Закрытая (тупая) травма живота — повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности брюшной стенки. Эти травмы также имеют название «непроникающие». Однако отсутствие визуальных патологий не является свидетельством сохранности внутренних органов. Закрытые травмы живота сопровождаются повреждением поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечного тракта, мочевого пузыря и почек, что сказывается на здоровье пациента и может привести к летальному исходу.
Удар в живот считается основной причиной, вызывающей повреждения внутренних органов. Большинство больных, пострадавших подобным образом, были расслаблены в момент получения травмы. Мышцы находятся в состоянии покоя, что провоцирует проникновение силы удара вглубь тканей. Этот механизм повреждения характерен для следующих случаев:
криминальные инциденты (удар в живот кулаками или ногами);
В момент воздействия губительного фактора, вызывающего ушибы брюшной стенки, наличие ожирения и, наоборот, истощение или слабость мышечного аппарата повышают риск повреждений внутренних органов.
Частыми клиническими случаями являются сочетанные травмы, соединяющие тупые повреждения живота с переломами костей конечностей, таза, ребер, позвоночника, черепно-мозговой травмой. Такой механизм вызывает развитие большой кровопотери, утяжеляет состояние пациента и ускоряет появление травматического шока.
При любой незначительной травматизации следует обратиться в ближайший травмпункт. Круглосуточно работая, сотрудники окажут первую помощь, решив вопрос о дальнейшей госпитализации и наличии внутренних повреждений. Обратите внимание! В случае тяжелого состояния пострадавшего или при любом подозрении на разрыв внутреннего органа самостоятельное передвижение больного противопоказано. Обязательно следует вызвать скорую помощь.
Тупые травмы живота имеют разделение по следующим принципам:
Без наличия повреждений органов брюшной полости (ушибы, разрывы мышечных групп и фасций).
С наличием повреждения внутренних органов, располагающихся в брюшинном пространстве (разрывы печени, селезенки, участков кишечного тракта, мочевого пузыря).
С повреждением забрюшинно расположенных органов (разрыв поджелудочной железы, почки).
Патология с внутрибрюшным кровотечением.
Повреждения, сопровождающиеся угрозой появления перитонита (травматизация полых органов).
Сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов.
Закрытые травмы живота характеризуется первой и основной жалобой со стороны пострадавшего — появлением болезненных ощущений в животе. Важно помнить, что эректильная фаза шока может сопровождаться угнетением болевого синдрома, что усложняет диагностику патологии. В случае сочетанных повреждений боль от перелома ребер или костей конечностей, таза может оттеснить симптоматику, которую вызвала тупая травма живота, на второй план.
Торпидная стадия шокового состояния угнетает яркость болезненных состояний вследствие того, что пациент дезориентирован или находится в бессознательном состоянии.
Характер болевого синдрома, его интенсивность и иррадиация ощущений зависят от локализации повреждения и органа, вовлеченного в процесс. Например, травма печени сопровождается тупой ноющей болью, отдающей в область правого предплечья. Разрыв селезенки проявляется иррадиацией боли в левое предплечье. Для повреждения поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, отзывающаяся в области обеих ключиц, поясницы, левого плеча.
Разрыв селезенки, последствия которого тяжелы для больного из-за чрезмерной кровопотери, сопровождает треть всех закрытых травм живота. Частыми случаями становятся повреждения селезенки и левой почки. Нередко врачу приходится повторно оперировать больного, если он не увидел клинической картины одного из нескольких травмированных органов.
Травматизация верхней части кишечного тракта, сопровождающаяся разрывом стенок, проявляется резкой кинжальной болью, появляющейся вследствие проникновения кишечного содержимого в брюшную полость. От яркости болевого синдрома пациенты могут потерять сознание. Повреждения толстой кишки менее агрессивны в проявлениях, поскольку содержимое не имеет сильной кислой среды.
Тупая травма живота проявляется рефлекторной рвотой. В случаях разрыва стенок тонкого кишечника или желудка рвотные массы будут содержать кровяные сгустки или иметь цвет кофейной гущи. Подобные выделения с фекалиями обозначают травматизацию ободочной кишки. Травмы прямой кишки сопровождаются появлением алой крови или ее сгустков.
кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок;
сниженное артериальное давление;
слабый и частый пульс;
частое поверхностное дыхание;
появление холодного пота.
Повреждения полых органов вызывают развитие перитонита. На подобную патологию организм пострадавшего отвечает подъемом температуры тела (при сильной кровопотере — гипотермией), неукротимой рвотой, остановкой перистальтики кишечного тракта. Характер болевых ощущений постоянно меняется, чередуются сильная болезненность с ее временным исчезновением.
