Самыми распространенными и серьезными повреждениями грудной клетки нередко являются сильные ушибы и переломы. У многих пожилых людей такие травмы случаются гораздо чаще, поскольку это обусловлено возрастным снижением эластичности главных костных структур человеческой грудной клетки. Даже незначительные механические воздействия могут привести к сильным ушиба.
Как при ушибе, так и при переломе грудной клетки симптомы довольно выражены, болевой синдром повышен, а сроки лечения практически не отличаются. Опытный специалист для разрешения сомнений направит пациента на рентгенографию. При этом отсутствие основных признаков перелома на рентгеновском снимке полностью не исключает его истинное отсутствие.
Считается, что главным достоверным признаком имеющегося перелома ребер являются неприятные ощущения пациентом в виде щелканий, иначе говоря, крепитации серьезных отломков при небольших движениях тела, кашле или при чихании. Однако рентгеновское исследование всегда показано при болях грудной клетки.
Такое распространенное повреждение, как перелом ребер достигает около 16% от общего количества переломов. Неосложненные переломы обычно одного или двух ребер абсолютно не представляют большой угрозы для самой жизни и здоровья любого человека, поскольку быстро и без труда срастаются. Следует отметить, что нарушение дыхание и сильнейшее повреждение многих внутренних органов человека являются основной опасностью при данной травме.
Зачастую перелом грудной клетки сопровождаются сильным повреждением легких, плевры и органов сердечно-сосудистой системы. Серьезной травмой считаются множественные переломы, именно они вызывают развитие плевропульмонального шока, из-за резко возрастающих рисков осложнений. Основной причиной перелома ребер обычно бывает прямой удар в центр области грудной клетки, падение или сдавливание ребер человека.
В месте наиболее сильного изгиба ребра ломаются по боковым поверхностям грудины. Если сломано только одно ребро, то случаи смешения крайне редки. При множественных переломах смещение отломков практически неизбежно. Своими острыми концами ребра могут повредить плевру, межреберные сосуды и легкие. Необходимо упомянуть, что опасное повреждение плевры или легких очень часто сопровождается развитием таких серьезных осложнений, как опасный гемоторакс или пневмоторакс.
При серьезном гемотораксе кровь может скапливаться во внутренних и наружных листках плевры. При этом при пневмотораксе воздух скапливается в грудной клетке. Легкие сдавливаются и уменьшаются в объеме, а альвеолы слегка спадаются и совершенно перестают принимать непосредственное участие в дыхании.
В некоторых случаях перелом ребер, осложненный повреждением одного или двух легких, может сопровождаться небольшим проникновением воздуха в немаловажную подкожную клетчатку, что называется подкожной эмфиземой. Если повреждены межреберные сосуды, то наблюдается обильное кровотечение не только во все мягкие ткани, но и в плевральную полость.
Зачастую все пациенты жалуется на сильную или резкую боль в груди. При этом боль всегда усиливается при движениях, необходимом дыхании, разговоре и кашле. Она уменьшается, когда человек находится в состоянии покоя или в положении сидя. Врач диагностирует поверхностное дыхание, а грудная клетка отстает при дыхании на стороне поражения. При пальпации конкретного сломанного ребра имеется определенный участок резкой болезненности.
В отдельных случаях врач может обнаружить своеобразный хруст нескольких костных отломков, что называется костной крепитацией. Как правило, при значительном повреждении задних отделов человеческих ребер неизбежное нарушение легочной вентиляции всегда менее выражено. Известно, что при множественных переломах нередко состояние больного ухудшается, при этом наблюдается не только поверхностное дыхание и учащенный пульс, но и синюшная или бледная кожа. Любое движение вызывает сильнейшие боли.
В области травмы видны существенные кровоподтеки и явная отечность мягких тканей. Затем в ближайшее время после непосредственной травмы грудной клетки развиваются такие осложнения, как опасный пневмоторакс и гемоторакс, а через несколько дней не исключено появление посттравматической пневмонии. В старческом и пожилом возрасте такие осложнения протекают чрезвычайно тяжело.
Выраженный болевой синдром значительно ограничивает движения не только грудной клетки, но и приводит к заметному ухудшению всей дренажной функции бронхов, что сопровождается застойным явлениям в легких человека. В этот немаловажный период может присоединиться инфекция, приводящая к развитию пневмонии. Симптомами пневмонии являются ухудшение общего состояния и затруднение дыхание, повышается температура и наблюдается интоксикация. В данном случае самолечение категорически противопоказано.
В абсолютном большинстве при переломе ребер сильная фиксация не требуется, чтобы не вызвать застойные явления в легких. Только при множественных реберных переломах возможна фиксация, однако только в медицинских условиях стационара. своевременное лечение полностью исключает опасность для жизни. Современное рентгеноскопическое исследование и УЗИ плевральной полости позволят исключить пневмо- и гемоторакс. при необходимости может быть назначена плевральная пункция.
Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
источник
Пневмоторакс В данной статье не рассматриваются вопросы диагностики колото-резанных и огнестрельных ранений грудной клетки, а также инородных тел – они рассмотрены в отдельных статьях.
Изучение рентгенограммы органов грудной клетки на предмет травматических изменений подразумевает обязательный анализ всех структур, в том числе костей и мягких тканей.
Травмы грудной клетки часто сопровождаются переломами ребер. Как правило повреждаются IV-IX ребра, переломы II-III ребер больше характерны для тяжелых травм, поскольку верхние ребра защищены слоем скелетной мускулатуры. В типичных случаях, при выраженном смещении отломков костей, диагностика переломов ребер не вызывает затруднений. Сложности диагностики возникают в случае незначительного смещения отломков кости, когда линия перелома практически не визуализируется, а сам перелом определяется только по незначительной ступенеобразной деформации кортикального слоя ребра (рисунок 1).
Рисунок 1. Перелом ребра: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции (правая половина грудной клетки). определяется перелом заднего отрезка ребра без смещения (см стрелка). Линия перелома плохо визуализируется, отмечается уступообразная деформация кортикального слоя ребра
Некоторые переломы ребер обнаруживаются на рентгенограмме только при проведении повторной рентгенографии, через несколько дней после травмы. При анализе рентгенограммы нужно обращать внимание на наружные отделы ребер, которые на снимке образуют пересекающие «дуги» (на этих участках легко пропустить перелом с незначительным смещением отломков кости). Иногда, в случае подозрения на перелом ребер, необходимо выполнить рентгенограмму ребер поврежденной половины грудной клетки «жесткими» лучами, рентгенограмму ребер в косой проекции (косая проекция позволяет лучше визуализировать наружные отделы ребер).
Флотирующие («Окончатые», «створчатые») переломы – переломы нескольких соседних ребер в двух местах. При флотирующем переломе образуется «свободный фрагмент» грудной стенки. При дыхании этот «фрагмент» совершает парадоксальные дыхательные движения, что может привести к развитию дыхательной недостаточности.
Экстраплевральная (внеплевральная) гематома, которая может возникать на уровне перелома ребра, локализуется снаружи париетальной плевры (вне плевральной полости). На рентгенограмме она визуализируется на фоне наружного отдела легочного воля на границе с ребрами и характеризуется тенью полуовальной формы, основание тени обращено латерально.
Отметим, что в случае перелома ребер важен не только сам факт перелома, а то, что отломок кости может нанести повреждение легкому и привести к развитию пневмоторакса. При травмах грудной клетки нужно всегда искать признаки пневмоторакса! Кроме этого, другие костные структуры (видимые отделы лопаток и плечевых костей, ключицы) также необходимо изучать на предмет наличия травматических изменений (рисунок 2), а на рентгенограмме в боковой проекции – грудину (переломы грудины часто локализуются немного ниже сочленения рукоятки и тела грудины) и позвонки.
Рисунок 2. Вывих плечевой кости. А – Рентгенограмма органов грудной клетки пациента после приступа эпилепсии. Головка левой плечевой кости находится вне суставной впадины лопатки. Б – Рентгенограмма левого плечевого сустава, выполненная у этого же больного: на снимке определяется вывих плечевой кости
Мягкие ткани грудной клетки нужно анализировать на предмет межмышечной и подкожной эмфиземы. Подкожная эмфизема на рентгенограмме визуализируется в мягких тканях боковых отделов грудной клетки, надплечий, шеи в виде продольных полос просветления между прослойками жировой ткани (рисунок 3, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).
Рисунок 3. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки после тупой травмы грудной клетки (см стрелки)
Межмышечная эмфизема на рентгенограмме образует характерную картину – в области грудных мышц образуются множественные, радиально расходящиеся полосы, обусловленные присутствием газов (воздуха) между отдельными мышечными пучками (рисунок 14, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).
В ряде случаев межмышечная и подкожная эмфизема сопровождает разрывы легкого, которые не проявляются на рентгенограмме пневмотораксом. Это может быть обусловлено тем, что в месте разрыва легкого плевральные листки спаяны (из-за перенесенного воспаления), в результате чего воздух не проникает в плевральную полость, а поступает в мягкие ткани.
При травматическом разрыве легкого воздух может поступать в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам (вызывает развитие пневмомедиастинума), а потом в мягкие ткани грудной клетки с дальнейшим развитием межмышечной и подкожной эмфиземы.
Ушиб легкого – кровоизлияние в ткани легкого, в результате которого вокруг пораженного участка формируется зона нарушения кровоснабжения и вентиляции. При тяжелом ушибе легкого у больного появляется одышка, возможно кровохарканье. Рентгенологические признаки ушиба легкого характеризуются появлением затемнения, похожего на инфильтрацию при пневмонии (см статью «Рентгенография: Пневмония» и «Рентгенография: Септическая пневмония» ). Отметим, что центральная часть затемнения при ушибе легкого более однородная и интенсивная, что обусловлено кровоизлиянием, а периферические отделы тени неоднородные и менее интенсивные. Как правило ушибы определяются в наружном отделе легочного поля, на границе с позвонками, ребрами. Форма затемнения при ушибе легкого может быть разно – овальной, округлой, треугольной (см рисунок 4а).
Рисунок 4. А – ушиб левого легкого. Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: отмечается значительное уменьшение площади инфильтративных изменений, в области ушиба определяется полость округлой формы
Значительные травмы могут сопровождаться множественными ушибами легкого или занимать целую долю или даже большую часть легкого (междолевая плевра не препятствует распространению ушиба).
Разрыв легкого и гематома могут возникать в зоне ушиба. В этом случае формируется пневматоцеле (воздушная полость), либо гематоцеле (полностью заполненная кровью полость), или гематопневмоцеле (частично заполненная кровью полость), причем в динамике один вид полости может преобразоваться в другой. При разрыве легкого полости обычно имеют овальную или округлую форму, что обусловлено эластической тягой легких. На рентгенограмме такие полости часто «маскируются» разными изменениями, вызванных ушибом легкого, и могут определяться в процессе обратного развития ушиба легкого (рисунок 4б). Рентгенологические признаки гематоцеле характеризуются тенью округлой формы однородной структуры с четкими контурами; гематопневмоцеле на рентгенограмме определяется как полость с горизонтальным уровнем содержимого. В случае разрыва полости в плевральной полости возникает пневмогемоторакс или пневмоторакс.
Обратное развитие ушиба легкого длится на протяжении 7-14 суток, при наличии разрыва легкого с гематомой обратная динамика изменений продолжается гораздо дольше – до 5 недель. В исходе на месте ушиба легкого (особенно, если при ушибе образовалась гематома) может образоваться фиброз, а из пневматоцеле может образоваться остаточная полость («ложная киста»), которая сохраняется на протяжение длительного времени.
Дифференциальная диагностика ушиба легкого с пневмонией полагается на тот факт, что изменения в легких при ушибе проявляются непосредственно после травмы (или через несколько часов: как правило, на протяжение первых 3-4 часов и не позднее 24 часов). Постравматическая пневмония обычно присоединяется на 2-3 сутки, кроме этого, такая пневмония, как правило, развивается в центральных и нижнезадних отделах легких. Также при дифференциации ушиба легкого и пневмонии нужно учитывать клинико-лабораторные показатели.
Дисковидные ателектазы часто обнаруживаются после травмы легких. Такие ателектазы могут образовываться при ограничении дыхательных движений при выраженном болевом синдроме из-за перелома ребер (см рисунок 5; также см статью: «Рентгенография: Ателектаз» ).
Дисковидные ателектазы, перелом ребер
Рисунок 5. Дисковидные ателектазы в левом легком, переломы ребер слева. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Над диафрагмой слева определяются дисковидные ателектазы – полосовидные тени (см стрелки)
Пневмоторакс образуется в результате скопления воздуха в плевральной полости. Часто пневмоторакс возникает при появлении патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными отделами легкого, обусловленного нарушением целостности висцеральной плевры. Пневмоторакс может возникать, например, при закрытой травме грудной клетки, если при переломе ребер отломки кости повреждают висцеральную плевру и ткань легкого. Отметим, что разрывы легкого с повреждением висцеральной плевры могут происходить даже при травмах без повреждения ребер. Повреждения париетальной плевры происходят в случае открытых проникающих ранениях грудной клетки (при этом воздух из окружающей среды может поступать в плевральную полость – открытый пневмоторакс).
К основным клиническим признакам пневмоторакса относятся: одышка, боль в области грудной клетки. Нужно отметить, что течение пневмоторакса может быть малосимптомным, даже при полном спадении легкого. При проведении аускультации на стороне пневмоторакса отмечается либо значительное ослабление дыхания, либо отсутствие дыхательных шумов.
Рентгенологические признаки пневмоторакса характеризуются просветлением легочного поля. На снимке воздух в плевральной полости замещает ткани легкого – в области пневмоторакса легочное поле выглядит «пустым», не визуализируются элементы легочного рисунка (рисунок 6).
Рисунок 6. Тотальный пневмоторакс справа. А, Б – рентгенограммы, выполненные у разных пациентов. Правое легкое коллабировано (см стрелки) и поджато к средостению. В правом легочном поле на большом протяжении отсутствует легочный рисунок – «пустое» легочное поле
Еще один важный симптом пневмоторакса – на рентгенограмме кнутри от воздуха в плевральной полости определяется висцеральная плевра («края легкого») (рисунок 7). При этом висцеральная плевра визуализируется как тонкая полоска (линия в виде «волоса»), обычно пролегающая параллельно наружной стенке грудной клетки. Отметим, что висцеральная плевра может быть утолщена из-за поствоспалительных фиброзных изменений.
Рисунок 7. Апикальный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в области верхушки слева определяется дугообразная линейная тень, обусловленная висцеральной тенью (см стрелки). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхушка левого легкого)
Если во время выполнения рентгенографии пациент находился в вертикальном положении, признаки пневмоторакса на рентгенограмме нужно искать в первую очередь в верхних и наружных отделах грудной клетки, особенно в области верхушек, поскольку в плевральной полости воздух поднимается вверх (в отличие от жидкости). Поджатое легкое, как правило, выглядит менее прозрачным, чем здоровое легкое, что обусловлено уменьшением его объема и сгущением легочного рисунка. Если в плевральной полости небольшое количество воздуха, на пораженной стороне прозрачность легкого может почти не отличаться от прозрачности легкого на здоровой стороне.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть частичный и тотальный. Частичный пневмоторакс характеризуется уменьшением объема и частичным коллабированием легкого слоем воздуха в плевральной полости (рисунок 8).
Рисунок 8. Частичный пневмоторакс справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле справа отмечается инфильтрация. Б, В – рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, выполненные у того же пациента через 5 дней: правое легкое частично коллабировано воздухом в плевральной полости (см стрелки); справа в плевральной полости также определяется выпот, верхняя граница которого образует горизонтальный уровень (см указатель) – картина гидропневмоторакса. Существует большая вероятность того, что у данного пациента развилась инфекционная деструкция верхней доли правого легкого, осложненная спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры
При описании частичного пневмоторакса необходимо указывать локализацию (паракостально, апикально) и толщину слоя воздуха в плевральной полости, а также его протяженность, ориентируясь на передние отрезки ребер. В случае, когда возникают сомнения на предмет наличия пневмоторакса, пациенту следует провести повторную рентгенограмму на выдохе (в этом случае уменьшается объем легкого на стороне поражения, легкое становится менее прозрачным и легче определить наличие воздуха в плевральной полости.
Тотальный пневмоторакс характеризуется полным спадением легкого, которое на рентгенограмме визуализируется в виде «комка» неправильной формы, поджатого к средостению (рисунок 6). Также при пневмотораксе на рентгенограмме может отмечаться смещение средостения в противоположную сторону. Отметим, что в случае значительного смещения средостения, пневмоторакс характеризуется как напряженный (рисунок 9а).
Рисунок 9. А – Напряженный пневмоторакс слева: левое легкое коллабировано (см стрелки), отмечается смещение тени средостения вправо, увеличен объем левой половины грудной клетки; в области лопаток определяется подкожная эмфизема. Б – рентгенограмма, выполненная у того же больного после ликвидации пневмоторакса слева: в области дуги аорты определяется отслоенная медиастинальная плевра (см стрелка) – признак пневмомедиастинума; в нижней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение прозрачности (что указывает на пневмонию); в области лопаток сохраняется подкожная эмфизема. В – увеличенный фрагмент рентгенограммы Б: на снимке определяется пневмомедиастинум в области дуги аорты. Г – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 2 дня: пневмомедиастинум не определяется; в левом легком отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка), в нижней доле правого легкого определяются признаки пневмонии
Большой объем воздуха в плевральной полости значительно коллабирует легкое, в результате чего возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхательные расстройства.
ВАЖНО. Напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо экстренно провести аспирацию воздуха из плевральной полости.
В большинстве случаев напряженный пневмоторакс развивается по принципу клапанного механизма – при вдохе воздух из легкого проникает в плевральную полость, на выдохе дефект в плевре перекрывается и обратное поступление воздуха из плевральной полости в легкое не происходит, что приводит к накоплению значительного объема воздуха в плевральной полости.
Также нужно отметить, что при напряженном пневмотораксе, кроме значительного смещения средостения в противоположную от повреждения сторону, на рентгенограмме может отмечаться увеличение объема половины грудной клетки на стороне поражения и низкое расположение диафрагмы.
При длительном пневмотораксе висцеральная плевра утолщается (рисунок 10) и в дальнейшем трудно расправить легкое.
Рисунок 10. Пневмоторакс справа: на снимке определяется частично коллабированное правое легкое, его висцеральная плевра утолщена (см стрелки)
При наличии спаек (фиброзных сращений) между листками висцеральной и париетальной плевры, может развиться осумкованный пневмоторакс. При этом спайки удерживают легкое от полного спадения – легкое спадается неравномерно (рисунок 11).
Осумкованный пневмоторакс
Рисунок 11. Осумкованный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле). Слева определяется частично коллабированное легкое, фиксированное в нескольких местах спайками (см стрелки). Также отмечаются признаки легочной гипертензии – расширение легочных артерий и их прикорневых ветвей
Нетравматический (спонтанный) пневмоторакс развивается в результате разрыва стенки любой воздухоносной полости в легком – каверны, буллы при эмфиземе легких, абсцесс (в случае обрыва абсцесса в плевральную полость возникает эмпиема плевры). Ятрогенный пневмоторакс может возникать при пункции плевральной полости, катетеризации подключичной вены, а также при определенных режимах искусственной вентиляции легких.
Если в плевральной полости одновременно находятся выпот и воздух, верхняя граница выпота на рентгенограмме будет горизонтальной, а не дугообразной. Такое состояние обозначают как пневмогидроторакс (рисунок 8, 12, также см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры» рисунок 2е ).
Рисунок 12. Пневмогидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легкое коллабировано воздухом в плевральной полости, срединная тень смещена вправо. Также в плевральной полости слева отмечается выпот с горизонтальной верхней границей (см стрелки). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется край коллабированного легкого (см указатели) и горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки)
Если рентгенография проводится в положении лежа, диагностика пневмоторакса значительно усложняется. В этом случае воздух перемещается в наиболее высокорасположенные отделы, расположенные вдоль передней стенки грудной клетки над диафрагмой, таким образом, зона легочного поля, лишенная сосудистого рисунка, и край легкого не всегда определяются. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, косвенными признаками пневмоторакса являются повышение прозрачности в нижнем отделе легочного поля, а также подчеркнутость и «углубление» контуров синусов (кардио- и реберно-диафрагмального) (см рисунок 13). Такие признаки трудно обнаружить и точно интерпретировать, поэтому в сомнительных случаях принимают меры для проведения рентгенографии в положении пациента стоя в динамике (если состояние больного это позволяет), или назначают рентгеновскую компьютерную топографию (РКТ).
Рисунок 13. Пневмоторакс (рентгенограмма выполненная в положении пациента лежа): в нижнем отделе правого легочного поля над диафрагмой отмечается зона повышенной прозрачности (см стрелки), при этом легочный рисунок визуализируется на всем протяжении легочного поля. Справа отмечается «углубление» кардиодиафрагмального синуса (см указатели) с подчеркнутыми контурами (в сравнении с левой стороной). Б – рентгенограмма другого больного с пневмотораксом слева, выполненная в положении лежа: отмечается значительно коллабированное левое легкое, которое поджато к средостению (см стрелки), смещение средостения вправо (признак напряженного пневмоторакса). Интерпретацию данной рентгенологической картины может затруднить равномерное снижение прозрачности левого легочного поля, обусловленное одновременным наличием выпота в левой плевральной полости. При этом в левом легочном поле легочный рисунок не визуализируется (признак пневмоторакса)
Если на рентгенограмме определяется пневмоторакс, всегда необходимо искать пневмомедиастинум, подкожную и межмышечную эмфизему, поскольку эти состояния часто сочетаются.
Пневмомедиастинум (Эмфизема средостения)
Пневмомедиастинум (или эмфизема средостения) характеризуется скоплением воздуха в средостении. В средостение воздух может попадать при разрыве внелегочных отделов бронхов, трахеи, пищевода, а также при разрыве внутрилегочных участков бронхов или легкого, когда воздух попадает в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам. На рентгенограмма грудной клетки очень тяжело обнаружить пневмомедиастинум. Одним из характерных рентгенологических признаков пневмомедиастинума является полоска просветления, пролегающая параллельно контуру средостения и ограниченная снаружи линейной тенью – медиастинальной плеврой, которая «отслоена» воздухом. Эти изменения лучше всего определяются по левому контуру срединной тени, вдоль дуги и нисходящего отдела аорты (рисунок 9б, в, 14). Отметим, что из средостения воздух может распространяться в мягкие ткани грудной стенки, надплечий, шеи, что приводит к развитию межмышечной и подкожной эмфиземы.
Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема
Рисунок 14. Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема. А – по левому контуру сердечной тени отмечается медиастинальная плевра, отслоенная воздухом (см стрелки). Определяется пневмоторакс справа – плохо визуализируется край легкого в виде тонкой полоски висцеральной плевры (см указатели). С обеих сторон определяется межмышечная эмфизема в виде множественных полосок просветления в области грудных мышц, также определяется эмфизема в области лопаток. Снижение прозрачности в нижнем отделе правого легочного обусловлено наличием имплантата молочной железы (см звездочка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле): на снимке определяется типичная для мышечной эмфиземы рентгенологическая картина – полоски просветления в области грудной мышцы. В – фрагмент рентгенограммы (левое легочное поле) того же пациента, выполненная на следующий день: отмечается увеличение пневмомедиастинума (см стрелки)
Разрыв крупных бронхов (чаще повреждается правый главный бронх в месте отхождения от трахеи) сопровождается поступлением воздуха в плевральную полость и в средостение, вызывая соответственно пневмоторакс и пневмомедиастинум (часто нарастающие и резистентные к лечебным мероприятиям), а также развитие межмышечной и подкожной эмфиземы, ателектаз легкого.
Разрыв пищевода может привести к развитию пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы в области шеи, также может возникать медиастинит (воспаление средостения), образовываться плевральный выпот. В случае подозрения на разрыв пищевода, необходимо провести его исследование с применением водорастворимого контраста.
Медиастинит (воспаление средостения) на рентгенограмме определяется как двустороннее расширение тени средостения. В случае инфильтрации прилежащих отделов легких контур средостения становится нечетким. Если на фоне расширенной срединной тени определяются множественные мелкие просветления, это признак воздушных полостей, возникающих при флегмонозном медиастините. Горизонтальный уровень жидкость/газ в проекции срединной тени является признаком образования абсцесса средостения.
Гематома средостения развивается при разрыве крупных сосудов средостения и аорты. Рентгенологические признаки гематомы характеризуются двусторонним расширением срединной тени с четким контуром. Если кровь «пропитывает» медиастинальную плевру и прилежащие ткани легких, контур расширенной срединной тени становится нечетким. В случае разрыва аорты на рентгенограмме может определяться расширение срединной тени на уровне трахеи, дуги аорты и по левому контуру средостения (на участке между дугами аорты и легочной артерии. В некоторых случаях на снимке может отсутствовать контур дуги аорты. Отметим, что перечисленные признаки не считаются достаточно достоверными для постановки диагноза, кроме этого, они могут отсутствовать на рентгенограмме.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, обусловленное кровотечением в результате травмы грудной клетки. Источником кровотечения при гемотораксе, как правило, являются межреберные артерии, сосуды диафрагмы, средостения, легкого (при разрыве легкого). При гемотораксе возникает рентгенологическая картина, характерная гидротораксу (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» ).
Разрыв диафрагмы трудно диагностировать по рентгенологическим признакам. Часто случается разрыв левого купола диафрагмы, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. Основным рентгенологическим признаком разрыва диафрагмы является смещение в грудную полость желудка, ободочной кишки, иногда в грудную полость могут смещаться другие органы брюшной полости. Также при разрыве диафрагмы на снимке отмечаются ее нечеткие, плохо дифференцирующиеся контуры. В случае значительного разрыва контур диафрагмы может вообще не обнаруживаться. Часто отмечается смещение средостения в противоположную от поражения сторону. Также при разрыве диафрагмы может определяться плевральный выпот, скопление крови в плевральной полости на стороне поражения.
Отметим, что сегодня в диагностике пневмомедиастинума, медиастинита, разрывов крупных бронхов, трахеи, аорты, диафрагмы ведущую роль играет РКТ.
источник
Травма грудной клетки (ГК) наиболее часто встречается при ДТП.
Среди погибших в результате ДТП 25 % имели изолированную травму грудной клетки и почти 50 % — сочетанную. Данная патология вносит значительный вклад в общую смертность больных травматологического профиля и занимает третье место после тяжелых ЧМТ и повреждений конечностей.
Различают проникающую и тупую травму грудной клетки (ГК).
При тупой травме грудной клетки встречаются повреждения:
— стенки грудной клетки в 71 %;
— трахеобронхиального дерева в менее чем 1 % случаев.
Повреждения органов грудной клетки, представляющие угрозу для жизни в ранний период травмы:
— обструкция дыхательных путей;
— напряженный пневмоторакс (дислокационный синдром);
— открытый пневмоторакс (дыхательная недостаточность из-за нарушения механизма дыхания);
— массивный гемоторакс (геморрагический шок и дислокационный синдром);
— ушиб сердца с тяжелыми нарушениями систолической и диастолической функции;
— ушиб сердца, с развитием фатальных нарушений сердечного ритма;
— разрыв аорты и крупных сосудов;
Повреждения костных структур грудной клетки
Переломы ребер
Переломы ребер являются наиболее частым проявлением тупой травме ГК.
Чаще повреждение локализуются в заднелатеральном сегменте четвертого-девятого ребер. Переломы первого-третьего ребра встречаются гораздо реже, так как они «защищены» костями пояса верхней конечности; повреждения трех верхних пар ребер часто сопровождают разрывы трахеи и крупных бронхов. Переломы девятого-одиннадцатого ребер ассоциированы с повреждениями органов брюшной полости.
В определении тактики ведения пациента важно учитывать его возраст: например, у пациентов старше 65 лет с переломами двух ребер отмечалась в два раза более высокая смертность, чем у молодых пациентов с аналогичной травмой.
Симптомы переломов ребер включают наличие гематомы, болезненность при пальпации, крепитацию отломков кости, мышечный спазм в области перелома и локализованную болезненность при билатеральной компрессии грудной клетки.
К отдельной категории можно отнести флотирующие переломы ребер, то есть такие, при которых образуется не связанный с остальной грудной клеткой фрагмент ребер, «удерживаемый» мышцами и мягкими тканями. Для него характерна выраженная боль и парадоксальные движения флотирующего фрагмента при дыхании – он втягивается при вдохе и выбухает при выдохе. Этот вид травмы ассоциируется с частым возникновением острой дыхательной недостаточности из-за сопутствующего повреждения плевры и паренхимы легкого.
Переломы грудины
Ассоциированы с переломами ребер в 21 % случаем, спинальной травмой в 10 %, миокардиальной контузией в 1,5-6 % случаев.
Травмы грудины при тупой травме ГК обычно случаются в результате ДТП, как результат удара грудной клеткой об руль. У пожилых пациентов встречаются чаще, однако замечено, что в сравнении с молодыми пациентами с таким же объемом повреждения грудины, у пожилых наблюдались менее выраженные повреждения мягких тканей ГК.
Переломы грудины сами по себе не являются угрожающим жизни состоянием, однако связанные с ними медиастинальные гематомы могут привести к сдавливанию структур средостения и как следствие – к сердечной недостаточности.
Лучевая диагностика переломов костных структур ГК
Традиционно начинается с рентгенографии, однако стоит сказать, что этот метод не отличается высокой чувствительностью – например, до 50% переломов ребер не диагностируются рентгенографически. Это связано с проекционным наложением теней структур ГК на рентгеновском снимке. Из-за этой особенности практически невозможно распознать перелом грудины в стандартных проекциях, а переломы ребер часто «невидимы», если они локализованы по среднеаксиллярной линии или в центральной части ГК, где они скрыты за тенью средостения.
Чтобы свести к минимуму этот эффект, используют специальные проекции для снимка грудины и прицельные или косые (в положении пациента под углом 30 к кассете) снимки для диагностики переломов ребер.
При УЗИ определяется прерывание наружной кортикальной пластинки ребра, которое изменяется с дыханием и гипоэхогенное уплотнение окружающих мягких тканей за счет их отека.
Наиболее чувствительным методом диагностики является СКТ, однако рутинное применение томографии нерационально в случае неосложненных переломов.
Распознание флотирующего перелома как правило не создает трудностей так как предполагает множественные переломы ребер и часто – осложнения в виде гемо- или пневмоторакса.
Повреждения паренхимы легких
Ушиб легкого
Ушиб легкого возникает в первые часы после травмы как непосредственное последствие удара и представляет собой альвеолярный отек и кровоизлияния с инфильтрацией и отеком интерстиция, но без разрывов легочной паренхимы. Часто возникает при ДТП и минно-взрывной травме.
Как правило, тяжесть и распространенность ушиба легкого коррелирует с повреждениями костных структур (и особенно выражены при флотирующих переломах), однако описаны случаи выраженных ушибов без повреждения ребер.
Клинические проявления включают одышку, тахипноэ, цианоз, тахикардию и гипотонию. Могут возникать локализованные влажные хрипы и мокрота геморрагического характера.
Рентгенологически ушиб легкого проявляется сливным альвеолярным уплотнением, которое может прогрессировать до консолидации. Это уплотнение фокальное и локализовано в месте удара, хотя в случае удара большой силы может возникать поражение на противоположной стороне грудной клетки.
Ушиб легкого бывает сложно дифференцировать от проявлений респираторного дистресс-синдрома, который также проявляется отеком и инфильтрацией.
Основными отличиями являются время возникновения – ушиб возникает в первые часы как острая реакция на травму, в то время как РДС развивается за 24-72 часа. Второе отличие – распространенность процесса: проявления РДС диффузны, в то время как ушиб обычно ограничен сегментом или долей.
Лучевая картина ушиба легкого также схожа с явлениями аспирационной пневмонии, которая встречается при тяжелой травме с потерей сознания. Однако для аспирационной пневмонии характерно распространение процесса по ходу бронхиального дерева.
Выраженность и распространенность ушиба коррелируют с тяжестью состояния пациента. Так, пациенты, у которых признаки ушиба легкого регистрировались не только при КТ-сканировании, но и на рентгенограммах, демонстрировали большую выраженность проявлений дыхательной недостаточности.
Разрывы легочной паренхимы
Часто происходят как при проникающих (в результате непосредственного воздействия на паренхиму), так и при тупых травмах ГК (вследствие резкого воздействия сил сдавления); а также могут быть следствием переломов ребер (повреждение паренхимы легкого отломками).
Основным проявлением разрыва легкого является формирование полости, заполненной газом, жидкостью (кровью) или и тем, и другим, и окруженной зоной ушиба и/или кровотечения.
В первые недели рентгенологическое исследование не информативно именно из-за изменений окружающих тканей – они как бы «маскируют» полость, которая становится видимой на снимках только после регресса ушиба (через полторы-две недели), потому методом выбора является КТ.
Неосложненные разрывы легких не проявляют себя клинически. Наиболее частым осложнениями являются пневмо- и гемоторакс, а наиболее грозным — воздушная эмболия, возникающая в случае, если рядом с местом разрыва находится крупный сосуд, который также поврежден.
Позднее могут возникнуть абсцессы и бронхоплевральные фистулы, разрыв также может осложниться пневмотораксом и в отдаленном периоде.
Повреждения трахеобронхиального дерева
Редкое, однако весьма опасное проявление травмы ГК. В проведенной большой серии аутопсий погибших с травмой ГК такие повреждения были отмечены в 2 % случаев.
В случае проникающего ранения часто ассоциированы с повреждениями сосудов и сигнализируют об опасности массивного кровотечения и воздушной эмболии.
При закрытой травме ГК один из наиболее частых вариантов – трахеоларингеальный разрыв, то есть отрыв трахеи от гортани. Типичные механизмы трахеобронхиального повреждения (ТБП): взрывная сила, возникающая в момент травмы, когда мощная волна экспираторного воздуха (из-за внезапного и резкого сжатия грудной клетки) ударяется в закрытые голосовые связки; сжатие бронхиального дерева между грудиной и позвоночником; перемещения легких и бронхиального дерева при внезапном и резком замедлении или ускорении движения тела с большей амплитудой, чем может обеспечить подвижность бифуркации трахеи.
В общем же, большая часть разрывов локализуется на расстоянии 2 см от карины. Правый главный бронх повреждается чаще левого.
Клинические проявления неспецифичны, поскольку ТБП часто ассоциировано с другими повреждениями ГК, может «прятаться» под маской гемо/пневмоторакса, повреждений грудной стенки, сердца и крупных сосудов. У больных с неполными изолированными разрывами трахеи основными симптомами являются кашель и кровохарканье. Дыхание при этом не нарушено. Если отверстие было герметизировано сгустком крови и тканями средостения, то симптомы, которые появились раньше, могут исчезнуть. При больших и циркулярных разрывах трахеи состояние больных тяжелое. Дыхание резко затруднено, отмечаются одышка в покое, резкая боль в грудной клетке, проявления гиповолемии и ОСН, часто — одутловатость лица, подкожная эмфизема.
Рентгенография не всегда информативна. Могут выявляться симптомы «обрыва» тени бронхов на фоне (часто) сопутствующих признаков гемо/пневмоторакса.
Проводить рентгенографию малоцелесообразно: она вряд ли выявит небольшие повреждения, а при массивных травмах состояние больного редко позволяет провести её корректно.
Диагностическая ценность КТ гораздо выше. Она позволяет уточнить локализацию поврежденного бронха, часто — характер разрыва, а при контрастировании – ответить на вопрос о наличии активного кровотечения.
Завершающим и наиболее информативным диагностическим методом является фибробронхоскопия. Она же может быть и лечебным мероприятием.
Пневмоторакс
Возникает с частотой 15‒50 % у пациентов со значительной травмой грудной клетки и инвариантно — при проникающих ранениях ГК.
Различают закрытый, открытый и напряжённый пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс возникает в случае, когда плевральная полость не имеет прямого сообщения с внешней средой, т.е. воздух, попадающий в плевральную полость, происходит из бронхоальвеолярной системы вследствие, например, разрыва паренхимы лёгкого. Классическим примером закрытого пневмоторакса является разрыв буллы лёгочной ткани, однако у здоровых пациентов в острый период травмы наиболее частый механизм — повреждение ткани лёгкого отломками рёбер.В более поздний период пневмоторакс может быть следствием проведённых оперативных мероприятий, ИВЛ и/или сопровождать позднюю стадию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором будет рассказано позже.
Термин открытый, или сообщающийся, пневмоторакс подразумевает наличие постоянного сообщения полости плевры с воздухом. В результате давление в ней перестаёт быть отрицательным и «выравнивается» с атмосферным давлением, что делает невозможным адекватное расправление лёгкого при вдохе, и лёгкое спадается. Открытый пневмоторакс типичен для пулевых ранений.
При напряжённом пневмотораксе возникает «клапан» из плевры, который открывается при дыхательных движениях, пропуская в плевральную полость воздух (из окружающей среды или из лёгкого) и препятствующий его выходу обратно. Таким образом в плевральной полости быстро нагнетается давление, что обуславливает быструю клиническую динамику: вначале коллабирует лёгкое, затем избыточное количество воздуха начинает сдавливать и смещать в здоровую сторону органы средостения — полую вену и другие крупные сосуды, сердце и трахею.
Это проявляется болью в грудной клетке, быстро нарастающей одышкой, психомоторным возбуждением, набуханием сосудов шеи (может не определяться при массивной кровопотере), подкожной эмфиземой, расширением и сглаживанием межрёберных промежутков на стороне поражения.
Объективно — на стороне поражения тимпанит, отсутствие дыхательных звуков и голосового дрожания.
Диагноз напряжённого пневмоторакса ставится на основе клинических данных и не нуждается в рентгенологическом подтверждении.
Обычно пневмоторакс проявляется на рентгенограммах в виде участка просветления (то есть очень тёмного на «классических» рентгенограммах) и отсутствия лёгочного рисунка в области латерального края ГК или верхушки лёгкого; часто выявляется граница коллабированного лёгкого в виде тонкой белой линии; может присутствовать подкожная эмфизема — полоски просветлений в области мягких тканей ГК.
Особую трудность для рентгенолога представляет пациент, которому из-за тяжести его состояния невозможно выполнить рентген в вертикальном положении. При возможности может быть выполнен снимок на здоровом боку.
Если можно выполнить только снимок в положении больного лёжа на спине, единственным рентгенологическим проявлением может быть симптом глубокой борозды — заметно углубленный костодиафрагмальный синус на стороне поражения.
Пневмоторакс может быть трудно определяем при рентгенографии, особенно в случаях небольшого количества воздуха в плевральной полости.До 75% выявляемых при КТ пневмотораксов были скрыты на рентгенограммах.
В случаях, когда пневмоторакс подозревается клинически, но сомнителен при рентгенографии, некоторые авторы рекомендуют сделать снимок на высоте выдоха, однако ценность и безопасность этого метода дискутабельны.
УЗИ плевральных полостей показало большую чувствительность в выявлении пневмоторакса, чем стандартная рентгенография. Наиболее чувствительным методом остается КТ.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с буллёзной эмфиземой (стабильная клиническая картина, стабильная рентген-картина при сравнении со снимками до травмы; следует помнить, что в случае травмы возможен разрыв буллы; в сомнительных случаях предпочтительна КТ), пневмомедиастинумом и пневмоперикардом (более редкие симптомы «утечки воздуха» при травме; пневмомедиастинум чаще возникает после оперативного вмешательства, интубации трахеи; отличаются расположением теней просветлений; в сомнительных случаях — КТ).
Картину пневмоторакса при рентгенографии могут имитировать складки одежды, посторонние предметы, в том числе тени катетеров и плевральных трубок, и даже складки кожи больного; просветление, вызванное отсутствием одной из молочных желёз иногда может быть принято за пневмоторакс.
Следует обращать внимание на симметричность укладки больного.
При КТ «спутать» с пневмотораксом можно газ в брахиоцефальной вене или артефакт, вызванный наличием в ней контрастного вещества.
Гемоторакс
Скопление крови в плевральной полости является частым осложнением травмы грудной клетки.
Для обозначения массивного, постоянно увеличивающегося гемоторакса иногда используют термин «напряжённый гемоторакс». Его наиболее частая причина — повреждения межреберных артерий и множественные разрывы паренхимы лёгкого.
Гемоторакс далеко не всегда является угрожающим жизни состоянием. Его наиболее грозное осложнение — гиповолемический шок — случается только в случае массивной и/или продолжающейся кровопотери.
Однако отдалённые последствия в виде эмпиемы плевры и свернувшегося гемоторакса могут заметно осложнить период реабилитации, если гемоторакс не будет распознан и купирован своевременно.
Стоит отметить, что при рентгенографии и УЗИ распознать характер жидкости невозможно, поэтому в описании этих методов корректным будет термин «гидроторакс», т.е. наличие жидкости.
КТ позволяет дифференцировать кровь в полости плевры с ограниченной точностью с помощью измерения плотности жидкости. В первые дни кровоизлияния в плевральную полость оно отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Показатели могут быть иными в случае анемии, присоединения экссудативного компонента, присутствия лимфы (хилоторакс), присоединения инфекции.
КТ ОГК демонстрирует наличие плеврального выпота гетерогенной плотности: более высокая плотность обусловлена осаждением форменных элементов крови и остатоным количеством контрастного вещества (пациенту проводилось КТ с контрастированием ранее)
Типичная рентген-картина плеврального выпота представлена на следующей иллюстрации — интенсивное однородное затенение (т.е. более светлый участок) части или всего лёгочного поля. При снимке в вертикальном положении четко определяется верхний край уровня жидкости в виде вогнутой книзу линии — линии Дамуазо.
Такое распределение жидкости некоторые авторы объясняют неодинаковым отрицательным давлением, которое создаёт меньшее сопротивление в боковых частях плевральной полости, а другие — эффектом суммации теней.
Снимок в боковой проекции обязателен для уточнения количества жидкости.
Представленная ниже рентгенологическая картина на первый взгляд кажется нормальной, если бы не одно «но» — заметьте увеличенное расстояние между диафрагмой и газовым пузырём желудка (стрелки). Рентгенолог заподозрил гидроторакс и сделал снимок в положении пациента лёжа на «больном» боку. На нём можно увидеть жидкость, как бы обрамляющую лёгкое сбоку — так же с чёткой границей.
Однако часто у пациентов в тяжёлом состоянии можно провести рентгенографию только в положении лёжа на спине — в таком случае жидкость «растечётся» по плевральной полости и создаст менее интенсивное равномерное затенение всего лёгочного поля без чётких границ.
Как и в случае с пневмотораксом, более чувствительным методом диагностики является УЗИ плевральных полостей. Иногда его проводят как отдельное исследование в случае сомнительной информативности рентгенографии, а в случае пациентов с политравмой — как часть FAST-протокола — методики ургентной сонографии для поиска жидкости в брюшной и плевральных полостях.
FAST является обязательной частью Advanced Trauma Life Support.
УЗИ может иметь очень высокую чувствительность (92 %), специфичность (100 %), положительные прогностические значения (100 %) и отрицательные прогностические значения (98 %) при обнаружении гемоторакса в контексте предшествующей травмы.
Измерение количества жидкости
По количеству геморрагической жидкости гемоторакс разделяют на:
— малый (до 500 мл) — кровь занимает плевральные синусы;
— средний (500‒1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;
— большой (более 1000) — проявляется затенением всего или почти всего лёгочного поля.
При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности лёгкого.
По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить её количество.
Считается, что слой жидкости толщиной 1 см вдоль задней поверхности лёгкого на компьютерной томограмме соответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. В протоколах КТ, как правило, количество жидкости указывают в виде «…высотой до N мм».
Достовернее всего объём выпота позволяет вычислить УЗИ.
Для вычисления существует несколько формул, например: — объём (в мл) = (h+b)*70, где
h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (см);
b — базальное периферическое расстояние от диафрагмы до нижнего края легкого (см);
70 — эмпирически выведенный коэффициент;
— объём (в мл) = 20*h при h>10 мм, где h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (в д.случае в мм),
В случаях, когда требуется быстрый примерный расчет, УЗИст может следовать следующему правилу: объём жидкости превышает 800 мл, если максимальный кранио-каудальный размер выпота превышает 45 мм в правой плевральной полости и 50 мм — в левой.
Этап измерения объёма крайне важен для дальнейшего ведения больного: в зависимости от «величины» гемоторакса хирург выбирает место проведения плевральной пункции.
Методом выбора для его диагностики является мультифазная КТ с контрастом. Экстравазация контрастного вещества чётко указывает на активное кровотечение.
Гемопневмоторакс
В 25 % случаев гемоторакс при травме ГК ассоциирован с пневмотораксом.
На представленной ниже рентгенограмме видно, как таком случае сочетаются лучевые симптомы обеих патологий — справа латерально визуализируется просветление, а на его фоне — край коллабированного лёгкого (видна чёткая тонкая граница, легочной рисунок за ней не прослеживается;); в базальном отделе –— гомогенная интенсивная тень, в которой чётко прослеживается верхний край, но в данном случае нет линии Дамуазо, уровень жидкости горизонтальный — это особенность гидропневмоторакса. Также отметим переломы 6, 7, 8 рёбер справа.
Дифференциальная диагностика
— консолидацией лёгочной ткани (ушиб лёгкого, ОРДС, пневмония);
— другими видами гидроторакса (хилоторакс, экссудативный плеврит);
— поражением n. phrenicus; — гепатомегалией.
Дифференциальная диагностика: коллапс левого легкого у пациента после интубации.
источник