Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм. В статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности.
Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм — открытые и закрытые.
При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы — отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.
При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.
Все черепно-мозговые травмы делятся на:
- Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.
- Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).
- Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.
- Диффузное аксональное повреждение.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.
симптомы нарушения сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.
симптомы поражения черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.
симптомы очаговых поражений мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
оболочечные симптомы (менингеальные) — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния, а спустя несколько дней после травмы может быть симптомом менингита.
Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, даже если травма с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где для уточнения диагноза показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга.
Пострадавшие в остром периоде травмы должны лечиться в нейрохирургическом отделении. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.
Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.
Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты:
Болеутоляющие средства (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат.
При головокружении выбирают какое-либо одно из имеющихся лекарственных средств (церукал)
Седативные средства. Используют настои трав (валериана, пустырник), препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.).
Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Назначение вазотропной и церебротропной терапии возможно только через 5-7 дней после травмы. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца.
Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины типа «Компливит», «Центрум», «Витрум» и т. п. по 1 таб. в день.
Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника.
Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. В случае, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме — ушибе головного мозга.
Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы.
Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких до десятков минут.
- После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др.
- Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Амнезия (греч. amnesia забывчивость, потеря памяти) — нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.
- Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия брадикардия — снижение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин у взрослого человека.
- тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту для взрослых.
- иногда — системная артериальная гипертензия гипертензия — повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
- Дыхание и температура тела без существенных отклонений.
- Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм — непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок, сонливость, слабость)
- незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др., чаще регрессирующие на 2—3 нед. после травмы.
Разграничить сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга (контузия) легкой степени по продолжительности комы и посттравматической амнезии, а также по клиническим проявлением практически невозможно.
Классификация, принятая в России, допускает наличие линейных переломов свода черепа при ушибе мозга легкой степени.
Аналог ушиба головного мозга легкой степени отечественной классификации — легкая травма головы (minor head injury) американских авторов, что подразумевает состояние, отвечающее следующим критериям:
1) более 12 баллов по шкале комы Глазго (при наблюдении в клинике);
2) потеря сознания и/или посттравматическая амнезия, не превышающая 20 мин;
3) госпитализация менее чем на 48 ч;
4) отсутствие клинических признаков контузии ствола или коры мозга.
Большинство американских авторов исключают пациентов с линейными переломами свода черепа из этой группы больных, подчеркивая тем самым то, что перелом черепа принципиально более тяжелое состояние.
В отличии от сотрясения, при ушибе головного мозга происходит нарушение структуры мозговой ткани. Так при ушибе легкой степени микроскопически определяется негрубое повреждение вещества мозга в виде участков локального отека, точечных корковых кровоизлияний, вoзможно в сочетании с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва пиальных сосудов.
При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга. Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков. Развивается остро: больной внезапно испытывает «удар в голову», появляется сильнейшая головная боль, рвота, светобоязнь. Могут быть однократные генерализованные судороги. Параличей, как правило, не наблюдается, однако выражены менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц (при наклоне головы не удается подбородком больного коснуться грудины) и симптом Кернига (согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу не удается разогнуть в коленном суставе). Менингеальные симптомы свидетельствуют о раздражении оболочек мозга излившейся кровью.
Ушиб мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ — учащенное поверхностное (не глубокое) дыхание без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет— повышение температуры тела в пределах 37—37,9°C .
Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.
При компьютерной томографии в большинстве наблюдений выявляют очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без грубой ее деструкции). В части наблюдений при клинической картине ушиба средней степени на компьютерной томограмме выявляются лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) либо признаки травмы мозга вообще не визуализируются.
Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговые гематомы (ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь) обеих лобных долей.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия ), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз— опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.
При компьютерной томографии в 1/3 наблюдений выявляются очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности. Определяется чередование участков, имеющих повышенную (плотность свежих сгустков крови) и пониженную плотность (плотность отечной и/или размозженной ткани мозга). В наиболее тяжелых случаях деструкция вещества мозга распространяется в глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. Наблюдение в динамике показывает постепенное уменьшение объема участков уплотнения, их слияние и превращение в более гомогенную массу уже на 8—10 сут. Объемный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся размозженной ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся равноплотными по отношению к окружающему отечному веществу мозга. Исчезновение объемного эффекта к 30—40 сут. после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии (уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции) или кистозных полостей.
Примерно в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени при компьютерной томографии выявляются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности с нечеткими границами, указывающие на значительное содержание в зоне травматического поражения мозга жидкой крови и ее сгустков. В динамике отмечается постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4—5 нед. размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного эффекта.
Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.
Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.
Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия — одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ — выявляется у 40%.
Обязательная госпитализация. Постельный режим.
Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7—10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.
При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия трахеостомия (операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы)), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.
Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация (хирургическая операция, заключающаяся в создании отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость) и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.
Прогноз при легкой ЧМТ(сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).
При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.
При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Чмт могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея— истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из естественных или образовавшихся вследствие разных причин отверстий в костях черепа или позвоночника, возникающее при нарушении целостности.
Половина всех смертных случаев при черепно-мозговой травме вызывается дорожно-транспортными происшествиями. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.
К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:
сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;
скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;
внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).
Практически каждый человек испытал хотя бы раз в жизни легкую черепно-мозговую травму — ушиб или порез головы, которые требовали минимального или вообще не требовали лечения.
Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:
перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;
ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа;
кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).
Повреждение мозга может произойти также вследствие:
прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);
повышения давления внутри черепа в результате отека мозга;
бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.
Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.
Черепно-мозговая травма может развиться у любого человека в любом возрасте, так как является результатом травмы. Повреждение мозга может произойти при родах.
Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.
По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую.
При закрытой черепно-мозговой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.
При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы.
При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её — к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) — о комбинированной.
По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести — ушиб мозга средней степени, к тяжёлой — ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.
Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:
1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;
2) нарушение мозгового кровообращения;
3) нарушение ликвородинамики;
4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;
5) формирование рубцово-спаечных процессов;
6) процессы аутонейросенсибилизации.
Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.
Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.
Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.
Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.
При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.
В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.
Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.
Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжелой — до года.
Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении — до 2-3 лет при прогредиентном течении — не ограничена.
Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твердой мозговой оболочки.
сотрясение головного мозга;
ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести;
сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.
При этом очень важно определить:
состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликвоpное давление — ноpмотензия, гипотензия, гипеpтензия; воспалительные изменения;
состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).
Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:
состояние жизненно важных функций;
состояние очаговых неврологических функций.
2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
б) полушарные и краниобазальные — выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
1) состояние сознания — кома;
2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;
а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.
Угроза для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.
1) состояние сознания — терминальная кома;
2) жизненно важные функции — критические нарушения;
а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Выживание, как правило, невозможно.
Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.
Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.
Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы:
симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный);
неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость);
умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже Бабинского).
Часто отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.
Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.
Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.
Ушиб головного мозга лёгкой степени отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе — примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). .Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции — значительное субарахноидальное кровоизлияние. .Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Ушиб мозга тяжелой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга — плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями. .Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является «симптом пятна» на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.
Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).
Сдавление головного мозга — пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы — эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.
Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.
В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые — клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.
нарастающая сонливость и заторможенность
рвота;
истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор), особенно при наклоне головы вниз лицом.
Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была травма.
Если Вы считаете, что перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью или попросите кого-нибудь помочь Вам.
При обширных ранениях головы, проникающих в полость черепа, велика вероятность повреждения мозга. Однако в 20% случаев смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает без наличия переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при наличии вышеперечисленных симптомов необходимо госпитализировать
Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый «симптом очков») могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук — «симптом треснувшего горшка».
Для объективизации нарушений сознания при черепно-мозговой травме для среднего медицинского персонала разработана специальная шкала — шкала комы Глазго. Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.
Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная — 8-12 баллам, лёгкая — 13-15.
источник
К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. При открытой черепно-мозговой травме высока угроза инфицирования внутричерепного содержимого, что и обусловливает выделение ее в отдельную группу и определяет специфическую тактику лечения. Открытая черепно-мозговая травма, в мирное время наблюдается в 30% госпитализированных больных с ЧМТ.
Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными.
Неогнестрельные открытые ранения
Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резаные, колотые, рубленые, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза при ране, которая была нанесена внеоперационно, и является первично инфицированной.
При анализе боевых повреждений внимание нейрохирургов традиционно приковано к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, технического обеспечения войск, изменение характера боевых действий обусловили изменение структуры пострадавших в боевых условиях. На современном этапе огнестрельные ранения часто дополняются боевыми травмами и взрывными поражениями.
К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, вызванные первичными (пули, осколки) или вторичными снарядами взрывных устройств. Боевые травмы черепа и головного мозга не связаны с прямым травмирующим действием факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением понимают сложное многофакторное действие взрывного устройства — ударной волны, снарядов, которые ранят, термические воздействия (Б. В. Гайдар и др., 1997).
Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушенной целостностью кожи головы и/или непроницаемости черепной коробки. К списку таковых относятся переломы костей, расположенных в своде черепа, с разрывами тканей, переломы основания черепной коробки, осложняющиеся кровотечением, ликвореей, ранения мягких тканей с нарушениями апоневроза. В случае отсутствия нарушений непрерывности твердой оболочки мозга, травма считается непроникающей, в противном случае — проникающей.
Симптомы открытой черепно-мозговой травмы проявляются сразу после получения таковой в виде угнетения сознания пострадавшего (сохраняется до нескольких минут, может отсутствовать вовсе), учащения дыхания, головокружения и острой боли. Травма может сопровождаться тошнотой и одноразовой рвотой. Учащение дыхания и повышение артериального давления непродолжительно. Есть вероятность потери сознания. После возврата в сознательное состояние, больной жалуется на слабость, прилив крови к лицу и голове, холодный пот. Головная боль и головокружения могут сохраняться длительное время. Впоследствии может проявляться небольшой горизонтальный нистагм, проявляются менингиальные симптомы в легкой форме, которые проходят в течение первой недели после травмы. При наличии сотрясения мозга, состояние больного улучшается в среднем на протяжении 10-14 дней. После этого возможно длительное присутствие астенических явлений.
Наличие у больного судорожных приступов может говорить о присутствии ушиба мозга или образовании гематомы. Открытая ЧМТ не всегда сопровождается утратой сознания. При этом постепенно развивающаяся кома говорит о наличии кровотечения.
Проникающее ранение выражается в характерных признаках, соответствующих поражению мозга или его оболочек, может сопровождаться субъективными расстройствами, эмоциональной лабильностью, ограниченностью движений и речи и пр. признаками. Нередко при последующих диагностических процедурах видно сдавление головного мозга за счет гематомы. Внешне они проявляются очаговыми, общемозговыми или же стволовыми симптомами.
Посттравматический синдром характеризуется сохранением периодических или постоянных головных болей, временной потерей трудоспособности, возможны психовегетативные нарушения.
Для диагностики состояния травмированного специалисты нередко пользуются оценкой продолжительности и глубины потери сознания, а также жизненными показателями, измеряемые с частотой дважды в час. Все это может говорить о степени тяжести полученной травмы. Исследуется ригидность мышц затылка. Оценке подлежат также внешние повреждения кожных покровов и мягких тканей.
Нередко впоследствии ЧМТ различной степени тяжести наступает или постепенно развивается кома. Ее наличие может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении, однако до начала его устранения и лечения, специалисты устанавливают тип нарушения. Глубокая кома сопровождается полным отсутствием реакции на болевые ощущения, изменениями нормального мышечного тонуса, нарушениями дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Терминальная кома приводит к симметричному расширению зрачков, резко возникающему снижению тонуса мышц, неподвижности глаз, частичному или полному отсутствию рефлексов. Нередко она сопровождается нарушениями в области жизненно важных функций.
При открытой ЧМТ у больного в состоянии комы осложнена диагностика кровотечения и гематомы, что в значительной степени снижает шансы положительного исхода и полного выздоровления.
Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.
Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.).
Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства.
Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997).
По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).
По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетные ранения.
Слепые ранения принято разделять на 4 подвида:
- Простые ранения — раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга.
- Сегментарные — соответственно в 2 соседних долях мозга — проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.
- Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка.
- Диаметральные — снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.
Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.
При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным.
Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, обломочный, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа : линейные (трещина), обломочные и вдавленные.
Поскольку первичные повреждения, полученные вследствие черепно-мозговой травмы, в большинстве своем не подлежат лечению, целью медицинских мероприятий является исключение осложнений и вторичных повреждений. В частности, специалисты стремятся в первую очередь устранить гипоксию и гипотензию. При непроходимости верхних дыхательных путей с или без утраты защитных рефлексов в таковых показана интубация трахеи, что позволяет снизить вероятность летального исхода. В условиях стационара продолжается поддержание дыхательных и других жизненно важных функций, проводится полная диагностика и при необходимости срочная хирургическая декомпрессия при длительном нарушении сознания, гемипарезе и анизокории или иных показателях.
При повышенном риске выпячивания грыжи в виде участков мозга, требуется оказание нейрохирургической терапии, нацеленной на устранение чрезмерного давления в черепной коробке. Кроме того, лечение открытой черепно-мозговой травмы подразумевает возобновление целостности кожи и устранение повреждений тканей, лечение ушиба и/или сотрясения при его наличии, а также ликвидацию симптомов, проявившихся после получения травмы и связанных с ней.
