Для чего дренаж при ушибе

Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.

Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.

Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.

Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Так о й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Основные принципы постановки дренажей представлены:

• Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
• Фиксацией дренажного устройства.
• Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
• Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
• Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
• Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.

Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.

Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.

При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.

Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.

Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.

Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.

Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.

Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.

Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.

источник

Несмотря на то что любые синяки и кровоподтеки являются неприятными последствиями травм или заболеваний, далеко не всегда требуется вскрытие гематомы. При удачном стечении обстоятельств и медицинских факторов можно обойтись консервативными методами терапии, а вскрытие гематомы используется уже как одна из крайних мер.

Любая гематома представляет собой скопление крови внутри мягких тканей, мышц или органов вследствие разрыва сосудов – обычно это происходит в результате травмы. Они могут быть как незначительными по размеру и степени выраженности, так и серьезными, которые способны сдавливать органы, вызывая риск развития осложнений. При негативном развитии событий на месте разрыва сосуда образуется новая соединительная ткань, возникает нагноение или нарушение функции соседнего органа, и наиболее опасными в этом смысле являются гематомы внутри черепа.

Классифицировать гематомы можно по нескольким критериям: по состоянию крови, по отношению к сосуду с кровотечением и по клиническим признакам (диффузные, ограниченные либо осумкованные), но наиболее важным признаком отличия является локализация травмы. Согласно этой классификации, виды внутреннего кровоизлияния могут быть следующими:

• подкожное;
• подслизистое;
• подфасциальное;
• межмышечное.

Также врачи обращают внимание на тяжесть повреждения: легкий синяк образуется в течение суток, не нарушает функцию конечности или области тела, и пропадает самостоятельно — без какой-либо хирургической операции. В любом случае даже при простой подкожной гематоме образуется отечность и инфильтрация тканей, а последующий застой крови придает поврежденной области синюшный оттенок, который в последующие дни сменяет цвет на более желтоватый.

При тяжелых травмах состояние пациента таково, что врачебное вмешательство требуется в обязательном порядке, иначе возникшие осложнения могут привести к необратимым последствиям и, в случае с черепно-мозговой гематомой, даже к летальному исходу.

Любые терапевтические мероприятия при внутренних кровоизлияниях начинаются с оказания первой помощи. Если гематома расположена близко к поверхности кожи, в результате чего она легко визуально локализуется, эффективной экстренной мерой будет прикладывание к коже холодного объекта. Обращают внимание на то, что:

1. Это может быть лед, завернутый в ткань, или бутылка с ледяной водой — в любом случае холод снимет болевой синдром и уменьшит приток крови через разорванный сосуд, благодаря чему и синяк впоследствии будет меньше.
2. Второй необходимый шаг — обеспечение покоя травмированной области, особенно, если она расположена на подвижной части тела: руке, ноге или пальцах (стопах и кистях).
3. Спустя несколько часов после повреждения есть смысл наложить давящую повязку, однако делать это надо умело, чтобы не затянуть ее слишком сильно. Если кровоподтек обширный и расположен подкожно, нельзя допустить нарушение его целостности, иначе с большой долей вероятности произойдет проникновение инфекции в кровоток.
4. Дальнейшие действия зависят от тяжести гематомы и последствий, которые она вызвала: если этой обычный бытовой синяк, то достаточно будет использовать наружно мази и крема, однако при малейшем подозрении на сильные повреждения тканей лучше обратиться к специалисту.

Амбулаторные меры будут включать в себя, в первую очередь, диагностику — осмотр, пальпацию, рентгенограмму или сканирование МРТ. После чего будет принято решение о степени хирургического вмешательства и необходимости дальнейшей иммобилизации пострадавшей области (либо госпитализации пациента).

Существует целый перечень способов борьбы с гематомами без проведения операций, если состояние больного этому способствует. Комплекс доступных терапевтических мер выглядит следующим образом:

• аппликации мазей и кремов, обладающих противовоспалительным, охлаждающим и рассасывающим эффектами: Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен, Пироксикам;
• наложение на пострадавшую зону тела лечебной пленки, способствующей более скорой регенерации и восстановлению кровотока;
• физиотерапия, включающая в себя самые разные процедуры: солевые ванночки, массаж, спиртовые компрессы, электрофорез, парафиновые аппликации и, конечно, ЛФК.

Не стоит пренебрегать этими мерами, потому что следование всем врачебным рекомендациям на дни и недели может ускорить процесс восстановления травмированных тканей. Конечно, если в диагнозе присутствует неврология — например, был поврежден лицевой нерв — о полном выздоровлении можно будет говорить нескоро.

Пункция скопившейся крови — наименее сложная хирургическая операция, в том числе для самого пациента. Проводится она после предварительной диагностики, так как требуется выяснить, как глубоко распространяется гематома, не является ли она осумкованной и осталась ли кровь в жидком состоянии, пригодном для выкачивания. Перед проколом кожи место обрабатывается антисептиком. А пациенту — при необходимости — вводится обезболивающее, хотя процедура не является особенно болезненной.

Далее, в отекшую полость вводится игла с широким просветом, соединенная с трубкой или шприцем. И затем кровь удаляют, осторожно надавливая на края гематомы для стимуляции оттока. Следует учитывать, что:

• после завершения процедуры в полость другим шприцем вводятся лекарственные средства (антибиотики), после чего накладывается антисептическая давящая повязка;
• если повреждение сосудов было значительным, на их заживление может потребоваться больше времени, поэтому пункцию придется проводить несколько раз;
• при нормальном развитии ситуации сосуды закроются тромбами уже через несколько суток, и для ускорения результата будет полезно обрабатывать травмированную область мазями и проводить тепловые процедуры.

Чистка полости от крови проводится при невозможности осуществления пункции, либо при необходимости в кратчайшие сроки обработать и продезинфицировать рану. Операция осуществляется в несколько этапов:

• организуется местная анестезия, область обрабатывается антисептиком;
• в условном центре отека проводится надрез, полость вскрывают;
• далее следует удаление сгустков крови, полость чистится и промывается антисептиком (чаще используют хлоргексидин или перекись водорода);
• если инфицирования не наблюдается, рана ушивается с установкой дренажа и затем туго бинтуется. Если полость гноится, проводится дренирование без ушивания разреза.

В подобных ситуациях обязательной является последующая антибиотикотерапия. А также комплекс всех консервативных методов лечения: покой, физиотерапия, использование лекарственных средств наружного применения. При наличии воспалительных процессов могут понадобиться противовоспалительные препараты и лекарства для снижения повышенной температуры.

Успешность восстановительного процесса во многом зависит от самого пациента и соблюдения им всех рекомендаций и предписаний. На практике, зачастую эти терапевтические меры не выполняются, особенно, если травмированной была подвижная часть тела. Например, рука или нога, и пациент раньше времени начал ее нагружать и беспокоить. Кроме того, далеко не все больные полностью проходят предложенный курс лекарственной терапии, бросая его при первых признаках выздоровления.

Осторожно, видео содержит элементы операции, рекомендовано для аудитории 18+.

В большинстве случаев организму хватает сил, чтобы справиться без помощи с последствиями гематомы. Но при повреждении мышц или нервных каналов пренебрежение выбранной тактикой лечения может привести к неполному выздоровлению с частичной (реже – полной) потерей чувствительности или подвижности. В будущем, даже после полного выздоровления, следует опасаться рецидива в результате аналогичной травмы, и беречь пострадавшую область с особым вниманием.

источник

Что такое хроническая субдуральная гематома (ХСГ)?

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) представляет собой скопление крови между мозгом и оболочками, окружающими его. ХСГ — это распространенный тип (внутричерепной) гематомы, которая чаще всего встречается у пожилых людей. До 75% ХСГ возникают вследствие травмы головы, при этом травма может быть незначительной, не сопровождаясь потерей сознания, рвотой, судорогами, или какими-либо другими посттравматическими симптомами. Симптомы ХСГ зависят от размера гематомы и участков мозга, на которые она оказывает давление. Она может сопровождаться спутанностью сознания или комой; проблемами с памятью; трудностями речи, глотания или ходьбы; сонливостью; головными болями; судорогами; а также слабостью или онемением конечностей и лица.

Наиболее эффективным способом лечения ХСГ является хирургическая операция, при которой эвакуация гематомы осуществляется через трепанационное отверстие. При выполнении этой процедуры одно или два отверстия (от 5 до 30 мм) просверливают в черепе над гематомой. Скопившиеся кровяные сгустки удаляют через сформированные отверстия. Иногда, в конце операции, хирурги устанавливают мягкий силиконовый дренаж через трепанационное отверстие для продолжения дренирования полости, которая была заполнена кровью (субдуральный дренаж). Эти дренажи эвакуируют жидкость, накапливающуюся в наружных собирательных сосудах, и оставляются на 24 до 48 часов после операции, до того как будут удалены. Альтернативный вариант, в конце операции, раны закрываются хирургически без установки наружных дренажей.

Почему дренажи могут быть полезны?

Рецидив (то есть формирование другой ХСГ в том же самом месте) является главной проблемой у больных с ХСГ, и пациентам может понадобиться дополнительная, повторная хирургическая процедура для ее удаления. Дренаж может уменьшить вероятность рецидива, но не используется рутинно. Авторы этого Кокрейновского обзора хотели выяснить, действительно ли внешнее дренирование после операции с трепанационным отверстием по поводу ХСГ снижает вероятность рецидива.

Характеристика исследований и основные результаты

Авторы обзора провели обширный поиск медицинской литературы по ноябрь 2014 года на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), соответствующих критериям включения, которые обеспечивают наиболее надежные доказательства. Они нашли девять РКИ, включающих 968 пациентов, в которых сравнивалось использование наружных дренажей у некоторых пациентов и отказ от дренирования у других, после операций с созданием трепанационного отверстия у больных ХСГ. Исследования были проведены в Индии, Турции, Иране, Германии, Великобритании и Японии. Все участники были взрослые люди, в основном старше 60 лет. Во всех исследованиях выполнялись схожие операции. Шесть исследований проводились в течение шести месяцев, остальные в течение трех, одного месяца и трёх недель (по одному для каждого).

Авторы исследований смогли статистически объединить результаты испытаний, которые показали, что использование дренажей сокращает риск рецидива ХСГ после создания трепанационных отверстий примерно на 50% по сравнению с группой пациентов, которым не были установлены дренажи (контрольная группа). Однако, не было обнаружено четкой разницы по сравнению дренирования и не дренирования в группах пациентов по числу послеоперационных осложнений (таких как: инфекционные осложнения, судороги или спонтанные кровотечения), летальных исходов или функциональных результатов (например, восстановление функций, нарушенных за счет ХСГ).

Результаты этого обзора могут быть изменены в будущем, когда появятся данные дополнительных исследований. В проведенных исследованиях или слишком мало участников или вмешательств, чтобы показать достоверные результаты, даже при их статистической обработке. В некоторых исследованиях не описан процесс рандомизации в деталях, поэтому они считаются не достаточно достоверными.

Будущие исследования также помогут установить:

— влияние установки наружных дренажей на возникновение послеоперационных осложнений, летальность и функциональные результаты;

— лучше устанавливать один или два дренажа при выполнении хирургического вмешательства;

— лучший способ расположения дренажных трубок в головном мозге;

источник

Человеческий организм пронизан кровеносными сосудами. Во время бытовых, производственных или спортивных травм нарушается целостность стенки того или иного сосуда. Это чревато кровотечением или образованием гематомы. Гематома – скопление жидкой или свернувшейся крови в толщине мягких тканей. Зачастую это безобидное явление, но в ряде случаев медики часто сталкиваются с необходимостью удаления большой гематомы, которая может мешать жизнедеятельности тканей и соседних органов.

Гематомы могут образовываться:

• при любых видах травм – закрытых и открытых;
• в любом из участков человеческого тела;
• при травмах любой степени – от незначительных (в этом случае роль играет не физическое усилие, а хрупкость сосудистой стенки) до выраженных.

Гематомы могут возникать не только в момент прикладывания физической силы к тканям, но и через несколько часов и дней после этого. Примером послужит внутренняя гематома после операции – когда наступает несостоятельность швов, наложенных на кровеносные сосуды, поврежденные во время хирургического вмешательства. О возможности таких кровоизлияний в ткани нужно помнить постоянно. От этого зависит своевременность диагностики, а значит и успешность лечения гематомы.

В превалирующем большинстве случаев травмы поверхностные и скопление крови в тканях незначительное. Зачастую врачебное вмешательство (в частности дренирование гематомы) не требуется, поскольку через определенное время гематома исчезает сама по себе. Этот процесс проходит благодаря постепенному лизису (разрушению) плазмы и клеток крови, образовавших гематому.

Скорость рассасывания гематомы после ушиба зависит от:

• количества излившейся крови;
• возраста (у пожилых гематомы рассасываются медленнее, чем у детей или молодых людей);
• присоединившейся инфекции (в этом случае гематома не рассасывается, а нагнаивается);
• состояния сосудов (при их патологической хрупкости может произойти повторное излияние крови в ткани в той же локации, и гематома просто не успеет рассосаться).

Прежде чем задаваться вопросом, как лечить большую гематому на руке, следует помнить, что в этой области проходят крупные сосуды, и излияние крови, образовавшей гематому, может сигнализировать о повреждении стенок этих сосудов и угрозе более выраженного кровотечения.

• в мышцах;
• в жировой клетчатке;
• в толще паренхиматозного органа;
• под мозговыми оболочками;
• в тканях мозга.

Объединяет их общая черта: кровь устремляется в ткани по принципу наименьшего сопротивления. Зная характеристики тканей, можно с большой уверенностью определить, где могла образоваться гематома. Успех лечения во многом зависит от этого фактора.

Врачебная тактика при скоплении крови в тканях зависит от ряда нюансов:

• локализации гематомы;
• возраста пациента;
• сопутствующих заболеваний.

Лечению гематомы небольших размеров на голове у ребенка следует уделить не меньшее внимание, чем обширной гематоме на передней брюшной стенке спортсмена. А острое инфекционное заболевание способно привести к тому, что при скоплении в тканях даже небольшого количества крови может наступить нагноение.

Консервативное лечение гематомы – это оказание первой помощи и устранение возникшего скопления крови.

В качестве первой помощи при видимых гематомах применяют воздействие низких температур. С этой целью к месту возникновения гематомы прикладывают любую емкость с холодным содержимым. Это может быть лед из холодильника, холодная ложка (при гематоме небольшого размера – например, в области глаза) или даже пакет с молоком из охлаждаемой витрины.

Через несколько дней, чтобы гематома быстрее рассосалась (например, если пациент спрашивает, как убрать гематому на ноге в кратчайшие сроки), можно задействовать физиотерапевтические методы: УВЧ; СВЧ и другие.

Хирургическое лечение гематом проводится в случае их большого размера, из-за чего отмечается их давление на окружающие ткани; или при симптомах нагноения.

Вскрытие и дренирование подкожной гематомы может быть проведено в условиях перевязочной. Содержимое эвакуируют, образовавшуюся полость промывают, накладывают стерильную повязку.

