При ушибе зуба на рентгенограмме периодонтальная щель

Повреждения зубов у детей являются достаточно распространенной типичной травмой при падении на лицо, при ударе лицом о твердые предметы или при ударе твердым предметом по лицу. Наиболее часто травмируются верхние резцы, затем нижние резцы, редко — премоляры (4, 5 зубы) и моляры (6, 7, 8 зубы).

Наиболее частый вид травм — вывихи временных зубов, скол коронок (без вскрытия полости зуба) и вывих постоянных зубов. Перелом корней зубов встречается редко (молочных — практически не встречается).

Классификация травм зубов:

2. Травматическая дистопия зуба (неполный вывих):

по вертикали (вколоченный вывих);

3. Потеря зуба (полный вывих, экстракция).

4. Нарушение целостности зуба:

перелом корня (косой, продольный, поперечный).

Ушиб зуба — это механическое воздействие на зуб без повреждения его целостности. При ушибе зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Прикус при этом практически никогда не меняется.

Непосредственно после травмы и в течение некоторого времени после нее ребенок может жаловаться на незначительную боль в зубе при накусывании.

При осмотре может выявляться незначительная подвижность травмированного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия (постукивание), никаких изменений окружающих тканей и зуба не отмечается. Хирургическое лечение в таком случае не показано.

Состояние пульпы в дальнейшем необходимо оценивать по данным электроодонтодиагностики (ЭОД) учитывая, временные это или постоянные зубы, постоянные со сформированным или с несформированным корнем. ЭОД проводится через 1, 3 и 6 месяцев после травмы в условиях поликлиники. Если со временем прослеживается рост показателей ЭОД, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение — депульпирование зуба с его пломбированием и пломбированием его канала, если зуб постоянный).

Ушиб зуба следует отличать от:

а) неполной травматической дистопии (в таком случае подвижность зуба возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение периодонтальной щели):

б) перелома корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушением его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемы, при которой розовая окраска коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из прикуса, соблюдения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.

Если клинически и по данным ЭОД определяется гибель пульпы в постоянных зубах, следует провести ее удаление и пломбирование канала, а во временных, в зависимости от состояния корня, — лечение или удаление зуба.

В результате ушиба зуба возможны различные исходы:

восстановление функции пульпы;

развитие посттравматического периодонтита;

развитие радикулярной кисты;

прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

В общепринятом понимании слово «вывих» означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют компоненты сустава: суставные поверхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о его травматической дистопии. Понятие «вывих зуба» здесь является условным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка, тем не менее это понятие прочно прижилось в медицинской практике и лексиконе.

Травматическая дистопия (неполный вывих) зуба — это смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения периодонтальных связок и травмирования корнем зуба стенок лунки. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (выход или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка; поворот вокруг продольной оси), по сагиттали (смещение в передне-заднем направлении), по трансверзали (боковое смещение, в сторону соседних зубов).

На наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), изменения прикуса после травмы.

Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной его подвижностью, изменением обычного положения. При выходе зуба из лунки его режущий край выступает над окклюзионной плоскостью (плоскостью смыкания зубов) — над режущим краем других зубов. При травматическом повороте зуба он может принимать положение под углом вокруг продольной оси. В результате таких перемещений зубов обычно нарушается прикус. При этом нижняя челюсть часто приобретает вынужденное положение, так как ребенок смещае т ее в положение, при котором вывихнутый зуб не контактирует с противостоящим ему зубом на другой челюсти. Помимо этого, отмечается боль в зубе при накусывании. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, иногда может быть небольшое кровотечение из периодонтальной щели, что свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба пучок часто растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели (равномерное или неравномерное).

При вколоченном вывихе (погружение зуба в костную ткань альвеолярного отростка) может быть отек губы. В полости рта — отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или видна часть его коронки с уменьшением ее высоты по сравнению с таковой у соседних зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка под десной можно выявить часть коронки зуба. В случае неясности диагноза и трудности его установления при осмотре проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме — режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (на нижней челюсти — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила удара была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно обнаружить в челюсти, верхнечелюстной пазухе или в мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярного отростка; положением зубов при диастеме (треме) в период формирования прикуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба; переломом коронки.

При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под местной или общей (в зависимости от объема травмы, возраста и поведения ребенка) анестезией смещенный зуб устанавливается в правильное положение (репозиция) и фиксируется (иммобилизация).

Фиксация может осуществляться при помощи:

проволочных лигатур, фиксирующих зуб к соседним зубам;

проволочных лигатур на металлической шине-скобе (которая фиксируется к соседним 2-4 зубам, а к ней — вывихнутый зуб);

шины-каппы (из быстротвердеющей пластмассы), фиксирующей травмированный и соседние 2-3 зуба;

шины из пломбировочного материала и т. д.

Выбор материала зависит от характера и объема травмы, от того, какой это зуб, от степени прорезывания соседних зубов, от возраста ребенка.

Вывихнутые молочные зубы репозиции и иммобилизации практически не подлежат и обычно удаляются. Исключением является вколоченный вывих, при котором зуб необходимо оставить на месте, так как в дальнейшем его рост может продолжиться с восстановлением положения зуба (в возрасте до 2 лет). При отсутствии восстановления положения зуба показана консультация ортодонта на предмет необходмости восстановления положения зуба или, что чаще, — удаления. Однако если в результате вколоченного вывиха молочного зуба возникло посттравматическое воспаление (периодонтит), зуб однозначно подлежит удалению. Дефект, оставшийся после удаления зуба можно заместить функционально-косметическим съемным протезом на время, пока не прорежется постоянный зуб.

При вколоченном вывихе постоянного зуба он также, как правило, оставляется на месте (если его смещение в пределах альвеолярного отростка). В дальнейшем показана консультация ортодонта для решения вопроса о восстановлении положения зуба.

В последующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта (для предотвращения деформаций зубного ряда) и стоматолога-терапевта, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможной гибели пульпы или изменений в тканях периодонта. Если показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести ее удаление и пломбирование канала зуба.

Неполный вывих зуба может приводить к повреждению сосудисто-нервного пучка этого зуба; развитию периодонтита и периостита, прекращению формирования корня в постоянном или временном зубе; сращению зуба с остатками периодонта в неправильном положении; дефектам и деформациям зубного ряда.

При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще во время травмы вывихиваются центральные верхние резцы.

Типичны жалобы на боль в участке травмированного альвеолярного отростка, отек губы, на кровотечение из области травмы и на отсутствие зуба. Иногда пациенты приносят вывихнутый зуб с собой.

При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба, может быть умеренное кровотечение из лунки, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка.

На рентгеновских снимках отмечается отсутствие зуба как в лунке, так и в окружающих тканях.

Необходимо удостовериться, что это не вколоченный вывих и не перелом зуба в области корня.

При полном вывихе осуществляют реплантацию зуба (постоянные зубы со сформированным хотя бы на половину длины корнем). Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 месяца осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом. Вопрос реплантации молочного зуба со сформированным и не начавшем рассасываться корнем — спорный и сложный, так как надежность фиксации зуба сильно зависит от состояния соседних зубов.

Этапы реплантации такие: под местным или общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирается сгусток, мелкие отломки кости, инородные тела, проводится обработка лунки антисептиками и обязательно вызывают кровотечение со стенок лунки (то есть лунка не должна быть «сухой»). В дальнейшем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы вывихнутого зуба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 часов. Опыт свидетельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации, когда с момента травмы прошло более 12 часов, проводят удаление пульпы и пломбирование канала зуба. Затем зуб помещают в лунку и фиксируют.

Обязательно проводится противовоспалительная (антибактериальная) терапия. Особое значение в процессе приживления зуба имеет соблюдение гигиены полости рта.

Возможными последствиями полного вывиха зуба при отсутствии лечения может быть возникновение воспалительных процессов мягких тканей и кости; дефект зубного ряда.

Различают скол эмали, скол коронки в пределах дентина, скол всей коронки.

При сколе эмали зуба и коронки в границах дентина дети предъявляют жалобы только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается. При переломе зуба в пределах дентина или всей коронки жалобы на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или слизистую губы или щеки.

Отмечается нарушение целостности коронки зуба в пределах эмали и дентина (иногда с раскрытием полости зуба) или почти полное отсутствие коронки. Повышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть в незначительной степени. Иногда бывает болезненной перкуссия. На рентгенограмме определяется дефект коронки в границах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется слой дентина (при невскрытой полости зуба) или он отсутствует (при открытой полости зуба).

При переломе коронки в пределах эмали (скалывании) проводится шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, зубу обеспечивается покой путем «исключения» его из прикуса. В последующем дефект коронки зуба устраняют пломбировочными материалами.

При скалывании коронки зуба в пределах эмали и дентина без раскрытия пульпарной камеры на место скола накладывают защитную пломбу и предохранительную коронку. Через 1-2 недели, когда сформируется достаточное количество нового дентина, после проведения контрольной ЭОД осуществляется восстановление коронки пломбировочными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульпарной камеры, если после травмы прошло 24 часа, проводится удаление пульпы с последующим пломбированием канала и устранением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена не позднее 24 часов от момента обращения, возможно сохранить пульпу с защитой коронки зуба и последующим устранением дефекта пломбировочными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся на диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала и в последующем проводится восстановление коронки штифтовым зубом в случае постоянного зуба со сформированным или сформированным на две трети корнем или без штифта пломбировочными материалами.

Как правило, чаще ломаются корни постоянных резцов. Переломы корней молочных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено особенностями анатомии молочного зуба и альвеолярного отростка у младших детей.

Перелом корня постоянного зуба бывает косым, продольным, осколочным и комбинированным.

Ребенок обычно жалуется на боль при накусывании, подвижность зуба, отек десен в области травмированного зуба.

Клиническая картина при переломах корня зуба скудная и зависит от уровня перелома, степени смещения отломков, повреждения пульпы. Может быть незначительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после прицельного рентгеновского снимка зуба. На рентгенограмме определяется место перелома корня зуба.

В подавляющем большинстве случаев при переломе корня молочного зуба зуб подлежит удалению.

При переломе верхушки корня у постоянного зуба и последующем возникновении периодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений. Если же воспаления нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовую коронку. В тех случаях, когда пульпа не погибает, зубу обеспечивается покой путем выключения его из прикуса. В течение последующих 6 месяцев ребенок находится под наблюдением стоматолога-терапевта, который осуществляет контроль ЭОД зуба и при необходимости проводит его лечение.

Продольный (вертикальный) перелом зуба, как и оскольчатый, — абсолютное показание к удалению зуба.

Характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов:

смещение зуба в двух или нескольких направлениях при вывихе;

вывих зуба с переломом коронки;

вывих зуба с переломом корня;

вколоченный вывих зуба с переломом коронки;

вколоченный вывих зуба с переломом корня;

полный вывих зуба в сочетании с переломом коронки или корня его и т. д.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

источник

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.
Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.
Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Ушибы зубов – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.
Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.
Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

Лечение:
• создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;
• механически щадящая диета;
• при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.
Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.
Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.
Различают:
• неполный вывих (экструзия),
• полный вывих (авульсия),
• вколоченный вывих (интрузия).
При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба, становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.
При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.
При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку)

Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение положения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило, смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).
При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется расширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.
Лечение неполного вывиха.
• репозиция зуба;
• фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;
• щадящая диета;
• осмотр через 1 месяц;
• при установлении гибели пульпы – экстирпация и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.
2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.
Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное применение во временном прикусе.
3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов.
Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.
4. Назубно-надесневые шины. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.
5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.
Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.
Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба, облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.
Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).
Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.
• экстирпация пульпы и пломбирование канала;
• реплантация;
• фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;
• механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.
Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет ( Чем меньше часов прошло после вывиха зуба ,тем эффективнее реплпнтация).
Реплантация зуба — это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник.
Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:
1. Подготовка зуба к реплантации.
2. Подготовка лунки зуба к реплантации.
3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.
4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.
Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:
1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.
2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.
3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.
В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов

Вколоченный вывих (интрузия зуба) – это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба — в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как правило, фронтальные зубы на верхней челюсти при сильном ударе по режущему краю. При вколоченном вывихе зуб внедряется в толщу кости, частично или полностью разрываются периодонтальные волокна, ломается кортикальная пластинка лунки зуба, особенно в области дна.
Больные предъявляют жалобы на то, что после травмы зуб стал короче рядом стоящих зубов или вообще не виден. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба, зуб расположен выше (ниже) окклюзионной плоскости. Зуб устойчив, перкуссия его слабо болезненна. Иногда коронка травмированного зуба вообще не видна, так как она полностью погружена в лунку зуба. В этом случае, при обследовании лунки обнаруживается режущий край зуба. Имеется луночковое кровотечение и разрыв слизистой десны.
На рентгенограмме при вколоченном вывихе определяется зуб, внедренный в костную ткань. Периодонтальная щель не просматривается. При травме временных зубов рентгенологически следует оценить целостность кортикальной пластинки фолликулов постоянных зубов. При нарушении целостности кортикальной пластинки можно говорить о травме зачатка постоянного зуба. Если при клиническом обследовании лунка зуба пустая и зуба нет в наличии, то рентгенологическое обследование позволяет обнаружить вколоченный зуб в толще челюсти, в мягких тканях, в полости носа и др.
Лечение. В детском возрасте вколоченные временные зубы чаще всего подлежат удалению. Постоянный зуб чаще всего следует сохранять.
Проводится:
• эндодонтическое лечение из-за повреждения сосудисто-нервного пучка с последующим некрозом пульпы;
• установление зуба в первоначальное положение (одномоментно или ортодонтическим путем);
• удаление зуба при развитии воспалительного процесса в ране.

Перелом зуба – это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности твердых тканей его. Возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зубов на верхней челюсти (88,9%) и реже на нижней челюсти (11,1%). Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов.
Помимо переломов зубов выделяют трещину зуба, т.е. перелом коронки зуба без отрыва части ее.
Жалоб больные обычно не предъявляют. Выявляется трещина эмали при осмотре высушенной коронки зуба с помощью лупы. Наиболее совершенный метод диагностики трещин зубов – трансиллюминация. Лечения трещин эмали зубов в большинстве случаев не требуется.
Переломы коронок зубов
Чаще встречаются травмы центральных резцов на верхней челюсти (95,1%) .
В зависимости от величины отломившейся части коронки зуба выделяют:
1. Перелом коронки зуба в пределах эмали.
2. Перелом коронки зуба в пределах дентина (со вскрытием и без вскрытия полости зуба).
3. Отлом коронки зуба.
Клинически перелом коронки зуба чаще всего происходит по косой линии, т.е. под углом к режущему краю ее. Перелому коронок зубов способствуют аномалии положения зубов и прикуса, а также некоторые пороки развития твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия эмали и др.)
Перелом коронки зуба в пределах эмали характеризуется тем, что больные могут жаловаться на боль в зубе от температурных раздражителей или при приеме сладкой пищи. Однако чаще всего имеются жалобы на эстетический недостаток или на травмирование мягких тканей острыми краями дефекта коронки зуба. При клиническом обследовании выявляется изменение формы коронки зуба, часто имеются повреждения слизистой оболочки губы. Зуб устойчив. Нередко имеются признаки острого травматического периодонтита. Так как перелом коронки может сочетаться с переломом корня, то для постановки диагноза требуется рентгенологическое обследование.
Лечение: создание покоя зубу в течение недели, сошлифовывание острых краев дефекта коронки как временных, так и постоянных зубов.
Перелом коронки зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба характеризуется тем, что больные жалуются на боль в зубе от механических и термических раздражителей. Клинически определяется дефект коронки зуба и изменение формы ее. В некоторых случаях, при переломе коронки, пульпа зуба просвечивается в виде розового пятна через тонкий слой сохранившегося дентина. Поскабливание зондом по поверхности перелома в этом случае вызывает боль. Зуб устойчив, но перкуссия его болезненна (травматический периодонтит). Для исключения перелома корня зуба, также требуется рентгенологическое обследование.
Лечение такого вида травмы зуба зависит от того, на каком расстоянии от пульпы зуба произошел перелом, от жизнеспособности пульпы и др. Однако в любом случае основной задачей лечения является защита пульпы зуба от инфицирования и внешних раздражителей (термических, химических и др.).
При переломе коронки зуба в пределах дентина со вскрытием полости зуба больной нуждается в лечении у врача-стоматолога по поводу острого травматического пульпита. В дальнейшем показано восстановление анатомической формы коронки постоянного зуба при помощи пломбы, вкладки или коронки.
Полный отлом коронки зуба диагностируется клинико-рентгенологически. Рентгенография показана для оценки состояния корня зуба и исключения перелома его. В зависимости от направления линии перелома корней зубов подразделяют на косые, продольные, поперечные и оскольчатые.
В зависимости от локализации различают переломы корня в нижней (ближе к шейке зуба), средней и верхней (ближе к апексу) трети его. Переломы корня зуба, как и любые переломы, могут быть без смещения и со смещением отломков. В последнем случае перелом корня может сочетаться с неполным вывихом зуба.
Диагноз перелома корня зуба ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Так, после травмы больной жалуется на боль в зубе при накусывании. Перкуссия зуба болезненна. Подвижность зуба зависит от локализации перелома – чем ближе перелом корня к шейке зуба, тем больше степень подвижности коронки зуба. Рентгенологическое обследование позволяет выявить нарушение целостности корня зуба, локализацию и направление перелома, наличие смещения отломков и др. При подозрении на перелом корня следует повторить рентгенологическое обследование через неделю после травмы. В этом случае линия перелома определяется более четко.
Лечение. При переломах корней постоянных зубов тактика врача-стоматолога зависит от локализации и направления перелома. После клинико-рентгенологического обследования, следует определить жизнеспособность пульпы зуба. Если пульпа зуба жизнеспособна, то необходимо шинирование зубов на 4 недели с последующим диспансерным наблюдением в течение нескольких лет.
Лечение перелома коронки зуба
• трещина устраняется пломбой из композиционных материалов, вкладкой или коронкой.
• при сочетании перелома коронки с травматическим пульпитом — лечение травматического пульпита, восстановление коронки зуба.
Лечение поперечного перелома корня зуба
Варианты: 1 вариант:
• удаление отломка коронки;
• эндодонтическое лечение оставшегося корня;
• изготовление штифтового зуба.
2 вариант:
• сопоставление отломков зуба;
• шинирование каппой;
• эндодонтическая терапия;
• соединение сломанных частей зуба штифтом с последующей его фиксацией цементом. Продольный перелом — удаление зуба. Оскольчатый перелом- удаление зуба. Сочетанная или комбинированная травма — это сочетание двух или более видов травмы зубов. Наиболее часто встречаются следующие варианты сочетанной травмы зуба: 1. Неполный вывих зуба с переломом коронки. 2. Неполный вывих зуба с переломом корня. 3. Вколоченный вывих зуба с переломом коронки. 4. Вколоченный вывих зуба с переломом корня. 5. Перелом коронки и корня зуба. 6. Полный вывих зуба с переломом коронки и т.д.

источник

Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 10. Повреждения зубов, челюстных костей и мягких тканей лица / 10.1. Травма зубов

ЭОД при вколоченном вывихе молочных зубов не проводят из-за неадекватной реакции ребенка. При повреждении постоянного зуба чувствительность пульпы значите­льно снижается и превышает 100 мкА.

Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложно­сти. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности репозиции зуба со сформированным и несформированным корнем.

Мы придерживаемся следующей тактики лечения внедренного вы­виха молочного зуба:

• при несформированных корнях молочных зубов проводим наблю­дение за самостоятельным «про­резыванием» — выдвижением травмированного зуба в течение 9—12 мес, так как в подавляющем большинстве случаев оно проис­ходит;

• внедренные молочные зубы со сформированными корнями не­обходимо удалять;

• удаление внедренного молочного зуба в любом возрасте ребенка показано при локализации его вдали от места обычного располо­жения (в мягких тканях, в глуби­не тела челюсти, в верхнечелюст­ной пазухе и др.).

Во всех случаях вывиха с вне­дренным молочным зубом необхо­димы профилактика и лечение вос­палительных заболеваний, которые могут привести к гибели постоян­ного зуба.

Лечение такого осложненного вывиха постоянных зубов несколь­ко отличается от лечения таковых вывихов молочных зубов. Только при внедренном вывихе постоян­ных несформированных зубов так­же применяется «выжидательная» тактика, ибо они, как и молочные зубы, за 9—12 мес самостоятельно выдвигаются и занимают свое мес­то в зубном ряду.

Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лун­ке, проводят хирургическую репо­зицию зуба с последующим его ши­нированием по вышеописанной ме­тодике. В случае расположения по­стоянного зуба вдали от нормаль­ного показаны удаление данного зуба и его реплантация с последую­щим шинированием по методикам, описанным в руководствах по хи­рургической стоматологии.

В некоторых случаях при задерж­ке выдвижения постоянного зуба врач-ортодонт проводит ортодонтическое перемещение зуба в зубной ряд. Это чаще всего бывает при глу­боком внедрении постоянного сформированного зуба.

Если в процессе лечения и дис­пансерного наблюдения больного молочный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный за­нимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков ре­зорбции кости, то это означает из­лечение. При потемнении коронки зуба, появлении рентгенологиче­ских признаков рассасывания кости необходимо лечение развивающего­ся осложнения как в молочных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгеноло­гических признаков в окружающих тканях необходимо удаление мо­лочного зуба.

В несформированных постоян­ных зубах пульпа иногда сохраняет­ся, в сформированных — чаще некротизируется, что в дальнейшем требует также эндодонтического ле­чения.

Полный вывих — это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоско­сти; при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связок. Подобная травма молочных зубов наблюдается в 10,6 % случаев, постоянных — в 6,9 % случаев, чаще верхних резцов, значительно реже нижних. При автокатастрофах происходит выпадение, как прави­ло, всех верхних 4 резцов, клыки выпадают крайне редко. Иногда дети приносят с собой вывихнутые зубы.

При такой травме больной жалу­ется на боль и кровоточивость дес­ны в области лунки, боль при отку­сывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. На рентгенограмме часто видна пустая лунка, иногда имеется нарушение целостности и компактного, и губ­чатого вещества с какой-либо сто­роны, что свидетельствует о на­правлении действующей силы.

При полном вывихе молочных зубов ортопедическое лечение чаще проводит врач-ортодонт после за­живления раны. Ребенок находится под диспансерным наблюдением с целью своевременной смены проте­за и профилактики возможной де­формации прикуса. Вопрос о ре­плантации молочных зубов до на­стоящего времени остается спор­ным, так как при этом необходимо учитывать состояние корня и лунки зуба, положение корня по отноше­нию к зачатку постоянного зуба, возможность полноценного шини­рования. Наложение шины у детей с молочными зубами крайне за­труднено из-за малого возраста ре­бенка и анатомических особенно­стей молочных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постоян­ного зуба из-за появления гнойного воспаления.

Для лечения полного вывиха по­стоянного зуба как сформирован­ного, так и несформированного ме­тодом выбора является его реплан­тация по известным методикам с последующим шинированием. Ре­плантация подробно описана в ру­ководствах по хирургической сто­матологии. В клинике реплантацию зубов проводит детский хирург-сто­матолог. Методы шинирования, описанные в разделе «Неполный вывих», эффективны и при реплан­тации зубов. Следует отметить, если реплантация проведена в пер­вые 1,5 ч после травмы, то резуль­тат будет положительным. Если по­стоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое переме­щение соседних зубов на место от­сутствующего, а при невозможно­сти — протезирование. Трансплан­тация зубов на место отсутствую­щего не нашла должного распро­странения.

С целью контроля реплантиро­ванного постоянного зуба необхо­димо диспансерное наблюдение бо­льного. Если развивается острое гнойное воспаление, не поддающее­ся лечению, зуб удаляют.

В.А. Козлов (1964) считает, что существуют три типа сращения сте­нок альвеолы с корнем зуба — периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Перио-донтальный тип сращения возмо­жен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рент­генограмме видны периодонтальная щель равномерной ширины, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным.

Если соединительной ткани не­достаточно, наблюдается периодонтально-фиброзный тип сращения: при этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ши­рину — участки сужения чередуют­ся с ее полным отсутствием. Осте­оидный тип сращения отмечается при полном удалении тканей пери­одонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме в этих случаях периодонтальная щель не определяется. Данный тип сра­щения считается наиболее неблаго­приятным.

В дальнейшем начинается резор­бция корня, скорость которой раз­лична.

Трещина. Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещи­ну эмали, проходящую над эмалево-дентинной границей; 2) трещи­ну, достигающую эмалево-дентинной границы; 3) трещину, проходя­щую через эмаль и дентин; 4) тре­щину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.

Трещины у детей чаще сопутст­вуют другим повреждениям: ушибу, вывиху, перелому зуба. Наряду с острой травмой зуба трещина мо­жет возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, анома­лии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмеча­ют незначительную болезненность от термических и химических раз­дражителей.

При осмотре зуба трещину не всегда можно увидеть. Она чаще обнаруживается при осмотре посто­янного высушенного зуба сбоку с помощью лупы или волоконно-оп­тического световода при трансил­люминационном исследовании. На рентгенограмме выявить трещину чаще всего не удается. Как прави­ло, трещина распространяется до эмалево-дентинной границы, поэ­тому специального лечения молоч­ных и постоянных зубов не прово­дят. В случае воспаления пульпы или периодонта показано лечение пульпита или периодонтита, но это бывает крайне редко. Если же обра­зовалась трещина, проходящая по корню, то такой зуб подлежит уда­лению.

Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «пе­релом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д.

Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев.

Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой обо­лочке губы. Более старшие дети жа­луются на косметический дефект.

Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями. Последние часто трав­мируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.

При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбуди­мость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость мо­лочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследова­нии травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по кра­ям зуба.

Лечение молочных зубов прово­дят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и после­дующего покрытия плоскости отлома фторлаком. В период диспансер­ного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или уда­ление зуба. При лечении постоян­ных зубов также проводят сглажи­вание острых краев дефекта. Тол­щина снимаемого слоя за один се­анс, по данным литературы, не дол­жна превышать 0,5 мм. Затем про­водят полировку дефекта полиро­вочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12—13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желае­мого косметического эффекта.

Вдальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемне­ние коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пу­льпы. В таких случаях проводят эн­додонтическое лечение и космети­ческое восстановление коронки композиционными материалами.

Рис. 10.2. Поперечный отлом коронки центрального пра-вого резца без обна­жения пульпы в пределах эмали и ден­тина.

Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молоч­ного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пу­льпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раз­дражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба располо­жена ближе к линии перелома.

Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома (рис. 10.2).

Дополнительные методы иссле­дования при повреждении молоч­ных зубов заключаются в проведе­нии рентгенографии и термодиаг­ностики. При травме постоянных зубов наряду с названными мето­дами применяют ЭОД и желатель­но трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исклю­чить наличие перелома корня, аль­веолярного отростка, определить взаимное расположение линии пе­релома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом мо­лочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели слу­жит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансил­люминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов.

Дефекты коронок молочных зу­бов (с несформированными и сфор­мированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторцементом, который при выпадении накладывают вновь. В некоторых случаях подобные дефекты заполня­ют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни мо­лочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективно­сти лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хро­нический периодонтит, то необхо­димо его лечение, а при безуспеш­ности последнего молочный зуб удаляют.

Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформированными корнями при отломе ко­ронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является со­хранение жизнеспособности пуль­пы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба. До недавнего времени при от­ломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распро­страненной методикой было закры­тие дефекта по линии отлома мате­риалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрыти­ем зуба ортодонтической коронкой.

Рис. 10.3. Ортодонтическая коронка на центральном резце.

Соответственно ребенок при травме в 7—9-летнем возрасте вынужден был ходить с металлической корон­кой (или коронками) до полного формирования корня, т.е. 2—4 года, что приводило к психологической травме больного из-за негативного отношения к нему сверстников (рис. 10.3).

В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появи­лась возможность раннего восста­новления поврежденных коронок постоянных зубов с положитель­ным функциональным и космети­ческим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несфор­мированными корнями отпала не­обходимость в применении метал­лических ортодонтических коронок в течение нескольких лет.

Для лечения детей в качест­ве пломбировочного материала ис­пользуют группы стеклоиономерных цементов «Fuji II LS», а также компомер «Hytac Aplitip» в эконо­мичных шприцах фирмы ESPE (рис. 10.4; рис. 10.5). Данные мате­риалы в своих наборах имеют раз­личные оттенки, что позволяет до­стичь удовлетворительного косме­тического эффекта. Они малоток­сичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополни­тельная защита пульпы материала­ми, содержащими гидроокись каль­ция («Dycal») и др.

Рис. 10.4. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца в пределах эмали и дентина.

Следует отметить, что при вос­становлении коронок у детей 7—9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы). При лече­нии более старших детей использу­ют компомеры.

Большое значение при восста­новлении коронок зубов имеет уро­вень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими мате­риальными затратами могут быть замещены дефекты при косых отломах медиального или дистального угла с частичным сохранением ре­жущего края. У больных с подоб­ными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование ве­стибулярной части коронки в пре­делах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центра­льных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шеро­ховатой эмали. Подобное препари­рование можно заменить протрав­ливанием эмали гелем, содержа­щим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохра­нению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максималь­но сохраненный слой эмали защи­щает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов — пломбировочных материалов.

Рис. 10.5. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца (пациент тот же, см. рис. 10.4). Медиальный угол восстановлен методикой неинвазивного винирования материала Viterbond (3 м) + «Hytac Aplitip».

Пломбировочные материалы де­тям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7—9 лет использу­ют только стеклоиономерные це­менты «Fuji IX GP» и «Fuji II LS». Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возра­стной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубо­ких слоях дентина. Так как изно­соустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с компо­зитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерного цемента с вестибулярной поверх­ности должна быть не менее 1,5— 2 мм. Независимо от объема утра­ченной части коронки всю вестибу­лярную поверхность ее покрыва­ют материалами (стеклоиономерным цементом или компомером). Окончательное полирование корон­ки при реставрации стеклоиономером проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Это обусловлено большим сроком их полной полимеризации по сравне­нию с таковым композитов и компомеров. Причем зеркального, или «сухого», блеска эмали можно до­стичь только после обработки вос­становленной поверхности препа­ратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi varnisch». В дальнейшем при дости­жении ребенком более старше­го возраста стеклоиономерный це­мент, замещающий дефект, заменя­ют компомером «Hytac Aplitip», причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отло­ма, сохраняют. Восстановление ко­ронки с использованием компомеров практически не отличается от их реставрации с помощью компо­зитных материалов, применяемых в этих целях.

После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблю­дением до окончания формирования корней поврежденных зубов.

Рис. 10.6. Отлом коронок центральных резцов без обнажения пульпы.

Рис. 10.7. Пациент тот же (см. рис. 10.6). Коронки центральных резцов восстановлены методикой визирования материалами Viterbond и Charisma.

Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после вос­становления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы паци­ента, осуществляют ЭОД зуба. В по­следующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее фор­мирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказа­тельством успешного лечения.

После окончания формирования корня зуба при недостаточном кос­метическом результате возможна реставрация коронки зуба светоотверждаемыми композиционными материалами с применением парапульпарных штифтов.

Таким образом, несмотря на пе­речисленные недостатки, космети­ческий эффект при применении рассматриваемых нами методов ле­чения постоянных резцов с несфор-мированными корнями у детей раз­ного возраста при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба несравненно выше, чем при использовании в те­чение нескольких лет ортодонтических коронок, в связи с чем они мо­гут быть рекомендованы для широ­кого внедрения в клинике стомато­логии детского возраста (рис. 10.6; 10.7).

У более старших детей при нали­чии таких дефектов зубов со сфор­мированными корнями через 3— 4 нед после первичного обращения (при отсутствии осложнений) дефект замещают светоотверждаемыми ком­позитными материалами с примене­нием парапульпарных штифтов.

Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба (рис. 10.8). Отлом коронки посто­янного, реже молочного зуба, мо­жет сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на боль­шом протяжении.

Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый час­тичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, — острый общий пу­льпит. В более поздние сроки по­следний переходит в хронические формы — фиброзную или гангре­нозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита (подробное описа­ние см. раздел«Пульпит у детей»).

Рис. 10.8. Поперечный отлом коронки центрального резца с обнажением пу­льпы. Проведена витальная ампутация пульпы с наложением пасты, содержа­щей гидроокись кальция. Через 5 мес проецируется дентинный мостик.

С целью дополнительного иссле­дования необходима рентгеногра­фия для определения состояния корня травмированного зуба и периапикальных тканей. ЭОД при об­нажении пульпы у детей любого возраста не проводят.

Лечение отлома коронки с обна­жением пульпы и постоянных, и молочных зубов зависит от сроков обращения ребенка к врачу.

В постоянных зубах с несформированными корнями, если с момен­та травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участ­ке, применяют метод витальной ам­путации, при более позднем обра­щении (после 48 ч) — метод высо­кой ампутации корневой пульпы. При высокой ампутации корневой пульпы восстановление коронки зуба проводят после полного фор­мирования корня с помощью свето-отверждаемых композитных матери­алов и парапульпарных или анкер­ных штифтов.

При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корне­вой пульпы. Канал зуба пломбиру­ют на 1 / 3 (в верхушечной части), ко­ронку восстанавливают с помощью композитного материала с фик­сацией его на анкерных штиф­тах. Возможно также изготовление литой металлической культевой вкладки с укреплением на ней кос­метической коронки (пластмассо­вой, металлокерамической и др.).

Ребенок находится под диспан­серным наблюдением. Критериями нормального формирования корня являются его удлинение, исчезнове­ние зоны роста, уменьшение поло­сти зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

При лечении молочных зубов с несформированными корнями, если с момента травмы прошло не более 48 ч, применяют метод вита­льной ампутации корневой пульпы, а при более позднем обращении — метод высокой ампутации. Если ко­рень молочного зуба сформирован, показана витальная экстирпация корневой пульпы.

При применении любого из на­званных методов восстановление коронки проводят стеклоиономерными цементами или компомерами. В случае использования эк-стирпационного метода лечения коронку можно восстанавливать композитом химического или све­тового отверждения. Критериями эффективности проведенного лече­ния являются формирование корня несформированного молочного зу­ба и своевременная его замена на постоянный. При экстирпации корневой пульпы в сформирован­ном молочном зубе лечение эф­фективно в том случае, если нет изменений в периапикальных тка­нях.

Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зу­бов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные. При задерж­ке рассасывания корней таких зу­бов их необходимо вовремя уда­лять, освобождая в зубном ряду место для постоянных.

Рис. 10.9. Поперечный перелом корня центрального резца в средней трети.

Перелом как молочного, так и по­стоянного зуба в области эмали, дентина и цемента встречается редко. Причем наряду с твердыми тканями зуба может повреждаться и пульпа. Иногда наблюдается пол­ное раздробление и коронки, и корня зуба.

Жалобы ребенка — боль при еде, подвижность того или иного фраг­мента зуба, болезненность при раз­говоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроиз­вольные боли.

Отлом той или иной части ко­ронки и корня зависит от направле­ния линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продоль­ное — вдоль корня зуба).

При обследовании ребенок часто сам показывает подвижный фраг­мент зуба, который удерживается сохранившимися мягкими тканями. Рентгенологическое исследование не всегда эффективно. Линия пере­лома, проходящая во фронтальной плоскости, отчетливо видна на снимке, а в сагиттальной плоскости может быть не видна (особенно, если она захватывает корневой ка­нал) или при этом не определяется глубина поражения твердых тканей зуба. Электровозбудимость пульпы может быть снижена или оставаться в пределах нормы.

Лечение при переломе эмали, дентина и цемента сформированных и несформированных молочных зу­бов заключается, как правило, в их удалении. В дальнейшем показаны протезирование дефекта зубного ряда и профилактика деформации прикуса. Удалению подлежат также и постоянные зубы (сформирован­ные и несформированные), если имеется продольный коронково-корневой перелом, и при более тя­желом повреждении — раздробле­нии коронки и корня. Если линия перелома в постоянном зубе прохо­дит во фронтальной или сагитталь­ной плоскости, то лечение проводят сразу же в день обращения. Под анестезией удаляют осколок зуба, осуществляют экстирпацию корне­вой пульпы, канал пломбируют твердеющей пастой и для преду­преждения схождения краев десны изготавливают временную вкладку из быстротвердеющей пластмассы на штифте из ортодонтической про­волоки диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют в канале на водном ден­тине.

После изготовления временной вкладки ребенка направляют в орто-донтическое отделение для решения вопроса о возможности протезиро­вания и дальнейшего диспансерного наблюдения с целью профилактики деформации прикуса [Малиновский В.К., 1990].

Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной частях(рис. 10.9; 10.10). Перелом корня зуба яв­ляется довольно редкой формой острой травмы и встречается в 0,5 % молочных зубов и в 2 % — постоянных. Перелом может прои­зойти в верхушечной трети корня, средней и пришеечной частях. На­правление линии перелома может быть поперечное, косое, продоль­ное.

Рис. 10.10. Иммобилизация с помощью проволочно-композитной шины при переломе корня центрального зуба. Па­циент тот же (см. рис. 10.9).

В тяжелых случаях наблюдается несколько линий перелома. Такое повреждение называется оскольчатым переломом.

Различная клиническая картина перелома корня зуба способствует появлению множества жалоб. Основные жалобы у ребенка при травме молочного или постоянного зуба на болезненность при откусы­вании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. При располо­жении линии перелома в коронковой трети либо при ее косом про­хождении возможна жалоба на си­льную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие.

При осмотре обнаруживают по­движность коронки зуба, в редких случаях незначительное ее смеще­ние. Перкуссия и пальпация зуба, а также альвеолярного отростка в об­ласти поражения болезненны. Ино­гда коронка зуба отсутствует.

Основным методом диагностики при переломе корня является рент­генологическое исследование, так как только этот метод позволяет определить наличие и вид перело­ма. Признаком перелома корня на рентгенограмме служит темная по­лоса (линия просветления), пересе­кающая корень. Иногда за линию перелома ошибочно принимают эмалево-дентинную границу, неко­торые анатомические образования (дно полости носа и верхнечелюст­ной пазухи, границы мягких тканей и т.д.). Практика подтверждает ука­зания многих авторов на необходи­мость повторного рентгенологиче­ского исследования в другой проек­ции. Это объясняется тем, что ли­ния перелома иногда не видна из-за наложения теней твердых тканей зуба.

источник