История болезни ушиб мягких тканей головы

История болезни
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия

Тюменская государственная медицинская академия

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

Место постоянного жительства:

Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.

Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено.

8. Добавочные нервыне повреждены.

9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день.

3. феназепам по 0,0005 2 раза в день

4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

ВОРОНЕЖСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. Н.Н. Бурденко

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Зав. Кафедрой :проф. Коротких Н.Г.
Преподаватель: доцент, д.м.н.
Корж Геннадий Михайлович.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Яншина Андрея Александровича
Клинический диагноз : Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

8 Клинический диагноз Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.

Жалобы пациента:
Больного беспокоит головная боль, головокружение, тошнота. Также,больного беспокоит боль в области нижней челюсти по центру, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения .

Анамнез заболевания
Со слов больного Яншина А.А, он считает себя больным с 27.08.2010 года, когда на работе( ООО «Авангард») при спешной ходьбе по территории споткнулся и упал с высоты своего роста (в 15:20—15:40), ударился головой, потерял сознание. Доставлен по скорой помощи в ГКБ № 10 .
Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Операций не было. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Психические, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен. Тип телосложения: правильный. Конституция нормостеническая. Вес: 60 кг. Рост: 170 см. Температура тела 36.9 по Цельсию..
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохранен. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.

Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные.
Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный, легочный,

Топографическая перкуссия легких без особенностей.

При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину.

Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.

Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, во время исследования не обнаружено.

Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.

Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.

Status localis.
Наблюдается припухлость мягких тканей в лобно-височной области, болезненность при пальпации. При внешнем осмотре нижней челюсти отмечается нарушение прикуса во фронтальной плоскости. Прикус характеризуется так называемым «бугорковым контактом» — наклоном жевательных зубов в язычную сторону (т.к. произошел перерыв общей дуги нижней челюсти, когда на каждой её половине более мощные жевательные мышцы превалирует над медиальной крыловидной и как бы « выворачивает нижний край челюсти наружу.) Таким образом, образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими проксимальными краями. Наблюдается отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти.
Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области травмы Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.
При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней
челюсти.. Положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти.. Перкуссия болезненна.
Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком, чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов нет.
. Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти в полном объеме Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены.

Осмотр невролога.
Шкала комы Глазго:
Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 балла

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Выполнение движений по команде — 6 баллов

15 баллов — сознание ясное.

сопор

Сознание ясное, память, внимание сохранены. Настроение ровное, спокойное. головные боли, связанные с травмой, всей головы, по характеру давящие, продолжительные. Не редки головокружения.

Заключение отоларинголога:
Походка шаткая, пробы на координацию выполняет не уверенно, слух сохранен, обоняние не изменено, вкус сохранен. Глотание и прохождение пищи свободное. Речь не затруднена. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Заключение нейроофтальмолога :
Окраска кожи и слизистых век бледно- розовая. Глазные яблоки без повреждений, склеры бледного цвета, движение глаз симметричное, в полном объеме. Форма зрачков правильная, реакция на свет прямая, содружественная.
Заключение челюстно-лицевого хирурга:
Отмечается болезненность в области нижней челюсти в центральном ее отделе, усиливающаяся при движении, болезненность при пальпации и перкуссии, отечность мягких тканей. Затруднение речи. нет.
Заключение нейрохирурга:
Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненныйво всех отделах при пальпации. Свободный газ, жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Пассивные и активные движения в суставах конечностей, позвоночнике в полном объеме.. В лицевой области локальное ранение в проекции нижней челюсти в центре. Пальпация околораневых поверхностей болезненна.

Компьютерная томография головного мозга.

Заключение

Лучевая диагностика.

На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой
боковой проекциях от 27.08.2010 г. Обнаружена линия перелома нижней челюсти, проходящая по средней линии в проекции центральных резцов со смещением отломков во фронтальной плоскости.

Лабораторные исследования.
Анализ крови общий. Дата: 27.08.2010 г
Эритроциты 4,28*10 12 . /_л
Гемоглобин 140 г/л
СОЭ 6 мм
Лейкоциты 8,0 10*9/л
Нейтрофилы сегментоядерные 66 %
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Лимфоциты 23 %
Моноциты 8 %
Заключение: изменений нет

Анализ крови биохимический. Дата :27.08.2010
Глюкоза 5,4г/л
АЛАТ 16 МЕ/л
АСАТ 19 МЕ/л
Билирубин общий 6,0мкмоль/л
Мочевина 3,4ммоль/л
Белок общий 72г/л
Заключение: изменений нет.

Анализ мочи общий. Дата: 27.08.2010 г.
Цвет мочи соломенно—желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.020
Белок отр.
Заключение: изменений нет.

Топический диагноз и его обоснование.:
У больного Яншина А.А. очаг поражения мягких тканей головы расположен в лобно-височной области справа, на это указывает повреждение мягких тканей и болезненность в этой области. Болезненность и деформация нижней челюсти в центральном отделе говорит о перелоие со смещением.
Обоснование диагноза и диагноз:
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.

При изучении субъективной стороны проявлений болезни, пациент указывает на наличие производственной травмы с возникновением боли в центральной области нижней челюсти, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.

Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: Отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти, петехиальные элементы в центральной части нижней челюсти, чрезмерная упругость кожи в области повреждения, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти перкуссия нижней челюсти по средней линии болезненна нарушение прикуса во фронтальной плоскости, при исследовании cavitas oris парадонтальные области центральных резцов нижней челюсти отёчны Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции центральных резцов.

Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением

Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа. Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, опухоли).

Обезболивание: Дикаин 1-2%, лидокаин 2% внутрикожно местно

Ингибиторы фибринолиза:

Коагулянты:
Тромбин 125 ea- 10 ml местно, после операции.

Кавинтон 5% — 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл
физ. раствора 2 раза в день
Феназепам по 0,0005 внутрь 2 раза в день
Анальгин 50% — 2 мл в/м 2 раза в день
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений:
Парацетамол по 0,5 внутрь 2-3 раза в день
Ортофен 2,5%-3 ml в/м 1-2 раза в день.
Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.

Литература
Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.

Дунаевского. — М.:Медицина, 1979
Островерхов

Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП «Курск», 1995.
Бажанов

Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. —М.: Медицина, 1990.
Струков

В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:Медицина, 1993
Тетенев

Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И.

Воробь «ева — М.:Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.
Машковский

М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. — М.: Медицина, 1993.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Составление анамнеза болезни и жизни. Описание результатов обследования систем и органов. Оценка неврологического статуса. Исследование рефлексов. Приведение данных лабораторных и специальных методов диагностики. Постановка диагноза и назначение лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федулов А. С.

Закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей

Профессия: индивидуальный предприниматель

Дата поступления: 10.02.2015

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ средней степени

Клинический диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.

На головную боль лобно-теменно-затылочной локализации, головокружение, тошноту, общую слабость.

Со слов пациента: вечером, около 21:00 09.02.15 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.8, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «9 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени.

I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родился первым ребенком в семье, в срок, вскармливался грудью матери. Говорить и ходить начал в 10 месяцев. Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Учеба давалась легко, закончил 11 классов. Служил в армии.

Вредные привычки: курение — отрицает; алкоголь — отрицает; наркотики — отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает).

II. Материально-бытовые условия.

Жилищные условия: живет в двухкомнатной квартире с женой. Семейное положение: женат, живет в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи удовлетворительный. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое.

Употребляет свежие овощи и фрукты.

Режим внерабочего времени: встает в 7 утра, ложится в 22 часа. Личную гигиену соблюдает.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

Трудовой анамнез: наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Продолжительность рабочего дня 8 часов, с перерывом на обеденное время. Работа дневная, темп умеренный.

Экспертный анамнез: за последний год больной не был на больничном листе; группы не имеет.

IV. Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых отрицает; пищевую аллергию, реакции на переливание крови отрицает.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует.

Телосложение: конституциональный тип — нормостенический, рост — 185 см, вес тела — 78 кг.

Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой.

Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен.

Волосы: тип оволосения по мужскому типу, выпадение не наблюдается, незначительное поседение.

Ногти: ногти овальные, прозрачные. Ногтевые ложа бледной окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме.

При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует.

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет.

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Крепитация не выявлена.

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких:

остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.

Границы относительной тупости:

1. Правая — 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая — 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

3. Верхняя — 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 14,5 см.

Границы абсолютной тупости:

1. Правая — 4 межреберье по левому краю грудины.

2. Левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.

3. Верхняя — 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.

Данные аускультации сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон — на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет.

Артериальный пульс на верхних и нижних конечностях одинаковый. Частота 95 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. Капиллярный пульс отсутствует.

Периферические сосуды мягкие, эластичные, неизвитые. Расширения венозной сети в области передней брюшной стенки, на нижних конечностях не выявлено. Пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей определяется отчетливо на всем протяжении.

Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Живот ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.

Наличие свободной жидкости не выявлено.

Живот не напряжен, безболезненный.

По данным поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровринга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Боли в животе, диспепсические расстройства, тошнота, рвота отсутствуют.

При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна — 3 см;

— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;

— слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области;

— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;

— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая.

При аускультации наблюдается перистальтика.

Размеры печени по Курлову:

— по срединно-ключичной линии 9 см;

— по передней срединной — 8 см;

— по левой реберной дуге — 7 см.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпации недоступна.

Перкуторно размеры длинника — 6 см. поперечника — 4 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформлен, обычной окраски.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Боли по ходу мочеточников, в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпации и перкуссии не доступен.

Осмотр области щитовидной железы. Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.

Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.

Признаки нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, гипофизарный нанизм, акромегалия) отсутствуют.

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Жалобы и половые расстройства отсутствуют. Функция не нарушена.

Высшая нервная деятельность

Речевой контакт не затруднен. Внимание устойчивое. При беседе

интеллект соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватное, бред и галлюцинации не отмечались. Сон , скорость засыпания, глубина сна нарушены, самочувствие после сна плохое.

Речь: моторной, сенсорной и анамнестической афазии не обнаружено.

Идиаторной, конструктивной и динамической апраксии не выявлено.

Обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный гнозис сохранен.

I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius)

Заключение: у больного обонятельных нарушений не выявлено.

II пара — зрительный нерв (n. opticus)

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница — под углом — 500, нижняя граница — 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Заключение: ширина глазных щелей одинакова. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков не нарушена.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus)

Заключение: при постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Жевательные мышцы симметричны.

Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII пара — лицевой нерв (n. facialis)

Заключение: носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

VIII пара — предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Заключение: шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма — нет.

IX, X пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus), блуждающий нерв (n. Vagus)

Дисфагия, дисфония, назолалия, дизартрия не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.

XI пара — добавочный нерв (n. accessorius)

Движение головы в обе стороны достаточна. Координация не нарушена. Нистагма не наблюдается. При исследовании на адиадохокинез выявлено отставание правой руки. Тремор в покое и конечностей отсутствует.

XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Заключение: при высовывании языка девиация не отмечается, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Объем активных движений, объем пассивных движений во всех суставах в норме. Мышечный тонус и трофика сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме слева и справа. Патологические рефлексы отрицательные. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила D=S. Объем пассивных движений полный, тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет уверенно. Проба на адиодохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчив.

Надбровный рефлекс (надкостничный): положительный.

Зрачковый рефлекс: положительный.

Корнеальный и конъюктивальный рефлексы: положительные.

Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба): положительный.

Подбородочный рефлекс (надкостничный): положительный.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный): положительный.

Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный): положительный.

Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный): положительный.

Брюшные рефлексы (кожные): положительные.

Коленный рефлекс (сухожильный): положительный.

Ахиллов рефлекс (сухожильный): положительный.

Подошвенный рефлекс (кожный): положительный.

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.

Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.

Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.

Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.

Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.

Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.

Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.

Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.

Пиломоторный рефлекс в норме.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.

Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.

Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.

Данные дополнительных методов исследования

(лабораторные и специальные исследования)

Биохимический анализ крови 10.02.2015

Заключение: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.

Общий анализ мочи 10.02.2015

КТ головного мозга 10.01.2015

Заключение: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015

Заключение: ИФА отрицательный.

На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.

Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.

Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.

ПХО раны, аспетическая повзяка

Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности — благоприятный.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя — 37, 0. Температура тела вечерняя — 37,1.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя — 36, 8. Температура тела вечерняя — 37,0.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

анамнез неврологический рефлекс диагноз

Больной, кмк, 55 лет (23.05.1959), находился на стационарном лечении в «9 ГКБ», в неврологическом отделении, с 12.02.15 по 26.02.15, с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с умеренной моторной афазией, парез правой руки и ноги, острый период. Артериальная гипертензия III степень, риск 4. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК IV.

Поступил 12.02.15 с жалобами на слабость и потерю чувствительности в правой руке и правой ноге, на общую слабость, потерю аппетита. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови 12.02.15 (повышение общего и прямого билирубина, повышение ХС, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, АСТ, АЛТ), общий анализ крови 12.02.15 (относительная лимфопения, повышение уровня гемоглобина), общий анализ мочи (без патологий), исследование гемостаза на Konelab30 12.05.15 (без патологий), рентгенологическое исследование 11.02.15 (без патологий), КТ головного мозга 11.01.15 (внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга), серологический анализ на антитрепонемные антитела 13.02.15 (ИФА отрицательный).

2. Contrykali 25 тыс. Ед 2 раза в сутки

3. Dicynoni 250 мг в сутки парентерально

4. Tab. Captoprili 50 mg (под язык)

5. Sol. Emoxipini 3% — 100 в/в

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1 ml.

Больной выписан 26.02.15 с улучшениями.

Рекомендовано: отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты).

История развития настоящего заболевания. История жизни больного и настоящее состояние больного. Предварительный диагноз и план обследования. Дифференциальная диагностика. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.

история болезни [23,1 K], добавлен 16.03.2009

Понятие черепно-мозговой травмы как повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Основные причины возникновения черепно-мозговых травм: бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Механизм повреждений, их клиническая картина.

презентация [2,8 M], добавлен 17.04.2015

Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа [46,4 K], добавлен 20.04.2015

Черепно-мозговая травма как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Клиника и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей черепа.

реферат [205,9 K], добавлен 28.07.2010

Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.

история болезни [27,9 K], добавлен 25.10.2015

Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.

история болезни [24,3 K], добавлен 14.02.2010

На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.

история болезни [34,1 K], добавлен 16.04.2014

Черепно-мозговые повреждения, их распространенность и основные причины. Классификация черепно-мозговых травм. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга, его клинические симптомы. Степени ушибов головного мозга. Переломы костей черепа.

презентация [7,2 M], добавлен 05.03.2017

Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013

Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза «острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит» на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.

история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник