Меню Рубрики

Протокол лечения ушиба головного мозга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Сотрясение головного мозга это функционально обратимая форма черепно-мозговой травмы без органических повреждений головного мозга.

Название протокола: Сотрясение головного мозга
Код протокола:

Код(-ы) МКБ-10:
S06.0 – Сотрясение головного мозга

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография
ШКГ – шкала комы Глазго
СМЖ – спинно-мозговая жидкость.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ПХО – первичная хирургическая обработка

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: пациенты нейрохирургического отделения с диагнозом сотрясения головного мозга.
Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ).
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция с кардиолипиновым антигеном (дата, номер)
4. Краниография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. По показаниям – КТ головного мозга.
2. ЭхоЭС
3. Обследования и консультации специалистов по показаниям

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Триада симптомов:
1. Кратковременная потеря сознания с возможной ретро- кон- антероградной амнезией.
2. Общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) с вегетативными нарушениями [12,13].
3. Нистагм в крайних отведениях.

Физикальное обследование
Объективный осмотр [19]: Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта (алкоголь), наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, кровотечения из уретры и прямой кишки.
Неврологический осмотр:
1. Оценка уровня сознания по ШКГ (14-15 баллов)(см.приложение №2).
2. Общемозговая и вегетативная симптоматика.
3. Ретро-, кон-, антероградная амнезия.
4. Нистагм в крайних отведениях.
5. Пациентов с угнетением сознания в состоянии алкогольного опьянения необходимо осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении показано проведение КТ головного мозга с целью исключения тяжелой черепно-мозговой травмы..

Лабораторные исследования
Отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи, СМЖ.

Инструментальные исследования
Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях – отсутствуют повреждения костей свода черепа. Данная нозология может сопровождаться переломами костей лицевого скелета.
На КТ головного мозга – признаков макроскопических органических повреждений головного мозга нет.

Показания для консультации специалистов:
— консультация ЛОР с целью исключения патологии ЛОР органов.
— консультация окулиста с целью исключения или подтверждения нарушений со стороны зрительного аппарата.
— консультация терапевта с целью коррекции лечения сопутствующей патологии.
— консультация хирурга, травматолога, челюстно-лицевого хирурга и других узких специалистов по показаниям.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

ЧМТ – это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. К тяжелой относится ЧМТ, при которой ШКГ в течение первых 48 часов от 3 до 8 баллов, вместе с анатомическим описанием вовлеченных структур. К тяжелой ЧМТ относятся следующие клинические формы: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга [7].

ЧСС частота сердечных сокращений
ЦПД центральное перфузионное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, невропатологи, реаниматологи, травматологи.

Клиническая классификация [7]

Периоды в течении травматической болезни головного мозга:

• Отдаленный: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

Классификация острого периода ЧМТ

Закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.

• диффузное аксональное повреждение.

По степени тяжести ЧМТ выделяют:

• тяжелую ЧМТ – ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение.

• полученной впервые и повторной.

Классификация тяжелой ЧМТ:
Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Выделяют четыре клинические формы:
1) Экстрапирамидную.

4) Мезэнцефало-бульбарную.
— Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине — гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коме, сознание восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
— При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменение кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы.
— Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
— Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. К ним относятся:
— Внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные).
— Вдавленные переломы костей черепа.
— Очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага.
— Субдуральные гигромы.
— Напряженная пневмоцефалия.
— Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Ангиография церебральных сосудов.

• При диагностировании напряженного пневмоторокса — выполнение пункции плевральной полости иглой с широким просветом или кубитальным катетером 14 — 16 G во II межреберье по среднеключичной линии для перевода напряженного пневмоторакса в ненапряженный. Дальнейшая терапия осуществляется в стационаре [12, 13].

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы не предъявляет из-за коматозного состояния пациента.
Анамнез: различные травмы головы – избит, падения, ДТП.

Физикальное обследование:
Объективный осмотр:
осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

Неврологический осмотр:
— нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
— нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
— очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
— полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.

• состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе; продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) – суждение о тяжести последствий ЧМТ, преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга).

