Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений — клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.
Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснитьмеханизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы — к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).
Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных положения:пассивное, активное ивынужденное.
Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. Пассивное положение конечности возможно при переломе (например, при переломе шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно ротирована кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны пассивное положение конечности и отсутствие активных движений и т.п.).
Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза.
При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, окраску и т.п.
При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Нормальная осьнижней конечности представляет собой прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренние края надколенника и I пальца стопы.
Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого различают вальгусную (угол открыт кнаружи) иварусную (угол открыт кнутри) деформации.
Нормальной осью верхней конечности служит линия, соединяющая центр головки плечевой кости, головок лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья от оси конечности приводит к образованию угла с вершиной у локтевого сустава, соответственно различают варусную (угол, открыт кнутри) и вальгусную (угол открыт кнаружи) деформацию верхней конечности.
Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания (например, при рахите).
Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура сустава — при гемартрозе, припухлость — при гематоме мягких тканей, деформацию конечности — при переломе и др.
Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика — через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.
Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например, отсутствие перистальтики — при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания — при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум — при аневризме посттравматического происхождения).
Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером. Бранши его соединены шарниром; стрелка прибора, двигаясь по транспортиру, показывает объём движений в суставе (в градусах). Полученные данные сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными здорового человека того же пола и возраста.
Исходным положением для плечевого сустава считают свободное свисание конечности вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного и суставов кисти — состояние полного разгибания под углом 180° для тазобедренного и коленного суставов нормальный угол — 180° при вертикальном положении тела, для голеностопного сустава — 90° к оси голени.
Для измерения движений в плечевом и тазобедренном суставах одну брашну устанавливают по длине тела, а другую перемещают с движением конечности, выполняя её сгибание и отведение. Для измерения движений в других суставах конечностей одну брашну угломера устанавливают вдоль проксимального отдела конечности, выше сустава (вдоль бедра, плеча, голени, предплечья), а другую — вдоль дистальной части конечности, ниже сустава. Шарнир угломера устанавливают на уровне суставной щели. По отклонению бранши, соединённой с дистальным отделом конечности, определяют по транспортиру угол движения в суставах. Используя специальные угломеры, можно определить другие виды движения в суставах: вращение, отведение и др.
Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура).
• Анкилоз может быть костным — вследствие сращения между собой костей, образующих сустав, или образования фиброзных сращений между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).
• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе — нарушением анатомического соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу.
Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение длины конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Для этого больного укладывают на спину на жёсткую кушетку, располагая симметрично обе нижние конечности, и сравнивают расположение костных выступов — передних подвздошных остей, больших вертелов, надколенников, лодыжек относительно друг друга. Если выявляется их несоответствие, речь идёт об укорочении конечности, а в зависимости от изменения положения вертелов, надколенников, лодыжек определяют за счёт чего это происходит — за счёт бедра или голени. Сравнительную длину верхней конечности определяют также по симметричному положению костных выступов в положении больного «руки по швам».
Более точные данные даёт симметричное измерение длины конечностей сантиметровой лентой. Длину нижней конечности определяют от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки, длину бедра — от большого вертела до суставной щели колена, длину голени — от коленного сустава до латеральной лодыжки, соответственно для верхней конечности — от акромиального конца ключицы до конца III пальца, для плеча — от акромиального конца ключицы до локтевого отростка, для предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Длина конечности изменяется при переломах, вывихах.
Окружность конечности измеряют на одинаковых уровнях симметричных отделов конечностей. Разница в окружности конечности у больного, перенёсшего травму конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, кровоизлияния, смещения костных отломков.
Специальные методы. Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль. Рентгенограммы производят в двух проекциях — переднезадней и боковой, а при необходимости и в других проекциях. Рентгенограммы позволяют определить характер смещения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования — контролировать эффективность репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.).
В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию — контрастное исследование суставов,ангиографию — исследование сосудов и др.
Томография, компьютерная томография позволяют получить рентгеновское изображение костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.
При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями используют функциональные методы исследования для определения кровотока — реовазографию, осциллографию. Для исследования состояния сократительной способности мышц применяютэлектромиографию.
источник
Обследование травматологического больного состоит в следующем:
Общие замечания . Правильная методика обследования пострадавшего является основой в постановке диагноза и своевременности начала лечения.
-Обследование больного с травмой или се последствиями состоит из опроса (жалобы и анамнез травмы), осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, определения объема движений в суставах, измерения длины конечностей, определения мышечной силы и функции конечности. И только после этого прибегают к выбору дополнительных методов исследования: лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.
-Опрос больного. Если больной в сознании, то жалобы могут ориентировать обследующего на основной источник боли и наиболее часто указывают на сегмент повреждения.
Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. И если первые два фактора более интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или отвергнуть его. Например, если пострадавшего ударили палкой но спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак не тело.
Осмотр лучше производить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища, причем конечности осматривают обе для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счет отека, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или ее сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае образуется угол, открытый кнаружи, такая деформация именуется вальгусной. При отклонении сегмента кнутри угол также будет открытым кнутри, деформацию же именуют варусной.
Коленные суставы: а — норма; б — вальгусная деформация: в — варусная деформация
Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную, если не решающую роль. С ее помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, ее патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют и достоверный признак перелома — симптом осевой нагрузки. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, при согнутом локтевом суставе линии, проведенные через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треугольник. а при разогнутой руке эти три точки стоят на одной линии -это линия и треугольник Гютера. При переломах указанных образований внешние ориентиры сустава изменяются.
Линия (а) и треугольник (б) Гютера
Эти два метода исследования используются при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, легких, перитонита, внутреннего кровотечения и т.д. При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости. Делают это следующим образом: ставят фонендоскоп на большой вертел бедренной кости, а согнутым третьим пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют — звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.
Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объем движений определяют при помощи угломера. ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегментов. образующих сустав. Плечевой сустав — исходное положение с опущенной рукой. Проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава — полное разгибание (на 180°), кисть устанавливают но оси предплечья (180°). Исследуют: в локтевом суставе — сгибание и разгибание; в лучезапястном — сгибание и разгибание; лучевое и ульнарное отведения. В случаях нарушения функции суставов верхней конечности функционально выгодное положение для нее: отведение плеча на 70-80% передняя его девиация на 30\ сгибание в локтевом суставе на 90°, в луче-запястном — тыльное сгибание под углом 155°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов (прямая нога — 180′). Проверяют в тазобедренном суставе сгибание, разгибание, приведение и отведение, в коленном — сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение под углом 90*, проверяют сгибание, разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе — 150-155′, отведение — 10′, сгибание в коленном суставе — 170″, в голеностопном суставе — 100′.
Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. Окружность определяют на симметричных уровнях плеча, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы справа и слева. Различают анатомическую (истинную) и функциональную длину конечностей. Анатомическую длину верхней конечности измеряют от большого бугорка плеча до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Функциональную — от акромиального отростка лопатки до конца фаланги третьего пальца. На нижней конечности анатомическую длину определяют от большого вертела до наружной лодыжки, функциональную — от верхней передней ости таза до медиальной лодыжки.
Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по пятибалльной системе:
— пять баллов — мышцы здоровой конечности;
— четыре балла — незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть вес сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя. Однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности;
— три балла — умеренная атрофия: больной активно преодолевает вес сегмента, но без сопротивления;
— два балла — выраженная атрофия; мышцы с трудом сокращаются, но без веса сегмента;
— один балл — выраженная атрофия, сокращений нет.
Нарушение функции при острой травме определяется двумя причинами: болевым синдромом и несостоятельностью пострадавшего элемента опорно-двигательной системы (вывих, перелом, повреждение нерва, разрыв сухожилия, мышцы и связки). Особенно наглядно проявляется нарушение основной опорной функции нижней конечности при повреждении костей. Функция верхней конечности ограничивается меньше.
Нарушение функции позвоночника при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков приходится выявлять с помощью определенных симптомов. Для распознания его должны быть задействованы все элементы методики обследования пострадавшего, включая и дополнительные.
Дополнительные методы. Наибольшим подспорьем в диагностике травм является рентгенологическое исследование (рентгенография, рентгеноскопия. КТ — компьютерная томография). Неплохие данные получают при исследовании травм мягкотканого аппарата ультразвуком. Обязательны, особенно при политравме, лабораторные данные исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости и т.д.
Травматология. Г. П. Котельников, В. Ф. Мирошниченко
источник
Основой, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования травматологического и ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача травматолога-ортопеда.
Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в своевременном распознавании болезни и постановке правильного диагноза, что определяет выбор оптимального метода лечения и последующее течение заболевания.
Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:
1) обязательное использование сравнительного метода;
2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;
3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.
Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:
1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;
2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;
3) произвести срочные диагностические исследования;
4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;
5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.
При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.
1. Общие вопросы методики обследования
Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.
Обследование больного всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация – это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.
В схему обследования входят следующие диагностические исследования:
1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;
2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;
3) измерение длины и окружности конечностей;
4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);
5) определение мышечной силы;
6) рентгенологическое исследование;
7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).
Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.
Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.
К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.
При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.
При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.
При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.
При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.
При заболеваниях нервной системы. При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.
При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.
При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.
2. Особенности объективного обследования
Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.
При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.
При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения.
Различают положение конечности:
1) активное – человек свободно пользуется конечностью;
2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;
3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:
а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);
б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);
в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).
При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.
При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.
При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).
Форма и контуры суставов могут быть в виде:
1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);
2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);
3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).
При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.
Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.
Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).
После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.
Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.
Пальпация позволяет определить следующие моменты:
1) местное повышение температуры;
2) точки максимальной болезненности;
3) наличие или отсутствие припухлости;
4) консистенцию патологических образований;
5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;
6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;
7) положение суставных концов или костных отломков;
8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;
9) пружинящую фиксацию при вывихе;
10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;
11) атрофию или напряжения мышц;
12) баллотирование и флюктуацию.
При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.
К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.
Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.
Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:
1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;
2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.
При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).
Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении конечности.
Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.
«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.
Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.
Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).
Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.
Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.
Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Особенности обследования пациентов с хирургической патологией
Студент должен получить представление:
— об основных симптомах и синдромах поражений костей и суставов и черепно-мозговой травмы;
— о симптомо- и синдромодиагностике хирургической патологии живота;
— о методических особенностях обследования пациентов с хирургической патологией костей и суставов, черепно-мозговой травмой, хирургической патологией живота;
С пациентами, имеющими заболевания и повреждения костей и суставов, фельдшеру приходится встречаться довольно часто ввиду распространённости данного вида патологии. В случае травмы ясно, что пациент должен лечиться у хирурга. При наличии же заболеваний костно-суставной системы нужно, помимо всего прочего, решить, к какому врачу направить больного для дальнейшего лечения, так как среди этих заболеваний есть формы, которые лечит врач терапевт. Например, ревматическое поражение суставов, при котором кроме местного лечения необходимо проводить специфическое противоревматическое лечение. Не всегда больной попадает сразу к врачу. Первым медицинским работником, к которому обращается за советом и помощью больной, может оказаться фельдшер и в этом случае он должен уметь грамотно обследовать пациента в пределах своих возможностей, проанализировать полученные данные, выставить предварительный диагноз (то есть предположить какое-то заболевание), если необходимо, оказать помощь и направить больного к соответствующему специалисту.
Какую же патологию костно-суставной системы лечит хирург?
1. Все повреждения костей и суставов, а именно, переломы, вывихи, ушибы, рас-
тяжения и разрывы связочного аппарата суставов
2. Острые воспаления суставов — артриты
3. Бурситы — воспаление синовиальных сумок суставов
4. Остеомиелиты — гнойное воспаление костного мозга
5. Новообразования костей и суставов
6. Врождённую патологию и уродства
ВЫВИХ (luxatio). Чаще всего встречаются травматические вывихи. Это стойкое смещение суставных концов костей, входящих в состав того или иного сустава, происходящее в результате травмы. Смещение сопровождается разрывом суставной капсулы, а иногда повреждением связочного аппарата, сосудов, нервов. Вывихи возникают под влиянием прямой травмы (удар по суставу), или непрямой, когда место приложения силы находится на расстоянии от сустава (например, вывих плеча при падении на кисть или локоть). Своё название вывих получает по той кости, которая выходит из суставной впадины, например, вывих плеча (а не плечевого сустава), вывих бедра (а не тазобедренного сустава) и т.д.
Распознавание травматического вывиха основывается на данных анамнеза, жалобах больного и характерных симптомах.
Из анамнеза удаётся выяснить обстоятельства несчастного случая (в анамнезе – травма)
Больные обычно предъявляют жалобы на боли в повреждённом суставе, его деформацию и невозможность пользоваться конечностью. Если вывихнутая кость сдавливает сосудисто-нервный пучок больные жалуются на чувство ползания мурашек или онемения конечности.
При осмотре повреждённую область сравнивают с симметричной неповреждённой, для этого больного необходимо осторожно раздеть.
Для некоторых травматических вывихов характерно вынужденное положение больного.
Так, больной с вывихом плеча часто поддерживает здоровой рукой вывихнутую, которая согнута в локтевом суставе, плечо несколько отведено от туловища. При вывихе в локтевом суставе предплечье неестественно, как плеть, повисает вдоль туловища и пострадавший поддерживает его здоровой рукой. При вывихе бедра из-за резкой боли и нарушения функции тазобедренного сустава пострадавший не может двигаться, лежит обычно только на здоровом боку и в зависимости от вида вывиха нога может быть приведена и повернута внутрь или наоборот, отведена и повернута (ротирована) кнаружи. То есть уже по положению больного при осмотре можно предположить предварительный диагноз.
В области повреждения можно увидеть следы травмы в виде кровоподтека, ссадин, ран, припухлости (отека) тканей.
Обычно изменяется внешний вид сустава, его контуры (это называется деформацией сустава): головка кости образует под кожей, в мягких тканях, бугорок рядом с суставом, а на месте сустава видна впадина (симптом «пустого сустава»). Отмечается также изменение длины конечности: укорочение или удлинение в зависимости от вида вывиха.
При пальпации (ощупывании) отмечается болезненность в области повреждённого сустава. При пальпации сустава в нём не обнаруживается головка, так как она располагается в необычном для неё месте (симптом «пустого сустава»). Отсутствуют и активные, и пассивные движения в суставе. При пассивных движениях выявляется симптом пружинящей фиксации конечности. Сущность симптома заключается в том, что при попытке пассивно отвести или привести к туловищу конечность ощущается пружинящее сопротивление. После прекращения пассивных движений конечность возвращается в исходное положение. В некоторых случаях, при вывихе плеча (когда головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок), не пальпируется пульс на лучевой артерии.
Метод аускультации и перкуссиипри исследовании больных с данной патологией не используется, так как
не может дать ценных для диагноза сведений.
Для уточнения диагноза вывиха и выявления сопутствующих повреждений больного необходимо направить на рентгенографию повреждённого сустава.
ПЕРЕЛОМ (fractura).Это нарушение целости кости, возникающее при ударе, давлении или сгибании. Несмотря на многообразие переломов и характера смещения отломков, все они имеют ряд общих признаков.
В анамнезе заболевания все пациенты отмечают наличие травмы.
Жалобы на локальную боль в месте перелома и ограничение функций повреждённой конечности.
При осмотре можно увидеть следы травмы в виде кровоподтёков, ссадин и отек в мягких тканях при закрытом переломе, или рану, если перелом открытый. При закрытом переломе со смещением отломков на глаз определяется деформация кости (искривление кости там, где его не должно быть). И, наконец, все пациенты занимают вынужденное положение: или прихрамывают, или поддерживают больную конечность здоровой рукой.
При пальпацииместа предполагаемого перелома определяется локальная болезненность, могут ощущаться костная крепитация (костный хруст) и патологическая (ненормальная) подвижность костных отломков в месте перелома. Пальпаторно можно определить и костную деформацию, если произошло смещение отломков относительно друг друга по ширине или длине.
В пользу перелома говорит и положительный симптом осевой нагрузки: усиление болей в месте перелома при попытке сдавить кость по её оси. Симптом проверяется в тех случаях, когда при исследовании больного определяется лишь локальная боль, другие симптомы отсутствуют.
При перкуссии по протяжению кости можно определить усиление болезненности в месте повреждения костной ткани, хотя не всегда это будет при переломе, достаточно и ушиба.
Метод аускультации для диагностики переломов не используется.
Окончательный диагноз ставится на основании рентгенографии повреждённого участка кости в 2-х проекциях (прямой и боковой).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9487 — 
| 7512 — 
или читать все.
178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
ЛЕКЦИЯ № 1. Методы обследования травматологических и ортопедических больных
Основой, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования травматологического и ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача травматолога-ортопеда.
Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в своевременном распознавании болезни и постановке правильного диагноза, что определяет выбор оптимального метода лечения и последующее течение заболевания.
Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:
1) обязательное использование сравнительного метода;
2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;
3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.
Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:
1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;
2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;
3) произвести срочные диагностические исследования;
4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;
5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.
При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.
1. Общие вопросы методики обследования
Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.
Обследование больного врач должен всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация – это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.
В схему обследования входят следующие диагностические исследования:
1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;
2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;
3) измерение длины и окружности конечностей;
4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);
5) определение мышечной силы;
6) рентгенологическое исследование;
7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).
Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.
Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.
К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.
При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.
При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.
При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.
При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.
При заболеваниях нервной системы. При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.
При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.
При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.
2. Особенности объективного обследования
Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.
При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.
При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Различают положение конечности:
1) активное – человек свободно пользуется конечностью;
2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;
3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:
а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);
б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);
в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).
При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.
При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.
При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).
Форма и контуры суставов могут быть в виде:
1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);
2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);
3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).
При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.
Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.
Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).
Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.
После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.
Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.
Пальпация позволяет определить следующие моменты:
1) местное повышение температуры;
2) точки максимальной болезненности;
3) наличие или отсутствие припухлости;
4) консистенцию патологических образований;
5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;
6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;
7) положение суставных концов или костных отломков;
8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;
9) пружинящую фиксацию при вывихе;
10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;
11) атрофию или напряжения мышц;
12) баллотирование и флюктуацию.
При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.
К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.
Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.
Измерение длины и окружности конечности
Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.
Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.
При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.
Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.
Ось верхней конечности– линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения.
Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.
Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.
Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости.
Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.
Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.
Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.
При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.
Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении.
Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом.
На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.
Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.
1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща.
2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.
3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение.
Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.
4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.
5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.
Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).
Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.
Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.
Определение функции опорно—двигательного аппарата
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:
1) амплитудой движений в суставах;
2) компенсаторными возможностями соседних отделов;
Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.
Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.
При измерении исходным следует считать то положение, в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища.
Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.
Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела.
Легкая подвижность улавливается пальцем.
Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе.
Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность.
Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.
1) по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные;
2) по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные;
3) по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.
Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах.
Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.
Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте.
Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5; при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при параличе – 1.
Оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.
Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:
1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;
2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.
При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).
Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении конечности.
Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.
«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.
Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.
Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).
Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.
Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.
Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.
Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д.
Рентгенологическое исследование, являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).
В некоторых случаях для сравнения возникает необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны.
Рентгенографические данные позволяют:
1) подтвердить клинический диагноз перелома;
2) распознать локализацию перелома и его разновидность;
3) уточнить количество отломков и вид их смещения;
4) установить наличие вывиха или подвывиха;
5) следить за процессом консолидации перелома;
6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.
Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.
Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное долечивание.
Хирургические и лабораторные методы исследования
К хирургическимметодамисследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия.
Биопсия. Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем.
Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование.
Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства.
Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.
Диагностическая артротомия может проводиться в затруднительных диагностических и лечебных ситуациях.
Лабораторныеметодыисследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.
источник