Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного.
Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественныепереломы ребер с разрывом легкого.
Классификация повреждений грудной клетки
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.
Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребери мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы иразрывы легких,гемотораксипневомоторакс,переломы грудины, ребер игрудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.
Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
Диагностика травмы грудной клетки и ее симптомы
Анамнез: (каким образом произошло повреждение) и клиническое обследование:
осмотр: следы ушибов, разница экскурсии различных отделов грудной клетки, цианоз, венозный застой в области шеи, шаркающий звук (открытая плевральная полость), кровавая мокрота, кашель, отдышка
пальпация: подкожная эмфизема, больпри давлении или компрессии, крепитация
перкуссия: притуплённый или высокий звук
аускультация: пониженная проводимость дыхательных шумов
всегда полное обследование всего тела (исключить сочетанные повреждения).
Рентген: грудную клетку в двух плоскостях, при необходимости компьютерная томография и контрольные снимки в короткие промежутки времени! Рентгеновские снимки скелета для исключения сопутствующих повреждений.
Пульсоксиметрия уже на догоспитальном этапе врачом скорой помощи Лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ газов крови, ЭКГ, ЦВД
Ультразвуковое обследование абдоминальной полости на предмет сопутствующих повреждений. При подозрении на повреждение сосудов — ангиографияпри операционной готовности.
При подозрении на повреждение бронхов — бронхоскопия.
Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме.
1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (как то прямой удар, сдавление грудной клетки).
2. Оценка внешних клинических признаков (как то деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).
3. Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.
4. Вторичный осмотр включает в себя ряд дополнительных исследований:
1. лабораторные и инструментальные методы исследования:
источник
Ушиб ребер – травма мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) в области грудной клетки. Возникает при падении, ударе или сдавлении. В отличие от большинства других повреждений грудной клетки, относится к категории легких травм и не представляет потенциальной опасности для жизни. Может сопровождаться достаточно интенсивным болевым синдромом, отеком, образованием гематом или кровоизлияний. Диагноз выставляют после исключения других травм грудной клетки. Лечение консервативное, срок нетрудоспособности до 1 месяца.
Ушиб ребер – самая легкая травма грудной клетки. При таких повреждениях обычно страдают только поверхностно расположенные мягкие ткани, а кости и внутренние органы остаются интактными. Редко наблюдается сочетание ушиба ребер с другими травмами: сотрясением, ушибом или разрывом легкого, гемо- или пневмотораксом. Такие повреждения, даже при сохранении целостности ребер, могут представлять опасность для жизни пациента и требуют проведения неотложного специализированного лечения. Поэтому тщательная дифференциальная диагностика травм грудной клетки, исключение тяжелых повреждений и правильный выбор тактики лечения являются важнейшими задачами специалистов, работающих в области травматологии и ортопедии.
Пациента с ушибом ребер беспокоит боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и движениях. В области ушиба появляется припухлость. Возникают очаги кровоизлияний различного размера и формы. При скользящих ударах нередко образуются гематомы. Мягкие ткани при ощупывании болезненны. Оценить уровень боли при пальпации ребра в зоне повреждения бывает затруднительно, поскольку эта часть находится в зоне болезненности мягких тканей. Исключить перелом ребра, можно, надавив на ребро на некотором отдалении от области ушиба – если кость цела, давление будет безболезненным.
Еще один симптом, позволяющий дифференцировать ушибы ребер от переломов – давление на грудную клетку. Травматолог кладет обе ладони на боковые поверхности грудной клетки и аккуратно ее сдавливает. Если резкое усиление боли отсутствует – это с высокой вероятностью позволяет исключить перелом ребер на основании клинического осмотра. Следует учитывать, что тяжелые повреждения (сотрясение легких, пневмоторакс и т. д.) в отдельных случаях могут возникать даже при отсутствии переломов. Для оценки состояния дыхательной системы проводится аускультация. При неосложненных ушибах легкие прослушиваются во всех отделах, дыхание на больной стороне может быть немного ослаблено. Перкуторно границы легких в норме.
Легкая степень сотрясения легкого сопровождается нерезко выраженными клиническими проявлениями. Пациент жалуется на чувство нехватки воздуха, при осмотре выявляется изменение ритма и частоты дыхания. При тяжелом сотрясении состояние больного ухудшается, развивается острая дыхательная недостаточность. Дыхание становится частым, поверхностным и неравномерным. Кожа приобретает синюшный оттенок. Ступни и ладони пациента холодные, влажные. Пульс учащенный, возможна аритмия. Подобные состояния представляют опасность для жизни и требуют проведения интенсивной терапии.
Ушиб легкого сопровождается кровоизлияниями в ткань легкого или под плевру. Плевра при этом остается неповрежденной, поэтому пневмоторакс и гемоторакс обычно отсутствует. В отдельных случаях возможны разрывы достаточно крупных сосудов и бронхов. У пациентов с легким ушибом легкого возникает одышка и кровохарканье. В ходе осмотре обнаруживается локальное ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. При тяжелых ушибах развивается острая дыхательная недостаточность, которая проявляется утяжелением общего состояния, нарушениями дыхания, цианозом, нарушениями сердечного ритма, похолоданием конечностей и т. д. Как и при тяжелых сотрясениях легких, требуется интенсивная терапия.
Гемоторакс при ушибах ребер, не сочетающихся с переломами, возникает редко. Исключением могут стать случаи, когда у больного с ушибом имеются нарушения свертываемости крови, есть опухоль плевры или околоплевральных областей легкого. Малый гемоторакс никак не проявляется и обнаруживается только по данным рентгенографии. При большом гемотораксе наблюдается снижение АД, тахикардия, одышка, цианоз, кашель и боли в груди.
Пневмоторакс при ушибе ребер чаще образуется на фоне уже существующей патологии: плевральных сращений, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легких и т. д., хотя развитие данной патологии возможно и при здоровых легких. Состояние больного резко ухудшается, что связано не только со спаданием легкого, но и с изменением положения сердца. Наблюдается быстро нарастающее удушье, набухание шейных вен, цианоз, снижение АД, учащение пульса и другие признаки прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Для облегчения дыхания больной принимает вынужденное сидячее положение, поднимая плечи и опираясь руками на край сидения. Пальпаторно под кожей верхней половины тела могут обнаруживаться участки скопления воздуха, при ощупывании которых слышен мягкий нежный хруст. Дыхание на больной стороне отсутствует, при перкуссии определяется тимпанический или коробочный звук. Возможно смещение границ сердца.
Первичную дифференциальную диагностику ушиба ребер проводят с учетом состояния пациента и данных осмотра. Для окончательного исключения тяжелых повреждений назначают рентгенографию грудной клетки. При ушибах легкого выявляются очаги затемнения, не совпадающие с границами долей и сегментов, возможно появление лентовидных полос затемнения по ходу некоторых бронхов. При гемотораксе в нижних отделах появляется четко видное, контрастное гомогенное затемнение с горизонтально расположенной верхней границей.
При пневмотораксе легочный рисунок в зонах спадания легкого отсутствует, тень средостения смещена в здоровую сторону, иногда под кожей видны прослойки воздуха. В сомнительных случаях в дополнение к рентгенографии может быть назначена МРТ легких, позволяющая выявлять небольшие участки спадания легкого, мелкие очаги кровоизлияний и т. д. При нарушениях сердечной деятельности на консультацию приглашают кардиолога, при тяжелых дыхательных нарушениях – пульмонолога или грудного хирурга. Если патологические проявления со стороны ребер и внутренних органов отсутствуют, выставляют диагноз ушиб ребер.
Пострадавшему нужно дать анальгетик, к области травмы следует приложить холод – это поможет уменьшить отек, кровоизлияния и гематомы. Даже при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков тяжелых травм грудной клетки больного необходимо срочно доставить в травмпункт или травматологический стационар, поскольку на начальных этапах тяжелые повреждения могут протекать бессимптомно. Доставку лучше производить в сидячем или полусидячем положении – это поможет пострадавшему облегчить дыхание.
Пациенту с ушибом ребер рекомендуют ограничить физическую активность. Спать лучше в полусидячем положении (с большой подушкой или приподнятым головным концом кровати). Бинтование грудной клетки следует применять с осторожностью, только при сильных болях и на непродолжительное время, поскольку бинт не только уменьшает боль, но и ограничивает экскурсии грудной клетки. Это влечет за собой ухудшение вентиляции легких и увеличивает вероятность развития посттравматических бронхитов и пневмоний, особенно у людей старшего возраста и больных, страдающих заболеваниями дыхательной системы.
При интенсивных болях назначают анальгетики. Пациентов направляют на УВЧ, а затем – на электрофорез. Советуют выполнять дыхательные упражнения для предотвращения гиповентиляции. При кашле выписывают отхаркивающие средства с бронхолитическим эффектом. Регулярно осуществляют повторные осмотры для своевременного выявления осложнений. При длительно не рассасывающихся гематомах мягких тканей производят вскрытие и дренирование. Выздоровление обычно наступает в срок до 1 месяца.
источник
Тема 1. Травмы грудной клетки. Классификация. Ранние и поздние осложнения. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь и тактика лечения.
Тема 2. Нагноительные заболевания легких и плевры.
Тема 3. Заболевания диафрагмы. Диафрагмальные грыжи.
Тема 4. Приобретенные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению и его методы. Современные методы диагностики и лечения заболеваний сердца.
Тема 5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Тема 6. Нарушения ритма сердца. Методы хирургического лечения.
Тема 8. Заболевания средостения. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы хирургического лечения.
Тема 9. Ахалазия, дивертикул, рубцовые сужения пищевода. Классификация. Ранние и поздние осложнения. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь и тактика лечения.
Тема 10. Эутиреоидный и токсический зоб. Классификация. Специальные методы исследования. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Предоперационная подготовка. Хирургическое лечение.
Тема 11. Заболевания молочной железы (дисгормональные, опухолевые). Мастит.
Содержательный модуль 4. Сосудистая хирургия
Тема 1. Артериальный тромбоз и эмболия. Острые нарушения артериального кровообращения. Классификация острой ишемии конечностей. Диагностика. Травматические повреждения артерий. Методы хирургического лечения.
Тема 2. Абдоминальный ишемический синдром. Клинические варианты течения. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы хирургического лечения.
Тема 3. Хроническая ишемия нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Классификация хронической ишемии и уровней окклюзии аорты и артерий нижних конечностей.Тема 4. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Классификация. Осложнения. Диагностика. Специальные методы исследования. Лечебная тактика.
Тема 5. Тромбозы магистральных вен. Классификация, клиника, диагностика. ТЭЛА. Клиника, диагностика. Современные возможности консервативного лечения. Способы профилактики.
Тема 6. Посттромбофлебитический синдром.
Тема 7. Лимфедема конечностей. Формы заболевания. Варианты клинического течения, консервативного и хирургического лечения.
Содержательный модуль 7. Общие вопросы хирургии
Тема 1. История хирургии Украины. Организация хирургической помощи в Украине. Этика и деонтология в хирургии.
Тема 2. Синдром системного воспалительного ответа у больных хирургического профиля. Хирургический сепсис.
Тема 3. Критические состояния у хирургических больных: острый респираторный дистресс-синдром, синдром малой брюшной полости, коллапс, шок.
Тема 4. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей. Правила проведения антибиотикотерапии при профилактике и лечении хирургической инфекции.
Содержательный модуль 8. Клинические проявления хирургических заболеваний
Тема 1. Синдромы дисфагии, рвоты и нарешения акта дефекации. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Лечебная тактика.
Тема 2. Синдром острого живота. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечебная тактика. Оценка болевого синдрома при дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости.
Тема 3. Локальные и распространенные гнойно-воспалительные процессы органов брюшной полости и брюшины. Особенности протекания послеоперационного перитонита. Синдром кишечного свища (наружного и внутреннего).
Тема 4. Механическая желтуха. Причины возникновения. Дифференциально-диагностическая тактика. Современные подходы к лечению. Печеночная недостаточность при хирургических заболеваниях, методы профилактики и лечения.
Тема 5. Кровотечения из пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная тактика.
Тема 6. Травмы живота. Симптоматика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инструментальные методы диагностики. Лечебно-диагностическая тактика.
Тема 7. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний органов брюшной полости. Особенности обследования. Хирургическая тактика. Предупреждение преждевременных родов.
Тема 8. Особенности протекания хирургических заболеваний у беременных и больных пожилого возраста. Дифференциальная диагностика острых заболеваний органов брюшной полости.
Тема 9. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика острых хирургических и инфекционных заболеваний.
Тема 10. Синдром боли в груди. Синдромы легочной и сердечной недостаточности. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Лечебная тактика.
Тема 11. Хирургическая патология легких и плевры. Современные подходы к диагностике и лечению.
Тема 12. Синдром дуги аорты.
Тема 13. Синдром ишемии конечностей. Заболевания, которые их вызывают. Консервативное и хирургическое лечение окклюзий нижних конечностей. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний, поражения нервной системы и патологии опорно-двигательного аппарата.
Модуль 2. Торакальная, сердечно-сосудистая, эндокринная хирургия
Содержательный модуль 3. Грудная, сердечная, эндокринная хирургия
Тема 1. Травмы грудной клетки. Классификация. Ранние и поздние осложнения. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь и тактика лечения.
В Европе травма является основной причиной смерти людей в возрасте от 2 до 40 лет. Ежегодно на 100 тыс. населения в дорожно-транспортных происшествиях погибают 22 человека. В мире при авариях ежегодно погибают свыше 200 тысяч лиц и более 6 миллионов получают повреждения. В США на лечение жертв травматизма тратят более 7% бюджета здравоохранения (свыше 399 млрд. долларов в 2005 году), и эта группа составляет около 12% всех госпитализированных. Лишь по поводу травмы грудной клетки (ТГК) ежегодно госпитализируют более 300000 граждан США, из которых 25 тысяч погибают от изолированной и около 25 тысяч от сочетанной торакальной травмы. По данным европейской статистики, на 1 млн. населения ежедневно госпитализируют 4 пациента с торакальной травмой, закрытый характер которой наблюдают в 70-90%. В структуре политравмы повреждения грудной клетки часто сочетаются с травмами головы (52%), конечностей (43-55%), органов брюшной полости (16-38%), также с переломами костей таза (8%) и позвоночника (6-5%).
источник
Травма грудной клетки (ГК) наиболее часто встречается при ДТП.
Среди погибших в результате ДТП 25 % имели изолированную травму грудной клетки и почти 50 % — сочетанную. Данная патология вносит значительный вклад в общую смертность больных травматологического профиля и занимает третье место после тяжелых ЧМТ и повреждений конечностей.
Различают проникающую и тупую травму грудной клетки (ГК).
При тупой травме грудной клетки встречаются повреждения:
— стенки грудной клетки в 71 %;
— трахеобронхиального дерева в менее чем 1 % случаев.
Повреждения органов грудной клетки, представляющие угрозу для жизни в ранний период травмы:
— обструкция дыхательных путей;
— напряженный пневмоторакс (дислокационный синдром);
— открытый пневмоторакс (дыхательная недостаточность из-за нарушения механизма дыхания);
— массивный гемоторакс (геморрагический шок и дислокационный синдром);
— ушиб сердца с тяжелыми нарушениями систолической и диастолической функции;
— ушиб сердца, с развитием фатальных нарушений сердечного ритма;
— разрыв аорты и крупных сосудов;
Повреждения костных структур грудной клетки
Переломы ребер
Переломы ребер являются наиболее частым проявлением тупой травме ГК.
Чаще повреждение локализуются в заднелатеральном сегменте четвертого-девятого ребер. Переломы первого-третьего ребра встречаются гораздо реже, так как они «защищены» костями пояса верхней конечности; повреждения трех верхних пар ребер часто сопровождают разрывы трахеи и крупных бронхов. Переломы девятого-одиннадцатого ребер ассоциированы с повреждениями органов брюшной полости.
В определении тактики ведения пациента важно учитывать его возраст: например, у пациентов старше 65 лет с переломами двух ребер отмечалась в два раза более высокая смертность, чем у молодых пациентов с аналогичной травмой.
Симптомы переломов ребер включают наличие гематомы, болезненность при пальпации, крепитацию отломков кости, мышечный спазм в области перелома и локализованную болезненность при билатеральной компрессии грудной клетки.
К отдельной категории можно отнести флотирующие переломы ребер, то есть такие, при которых образуется не связанный с остальной грудной клеткой фрагмент ребер, «удерживаемый» мышцами и мягкими тканями. Для него характерна выраженная боль и парадоксальные движения флотирующего фрагмента при дыхании – он втягивается при вдохе и выбухает при выдохе. Этот вид травмы ассоциируется с частым возникновением острой дыхательной недостаточности из-за сопутствующего повреждения плевры и паренхимы легкого.
Переломы грудины
Ассоциированы с переломами ребер в 21 % случаем, спинальной травмой в 10 %, миокардиальной контузией в 1,5-6 % случаев.
Травмы грудины при тупой травме ГК обычно случаются в результате ДТП, как результат удара грудной клеткой об руль. У пожилых пациентов встречаются чаще, однако замечено, что в сравнении с молодыми пациентами с таким же объемом повреждения грудины, у пожилых наблюдались менее выраженные повреждения мягких тканей ГК.
Переломы грудины сами по себе не являются угрожающим жизни состоянием, однако связанные с ними медиастинальные гематомы могут привести к сдавливанию структур средостения и как следствие – к сердечной недостаточности.
Лучевая диагностика переломов костных структур ГК
Традиционно начинается с рентгенографии, однако стоит сказать, что этот метод не отличается высокой чувствительностью – например, до 50% переломов ребер не диагностируются рентгенографически. Это связано с проекционным наложением теней структур ГК на рентгеновском снимке. Из-за этой особенности практически невозможно распознать перелом грудины в стандартных проекциях, а переломы ребер часто «невидимы», если они локализованы по среднеаксиллярной линии или в центральной части ГК, где они скрыты за тенью средостения.
Чтобы свести к минимуму этот эффект, используют специальные проекции для снимка грудины и прицельные или косые (в положении пациента под углом 30 к кассете) снимки для диагностики переломов ребер.
При УЗИ определяется прерывание наружной кортикальной пластинки ребра, которое изменяется с дыханием и гипоэхогенное уплотнение окружающих мягких тканей за счет их отека.
Наиболее чувствительным методом диагностики является СКТ, однако рутинное применение томографии нерационально в случае неосложненных переломов.
Распознание флотирующего перелома как правило не создает трудностей так как предполагает множественные переломы ребер и часто – осложнения в виде гемо- или пневмоторакса.
Повреждения паренхимы легких
Ушиб легкого
Ушиб легкого возникает в первые часы после травмы как непосредственное последствие удара и представляет собой альвеолярный отек и кровоизлияния с инфильтрацией и отеком интерстиция, но без разрывов легочной паренхимы. Часто возникает при ДТП и минно-взрывной травме.
