой травмы;
б) при несчастных случаях, не связанных с производством, подчеркивается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная, прочая);
в) вписывается место и обстоятельства, при которых произошла травма. Здесь же указывается наличие алкогольного опьянения.

Пример правильного заполнения п. 12:
а) 1986, июль, II;
б) спортивная,
в) спортзал, падение с брусьев во время организованных занятий по гимнастике.

источник

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

источник

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
• Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

источник

К острым закрытым черепно-мозговым травмам (ОЗЧМТ) относят повреждения без нарушения целостности покровов головы или раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

Симптомы черепно-мозговой травмы чаще развиваются сразу после травмы. По статистике после черепно-мозговой травмы острые симптомы развиваются в течение трёх дней. Следует помнить, что возбуждение может быть симптомом внутричерепной гематомы.

Закрытые черепно-мозговые травмы, как правило, остаются асептичными, их оперативное лечение проводится только по особым показаниям.

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) отно­сят повреждения большого мозга, когда покровы головы (кожа, апоневроз) остаются невредимыми, включая пе­реломы костей свода или основания черепа. На догоспи­тальном этапе можно использовать следующую перво­начальную формулировку диагноза:

а) ЗЧМТ: легкая (сотрясение мозга); средней тяжести (ушиб легкой и средней степени тяжести); тяжелая (тяжелый ушиб, сдавление);

б) ушибы и ранения мягких тканей головы без повреждения мозга.

В формулировке клинического диагноза (госпиталь­ный период) применяют шесть основных форм: сотрясе­ние мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга сред­ней степени, ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба, сдавление мозга без ушиба. В раз­вернутом клинико-функциональном диагнозе необходи­мо указывать факторы, вызывающие сдавление, очаго­вые синдромы, тяжесть субарахноидального кровоизлия­ния, повреждение костей черепа и мягких тканей, состояние цереброспинальной жидкости и интоксикации.

Примеры диагноза: 1) первоначальный диагноз: ЗЧМТ легкой степени. Клинический диагноз: сотрясение мозга с синдромом вегегативно-сосудистой дистонии. Множественные ушибленные раны мягких тканей головы. Алкогольное опьянение I степени; 2) первона­чальный диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести. Клинический диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести, с правосторонней го- монимной гемианопсией. Субарахноидальное кровоизлияние; 3) перво­начальный диагноз: тяжелая ЗЧЖТ. Клинический диагноз: ушиб мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома справа с ле­восторонним гемипарезом. Линейный перелом чешуи височной кости справа.

Больные с сотрясением мозга (соответствует легкой ЗЧМТ) составляют большинство госпитализируемых. Сотрясение мозга характеризуется выключением созна­ния продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградной и антероградной амне­зией, головной болью, тошнотой, однократной рвотой, го­ловокружением, шумом в голове, ушах, установочной по­зой головы. Возможны неврологические микросимптомы: асимметрия лицевой мускулатуры, коленных и брюшных рефлексов, расхождение глазных яблок при попытке к чтению, болезненность их, вестибулярная гиперрефлек­сия, преходящий мелкоразмашистый нистагм, вегетатив­ные нарушения. В течение первой-второй недели клини­ческие симптомы сглаживаются, улучшается общее са­мочувствие. Переход к обычному режиму возможен с 8-10-го дня. У некоторых больных после травмы какое- то время сохраняется вегетативная лабильность, поэто­му постельный режим следует продлить до 2-3 недель. В большинстве случаев все перечисленные явления про­ходят, не оставляя заметных последствий.

При ушибе мозга легкой степени (соответствует сред­нетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от не­скольких минут до 1 часа. Сознание возвращается более замедленно. В период его восстановления типичны жало­бы на головную боль, головокружение, многократную рвоту. Во время неврологического обследования опреде­ляются клонический нистагм, анизокория, признаки пи­рамидной недостаточности. Одно из основных проявлений малосимптомного ушиба — субарахноидальное кровоиз­лияние и связанный с ним менингеальный синдром (ри­гидность затылочных мышц, симптомы Кернига, субфе­брильная температура). Часты переломы или трещины свода и основания черепа. Обратное развитие симптомов происходит параллельно с рассасыванием мелких кро­воизлияний и очагов ушиба. Клиническое выздоровление занимает около трех недель.

При ушибе мозга средней степени (соответствует среднетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Интенсивная головная боль, многократная рвота, расстройство пси­хики. Возможны преходящие нарушения жизненно важ­ных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, субфебрилитет. Вы­ражены оболочечные и некоторые стволовые симптомы: нистагм, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, имеются патологические знаки. Среди очаго­вых симптомов зрачковые и глазодвигательные наруше­ния, парезы конечностей, нарушение речи, чувствитель­ные расстройства. Этому могут сопутствовать переломы костей черепа и выраженное субарахноидальное крово­излияние. Перечисленные симптомы сглаживаются на протяжении 3-5 недель. Однако они могут оставаться и более длительное время.

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) -характеризуется выключением сознания от не­скольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориен­тировки и грубых психических расстройств. У части боль­ных развивается выраженный, но большей частью обра­тимый корсаковский синдром. Часто двигательное воз­буждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первично­стволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, на­рушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняю­щийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы. Могут быть под­корковые очаговые признаки: рефлексы орального авто­матизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Неред­ко бывают выраженные парезы, нарушения чувствитель­ности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько меся­цев) с возможными остаточными явлениями в виде раз­личных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

Сдавление мозга — отличается жизненно опасным на­растанием общемозговых, очаговых и стволовых симпто­мов, которые проявляются непосредственно или через не­которое время после травмы. Возникает или углубляется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопро­вождающиеся повторной рвотой и психомоторным воз­буждением; появляются или углубляются гемипарез, од­носторонний мидриаз, фокальные эпилептические при­падки и др.; появляются или углубляются брадикардия, парез взора, асимметричный спонтанный нистагм, диф­фузная гипотония (дистония), повышается артериаль­ное давление, нарушается дыхание.

Среди причин сдавления на первом месте стоят вну­тричерепные гематомы (эпи- и субдуральные, внутримоз­говые), затем вдавленные переломы костей черепа, оча­ги размозжения мозга с перифокальным отеком, гигро­мы, пневмоцефалия.

Распознать образующуюся внутричерепную гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения и повторного неврологического обследова­ния больного. Необходимо установить, нарастают или регрессируют симптомы, определить характер и особен­ность признаков поражения ствола мозга. Основные сим­птомы: повышение цереброспинального и артериального давления, брадикардия, гиперемия (или бледность) ли­ца, одышка, затрудненное дыхание, анизокория, сниже­ние мышечного тонуса, оглушенность (или возбуждение, переходящее в патологический сон). Могут развиться застойные явления на глазном дне. Быстрота развития указанных симптомов свидетельствует об остром, под­остром или хроническом гипертензионно-дислокационном синдроме ствола мозга, который возникает в результате его сдавливания.

В развитии гематомы выделяют пять стадий: 1) бес­симптомная (светлый промежуток) — может быть крат­ковременной или развернутой и исчисляться часами, днями, неделями. Мозг смещается в резервные простран­ства, и внутричерепное давление остается в пределах нор­мы; 2) повышение внутричерепного давления: появляют­ся или усугубляются головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение; 3) возникают начальные симптомы ди­слокации и сдавления верхних отделов ствола (промежу­точного мозга), когда оглушение переходит в патологи­ческий сон, появляется или усугубляется брадикардия, повышается артериальное давление; 4) выражены сим­птомы дислокации и ущемления среднего мозга: глубо­кое коматозное состояние с грубыми нарушениями мы­шечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, ар­териальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения (утрата реакции зрачков на свет, максималь­ное сужение или расширение их, анизокория и др.); 5) остановка дыхания и вторичное падение сердечно-со­судистой деятельности.

В зависимости от быстроты развития и смены стадий различают гематомы острые, подострые и хронические.

В диагностике гематомы большое значение имеют ЭЭГ, Эхо-ЭЭГ, АГ и КТ, состояние глазного дна, рентге­нограмма черепа. ЭЭГ — над очагом повреждения реги­стрируются медленные дельта-волны или низкая альфа- активность (биоэлектрическое молчание). Смещение М-эхо более чем на 2 мм. АГ — боковое смещение перед­них мозговых артерий, над очагом поражения — аваску- лярная зона. КТ-изменения можно обнаружить уже при ушибе легкой степени (зоны пониженной плотности моз­говой ткани). Они нарастают соответственно тяжести повреждения мозга и наиболее четко определяются при сдавлении. Внутримозговые гематомы с помощью КТ вы­являются в виде округлых или вытянутых зон гомогенно­го интенсивного повышения плотности с четко очерчен­ными краями. Субдуральные гематомы чаще характери­зуются серповидной зоной измененной плотности, могут иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправиль­ную форму.

Стволовые симптомы всегда сопутствуют тяжелой травме мозга. Выраженность и динамика их характери­зуют тяжесть повреждения мозга. Они проявляются на­рушениями сознания, сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, мышечного тонуса, зрачковых реакций и функций глазодвигателей и сопровождаются глубокой комой, четким диссоциированным нистагмом глазных яблок, парезом глазодвигательных мышц. Мы­шечный тонус при этом может быть понижен (болтаю­щаяся голова) или, наоборот, повышен (горметоничес- кий синдром или ранняя контрактура по Давиденкову). Могут быть приступы тонических судорог и перемежа­ющийся тонус (дистония). Регресс или прогрессирование стволовых симптомов характеризует тяжесть ЗЧМТ.

ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что ти­пично для диффузного отека мозга. Вторичные симптомы отличаются нарастанием и являются результатом сдав­ления и последующей дислокации (смещения) ствола мозга нарастающей гипертензией.

Для своевременной диагностики угрожающего со­стояния необходимо уже в догоспитальном периоде заве­сти на пострадавшего специальную карту, а на госпи­тальном этапе регистрировать в динамике следующие основные показатели: состояние сознания, зрачков (ве­личина, форма, реакция на свет), мышечного тонуса, пульса, АД, частоту дыхания, температурную реакцию, двигательную активность.

Переломы или трещины костей черепа нередко соот­ветствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Параличи глазодвигательных мышц, черепных нервов указывают на повреждение основания черепа. Трещины основания черепа могут проходить через околоносовые пазухи (лобную, решетчатой кости), среднее ухо. В этом случае их условно относят к открытым повреждениям. Наибольшая опасность инфекции возникает в случае раз­рыва твердой мозговой оболочки и истечения церебро­спинальной жидкости через нос или ухо. Истечение моз­гового детрита — показатель травмы крайней тяжести.

Различают переломы передней, средней и задней че­репных ямок. Переломы передней черепной ямки прохо­дят через решетчатую кость или верхнюю стенку орби­ты. Основными симптомами такого перелома являются очковая гематома, истечение крови, реже цереброспи­нальной жидкости из носа. Значительное ретробульбар­ное кровоизлияние может привести к резкому экзофталь- мированию и неподвижности глазного яблока. После улучшения состояния иногда у больного обнаруживают нарушение обоняния. Односторонний амавроз служит симптомом очень редкого перелома, проходящего через канал зрительного нерва. В некоторых случаях, если в результате травмы появляется сообщение между около­носовой пазухой и внутричерепным пространством, в по­следнее проникает воздух (пневмоцефалия).

Переломы средней черепной ямки обычно попереч­ные, часто ограничиваются трещиной пирамидки височ­ной кости, проникающей в барабанную полость уха. Симп­томы такого перелома: истечение из наружного слухово­го прохода крови, изредка цереброспинальной жидкости.

Если барабанная перепонка осталась целой, наружного кровотечения или ликвореи не будет, но при отоскопии обнаруживают гематотимпанон. Кровь через слуховую (евстахиеву) трубу может проникать в носоглотку, загла­тываться и давать кровавую рвоту. При переломах пира­мидки височной кости нередко повреждаются лицевой и слуховой нервы. Если трещина распространяется на кли­новидную пазуху и турецкое седло, возможно поврежде­ние кавернозного синуса и проходящих в нем сосудов и нервов.

Переломы задней черепной ямки чаще всего проходят через блюменбахов скат и большое затылочное отвер­стие. При них обычно развиваются крайне тяжелые яв­ления ушиба ствола, встречаются нарушения функций блуждающего и языкоглоточного нервов.

Переломы свода черепа могут носить характер линей­ной трещины или вдавления. Широкая трещина иногда сопровождается вскрытием вен диплоэ, повреждением прилегающих сосудов твердой мозговой оболочки и даже синусов. Острые отломки в результате вдавленного пере­лома могут повреждать оболочки, сосуды и само веще­ство мозга.

Переломы основания черепа бывают самостоятельным повреждением или продолжением перелома свода лице­вого черепа. Направление возникших при этом трещин может быть самым разнообразным: поперечным и про­дольным. В большинстве случаев трещины идут через костные отверстия и каналы.

Для правильной и одно­значной оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его наруше­ния. При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания пострадавшего: ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

Сознание ясное — бодрствование, полная ориентиров­ка, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные ам­незии.

Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном ос­мыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но чтобы получить ответы, порой тре­буется повторить вопросы. Команды выполняются пра­вильно, но несколько замедленно, особенно сложные. По­вышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дез­ориентировка во времени, месте; ориентировка в собст­венной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаще односложные по типу «да — нет». Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор: патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются, глаза открываются на боль. Неподвижность или автоматизированные стерео­типные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). Зрачковые, корнеальные, глоточный и дру­гие глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинк­терами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализа­ции болевых раздражений. Реакции на внешние раздра­жения, кроме болевых, отсутствуют. Глаза на боль не от­крываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические симптомы. Гло­тание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних ды­хательных путей сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома глубокая: неразбудимость, отсутствие защитных реакций на внешние раздражители, кроме сильной боли (экстензорные движения конечностей). Разнообразны из­менения мышечного тонуса: от генерализованной горме- тонии до диффузной гипотонии. Изменение кожных, су­хожильных, роговичных и зрачковых рефлексов мозаич­ные с преобладанием угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятель­ности.

Кома запредельная (терминальная): мышечная ато­ния, двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций — грубые рас­стройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчай- шая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При ЗЧМТ необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния постра­давшего», которые не всегда совпадают — например, лег­кая ЗЧМТ и подострая или хроническая субдуральная гематома, которая относится к тяжелому осложнению, повреждение «немых» зон полушарий мозга при вдав­ленных переломах и т. д.

Между тем объективная оценка тяжести пострадав­шего при поступлении и динамическом наблюдении за ним позволяет правильно оценить конкретную клиниче­скую форму ЗЧМТ, что является решающим в выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое).

Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: сознание, витальные функции, очаговые неврологические симптомы. Выделяют пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Состояние удовлетворительное — сознание ясное, ви­тальных нарушений не наблюдается, вторичной (дисло­кационной) неврологической симптоматики не имеется, отсутствуют или слабо выражены те или иные первичные полушарные или краниобазальные симптомы, двигатель­ные нарушения не достигают степени пареза. Наряду с объективными показателями учитываются жалобы по­страдавшего. Угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или уме­ренное оглушение, витальные функции не нарушены (воз­можна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избира­тельные полушарные и краниобазальные симптомы, дви­гательные — моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др.), слабо выражены стволовые симптомы (спонтанный ни­стагм и др.). Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Состояние тяжелое — оглушение глубокое (сопор), ви­тальные функции нарушены преимущественно по 1-2 по­казателям; очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно — анизокория, легкий парез взора вверх, спон­танный нистагм, гомолатеральная пирамидная недоста­точность, менингеальные симптомы и др.), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпи­лептические припадки и двигательные нарушения — пле- гии. Угроза для жизни значительная: во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстанов­ления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое — кома умеренная или глу­бокая; витальные функции — грубые нарушения одновре­менно по нескольким параметрам; очаговые симптомы — четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокория, дивергенция глаз по вер­тикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние пато­логические знаки, децеребрационная ригидность и др.). Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоя­нии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, причем по одному из них обяза­тельно предельные. Угроза для жизни — максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого со­стояния. Прогноз восстановления трудоспособности ма­ло- или неблагоприятный.

Состояние терминальное — кома запредельная; ви­тальные функции — критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые — двусторонний мидриаз, полушар­ные или краниобазальные обычно перекрыты общемозго- выми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, вы­живание, как правило, невозможно.

Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может на­блюдаться у пострадавших с сотрясением и легким уши­бом мозга, но обычно мало влияет на благоприятный про­гноз жизни и восстановление трудоспособности. Пребы­вание в тяжелом и крайне тяжелом состоянии более 6- 12 часов почти всегда свидетельствует о тяжелой ЗЧМТ и отягощает прогноз.

Клинический случай: Больной У., 52 года. Доставлен машиной скорой помощи с диаг­нозом: острое нарушение мозгового кровообращения в левом каро­тидном бассейне атеросклеротического генеза, с моторной и сенсор­ной афазией. Клинический диагноз: хроническая субдуральная гематома в правом полушарии на фоне отдаленных последствий черепно-мозго­вой травмы. Заболевание началось судорогами левых конечностей с после­дующим расстройством речи и кратковременным нарушением созна­ния. Затем кратковременное улучшение и вновь ухудшение (повто­рение тех же симптомов) и длительная потеря сознания. В отдаленном анамнезе-тяжелая черепно-мозговая травма. В теменной области справа определяется костный дефект размером 2,5×3 см. Неврологический статус: состояние тяжелое, сопор, двигатель­ное беспокойство, умеренная тахикардия, анизокория, правый зра­чок шире левого, легкий парез взора вверх, спонтанный нистагм. Парез левых конечностей, симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига. Цереброспиналь­ная жидкость прозрачная, вытекает каплями, белок 0,5 %, цитоз 4/3, реакция Ланге отрицательная. Глазное дно: ангиосклероз со­судов сетчатки. ЭЭГ — межполушарная асимметрия, на фоне реду­цированного альфа-ритма регистрируются медленные дельта- и тета-волны, значительно преобладающие в правом полушарии в за­тылочно-теменно-височных отведениях. Эхо-ЭГ — межполушарная асимметрия, определяется смещение М-эхо справа налево на 3,5 см. АГ — в прямой проекции смещение правой передней мозговой арте­рии, в боковой проекции — аваскулярная зона в правом полушарии теменно-височной области. В нейрохирургическом отделении больному удалена осумкован­ная гематома в правой теменно-височной области размером 5X6 см. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетво­рительном состоянии.

Диагностика травматической гематомы в данном случае основа­на на отдаленном анамнезе: тяжелая черепно-мозговая травма, су­дороги типа очаговой эпилепсии, анизокория, данные цереброспи­нальной жидкости, ЭЭГ, Эхо-ЭГ и АГ. Вся сумма симптомов свидетельствовала о прогрессирующем гипертензионно-дислокацион- ном синдроме (гематома, опухоль), что послужило показанием для срочного оперативного вмешательства.

© доктор медицинских наук, Леонович Антонина Лаврентьевна, Минск, 1990

источник