Неотложная помощь больным на месте происшествия при открытой ЧМТ предусматривает проведение следующих мероприятий:
- Устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни больного (остановка кровотечения, восстановление дыхательной и сердечной функций);
- Организацию и проведение безопасной эвакуации (тщательная иммобилизация и предоставления правильного положения пострадавшему при транспортировке);
- Предупреждение осложнений.
Первую и квалифицированную медицинскую помощь на месте ДТП и в период транспортировки пострадавшего придают врачебные бригады машин скорой помощи.
Стабилизация и поддержание на должном уровне витальных функций продолжаются в период транспортировки больного в специализированное отделение многопрофильной больницы. В приемном отделении больницы проводится оценка тяжести больных на основе данных хирургического, неврологического, рентгенологического и других дополнительных методов обследования. Основными критериями оценки степени тяжести больных с открытой ЧМТ в остром периоде является нарушение сознания, состояние дыхания и гемодинамики. Хирургическое обследование позволяет уточнить характер повреждения черепа и мозга, выявить наличие сочетанных или множественных повреждений, что позволяет определить последовательность и объем хирургической помощи.
Неврологический осмотр позволяет уточнить общемозговую и очаговую симптоматику поражения мозга в момент госпитализации и в процессе лечения больного. При этом особое внимание уделяется выявлению менингеального синдрома, динамике его развития при лечении больного. Рентгенологическая диагностика открытой ЧМТ дополняет хирургический и неврологический осмотр. Обязательно проводится обзорная рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях, при необходимости показана прицельная краниография с применением спецукладок больного.
ЭхоЭГ позволяет выявить объемные образования и дислокацию срединных структур мозга.
Наибольшую информативность наличия и расположения инородных тел, изменения мозговой ткани дает компьютерная томография (КТ). В выявлении неметаллических предметов, которые ранят, ценным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Таким образом, все больные с открытой ЧМТ доставляются в нейрохирургическое отделение, оснащенное современными методами диагностики, имеет современную анестезиологическую и реанимационную службу и все необходимое для оказания помощи этому контингенту больных. Неотложная помощь больным с открытой черепно-мозговой травмой состоит в обеспечении адекватного газообмена, ликвидации гемодинамических нарушений, профилактике нарастающего отека — набухания мозга, инфекционно-воспалительных осложнений. Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельной черепно-мозговой травме отражены в информационном блоке (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).
Одним из важнейших лечебных мероприятий, обеспечивающий благоприятное течение черепно-мозговой раны, ее заживление, предупреждение раневой инфекции и осложнений, и выздоровление больного, является первичная хирургическая обработка (ПХО).
ПХО раны в зависимости от сроков ее проведения подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю.
- Ранняя ПХО проводится в мирное время в первые 3-6 ч после травмы, в случае применения антибиотиков — до 24 ч после ранения. В военное время, по данным Великой Отечественной войны, — в течение первых 3 суток после ранения (до начала развития реактивного воспаления и развития инфекции в ране).
- Отсроченная ПХО в мирное время — к концу первых суток после ранения, в военное время — в срок от 3 до 6 суток после травмы.
- Поздняя нейрохирургическая обработка проводится в более поздние сроки после ранения, в Великой Отечественной войне — после 6 суток после травмы.
Как в мирное, так и в военное время, необходимо стараться выполнить хирургическую обработку в кратчайшие сроки после ранения, что обеспечивает оптимальные результаты лечения.
Хирургическая обработка при открытой черепно-мозговой травме производится послойно: раны мягких тканей головы, костных повреждений, повреждений твердой мозговой оболочки, повреждения мозга. После подготовки операционного поля первичную хирургическую обработку начинают с раны мягких тканей головы. В зависимости от состояния больного и тяжести черепно-мозговых повреждений применяется местная анестезия или общий наркоз. Края раны экономно рубящим, отступив на 0,3-0,5 см от края раны, проводится вскрытие и очистка загрязненных полостей, промывания раны раствором асептики, физиологическим раствором, антибиотиками, остановка кровотечения раствором перекиси водорода.
При остановке кровотечения из поверхностно расположенных сосудов использования коагуляции нежелательно, поскольку возможен очаговый некроз кожи.
Каждый вид раны имеет свои особенности по проведению первичной хирургической обработки. После хирургической обработки раны мягких покровов головы приступают к обработке второго уровня (слоя) раны — обработки костных повреждений. Наличие линейного перелома черепа не является показанием к трепанации черепа.
Устранение вдавленного перелома требует хирургического вмешательства. Операция начинается с наложения фрезового отверстия «по соседству» на неповрежденном участке черепа с последующим розкушуванням по границе вдавленной кости. При этом обломки можно поднять или удалить единым блоком, в дальнейшем закрыть дефект черепа тем блоком, повернув его наружу.
- Обеспечение адекватного газообмена (дыхания).
При необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких. При 7 баллах по ШКГ и угрозе аспирации слизью, рвотными массами — интубация пострадавших с возможной искусственной вентиляцией легких. - Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления (не ниже 60 мм рт. ст.).
- С целью повышения резистентности мозга к возможным нарушениям газообмена и кровообращения внутривенно вводится 5 мг верапамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг / ч в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, сернокислая магнезия — 10 мг / кг, лидокаин — 4-5 мг / кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.)., антиоксиданты (витамин Е — 5 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).
- Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм / л), поскольку она приводит к отеку мозга и гиперосмолярности (320 мосм / л), которая ведет к гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии, в первую очередь, поврежденных структур. Гематокрит поддерживают на уровне не менее 30-35%.
- При повышенном внутричерепном давлении — приподнятое положение головы и верхней части туловища на 30 °, гипервентиляция, маннит 20% — 0,5-1,0 г / кг веса за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид — 0,5-1,0 мг / кг.
- Кортикостероиды: метипред — 20 мг / кг или дексаметазон — 1 мг / кг, затем — внутримышечно каждые 6 ч по 0,2 мг / кг.
- Стабилизация кислотно-щелочного состояния.
- Улучшение обмена веществ (ноотропы, эссенциале и т.п.).
- Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
- Адекватное обезболивание и седативная терапия.
- При судорогах — тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др..
- При гипертермии — литические смеси и физические методы охлаждения.
- Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений — антибиотики, первичная хирургическая обработка раны.
- Обеспечения достаточного питания — примерно 30 ккал / кг веса в сутки.
- Лечение сопутствующих повреждений, осложнений.
При обломочном переломе маленькие осколки удаляют, а крупные обломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.
После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к отделке третьего уровня раны — обработки поврежденной твердой мозговой оболочки. Рубящим раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, остановку кровотечения проводят путем коагуляции, наложения клипс или перевязки сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.
Для остановки кровотечения из пахионових грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н. Н. Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).
Последним уровнем раны, подлежащим хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозга. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и посторонние объекты (волосы, частички одежды и т.д.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором асептики. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Опыт отечественной нейрохирургии свидетельствует, что эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.
В последние годы большинство нейрохирургов считают, что полноценная первичная хирургическая обработка раны при открытой ЧМТ включает не только сшивания тканей, но и первичную пластику дефектов твердой мозговой оболочки и костей черепа (Г. А. Педаченко, 1995).
Осложнения при открытой черепно-мозговой травме подразделяются на ранние — неинфекционные, полученных в результате самой травмы, и поздние, как правило, инфекционные, развитие которых связано с воздействием инфекции и формированием оболочечно-мозгового рубца.
Неинфекционные осложнения наблюдаются у 8,5% больных с открытой ЧМТ.
Эрозия сосудов в ране, лизис тромбов сосудов может привести к кровотечению из мягких тканей головы или внутренних сосудов с формированием внутричерепных гематом. Массивная кровопотеря может привести к гипохромной анемии, нарастание неврологической симптоматики. Появление признаков компрессии и дислокации мозга указывает на формирование внутричерепной гематомы и при подтверждении вспомогательными методами обследование возникает необходимость хирургического лечения. Наружное кровотечение останавливается наложением лигатур, коагуляцией. Внутричерепные гематомы удаляются, после тщательного гемостаза относится приливно-отливная промывочная система.
- Неинфекционные (ранние)
- Кровотечение
- Внутричерепные гематомы
- Шок
- Ликворея
- Цереброрея, пролабирование мозга
- Инфекционные (поздние)
- Менингиты
- Менингоэнцефалиты
- Ликворная свищи, ликворные заплывы
- Остеомиелит
- Абсцессы головного мозга
- Вентрикулит
- Позднее пролабирование мозга
- Спаечные процессы, рубцы
Кровоизлияние в желудочек и отек — набухание мозга, которые характеризуются ухудшением состояния, нарастанием неврологической симптоматики, поздравительными нарушениями, предупреждаются введением осмо-и салуретиков, солевых растворов кортикостероидов, антиоксидантов и др..
Шок при открытой черепно-мозговой травме наблюдается редко, но множественные ранения головы, массивная кровопотеря могут вызвать его развитие. Клиническими признаками шока при открытой черепно-мозговой травме является нарастающее нарушение сознания, относительная тахикардия, артериальное давление может быть нормальным, характерно снижение пульсового давления, олигурия, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), центрального венозного давления (ЦВД). Выведения больного из шока проводится введением противоотечных и дегидратирующих средств, восстановлением кровопотери и ОЦК.
Лечение ликвореи заключается в радикальной первичной хирургической обработке повреждений черепа и мозга, назначении дегидратантив, препаратов, снижающих ликворопродукцию (лазикс, диакарб, пипольфен), местная люмбальная пункция или применение люмбального дренажа. Проводится интенсивная противовоспалительная терапия, коррекция белкового и водно-солевого обмена. При ликворее всегда существует угроза возникновения менингита, вентрикулита.
Раннее выпячивание (пролабирование, пролапс) мозга происходит в течение месяца с момента травмы. Оно имеет овальную или грибовидные форму, размеры его зависят от величины трепанацийного окна и степени повышения внутричерепного давления. Лечение пролапса мозга, как правило, консервативное: противовоспалительное, дегидратационная терапия, повязка-«баранка» к обратному развитию пролабирование.
Устойчивость, а также увеличение в размерах части мозга, которая выпала, в поздние сроки — позднее пролабирование — свидетельствуют о присоединении инфекции. При этом «доброкачественная» протрузия переходит в «злокачественную» (Н. Н. Бурденко, 1936).
Открытая ЧМТ первично инфицирована. При наличии раны развитию раневой инфекции способствует нерадикально проведена первичная хирургическая обработка. Нагноение раны расценивается как осложнение раневого процесса. Инфекционные осложнения у каждого третьего больного с огнестрельными черепно-мозговыми повреждениями.
Распространение инфекции из поверхностных отделов раневого канала оболочки мозга приводит к развитию менингитов. Выделяют лептоменингит, при котором поражаются, главным образом, мягкие оболочки (паутинная и мягкая) и пахименингит (при стром гнойном процессе распространяется на твердую мозговую болонку). При менингоэнцефалитах рядом с оболочками мозга наблюдаются поражение и мозгового вещества. Лечение менингитов и менингоэнцефалитов заключается в интенсивной противовоспалительной терапии.
Развитие инфекции в раневом канале может привести к ликворным свищей, ликворным заплывам, а при поражении костей черепа — остеомиелиту.
Абсцессы головного мозга могут возникать в области расположения контузийних очагов, кровоизлияний, костных отломков в веществе мозга, вокруг инородных тел. Под абсцессом головного мозга понимают гнойную полость в веществе мозга, окруженную капсулой. Абсцессы головного мозга проходят через следующие стадии развития:
- гнойно-некротический энцефалит;
- стадию формирования пиогенной капсулы и манифестации абсцесса головного мозга (стадия явных симптомов);
- терминальная стадия с выраженными явлениями общей интоксикации организма, компрессии и дислокации головного мозга. В этой стадии может наступить прорыв гноя в желудочки мозга.
Наблюдается нарастание неврологической симптоматики, смещение формулы крови влево, повышение СОЭ, лейкоцитоз, выраженная общая «интоксикация организма. Данные вспомогательных методов обследования позволяют уточнить диагноз. Лечение абсцессов головного мозга комплексное — удаление вместе с капсулой, дренирование или пункция абсцесса дополняются интенсивной противовоспалительной терапией.
Среди поздних осложнений в результате развития спаечных процессов, рубцов, формирование оболочечно-мозгового рубца возможны судороги (судорожные припадки). Они могут быть единичными — в течении дня, серийными — несколько припадков в течении нескольких часов, и в виде эпилептического статуса, когда припадки наблюдаются один за другим в быстром ритме с прогрессивным ухудшением состояния больного вплоть до развития коматозного состояния.
Одновременно с уточнением причины судорожных припадков должен проводиться комплекс неотложных мер, направленных на ликвидацию судорог и лечение основного заболевания. Назначают седуксен, реланиум, противосудорожные препараты, тиопентал натрия. При непрекращающихся судорогах применяют наркоз, иногда — релаксанты, ИВЛ, интенсивную дегидратационную терапию.
источник