Разрыв кровеносного сосуда при ушибе

Целостность стенка артерии или вены может быть нарушена при закрытой или открытой травме. Это приводит к внутреннему или внешнему кровоизлиянию и ослаблению питания тканей (ишемия). При интенсивной потере крови сосудистые травмы опасны для жизни. Лечение таких повреждений требует срочной операции.

В зависимости от того, имеются ли наружные признаки травмы сосудов, их делят на открытые и закрытые. Первые могут сопровождаться ушибом, надрывом или полным рассечением сосудистой стенки.

Закрытым повреждениям не сопутствует внешнее кровотечение, но они приводят к тромбозу, интенсивному внутреннему кровоизлиянию, ишемии тканей, аневризме стенки вены или артерии.

Опасность для жизни возрастает, если поврежден магистральный сосуд, она ниже при травме второстепенных кровеносных путей. По виду травмированного сосуда бывают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные патологии. Могут быть задеты пути кровотока на руках, ногах и шее, голове и туловище. Внутренние кровотечения возникают при повреждении органов грудной или брюшной полости. В случае политравмы все эти виды сочетаются между собой.

По характеру разрывов сосуда выделяют:

• полный,
• частичный,
• сквозной,
• по касательной,
• фенестрирующий (при проколе, ранении осколком).

Рекомендуем прочитать статью о том, как проявляется и лечится посттравматический тромбоз. Из нее вы узнаете о причинах посттравматического тромбоза, клинической картине развития острой формы, методах диагностики и лечении вен нижних конечностей, а также о восстановлении после лечения и профилактике появления тромбоза после травмы.

А здесь подробнее о том, о профилактике образования тромбов и тромбофлебита.

К факторам, которые могут привести к разрушению сосудистой стенки, относятся:

• удар;
• ранение – колющее, режущее, рваное, огнестрельное;
• падение;
• перелом, вывих, ушиб;
• ломкость сосудов (возрастные, атеросклеротические изменения, при воспалении);
• болезни соединительной ткани;
• артериовенозные мальформации;
• аневризмы;
• прорастание опухоли.

Повреждение магистральных кровеносных сосудов при переломе:

Опасность сосудистых травм зависит от интенсивности и разновидности полученных повреждений.

Чаще всего они проявляются в виде наружного истечения крови, но сосудистый дефект может перекрыться тромбом или соседними тканями, поэтому при наличии открытой раны иногда нет заметной кровопотери.

Травмы характеризуются также переходом крови в мягкие ткани с образованием гематомы. Значительные ранения приводят падению гемодинамики и развитию шокового состояния. Самые тяжелые последствия при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

Сосудистые травмы при открытых повреждениях бывают трех степеней тяжести:

1. Повреждение только наружной оболочки, а средний и внутренний слои не задеты.
2. Сквозной дефект сосудистой стенки.
3. Полный разрыв артерии или вены.

При открытых повреждениях направление травмы идет снаружи вовнутрь, а при закрытых оно обратное, поэтому самые тяжелые варианты сопровождаются полным разрушением внутреннего слоя – интимы сосуда. При легких травмах в ней образуются трещины. Это характерно для ударов тупыми предметами. Отсутствует наружное кровотечение, но формируется внутрисосудистый кровяной сгусток, приводящий к ишемии.

Образование тромба при ушибе сосуда

Вторая степень тяжести закрытых травм сосудов протекает с круговым разрывом интимы и частично среднего слоя. Например, при автомобильных авариях резкий удар приводит к формированию аневризматического мешка в зоне перешейка аорты. Тяжелым повреждениям (третья степень) сопутствуют обширные кровоизлияния, которые сдавливают окружающие ткани. Одним из вариантов может быть избыточное растяжение с разрывом при вывихе сустава или переломе со смещением.