Гематомы, возникающие под мозговыми оболочками и во внутренних органах, требуют экстренного хирургического вмешательства, проводимого в операционных отделениях стационара. Во время операции жидкую или свернувшуюся кровь удаляют и проводят дренирование. Кровь – отличная питательная среда для микроорганизмов. Поэтому после вскрытия больших гематом, даже если не было признаков присоединения инфекции, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Из-за чрезмерной подвижности дети часто травмируются. Большой процент детских травм составляют ушибы головы, которые часто сопровождаются возникновением гематом и образованием «шишек».

Первая медицинская помощь заключается в прикладывании холодного предмета к месту возникновения гематомы. Это нужно делать в первые несколько часов. Важно: учитывая несовершенство терморегуляции у детей (высокая чувствительность к низким температурам), применение холода у малышей должно быть дозированным – около получаса и с интервалами.

источник

История хирургического лечения ХСГ насчитыва­ет более века. Первое упоминание об удачной опе­рации при ХСГ с использованием краниотомии, по сообщению T.J. Putnam и Н. Cushing, от­носится к 1881 году и принадлежит Hulko.

Последующее развитие хирургии ХСГ продемон­стрировало возможности использования различ­ных способов лечения — от простого опорожнения гематомы через фрезевые отверстия до краниото­мии для ее удаления.

Несмотря на многообразие оперативных мето­дов, приоритет основного и ведущего среди них в течении десятилетий был отдан краниотомии, пред­ставлявшейся наиболее радикальным и рациональ­ным подходом для удаления гематомы и ее капсу­лы.

Преимущества краниотомии казались очевид­ными: возможность визуально контролируемого полного опорожнения содержимого гематомы с ликвидацией сдавления мозга, ревизия субдурального пространства и максимальное удаление кап­сулы гематомы. Последнее многими авторами счи­талось одним из обязательных условий хирургии ХСГ.

Не исключалась возможность использования в хирургическом лечении и краниоэктомии, которая представлялась оправданной у больных при отеке мозга с угрожающими нарушениями витальных функций, а также в случаях репидивирования ге­матомы.

Как показал опыт, стремление к максималь­ному радикализму в хирургическом лечении ХСГ, кроме положительных результатов, сопровожда­лось и рядом негативных моментов, в первую оче­редь, связанных с большим количеством после­операционных осложнений. Частые рецидивы ге­матом от 2 % до 37 % по­вторные операции и как следствие неблагоприят­ные исходы и высокая летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста — от 6 до 25 % заставляли со временем пере­сматривать тактику оперативного лечения с пози­ций разумного радикализма и вновь возвращаться к более простым методам лечения ХСГ. Улучшение исходов при этом связыва­лось со снижением травматичности хирургии ХСГ: ограничение объема операции (лишь частичное удаление капсулы в пределах трепанационного окна) или простое опорожнение гематомы через фрезевые отверстия без удаления капсулы.

Наибольшее распространение получил метод удаления ХСГ через фрезевое отверстие или ма­ленькую трефинацию. что обеспечивало опорожне­ние жидкого содержимого гематомы. При наличии свертков крови дополнительные фре­зевые отверстия с промыванием полости гемато­мы обычно были достаточны для их устранения. Наложение фрезевого отверстия при ХСГ часто раематривалось и как неотложное малотрав­матичное вмешательство у тяжелых больных. При этом в последующем, при улучшении состояния, как правило, обсуждался вопрос о показаниях к дальнейшему более радикальному оперативному ле­чению, в первую очередь направленному на удале­ние капсулы гематомы. Впрочем, мно­гие авторы указывали на эффективность методики простого опорожнения и дренирования ХСГ, ре­комендовали ее проведение и у больных, находив­шихся в удовлетворительном состоянии.

После того, как H.J. Svien и J.E. Gelety, в серии своих наблюдений получили лучшие исходы при опорожнени ХСГ через фрезевые отверстия без удаления капсулы, в сравнении с группой боль­ных, у которых удалялась капсула гематомы, мне­ния хирургов в этом вопросе разделилось. После­довавшая длительная дискуссии о необходимости удаления капсулы в настоящее время завершилась однозначным решением, подтверждаемым совре­менными неинвазивными методами визуализации головного мозга (КТ, МРТ): при использовании дренирующих методик остающаяся нетронутой кап­сула гематомы способна самостоятельно резорбироваться в послеоперационном периоде.

W. Fleming и O.W. Jones, выдвинули сле­дующие положения в пользу дренирования гема­том: 1. относительно небольшая по объему опера­ция; 2. при необходимости легко выполняется с двух сторон; 3. обычно достаточна местная анесте­зия; 4. время, нужное для выполнения операции, минимально;

Важным этапом в развития малоинвазивной хи­рургии ХСГ также явился предложенный вначале, как временное неотложное мероприятие в процес­се подготовки к радикальной операции, доступ к ХСГ с ее последующей аспирацией, путем пробуравливания кости толстой иглой. В 1975 г. RA.Negron и соавт., используя технику из­влечения жидкого содержимого ХСГ через узкое отверстие над гематомой с помощью иглы для люмбальной пункции, сообщили об эффективно­сти этого метода у 4 из 7 оперированных больных.

В 1977 году К. Tabaddor и К. Shulman опи­сали технику twist-drill краниостомии и закрытого наружного дренирования ХСГ. Авторы использо­вали методику у 21 больного, из которых 18 выздо­ровели, у одного метод не дал эффекта, а 2 боль­ных, оперированных в коматозном состоянии, умерли. Хирургическое вмешательство осуществляли следующим образом. В области локализации гема­томы под местной анестезией делался разрез кожи длиной до 1 см, в кости тонкой фрезой просверли­валось узкое отверстие и в полость гематомы вво­дился дренаж. Наружный отдел трубки соединялся со стерильной замкнутой системой. Дренирование гематом осуществлялось в течении 24 часов.

В настоящее время наиболее распространенны­ми вариантами малойнвазивной хирургии ХСГ ста­ли twist-drill краниостомия и доступ к гематоме через фрезевое отверстие с последующим ее дре­нированием.

Постоянно предлагаются различные модифика­ции и усовершенствования этих методов.

К сожалению, в литературе нет достоверного сравнительного анализа результатов twist-drill краниостомии и трефинации с дренированием, хотя оба эти метода просты и эффективны в лечении ХСГ.

Современные дополнения методов минималь­но инвазивной хирургии включают также различ­ные варианты послеоперационного дренирования (подкожное, наружное и закрытое наружное дре­нирование). Сравнительный анализ их различных вариантов отдает предпочтение методу закрытого наружного дренирования ХСГ.

Основное направление совершенствования дре­нирующих методов в лечении ХСГ в настоящее время нацелено на создание различных вариантов закрытого дренирования с контролируемым пас­сивным или активным удалением остатков содер­жимого гематомы в послеоперационном периоде.

По мнению Но и соавт., (ПО;), Y. Kawakami et al., А.Н. Коновалова с соавт., Н. Т.М. Markwalder, В. Weir, эффектив­ность дренирования в лечении ХСГ обусловлена тем, что удаление геморрагического содержимого из полости гематомы прерывает самоподдержива­ющийся цикл микрогеморрагий из расширенных новообразованных капилляров наружной капсулы. Местный гиперфибринолиз при ХСГ дал основа­ние авторам также предполагать, что активное про­мывание полости гематомы в процессе операции с последующим дренированием снижает вероятность ее рецидивирования. Однако данное положение оспаривается, так по мнению A. Tajimaetal., промывание полости нецелесообразно, оно часто может сопровождатся развитием напряженной пневмоцефалии и другими осложнениями в бли­жайшем послеоперационном периоде и, в конеч­ном итоге, негативно влиять на исходы лечения.

В последние годы при удалении ХСГ использу­ют эндоскопическую технику, что позволяет не­посредственно во время операции осуществлять визуальный контроль её полости с удалением не только жидкого, но и плотного содержимого гема­томы. Однако необходимость специального технического оснащения сдержива­ет применение краниоэндоскопии в хирургии ХСГ.

К редким методам хирургического лечения ХСГ относится субдурально-перитонеальное дренирова­ние. Последнее может применяется в случаях дли­тельно существующих и рецидивирующих гематом небольшого объема как у детей, так и взрослых.

Внедрение и совершенствование малоинвазивных методик хирургии ХСГ существенным обра­зом повлияло на результаты лечения. Так процент летальных исходов в послеоперационном периоде, согласно современным публикациям с 1980 года, составляет от 0 до 8 % всех случаев.

Резко сократилось и количество осложнений: по данным X. Эль-Кади и А.Д. Кравчук, с 35% до 7.1 %.

В настоящее время современная тенденция раз­вития хирургической тактики при ХСГ определяет приоритет индивидуально-адекватного выбора ме­тода их лечения и, в первую очередь, это относит­ся к минимально инвазивным, щадящим и безо­пасным видам вмешательствам.

Несмотря на длительный период развития хирур­гии ХСГ, остается ряд спорных и нерешенных воп­росов, относящихся к показаниям для различных видов лечения и выбору метода оперативного вме­шательства.

Общепризнанным, до настоящего времени, яв­ляется положение о необходимости хирургического лечения ХСГ, однако в ряде случаев с учетом кли­нической картины и при КТ-МРТ контроле могут рассматриваться и возможности их консервативно­го лечения (к этому вопросу мы вернемся ниже).

Выбор показаний к оперативному лечению ХСГ основывается на общих принципах хирургии трав­матических объемных образований.

Учитываются: клиническое состояние пациен­та, оцениваемое пофазными характеристиками, ре­зультаты КТ-МРТ, представляющих данные о гототностных характеристиках ХСГ, ее размерах, лока­лизации, дислокационных изменений мозга и дру­гих данных. Давность дооперационных КТ-МРТ исследования не должна превышать сроки двух и более недель.

Предложены дифференцированные показания к их хирургическому лечению. Среди них следует различать абсолютные и относительные показания к хирургии ХСГ.

Абсолютными показаниями являются:

— пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;

— выраженные признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ или МРТ (смещение и деформация срединных структур головного мозга, желудочко­вой системы, базальнътх цистерн и другие дисло­кационные изменения и т.д.).

Относительными показаниями являются:

— пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации

— небольшие размеры ХСГ без значимых кли­нических, компьютерно-томографических или магнитно-резонансных дислокационных измене­ний.

В ряде случаев при стабильном компенсирован­ном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (кли­ническая картина, КТ или МРТ данные) не ис­ключается рассмотрение вопроса о консервативной тактике лечения.

Решение вопроса о хирургическом лечении тес­но связано с выбором метода оперативного вме­шательства. Согласно современной концепции, в основу стратегии хирургии ХСГ в первую очередь должны быть заложены принципы м ал отрав матичности и безопасности метода.

По мнению большинства авторов, предпочте­ние отдается методам опорожнения ХСГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill краниостомии с последующим закрытым наружным дре­нированием.

Показания и последующие положительные ре­зультаты при использовании данных методик в большинстве случаев определяются структурой ХСГ и плотностными характеристиками ее содер­жимого, по дооперационным КТ или МРТ дан­ным. При гиподенсивных и отчасти гетероденсив-ных гематомах минимально инвазивные методы являются оптимальными для лечения ХСГ во всех возрастных группах в любой клинической фазе за­болевания.

Таким образом минимально инвазивная хирур­гии ХСГ показана при:

1. содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость-свертки;

2. однокамерном, реже двухкамерном строении ХСГ;

Решающим доводом сторонников краниотомии при оперативном лечении до сего времени являет­ся возможность максимально полного удаления капсулы гематомы, в первую очередь, для предуп­реждения развития эпилептического синдрома. Од­нако использование КТ и МРТ контроля после щадящих операций доказало резорбцию капсулы в послеоперационном периоде.

Катамнестические исследования после дрени­рования ХСГ на глубину до 5 лет и более, показали отсутствие возникновения судорожных припадков во всех случаях при неудаленной во время опера­ции капсулы гематомы (20;)

Исходя из изложенного, проведение краниото­мии в хирургии ХСГ обоснованно только при:

1. содержимом гематомы в виде плотных сверт­ков крови или ее кальпификации;

2. многокамерном строении с мощными трабекулами занимающими значительную часто объема
гематомы;

3. рецидиве гематомы после нескольких попы­ток ее дренирования;

Таким образом, современная стратегия хирур­гии ХСГ основывается на приоритете дренирую­щих методов лечения.

Как при любом оперативном вмешательстве, ане­стезиологическое обеспечение хирургии ХСГ на­чинается с обычный премедикации с последую­щим использованием различных видов анестезии.

Малоинвазивная хирургия ХСГ обычно может осуществляться под местным обезболиванием. В месте проекции кожного разреза выполняется по­слойная инфильтрация мягких тканей 0.5—2 % ра­створом новокаина (10.0—30.0 мл.).

Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривен­ные анестетики кратковременного действия — ке-талар (4.0—8.0 мг/кг), диприван (2.0—2.5 мг/кг) и др.).

Общее обезболивание может быть рекомендо­вано при проведении оперативных вмешательств у детей, у больных с психическими нарушениями, частыми эпилептическими припадками, ряде со­матических заболеваний, а также при повышен­ной чуствительности к новокаину и некоторых дру­гих ситуациях.

Анестезиологическое обеспечение краниотомии, как правило, требует использования методов об­щего обезболивания.

Выбор методов анестезии должен проводится анестезиологом с учетом особенностей каждого больного.

Техника хирургических вмешательств
Краниотомия: прямое удаление ХСГ с частичным или полным иссечением ее капсулы

Техника проведения краниотомии общеизвестна и каких либо особенностей ее выполнения при ХСГ нет.

Краниотомия производится в проекции распо­ложения гематомы. Перед кожным разрезом пред­варительно инфильтрируют мягкие покровы голо­вы физиологическим раствором, что облегчает их выделение. Обычно накладывают 4—5 фрезевых от­верстий, а затем выпиливают костный лоскут с использованием пилы Джили или краниотома. Для выполнения ограниченной краниотомии возмож­но применение корончатых фрез диаметром 4.0— 5.0 см. При формировании размеров трепанационного окна, естественно, необходимо учитывать рас­пространенность и объем гематомы.

После откидывания костного лоскута предста­ет твердая мозговая оболочка, обычно имеющая при ХСГ синеватую окраску. ТМО часто напряже­на, не пульсирует. Производится аккуратное дуго­образное вскрытие последней, отступя от краев костного дефекта в пределах одного сантиметра. Обнажается подлежащая капсула гематомы, как правило, коричневато-зеленоватого цвета. Толщи­на капсулы широко варьирует, завися в основном от сроков формирования гематомы. Удаление на­ружного листка капсулы, как правило, произво­дят в пределах его видимости, т.е. по окружности трепанационного дефекта. Содержимое гематомы удаляется, полость ее промывается теплым физио­логическим раствором, оставшиеся свертки уда­ляют отсосом; в случаях кальцификации гематомы плотную ее часть иссекают острым путем, а в ряде случаев скусывают.

Особую осторожность следует проявлять при по­пытке удаления внутреннего листка капсулы гема­томы. Как показывает опыт, он часто интимно свя­зан с подлежащей корой головного мозга, а неко­торых случаях даже плотно сращен с нею. Попытки удаления капсулы в подобных ситуациях обычно сопровождаются грубой травматизацией подлежа­щего вещества мозга и, как следствие, обусловливают стойкие неврологические нарушения, повтор­ные кровоизлияния и другие осложнения в после­операционном периоде. Поэтому стремление к ра­дикальному удалению капсулы представляется не­целесообразным. В каждом наблюдении необходим индивидуальный подход к решению вопроса- уда­лять или не удалять капсулу. Ответ на этот вопрос заключается в адекватной оценке разумного соот­ношения возможностей хирургии и ее результатов.

После удаления гематомы и ее капсулы произ­водится ревизия субдурального пространства с тща­тельным гемостазом. Используется биполярная электрокоагуляция, гемостатическая губка, а при необходимости и подшивание твердой мозговой оболочки по краям костного дефекта. Тщательное ушивание ТМО и фиксация костного лоскута со­здают условия герметизации полости черепа. В суб-дуральном пространстве оставляется дренаж на I — 1.5 суток. Послеоперационное дренирование может осуществлятся с использованием различных вари­антов открытого и закрытого типа.

Неосложненный характер послеоперационного течения предполагает снятие кожных швов спустя 7—8 суток.

Эвакуация ХСГ через фрезевые отверстия являет­ся наиболее простым и быстрым хирургическим в м с ш ател ьством.

Начальным и несомненно важным моментом хирургии является выбор положения головы боль­ного на операционном столе. При обычном положе­нии больного на спине или на боку голова фикси­руется таким образом, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на поверхности черепа. Это улучшает условия хирургического дос­тупа и позволяет, что является самым важным, сни­зить возможности развития интраоперационных ос­ложнений, в первую очередь, избежать пнеимоцефалии.

Техника наложения фрезевого отверстия для опорожнения гематомы не отличается от общепри­нятой. Количество фрезевых отверстий может быть различным и зависит от состояния гематомы, по данным КТ и МРТ, а также от интраоперацион­ных находок. Наиболее часто используется одно, максимум два фрезевых отвестия. Как правило, фрезевое отверстие намечают в проекции наибо­лее толстой части гематомы, чаще всего в средней и задней трети теменной кости (область теменного бугра). Края фрезевого отверстия в области пред­полагаемого выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возмож­ность перегиба его об острый край кости.

При планировании дополнительных фрезевых отверстий, их обычно накладывают с учетом КТ и МРТ данных. Кожные разрезы ориентируют на воз­можное продолжение их для выполнения кранио­томии в случае необходимости. После наложения фрезеного отверстия, вскрывают твердую мозговую оболочку. Подлежащая капсула в зависимости от ее толщины может вскрыватся одновременно или требует дополнительного разреза. Опорожнение ге­матомы должно осущсствлятся постепенно, путем дозированного выведения жидкого содержимого гематомы, не допуская резких колебаний внутри­черепного давления. После опорожнения полости гематомы, полость ее промывают с удалением ос­татков содержимого. Для этого используется теп­лый физиологический раствор (100.0—200.0 мл).

При наличии большого количества свертков в полости гематомы целесообразно наложение вто­рого фрезевого отверстия с целью более эффек­тивного ее промывания и их удаления.

Методика современного хирургического лечения ХСГ заключается в использовании фрезевого от­верстия для опорожнения гематомы путем интраоперационного и послеоперационного дренирова­ния ее полости.

К особенностям метода относятся одномомент­ное введение катетера в полость гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки без предва­рительного выведения содержимого ХСГ. Мягкий катетер с боковыми отверстиями вводится на 5.0— 7.0 см в полость гематомы. Учитывая возможность травматизации коры и более грубого повреждения мозга при введении катетера, манипуляции по его установке должны осуществляться с предельной ос­торожностью и тщательностью. Катетер должен погружатся в полость гематомы под острым углом по направлению параллельно конвекситальной повер­хности мозга (рис. 3-25).

Катетер выводится через контрапертуру и фик­сируется к коже. Жидкая часть гематомы постепен­но, без резких перепадов выводится по катетеру до уравнивания се давления с атмосферным давлени­ем. Оставшуюся часть ХСГ промывают теплым фи­зиологическим раствором через катетер до получепия визуально чистого отделяемого (рис. 3-26). На этом завершается оперативное вмешательство, и катетер подсоединяется к дренажной системе и ем­кости для сбора содержимого.

Рис. 3-25. Типичное место наложения фрезевого отверстия для проведения ЗНД.

Рис. 3-26. Установка катетера для дренирования ХСГ

Дренирование может осуществлятся в активном и пассивном режимах. При активном дренирова­нии используются вакуум дренажи, создающие от­рицательное давление в пределах 15—20 см вод.ст. (рис. 3-27).

Применяют различные варианты дренажных си­стем, от простых вакуум дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих посто­янные значения уровня разрежения в течение все­го времени дренирования (ОП-1). Более простой вариант- пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы. Положе­ние емкости ниже уровня головы на 20—30 см обыч­но обеспечивает адекватное пассивное дренирова­ние. При этом периодическое «прокачивание» дре­нажей в течении всего срока их установки позво­ляет избегать нарушения их эвакуаторной функции.

Рис. 3-27. Закрытое наружное дрениронаниеХСГ: а) при одно­сторонней гематоме; б) при двухсторонней гематоме.

Длительность дренирования зависит от объемов от­деляемого из полости гематомы (в среднем, в пре­делах 1—3 суток).

При двухсторонних ХСГ дренирование и про­мывание проводится одновременно. Последующее послеоперационное дренирование не отличается от вышеописанного.

Все варианты активного и пассивного дрениро­вания ХСГ в настоящее время объединяются под общим названием закрытое наружное дренирова­ние.

Решение вопроса о варианте дренирования при­нимается индивидуально в каждом конкретном случае: при наличии свертков и вязкого содержи­мого полости гематомы предпочтительней актив­ные методы дренирования и наоборот. Однако про­веденные нами исследования не выявили досто­верной разницы в исходах и осложнениях хирур­гического лечения ХСГ при различных вариантах дренирования.

Стремление к разработке минимально нвазивных методов нейрохирургии не обошло вниманием ка­залось бы решенный вопрос хирургии ХСГ.

Пункционное опорожнение ХСГ, предложен­ное в начале как неотложное мероприятие, транс­формировалось в метод «twist-drill» краниостомии и продолжает развиватся и активно использоватся в настоящее время.

Дренирование ХСГ при этом осуществляется через узкое отверстие, получаемое при использо­вании тонкого сверла. Как правило, наложение отверстия планируется в проекции наиболее толстой части гематомы, определяемой по КТ или МРТ данным. Разрез кожи не более 1.0 см и диаметр свер­ла в пределах 0.4—0.6 см обеспечивают адекватный подход для дренирования гематомы (рис. 3-28). Обя­зательным условием является наличие ограничи­теля на сверле, не позволяющем ему проникать на глубину более 1.0 см. Отверстие обычно наклады­вается под углом в 45 градусов к поверхности чере­па. С прохождением сверла всей толщины кости перфорируется твердая мозговая оболочка и наруж­ная капсула гематомы. В случае сохранения их це­лостности, последние перфорируются острой иг­лой. Одномоментно без выведения содержимого в полость гематомы вводится катетер, по которому осуществляется постепенное выведение содержи­мого гематомы с последующим промыванием по­лости гематомы через дренаж. Закрытый дренаж герметично соединяется с системой наружного дре­нирования. Дренирование осуществляется в пассив­ном или активном режимах.

Рис. 3-28. Twist-drill краниостомия (наложение фрезевого от­верстия)

Дальнейшая установка дренажа и параметры дренирования не отличаются от описанных выше.

Как любой вид хирургических вмешательств, дренирование ХСГ посредством фрезевого отвер­стия и «twist drill» краниостомия не лишены опре­деленных недостатков, в первую очередь, связан­ных с возможными интра и послеоперационными осложнениями. Последние будут рассмотрены ниже.

В настоящее время, по данным литературы, наи­большее предпочтение все же отдается методу ус­тановки дренажа посредством фрезевого отверстия позволяющего осуществлять визуальный контроль при доступе к гематоме. Данный вид дренирова­ния, по мнению большинства авторов, определя­ется как наиболее рациональный и безопасный метод в хирургии ХСГ.

Дренирование при «twist-drill» краниостомии в послеоперационном периоде обычно проводится в течение 2—3 суток. После удаления дренажа, вы­ходное отверстие стягивается предварительно на­ложенным провизорным швом. Швы снимаются на 7 сутки после операции. Консервативная терапия включает применение антибактериальной терапии (в течении 5—7 суток), противосудорожных пре­паратов, а также симптоматической терапии.

Широкое распространение современных методов эндоскопии привело к использованию ее в каче­стве направления в диагностике и лечении различ­ных видов интракраниальной патологии.

Показания к эндоскопической эвакуации ХСГ определяются с учетом данных КТ и МРТ, осо­бенно в ситуациях связанных с затруднениями или невозможностью использования общепринятых методов дренирования ХСГ, прежде всего в случа­ях гиперденсивных, многокамерных, избыточно трабекулярных, а также рецидивирующих ХСГ.

Эндоскопическое удаление ХСГ проводится с использованием гибких эндоскопов с диаметром трубки 4.0—6.0 мм. Эндоскопическое оборудование включает в себя щипцы, микрокоагулятор, дис­секторы, а также дренажные трубки для промыва­ния и аспирации. Для доступа обычно достаточно фрезевое отверстие диаметром 20—25 мм, накла­дываемое корончатой фрезой.

После удаления жидкого содержимого гемато­мы осуществляют основные приемы эндоскопии: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгустков от центра к периферии гематомы, моби­лизация пристеночных и вымывание крупных сгу­стков с периферии полости гематомы с последу­ющим их измельчением и извлечением фрагмен­тов под непосредственным визуальным контролем в области отверстия в черепе; рассечение внутри-полостных мембран с переводом многокамерной полости в однокамерную, разъединение форми­рующихся срашений внутренней капсулы с пау­тинной оболочкой. По завершению основного этапа вмешательства выпиленный костный фрагмент устанавливается на место, а в полости гематомы оставляется дренаж.

источник