Как правило, тяжесть и распространенность ушиба легкого коррелирует с повреждениями костных структур (и особенно выражены при флотирующих переломах), однако описаны случаи выраженных ушибов без повреждения ребер.
Клинические проявления включают одышку, тахипноэ, цианоз, тахикардию и гипотонию. Могут возникать локализованные влажные хрипы и мокрота геморрагического характера.
Рентгенологически ушиб легкого проявляется сливным альвеолярным уплотнением, которое может прогрессировать до консолидации. Это уплотнение фокальное и локализовано в месте удара, хотя в случае удара большой силы может возникать поражение на противоположной стороне грудной клетки.
Ушиб легкого бывает сложно дифференцировать от проявлений респираторного дистресс-синдрома, который также проявляется отеком и инфильтрацией.
Основными отличиями являются время возникновения – ушиб возникает в первые часы как острая реакция на травму, в то время как РДС развивается за 24-72 часа. Второе отличие – распространенность процесса: проявления РДС диффузны, в то время как ушиб обычно ограничен сегментом или долей.
Лучевая картина ушиба легкого также схожа с явлениями аспирационной пневмонии, которая встречается при тяжелой травме с потерей сознания. Однако для аспирационной пневмонии характерно распространение процесса по ходу бронхиального дерева.
Выраженность и распространенность ушиба коррелируют с тяжестью состояния пациента. Так, пациенты, у которых признаки ушиба легкого регистрировались не только при КТ-сканировании, но и на рентгенограммах, демонстрировали большую выраженность проявлений дыхательной недостаточности.
Разрывы легочной паренхимы
Часто происходят как при проникающих (в результате непосредственного воздействия на паренхиму), так и при тупых травмах ГК (вследствие резкого воздействия сил сдавления); а также могут быть следствием переломов ребер (повреждение паренхимы легкого отломками).
Основным проявлением разрыва легкого является формирование полости, заполненной газом, жидкостью (кровью) или и тем, и другим, и окруженной зоной ушиба и/или кровотечения.
В первые недели рентгенологическое исследование не информативно именно из-за изменений окружающих тканей – они как бы «маскируют» полость, которая становится видимой на снимках только после регресса ушиба (через полторы-две недели), потому методом выбора является КТ.
Неосложненные разрывы легких не проявляют себя клинически. Наиболее частым осложнениями являются пневмо- и гемоторакс, а наиболее грозным — воздушная эмболия, возникающая в случае, если рядом с местом разрыва находится крупный сосуд, который также поврежден.
Позднее могут возникнуть абсцессы и бронхоплевральные фистулы, разрыв также может осложниться пневмотораксом и в отдаленном периоде.
Повреждения трахеобронхиального дерева
Редкое, однако весьма опасное проявление травмы ГК. В проведенной большой серии аутопсий погибших с травмой ГК такие повреждения были отмечены в 2 % случаев.
В случае проникающего ранения часто ассоциированы с повреждениями сосудов и сигнализируют об опасности массивного кровотечения и воздушной эмболии.
При закрытой травме ГК один из наиболее частых вариантов – трахеоларингеальный разрыв, то есть отрыв трахеи от гортани. Типичные механизмы трахеобронхиального повреждения (ТБП): взрывная сила, возникающая в момент травмы, когда мощная волна экспираторного воздуха (из-за внезапного и резкого сжатия грудной клетки) ударяется в закрытые голосовые связки; сжатие бронхиального дерева между грудиной и позвоночником; перемещения легких и бронхиального дерева при внезапном и резком замедлении или ускорении движения тела с большей амплитудой, чем может обеспечить подвижность бифуркации трахеи.
В общем же, большая часть разрывов локализуется на расстоянии 2 см от карины. Правый главный бронх повреждается чаще левого.
Клинические проявления неспецифичны, поскольку ТБП часто ассоциировано с другими повреждениями ГК, может «прятаться» под маской гемо/пневмоторакса, повреждений грудной стенки, сердца и крупных сосудов. У больных с неполными изолированными разрывами трахеи основными симптомами являются кашель и кровохарканье. Дыхание при этом не нарушено. Если отверстие было герметизировано сгустком крови и тканями средостения, то симптомы, которые появились раньше, могут исчезнуть. При больших и циркулярных разрывах трахеи состояние больных тяжелое. Дыхание резко затруднено, отмечаются одышка в покое, резкая боль в грудной клетке, проявления гиповолемии и ОСН, часто — одутловатость лица, подкожная эмфизема.
Рентгенография не всегда информативна. Могут выявляться симптомы «обрыва» тени бронхов на фоне (часто) сопутствующих признаков гемо/пневмоторакса.
Проводить рентгенографию малоцелесообразно: она вряд ли выявит небольшие повреждения, а при массивных травмах состояние больного редко позволяет провести её корректно.
Диагностическая ценность КТ гораздо выше. Она позволяет уточнить локализацию поврежденного бронха, часто — характер разрыва, а при контрастировании – ответить на вопрос о наличии активного кровотечения.
Завершающим и наиболее информативным диагностическим методом является фибробронхоскопия. Она же может быть и лечебным мероприятием.
Пневмоторакс
Возникает с частотой 15‒50 % у пациентов со значительной травмой грудной клетки и инвариантно — при проникающих ранениях ГК.
Различают закрытый, открытый и напряжённый пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс возникает в случае, когда плевральная полость не имеет прямого сообщения с внешней средой, т.е. воздух, попадающий в плевральную полость, происходит из бронхоальвеолярной системы вследствие, например, разрыва паренхимы лёгкого. Классическим примером закрытого пневмоторакса является разрыв буллы лёгочной ткани, однако у здоровых пациентов в острый период травмы наиболее частый механизм — повреждение ткани лёгкого отломками рёбер.В более поздний период пневмоторакс может быть следствием проведённых оперативных мероприятий, ИВЛ и/или сопровождать позднюю стадию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором будет рассказано позже.
Термин открытый, или сообщающийся, пневмоторакс подразумевает наличие постоянного сообщения полости плевры с воздухом. В результате давление в ней перестаёт быть отрицательным и «выравнивается» с атмосферным давлением, что делает невозможным адекватное расправление лёгкого при вдохе, и лёгкое спадается. Открытый пневмоторакс типичен для пулевых ранений.
При напряжённом пневмотораксе возникает «клапан» из плевры, который открывается при дыхательных движениях, пропуская в плевральную полость воздух (из окружающей среды или из лёгкого) и препятствующий его выходу обратно. Таким образом в плевральной полости быстро нагнетается давление, что обуславливает быструю клиническую динамику: вначале коллабирует лёгкое, затем избыточное количество воздуха начинает сдавливать и смещать в здоровую сторону органы средостения — полую вену и другие крупные сосуды, сердце и трахею.
Это проявляется болью в грудной клетке, быстро нарастающей одышкой, психомоторным возбуждением, набуханием сосудов шеи (может не определяться при массивной кровопотере), подкожной эмфиземой, расширением и сглаживанием межрёберных промежутков на стороне поражения.
Объективно — на стороне поражения тимпанит, отсутствие дыхательных звуков и голосового дрожания.
Диагноз напряжённого пневмоторакса ставится на основе клинических данных и не нуждается в рентгенологическом подтверждении.
Обычно пневмоторакс проявляется на рентгенограммах в виде участка просветления (то есть очень тёмного на «классических» рентгенограммах) и отсутствия лёгочного рисунка в области латерального края ГК или верхушки лёгкого; часто выявляется граница коллабированного лёгкого в виде тонкой белой линии; может присутствовать подкожная эмфизема — полоски просветлений в области мягких тканей ГК.
Особую трудность для рентгенолога представляет пациент, которому из-за тяжести его состояния невозможно выполнить рентген в вертикальном положении. При возможности может быть выполнен снимок на здоровом боку.
Если можно выполнить только снимок в положении больного лёжа на спине, единственным рентгенологическим проявлением может быть симптом глубокой борозды — заметно углубленный костодиафрагмальный синус на стороне поражения.
Пневмоторакс может быть трудно определяем при рентгенографии, особенно в случаях небольшого количества воздуха в плевральной полости.До 75% выявляемых при КТ пневмотораксов были скрыты на рентгенограммах.
В случаях, когда пневмоторакс подозревается клинически, но сомнителен при рентгенографии, некоторые авторы рекомендуют сделать снимок на высоте выдоха, однако ценность и безопасность этого метода дискутабельны.
УЗИ плевральных полостей показало большую чувствительность в выявлении пневмоторакса, чем стандартная рентгенография. Наиболее чувствительным методом остается КТ.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с буллёзной эмфиземой (стабильная клиническая картина, стабильная рентген-картина при сравнении со снимками до травмы; следует помнить, что в случае травмы возможен разрыв буллы; в сомнительных случаях предпочтительна КТ), пневмомедиастинумом и пневмоперикардом (более редкие симптомы «утечки воздуха» при травме; пневмомедиастинум чаще возникает после оперативного вмешательства, интубации трахеи; отличаются расположением теней просветлений; в сомнительных случаях — КТ).
Картину пневмоторакса при рентгенографии могут имитировать складки одежды, посторонние предметы, в том числе тени катетеров и плевральных трубок, и даже складки кожи больного; просветление, вызванное отсутствием одной из молочных желёз иногда может быть принято за пневмоторакс.
Следует обращать внимание на симметричность укладки больного.
При КТ «спутать» с пневмотораксом можно газ в брахиоцефальной вене или артефакт, вызванный наличием в ней контрастного вещества.
Гемоторакс
Скопление крови в плевральной полости является частым осложнением травмы грудной клетки.