Травматизация мочевыделительной системы сопровождается отсутствием или нарушением выделения мочи, макрогематурией, болезненными ощущениями в области поясницы. Позже развивается отек в области промежности.
Болевые ощущения, сопровождающие ушиб, усиливаются при любом изменении положения тела, чихании, кашле, акте дефекации.
Тупая травма живота может сопровождаться разрывами фасций. Пациент жалуется на резко выраженную боль, ощущение вздутия живота. Появляется динамический парез кишечного тракта, а соответственно, и динамический характер непроходимости. Разрыв мышечных групп сопровождается местными проявлениями в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных гематом, которые могут локализоваться не только в месте травматизации, но и далеко за его пределами.
Окончательный диагноз «повреждение передней брюшной стенки» ставится в случае подтверждения отсутствия внутренних патологий.
Дифференциальная диагностика состояния пациента начинается со сбора анамнеза и травмогенеза. Далее определение состояния пострадавшего включает следующие методы обследования:
Общий анализ периферической крови показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.
Общий анализ мочи определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы — наличие амилазы в моче.
Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.
Ультразвуковое обследование.
Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества.
Рентгенография.
Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).
Исследование брюшной полости и расположенных там органов должно быть многосторонним, поскольку сочетанные травмы могут угнетать симптоматику одного повреждения, выводя на первый план клинику травмы другого.
Дифференциальная диагностика абдоминальной травмы
Орган
Клинические признаки
Дифференциальные тесты
Передняя брюшная стенка
Болезненность и напряжение мышц при пальпации, при определении объемного образования следует проверить наличие гематомы.
Отличить гематому от новообразования можно с помощью теста: больной ложится на спину и напрягает мышцы. Гематома будет ощущаться и в напряженном, и в расслабленном состоянии.
Печень
Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение объема живота, гиповолемия.
КТ: разрыв органа с наличием кровотечения.
ОАК определяет анемию, низкий гематокрит.
УЗИ — внутрибрюшная гематома.
Ретроградная холангиография указывает на повреждения желчных путей.
Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо.
КТ: разрыв селезенки, активное кровотечение.
ОАК — снижение гематокрита и гемоглобина.
На УЗИ картина внутрибрюшной или внутрикапсульной гематомы.
КТ таза: медленное заполнение контрастным веществом, гематома, возможно кровоизлияние внутренних органов, расположенных вблизи места травматизации.
Поджелудочная железа
Боль в животе, иррадиирующая в спину. Позже появляется напряжение мышц и симптомы перитонита.
КТ: изменения воспалительного характера вокруг железы.
Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови.
Рентгенография: свободный газ, располагающийся под диафрагмой.
Введение назогастрального зонда определяет наличие крови.
ДПЛ – позитивные тесты на такие показатели, как гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или пищи.
КТ: наличие свободной жидкости.
Толстый кишечник
Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. В раннем периоде без клиники перитонита, затем доскообразный живот с разлитой болезненностью.
Рентген указывает на свободный газ под диафрагмой.
КТ: свободный газ или гематома брыжейки, выход контраста в брюшную полость.
КТ определяет свободную жидкость.
В ОАК повышение мочевины и уровня креатинина.
Цистография: выход контраста за пределы органа.
Травмпункт, круглосуточно оказывая медицинскую помощь, не в состоянии провести все указанные методы диагностики, поэтому после первичного обследования пострадавшего отправляют в стационар хирургического отделения.
При подозрении на повреждение внутренних органов следует придерживаться следующих правил:
Больного укладывают на твердую поверхность, обеспечивают состояние покоя.
К месту травматизации приложить холод.
Нельзя давать пострадавшему воду и пищу.
Не принимать лекарственные средства до прибытия скорой помощи, особенно анальгетики.
По возможности обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.
При наличии рвоты повернуть голову больного в сторону, чтоб не произошло аспирации рвотными массами.
Тупая травма живота требует немедленного вмешательства специалистов, поскольку благоприятный результат возможен только при своевременной диагностике и начале лечения. После стабилизации состояния пострадавшего и проведения противошоковых мероприятий больным показано хирургическое вмешательство. Закрытые травмы требуют соблюдения следующих условий во время операций:
общий наркоз с адекватной релаксацией мышц;
средне-срединная лапаротомия, позволяющая получить доступ во все области брюшной полости;
простые по технике, однако надежные по результату мероприятия;
вмешательство непродолжительно по времени;
излившуюся в брюшную полость неинфицированную кровь применить для реинфузии.
Если повреждена печень, необходимы остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, ушивание. Разрыв селезенки, последствия которого могут привести к удалению органа, требует тщательной ревизии. В случае незначительной травмы показана остановка кровотечения с ушиванием. При сильном повреждении органа применяют спленэктомию.
Разрывы кишечного тракта сопровождаются удалением нежизнеспособных тканей, остановкой кровотечения, ревизией всех петель, при необходимости проводится резекция кишечника.
Повреждение почек нуждается в органосохранных вмешательствах, но при сильном размозжении или отрыве органа от питающих сосудов проводится нефрэктомия.
Прогноз травматизации органов брюшной полости зависит от скорости обращения за помощью, механизма повреждения, проведения правильной дифференциальной диагностики, профессионализма медицинского штата лечебного учреждения, оказывающего помощь пострадавшему.
источник
При любой травме передней брюшной стенки врач должен предвидеть возможное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Изолированная травма передней брюшной стенки наблюдается редко. Так, по данным Б. С. Розанова (1936), она отмечается в 30%, а по М. С. Архангельской-Левиной (1941) в 39% наблюдений.
При повреждении передней брюшной стенки, характеризующемся разрывом мышц и апоневроза передней брюшной стенки, врачу, впервые осматривающему больного, трудно отличить это страдание от ущемленной вентральной, параумбиликальной, паховой грыжи.
Речь идет о таких разрывах передней брюшной стенки, которые в первые часы после полученной травмы прошли незамеченными как для больного, так и для родителей. Первые сигналы о тревоге появляются тогда, когда возникает острая боль в животе или внезапно появившееся выпячивание передней брюшной стенки. Распознавание этих страданий облегчается при изучении анамнеза (каково было поведение ребенка до появления боли или выпячивания, при каких обстоятельствах отмечено появление жалоб, что собой представляла передняя брюшная стенка до жалоб больного).
При распознавании травматической грыжи передней брюшной стенки устанавливают прежде всего время ее появления, локализацию (белая линия живота, пупочное кольцо, паховые области), границу, состояние кожных покровов.
При гематоме передней брюшной стенки или травматической вентральной грыже над местом выпячивания определяется синюшная окраска кожи и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии при грыже над выпячиванием отмечается тимпанит (когда под кожу выходят петли кишечника), а при выпадении сальника — тупость. Травматические грыжи передней брюшной стенки без признаков кишечной непроходимости не требуют экстренного хирургического вмешательства. Операцию производят в плановом порядке.
Лечение больных с незначительным ушибом передней брюшной стенки простое: больного укладывают в кровать, а на живот кладут пузырь со льдом. При тяжелых повреждениях вводят промедол, пантонон, сердечные средства и организуют динамическое наблюдение за больным.
Иногда перед врачом остро стоит вопрос о правомерности и целесообразности лапаротомии при обширной закрытой травме передней брюшной стенки, когда имеются симптомы, симулирующие повреждение органов брюшной полости. Клиническая картина травмы брюшной полости обусловлена повреждением нервных сплетений, иннервирующих переднюю брюшную стенку, разрывами мышц, гематомами и толще передней стенки живота и предбрюшинными кровоизлияниями. Ведущими симптомами при значительной травме передней брюшной стенки нередко является выраженная боль в животе и слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки. Приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная В., 11 лет, поступила в клинику 10/XI 1967 г. с жалобами на боль в животе, тошноту, затрудненное дыхание.
Из анамнеза выяснено, что девочка, игран, упала на ведро с водой, ударившись животом. Сознания не теряла. После падения почувствовала резкую боль в животе и затрудненное дыхание.
При поступлении в клинику общее состояние нарушено. Лежит на правом боку с приведенными к животу бедрами. В легких патологических изменений не выявлено. Пульс 118 ударов в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. На коже живота справа определяется ссадина неправильной формы размером 4X3X1,5 см с кровоподтеком. Живот в акте дыхания не участвует.
При пальпации слева он мягкий, справа напряжен. Определяется резкая болезненность. Симптомы Щеткина и «Ваньки-встаньки» отрицательные. Свободной жидкости и газа в брюшной полости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота. Назначен покой, холод на живот. По истечению 12 часов боль в животе исчезла, дыхание стало ровным и глубоким.
В ряде случаев картина повреждения органов брюшной полости бывает настолько выраженной, что хирург не может воздержаться от диагностической лапаротомии.
Больная Д., 7 лет, поступила в клинику 14/IV 1969 г. с жалобами на резкую боль в животе, головную боль.
Боль в животе появилась после падения с лестницы на землю. Как падала, не знает. Родители доставили девочку в больницу.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык влажный. Пульс 138 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжении. АД 85/33 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот запавший, в акте дыхания не участвует. При пальпации на всем протяжении напряжен и резко болезнен. Положительный симптом Пастернацкого слева. Свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При ректальном исследовании нечеткое нависание передней стенки прямой кишки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота, разрыв селезенки?
Внутривенно перелито 70 мл полиглюкина, холод на живот. Решено провести наблюдение. Через 2 часа состояние больной не улучшилось, осталась боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. 14/1V 1969 г. — лапаротомия. При ревизии в корне брыжейки тонкого кишечника обнаружена гематома размером 6X5 см, повреждения других органов не выявлено. Выздоровление.
По мнению Н. Л. Куща и Г. А. Сонова (1972), при невозможности исключить повреждение органов брюшной полости диагностической лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.
При незначительной травме передней брюшной стенки с наличием ссадин на коже, подкожных гематом на первый план выступают местные симптомы: припухлость, кровоизлияния и болезненность. Боль усиливается при перемене положения тела, напряжении передней брюшной стенки, кашле. У детей в отличие от взрослых разрывы прямых мышц живота наблюдаются редко. Гематомы передней брюшной стенки, возникающие от травмы, вскрывать не следует. Вскрытию подлежит только обширная и нагноившаяся гематома.
Иногда ушиб передней брюшной стенки может быть для пострадавшего роковым, вследствие болевого шока. Дети при таких состояниях лежат спокойно и безучастно. Конечности на ощупь холодные, покрыты каплями холодного пота. Пульс слабого наполнения и едва уловим. Этот шок необходимо дифференцировать с шоком, вызванным повреждением внутренних органов. Подобную клиническую картину может симулировать профузное кровотечение в результате разрыва печени или селезенки. При излившейся в брюшную полость крови определяется вздутие живота и притупление при перкуссии во фланках. И то, и другое обстоятельство требуют немедленного оперативного лечения, в то время как при болевом шоке последнее противопоказано.
Особого внимания требуют к себе больные с затянувшимся или повторяющимся шоком (при повреждении внутренних органов без четких местных и общих симптомов). Эти больные нуждаются в почасовом врачебном наблюдении, чтобы не пропустить повреждения паренхиматозных и полых органов брюшной полости. Когда нельзя исключить повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — диагностическая лапаротомия.
источник
Тупая травма живота – это закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проявляется болью в животе, ослаблением перистальтики, нарушением общего состояния. Возможно развитие шока. Состояние представляет угрозу для жизни, требуются неотложные лечебные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, данных УЗИ, КТ, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Лечение хирургическое – ревизия, ушивание или удаление поврежденных органов.
Тупая травма живота – повреждение внутренних органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при сохранении целостности кожных покровов передней брюшной стенки, поясничной области и боковых отделов живота. Представляет угрозу для жизни больного, при этом внешние признаки тяжелого повреждения отсутствуют или минимальны (кожные покровы целы, видимых деформаций нет), характерно наличие светлого промежутка (состояние пострадавшего сразу после травмы может оставаться удовлетворительным).
Все перечисленное в ряде случаев становится причиной позднего обращения больных к специалистам, затрудняет оказание первой помощи и создает определенные сложности в процессе диагностики. Между тем, вероятность благополучного исхода напрямую зависит от своевременного начала лечения. При развитии тяжелого состояния эффективность врачебной помощи значительно снижается, а вероятность летального исхода и возникновения опасных осложнений резко увеличивается.
Непосредственной причиной тупой травмы живота становится мощный концентрированный удар в область передней брюшной стенки и боковые отделы живота, реже – в область поясницы. Обычно в момент воздействия мышцы живота находятся в более или менее расслабленном состоянии – это создает благоприятные условия для «пропускания» удара вглубь тканей. Подобный механизм травмы может наблюдаться во время криминальных инцидентов (удар кулаком или ногой), автомобильных аварий, падений с большой высоты, природных или промышленных катастроф.
Для большинства перечисленных происшествий характерно интенсивное травматическое воздействие и одновременное возникновение нескольких повреждений. Возможны сочетания закрытой травмы живота с переломом таза, переломами ребер, переломами костей верхних и нижних конечностей, переломом позвоночника, ЧМТ и ранениями различных областей. Наличие нескольких повреждений утяжеляет состояние больного, провоцирует быстрое развитие травматического шока и увеличивает вероятность массивной кровопотери.
С учетом особенностей повреждения в абдоминальной хирургии выделяют следующие виды тупой травмы живота:
Без повреждения внутренних органов. В эту группу включают ушибы, разрывы фасций и мышц брюшной стенки.
С повреждением органов брюшной полости. Сюда относят повреждение селезенки, повреждение печени, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв тонкого и толстого кишечника.
С повреждением органов, расположенных за пределами брюшной полости. В эту группу включают внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение почки, повреждение поджелудочной железы и разрывы некоторых отделов толстого кишечника.
С внутрибрюшным кровотечением. Подобные травмы могут возникнуть при повреждении печени, селезенки, сосудов сальника и брыжейки кишечника.
С угрозой раннего развития перитонита. Сюда относят травмы с разрывом полых органов (желудка, кишечника).
С одновременным повреждением полых и паренхиматозных органов.
Тупая травма живота может быть изолированной (поврежден один орган, например, только печень или только тонкая кишка), множественной (повреждено несколько органов, например, селезенка и толстая кишка) или сочетанной (наблюдается поражение нескольких органов и систем, например, разрыв мочевого пузыря и перелом таза или повреждение поджелудочной железы и перелом плеча).
В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе. Отсутствие боли не является основанием для исключения диагноза тупой травмы живота: в светлом промежутке боль бывает незначительной, в эректильной фазе шока пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений (например, переломов ребер или костей конечностей) боль в животе может уходить на второй план и не осознаваться из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела; в торпидной фазе шока жалобы могут отсутствовать из-за снижения чувствительности, угнетенности и безучастности больного, нарушений сознания и т. д.
В области передней брюшной стенки, нижних ребер, боковых отделов живота и поясницы иногда видны гематомы и ссадины. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (следует учитывать, что при истощении, атрофии мышц, а также утолщении жирового слоя и жировом перерождении мышц напряжение может быть слабым, едва заметным). Выявляется болезненность при пальпации живота, при внутрибрюшных повреждениях определяются положительные симптомы раздражения брюшины.
При наличии 500 и более мл. крови, истекшей из поврежденного сосуда или паренхиматозного органа, можно определить притупление звука при перкуссии живота. При аускультации отмечается ослабление перистальтики. Из других симптомов могут присутствовать тошнота, рвота, отсутствие или изменения стула, кровь в моче, учащенное болезненное мочеиспускание и т. д. В числе общих неспефицических признаков – учащение пульса, снижение АД и увеличение шокового индекса.
В ряде случаев характерные симптомы позволяют травматологу или абдоминальному хирургу заподозрить повреждение того или иного органа еще до проведения инструментальных исследований. Так, при разрывах тонкой и толстой кишки появляется распространяющаяся, усиливающаяся боль в животе, тошнота и рвота, может развиваться травматический шок. При этом при разрывах толстой кишки напряжение брюшной стенки выражено ярче, нередко выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения.
При травме печени обычно возникает обильное внутреннее кровотечение. Состояние пациента быстро ухудшается, развивается гиповолемический шок, возможна потеря сознания. Если контакт с больным сохранен, выявляются жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье. Давление снижено, дыхание и пульс учащенные, кожа бледная. При повреждении селезенки в ряде случаев также наблюдаются признаки массивного внутреннего кровотечения, однако боль беспокоит не справа, а слева. Иногда (при подкапсульном разрыве) состояние пациента в первые дни или даже недели может оставаться удовлетворительным.
При повреждении поджелудочной железы пострадавший жалуется на резкую боль в подложечной области, отмечается напряжение мышц брюшной стенки и вздутие живота. При повреждении почки возникает макрогематурия и боль в области поясницы. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря выявляется отек промежности и ложные позывы на мочеиспускание, при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются частые ложные позывы, боль внизу живота, вздутие живота и ослабление перистальтики.
Пострадавшего с подозрением на закрытую травму живота немедленно доставляют в медицинское учреждение, назначают анализы крови и мочи, определяют группу крови и резус-фактор. В остальном схему обследования составляют индивидуально. Для исключения внутрибрюшного кровотечения (в том числе подкапсульного) и оценки состояния внутренних органов используют УЗИ, КТ, МСКТ. Если эти исследования недоступны, при подозрении на разрыв полых органов применяют рентгенографию брюшной полости.
При подозрении на повреждение мочевого пузыря выполняют катетеризацию, при необходимости проводят восходящую цистографию. Наиболее точным и эффективным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, позволяющая визуально оценить состояние внутренних органов, степень их разрушения, источник и интенсивность кровотечения и, таким образом, максимально четко определить показания к хирургическому вмешательству и тактику оперативного лечения.
Лечение ушибов, разрывов фасций и мышц брюшной стенки консервативное. При повреждении полых и паренхиматозных органов показана экстренная операция – ушивание, резекция или удаление органа. Вмешательство проводят на фоне интенсивных противошоковых мероприятий: переливания крови и кровезаменителей, искусственного дыхания, стимуляции сердечной деятельности, контроля и стимуляции диуреза и т. д. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную терапию, назначают антибиотики и анальгетики.
Прогноз определяется тяжестью тупой травмы живота, наличием повреждений тех или иных органов, общим состоянием здоровья пострадавшего, временем проведения оперативного вмешательства. При сочетанных повреждениях летальность достигает 70, при разрывах печени — 50%, при разрывах селезенки — 5%. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, в отдаленном может возникать спаечная болезнь, обусловленная наличием рубцовых сращений в брюшной полости. Профилактика предполагает проведение мероприятий по снижению уровня травматизма.
Подкожные повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба ее тканей или разрывов мышечно-апоневротических образований и сосудов. При повреждении брюшной стенки очень важно срочно решить вопрос о наличии повреждений внутренних органов, что не всегда бывает легко. При решении этого вопроса важно учитывать наличие или отсутствие шока. Последний нередко развивается при повреждении брюшины и внутренних органов брюшной полости. Однако следует отметить, что и при тяжелом подкожном повреждении только тканей брюшной стенки, сочетающемся с массивным кровотечением, иногда может развиваться шок.
В обоих случаях наблюдаются такие симптомы, как боли в брюшной стенке и в животе, нарушение функции кишечника. Важно при этом учитывать наличие напряжения брюшной стенки, тошноты и рвоты. Однако и они могут наблюдаться при травме только брюшной стенки.
Дифференциально-диагностическое значение при этом приобретает изменение частоты пульса. Последний заметно учащается. Наполнение его слабеет, если помимо брюшной стенки повреждены и внутренние органы. Упомянутые симптомы особенно приобретают значение при совокупном учете и неоднократном определении их в динамике на протяжении нескольких часов. Если при этом сомнения не рассеиваются, то следует предпринять неотложное чревосечение, параллельно с этим вывести пострадавшего из состояния шока, при его наличии.
В сомнительных случаях, особенно при отягощенности больного общими заболеваниями, делающими лапаротомию весьма опасной, хорошую помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает лапароскопия, лапароцентоз с использованием шарящего катетера.
При травме живота нередко отмечаются разрывы мышц и апоневроза брюшной стенки. Разрывы мыши могут быть полными или частичными. При полном разрыве наблюдается расхождение их краев.
Клиника. При повреждении брюшной стенки отмечаются три важных симптома: наличие дефекта в мышце, распространяющаяся гематома и раздражение брюшины. Большая часть гематом возникает внутри влагалища прямой мышцы живота, В нижних отделах живота гематома имеет ограниченные очертания и может быть напряжена. Это обусловлено тем, что уплотненный листок поперечной фасции препятствует распространению гематомы по предбрюшинной клетчатке.
При напряжении фасциальный листок может разорваться. В результате этого характер гематомы изменяется: границы ее становятся расплывчатыми, возникают признаки раздражения брюшины. Отмечается острая боль в зоне разрыва мышц, рефлекторное вздутие живота, задержка газов и др.
В более позднем периоде на месте гематомы в мышце, межмышечных слоях или внутри влагалища прямой мышцы живота может появиться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым.
Позже могут развиваться опухоли (доброкачественные и злокачественные), возникать гетеротопическое окостение и др.
Лечение. При небольших гематомах консервативное. При сомнении в целости внутрибрюшных органов или при прогрессировании гематомы показана операция. В последнем случае вскрывают гематому, опорожняют ее полость, лигируют кровоточащие сосуды и зашивают рану. Такую же операцию производят и при замедленном рассасывании гематомы или ее нагноении. Капсула гематомы должна быть иссечена.
Неогнестрельные раны брюшной стенки могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. И в этих случаях следует выяснить характер ранения — проникающее или непроникающее. Если имеются признаки проникающего ранения, то производится неотложное чревосечение с ревизией органов брюшной полости. При непроникающих ранениях производят первичную хирургическую обработку раны.
Огнестрельные раны брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются очень редко. Пулевые ранения брюшной стенки, не проникая в брюшную полость, иногда могут оказаться опоясывающими и проложить канал под кожей или в мышцах в пределах не только брюшной, но и грудной стенки. Они могут быть слепыми или выйти наружу в неожиданно причудливом месте. В большинстве случаев производится первичная хирургическая обработка ран.
Ожоги брюшной стенки могут быть термическими, химическими, от передозировки физиотерапевтических процедур, лучевой терапии и от проникающего излучения.
Чаще встречаются термические ожоги. Они иногда могут быть очень глубокими и захватывать глубжележашие ткани, что требует иссечения тканей и пластических операций. Нередко встречаются ожоги III—IV степени.
Лечение проводится по общепринятым принципам. При ожогах следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При ожогах III—IV степени производится первичное иссечение пораженных тканей с замещением дефекта перемещением кожного лоскута на месте, свободной пластикой расщепленным дерматомом кожным лоскутом или мелкими кусочками эпидермиса.
Химические ожоги брюшной стенки встречаются относительно редко. При этих ожогах следует немедленно орошать обоженные поверхности стерильными жидкостями, а затем нейтрализовать при ожогах кислотами слабыми растворами щелочи, а при ожогах щелочами — слабыми растворами кислот. В дальнейшем проводится консервативно-хирургическое лечение до момента появления демаркации ожога.
Для ускорения отторжения омертвевших тканей и заживления ожоговых ран применяют ферменты. Предпринимают меры для предотвращения Рубцовых контрактур. Первичное иссечение редко удается выполнить из-за неясности демаркации ожоговой поверхности. При появлении грануляций производят кожную пластику.
Ожоги брюшной стенки, возникающие под влиянием передозировки физиотерапевтических процедур, часто превышают II—III степень.
Тяжело протекают ожоги, вызванные рентгеновским облучением. Эти ожоги, как правило, проникают глубоко и отличаются вялой регенерацией тканей. Для ускорения регенерации применяют ферменты. При появлении демаркации ожоговой поверхности иссекают некротизированные ткани и закрывают дефект пластическим способом.
Инородные тела брюшной стенки. Из инородных тел брюшной стенки часто встречаются послеоперационные лигатуры, вокруг которых в брюшной стенке возникают инфильтраты, гнойники и свищи. Инородные тела иногда проникают в толщу брюшной стенки на месте микроперфорации. При этом нередко наблюдаются признаки местного перитонита. При развитии осумкованного или распространенного перитонита (РП) производят неотложную операцию, ревизию брюшной полости, а если возможно, удаляют и инородное тело.
источник
Учитывая ритм жизни современного города, а также опасности, таящиеся в нем, не удивительно, что травма живота остается одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Выделяют открытую и закрытую травму живота.
К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия). При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост – немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны.
Закрытая или тупая травма – это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов. Рассмотрим их подробнее. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.
Причинами тупой травмы живота могут быть:
• падения на твердый предмет, • удары, • резкие напряжения мышц брюшной стенки во время физкультурных упражнений или при чихании, кашле.
Ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота.
При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место травмы. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости.
При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки.
Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.
При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.
Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.
Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.
Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.
В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.
Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).
Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы. Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.
Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).
В том и другом случае проводится консервативное лечение.
Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины — свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.
При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
При подозрении на травму живота следует обратиться в дежурный хирургический стационар.
Своевременная диагностика повреждения внутренних органов – залог успешного лечения. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения, в первую очередь установить наличие угрожающего жизни кровотечения.
При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор. Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию. Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.
Ультразвуковое исследование – наиболее безопасный, доступный и быстрый метод диагностики при подозрении на травму органов брюшной полости. Он позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить срочную операцию: установить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также обнаружить повреждение органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения: подкапсульный разрыв селезенки, гематомы печени и селезенки, повреждение почек и поджелудочной железы.
Ультразвуковая картина подкапсульной гематомы селезенки.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.
Свободный газ в брюшной полости.
Для уточнения диагноза разрыв мочевого пузыря с успехом применяется катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производится восходящая цистография: через катетер в мочевой пузырь вводится водорастворимый контрастный раствор. Ренгеноконтрастный раствор проникает через рану мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, и на рентгенограмме виден его затек.
Компьютерная томография – более точный метод диагностики, позволяет более тонко оценить структуру внутренних органов, установить незначительное количество крови в брюшной полости. Однако, этот метод требует больше времени, не всегда доступен из-за дорогостоящего оборудования.
Лапароскопия – метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, заключается во введении эндоскопа в брюшную полость через небольшой разрез (1 — 2 см) под местным обезболиванием. Лапароскопия позволяет окончательно установить наличие повреждений внутренних органов, нередко остановить кровотечение, санировать брюшную полость от излившейся крови и выставить показания к экстренной операции.
После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.
При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.
При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.
Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость – так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции.
Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и развитием гематомы требуют консервативного лечения, включающего постельный режим, местное применение холода и физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы. При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.
• Разрыв мышц брюшной стенки через определенное время может привести к появлению грыжи. • Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего своевременного лечения угрожает жизни. • Разрыв полого органа без своевременной операции вызывает развитие перитонита (воспаление брюшины), что приводит к сепсису (заражение крови) и летальному исходу.
Положительный исход при травме живота возможен только при раннем обращении за медицинской помощью. Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
источник
А. Закрытая тупая травма живота с повреждением брюшной стенки.
II.Основная часть.
I. Абдоминальная травма – это травма живота.
1. Классификация травм живота.
I. Закрытая тупая травма живота.
1. Повреждения брюшной стенки.
2. Повреждение органов брюшной полости.
П. Открытые повреждения (ранения) живота:
а) без повреждения внутренних органов
б) с повреждение внутренних органов.
2. Закрытая тупая травма живота – абдоминальная травма без нарушения целостности кожных покровов.
— удар тупым предметом: палкой, ногой, копытом лошади и т.д.;
— падение на воду с большой высоты;
— при сдавлении между вагонами, машинами, при обвалах,
1. Гематомы подкожные и межмышечные в результате ушиба тканей, разрыва мышц и повреждения крупных сосудов брюшной стенки (надчревных артерий).
2. Кровоподтеки иссадины на коже.
3. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.
4. Ложные травматические грыжи в результате разрыва париетальной брюшины под неповрежденной кожей с выпадением в эту щель внутренних органов.
Отсутствуют симптомы раздражения брюшины и внутреннего кровотечения.
Общие симптомы – при тяжелых повреждениях на первый план выступают явления травматического шока: бледность, поверхностное дыхание, частый малый пульс, слабость.
Алгоритм первой доврачебной помощи:
1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).
2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.
Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!
5. При травматическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.
6. Антибиотик широкого спектра действия.
1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.
2. Информация в ОВД при насильственной травме.
Лечение в стационаре:
-В первый 1-2 дня холод, затем тепло (грелка).
-Большие гематомы в первые сутки пунктируют толстой иглой и отсасывают кровь. Если образовались сгустки, то гематому вскрывают.
— Разрыв мышц требует оперативного лечения, так как могут образоваться грыжи.
Это тяжелые травмы. Могут повреждаться и полые и паренхиматозные органы (ушибы, разможжения, разрывы, отрывы). Чаще возникает повреждение паренхиматозных органов.
Из полых чаще повреждаются тонкий кишечник, реже — толстый, желудок.
Из полых органов содержимое (желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое, кровь) попадает в брюшную полость и развивается перитонит.
Из паренхиматозных органов чаще повреждаются печень и селезенка и сопровождаются внутренним кровотечением.
Могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, почки.
В первые часы появляютя признаки травматического шока.
Далее появляется боль в животе, локализация зависит от поврежденного органа.
Брюшная стенка не участвует в акте дыхания, болезненны при пальпации в области повреждения.
Симптомы раздражения брюшины:
Напряжение мышц брюшной стенки (мышечный дефанс).
Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль. Симптом Щёткина—Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.
Далее симптомы развиваютя в двух направлениях взависимости от поврежденного органа или перитонит (при повреждении полых органов) или внутреннее кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов).
При повреждении полых органов — перкуторно исчезновение печеночной тупости (вышедший из желудка или кишечника газ скапливается под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезьновение печёночной тупости — симптом Кларка-Спижарского), тимпанический звук за счет пареза кишечника и метеоризма.
Аускультативно определяется ослабление шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия (симптом «гробовой тишины»).
При повреждении паренхиматозных органов перкуторно притупление в отлогих участках живота за счет скопления крови и симптомы геморрагияческого шока.
1. Имея в виду возможность повреждения почек, при всех травмах живота, обязателен осмотр мочи на предмет обнаружения в ней крови.
2. Пальцевое исследование прямой кишки: кровь в кале при разрыве прямой кишки, повреждении тостого кишечника.
3. В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.
Признаки повреждения внутренних органов появляются не сразу, а потому всякий пострадавший с ушибом живота нуждается в покое и тщательном наблюдении!
Пример формулировки диагноза: «Закрытая тупая травма живота с повреждением (подозрением на повреждение) внутренних органов, травматический шок с указанием степени».
Алгоритм первой доврачебной помощи:
1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).
2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.
Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!
5. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.
В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.
При шоке вводят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.
При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быстрыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.
6. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.
7. Антибиотик широкого спектра действия.
1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.
2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.
3. Информация в ОВД при насильственной травме.
Диагностика в стационаре:
1. Лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, группу крови и резус-фактор.
— обзорная рентгенография органов брюшной полости,
3. Пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение в стационаре:
— предоперационная подготовка: инфузионнаяпротивошоковая терапия, антибиотик широкого спектра;
— экстренная операция – лапаротомия (вскрытие брюшной полости) — производят тщательную ревизию органов брюшной полости, устраняют кровотечения, ушивают все имеющиеся разрывы и повреждения, иногда с удалением нежизнеспособных участков органов или целых органов.
Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 1840 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет