На I этапе медсестра выясняет, в каком объеме пациент может обеспечить себе самоуход, каковы его неудовлетворенные потребности в уходе, насколько он и его родственники готовы сотрудничать.
Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.
II этап — диагностирование, или определение проблем пациента.
При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:
1. боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением;
2. нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;
3. нарушения дыхания, связанные с болью;
4. отсутствие аппетита в результате интоксикации;
5. нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
6. нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;
7. риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;
8. повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;
9. слабость, сонливость из-за кровопотери;
10. нарушение сна из-за боли;
11. страх, тревога, беспокойство, связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы;
12. пониженное питание при ожоговом истощении;
13. снижение физической активности из-за боли;
14. ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности;
15. риск падения из-за слабости;
16. риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении;
17. риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;
18. гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса;
19. нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния.
Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сестринских диагнозов.
Медицинская сестра выявляет существующие и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлении плана ухода.
Сестринские диагнозы при повреждениях шеи, гортани могут быть следующими:
1. не понимает необходимости постельного режима;
2. отказывается от еды в связи с болью за грудиной при глотании;
3. риск падения при несоблюдении постельного режима;
4. снижение физической активности из-за головной боли;
6. нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции;
7. ограничение способности самоухода из-за дрожания конечностей;
8. невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти;
9. риск травмы в связи с бредом;
10. риск обезвоживания в связи с лихорадкой;
11. бессонница или сонливость, связанные с травмой головного мозга;
12. риск кровотечения, связанный с ожогом пищевода;
13. невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы;
14. удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым;
15. недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.
Это далеко не полный перечень проблем пациента, которые может выявить медицинская сестра.
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:
1. невозможность самостоятельно сменить белье из-за болей;
2. риск падения, связанный с травмой;
3. страх, тревога, неуверенность из-за состояния неподвижности;
4. невозможность осуществления самоухода из-за неподвижности;
5. нарушение двигательной активности в послеоперационный период;
6. риск развития пролежней из-за строго постельного режима;
7. депрессия, обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода и пр.
При заболеваниях прямой кишки сестринские диагнозы могут быть следующими:
1. недостаточное питание из-за отсутствия аппетита;
2. нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и пр.;
3. нарушение двигательной активности из-за боли;
4. стеснение в общении из-за наличия колостомы;
5. невозможность осуществить самостоятельно личную гигиену в области ануса из-за операции;
6. нарушение двигательной активности в послеоперационный период и др.
Сестринские диагнозы призаболевания органов брюшной полости.
До операции возможны следующие сестринские диагнозы:
1. отрыжка, изжога, рвота, тошнота, боли в животе, из-за патологического процесса в брюшной полости;
2. нарушение опорожнения кишечника;
3. усиленное газообразование в кишечнике;
4. повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса;
5. страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией;
6. нарушение двигательной активности, связанное с травмой или болями;
7. нарушение сна из-за боли и др.
После операции типичными проблемами становятся:
2. боли в области операции, связанные с операцией на органах пищеварения;
3. риск падения, связанный со слабостью после операции;
4. риск кровотечения из-за расхождения швов в послеоперационной ране;
5. невозможность осуществлять самоуход из-за слабости и пр.
Третий этап сестринского процесса — планирование сестринских вмешательств
В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем определяется самим пациентом.
Медицинская сестра должна ознакомить пациента со своим планом и, учитывая его мнение, определить краткосрочные и долгосрочные цели.
Цели сестринского ухода (образец) и сестринский уход могут быть следующими:
1. У пациента пройдет удушье в течение 3-х минут – краткосрочная цель
(провести мероприятия по очищению дыхательных путей: отсосать с помощью электроотсоса слизь через стому).
2. Пациент научится принимать пищу при повреждении челюстно-лицевой области через два дня (научить пациента принимать пищу через зонд, введенный за коренные зубы).
3. Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течение дня (объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутым стерильной салфеткой).
4. Пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня (обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником, обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания).
5. Пациент с повреждением челюстно-лицевой области сможет самостоятельно обрабатывать полость ртачерез два дня (обучить пациента промывать полость рта слабым раствором антисептика с помощью резиновой груши).
6. Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течение трех недель — долгосрочная цель (установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения).
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно выделить следующие наиболее важные сестринские вмешательства:
1. подготовка постели для пациента;
2. сохранение нужного положения в постели;
3. наблюдение за состоянием пациента;
4. оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений;
5. обучить пациента самостоятельно проводить лечебную гимнастику;
6. помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно решить;
7. обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента с переломами позвоночника и таза,
9. организовать досуг пациента и пр.
| Сестринский диагноз | Цели: краткосрочные, долгосрочные | План сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые | Реализация сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые | Оценка |
| дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологическ-их отправлений в положении лежа | 1.краткосрочная: пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня. 2. долгосрочная у пациента не будет ишурии и запора в течение всего периода пребывания в стационаре | независимые: 1. обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 2. обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания. 3. обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания. зависимые: по назначению врача: 1. при задержке мочи выполнить катетеризацию. 2. при отсутствии дефекации кишечника 3 дня, поставить пациенту очистительную клизму. взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провести беседу с пациентом и его родственниками о диетическом питании для профилактики запора. 2. совместно с медсестрой ЛФК провести беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели | независимые: 1. обеспечила пациента индивидуальным судном и мочеприемником, 2. обеспечила пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания, оградила ширмой 3. обучила пациента и его родственников правильной технике подмывания взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провела беседу с пациентом и его родственниками о диете для профилактики запора 2. совместно с медсестрой ЛФК провела беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели | 3.03.13г. Медсестра: цель достигнута- пациент не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет Пациент: не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет |
1. Несвоевременное выполнение назначений врача
2. Страх перед болезненными перевязками
3. Риск возникновения осложнений ран
4. Риск ухудшения состояния больного
5. Риск возникновения пролежней
10. Ограничение двигательной активности
| № | ПЛАНИРОВА НИЕ СЕСТРИНС-КИХ ВМЕША-ТЕЛЬСТВ | ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ |
| Выполнение назначений врача | 1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов 2. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностирование осложнений, возникающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 4. Докладывать врачу об изменениях состояния пациента; 5. Обеспечивать консультации специалистов. | |
| Подготовка пациента с термическими поражениями к перевязкам | Общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки | |
| Проведение перевязок ран | 1. Строгое соблюдение асептики и антисептика, 2. обезболивание манипуляции, 3. проведение туалета раны, 4. проведение перевязок с использованием инструментов | |
| Наблюдение за состоянием пациента | 1. Систематический контроль за цифрами АД, ЧДД, температуры тела; 2. учет диуреза, 3. контроль за опорожнением кишечника; 4. контроль за состоянием гипсовых и мягких повязок; 5. контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности; 6. контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; 7. контроль за состоянием кожи вокруг спиц | |
| Профилактика пролежней | 1. Своевременная смена постельного и нательного белья, 2. устранение складок на простыне, крошек на ней; 3. регулярный осмотр уязвимых участков кожи, массаж, растирание 4. обработка уязвимых участков кожи камфорным спиртом; 5. регулярная смена положения пациента в постели (каждые 2 ч.) | |
| Организация диетического питания | 1. Обеспечить регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5-6 раз в день); 2. для стимуляции аппетита создать благоприятную обстановку во время еды: придать пациенту удобное положение в постели; 3. помочь вымыть руки, 4. прикрыть грудь салфеткой; 5. оказывать помощь пациенту во время еды и питья; 6. обработать полость рта после приема пищи; 7. очистить постель открошек после приема пищи | |
| Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий | 1. Провести беседу с пациентом и родственниками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечить возможность ежедневного умывания, 3. Обработка глаз, носовых ходов, наружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. 4. Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 5. Обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания; 6. проводить туалет промежности. 7. Обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания; при необходимости поставить пациенту очистительную или сифонную клизму, газоотводную трубку | |
| Помощь пациенту при повышении температуры | 1. В период лихорадки, при ознобе согреть пациента (дополнительное одеяло, горячее питье). 2. После озноба — укрыть легкой простыней или раскрыть, 3. прикладывание пузыря со льдом, холодного компресса, 4. обильное питье; 5. обработка полости рта, губ пациента, кожных складок; 6. смена нательного и постельного белья после пропотевания | |
| Снижение болевых ощущений | 1. Для этого необходимо вначале выяснить локализацию боли, возможную причину появления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсивность (предпочтительнее оценка боли пациентом в баллах по специальной шкале, кроме того, наблюдая пациента, отметить симптомы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов, величина зрачков, потоотделение, мимика, повышение АД, учащение дыхания и т.д.). 2. Для снижения боли медицинская сестра, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, должна обучить пациента различным методикам расслабления; изменить положение тела пациента, переключить его внимание, использовать легкий массаж (растирание или поглаживание), применить тепло или холод | |
| Помощь пациенту в восстановлении двигательной функции | 1. Побуждать пациента при разрешении ходить вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; 2. выполнять пассивные упражнения; 3. заниматься лечебной физкультурой. 4. При невозможности ходить — активные и пассивные движения в постели |
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства подразделяют на зависимые от врача, независимые которые осуществляет сестра по собственной инициативе и взаимозависимые. Здесь приведены лишь некоторые примеры планов сестринских вмешательств и мер для их реализации.
источник
К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.
Сотрясение (commotio) — повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно. При быстром воздействии силы может наступить повреждение внутренних органов без повреждения покровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологических изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объеме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, печень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверхностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).
Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направлено на нормализацию функции пострадавшего органа. Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при работе с отбойным молотком).
Ушиб (contusio) — повреждение тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.
Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.
Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции. Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает. Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице. Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образования гематом. Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.
Лечение. Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба прикладывают пузырь с холодной водой или льдом(рис.148). При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы. При больших гемотомах производят ее пункцию.
Рис. 148. Прикладывания холода на место ушиба.
Растяжение (distorsio) — повреждение тканей без нарушения аннатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.
Разрыв (ruptura) — повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении. Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др., т. е при движении в суставе, превышающих его физиологически е возможности. Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограничение движений. При разрыве связок возникают гематома и избыточная подвижность.
Лечение. Необходимо обеспечить покой конечности. На область сустава накладывают тугую повязку. В первые дни местно применяют холод, в последующие — тепловые процедуры, физиолечение, массаж. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности консервативного проводят оперативное лечение – проводится сшивание тканей или их пластика.
Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие сильного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит разрыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.
В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы (симптом «ступеньки»). В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.
Необходим покой в положении максимального сближения разорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и холод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые процедуры, физиолечение, массаж, ЛФК. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.
Сдавление (compressio) — это длительное воздействие травмирующего агента на ткани (более 4-6 часов). Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни. Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.
Синдром длительного сдавления тканей (травматический токсикоз, краш-синдром)(рис. 149). Под этим понимают определенный симптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавливания мягких тканей конечностей различными предметами (дерево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические вещества, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, напоминающей шок.
1)при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоянии) — это так называемая позиционная травма — это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящей к ишемическому некрозу тканей;
2)развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясении).
Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.
После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.
Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:
· массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
· травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).
Клиническая симптоматика развивается после извлечения пострадавшего из-под сдавливающих предметов. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы синдрома. В клиническом течении синдрома различают 3 периода:
- I — ранний (первые 72 ч);
- II — промежуточный (1-я неделя);
- III — поздний (спустя 1 нед и более).
Первый период характеризуется картиной травматического шока (гиповолемического). Больные жалуются на общую слабость, жажду, тошноту, головную боль, АД низкое, тахикардия. Отмечаются сгущение крови, повышение уровня НЬ и гематокрита, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, миоглобинемия. Диурез резко понижен. Моча сначала лаково-красная, а затем становится буроватой, содержит миоглобин и цилиндры. Местно наблюдаются резкий отек конечности, кровоизлияния, пузыри на коже, ишемический некроз мышц, тромбоз сосудов, ослабление или исчезновение пульсации на артериях пораженной конечности, похолодание и ограничение в ней движений. При легкой степени синдрома общие и местные проявления выражены слабо. В промежуточный период общее состояние больных улучшается, у них повышается или выравнивается АД. Однако повышается температура тела, вновь нарастают явления тахикардии и олигурии, завершающиеся через 5 сут анурией и развитием острой почечной недостаточности. Местно возникают гнойные раны, флегмоны, а также ишемические некрозы. В поздний период доминируют местные изменения — контрактура конечности, атрофия мышц, нарушение чувствительности, неврит (иногда с каузалгическими явлениями). Лечение больных на догоспитальном этапе состоит в профилактике шока и борьбе с ним и интоксикацией: тугое бинтование конечности и наложение транспортной иммобилизации; обкладывание конечности льдом или грелками с холодной водой; введение анальгетических средств, обильное питье; введение противошоковых и дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната и др.).
Летальность при синдроме длительного сдавления тканей велика — составляет 20-40 %. Сдавление обеих ног в течение 6 ч и более считается смертельным.
В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты, увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, противоотечную терапию, проводится борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). Объем хирургического вмешательства зависит от степени некротических и отечно-геморрагических изменений в тканях. При некрозах выполняют фасциотомию (рассечение фасциальньгх мышечных футляров), некрэктомию, при гангрене — ампутацию конечности. Ампутация конечности при тяжелых расстройствах кровообращения должна быть выполнена в ранний срок.
В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты — гемодез; препараты, улучшающие реологию крови — реополиглюкин. Проводится борьба с ацидозом — вводят бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез — назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии — подключают искусственную почку — гемодиализ.
Дата добавления: 2015-09-07 ; просмотров: 3112 . Нарушение авторских прав
источник