Лфк при ушибе спинного мозга

Из всего многообразия травм к наиболее тяжелым из них относятся повреждения спинного мозга, являющиеся в большинстве случаев следствием компрессионных переломов позвонков. В отличие от самих переломов позвонков, не сопровождающихся травмами спинного мозга, в последнем случае отмечаются значительные изменения как в общем состоянии больного, так и в двигательной и чувствительной сферах.

Степень выраженности последствий травмы спинного мозга во многом определяется ее локализацией: чем выше место повреждения, тем опаснее последствия. Так, при повреждениях на уровне поясничных сегментов спинного мозга развиваются парез или паралич, а также нарушения чувствительности нижних конечностей, отмечается расстройство функции тазовых органов и т.п. При повреждении шейного и верхнегрудного сегментов спинного мозга положение больного осложняется еще и изменениями в чувствительной и двигательной сферах верхних конечностей, в деятельности органов брюшной, а частично – и грудной полостей. При поражении шейного и верхнегрудного отделов позвоночника грудная клетка и живот ограниченно участвуют в дыхании, что ведет к развитию застойных явлений в легких.

В первом периоде восстановления из‑за длительной обездвиженности больного в положении лежа быстро формируются пролежни, наступает расстройство периферического кровообращения, выражающееся в похолодании и отеках конечностей, довольно часто развивается пневмония. При этом резко ослабляется мышечный тонус и заметно снижаются функциональные резервы организма со всеми теми последствиями, которые свойственны гиподинамии. Кроме того, эти повреждения вызывают тяжелую психическую реакцию у пострадавших, что осложняет процесс лечения.

Травматическое повреждение спинного мозга бывает с полным или с частичным перерывом спинного мозга. Травматические повреждения спинного мозга в зависимости от локализации повреждения дают вялые или спастические парезы либо параличи с быстро наступающей мышечной атрофией.

Лечение больных с повреждением спинного мозга производится комплексно и в числе других мероприятий включает лечебную гимнастику, массаж, обучение компенсаторным двигательным навыкам и пр.

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем 26 . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки проприоимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами – формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха. Таким образом, реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20 – 60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка – при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде:

1) нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию;

2) стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС;

3) предупреждение мышечных атрофий и контрактур;

4) профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать как можно раньше – практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов. Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и паретичные), обращая особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений – движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. – используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких, в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях – диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК:

1) дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей;

2) стимуляция регенерации пораженных нервных структур;

3) возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур;

4) восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1 – 2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из‑за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга, связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «ходилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый – перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй – поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий – поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде , начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того, как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.

источник

Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга представлены следующим образом.

При повреждении верхешейного отдела спинного мозга (I—IV шейные сегменты) на уровне I—IV шейного позвонков возникают:
1. Спастический паралич всех четырех конечностей
2. Паралич или раздражение диафрагмы одышка, икота), наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенологически.
3. Утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок, иногда у больных отмечаются расстройства поверхностной чувствительности на лице и боли в области липа, зависящие от вовлечения в патологический процесс тройничного нерва.
4. Расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи).
5. При вовлечении стволовых отделов мозга наблюдаются бульбарные симптомы — расстройства глотания, дыхания, брадикардия, вестибулярные головокружения.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение — V шейный — I грудной сегмент) на уровне V—VII шейных позвонков наблюдаются:
1. Периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног, исчезают рефлексы двуглавой (V-VII шейные сегменты) и трехглавой (VI-VII шейные сегменты) мышц.
2. Утрата всех видов чувствительности ниже уровни повреждения, корешковые боли в руках.
3. Расстройство мочеиспускания по центральному типу.

При повреждении грудного отдела спинного мозга на уровне III—XII грудных сегментов возникают:
1. Вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы.
2. Расстройства мочеиспускания по центральному типу.

При повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I поясничный — II крестцовый сегменты) на уровне Х-ХII грудного и I поясничного позвонков отмечаются:
1. Периферический вялый паралич ног; исчезают коленный и ахиллов рефлексы.
2. Утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности.
3. Задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием мочи и кала.

При повреждении конуса спинного мозга (VI—IV крестцовые сегменты) на уровне I—II поясничных позвонков наблюдаются:
1. Утрата чувствительности в области промежности.
2. Расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
3. Отсутствие параличей.

При повреждении конского хвоста возникают:
1. Периферический паралич ног.
2. Расстройства мочеиспускания по периферическому типу.
3. Утрата чувствительности на ногах и в промежности, корешковые боли в ногах.

В основу двигательного режима больных положено два основных принципа:
1) обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного и 2) максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов. Приступая к решению специальных задач, специалист-реабилитолог должен правильно сочетать в занятиях охранительный и стимулирующий двигательные режимы больных с повреждением спинного мозга. Охранительный режим может выражаться в ограничении дополнительных движений, когда нежелательно вызывать выраженную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах).

Вместе с тем, одновременно с охранением от ненужного раздражения при двигательной деятельности необходимо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функций, которые необходимы для подготовки к овладению целостными движениями. Если в начале лечения чаще всего превалирует охранительный режим, то в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все большим. В полной мере возможно использование общего влияния физических упражнений на организм больного путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями например для туловища, что всегда совместимо с охранением — покоем паретичных конечностей.

Физические упражнения оказывают отчетливое влияние на застойные очаги торможения в двигательных центрах, уменьшая, а иногда полностью устраняя их. При сокращении мышц соответственно локализации поражения двигательного аппарата имеет место прямое возбудительное влияние на очаги торможения — это наиболее эффективное влияние. Деформация органа (например, стопы) и широкая иррадиация процесса торможения затрудняют осуществление нормализующего влияния физических упражнений на эти очаги. При упражнениях преимущественно общего влияния, в которых сокращению мышц мало мешают деформация и очаговое торможение центров, это затруднение почти не сказывается.

Однако в подобных случаях влияние упражнений лимитировано меньшей возможностью иррадиации возбуждения на нервные клетки, соответствующие пораженной части тела. Чем ближе расположены нервные центры работающей мышцы к нераным центрам пораженной мышцы, тем лучше выражен специальный эффект уменьшения очагового торможения. Устранение деформации (консервативное, хирургическое) облегчает положительное влияние специальных физических упражнений. Особенно отрицательное влияние на восстановление движения обнаружено при болевом раздражении. Поэтому возникновение боли при попытках к движениям является безусловным сигналом к прекращению упражнения.

Основным физиологическим механизмом восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений является создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Основной особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждение больных к наиболее активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем и в сложных условиях занятий.

ЛФК, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга.

Сложный характер двигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры, которая может быть условно классифицирована следующим образом:
• методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение обшей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение обшей тренированности организма:
• методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии, в основе которых лежит коррекция определенных деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц и восстановление управления анатомически интактной мышцы сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. Основным средством ЛФК в лечении больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения.

К ним относят:
• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);
• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
• активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или «перевоспитания» определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;
• активные упражнения в водной среде;
• активные упражнения со свободными маховыми движениями, без силового напряжения: а) содружественные (одновременно со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);
• упражнения с возрастающим напряжением мышц;
• упражнения на развитие координации движений и функции опоры.

Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга.

Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента: 1) приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп; 2) приемы, улучшающие подвижность в суставах; 3) обучение активному напряжению oпределенных мышц; 4) формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.

Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.

Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям!) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста.

Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов). Исходя из закономерности развития произвольных движений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание координации движений начинают с проксимальных суставов. Воспитание изолиронанных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения.

источник

Примерный комплекс упражнений для больных с повреждением спинного мозга в шейном отделе позвоночника в 1 периоде реабилитации

Сгибание и разгибание в межфаланговых суставах нижних конечностей

Сгибание и разгибание в голеностопных суставах

Сгибание и разгибание в коленных суставах

Сгибание и разгибание в тазобедренных суставах

Разведение ног в тазобедренных суставах

Сгибание и разгибание в межфаланговых суставах верхних конечностей

Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах

Сгибание и разгибание в локтевых суставах

Сгибание и разгибание в плечевых суставах

Сгибание и разгибание в локтевых суставах верхних конечностей

Сгибание и разгибание в плечевых суставах

Отведение и приведение в плечевых суставах

Напрягать мышцы шеи. Удерживать напряжение в течение 3-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 с.

Напрягать мышцы спины и живота. Удерживать напряжение в течение 3-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 с.

Напрягать мышцы верхних конечностей. Удерживать напряжение в течение 5-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 с.

Напрягать мышцы нижних конечностей, Удерживать напряжение до утомления с промежутками отдыха 20 с.

Мысленно воспроизводить движения в суставах нижних конечностей

Примерный комплекс упражнений для больных с повреждением спинного мозга в грудном отделе позвоночника в 1 периоде реабилитации

Сгибание и разгибание в межфаланговых суставах нижних конечностей

Сгибание и разгибание в голеностопных суставах

Сгибание и разгибание в коленных суставах

Сгибание и разгибание в тазобедренных суставах

Разведение ног в тазобедренных суставах

Сгибание и разгибание в межфаланговых суставах верхних конечностей

Сгибание и разгибание в локтевых суставах

Сгибание и разгибание в плечевых суставах

Отведение и приведение в плечевых суставах

Круговые движения в плечевых суставах

Напрягать мышцы спины и живота. Удерживать напряжение в течение 3-7 с с промежутками отдыха 10-15 с

Напрягать мышцы нижних конечностей. Удерживать напряжение до утомления с промежутками отдыха 20 с

Мысленно воспроизводить движения в суставах нижних конечностей

Пассивная сгибательно-разгибательная гимнастика проводится у больных с осложненной травмой спинного мозга с целью предупреждения развития атрофического процесса мышц, профилактики развития тугопо-движности в суставах, предотвращении появления мышечных контрактур и улучшении эластичности сухожильно — мышечного аппарата.

Комплекс упражнений пассивной гимнастики выполнялся в горизонтальном положении пациента лежа на спине. Упражнения проводились в медленном темпе ритмических сгибаний и разгибаний в суставах верхних и нижних конечностей. У больных стравмой в шейном отделе позвоночника пассивные сгибательно — разгибательные упражнения начинались с пле-гированных нижних конечностей. При травме в грудном отделе позвоночника пассивные упражнения начинали проводить с дистальной части нижних конечностей.

1. Сгибание и разгибание в межфаланговых, голеностопных, коленных и тазобедренных суставах.

2. Сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе.

3. Разведение ног в тазобедренных суставах.

4. Сгибание и разгибание в межфаланговых, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах.

1. Сгибание и разгибание в межфаланговых, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах.

1. Напрягать мышцы шеи, спины и живота. Удерживать напряжение в течение 3-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 секунд.

2. Напрягать мышцы верхних конечностей. Удерживать напряжение в течение 5-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 секунд.

3. Напрягать мышцы нижних конечностей. Удерживать напряжение до утомления с промежутками отдыха 20 секунд.

1. Мысленно воспроизводить движения в суставах нижних конечностей до утомления.

Значение диагностических коэффициентов тревожности

Значение диагностических коэффициентов депрессии

Уровень депрессии у Лены = 41 балл; у Леши = 32 балла. 133

Уровень депрессии у Светы = 26 баллов; У Богдана = 37 баллов; у Ольги 37 баллов. 134

См: Ахундова Р.Е. Физиологическое обоснование программ реабилитации после травм спинного мозга методами лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с использованием биологических обратных связей

Дата публикации (обновления): 27 апреля 2016 г. 15:16

источник

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем [1] . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки пропри- оимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами — формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха, т.е. реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20—60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка — при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде.

1. Нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию.
2. Стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС.
3. Предупреждение мышечных атрофий и контрактур.
4. Профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать возможно раньше — практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и па- ретичные), обратив особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений — движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. — используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности самим больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях — диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК.

1. Дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей.
2. Стимуляция регенерации пораженных нервных структур.
3. Возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур.
4. Восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего, по самообслуживанию и ходьбе.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1—2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из-за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга. Связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «хо- дилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый — перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй — поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий — поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде, начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

После того как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

источник

Повреждения спинного мозга

Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга сводится к нормализации двигательной активности больного или мобилизации компенсаторных возможностей.

Используют физические упражнения, направленные на стимуляцию произвольных движений конечностей: укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц конечностей и туловища, обучение навыкам бытового самообслуживания и передвижения).

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в этом случае можно предотвратить угрожающие жизни осложнения.

Средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации увеличивают функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствуют развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде). При этом важны преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитационный центр — санаторное лечение в специализированных отделениях).

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов и особенно для позднего периода травматической болезни спинного мозга имеет определение обратимости изменений в нем.

Согласно классификации, предложенной В. М. Угрюмовым (1964), в 1-ю группу входят больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем практически полностью восстанавливаются его функции. Функции спинного мозга восстанавливаются при систематической, строго дозированной тренировке.

Более многочисленную 2-ю группу составляют больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга восстанавливается только часть его нарушенных функций. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибринозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (сочетание обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации восстанавливают и тренируют сох ранившиеся, но временно угнетенные функции спинного мозга, а также развивают приспособительные, компенсаторные механизмы.

В 3-ю группу входят больные с анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга (наименее обратимые его изменения).

У этих больных физическая реабилитация направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.

Восстановление нарушенных функций при травмах спинного мозга обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью регенерации проводников спинного мозга, реституции и компенсации.

Регенерация проводников спинного мозга — структурно-функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Повышение тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется супраспинальным контролем над гамма-мотонейронами.

Реституция — восстановление деятельности обратимо поврежденных структур. Это возможно вскоре после травмы, а также в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция не исключена в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спинному мозгу (при условии его освобождения от компрессии). Усиленное функционирование, достигаемое применением физических методов лечения, является необходимым условием реституции.

Компенсаторное, заместительное развитие функций достигается компенсацией путем выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развитием активности в мышцах, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга.

При уточнении клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Острый период длится 2–3 суток после травмы. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимости спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2–3 недели. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и лимфообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Длительность промежуточного периода — 2–3 месяца. Сначала (5–6 недель после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинный характер и объем повреждения спинного мозга (его ушиб, частичное нарушение его целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Эти периоды входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3–4-го месяца до 2–3 лет после травмы. Восстановление функций спинного мозга зависит от тяжести его поражения и может происходить в течение 5–10 лет после повреждения. На этом этапе проводят санаторно-курортное долечивание больных.

ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и массажа в комплексной терапии этих больных нет единого мнения. Считают, что целесообразно назначать ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем известно, что уже через 2 недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К 6 месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее чем на 2-й неделе после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим раннего периода — постельный. Проводят коррекцию положением туловища и третичных конечностей, тонизирующие физические упражнения (упражнения, активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей) и массаж.

С первых дней в занятиях значительное место занимают пассивные движения, так как в сочетании с массажем они понижают рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппарата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помогают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга для выявления активного импульса к движениям впоследствии. При возникновении активного импульса к движениям все внимание обращают на условия, способствующие его закреплению. Даже при большой давности травмы и клинико-физиологическом подтверждении нарушения целости спинальных проводящих путей не исключено восстановление активных движений в парализованных конечностях в результате проведения нервного импульса по так называемым окольным внеспинальным путям и в первую очередь через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у таких больных целесообразно использовать упражнения с посылкой импульсов к движению.

Для снижения тонуса мышц в лечебной гимнастике применяют вспомогательные приемы, основанные на сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания, волевой релаксации мышц, введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями. Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечности.

Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. У больных 2-й группы используют сначала легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводят не только пассивные упражнения, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Шире используют коррекцию положением и массаж. Общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов выполняют широкими штрихами.

В процессе процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений парализованных мышц. Повышенная истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата не позволяет прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода нужно дифференцировать методику физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно обеспечить повышение тонуса мышц, а при спастических параличах — его снижение, то есть понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используют коррекцию положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны: упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также те приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры. В ряде исследований показано, что раздражение кожи при массаже может облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным участком кожи, путем активации гамма-афферентов. Вместе с тем растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого, можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых становятся пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов четырехглавой мышцы бедра средней ягодичной мышцы, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвигании кожи над ней (при помощи приемов массажа). Последнее может быть обеспечено и определенным движением туловища больного.

Необходима последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воздействия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами служат биологическими факторами стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. При воспитании двигательной функции нужно использовать сохранившиеся активные движения, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т. п. В процедуру включают пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные упражнения, с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя, стоя на четвереньках.

Показан общий и сегментарный массаж, в том числе избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов: поглаживание (плоскостное и обхватывающее, прерывистое и непрерывистое), растирание (неглубокое, глубокое), штрихование, пиление, разминание (надавливание, валяние, пощипывание, сдвигание, легкое продольное разминание), вибрация (непрерывистая, поколачивание, похлопывание, сотрясение, потряхивание и встряхивание с малой амплитудой и в спокойном темпе, вибрационное поглаживание), массаж сухожилий паретичных мышц (поглаживание и растирание), массаж суставов, пораженных сегментов конечностей (поглаживание, растирание), массаж нервных стволов пораженных конечностей (поглаживание кончиками пальцев, продольное и поперечное растирание, непрерывистая вибрация кончиком пальца по ходу пораженного нерва).

Длительное вынужденное пребывание больных в постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, вестибулярного аппарата, поэтому значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов.

При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Таким образом, в занятия следует включать не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и общеукрепляющие.

ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений и тенденцию к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим — свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует обращать внимание прежде всего на укрепление непаретичной мускулатуры, поскольку чем совершеннее и разностороннее будут тренировки мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее станет выработка компенсаторных приспособлений. Исходное положение лежа, сидя и стоя. Движениям обучают в условиях, максимально приближенных к естественному осуществлению двигательного акта. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения движениям этих мышц, необходимым для шага, удается в какой-то степени компенсировать двигательный дефект.

Наиболее эффективна такая последовательность обучения ходьбе.

1. Занятия на специализированном столе с переменным углом расположения ложа.

2. Занятия на гимнастических матах в зале ЛФК.

3. Использование укороченных костылей.

4. Использование подвесных плоскостей и эластической тяги.

5. Ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, в лечебном бассейне.

6. Ходьба с помощью «ходилок» различной опорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и тростей.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используют различные усложнения или препятствия: ходьбу по лестнице вверх и вниз, ходьбу с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьбу с ношей, ходьбу в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Для оценки изменения двигательной активности, выработки навыков бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения предложены следующие методические приемы.

Перемещение в постели: перемещение вправо-влево (с помощью, самостоятельно); поворот на живот (с помощью, самостоятельно); возможность сидеть на кровати с опущенными ногами (с поддержкой, без поддержки); умение причесаться, умыться, побриться и др.; умение пользоваться столовыми приборами, письменными принадлежностями, одеждой.

Перемещение вне постели: кровать — кресло-коляска — кровать (с помощью, самостоятельно); кровать — стул — кресло-коляска — стул — кровать (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска — унитаз — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска — ванна — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); передвижение на кресле-коляске (с помощью, самостоятельно) на 5–50 м и более; умение открывать и закрывать двери; умение пользоваться бытовыми приборами (плита, выключатели, оконные задвижки, дверные замки и др.).

Передвижение в пределах палаты, отделения: ходьба вдоль кровати (с помощью, самостоятельно); ходьба между параллельными брусьями (с по мощью, самостоятельно); ходьба в «манеже»: ходьба с помощью костылей или трости; подъем и спуск по лестнице (с помощью, самостоятельно); ходьба по неровной поверхности, перешагивание через различные предметы (разной высоты и объема); передвижение на различные расстояния (20–100 м и более) с помощью костылей (в ортопедических аппаратах, без аппаратов).

Восстановительные процессы (регенерация, реституция и компенсация) обеспечивают определенную адаптацию организма больного к бытовой и профессиональной деятельности. Клиническое проявление этого приспособления называют компенсацией (О. Г. Коган, 1975).

Под оптимальной компенсацией понимают такое состояние, при котором больной способен передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или с помощью костылей, контролировать функцию тазовых органов, может освоить новую профессию.

При удовлетворительной компенсации больной способен к самостоятельному передвижению с помощью костылей или «манежа» на небольшое расстояние (в пределах палаты, отделения), недостаточно контролирует функцию тазовых органов, нуждается в постоянной помощи при выполнении определенной физической нагрузки, может выполнять посильную домашнюю работу.

Минимальная компенсация отмечается у больных, которые могут передвигаться только в кресле-коляске, нуждаются в постоянном уходе, так как могут только лежать или сидеть непродолжительное время. Трудовая и бытовая деятельность резко ограничена.

При неудовлетворительной компенсации больные лежат в постели, контроль функций тазовых органов резко нарушен, больные не в состоянии самостоятельно обслуживать себя.

Инвалидность резко изменяет жизненный стереотип больного, нарушает систему привычных социальных контактов, нередко наносит ощутимый ущерб личности. В этом случае занятия оздоровительной физкультурой и спортом (баскетбол в креслах-колясках, сидячий волейбол, элементы легкой и тяжелой атлетики, настольный теннис и др.) выступают не только как логическое продолжение медицинской реабилитации, но и как форма социальной деятельности, в основе которой лежат принципы гуманизма.

источник