Для обозначения массивного, постоянно увеличивающегося гемоторакса иногда используют термин «напряжённый гемоторакс». Его наиболее частая причина — повреждения межреберных артерий и множественные разрывы паренхимы лёгкого.
Гемоторакс далеко не всегда является угрожающим жизни состоянием. Его наиболее грозное осложнение — гиповолемический шок — случается только в случае массивной и/или продолжающейся кровопотери.
Однако отдалённые последствия в виде эмпиемы плевры и свернувшегося гемоторакса могут заметно осложнить период реабилитации, если гемоторакс не будет распознан и купирован своевременно.
Стоит отметить, что при рентгенографии и УЗИ распознать характер жидкости невозможно, поэтому в описании этих методов корректным будет термин «гидроторакс», т.е. наличие жидкости.
КТ позволяет дифференцировать кровь в полости плевры с ограниченной точностью с помощью измерения плотности жидкости. В первые дни кровоизлияния в плевральную полость оно отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Показатели могут быть иными в случае анемии, присоединения экссудативного компонента, присутствия лимфы (хилоторакс), присоединения инфекции.
КТ ОГК демонстрирует наличие плеврального выпота гетерогенной плотности: более высокая плотность обусловлена осаждением форменных элементов крови и остатоным количеством контрастного вещества (пациенту проводилось КТ с контрастированием ранее)
Типичная рентген-картина плеврального выпота представлена на следующей иллюстрации — интенсивное однородное затенение (т.е. более светлый участок) части или всего лёгочного поля. При снимке в вертикальном положении четко определяется верхний край уровня жидкости в виде вогнутой книзу линии — линии Дамуазо.
Такое распределение жидкости некоторые авторы объясняют неодинаковым отрицательным давлением, которое создаёт меньшее сопротивление в боковых частях плевральной полости, а другие — эффектом суммации теней.
Снимок в боковой проекции обязателен для уточнения количества жидкости.
Представленная ниже рентгенологическая картина на первый взгляд кажется нормальной, если бы не одно «но» — заметьте увеличенное расстояние между диафрагмой и газовым пузырём желудка (стрелки). Рентгенолог заподозрил гидроторакс и сделал снимок в положении пациента лёжа на «больном» боку. На нём можно увидеть жидкость, как бы обрамляющую лёгкое сбоку — так же с чёткой границей.
Однако часто у пациентов в тяжёлом состоянии можно провести рентгенографию только в положении лёжа на спине — в таком случае жидкость «растечётся» по плевральной полости и создаст менее интенсивное равномерное затенение всего лёгочного поля без чётких границ.
Как и в случае с пневмотораксом, более чувствительным методом диагностики является УЗИ плевральных полостей. Иногда его проводят как отдельное исследование в случае сомнительной информативности рентгенографии, а в случае пациентов с политравмой — как часть FAST-протокола — методики ургентной сонографии для поиска жидкости в брюшной и плевральных полостях.
FAST является обязательной частью Advanced Trauma Life Support.
УЗИ может иметь очень высокую чувствительность (92 %), специфичность (100 %), положительные прогностические значения (100 %) и отрицательные прогностические значения (98 %) при обнаружении гемоторакса в контексте предшествующей травмы.
Измерение количества жидкости
По количеству геморрагической жидкости гемоторакс разделяют на:
— малый (до 500 мл) — кровь занимает плевральные синусы;
— средний (500‒1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;
— большой (более 1000) — проявляется затенением всего или почти всего лёгочного поля.
При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности лёгкого.
По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить её количество.
Считается, что слой жидкости толщиной 1 см вдоль задней поверхности лёгкого на компьютерной томограмме соответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. В протоколах КТ, как правило, количество жидкости указывают в виде «…высотой до N мм».
Достовернее всего объём выпота позволяет вычислить УЗИ.
Для вычисления существует несколько формул, например: — объём (в мл) = (h+b)*70, где
h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (см);
b — базальное периферическое расстояние от диафрагмы до нижнего края легкого (см);
70 — эмпирически выведенный коэффициент;
— объём (в мл) = 20*h при h>10 мм, где h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (в д.случае в мм),
В случаях, когда требуется быстрый примерный расчет, УЗИст может следовать следующему правилу: объём жидкости превышает 800 мл, если максимальный кранио-каудальный размер выпота превышает 45 мм в правой плевральной полости и 50 мм — в левой.
Этап измерения объёма крайне важен для дальнейшего ведения больного: в зависимости от «величины» гемоторакса хирург выбирает место проведения плевральной пункции.
Методом выбора для его диагностики является мультифазная КТ с контрастом. Экстравазация контрастного вещества чётко указывает на активное кровотечение.
Гемопневмоторакс
В 25 % случаев гемоторакс при травме ГК ассоциирован с пневмотораксом.
На представленной ниже рентгенограмме видно, как таком случае сочетаются лучевые симптомы обеих патологий — справа латерально визуализируется просветление, а на его фоне — край коллабированного лёгкого (видна чёткая тонкая граница, легочной рисунок за ней не прослеживается;); в базальном отделе –— гомогенная интенсивная тень, в которой чётко прослеживается верхний край, но в данном случае нет линии Дамуазо, уровень жидкости горизонтальный — это особенность гидропневмоторакса. Также отметим переломы 6, 7, 8 рёбер справа.
Дифференциальная диагностика
— консолидацией лёгочной ткани (ушиб лёгкого, ОРДС, пневмония);
— другими видами гидроторакса (хилоторакс, экссудативный плеврит);
— поражением n. phrenicus; — гепатомегалией.
Дифференциальная диагностика: коллапс левого легкого у пациента после интубации.
источник
Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми.
К открытым относятся повреждения с нарушением целости кожных покровов. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.
Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и сердца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.
Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко.
Клиническая картина. У больного после травмы развиваются резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.
Лечение. Больному нужно обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят.
Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце как орган, анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пищевод.
У больных с переломом ребер и разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смешает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуется гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Наконец, тяжелый ушиб может вызвать развитие шока.
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.
При з а к р ы т о м пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой.
Клапанный пневмоторакс обычно развивается при лоскутных разрывах легкого, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапанном пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще название напряженного пневмоторакса.
Небольшое скопление воздуха в плевре обычно не вызывает особых нарушений и если его дальнейшее поступление прекращается, то воздух рассасывается.
Большие скопления воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводят к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пневмоторакса состоит в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких.
Клиническая картина пневмоторакса проявляется выраженной одышкой, цианозом, учащением пульса, ограничением дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, ее бочкообразным расширением, появлением подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослаблением дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более чем у 60% больных.
Лечение при открытом пневмотораксе оперативное. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки и легкого и их ушивании. Зашивание раны грудной стенки уменьшает опасность развития шока. Кроме того, активная хирургическая обработка раны в сочетании с введением в плевру антибиотиков уменьшает опасность развития гнойного плеврита.
При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов прибегают к торакотомии и ушиванию раны легкого.
Состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, применении сердечных средств, наркотиков, оксигенотерапии и переливании крови.
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Она не требует применения специальных лечебных
мероприятий даже при сильных степенях развития. При уменьшении признаков пневмоторакса воздух из подкожной клетчатки обычно вскоре рассасывается.
Гемоторакс, т. е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. При небольших гемотораксах не требуется проводить специальные мероприятия, так как кровь всасывается в течение нескольких дней. При больших скоплениях показаны повторные пункции плевры для отсасывания крови и последующего введения антибиотиков.
Отсасывание должно производиться так, чтобы воздух не проникал в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту, иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2—3-го дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.
Транспортировку обязательно осуществляют в сопровождении проинструктированных медицинских работников. Пострадавшего укладывают на носилки, чаще всего головной конец их слегка приподнимают, однако многие пострадавшие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение раненые получают, упираясь в края носилок; такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Закрытые повреждения живота: основные клинические синдромы, клиника, диагностика, лечение. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются результатом тупой травмы живота или нижней части грудной клетки. В зависимости от повреждённого органа различают синдром повреждения полых органови синдром повреждения паренхиматозных органов. Синдромповреждения полых органов. В результате выхождения содержимого полых органов (кишечное содержимое, моча, газ) в свобод ную брюшную полость развивается воспаление брюшины — перитонит. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются сильные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует печёночная тупость. При обзорной рентгенограмме определяется свободный газ в брюшной полости. При повреждении мочевого пузыря возникают боли в нижней части живота. Мочеиспускание происходит малыми порциями и сопровождается резкой болезненностью. Общее состояние больных характеризуется признаками интоксикации. Синдром поврежденияпаренхиматозных органов.Повреждения печени, почек и селезёнки сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Ведущими симптомами являются общие проявления кровопотери (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия). Отмечается вздутие живота незначительная болезненность при пальпации, перкуторное притупление. При обследовании, выявляются свободпая жидкости при УЗИ и наличие крови в брюшной полости при лапароскопии. Следует особое внимание обратить на подкапсульные разрывы паренхиматозных органов, когда на фоне светлого промежутка после повреждения в течение нескольких часов или дней наступает резкое ухудшение состояния, связанное с нарастанием подкапсульной гематомы, разрывом капсулы и про-фузньш кровотечением. Лечение.Оба синдрома являются показанием к экстренной операции. При повреждении полого органа его дефект ушивают или производят резекцию повреждённой части ЖКТ. При повреждении паренхиматозного органа кровотечения останавливают пропитанием сосуда или удалением органа (почка, селезёнка).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8236 — 
| 7201 — 
или читать все.
источник
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
- Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
- Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
- Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
- Непроникающие.
- Проникающие.
- Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
- Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
- Без открытого гемоторакса или с его наличием.
- Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.
Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.
Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.
При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.
Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.
Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.
источник