Меню Рубрики

Как правильно писать диагноз ушиб

Установление факта их наличия, характера и степени тяжести закон возлагает на судмедэкспертизу. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь (далее — Правила) судебный эксперт при оценке характера и продолжительности заболевания или нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных. Судмедэкспертиза определения характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медосвидетельствования. Однако практика показывает, что зачастую инициаторы назначения экспертиз предоставляют только имеющиеся в материалах дела меддокументы, где врачами на разных этапах оказания медпомощи фиксируются телесные повреждения. Меддокументы для эксперта — единственный источник информации о телесных повреждениях в тех случаях, когда гражданин приходит на экспертизу после окончания лечения и заживления повреждений.

Медработники нередко испытывают затруднения при определении вида и описании телесных повреждений, ограничиваясь общими фразами, например: «множественные ушибы лица и туловища». При этом вид, точная локализация повреждений, их количество, форма, размеры, цвет и т. д. не указываются. На основании подобного описания экспертом не могут быть решены вопросы о виде, локализации, механизме и давности образования телесных повреждений.

Согласно Правилам эксперту в случае неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования человека следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений и в выводах изложить причины, по которым он не может этого сделать.
Врачам учреждений здравоохранения чаще всего приходится иметь дело с повреждениями, возникшими при криминальной, бытовой, транспортной и спортивной травме (в виде ссадин, кровоподтеков, ран).

Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.

Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Также указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; может отображать форму предмета, которым нанесен удар.

Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; в ране могут
отобразиться некоторые признаки предмета, причинившего ее. Описание ран врачами лечучреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение. Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судмедэкспертизы. Если того требует состояние пациента, врачи хирургически обрабатывают рану (иссекают мягкие ткани, накладывают швы и т. д.), и эксперт без содержащихся в меддокументах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.

При описании локализации рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Если повреждение на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передненаружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на верхнюю, среднюю и нижнюю треть). Для уточнения
локализации на грудной клетке необходимо сообщать, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, паравертебральной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) расположено повреждение.

Схема описания ссадины и кровоподтека:
1. Точная локализация.
2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо и т. д.).
3. Размеры (длина, ширина в см).
4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки ссадины, цвет кровоподтека.

Поверхность ссадины сначала влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи; потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над ней, по мере эпителизации отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
Цвет кровоподтека меняет окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
Особенности состояния окружающих мягких тканей (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).

Примеры описания ссадины:
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 53 см, покрытая плотной красно-коричневой
корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по среднеподмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,20,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
Примеры описания кровоподтеков:
На веках правого глаза расположен неправильной овальной формы горизонтальный фиолетовый кровоподтек размерами 56,5 см.
На области задней поверхности правого локтевого сустава имеется округлый буро-зеленый кровоподтек диаметром 2,5 см, на фоне которого — горизонтальная овальная ссадина 1,50,5 см под плотной бурой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.

Схема описания ран:
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретено­образная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.)

Пример описания ушибленной раны: в области левой скуловой дуги имеется горизонтальная зияющая рана неправильной овальной формы размерами 1,50,4 см без дефекта мягких тканей, с наибольшей глубиной в центре 0,3 см. Края раны неровные, концы закругленные, просвет раны заполнен свертками крови; дно — подкожно-жировая клетчатка.

Пример описания резаной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, в области лопатки, имеется косовертикальная (сверху вниз, слева направо) линейная рана размерами 3,00,2 см. Края ее ровные, концы остроугольные. От нижнего конца раны как ее продолжение отходит тонкая линейная ссадина 3,50,1 см с влажным красным западающим дном. Из раны во время осмотра продолжается кровотечение, при ревизии установлено, что ее максимальная глубина у верхнего конца — 0,4 см.

Пример описания колото-резаной раны: на наружной поверхности средней трети левого плеча имеется горизонтальная веретенообразная рана размерами 1,20,4 см без дефекта тканей, с ровными краями, остроугольными концами. От раны в направлении вперед (снаружи внутрь, слева направо) отходит раневой канал длиной 3,5 см, который слепо заканчивается в мышцах плеча; в просвете жидкая кровь и свертки.

Пример описания входной огнестрельной раны: на передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье, по среднеключичной линии расположена рана округлой формы диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении определяется дефект кожи. На коже вокруг раны имеется округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см с очаговой подкожной эмфиземой.

Пример описания выходной огнестрельной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, по позвоночной линии на уровне 7-го грудного позвонка, имеется вертикальная щелевидная рана размерами 1,50,2 см, без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.

(По материалам письма Главного управления координации служебной деятельности центрального аппарата Госкомитета судебных экспертиз в МЗ РБ от 11.08.2014 № 7/2249.)

источник

Пример диагноза.

Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.

1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.

2. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.

3. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсированная ишемия правой голени.

Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра.

2. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).

3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.

Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей

4. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травматический шок II степени.

5. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.

6. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.

Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. Всвою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения -рациональная тактика лечения и реабилитации.

16.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей,которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением

и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. раздел 16.1.6).

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностейвстречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы). Огнестрельные переломы делятся на две группы:

1) неполные(дырчатые, краевые);

2) полные:поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные)

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 16.2).

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссече поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанн мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэр ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда мето лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой по ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неу летворительными. Замедленная консолидация и несращение пере мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суста остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и час первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных дробленных переломах (до 40-50%).

При значительном изменении условий оказания помощи ранен во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиоти профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильн госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненог определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию « регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных пере мов С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой к цепции, направленной на улучшение функциональных результатов чения переломов, ориентированы только на специализированную поми сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрель
переломов без значительного смещения отломков, с точечными
1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гема

Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Ил рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пе оде.

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрель переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются тол мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых п ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травмато гом с использованием специальных приспособлений для репози перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является ф циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (п вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотик длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки у вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрени вания.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первич хирургической обработки очевидны значительные требования к усло

Рис. 16.3. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-]

ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой.В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизациейпереломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции исоздание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70-80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют —

Рис. 16.4. Остеосинтез аппаратом Г. А. Илизарова

ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — «КСТ-1» 1 . Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутрикостный или накостный остеосинтез с применением конструкций из табельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами

1 Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетанных травм» разработан в 1994 году коллективом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА

после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительн го общего состояния.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов(плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы, что и определяет методику хирургического лечения:

1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава);

2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны);

3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).

Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти.Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.

Огнестрельные ранения с повреждением кисти, по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:

1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара;

2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата;

3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы.По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) стопы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, лучше — внутриартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9142 — | 7322 — или читать все.

источник

Обычно и в рабочей документации — историях болезни, справках и отчетах, и в научных публикациях их называли множественными переломами, множественными разрывами и т. п., что полностью отражало бесспорные специфические особенности упомянутых повреждений. Согласно предложенной на III съезде классификации, несколько переломов одной кости или одного сегмента (допустим, той же голени или грудной клетки) теперь относятся к изолированным травмам. Авторы обсуждаемой классификации предлагают такие повреждения, в отличие от «простых», обозначать как «травмы с несколькими однородными повреждениями в пределах одного органа или сегмента». Такое определение неконкретно, может быть по-разному понято и привести к путанице в диагнозах, отчетах, статистических разработках. Термин «несколько однородных повреждений» громоздкий и во многом отвлеченный. Согласитесь, что выражение «несколько однородных переломов ребер» куда менее удачно, чем «множественные переломы ребер».

Исходя из изложенного, на наш взгляд, необходимо начинать формулировку диагноза выражением, определяющим совокупность повреждений —«изолированная травма», «множественная травма», «сочетанная травма», затем ставить двоеточие и писать вид и локализацию повреждения. Поясним на примерах. Вначале дадим несколько примеров правильно сформулированного диагноза при изолированной травме.

Изолированная травма: поперечный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением фрагментов; изолированная травма: разрыв селезенки; изолированная травма: множественные открытые переломы костей левой кисти с повреждением сухожилий сгибателей пальцев; изолированная травма: переломы третьего—восьмого ребер справа по околопозвоночной линии. В качестве примеров правильно сформулированных диагнозов множественной, сочетанной и комбинированной травм приведем следующие: Множественная травма: закрытый перелом левого бедра на границе средней и нижней третей; открытый перелом левой плечевой кости; перелом лонной и седалищной костей; разрыв и расхождение крестцово-подвздошного сочленения справа; забрю-шинная гематома; травматический шок III степени. Сочетанная травма: разрывы правой доли печени с кровоизлиянием в брюшную полость; множественные переломы костей таза; травматический шок II степени.

Комбинированная травма: ожог пламенем лица и обеих кистей II—III степени; ожог дыхательных путей и дыхательная недостаточность; сотрясение головного мозга; множественные переломы ребер с обеих сторон; закрытый пневмо-гематоракс, шок IV степени.

После установления диагноза, а очень часто одновременно с диагностикой повреждений пострадавшим, находившимся в состоянии травматического шока, как уже упоминалось, начинают проводить противошоковые мероприятия. Объем, очередность и интенсивность противошоковых мероприятий выбираются в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного.

Противошоковые мероприятия для тяжелотравмированных в дорожно-транспортных происшествиях не отличаются специфичностью. Проводимые лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление внешнего дыхания, нормализацию кровообращения, регулирование водно-солевого и электролитного обменов и поддержание функции всех жизненно важных органов и систем и в первую очередь функции почек.

Расстройства дыхания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях могут быть вызваны рядом факторов, которые, действуя в одиночку или в комплексе, приводят к дыхательной недостаточности. Поскольку ранее рассмотрены варианты повреждения каркаса грудной клетки и ее органов, приведем сводную схему нарушений, вызывающих дыхательную недостаточность. Эти нарушения детально исследованы и систематизированы профессором Е. А. Вагнером в монографии «Закрытая травма груди мирного времени». В определенной мере его схема дополнена нами.

источник

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований.

Поэтому формулировки диагноза, тем более при такой массовой патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.

Надежной основой адекватной формулировки диагноза при черепно-мозговой травме являются принятые в России классификации клинических форм острой ЧМТ, ее последствий и осложнений, а также градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Разумеется, на ЧМТ распространяются все свойственные любой патологии основные закономерности построения диагноза, где ведущим является нозологический принцип, содержащий этиологический, патогенетический, морфологический, функциональный компоненты. Но детально и тем более унифицированно эти аспекты распознавания применительно к ЧМТ до сих пор не были разработаны.

Опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко позволил восполнить этот пробел в методологии и практике формулировки диагноза при ЧМТ.

Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорение-замедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости — к проникающим.

По особенности приложения и характеру воздействующей на организм энергии ЧМТ делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает вне-черепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая).

По механизму своего возникновения ЧМТ может быть первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке).

ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Каждая из приведенных характеристик (более подробно уже раскрытых в этой главе) ЧМТ весьма значима для тактики лечения, профилактических мероприятий и прогноза. Степень тяжести ЧМТ, как и указания «закрытая» или «открытая» черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолированная», «первичная», «первая» ЧМТ можно опускать, однако сопряженные с ними термины «сочетанная», «вторичная», «повторная» ЧМТ всегда должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ.

Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, .лечебную тактику и исходы ЧМТ.

Используют принятые в единой классификации клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы. Если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия).

При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двусторонняя), долевую локализацию (лобная, височная, теменная, затылочная доли, мозжечок и др), а также отношение к поверхности полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания (линейные, оскольчатые, дырчатые, импрессионные, депрессионные и т.д.). Здесь отмечают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомический диагноз повреждения мягких тканей головы (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, ушиблено-рваные, скальпированные и др. раны). В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объем, размеры и другие анатомо-топографические особенности.

При формулировке диагноза «сдавление головы» дополнительно используют понятие «тяжесть синдрома сдавления головы» (легкий, среднетяжелый, тяжелый), а также учитывают взаимное отягощение черепно-мозговой травмы и длительного сдавления покровов головы.

Необходимо подчеркнуть, что уровень раскрытия всех слагаемых анатомического компонента диагноза ЧМТ не может превышать имеющийся у врача уровень их верификации — клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени» с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации диагноз должен звучать гораздо точней — «очаг или очаги геморрагического ушиба», «очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации и размеров.

В случае сочетанной ЧМТ в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы или разрывы внутренних органов и т.д.).

В случае вторичной ЧМТ указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома (четверохолмно-среднемозгового, бульбарного); главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня — делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз с указанием его степени по биохимическим или клиническим данным. После изложения первичных травматических компонентов в диагнозе отмечается «состояние после операции» (ее название), если таковая была.

Затем указываются осложнения: внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т.д.).

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы.

«Легкая закрытая вторичная ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Сопутствующее заболевание — генуинная эпилепсия».

«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кро — воизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная ЧМТ: полисубстратное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжелой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II степени. Алко — гольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного от— ломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: диффузное аксональное повреждение мозга. Умерен— ная кома; тетрапарез».
«Открытая легкая черепно-мозговая травма: со— трясение головного мозга, скальпированная кожно-апоневротическая рана лобной области справа».

«Открытая тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением теменной и височной долей левого полушария головного мозга, массивное субарах-ноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана левой теменной области».

«Открытая непроникающая среднетяжелая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом правой теменной кости, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, рублено-ушибленная кожно-апоневротическая рана правой теменной области».

«Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая: вдавленный оскольчатый перелом правых лобной и височной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени, разрыв правой средней оболочечной артерии, сдавление мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-височной области, рвано-ушибленная кожно-апоневротическая рана в правой лобно-теменно-височной области».

«Открытая проникающая тяжелая фронто-базальная травма: ушиб обеих лобных долей тяжелой степени, массивное субарахноидальное кровоизлияние, множественные переломы чешуи лобной кости, иду— щие на основание, назальная ликворея».

Приведем примерные формулировки диагноза ЧМТ у детей, отражающие клиническое своеобразие у них повреждений черепа и головного мозга.

«Среднетяжелая закрытая черепно-мозговая травма: линейный перелом теменной кости слева с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой, геморрагический ушиб левой теменной доли».

«Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: эпидуральная и субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области, корково-подкорковый очаг размозжения в задних отделах лобной доли слева, массивное субарахноидальное кровоизлияние; состояние после декомпрессивной трепанации с удалением гематом и участков размозжения мозга».
«Тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма: вдавленный оскольчатый перелом теменной кости с нарушением целости твердой мозговой оболочки и очагом ушиба теменной доли справа, рвано-ушибленная рана теменной области справа. Состояние после операции — ревизии раны, восстановления целости твердой мозговой оболочки, репозиции костных отломков».

«Закрытая повторная черепно-мозговая травма средней степени тяжести; расходящийся перелом левой теменной кости с разрывом твердой мозговой оболочки и обширной эпидурально-поднадкостничной гематомой, очаг ушиба в теменной доле слева. Состояние после костнопластической операции — удаления эпидурально-поднадкостничной гематомы, ушивания твердой мозговой оболочки».

Предложенные формулировки диагноза в остром периоде ЧМТ должны использоваться при заполнении «медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у) и «статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у).

Понятно, что и сама формулировка диагноза проделывает динамику, порой весьма значительную: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный), диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).
Бесспорно, диагноз больного сугубо индивидуален, предвидеть все его вариации невозможно, да и не нужно. Для единой статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза.
2.13.3. Взаимодействие
клинического диагноза ЧМТ с международной статистической классификацией болезней
Однако как бы нас ни удовлетворяли приведенные развернутые формулировки диагноза ЧМТ, все же необходимо показать их взаимодействие с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (МСКБ) 9-й (1975) и 10-й (1996) ревизии. Это позволит более или менее адекватно сопоставлять статистические данные, полученные по ЧМТ в нашей стране и за рубежом.
Острая черепно-мозговая травма в МСКБ представлена в XVII разделе: «Травмы и отравления» в двух местах. 1) В подразделе «Переломы костей черепа» в рубриках:
800 Перелом свода черепа,
801 Перелом основания черепа,
803 Другие и неуточненные переломы костей черепа,
804 Множественные переломы костей черепа или лица с переломами других костей.
С указанными рубриками используются следующие четырехзначные подрубрики:
0. Закрытый без упоминания о внутричерепной травме, 1. Закрытый с внутричерепной травмой, 2. Открытый без упоминания о внутричерепной травме, 3. Открытый с внутричерепной травмой.
2) В подразделе «Внутричерепные травмы», за исключением травм с переломом черепа», в рубриках:
850 Сотрясение головного мозга,
851 Разрыв и контузия головного мозга,
852 Субарахноидальное, субдуральное и эпидуральное кровоизлияние вследствие травмы;
853 Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния вследствие травмы (куда относится и сдавление мозга),
854 Внутричерепные травмы другого и неуточненного характера (куда относится травма головного мозга без дополнительных указаний).
С рубриками 851 — 854 используются четырехзначные подрубрики:
0. Без упоминания об открытой внутричерепной ране. 1. С открытой внутричерепной раной.
В приведенной таблице представлена возможность кодирования сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенным рубрикам и подрубрикам МСКБ.

Построение диагноза при последствиях ЧМТ тесно связано и является продолжением и развитием принципов распознавания ЧМТ в остром ее периоде.

Формулировку диагноза начинают с указания ведущего конкретного последствия перенесенной ЧМТ (согласно их клинико-морфологической классификации).

Если одновременно у одного пострадавшего имеется совокупность последствий ЧМТ — то их располагают последовательно с учетом важности их клинической роли. Обязательно указывают сторону и долевую локализацию патологического процесса, его размеры, если того требует его характер. Далее следует перечисление главных клинических синдромов, обусловленных последствием или последствиями ЧМТ (астенический, пирамидный, афатический, мозжечковый, гипоталамический, зрительный, слуховой, нейроэндокринный, вестибулярный и другие). При очевидности патогенеза того или иного клинического синдрома указывают лежащие в его основе механизмы (нарушения гемо-или ликвороциркуляции, повышение или понижение ликворного и артериального давления, венозная дистония, дислокация мозга и т.д.). При нарушениях сознания приводятся принятые градации его нарушения (оглушение, сопор, кома, вегетативный статус, акинетический мутизм и т.д.).

Если по поводу последствий ЧМТ имело место хирургическое вмешательство, указывают его характер и пишут «состояние после операции. ». Затем отмечают осложнения ЧМТ— внутричерепные и внечерепные. Далее в диагнозе следует указывать сопутствующие заболевания, которыми страдает больной. Завершает диагноз указание на фазу клинического течения последствий ЧМТ (компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная). Когда это целесообразно, следует включать в формулировку диагноза период травматической болезни головного мозга с перечислением главных слагаемых перенесенной ЧМТ.

Исходя из изложенного, представим примерные формулировки диагноза последствий ЧМТ.

«Посттравматическая гидроцефалия (в промежуточном периоде тяжелой закрытой ЧМТ): послеоперационный дефект кости в лобно-височной области справа после удаления очага размозжения височной доли; деменция, выраженные статокоординационные нарушения; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Посттравматический арахноидит (в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести): выраженный краниобазальный оболочечный болевой синдром: фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье справа: амавроз и офтальмоплегия справа; фаза грубой клинической декомпенсции».

«Посттравматическая ликворная фистула: носовая ликворрея слева; рецидивирующий гнойный менингит: фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой сочетанной открытой ЧМТ (диффузное аксональное повреждение головного мозга + перелом бедра слева): посттравматическая диффузная атрофия мозга, грубые апатико-абулический, дисмнестический и дискоординационный синдромы; умеренный тетрапарез; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период ушиба и сдавления (субдуральная гематома) лобной доли слева; эпилептический синдром с частыми вторично-генерализованными припадками; умеренно выраженный правосторонний гемипарез; вегетососудистая дистония по смешанному типу».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период тяжелой закрытой ЧМТ (ушиб базальных отделов обеих лобных долей): посттравматический паркинсонизм, апатико-абулический синдром; выраженные интеллектуально-мнестические нарушения».

«Посттравматическая хроническая субдуральная гематома (в отдаленном периоде легкой ЧМТ) в лобно-теменной области слева; фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическая эпилепсия (в отдаленном периоде ушиба головного мозга легкой степени): редкие фокальные припадки (сенсорные в правой руке); фаза клинической субкомпенсации».

«Посттравматическая внутримозговая киста височной доли слева; субарахноидальная киста теменно-височной области слева; обширный посттравматический дефект лобной, теменной и височной костей слева (в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ): состояние после декомпрессивной трепанации и удаления внутримозговой гематомы височной доли слева; сенсорная афазия, редкие эпилептические припадки; фаза умеренной клинической декомпенсации. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца в ста— дии субкомпенсации».

По существующему в Российской Федерации положению, лица, скончавшиеся от черепно-мозговой травмы в обязательном порядке, независимо от сроков их пребывания в клинике, подвергаются судебно-медицинскому вскрытию. Медицинское свидетельство о смерти заполняет эксперт, производивший исследование.

Учитывая высокую летальность при черепно-мозговой травме и то обстоятельство, что данные о причинах смерти являются одним из важных показателей в оценке деятельности органов здравоохранения и в планировании мероприятий по снижению заболеваемости и смертности, представляется необходимым дать некоторые разъяснения по использованию клинической классификации черепно-мозговой травмы при заполнении пунктов 11 и 12 «Врачебного свидетельства о смерти» (форма № 106/у-84). Это будет способствовать получению более надежных и точных статистических данных.

Пункт 11 состоит из двух частей:
I. а) непосредственная причина смерти;
б) промежуточная предшествовавшая причина смерти;
в) первоначальная причина смерти.
II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
Причинно-следственная связь между вышеуказаннными тремя пунктами — причинами смерти, в каждом из которых фиксируется лишь одно заболевание (состояние, осложнение), может быть выражена в форме: «в» ® «б» ® «а».

В случае смерти от черепно-мозговой травмы в строке «а» отмечают:
— первичное повреждение мозга (тяжелое повреждение ствола, массивное размозжение вещества мозга);
— сдавление мозга (отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, и т.п.), дислокация ствола мозга, вторичные кровоизлияния в ствол;
— инфекционно-гнойное осложнение (менингит, менингоэнцефалит, пневмония и т.п.).

В строке «б» указывают одну из клинических форм черепно-мозговой травмы; в строке «в» — степень тяжести и вид травмы.

Локализация и характер повреждения, непосредственно или через осложнение, обусловившие причины смерти, находят себе место в пунктах «б» и «в».

Приведем пример. Больной 29 лет, погиб на 18 сутки после тяжелой открытой проникающей черепно-мозговой травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Через три часа после травмы при операции удалена субдуральная гематома в лобно-височной области объемом 80 мл. Послеоперационное течение осложнилось развитием менингоэнцефалита (в анамнезе у больного — хронический двусторонний отит).

Запись в свидетельстве о смерти:
I. а) менингоэнцефалит;
б) сдавление мозга острой субдуральной гематомой;
в) тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма.

II. Хронический двусторонний отит.

Другие примеры записи причины смерти в ф. № 106/у-84:
I. а) ущемление ствола в тенториальном отверстии;
б) множественное контузионное поражение мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма.
I. а) вторичные кровоизлияния в ствол мозга;
б) очаги размозжения в лобных долях и диффузный отек мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. I. а) пневмония;
б) сдавление мозга эпидуральной гематомой;
в) тяжелая открытая черепно-мозговая травма. В пункте 12 формы № 106/у-84:
а) вписывается год, месяц и число получения черепно-мозговой травмы;
б) при несчастных случаях, не связанных с производством, подчеркивается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная, прочая);
в) вписывается место и обстоятельства, при которых произошла травма. Здесь же указывается наличие алкогольного опьянения.

Пример правильного заполнения п. 12:
а) 1986, июль, II;
б) спортивная,
в) спортзал, падение с брусьев во время организованных занятий по гимнастике.

источник