Сдавление мягких тканей от ушибов

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

— синдром длительного сдавления

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

источник

8. Ушиб и сдавление мягких тканей и костей

Ушибом называется закрытое повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов, возникшее в результате прямого механического воздействия. Ушибы происходят вследствие удара открытых частей тела (чаще – конечности и голова) о твердый предмет.

Тяжесть и характер повреждения при ушибах кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов, мышц, надкостницы) зависят от воздействующей силы и точки приложения. В месте повреждения возникают боль, припухлость, кровоподтек, нарушается функция поврежденной конечности. Кровоподтек достигает своего наибольшего размера на 2—3-й день, затем начинается изменение цвета «синяка»: от синего до сине-багрового, зеленоватого и желтого.

Уменьшаются припухлость и боль, восстанавливается функция поврежденной конечности.

Обширные гематомы могут сопровождаться повышением температуры тела. Отсутствие периферического пульса и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности являются признаками сдавления гематомой сосудисто-нервного пучка.

В ряде случаев ушибы сопровождаются подкожными разрывами мышц и сухожилий.

При легких ушибах назначается местное применение холода в течение первых 2 суток, затем – тепловые процедуры: теплые ванночки (37–39 °C). Горячая ванночка с температурой воды выше 40 °C приводит к увеличению отека и усилению болей.

При более тяжелых ушибах, особенно в области суставов, поврежденной конечности придается покой помощью давящей повязки, косынки, шины, возвышенного положения.

При напряженной подкожной гематоме выполняют ее пункцию.

Подногтевую гематому удаляют путем точечной перфорации ногтевой пластинки посредством инъекционной иглы. Со второго дня назначаются УВЧ, соллюкс, парафин.

При гемартрозах после пункции сустава с последующей его иммобилизацией в течение 10–14 дней назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и массаж.

Сдавление – это повреждение, при котором анатомическая непрерывность сдавленных тканей не нарушается, но вследствие длительности действия травмирующей силы в них развиваются дистрофические изменения, ведущие к быстрому отеку поврежденного участка конечности, а при обширности повреждения – к интоксикации организма продуктами распада, так называемому травматическому токсикозу. Нередко на месте сдавления образуется некроз тканей, ведущий к формированию рубца и ограничению функции конечности.

Клиническая картина при сдавлении ограниченного участка характеризуется, помимо отека, болью, нередко мелкоточечными кровоизлияниями и нарушением функции. Длительное сдавление нервов и сосудов жгутом приводит к парезу или параличу и тромбозу соответствующих нервов и сосудов.

Требуются немедленное освобождение конечности от сдавления, наложение эластической давящей повязки, местно – холод, иммобилизация, циркулярная новокаиновая блокада выше места сдавления.

источник

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

— синдром длительного сдавления

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

источник

Повреждение или травма — это воздействие на организм внешнего фактора механической, физической, химической или психической природы, вызывающее в тканях или органах анатомические и физиологические нарушения, сопровождающиеся местной и общей реакцией организма.

Тяжесть травмы, её последующие осложнения, характер течения обусловлены: особенностями травмирующего агента, механизмом получения травмы, анатомо-физиологическими особенностями состояния тканей и органов, особенностями внешней среды, где произошла травма, состоянием организма в целом.

Каждая травма несёт определённую опасность:

Непосредственную: остановку сердца и дыхания, кровотечение, травматический шок, нарушение функции жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие).

Ближайшую (сроки развития — от нескольких часов, до нескольких дней): нагноение ран, воспалительный процесс в полостях (перитонит, плеврит, артрит, менингит), сепсис, развитие анаэробной инфекции (газовая гангрена, столбняк), травматический токсикоз, острая почечная недостаточность, вторичные аррозивные кровотечения, «двухмоментные» разрывы органов.

Позднюю (посттравматическая болезнь): дремлющая инфекция, трофические язвы, несращение переломов (ложный сустав), недостаточность кровоснабжения при ранении магистральных сосудов, оссифицирующие миозиты, бурситы, ограничение подвижности в суставах, свищи полых органов, посттравматическая эпилепсия, спаечная болезнь.

По виду травмирующего агента:

комбинированная — травма двумя и более травмирующими агентами (перелом + ожог; черепно-мозговая травма + обморожение и др.)

По повреждения покровных тканей (кожи и слизистых):

По отношению к полостям тела:

По числу повреждений и повреждающих факторов:

множественные (в пределах одной области или системы органов)

сочетанные — травма одним травмирующим агентом нескольких органов, областей, систем (торакоабдоминальная травма, повреждение сосудов и опорно-двигательного аппарата и др.)

По отношению к точке воздействия повреждающего фактора:

прямые (в точке приложения силы)

непрямые (травма в стороне от приложенного травмирующего воздействия — компрессионные переломы позвоночника при падении на ягодицы, переломы шейки бедра при падении на ноги, «противоудар» при черепно-мозговой травме)

По длительности воздействия:

острые (одномоментное воздействие травмирующего агента)

хронические(многократное воздействие травмирующего агента)

Травматизм — это совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей. Общепринята следующая классификация травматизма:

Производственный (травма, возникающая на работе при выполнении служебных обязанностей, а также по пути на работу и с работы). Производственный травматизм бывает промышленным и сельскохозяйственным.

Непроизводственный: а) транспортный; б) спортивный; в) бытовой; г) уличный; д) умышленный (криминальный и суицидальный); е) детский.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. Этап первой медицинской помощи. Оказание осуществляется на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи. Цель — спасение жизни пострадавшего, предотвращение развития шока, ограничение инфицирования. На этом этапе необходимо предотвращать продолжение действия травмирующего агента, выполнять сердечно-легочную реанимацию, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию, обезболивание, наложение асептической повязки. На этом этапе для оказания помощи используют подручные средства и медицинские аптечки. Транспортировка проводится бригадами скорой медицинской помощи, МЧС и проезжающим транспортом.

2. Этап доврачебной помощи. Осуществляется средним медицинским персоналом на фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах предприятий, фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи с использованием средств, имеющихся у них в распоряжении. Этот этап предусматривает те же мероприятия, что и предыдущий, но в усовершенствованном виде — парентеральное введение анальгетиков, сердечных и вазоактивных препаратов, транспортная иммобилизация при помощи специальных средств, инфузия плазмозаменителей при шоке и кровопотере.

3. Этап первой врачебной помощи. Мероприятия осуществляются врачами несоответствующего профиля при отсутствии возможности оказания медицинской помощи по профилю. Так при травме может и должен оказать первую врачебную помощь любой врач терапевтической специальности в условиях терапевтического отделения. Она будет заключаться в проведении диагностических мероприятий, полномасштабной противошоковой терапии, симптоматического лечения. На этом этапе осуществляются инвазивные вмешательства: кониотомия при механической асфиксии, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе, транспортная ампутация конечности при почти полном ее отрыве, новокаиновые блокады, катетеризация сосудов и мочевыводящих путей, ИВЛ. Здесь и далее выполняют противостолбнячные мероприятия. Объем помощи на этом этапе не является исчерпывающим, и пострадавший подлежит дальнейшей эвакуации.

4. Этап квалифицированной медицинской помощи. На этом этапе уже возможно лечение травмы. Оно осуществляется врачами-хирургами ЦРБ, а также всеми врачами хирургического профиля, но за пределами рамок своей специальности. Этап квалифицированной медицинской помощи в этом случае можно улучшить путем привлечения врачей узкой специальности.

5. Этап специализированной медицинской помощи. На этом этапе реализуется основная цель — лечение травмы. Оно осуществляется узкими специалистами хирургического профиля внутри рамок своей компетенции в специализированных отделениях городских, областных, краевых и республиканских стационаров, а также НИИ соответствующего профиля после полноценной диагностической подготовки. На этом этапе также осуществляется реабилитация пострадавших.

На каждом этапе, начиная с доврачебной помощи, необходимо выполнять не только мероприятия данного этапа, но и невыполненные или неправильно выполненные мероприятия предыдущих этапов. Необходимость реализации всех этапов эвакуации возникает только в экстремальных условиях — невозможность быстрой транспортировки вследствие отдаленности этапов друг от друга, боевых действий фронтового характера и т.п. В мирное время, даже при масштабных стихийных бедствиях, а также при локальных военных действиях целесообразна максимально быстрая эвакуация с этапа первой медицинской помощи сразу на этап специализированной медицинской помощи.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ мягких тканей

Ушиб (contusio) — повреждение тканей и органов без нарушения целости покровов вследствие кратковременного действия тупого агента с низкой кинетической энергией.

Клиника: Боль, отёчность тканей, изменение цвета покровов (кровоподтёк), затем характерное цветение синяка, обусловленное распадом гемоглобин — гематоидин — гемосидерин. Повышается местная температура, а при значительных повреждениях и общая. Нарушается функция ушибленного органа или области из-за боли, отека или гематомы.

Лечение: Сразу после ушиба уменьшение болей и остановка кровотечения в ткани достигаются наложением давящей повязки и применением холода. В последующем поврежденному участку тела необходимо обеспечить покой. Затем на 2 -3 день назначается лечение, направленное на рассасывание кровоизлияния — тепловые физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, соллюкс), спиртовые компрессы, массаж, ЛФК. При больших гематомах выполняют пункцию для снятия боли и предотвращения нагноения.

Растяжение (distorsio) — частичное нарушение анатомической непрерывности тканей под воздействием силы тяги. Причиной возникновения растяжения является внезапное, резкое движение в суставе, превышающее нормальные пределы его подвижности или растягивание тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении.

Клиническая картина — локальная болезненность, кровоподтёк, нарушение функции повреждённой области, чаще всего сустава.

Лечение — сходно с таковым при ушибах.

Разрыв — нарушение анатомической целостности тканей, без нарушения целостности кожи или слизистых. Бывают разрывы связок, мышц и сухожилий. Механизм возникновения такой же, как и у растяжений.

Клиника Характерна выраженная боль, гематома. Нарушение функции значительно. Конечность может быть деформирована за счет отека, гематомы, сократившейся мышцы, потерявшей двухстороннюю фиксацию или за счет «провала» в месте разрыва.

Лечение — в большинстве случаев требует оперативного лечения. После операции показан полный покой пораженной части тела на 2-3 недели, достигаемый путем наложения гипсовой повязки.

Сотрясение (commotio) — это повреждение тканей и органов без видимых анатомических, но с молекулярными изменениями в тканях. Оно приводит к значительным нарушениям функций тканей и органов. Хроническое сотрясение известно под термином «вибрационная болезнь».

синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания (синонимы: синдром длительного сдавления, краш-синдром, травматический токсикоз) – это патологический процесс, обусловленный длительным (более 2 часов) сдавлением значительной массы мягких тканей. При длительном сдавлении мягких тканей вследствие определенного положения тела возникает синдром позиционной компрессии. Кроме того выделяют турникетный синдром, возникающий при циркулярном сдавлении конечности на ограниченном участке, сопровождающемся прекращением артериального кровотока. Этот синдром является осложнением наложения кровоостанавливающего жгута.

При сдавлении мягких тканей в них закономерно возникают нарушения кровообращения, ишемия и скопление недоокисленных метаболитов и токсических веществ. Развитие некротических процессов и недостаток энергетического обеспечения трансмембранного транспорта электролитов приводят к выходу калия из клеток в интерстиций. После устранения компрессии в тканях развивается реактивная гиперемия. Токсины и калий вымываются из них в кровоток, приводя к эндотоксикозу. Тем не менее, кислород не усваивается тканями и результатом реперфузии является активизация перекисного окисления липидов мембран. Полноценного восстановления кровотока не происходит, особенно в мышцах. Ацидоз, развившийся в ишемизированных тканях, является мощным фактором, повышающим сосудистую проницаемость. Вследствие этого усиливается отек тканей, образуются пузыри на коже, прогрессируют нарушения кровотока, связанные со сдавлением венозного русла отечной жидкостью. Выход крови из сосудистого русла в интерстиций ведет к сгущению крови, развитию ДВС-синдрома, гиповолемическому шоку, что в свою очередь ухудшает микроциркуляторный кровоток в тканях. Все эти факторы ведут к прогрессированию некротических процессов в зоне первичного поражения и углублению интоксикации.

Природа эндотоксикоза при синдроме длительного раздавливания многогранна. Калий, выходящий в интерстиций при некротических процессах и вымываемый в кровоток, уже в концентрации 6,5 ммоль/л оказывает выраженное токсическое действие на сердце, связанное с нарушением трансмембранного транспорта ионов в процессе его работы. На этом фоне высокая концентрация катехоламинов, развивающаяся как ответ на боль и гиповолемию, ведет лишь к дестабилизации работы миокарда и повышению периферического сосудистого сопротивления (спазму сосудов). При наличии сгущения крови это приводит к еще большему ухудшению тканевой гемоциркуляции. Присоединяется сердечная недостаточность, а дальнейшее нарастание концентрации калия может вызвать остановку сердца. Токсины обусловливают генерализованное увеличение проницаемости сосудов, и этот фактор усугубляет состояние пациента. В легких развивается интерстициальный отек, а в ЖКТ рост проницаемости сосудов ведет к всасыванию токсических веществ из просвета органов в системный кровоток. Своеобразным моментом в патогенезе травматического токсикоза является токсическое действие миоглобина из некротизирующихся мышц на почки. В развитии острой почечной недостаточности играет роль как супраренальный компонент (шок, гиповолемия, ДВС-синдром), так и ренальный (токсическое поражение паренхимы миоглобином и другими токсинами). Выпадение детоксикационной функции почек способствует, в свою очередь, усилению синдрома интоксикации, замыкая очередной патологический круг.

Клиника. Выделяют 4 периода.

1. Период компрессии. Это период времени до освобождения пострадавшего от сдавления. Отмечается клиника травматического шока.

2. Эндотоксикоз. Длится первые 2-3 суток от момента освобождения конечности. В его начале также отмечаются проявления травматического шока. Даже при проведении противошоковой терапии наблюдаются клиника сердечной недостаточности (тахикардия, гипотония), отека легких (одышка, цианоз, сухие или влажные хрипы в легких). В крови наблюдается гемоконцентрация (повышенные показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов). Местными симптомами будут сильная распирающая боль в пораженной конечности, прогрессирующий отек конечности, ее багрово-синюшная окраска, образование на коже пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Формируются очаги некроза.

3. Период осложнений. Длится с 3-х по 15-е сутки. К этому сроку травматический и гиповолемический шок купируются лечебными мероприятиями. Сохраняются явления сердечно-легочной недостаточности. На первое место выходит симптоматика острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Моча приобретает бурый цвет, ее количество резко снижается, в крови нарастает концентрация мочевины, креатинина и калия. О нарастании концентрации калия в крови косвенно можно судить по данным ЭКГ (рост сегмента ST и зубца Т в динамике). ДВС-синдром проявляется тромбозом сосудов мелкого и среднего диаметра, клинические проявления которого в данный период выражаются в усугублении сердечно-легочной, острой почечной, печеночной и надпочечниковой недостаточности. По мере истощения свертывающей системы фаза гиперкоагуляции сменяется гипокоагуляцией, что проявляется кровотечениями из ЖКТ, кровоизлияниями в кожу, склеры, слизистые и серозные оболочки, в органы. Это ведет к нарушениям регионарного кровотока в органах вплоть до некротических изменений (инфаркт почки, легкого, геморрагический инсульт) и углублению мультиорганной дисфункции. На местном уровне отмечается стабилизация отека, участки некроза становятся четко очерченными, возможно присоединение анаэробной инфекции.

4. Период реконвалесценции. Фаза олигоанурии острой почечной недостаточности сменяется полиурией. Явления эндотоксикоза в связи с этим купируются. Нормализуются деятельность сердца и легких, свертывание крови. Преобладают местные гнойно-деструктивные процессы. На месте отторжения некрозов возникают гнойные раны, возможно присоединение анаэробной инфекции. В отдаленном периоде имеют место дегенеративные и склеротические процессы – атрофия мышц, контрактуры, трофические язвы.

Первая помощь. До освобождения конечности от сдавления, длившегося более 2 часов, следует наложить жгут и выполнить проводниковую анестезию новокаином. После этого конечность освобождается от сдавления. При ее размозжении жгут следует оставить. Если конечность сохранена, следует наложить давящую повязку и осуществить охлаждение конечности для предотвращения поступления в кровь токсинов при реперфузии поверхностно-расположенных тканей, ввести наркотические анальгетики, выполнить транспортную иммобилизацию и после этого снять жгут. После этого осуществляется транспортировка на фоне проведения противошоковой терапии (переливание плазмозаменителей) в хирургические отделения, в которых имеется возможность выполнения детоксикационных мероприятий (наиболее предпочтителен гемодиализ).

Лечение. Пострадавшие помещаются в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводят полный комплекс противошоковых мероприятий. Обязательно проводят мероприятия по форсированию диуреза. Если в течение 12 часов диурез не достигает 2 мл/кг·час, введение растворов и диуретиков следует прекратить и далее проводить детоксикацию другими методами. В процессе лечения следует постоянно контролировать уровень азота и калия в крови. Показанием к гемодиализу является повышение концентрации калия более 6,5 ммоль/л. Обязательно профилактическое назначение антибиотиков. В периоде осложнений продолжают борьбу с гиповолемией, детоксикацию. Для уменьшения проявлений ДВС-синдрома с первых дней назначают гепарин.

Местное лечение заключается в применении гипотермии в первые 2 дня. При нарастании отека выполняют фасциотомию. После демаркации некротических тканей, которые являются источником интоксикации, выполняют некрэктомию, а при обширном поражении – ампутацию конечности. В периоде реконвалесценции проводят хирургическое лечение контрактур и пластическое закрытие раневых дефектов.

Травма головы – понятие собирательное. Сюда относят:

травму мягких тканей головы (раны, ушибы);

травму органов чувств (глаз, слухового и весибулярного аппарата, полости носа и пазух);

источник

Закрытые повреждения мягких тканей.К этому частому виду травм относятся ушибы, растяжения и разрывы связок, вывихи суставов.

Ушибы — повреждения мягких тканей, возникающие при уда­ре тупым предметом или при падении на тупой предмет. Глубина повреждения тканей зависит от силы и площади удара и может распространяться вглубину до надкостницы. Характерные призна­ки ушиба — отек ушибленного места, кровоподтек и боль. При разрыве крупных сосудов под кожей могут образовываться огра­ниченные скопления крови (гематомы). Отек при ушибах наибо­лее выражен в местах, где ткани содержат большое количество рыхлой клетчатки (лицо, область суставов). Ушибы суставов в ряде случаев сопровождаются кровоизлияниями в полость сустава (ге-мартроз), при этом контуры сустава сглаживаются.

Доврачебная помощь при ушибах сводится к наложению давя­щей повязки, прикладыванию пузыря со льдом к месту ушиба, приданию конечности возвышенного положения.

Растяжения и разрывы происходят в результате сильного натя­жения тканей при фиксированном положении тела. Сила, превы­шающая способность ткани к растяжению, обусловливает ее раз-

рыв. Если ткани сохраняют снаружи анатомическую целостность, возникает растяжение. Наиболее часто происходит растяжение связок голеностопного сустава, при этом возникают сильная боль, выраженный отек и кровоизлияние в околосуставные ткани или в полость сустава. Первая медицинская помощь включает такие же меры, как и при ушибах. Кроме того, обязательна иммобилиза­ция сустава на пять-шесть дней.

Вывихи — повреждения суставов, при которых происходит стой­кое смещение соприкасающихся в полости сустава костей, со­провождающиеся разрывом суставной капсулы, повреждением око­лосуставных мягких тканей, сосудов и нервов.

Травматические вывихи происходят при ударе, падении, а также при попытках выполнить движение, не соответствующее физио­логическому объему движений в суставе. Чаще вывихи происходят в плечевом суставе, затем в порядке убывания частоты следуют локтевой, тазобедренный, голеностопный суставы.

Симптомы вывихов разнообразны, наиболее характерным яв­ляется вынужденное положение конечности, не поддающееся из­менению с упорным сопротивлением исправить это положение, — симптом пружинной фиксации. Любые движения в суставе невоз­можны из-за сильной боли.

В первые часы после травмы заметна деформация области су­става, иногда подкожное кровоизлияние, отмечается укорочение конечности.

Доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечно­сти подручными средствами или стандартными шинами. При вы­вихах в суставах верхней конечности руку пострадавшего подве­шивают на косынке или перевязи из бинта или фиксируют к ту­ловищу в том положении, которое она занимает, не предприни­мая попыток вправить вывих. При вывихах нижней конечности пострадавшего укладывают на носилки, не изменяя положения ноги. Под колени и стопы подкладывают валики из одежды или из других подручных материалов.

Вправление травматического вывиха должно производиться как можно раньше, но обязательно после рентгенологического конт­роля.

После вправления руку, если речь идет о вывихе плеча, фик­сируют бинтовой повязкой типа Дезо или гипсовым лонгетом на срок до двух недель. Со второго-третьего дня разрешаются актив­ные движения, одновременно применяются массаж, лечебная гим­настика.

Синдром длительного сдавления.Специфическим видом тяже­лой травмы, относящейся к закрытым повреждениям, является синдром длительного сдавления (СДС), возникающий у постра­давших при массивном длительном сдавлении мягких тканей или сдавлении магистральных кровеносных сосудов.

В разное время СДС описан под разными названиями: «краш-синдром», «травматический токсикоз», «болезнь сдавления», син­дром «освобождения» и др.

СДС возникает в 20 — 30% случаев у пострадавших при при­родных бедствиях (землетрясениях, наводнениях, обвалах в го­рах, ураганах), а также и при техногенных катастрофах (авариях на подземных работах, разрушениях зданий, катастрофах на же­лезных дорогах), когда под обломками зданий и сооружений ока­зываются погребенными большое число людей.

Механизм развития тяжелых расстройств при СДС сложен. Ос­новные клинические проявления синдрома возникают после ос­вобождения от сдавления, когда восстанавливается кровообраще­ние сдавленной части тела, чаще всего нижних конечностей.

Ведущими являются четыре фактора развития патологического процесса.

1. Длительное болевое раздражение в результате сдавления и травматизации нервных стволов, тяжелые психоэмоциональные нарушения. Болевой и психоэмоциональный фактор способству­ют более быстрому расстройству функций органов дыхания, кро­вообращения, угнетению мочеотделения и возникновению симп-томокомплекса, характерного для травматического шока.

2. Резкое уменьшение кровоснабжения сдавленных конечностей вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови в сочетании с венозным застоем, что приводит к последу­ющему некрозу обескровленных тканей.

3. Наиболее тяжелые нарушения, связанные с массивным раз­рушением тканей, главным образом мышц, в зоне сдавления. После освобождения пострадавшего от сдавления из разрушенных мышц в кровь поступают токсические продукты. Среди них особое зна­чение имеет мышечный пигмент — миоглобин, в крови выпада­ющий в осадок, частицы которого закупоривают извитые каналь­цы почек и вызывают некроз их эпителия, что ведет к резкому нарушению процесса образования в почках мочи и развитию ост­рой почечной недостаточности — самому тяжелому осложнению при СДС, частота которого у пострадавших достигает 20 — 40%. Наряду с миоглобином в кровь при раздавливании тканей посту­пают и другие токсические продукты, что приводит к резчайшей токсемии.

4. После освобождения у пострадавшего быстро развивается рез­кий отек конечности, подвергшейся сдавлению, вплоть до появле­ния пузырей. Через раны и под кожу теряется 2 — Зл плазмы. В ре­зультате возникает сначала сгущение крови, а затем ее разжижение.

Течение СДС условно подразделяется на следующие периоды.

Первый период длится 24 — 48 ч после освобождения от сдав­ления. В данном периоде преобладают нервно-болевые и психо­эмоциональные реакции, дыхательные нарушения, отек освобож-

денной конечности. Эти проявления часто трактуются как шок. После оказания первой медицинской помощи и лечебных мер первой врачебной помощи наступает временное улучшение — короткий «светлый промежуток», после которого состояние по­страдавшего ухудшается.

Второй период длится от 3 — 4 до 8—12 сут и характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Резко увеличивает­ся отек освобожденной конечности, внешний вид которой напо­минает анаэробную инфекцию. Конечность бледная, с синюшны­ми пятнами, отсутствует пульсация сосудов, потеряна чувстви­тельность. На поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кро­воизлияния. У пострадавшего нарастает малокровие, резко сни­жается диурез вплоть до анурии. Летальность в этом периоде мо­жет достигать 25 — 35 % несмотря на интенсивную терапию.

Третий период — восстановительный — начинается обычно с третьей-четвертой недели болезни. Восстанавливается функция по­чек, нормализуются функции дыхания и кровообращения. На пер­вый план в клинической картине выходят инфекционные ослож­нения. Остаются тяжелые изменения в поврежденных тканях — об­ширные язвы, некротические участки, могут возникнуть гнойные воспаления суставов, вен и др. Гнойные осложнения могут раз­виться вплоть до сепсиса — общего заражения крови. Этот период может продолжаться несколько месяцев.

В зависимости от тяжести травмы выделяют следующие клини­ческие формы СДС:

L) легкая форма — сдавление отдельных сегментов конечно­сти, время сдавления не превышает 4 ч, симптоматика выражена нечетко, прогноз благоприятный;

2) средняя форма — сдавление всей конечности на 4 — 6 ч, функция почек нарушена умеренно, выраженных расстройств ды­хания и гемодинамики нет;

3) тяжелая форма — сдавление всей конечности 6 —8 ч, выра­жены симптомы острой почечной недостаточности, летальность 30 % и больше;

4) крайне тяжелая форма — сдавление двух конечностей более 8 ч, летальный исход в первые два дня.

При определении степени тяжести СДС наряду с продолжи­тельностью сдавления большое значение имеет площадь пораже­ния, сила сдавления, а также наличие сопутствующих поврежде­ний внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочета­ние даже небольшого по продолжительности сдавления конечно­стей с любой другой травмой резко утяжеляет течение СДС и ухуд­шает прогноз.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происше­ствия одновременно с освобождением от сдавления — основной мерой, необходимой для спасения жизни пострадавшего. Следует

помнить, что именно «освобождение» и является тем «пусковым» механизмом, с которого начинается патологический процесс в организме пострадавшего. Освобождение начинают с головы, ту­ловища. Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистка верхних дыхательных путей), оста­навливают наружное кровотечение, дают или вводят обезболива­ющие средства. Освобожденная от сдавления конечность должна быть вся туго забинтована, начиная от лодыжек, в целях предуп­реждения быстрого развития отека. Забинтованную конечность следует подвергнуть охлаждению (льдом, снегом, холодной во­дой). Жгут у основания конечности следует налагать только для остановки кровотечения при повреждении магистральных сосу­дов, при разрушении или явных признаках нежизнеспособности конечности.

Поврежденная конечность обязательно иммобилизуется, так как до 75 % пострадавших имеют переломы конечностей.

Одновременно с оказанием перечисленных мер медицинской помощи пострадавшему дают обильное питье.

Эвакуировать пострадавших с СДС следует в первую очередь наиболее щадящим транспортом — на носилках в положении лежа.

Глава 15 ОСНОВЫ ДЕСМУРГИИ

При оказании первой медицинской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах наложение на поврежденный участок тела повязки — в большинстве случаев сро­чное мероприятие.

Повязки могут применяться с разными целями. Наиболее ча­сто повязка накладывается на рану в целях защиты поврежденных тканей от дополнительного занесения в них микробов и останов­ки кровотечения (давящая повязка), для закрытия ожоговых по­верхностей или участков отморожений, а также для ограничения подвижности поврежденной части тела.

Каждая повязка состоит из двух частей: перевязочного матери­ала, которым закрывается очаг поврежденных тканей, и средств, используемых для фиксации материала на коже пострадавшего. По способу фиксации перевязочных материалов различают по­вязки, которые тем или иным способом приклеивают материал к сухой коже вокруг раны (клеевые, коллодийные, лейкопластыр-ные повязки), косыночные повязки, которые применяются вме­сто бинтов для фиксирования различных частей тела, чаще всего для фиксирования верхней конечности (подвешивание руки), пращевидные повязки, с помощью которых закрываются повреж-

денные части лица (нос, подбородок, верхняя губа), Т-образные повязки, используемые преимущественно при лечении ран про­межности, эластичные сетчато-трубчатые бинты («рэтэласт») и др.

Большинство из перечисленных повязок малопригодны при ока­зании первой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях с одномоментным возникновением значительного числа пострадав­ших. Одни непригодны из-за того, что не могут фиксировать пере­вязочный материал к коже, покрытой раневым отделяемым, дру­гие не обеспечивают плотного прилегания перевязочного материа­ла в течение достаточно длительного времени, третьи не удовлет­воряют принципу высушивания раны, так как препятствуют испа­рению влаги из повязки. Поэтому наиболее распространенными, используемыми при оказании первой медицинской помощи в эк­стремальных ситуациях, являются бинтовые повязки, в которых фиксация перевязочных средств осуществляется бинтом. Они до­статочно прочны, эластичны, создают нужное давление на ткани.

К используемым в повязках перевязочным материалам отно­сятся марля и вата. Чаще применяется изготовленная из хлопко­вой нити редкая сеткообразная марля, имеющая 10х 12 нитей на площади в 1 см 2 . Марля должна быть эластичной, гигроскопи­чной, при стерилизации не терять своих качеств и не раздражать ткани. Из марли готовят фабричным способом или непосредственно в лечебных учреждениях разные перевязочные изделия: бинты разной длины и ширины, салфетки разных размеров, марлевые шарики, турунды и пр. Стерилизуют изделия из марли либо авто-клавированием непосредственно в стерилизационных отделениях лечебных учреждений, либо методом радиационной стерилиза­ции в специальных учреждениях.

Очень ценный перевязочный материал — хлопковая гигроско­пическая вата, обладающая во многом теми же качествами, что и марля. В настоящее время в целях экономии расхода хлопка в вату добавляется 10 % вискозы — продукт переработки древесной цел­люлозы. Хлопковискозная вата не теряет качеств цельной ваты, она вполне применима как полноценное перевязочное средство.

В условиях чрезвычайных ситуаций, в которых по частоте травм ведущее место занимают открытые повреждения, значение бин­товых повязок, накладываемых на свежие раны, особенно велико и должно считаться важнейшим мероприятием первой медицин­ской помощи.

Повязка, накладываемая на свежую рану, именуется перви­чной; она должна отвечать следующим требованиям:

быть стерильной, только в этом случае она выполняет свою основную задачу — защиту раны от вторичной инфекции;

закрывать не только саму рану, но и всю область повреждения или сегмент конечности, обеспечивая таким образом необходи­мый покой поврежденной части тела;

быть достаточно массивной, чтобы на ее поверхности не было крови. В повязке, пропитанной кровью, создаются условия для свободного проникновения извне через повязку микробов с пос­ледующим их развитием в поврежденных тканях. Поэтому при наложении повязки поверх первых слоев марли укладывается слой ваты, толщина которого определяется степенью кровотечения из раны, затем еще несколько слоев марли или марлевых салфеток, после чего наложенный перевязочный материал прочно фикси­руется бинтом;

быть достаточно простой, поскольку в условиях экстремальных ситуаций с возникновением большого числа пострадавших по­вязки будут накладывать лица, имеющие минимальную подготов­ку по технике их наложения.

Этим требованиям к первичной повязке отвечает индивиду­альный перевязочный пакет, содержащий комплект перевязочного материала: бинт и одну или две ватно-марлевые подушечки, фик­сированные к концу бинта. Имея индивидуальный перевязочный пакет, можно надежно закрыть рану в любой части тела.

Перед накладыванием повязки всегда следует обработать рану с целью не столько уменьшить первичное бактериальное загряз­нение поврежденных тканей, сколько предотвратить вторичное микробное загрязнение. Для этого необходимо освободить от одеж­ды всю область раны, отступя от ее краев не менее чем на 10—12 см. При резаных ранах 3 — 4 см кожи смазывают йодонатом, раство­ром бриллиантового зеленого, спиртом или другими имеющими­ся под рукой антисептиками так, чтобы раствор антисептика не попал непосредственно на поврежденные ткани.

При ушибленных ранах на их поверхности могут находиться инородные тела — обрывки одежды пострадавшего, комочки зем­ли, кусочки дерева и т.д. Эти инородные тела следует удалить с поверхности раны куском стерильного бинта или стерильной сал­фетки, после чего кожные края смазать раствором антисептика, как при резаных ранах.

Тщательной обработки требуют колотые раны подошвы стопы, возникающие, когда босой человек наступает на лежащую в траве проволоку или на торчащий в мусоре гвоздь. Проволока или гвоздь могут проникнуть довольно глубоко, оставив в раневом канале грязь или ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговев­шая кожа подошвы стопы препятствуют выделению наружу ране­вого отделяемого. Такие раны могут стать причиной флегмоны сто­пы или столбняка. Поэтому кожу подошвы с колотой раной следу­ет тщательно промыть чистой водой, осушить, смазать раствором антисептика и на рану наложить стерильную повязку.

Так как из всех средств, используемых для закрепления пере­вязочного материала, наиболее подходящим является бинт, то первичные повязки в большинстве случаев являются бинтовыми.

Существует несколько типов бинтовых повязок (рис. 15.1), из сочетания которых образуются более сложные.

Простая круговая (циркулярная) повязка удобна для бинтова-ния ран на участках тела, имеющих цилиндрическую форму (пле­чо, шея, предплечье, запястье и т.п.). Конец бинта укладывают на бинтуемую часть, удерживают его левой рукой, а правой рас­катывают бинт так, чтобы его обороты ложились один на другой (рис. 15.1, а, б). Спиральную повязку начинают двумя-тремя цир­кулярными ходами, а затем бинт ведут косо, по спирали, закрывая предыдущий ход примерно на одну треть ширины (рис. 15.1, в).

Повязка с перегибами предназначена для участков тела кону­сообразной формы (голени, предплечья). Она состоит из несколь­ких спиральных ходов с перегибом каждого хода: бинт ведут бо-

Рис. 15.1. Типы бинтовых повязок:

простая круговая (циркулярная) (а, б); спиральная (в); с перегибами (г);

лее косо, чем при простой спиральной повязке, и, придерживая нижний край бинта большим пальцем левой руки, перегибают бинт так, что верхний край его становится нижним (рис. 15.1, г). Следующий ход бинта делается как бы не по правилам, «брюш­ком» к телу, а «спинкой наружу». Дойдя до уровня первого пере­гиба, бинт снова перегибают, и теперь бинт уже раскатывают «спинкой» к телу. Все перегибы следует делать по одной линии.

Ползучая повязка (рис. 15.1, д) применяется для закрепления подкладочного материала под шины, гипс, а также при необхо­димости предварительно фиксировать перевязочный материал на протяжении значительной части конечности. Закрепив бинт у пе­риферического конца двумя-тремя циркулярными ходами, по­следующие ходы бинта делают так, чтобы каждый оборот бинта не соприкасался с предыдущим.

Отметим, что бинтовая повязка на любом участке тела не мо­жет быть только круговой или только спиральной, она обязатель­но должна быть подкреплена 8-образными ходами, чтобы плотно прилегать к поверхности бинтуемой части тела. Восьмиобразные ходы бинта используются в повязках, накладываемых на суставы, грудь. Простейший вид такой повязки — крестообразная повязка на затылок и шею.

Следует помнить, что бинтуемую часть тела, особенно коне­чности, закрепляют повязкой в таком положении, в каком она будет находиться после наложения повязки.

Правильно наложенная повязка не должна вызывать болевых ощущений и нарушения кровообращения в периферической ча­сти конечности.

Глава 16 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

В общем числе травм при разных техногенных катастрофах значителен удельный вес термических ожогов. В обычных усло­виях мирного времени ожоги составляют до 80 % всех бытовых травм.

Ожоги подразделяются на 4 степени: 1-я степень — эритема; 2-я — пузыри; 3-я — омертвение поверхностных (За), всех (36) слоев кожи; 4-я — обугливание кожи и подлежащих тканей (омертвение).

По тяжести, течению и исходам лечения ожоги подразделяют­ся на поверхностные — 1, 2, За степени и глубокие — 36 и 4-я степени.

Принципиальным отличием поверхностных ожогов является способность поврежденной кожи к самостоятельному восстанов­лению. Для заживления глубоких ожогов требуется пересадка соб­ственной кожи, сохранившейся вне области ожога.

Ожоги 1-й степени возникают при кратковременном воздей­ствии пара, горячих жидкостей, контакте с нагретым предметом и проявляются покраснением кожи, умеренной отечностью и ост­рой болью. Перечисленные симптомы обычно исчезают через 3 — 4 сут, иногда отмечается интенсивное шелушение — отделение с поверхности кожи роговых чешуек эпидермиса.

Ожоги 2-й степени образуются при более продолжительном воздействии тех же агентов или кратковременном воздействии предметов с более высокой температурой. На месте повреждения на фоне отека и гиперемии образуются эпидермальные пузыри, наполненные светлой прозрачной жидкостью, которая пропоте­вает из капилляров кожи между роговым и ростковым слоями. При удалении пузыря обнажается глубокий ростковый слой кожи ярко-розового цвета, болезненный при касании.

Ожоги 3-й степени образуются при воздействии на кожу пла­мени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой. Глубина поражения зависит также от толщины эпи­телиального покрова кожи, которая неодинакова на разных учас­тках тела. Поэтому при обширных ожогах чередуются участки раз­ной степени поражения.

Основными факторами, влияющими на степень ожога, явля­ются температура термического агента и продолжительность его воздействия.

Так, при ожогах пламенем даже при кратковременном контак­те всегда возникают участки ожога 3-й степени.

Степень ожога горячей водой зависит от продолжительности ее контакта с кожей.

Тяжесть ожоговой травмы зависит в основном от массы по­врежденной кожи.

Пострадавшие с ожогами 1 —2-й степеней независимо от их распространенности обычно выздоравливают без образования руб­цов через 10—15 сут после травмы. Лишь инфицирование пузырей может удлинить эпителизацию ожоговой поверхности.

Ожоги За степени характеризуются образованием поверхност­ного некроза кожи (струпа) обычно в виде отдельных участков на фоне распространенного ожога 1 — 2-й степеней, при этом сохра­няются участки росткового слоя и часть потовых и сальных желез. Некротические участки отторгаются через 3 — 4 нед после трав­мы, как правило, с нагноением, после стихания которого ожого-вая поверхность эпителизируется за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых и сальных желез, расположенных в глубоких слоях кожи.

Глубокие ожоги 36 степени отличает полный некроз всех слоев кожи с образованием плотного, коричневого цвета струпа, ли­шенного чувствительности. Состояние пострадавших всегда тяже­лое, а при большой площади ожогового некроза у значительной их части прогноз неблагоприятен. Отделение некротического струпа происходит медленно, в течение 1 —1,5 мес после травмы, после чего образуются глубокие инфицированные гранулирующие раны, для эпителизации которых необходима пересадка собственной кожи пострадавшего, оставшейся неповрежденной.

Глубокие ожоги лица, шеи и груди пламенем часто сочетаются с ожогами слизистых оболочек рта, зева и верхних дыхательных путей, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности и угрозе асфиксии.

На тяжесть ожоговой травмы влияет и локализация поражения. Ожоги лица и кистей, где имеется особенно много нервных окон­чаний, протекают более тяжело, чем такие же по площади ожоги других участков тела.

Для быстрого определения площади ожогов пользуются прави­лом «девяток» (рис. 16.1). Площади поверхностей составляют: голо­вы и шеи — 9 %, рук — 9 % х2, передней и задней туловища — по 18 %, ног — 18 % х2, наружных половых органов и промежности — 1 % общего покрова.

Рис. 16.1. Размеры поверхности тела (правило «девяток»)

При глубоких ожогах с утратой кожного покрова более 8 — 10 % нарушаются функции практически всех органов и систем. Комп­лекс общих расстройств, возникающих при тяжелой ожоговой травме, именуется «ожоговой болезнью». В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септико-токсемия, реконвалесценция, или период выздоровления.

Период ожогового шока охватывает первые два дня. Для кли­нической картины шока характерны отеки вследствие плазмопо-тери, симптомы ожога верхних дыхательных путей, периодиче­ское психомоторное возбуждение при сохранении сознания, мы­шечная дрожь, снижение температуры тела, учащение пульса, нормальное артериальное давление, которое вскоре сменяется его падением, и самое главное — резко уменьшается выделение мочи вплоть до полной анурии. Снижение диуреза до 30 мл/ч и ниже является плохим прогностическим признаком. Моча обычно концентрированная, с примесью крови.

Ожоговая токсемия начинается со вторых-третьих суток и про­должается 10—12 сут. Ее возникновение обусловлено образо­ванием в некротизированной коже токсических продуктов, кото­рые всасываются из ожоговой раны, вызывая резчайшую инто­ксикацию. Клинически острая токсемия проявляется высокой и стойкой лихорадкой, бредом у пострадавших, отвращением к пище, многократной рвотой, бессонницей, почечной недостато­чностью, частыми бронхопневмониями

Септикотоксемия развивается в связи с нагноением ожоговой раны.’Для нее характерны стойкая лихорадка, прогрессирующее малокровие и истощение.

Реконвалесценция наступает после заживления ожоговых ран. В этом периоде постепенно нормализуется деятельность внутрен­них органов и систем.

Первая помощь в районах стихийных бедствий или очагах тех-ногенных катастроф при ожогах включает в себя:

введение обезболивающих средств;

транспортную иммобилизацию при глубоких и обширных ожо­гах.

Воспламенившаяся одежда должна быть немедленно сброшена. Те части горящей или тлеющей одежды, от которых нельзя быст­ро освободить пострадавшего, следует тушить водой, снегом, пе­ском, землей, плотной тканью (пальто, одеялом и пр.), чтобы прекратить доступ кислорода. Обгоревшую и прилипшую к ожого­вой поверхности одежду снимать не следует. Обожженные участки тела закрывают повязками. Большинство обожженных нуждается в обезболивающих средствах.

При глубоких и обширных ожогах конечностей необходима их транспортная иммобилизация подручными средствами или транс­портными шинами.

Значительная часть обожженных нуждается в выносе из очага катастрофы, еще большее число пострадавших с ожогами лица в связи с быстрым развитием отеков век и временным ослеплением требуют сопровождения (вывода) из очага катастрофы.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают при непосредственном контакте с кожей химически агрессивных веществ разной природы. Наибо­лее часто химические ожоги вызывают неорганические кислоты (серная, азотная, соляная), щелочи (гидроксид калия, натрия, негашеная известь), соли тяжелых металлов (нитрат серебра, хло­рид цинка), некоторые летучие масла, бензин, керосин и неко­торые растворители при их длительном воздействии.

Очень тяжелые ожоги вызывает фосфор. При попадании на кожу он часто воспламеняется, при этом вместе с химическим ожогом возникает очень глубокий термический ожог, который осложня­ется отравлением организма всасывающимися продуктами пре­вращения и самого фосфора.

Химические ожоги, редко встречаясь в быту, могут иметь мас­совый характер при катастрофах на производстве, где по техноло­гии используются указанные выше химические агенты.

По глубине поражения химические ожоги подразделяются так же, как и термические. По распространенности они редко превы­шают 10 % площади тела. Общие проявления химического ожога (ожоговая болезнь) почти не возникают. Наиболее тяжелые ожо­ги 3 —4-й степени отмечаются при действии кислот и щелочей.

Первая помощь при химических ожогах сводится к немедлен­ному обильному промыванию пораженного участка очень силь­ной струей воды в течение 5 — 10 мин с последующей нейтрализа­цией: при ожогах кислотой — слабой щелочью, при ожогах щело­чами — 1 — 2% раствором уксусной, борной или лимонной кис­лоты и наложением асептической повязки.

При ожогах негашеной известью сначала аккуратно снимают кусочки оставшейся извести и лишь затем обожженный участок промывают водой.

Отморожения

Одним из видов термической травмы являются поражения тка­ней низкими температурами — отморожения. Оказание первой

медицинской помощи и лечение этих травм важно как в мирное время, так и особенно в условиях стихийных бедствий в холодное время года. Отморожению в абсолютном большинстве случаев под­вержены дистальные отделы конечностей, прежде всего нижних, причем голеностопный сустав является тем уровнем, выше кото­рого отморожения обычно не распространяются; отморожения рук ограничиваются в основном пальцами.

В развитии отморожений большое значение имеют разные отя­гощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. Среди метеорологических факто­ров существенную роль играет повышенная влажность. Увеличе­ние количества влаги в воздухе понижает его теплоизолирующую роль и приводит к увеличению тепловых потерь. Другим неблаго­приятным климатическим фактором является сила ветра: чем выше скорость движения воздуха, тем интенсивнее теплоотдача с по­верхности тела.

Важным фактором в возникновении отморожений ног являет­ся состояние обуви. При ношении тесной обуви нарушается кро­вообращение стоп, появляется их отечность, что создает предпо­сылки к отморожению, а при промокании обуви глубина пораже­ния тканей еще более увеличивается.

Другими факторами, усиливающими действие холода, явля­ются повышенная потливость ног, недостаток питания, гипо- и авитаминоз, кровопотеря, утомление, алкогольное опьянение, потеря сознания и др.

„_ Возникновение отморожений, по современным представлени­ям, происходит в результате глубоких расстройств местного кро­вообращения в пораженных тканях. Мелкие кровеносные сосуды вначале спазмируются, затем длительно находятся в состоянии стойкого расширения и, наконец, вновь подвергаются спазму — в результате наступает некроз тканей.

В отморожении различают два периода: дореактивный (скры­тый) и реактивный, наступающий с началом согревания. Патоло­гические изменения в отмороженных участках выявляются только в реактивном периоде.

В дореактивном периоде, продолжительность которого исчис­ляется от нескольких часов до одних суток, кожа поврежденной конечности чаще бледная, реже цианотичная, на ощупь холод­ная, малочувствительная или совсем нечувствительная. По мере прогрессирования отморожения появляется чувство онемения, «одеревенелости». Выраженность перечисленных признаков зави­сит от продолжительности действия низкой температуры.

Дореактивный период длится до стойкой нормализации тем­пературы пораженных тканей. После согревания, восстановления кровообращения и функций конечности наступает реактивный период. Объективным признаком перехода скрытого периода в

реактивный является возникновение прогрессирующего отека конечности, подвергшейся отморожению. С наступлением реак­тивного периода диагноз отморожения устанавливается более то­чно, при этом выявляется степень и протяженность поражения тканей.

Отморожения, как и ожоги, подразделяются на четыре степени.

Отморожение 1-й степени независимо от локализации и пло­щади поражения не приводит к существенным изменениям в со­стоянии пострадавшего. Длительность воздействия холодового фак­тора обычно невелика. Снижение температуры тканей незначи­тельно. Бледность кожи при отогревании сменяется эритемой; иногда кожа приобретает синюшную или мраморную окраску. После согревания полностью восстанавливаются тактильная и бо­левая чувствительность, активные движения пальцами кисти и стопы. Характерен отек кожи на всей области поражения. Пере­численные признаки отморожения исчезают на третьи-седьмые сутки после действия холода.

Отморожение 2-й степени проявляется образованием пузырей, появляющихся на вторые-третьи сутки после воздействия холода. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Дном вскрытых пузырей является сосочко-эпителиальный слой кожи, болезненный при дотрагива-нии. Утраченные элементы полностью восстанавливаются через 1 — 2 нед, грануляции и рубцы не образуются, ногти отпадают, но отрастают вновь.

Отморожение 3-й степени возникает при более длительном воз­действии холода. Наряду с кожей поражается и подкожная клет­чатка. Омертвевшие участки покрыты пузырями, наполненными кровянистым содержимым. Отек развивается в первые сутки, а иног­да — через несколько часов после отогревания конечности. Если пузыри еще не образовались, то кожа поврежденных участков чаще багрово-цианотичного цвета, на ощупь холодная (в отличие от отморожений 1 —2-й степеней). Раневая поверхность после сня­тия пузыря вследствие омертвения тканей нечувствительна к бо­левым раздражениям. Отторжение некротизированных тканей за­канчивается на второй-третьей неделе. После отторжения разви­ваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается соб­ственная кожа, образуются рубцы. Регенерация ногтей не проис­ходит.

Отморожение 4-й степени происходит при длительном воздей­ствии холода. Омертвевают все слои мягких тканей. Граница пора­жения вглубину проходит на уровне костей и суставов. Температу­ра кожи в первые часы реактивного периода значительно сниже­на. Отмороженные участки бледны или синюшны, пузыри напол­нены геморрагической жидкостью. Развитие отека происходит че­рез 1 — 2 ч после отогревания конечности. Он, как правило, уве-

личивается в направлении к центральным отделам конечности. В последующем развивается мумификация (высушивание) или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти, стопы.

По аналогии с ожогами холодовую травму 1-й и 2-й степеней можно оценить как поверхностную, 3-й и 4-й — как глубокую.

Первая медицинская помощь пострадавшему от холодовой трав­мы в дореактивном периоде сводится к согреванию, даче горяче­го питья, немного алкоголя. Пострадавший должен быть как мож­но быстрее переведен в теплое помещение. Примерзшую к телу обувь и одежду следует снимать осторожно, чтобы не вызвать ме­ханического повреждения отмороженных участков кожи. При силь­ном оледенении обуви лучше снимать ее после полного оттаива­ния ледяной корки. Далее следует согреть охлажденную часть ко­нечности растиранием чистой шерстяной тканью или чистыми руками, смоченными спиртом. Иногда растирать приходится дол­го и растирание может быть прекращено лишь при появлении чувствительности, красноты и чувства жара в пострадавшей части ноги или руки.

Нельзя растирать снегом отмороженные участки, так как это сопряжено с охлаждением конечности и с возможностью нанесе­ния микротравм.

При возможности активное согревание конечности можно про­водить с помощью теплой ванны. Для этого отмороженную ко­нечность помещают в ванну, температура воды в которой повы­шается в течение 20 — 30 мин с 20 — 23 до 40 «С. Одновременно пострадавший проводит массаж (поглаживание!) отмороженной конечности от периферии к центру до потепления и покраснения кожи.

Согретую конечность обсушивают, закрывают стерильной по­вязкой и укутывают теплым материалом. После оказания первой помощи пострадавший должен быть без промедления доставлен в лечебное учреждение, при этом следует принять меры к предуп­реждению повторного охлаждения.

источник