Инструментальные исследования:
КТ головного мозга является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.

Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ:

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканном. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Обязательно повторное КТ головного мозга после операции в течение 24 часов.

Дифференциальный диагноз

Нозологии Тяжелая ЧМТ Геморрагический инсульт Сахарный диабет Интоксикации различного генеза
Симптомы
Факт травмы, следы травмы на голове +++ — — — — — — — — —
Гипертензия выше 160 мм рт.ст. +- — +++ — — — +- —
Гипергликемия — — + +- — +++ +- —
Наличие в крови алкоголя и других психоактивных веществ — — — — — — — — — +++

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

• Консервативное лечение в случае отсутствия показаний к хирургии.

Тактика лечения [2,7,9]

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)

Нормализация ЦПД, снижение ВЧД, нормализация АД.
ЦПД рассчитывается как разница между средним АД и средним ВЧД. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Целевые значения ЦПД находятся в диапазоне 50-70 мм рт.ст.
Необходим мониторинг АД, следует избегать артериальной гипотензии (систолическое АД 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по ШКГ.

• У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки.

• Если имеется односторонний очаг размозжения и масс-эффект, то возможна односторонняя гемикраниоэктомия с подвисочной декомпрессией при неэффективности консервативных методов лечения и нарастания ВЧД.

Декомпрессивная трепанация черепа
Декомпрессивные операции, включающие: двустороннюю (при генерализованном отеке головного мозга) или одностороннюю гемикраниоэктомию с подвисочной декомпрессией, бифронтальная краниоэктомия с удалением или без удаления очагов размозжения с дуропластикой.

• признаки масс-эффекта, при повторном выполнении КТ объем поражения превышает 20 см3, смещение средней линии более чем на 5 мм или компрессия базальных цистерн.

Техника выполнения декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой ЧМТ
При выполнении декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) необходимо выполнять ряд требований, отступление от которых снижает эффективность операции и приводит к осложнениям. Обязательным условием выполнения ДТЧ является большой размер костного дефекта. Размеры трепанационного окна не должны препятствовать свободному пролабированию мозга, пока сохраняется послеоперационный отек. Небольшой по размеру трепанационный дефект приводит к ущемлению в нем мозгового вещества, компрессии вен, ишемии и инфаркта ущемленного участка и как следствие к увеличению отека мозга. Кроме того, создаются условия для дополнительной травмы поврежденного мозга. Размер трепанационного окна оказывает значительное влияние на исход хирургического лечения. Так, у пациентов с размерами дефекта 12х15 см послеоперационная летальность на 20% ниже и на 15% больше хороших функциональных исходов, чем у больных с размером трепанационного окна 6х8см.

Трепанационное окно накладывается ближе к месту крепления мозжечкового намета, так как декомпрессия, проведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна предотвратить или максимально уменьшить эффект дислокации ствола мозга на уровне его ножек, кроме того, облегчается ревизия базальных отделов лобной и височной долей. Таким образом, трепанационное окно накладывают как можно ниже в височной области, с резекцией чешуи височной кости и большого крыла клиновидной кости на участке от наружного слухового прохода до лобно-скулового шва. Резекция бортика височной кости является обязательной при выполнении декомпрессивной трепанации.

При хирургии острых внутричерепных гематом или очагов ушиба и размозжения мозга декомпрессивный эффект операции в значительной мере зависит от локализации трепанации и ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности диагностики она произведена вдали от травматического очага. При планировании размеров и локализации трепанационного дефекта необходимо учитывать данные КТ головного мозга. Правильно наложенное трепанационное окно позволяет произвести радикальное удаление очага повреждения и ревизию подоболочечного пространства.

Еще одним важным моментом при выполнении ДТЧ является правильное вскрытие ТМО. Она должна быть рассечена широким разрезом по всему периметру трепанационного дефекта с основанием, обращенным к основанию черепа так, чтобы сохранить питающие артериальные сосуды (a. Meningea media). Другие варианты разреза ТМО – крестообразный или Н-образный применять нецелесообразно, так как при таком разрезе площадь трепанационного окна уменьшается приблизительно на 1/3. Наиболее целесообразным представляется дугообразное вскрытие ТМО, при котором достигается наибольшая площадь декомпрессии. Sкруга=pr 2 , Sквадрата=A 2 . Например, при D=6 см Sкруга=28 см 2 , Sквадрата=18 см 2 ; еS=Sкруга–Sквадрата=10 см 2 =36%.

Типичной ошибкой при вскрытии ТМО во время ДТЧ является проведение разреза непосредственно по краю костного дефекта. В этом случае костный край трепанационного окна остается неприкрытым мягкими тканями, что создает условия для большей травмы вещества мозга при его интраоперационном отеке. Во избежание этих нежелательных осложнений ТМО следует вскрывать по периметру костного окна, отступив от него на 0,5–0,7 см. Кроме того, остающийся край ТМО можно использовать для подшивания к нему трансплантата при проведении свободной пластики ТМО. После удаления гематомы, очагов ушиба и размозжения мозга как обязательный этап при ДТЧ должна применяться свободная пластика ТМО. Ее выполняют для создания достаточного объема при протрузии вещества головного мозга при условии надежного разобщения мозга и мягких тканей с целью предотвращения последующего спаечного процесса между головным мозгом и мягкими покровными тканями черепа.

Дефект в ТМО, как правило, замещают пластическим материалом. Наилучший результат дает применение протезов ТМО из современных синтетических материалов (например, политетрафторэтилен) или на основе обработанного коллагена. Применять в качестве пластических материалов мышцу, фасцию бедра, апоневроз, лиофилизированную трупную оболочку или вообще отказываться от выполнения пластики ТМО не следует, так как это способствует сращению мозга с аутотканями. Площадь протеза ТМО должна быть настолько большой, чтобы предотвратить контакт мозга с апоневрозом и образование мозговых рубцов. Это очень важно для профилактики возникновения эпилептических припадков в послеоперационном периоде и облегчает проведение последующей пластики дефекта черепа при реабилитации пострадавших.

После проведения свободной пластики ТМО височную мышцу и апоневроз подшивают одиночными узловыми швами по периметру костного дефекта. Апоневроз следует ушивать особенно тщательно, потому что именно он будет удерживать рану после снятия кожных швов при сохраняющемся пролабировании мозга в послеоперационном периоде.

Следствием и главным недостатком ДТЧ являются дефекты черепа, приводящие к формированию грубого оболочечно-мозгового рубца, травматической эпилепсии и энцефалопатии, нарушению крово- и ликворообращения. Кроме того, в условиях отека, при значительном пролабировании вещества мозга в трепанационный дефект, имеется риск расхождения краев послеоперационной раны с формированием раневой ликвореи, пролапса мозга и последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений. В позднем послеоперационном периоде костный дефект, приводящий к деформации черепа, вызывает у пациентов психологический дискомфорт, а также повышается риск повторной травмы мозга.

Стандартные оперативные доступы при тяжелой ЧМТ (рисунки 1-6)


Рисунок 1 Линия разреза кожи, мягких тканей при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основными ориентирами служит срединная линия, наружный слуховой проход, скуловая дуга.


Рисунок 2 Основные места наложения фрезевых отверстий при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основным условием является проведение подвисочной декомпрессии. Размер костного дефекта не менее 10х12 см.


Рисунок 3 Линия кожного разреза при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основными ориентирами служит срединная линия, коронарный шов, скуловая дуга.


Рисунок 4 Места наложения фрезевых отверстий при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основным условием является проведение двусторонней подвисочной декомпрессии, также костный дефект должен располагаться на уровне надбровных дуг и на границе коронарного шва.


Рисунок 5 Линия кожного разреза при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Ориентирами служит срединная линия, ламбдовидный шов, остистые отростки I-II шейных позвонков.


Рисунок 6 Места наложения фрезевых отверстий при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Дефект затылочной кости должен составлять не менее 6х6 см. Основным условием служит дополнительная резекция дужки 1 шейного позвонка.

• Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

• Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.

• избегать провоцирующих факторов развития риска судорожного синдрома (яркий свет, громкий звук и т.д.)

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [11].
Последующие этапы МР – темы отдельного клинического протокола.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Стабилизация витальных функций.

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Амикацин (Amikacin)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Ванкомицин (Vancomycin)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Диклофенак (Diclofenac)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кислород (Oxygen)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Маннитол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Морфин (Morphine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Парацетамол (Paracetamol)
Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)
Пиперациллин (Piperacillin)
Повидон — йод (Povidone — iodine)
Прогестерон (Progesterone)
Пропофол (Propofol)
Смеси для энтерального питания
Тазобактам (Tazobactam)
Трамадол (Tramadol)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)
Фентанил (Fentanyl)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Эналаприл (Enalapril)

Показания к госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: клиника тяжелой черепно-мозговой травмы.

Показания для плановой госпитализации: нет.

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1. Е.И. Верещагин, И.П. Верещагин «Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы» 2007 г. 2. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47. 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002; 4. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546. 5. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. – СПб., 1995. – 44 с. 6. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41. 7. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001 г. 8. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 9. «Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М. — «Хроническая субдуральная гематома», 2008г. 23 10. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» от 27 декабря 2013 №759. 11. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап) / Под ред. С.Ф.Багненко, В.В.Стожарова, А.Г.Мирошниченко. – СПб.: Невский диалект; БХВ-Петербург, 2006. – 320 с. 12. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 7-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 960 с.: ил. 13. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapore/- 2007. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42. Moderate to severe traumatic brain injury http://www.ebscohost.com/DynaMed/ 14. Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, et al. Early management of severe traumatic brain injury. Lancet 2012; 380:1088. 15. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S1. 16. Joint Formulary Committee. British National Formulary. [http://www.bnf.org]ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 17. WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.htm 18. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/ 19. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Садыков Аскар Мырзаханович – к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо или при появлении новых доказанных данных по методам диагностики и лечения

источник

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение мозга различной степени, при которой травма является этиологическим фактором. Черепно-мозговая травма в детском возрасте относится к частым и тяжелым видам травматических повреждений и составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений.

Частота черепно-мозговых травм в последние годы значительно возросла за счет увеличения частоты автомобильных транспортных происшествий. На клиническую картину оказывает влияние анатомо-физиологические особенности незавершенного онтогенеза мозга, механизм возникновения травмы, преморбидные особенности нервной системы, цереброваскулярные осложнения. В отличие от взрослых, у детей особенно раннего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждения головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей часто могут протекать без потери сознания, а ушибы мозга легкой и средней степени могут протекать без очаговых неврологических симптомов или с минимальной их выраженностью.

Протокол «Последствия внутричерепной травмы»

Код по МКБ-10: Т 90.5

Открытая черепно-мозговая травма

Характерно наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха.

1. Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки.

2. Непроникающая черепно-мозговая травма:

3. Закрытая черепно-мозговая травма — целостность покровов головы не нарушена.

По характеру и тяжести повреждения мозга:

— сотрясение головного мозга — commotion cerebri, при котором явные морфологические изменения отсутствуют;

— ушиб головного мозга — contusion cerebri, (легкой, средней и тяжелой степени);

— диффузное аксональное повреждение.

Сдавление головного мозга — compressio cerebri:

3. Внутримозговая гематома.

7. Очаг ушиба — размозжение головного мозга.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы:

1. Синдром травматической цереброастении.

2. Травматический гипертензионно-гидроцефальный синдром.

3. Синдром двигательных расстройств в виде парезов и параличей конечностей.

4. Травматическая эпилепсия.

5. Неврозоподобные расстройства.

6. Психопатоподобные состояния.

Диагностические критерии

Сотрясение головного мозга. Классическими симптомами сотрясения считаются потеря сознания, рвота, головная боль, ретроградная амнезия. Частыми симптомами являются нистагм, вялость, адинамия, сонливость. Симптомов локального поражения мозга, изменений давления цереброспинальной жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается.

Ушиб головного мозга. Клиническая симптоматика складывается из общемозговых и очаговых нарушений. В типичных случаях ушиба мозга в первые дни наблюдаются бледность, головная боль, больше всего в области ушиба, повторная рвота, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Менингеальные симптомы обусловлены отеком и наличием крови в субарахноидальном пространстве. В спинномозговой жидкости часто имеется примесь крови. Температура крови через 1-2 дня значительно повышается, когда развивается токсикоз и нарастает в крови лейкоцитоз со сдвигом влево.

Наиболее частыми очаговыми симптомами ушиба являются моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности по геми-и псевдопериферическому типу, нарушение полей зрения, разного типа расстройства речи. Тонус мышц в пораженных конечностях, сниженный в первые дни после травмы, в дальнейшем нарастает по спастическому типу и имеет признаки пирамидного поражения.

Поражение черепных нервов не является типичным для ушиба мозга. Поражение глазодвигательного, лицевого и слухового нервов заставляют думать о переломе основания черепа. Через некоторое время после ушиба мозга может развиться травматическая эпилепсия с общесудорожными или очаговыми приступами, после которых развиваются психические нарушения, агрессивность, депрессия, нарушения настроения. В школьном возрасте преобладают вегетативные изменения, недостаточность внимания, повышенная утомляемость, лабильность настроения.

Компрессия мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга являются внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа, а отек — набухание мозга играет меньшую роль. Травматические кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными и вентрикулярными. Для компрессии мозга весьма характерно наличие светлого промежутка между травмой и появлением первых симптомов сдавления, в дальнейшем усиливающихся довольно быстро.

Эпидуральная гематома. Кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа в месте перелома чаще всего бывает в области свода. Важнейшим симптомом гематомы является анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Наиболее частые симптомы раздражения — очаговые (джексоновские) эпилептические приступы и симптомы выпадения, пирамидные в виде моно-, гемипарезов или параличей на стороне, противоположной расширенному зрачку. Важное диагностическое значение имеет повторная потеря сознания. При подозрении на эпидуральную гематому показана операция.

Субдуральная гематома — это массивное скопление крови в субдуральном пространстве. При субдуральной гематоме отмечается светлый промежуток, но он более продолжительный. Очаговые симптомы сдавления мозга развиваются в сочетании с общемозговыми нарушениями. Характерны менингеальные знаки. Постоянным признаком является упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, что указывает на гипертензию. Часто развиваются джексоновские приступы судорог. Больные часто возбуждены, дезориентированы.

Жалобы и анамнез
Жалобы на частые головные боли, которые локализуются чаще в области лба и затылка, реже в височных и теменных областях, сопровождаются тошнотой иногда рвотой, которая приносит облегчение, головокружения, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушенный, беспокойный сон. Метеозависимость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, внимания. Могут быть жалобы на приступы судорог, ограничение движений по суставам, слабость в них, нарушенную походку, задержку в психоречевом развитии. В анамнезе перенесенная черепно-мозговая травма.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении.
Двигательные расстройства — парезы, параличи, контрактуры и тугоподвижность в суставах, гиперкинезы, задержка в психоречевом развитии, эпилептические приступы, патология со стороны органов зрения (косоглазие, нистагм, атрофия зрительных нервов), микроцефалия или гидроцефалия.

Лабораторные исследования:

3. Биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография черепа — назначается для исключения переломов черепа.

2. ЭМГ — по показаниям, позволяет выявить степень поражения возникающих в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах. При черепно-мозговых травмах чаще отмечается 1 тип ЭМГ, который отражает патологию центрального двигательного нейрона и характеризуется усилением синергической активности произвольного сокращения.

3. УЗДГ сосудов головного мозга для исключения сосудистой патологии головного мозга.

4. Нейросонография — для исключения внутричерепной гипертензии, гидроцефалии.

5. КТ или МРТ по показаниям с целью исключения органического поражения головного мозга.

6. ЭЭГ при черепно-мозговой травме. Посттравматический период характеризуется в дальнейшем прогрессированием вегетативных, эмоциональных и интеллектуальных психических нарушений, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность.
Характерные для детей динамичность, мягкость очаговых симптомов, преобладание общемозговых генерализованных реакций служат причиной в определении тяжести травмы, сопровождающих ее осложнение.

ЭЭГ при сотрясении головного мозга: легкие или умеренные изменения биопотенциалов в виде дезорганизации α ритма, наличия негрубой патологической активности и ЭЭГ признаков дисфункции стволовых структур мозга.

ЭЭГ при ушибах головного мозга: на ЭЭГ регистрируются нарушения корковой ритмики, грубые общемозговые нарушения в виде доминирования медленных волн. Иногда на ЭЭГ появляются острые потенциалы, диффузные пики, позитивные спайки. Устойчиво выраженные диффузные β волны, которые сочетаются со вспышками высокоамплитудных θ колебаний.

У детей школьного возраста чаще возникают умеренные изменения ЭЭГ. На фоне неравномерного по амплитуде, но устойчивого ритма, обнаруживается негрубая θ и β активность. В половине случаев, на ЭЭГ появляются отдельные острые волны, асинхронные и синхронизированные β колебания, билатеральные β волны и острые потенциалы в задних отделах полушарий.

ЭЭГ при тяжелой черепно-мозговой травме: в остром периоде тяжелой ЧМТ наиболее часто регистрируются грубые нарушения ЭЭГ в виде доминирования медленных форм активности во всех отделах полушарий. У большинства больных на ЭЭГ отмечаются признаки дисфункции базально-диэнцефальных структур и очаговые проявления.

Показания для консультаций специалистов:

Минимум обследований при направлении в стационар:

Основные диагностические мероприятия:

3. КТ или МРТ головного мозга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

4. УЗИ органов брюшной полости.

Заболевание

Начало заболевания

КТ и МРТ головного мозга

Неврологическая симптоматика

Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ. В подострой стадии — геморрагические и негеморрагические контузионные очаги, петехиальные кровоизлияния. В хронической стадии обнаруживаются зоны энцефаломаляции на Т2-изображениях по увеличению интенсивности сигнала из-за повышенного содержания воды в ткани, легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации очага поражения, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемипарезы, афазия, атаксия, общемозговая и глазодвигательная симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии

Последствия перенесенного инсульта

Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное.

Сразу после инсульта выявляет внутримозговое кровоизлияние, ишемический очаг — спустя 1-3 суток. Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одними из наиболее частых клинических признаков служат гемиплегия, афазия, атаксия

Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия

Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления

источник

Уважаемые читатели

Вашему вниманию представляем вариант рекомендательного протокола интенсивной терапии при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Это одна из самых распространенных и сложных реанимационных нозологий, поэтому интерес к ней неизменен. Чем отличается предлагаемый протокол от известных? Прежде всего, он воспроизводим и уже хорошо апробирован как нашими английскими коллегами в Университет Кембриджа, так и нами самими в клинике нервных болезней и нейрохирургии ГКБ№40 Екатеринбурга. Во-вторых, это результат совместной работы нейрореаниматологов ведущих российских центров: НИИ им. Н.Н.Бурденко, НИИ им. Н.В.Склифосовского, Военно-медицинской Академии, НИИ им. А.Л.Поленова. Сложностью в реализации протокола является необходимость тесного сотрудничества с нейрохирургами (нейротравматологами). Без установленного ими датчика внутричерепного давления работа по протоколу невозможна. Компромиссный вариант использования манометра низких давлений (Тритон Электроникс) возможен, но только при условии визуализации процесса посредством компьютерной томографии. Все эти, большей частью, организационные сложности не должны Вас останавливать от знакомства с протоколом и попыток его использования. Дорогу одолеет идущий…. Будем очень рады получить ваши отзывы и собственные предложения по его совершенствованию. Пишите на адрес редакции.

От имени авторского коллектива

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ГСО — гнойно-септические осложнения

ГЭБ — гематоэцефалический барьер

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

КТ — компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

РАО — реанимационно-анестезиологическое отделение

САД — среднее артериальное давление

СМП — скорая медицинская помощь

ТКДГ — транскраниальная допплерография

ТМО — твердая мозговая оболочка

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ЭСТС — экспертная служба терминальных состояний

Протокол отражает основные вопросы оказания комплексной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на госпитальном этапе.

Тяжелая ЧМТ — это механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов), сопровождающееся снижением уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго.

К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Классификация тяжести ЧМТ по данным компьютерной томографии

(по Trauma Coma Data Bank):

Определение

Диффузная травма I

На КТ грамме нет видимой патологии

Диффузная травма II

Желудочки визуализируются со смещением срединных структур в пределах 0-5 мм и/или наличием очагов измененной плотности мозгового вещества ,которые могут включать в себя фрагменты кости или инородных тел, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс,

Диффузная травма III (отек)

Желудочки сдавлены или не визуализируются. Смещение срединных структур 0-5 мм, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс

Диффузная травма IV (дислокация)

Смещение срединных структур более 5 мм при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 см3

Хирургически эвакуированный очаг повреждения

Любые повреждения вещества, удаленные хирургическим путем

Не эвакуированный очаг повреждения

Не удаленные хирургически очаги повышенной или смешанной плотности более 25 сс.

Организация помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ регламентирована приказом УЗ № 50 от 08.02.06 «О совершенствовании порядка госпитализации больных и обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ города». Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется службами скорой медицинской помощи (СМП) и нейротравматологической (нейрохирургической) службой. Соблюдение преемственности на догоспитальном и госпитальном этапах регламентировано методическими рекомендациями «Алгоритмы оказания экстренной травматологической помощи на догоспитальном этапе лечения бригадами скорой медицинской помощи» (2006 г.).

Служба нейротравматологической (нейрохирургической) помощи включает:

1. нейротравматологические (нейрохирургические) отделения (круглосуточное дежурство травматологов и нейрохирургов, оснащенного оперблока);

2. отделения реанимации и интенсивной терапии (круглосуточное дежурство анестезиологов — реаниматологов, экспресс-лабораторий);

3. компьютерно-томографические (КТ) отделения (кабинеты)**.

1. Максимально быстрая диагностика тяжести и характера травмы.

2. Устранение (при необходимости) компрессии головного мозга.

3. Профилактика вторичного повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

* Протокол составлен на основе рекомендаций ассоциации нейрохирургов РФ, Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ

** Работа кабинета КТ должна быть круглосуточной

Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в условиях нейротравматологического (нейрохирургического) стационара.

1. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ госпитализируются для лечения в РАО ( ОРИТ).

2. В процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический контроль, КТ — контроль, инвазивный контроль внутричерепного давления (ВЧД).

3. Построение лечебной тактики зависит от конкретной клинической ситуации:

— вида повреждения: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа, сочетание указанных состояний;

— степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ);

— результатов неврологического и реанимационного мониторинга.

Консервативное лечение — эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство — острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство — эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ.

В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ — контролем ситуации 1-2 раза в сутки.

Методы операций:

2. Декомпрессивная трепанация

3. Костно-пластическая трепанация

* считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы

Тактика при эпидуральных гематомах задней черепной ямке (ЗЧЯ).

В определении тактики лечения учитывается уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов1. Необходимы динамические КТ исследования при появлении отрицательной динамики, но не реже, чем 1 раз в сутки от момента травмы в течение 48 часов, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации пострадавшего.

— Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

— Консервативное лечение у пострадавших можно проводить при эпидуральных гематомах объемом 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной 20 mmHg

NB! Всем пострадавшим в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД в режиме непрерывного инвазивного мониторинга (установка датчика) до снижения давления на уровень нормальных значений в результате консервативной терапии или оперативного лечения.

Сроки и методы операции:

— У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке;

— У пострадавших в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки

Лечение ушибов мозга.

У пострадавших с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным «масс-эффектом» на КТ ( дислокация срединных структур, отсутствие огибающей цистерны) контроль ВЧД и КТ в динамике через 24-48 часов от момента травмы или при появлении отрицательной динамики.

— При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), рефрактерную к консервативному лечению, или признаками «масс-эффекта» на КТ

— У пострадавших в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

— Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения пострадавших с диффузным отеком мозга и ВЧГ, рефрактерной к консервативному лечению.

— Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой ВЧГ у пострадавших с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.

— Экстренная краниотомия при очагах размозжения, вызывающих угрожающий «масс-эффект».

Консервативное лечение.

У пострадавших с открытым вдавленным переломом черепа при отсутствии:

— признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО),

— значительной внутричерепной гематомы,

— вовлечения воздухоносных пазух,

— признаков раневой инфекции,

— значительного загрязнения раны.

— при наличии вышеперечисленных признаков;

— при вдавленных переломах черепа больше толщины кости

Принципы оперативного лечения:

— для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство;

— устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции;

— при отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика;

— лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотикопрофилактику.

В приемном отделении (отделении неотложной помощи, ургентной операционной)

МЕРОПРИЯТИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Клиническая диагностика и наблюдение

Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго (ШКГ) и Ramsay (приложении 1)

1. Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ) – приложение 1.

2. Соматический статус – АД, ЧСС, ЧД, контроль проходимости дыхательных путей, нарушений газообмена (пульсоксиметрия).

3. Сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя).

4. Степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ.

5. Одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворрея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного

6. Угнетение сознания 80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 — 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств.

• Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков).

• Следует стремиться максимально снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху.

• Для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): ПДКВ — 5-10 см Н2О, давление на высоте вдоха (Рпик)- не более 20 см Н2О, а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение ПДКВ).

• Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%-ным кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации

Инфузионная терапия

Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости.

Катетеризация магистральных вен может осуществляться при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом.

Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaCl (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл / мин).

При АД менее 120 мм Hg – до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД.

Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

В настоящий момент отсутствуют доказательные данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ, требующей коррекции при помощи препаратов крови. Условной границей у пациентов, находящихся в острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают концентрацию гемоглобина 100 г/л.

Недопустимо симптоматическое повышение АД в пределах до 200 мм Hg. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты).

Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров (инотропной поддержки). Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории.

Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут.

Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга.

Включение в состав инфузионной терапии препаратов человеческого альбумина не показало очевидных преимуществ на исход тяжелой ЧМТ!

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Желательно измерять истинную осмоляльность плазмы крови.

При отсутствии нужной аппаратуры можно определять расчетную осмолярность плазмы (методика обладает низкой чувствительностью при использовании терапии гиперосмолярными растворами). Низкие значения осмолярности и Na плазмы крови необходимо корригировать в сторону повышения.

Ликворный дренаж

При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15-20 мм Hg.

При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения «хирургических» причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута).

При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее)

Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев, использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или сдавления желудочковой системы мозга.

В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего.

Дегидратация

• Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия)

• Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или САД 310 мосмоль/л
• Гипергликемия
• Ожирение 3 степени
• Общее обезвоживание
• Декомпенсированная сердечная недостаточность

Осложнения
• Повышение гематокрита с обезвоживанием
• ОПН
• Ацидоз
• Гипокалиемия
• Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ)

Для профилактики осложнений
• Использовать ректальный путь
• Контроль гематокрита
• Введение калий содержащих растворов

Гипертонический раствор (3 уровень)

3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки

• Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга

• Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте

• Равномерно дегидратирует оба полушария мозга

• Модулирует воспалительный ответ на травму мозга

N.J.Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz, 1998;

Фуросемид (3 уровень)

10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л

• Обладает синергизмом с маннитом,

• Замедляет продукцию спинномозговой жидкости

Гипервентиляциия (ГПВ)

• Показана при явных признаках дислокации:

• патологической реакции на боль

• прогрессирующем угнетении сознания

• При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии)

Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).

Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция О2.

Отрицательные эффекты ГПВ:

• Снижение порога судорожной активности

• Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока

• Парадоксальное повышение ВЧД

При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи

Обеспечение гипотермии 35-360С

• Снижение сердечного выброса

Инотропная поддержка

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Мезатон , как правило, применяют вместе с допамином.

Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при наличии у больного нормо- или гиперволемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии.

Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым.

Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. — не менее 100 мм Hg, а АД сист. — не менее 140-150 мм Hg.

источник