Симптомы закрытой сосудистой травмы:

сильная боль, которая не снижается после введения обезболивающих или Внутреннее повреждение сосудов

отсутствует пульс на артериях ниже области травмы;

кожа бледная или синюшная;

обширная гематома (при разрушении стенки сосуда).

Если поврежден сосуд из артериальной сети, то бывают такие характерные признаки:

• алая струя крови;
• кровотечение или быстрорастущая гематома с пульсацией;
• ниже травмы пульса на артериях нет;
• бледность кожи, затем цианотичная окраска;
• онемение;
• боли, которые не становятся меньше после фиксирования конечности, не увеличиваются при прощупывании;
• мышцы становятся твердыми (ригидность), вначале затруднены активные движения, а впоследствии также пассивные (контрактура).

Ранение венозного сосуда проявляется темным потоком крови, конечность отекает, периферические вены переполняются и набухают, струя крови ровная. Сформировавшиеся гематомы чаще небольших размеров, не пульсируют. В отличие от артериального кровотечения, нет признаков ишемии – есть пульс на артерии, кожа обычной окраски и температуры, движения в конечностях возможны (при отсутствии перелома или вывиха).

Такие повреждения отличаются повышенным риском для жизни. Это связано со следующими особенностями:

• близко расположены дыхательные пути и нервные сплетения, поэтому возможна остановка дыхания и рефлекторное прекращение сердцебиения;
• есть угроза прекращения питания тканей мозга из-за ишемии, тромбоза или воздушной эмболии с развитием инсульта;
• обильное кровоснабжение приводит к большой потере крови.

Ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов

При разрыве артерии имеется выраженное кровотечение или образуется гематома с пульсацией сбоку шеи. Она быстро распространяется на область над ключицей, давит на пищевод, возможен прорыв в полость плевры. Часто имеется повреждение (изолированное или сочетающееся с артериальным) вены. В таком случае скопление крови может быть и незаметным, при прощупывании шеи отмечается мелкая пульсация и припухлость.

Возникает сильная боль, нарушения кровоснабжения мозга со слабостью в конечностях, невнятной речью, асимметрией лица, неустойчивостью походки, что позволяет заподозрить инсульт.

Признаки разрыва сосуда зависят от его диаметра и глубины травмы. В конечностях проходят крупные артериальные и венозные стволы. Возможны фонтанирующие кровотечения из бедренной и плечевой артерии, из-за большой скорости в них не успевают сформироваться сгустки. В таких случаях пациентам требуется экстренная помощь для предотвращения большой кровопотери.

Закрытый перелом с повреждением вены

Кровь из вены вытекает медленно, поэтому чаще всего тромбы образуются, но их может вымыть движение крови. Венозные кровотечения менее интенсивны, но рассчитывать на самостоятельное прекращение их не всегда приходится. Самым благоприятным вариантом повреждения сосудов является капиллярное. При этом кровь похожа на артериальную, но признаки только поверхностные, нет ишемии.

Если свертывающая активность крови нормальная, то такое кровотечение остановится при наложении повязки.

Чаще всего для обнаружения травмы сосуда достаточно результатов осмотра врача. К ангиографии, УЗИ с допплерографией, КТ и МРТ прибегают для оценки последствий или выбора тактики оперативного лечения.

Диагноз устанавливается на основании таких признаков:

• видимое кровотечение;
• нарастающая гематома по ходу артерии или вены;
• отечность тканей;
• рана или тупая травма в области крупных кровеносных сосудов;
• симптомы потери крови (повышенная жажда, тахикардия, потемнение в глазах, бледная кожа и слизистые, узкие зрачки, частичная или полная потеря сознания);
• холодные и бледные (синюшные) руки или ноги, снижение или прекращение пульсации артерий ниже зоны поражения, ишемическая боль, мышечный спазм или контрактура (ранения конечностей);
• нарушение кровоснабжения мозга с проявлениями инсульта, патологические шумы на сосудах шеи (травмы головы и шеи).

Объем помощи на первом этапе зависит от степени и вида поражения:

• кровоподтек – приложить лед, подложив предварительно на место травмы ткань;
• разрыв капилляра или мелкой вены – давящая повязка из бинта или любой подручной ткани (пояс, шарф, платок, полотенце);
• артериальное – прижатие пальцем или кулаком, затем накладывают жгут на одежду или ткань в несколько слоев, а под него записку со временем наложения.

Применение жгута целесообразно только на бедро или плечо, так как сосуды голени и предплечья расположены глубоко, их невозможно сжать снаружи. Максимальное время, на протяжении которого конечность может быть пережата, составляет 60 минут для взрослых и до 20 минут у ребенка.

Ранения шеи опасны не только потерей крови, но и поступлением пузырьков воздуха с последующей эмболией сосудов мозга. Поэтому как можно скорее требуется приложить к месту кровотечения бинт, свернутый в рулон или что-то подобное. Для наложения повязки вверх поднимается рука пострадавшего, а витки бинта проходят через нее. Так обеспечивают питание мозга по второй, парной сонной артерии.

Смотрите видео о первой помощи при ранениях:

После поступления в стационар пациенту вначале проводится инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови. Для этого используют капельницы с изотоническими растворами натрия хлорида, глюкозы, Альбумина, Реополиглюкина, Волювена, Рефортана. Показано переливание крови в объеме около 2 литров и 4 литра растворов при повреждении крупного сосуда.

Восстановительная операция начинается при давлении не ниже 100 мм рт. ст. и пульсе около 100 ударов в минуту, но если кровотечение продолжается и угрожает жизни, то оперировать больного будут сразу же после госпитализации. Операции на сосудах обоснованы, если есть признаки жизнеспособности тканей – сохранена глубокая чувствительность, нет мышечной контрактуры. При наличии этих симптомов ставится вопрос об ампутации.

Целостность артерии восстанавливают такими способами:

• боковой или круговой шов;
• пластика при помощи собственной вены или трансплантата;
• соединение концов при дефекте не более 2 см.

При ранении вены используют боковой шов, а если повреждение значительное, то вену бедра выделяют и применяют для пластической реконструкции.

Факторы, которые оказываю неблагоприятное воздействие при травме сосудов:

• открытые повреждения;
• разрыв артерии крупного диаметра;
• сочетанные травмы (повреждены кости, мягкие ткани, нервные стволы, задеты жизненно важные органы);
• большая потеря крови;
• локализация на шее;
• от момента травмы до операции прошло более 6 часов.

Рекомендуем прочитать статью о причинах, по которым лопаются сосуды на ногах. Из нее вы узнаете о симптомах, причинах и условиях, вызывающих кровоизлияния под кожей, а также об опасных болезнях, лечении патологии и профилактике данных кровоизлияний.

А здесь подробнее о методах проверки сосудов и вен.

Травмы сосудов возникают при ранениях, ушибах, переломах, патологических изменениях сосудистых стенок. Их проявления определяются открытым или закрытым характером повреждения, разрывом артерии или вены, калибром сосуда, его расположением. Особенно опасны артериальные кровотечения, из магистральных кровеносных путей, при нарушении целостности сосудов шеи.

В момент оказания первой помощи важно остановить поток крови, наложив повязку или жгут, после этого пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение проводится только при помощи хирургического вмешательства.

Получить ушиб, синяк, гематому проще простого, особенно детям. Существуют эффективные средства и мази — Вишневского, Цинковая, которые быстро решат проблему. В легких случаях можно применять народные методы, например, йод и банан. Помогут препараты — таблетки и уколы. Что делать, если не проходит синяк, есть уплотнение? Чем помазать ребенку? Как быстро убрать синяк с носа, под глазом, на ноге?

Возникает посттравматический тромбоз при отсутствии адекватного лечения. Острая форма поражения глубоких сосудов нижних конечностей опасна отрывом тромба. Чем раньше выявлен сгусток, тем выше шансы на успех в лечении.

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

При травмах, а также других проблемах требуется наложить сосудистый шов. Зачастую выполняется наложение по Каррелю. Также есть циркулярный, механический, боковой шов, у детей делают по особой технике. Требования к квалификации врача очень высокие, инструменты используют специфические.

Образование сгустка в крови — явление не такое уж редкое. Однако он может спровоцировать тромбоз сосудов головного мозга или эмболию мозговых артерий. Какие признаки существуют? Как выявить тромбоз мозговых сосудов, мозговую эмболию?

Возникают осложнения коронарографии часто, ведь риски проведения реконструкции сосудов сердца через руку довольно высоки. Гематома — самое простое среди них.

Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?

Только своевременное распознание субарахноидального кровоизлияния спасет жизнь. Симптомы травматического и нетравматического кровоизлияния в мозг четко определены. Диагностика предполагает проведение КТ, а лечение — операцию. При инсульте последствия усугубляются.

Если подозрение на атеросклероз, обследование должно быть проведено в полном объеме. Оно включает анализ крови, в том числе биохимический, а также многие другие. Какие еще стоит сдать?

источник

Повреждения кровеносных сосудов относятся к одним из наиболее тяжелых по своей интенсивности, а также быстроте возникающих последствий. При данной травме особенно необходимо как можно скорее оказать пострадавшему неотложную медицинскую помощь, в противном случае все может закончиться летальным исходом. Причин, которые вызывают повреждения кровеносных сосудов довольно много, к ним можно отнести закрытые и открытые повреждения сосудов, ранения и прочее. В этой статье мы более подробно рассмотрим данную патологию, способы диагностики и последующего лечения.

Существует большое разнообразие открытых повреждений сосудов (они могут быть колотыми, резаными ранами, огнестрельными повреждениями и т.д.).

Выделяют такие следующие виды ранений сосудов:

• артериальные;
• венозные;
• артериальные и венозные.

Относительно характера ранения сосуда повреждения могут быть:

• полными поперечными;
• неполными поперечными;
• одиночными сквозными;
• касательными (боковыми) повреждениями;
• фенестрирующими.

В случае фенестрирующих повреждений в сосудах имеются «дырки» или «окна», кровоток при этом сохраняется. Подобные травмы получают вследствие ранений дробью или мелкими осколками. В зоне сосудистого пучка определяются несколько раневых отверстий овальной формы. Из крови, излившейся в мягкие ткани, образуется гематома, но при этом сохраняется кровоток по магистральному сосуду.

Фенестрирующие повреждения довольно обманчивы своим кажущимся благополучием, процесс их диагностики весьма трудный. Отверстия в сосуде могут прикрываться гематомами. Однако, когда после хирургических манипуляций наступает нагноение раны, происходит расплавление гематомы и, как следствие, возникает повторное кровотечение, остановить которое можно только лигатурой сосуда. Диагностировать фенестрирующие виды повреждений лучше всего с помощью ангиографии.

В большинстве случаев травмы сосудов случаются в результате военных действий с использованием огнестрельных видов оружия, наносятся они пулями, шариками и осколками. Относительно характера ранения чаще всего встречаются краевые повреждения, чуть реже – полные перерывы вен и артерий, небольшую часть всех повреждений сосудов занимают ушибы, тромбозы и сдавления. Тромбозы обычно обнаруживают на тех участках, которые расположены далеко от места ранения.

Как правило, большая часть ранения приходится на сосуды верхних и нижних конечностей, при этом зачастую повреждаются подколенная и бедренная артерии. Нередко обнаруживаются сочетанные ранения вен и артерий, или костей и артерий, или же нервов и артерий. Могут присутствовать и тройные сочетания (например, ранения костей, сосудов и нервов одновременно). Со времен появления шариковых снарядов и бомб стали чаще встречаться множественные ранения сосудов, сопровождающиеся обширными дефектами сосудистой стенки, при которых травмируются также и другие части тела, органы грудной и брюшной полостей.

Закрытые повреждения сосудов могут быть контузионного или окклюзирующего типа.

Окклюзирующий тип обычно присутствует при закрытом повреждении магистральных сосудов, а именно: в случае закрытых переломов и вывихов костей рук и ног. При переломе либо вывихе кости возникает сдавление артерий или ушиб, которые довольно часто сопровождаются мгновенным растяжением (удлинением) сосуда. Если происходит слишком сильное натяжение сосуда, повреждаются его стенки. Обычно больше всего от механических воздействий страдает интима, которая является внутренней оболочкой сосуда. В случае закрытой травмы разрыв артерии идет по направлению от интимы к адвентиции.

Средняя оболочка артерии имеет большую механическую прочность, ее целостность может нарушиться только вследствие воздействия значительной механической силы. Адвентиция – то есть наружная оболочка сосуда, самая прочная их всех его стенок.

Разрывы средней оболочки артерии и интимы называются контузией артериальных стволов. Выделяют три степени разрывов с анатомической точки зрения:

• 1 степень – наблюдаются отдельные трещины в интиме, она циркулярно не повреждается;
• 2 степень – происходит циркулярное повреждение интимы, она отслаивается током крови в местах разрывов и закрывает просвет артерии, что становится источником и основной причиной появления тромбов внутри сосуда;
• 3 степень – повреждаются средняя и внутренняя оболочки артерий.

Контузии сосуда 2-й и 3-й степени провоцируют тромбоз и к острую закупорку магистрального артериального ствола. Подобные повреждения известны, как окклюзирующие.

В том случае, когда происходит разрыв всех оболочек артерии, развивается пульсирующая гематома, как правило, она превращается со временем в травматическую аневризму. Когда в той же области присутствует еще и разрыв вены, гематома обычно не появляется. Отмечается образование травматической артериовенозной аневризмы или артериовенозного свища, при этом артериальная кровь поступает в венозную систему, в результате чего могут возникнуть общие расстройства в системе кровообращения.

Именно окклюзирующий тип повреждения артерии приводит к острому нарушению кровообращения. Это самый тяжелый из всех видов нарушения кровообращения, так как при этом происходит острая закупорка на фоне неподготовленного для этого коллатерального кровообращения. Известно, что главные носителя коллатерального кровообращения – это мышцы. При закрытых травмах (при переломах) они также сильно повреждаются. Если же к тому или ному повреждению мышц и артерии добавляется значительная кровопотеря, начинают резко ухудшаться условия микроциркуляции крови в пострадавшей конечности. Появляется синдром острой ишемии, поврежденная конечность необратимо погибает в течение трех-четырех часов. Это состояние известно, как гемодинамическая ампутация конечности.

Известно также, что в случае острой недостаточности кровообращения самые первые и серьезные изменения начинаются в мышцах. Другие ткани немного более устойчивы к ишемии. Если полностью прекращается артериальный кровоток в скелетной мускулатуре начинают появляться массивные области мышечных некрозов. Мышцы становятся зеленовато-желтого или желтовато-белого цвета. Это обусловлено утратой ими миоглобина – красящего пигмента.

В ишемизированных мышцах не наблюдается кровоточивость или же они кровоточат, но очень слабо, не проявляют реакции на механические раздражители. Макроскопические признаки при этом не всегда позволяют определить степень тяжести изменений в ишемизированных мышцах. Наиболее точную информацию о том, в каком состоянии находится мышечная ткань, можно получить при проведении гистологического экспресс-исследования, на котором может подтвердится обратимость патологических изменений, хотя микроскопически мышцы кажутся погибшими.

Достаточно часто развивается продолженный тромбоз, начинающийся от области повреждения артерии. Обычно тромб не растет в проксимальном направлении. Тромботические массы распространяются в дистальном направлении по магистральной артерии, перекрывают устья отходящих от нее артериальных ветвей и ухудшают этим коллатеральное кровообращение. Все это приводит к прогрессированию артериальной ишемии и развитию необратимых изменений в тканях, которые располагаются на периферии от участка повреждения сосуда.

Для определения степени тяжести повреждений сосудов используются следующие виды исследований:

• ультразвуковая допплерография (другое название дуплексное УЗИ)

• определяется плече-лодыжечный индекс (он должен равняться показателю 0,95 или превышать его).

В случае ушибов стенное артерии, а также повреждений глубоких артерий плеча и бедра, интимы, небольших разрывов возможно сохранение ультразвуковых сигналов, поэтому только при помощи серийной ангиографии можно максимально точно определить характер травмы. Можно проводить данное исследование как до оперативного вмешательства, так и интраоперационно при проведении вмешательств на суставах и костях, при ревизии состояния сосудисто-нервного пучка, первичной хирургической обработке ран.

Прежде всего, процесс лечения повреждений артерий должен быть направлен на спасение жизни потерпевшего, а уже потом на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальных функций конечности. Для спасения жизни самым главным является остановка кровотечения. Сделать это можно, прижав пальцем поврежденную артерию чуть выше места травмы или же при помощи наложения специальной асептической повязки на место кровотечения.

Не рекомендуется накладывать жгут, так как это может привести к полной ишемии руки или ноги. Если больного собираются транспортировать на длительное расстояние, нужно вставить в концы артерии полиэтиленовую трубку, которая выполнит роль временного шунта и сохранит кровообращение пораженной конечности. Кроме этого, начинают лечение гепарином.

Вместе с остановкой кровотечения важно бороться также с большой потерей крови. Согласно данным статистики, одному пострадавшему с повреждение магистральной артерии нужно перелить от 1-го до 1,5 литров эритроцитарной и приблизительно 4 литра плазмозамещающих растворов (то есть гемодеза, полиглюкина, плазмы, альбумина и реополиглюкина).

После проведения первичных медицинских мероприятий важно как можно скорее доставить потерпевшего в хирургическое отделение, где ему будет оказано дальнейшее лечения, которое будет исходить из степени тяжести повреждения, а также прочих факторов.

При наличии тяжелых повреждений других органов, которые отвлекают внимание врачей, а также при наложении шин и гипсовых повязок, скрывающих проявления ишемии возможно запоздалое определение травматического расслоения стенки артерии. В этом случае время для проведения хирургической операции может быть безвозвратно потерянным.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, нормализующие деятельность всех систем и органов, назначают антибактериальные препараты, обезболивающие средства, а также физиотерапевтические процедуры и специальные лечебные упражнения.

Процессом лечения повреждений сосудов, в зависимости от того, при каких обстоятельствах оно произошло, занимается врач-травматолог, сосудистый хирург или военный врач.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84 .

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. 3

Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.

Шкала уровня доказательности:

Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]

Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии [6,7]

Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.

Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Лабораторные исследования (проводятся до операции — при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)

УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
· отслоение интимы поврежденного сосуда;
· признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).

КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Диагностический алгоритм (схема)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне23**

Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;

Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);

Лабораторные исследования (проводятся до операции — при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):

УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
· отслоение интимы поврежденного сосуда;
· признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).

КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Ангиография сосудов (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.

Дифференциальный диагноз [8,9]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения 10**:
· остановка кровотечения путем наложения жгута;
· сохранение жизни и поддержания функции жизненно важных органов;
· транспортная иммобилизация конечности;
· купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке);
· охлаждения обескровленного участка конечности;
· скорейшая госпитализация пострадавшего в специализированое отделение.

Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Мониторинг состояния пациента[13]**:
· оценка жизненно-важных функций организма;
· оценка степени ишемии конечности (цвет кожных покровов, температура конечности, определение пульсации и чувствительности, наличие или отсутствие активных движений в конечности).

Индикаторы эффективности лечения[14]:
· остановка кровотечения;
· нормализация жизненно-важных функций организма.
· сохранение функций обескровленного или ишемизированного органа.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ17**:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение АД;
· определение пульсации на пораженной конечности.

Медикаментозное лечение:
· медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **

Режим – I, II, III;
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) 19:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].
Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.

Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.

Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки

Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.

Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).

Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.
При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.

«Открытая» хирургия:
· сшивание артерий;
· сшивание вены;
· другая ревизия, манипуляция на сосуде;
· устранение артерио-венозного свища;
· рассечение сосудов верхней конечности;
· рассечение сосудов нижней конечности;
· рассечение аорты;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· перевязка сосуда;
· фасциотомия;
· некрэктомия;
· ампутация.

Эндоваскулярная хирургия:
· эндоваскулярное стентирование;
· эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания для перевязки сосудов:
· невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
· опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
· наличие травматической аневризмы;
· необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
· при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным
(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);
· восстановление функции конечности или поврежденного органа;
· предотвращение инвалидности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]**

Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с последствиями травмы магистральных сосудов (посттравматические аневризмы, артериовенозные свищи, болезни перевязанных и облитерированных сосудов с хронической ишемией конечностей II, III степени по Фонтейну).

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждение магистральных сосудов;
· геморрагический шок.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808. 2) Кохан Е.П. Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Наука. 2006; 470. 3) Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». – М.: 2007. 4) Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Management of Acute Limb Ischemia. J VascIntervRadiol. 2009; 20: S208–S218. 5) Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с. 6) Клиническая хирургия. / Под ред. Кондена Р., Найхуса Л. – М.: Практика, 2000 г. 7) Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с англ.; Москва «Медицина» 2001 8) Кохан Е.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. – Всероссийская конференция. – Москва, — 2002. 9) Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. – Москва. – Хирургия №6. – 2003. 10) Ермолов А.С. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса / Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. // Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. — №12. 11) Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Дис. . канд. мед.наук. М., 1999; 12) Малышев Н.Н., Алексеев А.А. и др. Ошибки и осложнения при лечении повреждений магистральных сосудов. Вестнхир 1991; 2: 82—84. 13) Шор Н.А. Хирургическая тактика и выбор способа лечения последствий повреждения магистральных сосудов // Клiн. хiрургiя. – 2002. -№3. –С. 5-8. 14) LarinsС.К. The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA 1989; 261: 3: 416—417. 15) Абышов Н.С., Алиев Э.Н. Результаты хирургического лечения сочетанных травм сосудов и костей //Хирургия.- 2007.- №9.-С.54-58. 16) Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса //Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 73-75. 17) Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлатов А.А. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья //Агиология и сосудистая хирургия. — 2006. — №3. — С.138-143. 18) Новиков Ю.В., Рицков С.В., Гагарин В.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов конечностей // Материалы 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Краснодар, 2008. С.228-229. 19) Страчук А. Г. Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота: Автореф. дис. . канд. мед.наук. — Ярославль, 2005. 20) Червиняк А. Н. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей: Автореф. дис. . канд. мед.наук. — Ярославль, 2004. 21) Rich N. М., Rhee P. // Surg. Clin. N. Am. — 2001. — Vol. 81, N6.-P. 1199-1215. 22) Schaberle W., Seitz К. // Ultraschall. Med. — 1991. — Vol. 12. P. 277-282. 23) Tyburski J. G., Wilson R. F., Dente C. et al. // J. Trauma. — 2001. — Vol. 50, N 6. — P. 1020-1026.

16. Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения» профессор кафедры сердечно- сосудистой хирургии.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», заведующий отделением сосудистой хирургии, главный внештатный сосудистый хирург Управления здравоохранения Павлодарской области.
5) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

17. Конфликта интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник