Срок больничного при ушибе головного мозга

Головокружение при сотрясении головного мозга не имеет четких критериев. Обычно оно имеет место на протяжение первых 2-3 суток после получения травмы, чаще имеет несистемный характер. Как правило, больные отмечают явное головокружение в первые часы после травмы, потом же оно стихает, становится периодическим и слабовыраженным и часто неотделимо от ощущения общей слабости.

Сотрясение мозга – это состояние, которое происходит из-за нарушений в структурах головного мозга в результате ударения мягких тканей и ликворы о твёрдые оболочки черепной коробки. Патологию провоцируют механические травмы, полученные:

• на работе, в быту;
• в аварии на дороге (ударение об стекло, резкая остановка движения головы при внезапном торможении);
• на улице в скользкую погоду;
• при выполнении спортивных упражнений;
• во время драки.

По МКБ-10 сотрясение мозга классифицируется как лёгкая форма закрытой черепно-мозговой травмы – ЗЧМТ – без нарушения целостности костей черепа. Патология характеризуется мелкими кровоизлияниями и отёком травмированных тканей. Код МКБ-10 – S06.0.

Патология имеет 3 степени тяжести:

1. Лёгкая форма – характеризуется отсутствием обморочного состояния и провалами в памяти. При 1 степени человек быстро приходит в себя, а заторможенность, головную боль и тошноту ощущает не более 20 минут.
2. Средняя тяжесть – частичная амнезия, отсутствие обморока. Пациент первое время находится в ступоре, начинает болеть голова, расширяются зрачки, лицо сначала бледнее, затем появляется краснота. При 2 степени у человека нарушается пульс, скачет давление, наблюдается тошнота, переходящая в рвоту.
3. Тяжёлая степень – после удара человек падает без сознания. Обморок длится от 5-20 секунд до 5 часов. После прихода в чувства пациент не помнит, что с ним произошло.

При травме головы, которая способна спровоцировать сотрясение, обязательно требуется оказание первой помощи. Что делать?

1. Уложить пострадавшего на кровать или ровную поверхность, под голову поместить подушку, расстегнуть одежду, если она стесняет движения или затрудняет дыхание.
2. Не перемещать больного в случае потери сознания. Человека перевернуть на правый бок, согнуть левую руку и ногу. Такое положение поможет не захлебнуться рвотными массами и обеспечит беспрепятственное поступление кислорода в лёгкие.
3. Следить за давлением, пульсом и температурой тела. В случае остановки дыхания, сделать непрямой массах сердца.
4. Обработать раны на голове (если такие имеются) спиртом или перекисью, наложить повязку.
5. На место ушиба приложить лёд, грелку или бутылку с холодной водой. Это снимет отёк.

: механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (оболочек и сосудов мозга, вещества мозга, черепных нервов), проявляющееся неврологической симптоматикой, из-за первичных изменений структуры и функции, а в дальнейшем — еще и непрямыми процессами нарушенной физиологии и нарушенной структуры.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) — ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ:Чепепно-мозговая травма ( ЧМТ ) наиболее распространенный вид повреждений. Частота составляет 1,8—5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2 % в год.

Черепно-мозговая травма ( ЧМТ ) составляют 30—50 % среди всего травматизма. Среди причин Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) в России преобладают бытовые факторы, на втором месте находится транспортный (в основном автодорожный) травматизм, на третьем — производственный.

Ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие вообще всех травм свыше 35 % составляют люди с последствиями Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ). Среди причин инвалидности неврологических больных травмы занимают 2—3-е место (около 12 %).

Велико количество тяжелых инвалидов (40—60 % освидетельствованных определяется II и I группа инвалидности); инвалидность вследствие Черепно-мозговой травме ( ЧМТ ) весьма длительная (нередко определяется бессрочно), а в 30—35 % случаев она устанавливается в отдаленном периоде, спустя многие годы после травмы.

I. Периоды в течении травматической болезни головного мозга:1.

Острый (2—10 недель в зависимости от клинической формы Черепно-мозговой травмы ЧМТ). 2

Промежуточный. При легкой Черепно-мозговой травме ЧМТ — до 2 месяцев, при среднетяжелой — до 4 месяцев, при тяжелой — до 6 месяцев.

3. Отдаленный: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

Метод позволяет на основании определения уровня энергетического метаболизма (по потреблению глюкозы и состоянию кровотока) определить функциональные изменения в ткани мозга, локализацию и степень его повреждения.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) он чувствительнее КТ в определении повреждения коры, а особенно подкоркового серого вещества, выявляет поражение базальных ядер мозжечка. ПЭТ показана для оптимизации лечебной тактики в тех случаях, когда клиническая симптоматика не укладывается в объем поражения мозга по данным КТ или МРТ (Рудас М.

Затруднение при постановке диагноза.Бывают в основном в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы черепно-мозговой травме

1) уточнения причины эпилептических припадков, нарколепсии и других приступообразных состояний;

2) определения причины церебрального арахноидита, гнойного менингита; 3) диагностики субдуральной гематомы (в основном у пожилых больных, отягощенных сосудистой патологией;

5) в некоторых других ситуациях.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Прогнозировать течение травматической болезни в остром и промежуточном периодах ЧМТ в силу ряда причин чрезвычайно трудно.

Наиболее сложен прогноз отдаленных исходов травмы, степени ограничения жизнедеятельности и уровня социально-трудовой реадаптации пострадавших. Некоторые прогностически значимые моменты:1.

Тяжесть травмы. На этапе отдаленных последствий сближаются клинические проявления легкой и среднетяжелой закрытой черепно-мозговой травме ( ЧМТ ), обусловленные в основном поражением преимущественно лимбико-ретикулярных структур мозга, тогда как при тяжелой травме достоверно чаще наблюдаются церебрально-очаговые поражения (Шогам И.

Развитие непрямых последствий закрытой ЧМТ (арахноидит, сосудистые осложнения) возможно не только после тяжелой, но и после легкой травмы. Вместе с тем декомпенсация посттравматических нарушений в отдаленном периоде травмы чаще наблюдается у лиц, перенесших тяжелые повреждения мозга (Бурцев Е.

С, 1986). Когнитивный дефект и поведен¬ческие расстройства после легкой травмы в большинстве случаев регрессируют в течение 3 месяцев.

2. Возраст пострадавшего в момент травмы.

Например, при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44 % у детей и 39 % у молодых до 20 % у пожилых и стариков (Коновалов А. Н.

Топика поражения и характер клинического синдрома (относительно лучший прогноз при церебрально-очаговом синдроме, особенно у лиц с открытой ЧМТ, чем при общецеребральных нарушениях).2224. Несомненное значение имеет полноценность по срокам и объему лечения пострадавших в остром и промежуточном периодах травмы.

Нераспознанная в раннем периоде легкая ЧМТ и связанное с этим нарушение лечебно-охранительного режима — одна из главных причин ремиттирующего, а нередко и прогредиентного течения травматической болезни.

5. Социальные факторы: образование, профессиональные на¬выки, условия труда, быта и др.В целом при легкой черепно-мозговой травме ( ЧМТ ) прогноз в отношении жизни, сохранения жизнедеятельности, социального статуса и восстановления трудоспособности обычно благоприятный.

В случае среднетяжелой травмы часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пациентов, однако возможны и описанные выше последствия, в той или иной степени ограничивающие жизнедеятельность больных.

При тяжелой черепно-мозговой травме ( ЧМТ ) смертность достигает 30—50 %. Почти у половины выживших — значительное ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность, тяжелая инвалидность.

Практическое выздоровление наблюдается приблизительно у 30 % перенесших закрытую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ). У остальных встречаются различные варианты течения травматической болезни:1.

Регредиентный с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного. Наблюдается, как правило, у детей, лиц молодого и среднего возраста, у пожилых и стариков, встречается редко.

2. Ремиттирующий с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями.

Причины: повторные травмы, интоксикации, инфекции, противопоказанные условия труда. Прямая зависимость между характером, тяжестью травмы и временем декомпенсации и прогрессирования отсутствует.

3. Прогредиентный с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, появлением и развитием сосудистой патологии (артериальной гипертензии, атеросклероза).

Последняя может развиваться на фоне полной, но неустойчивой компенсации в различные сроки после травмы или в предпенсионном возрасте после многолетнего периода устойчивой компенсации посттравматических нарушений.

Сосудистые проявления заболевания у 40 % пожилых больных значительно усугубляют другие последствия черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ).

Симптомы такой травмы, как сотрясение мозга могут очень сильно варьировать. Чаще других встречаются общемозговые симптомы:

• Головная боль
• Головокружение
• Слабость
• Потеря сознания при получении травмы
• Тошнота и рвота один или два раза
• Изменение фона настроения

Также важнейшими критериями постановки диагноза сотрясение является наличие потери сознания (пускай и кратковременно, иначе сомнителен даже диагноз сотрясение), также для подтверждения необходимо значимое улучшение состояния в первые же сутки после травмы и отсутствие длительной потери сознания, многократной рвоты после травмы и иной грубой симптоматики.

Сам диагноз сотрясение мозга является диагнозом исключения. При этом, в первую очередь, необходимо исключить наличие гематомы (кровоизлияния), ушиба ткани мозга, аксонального диффузного повреждения. Для достоверной диагностики желательно проведение нейровизуализационного обследования (МСКТ или МРТ), также важно исключить переломы костей черепа.

Отсутствие же потери сознания, выраженная психологическая «напряженность» пациента, наличие неопределенности в жалобах (симптомы то есть, то их все же нет) на фоне эмоциональной лабильности говорят о том, что диагноз сотрясение выставлять неправомочно, скорее речь идет о психогенном состоянии, вызванном эмоциональным потрясением после травмы.

Симптоматика отличается по мере нарушения мозговой функции.

Таблица «Симптомы и клинические признаки сотрясения»

Негативная симптоматика спровоцирована нарушением связей между подкорковыми структурами и корой головного мозга, сбоями в передачи импульсов нервными окончаниями коры мозга и плохим кровообращением в результате полученной травмы.

Реабилитация представляет собой целый комплекс мероприятий, которые проводятся как в период лечения, так и в следующий за ним период восстановления организма. Она направлена на адаптацию пациента к физическим нагрузкам, противодействию возвращения симптомов сотрясения, повышению устойчивости вестибулярного аппарата и укреплению организма в целом.

Прекрасным дополнением к лечению служит физиотерапия. Она очень важна в период реабилитации и восстановления. Рассмотрим конкретно,что делать для скорейшей реабилитации после травмы.

Когнитивные нарушения выявляются у большинства пострадавших от черепно-мозговой травмы и являются основной причиной их нетрудоспособности. При подобных нарушениях пострадавшим свойственна быстрая утомляемость при умственных нагрузках, ухудшение памяти и внимательности, потеря навыков и знаний, которыми человек обладал до получения травмы.

Для улучшения когнитивных функций медики нередко прописывают препараты нейропротекторных свойств (Семакс, Глицин, Цераксон).

Неврологи утверждают, что при подобных расстройствах очень полезно разгадывать всякого рода кроссворды. Врачи также рекомендуют нейропсихологическую коррекцию, она проводится в целях восстановления памяти, внимания и контроля над эмоциями.

Также следует посетить сеансы психотерапии, чтобы снять депрессивные состояния. В некоторых случаях, если у пациента наблюдаются проблемы с речью, стоит обратиться к логопеду. Срок восстановления варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести сотрясения.

Справка! У людей, перенёсших травму головного мозга, нередко происходят нарушения работы системы органов, участвующих в поддержании равновесия.

При таких проблемах, специалисты рекомендуют проведение стабилометрических исследований, которые помогут определить, какие конкретно отклонения от нормы присутствуют у пострадавшего и акватерапию, чтобы компенсировать двигательные нарушения. Количество сеансов, которое следует отходить, определяют специалисты.

Соматические нарушения характеризуются воспалительными, бактериальными и вирусными патологиями, нарушениями в работе ЖКТ, сердца и сосудов.

Лечение соматических заболеваний включает в себя приём препаратов, которые снимают появившиеся симптомы. Врачи нередко прописывают пациентам с такими нарушениями витамины и биодобавки.

Также рекомендуется заниматься лечебной физкультурой и соблюдать правильное питание – диета должна ограничивать потребление калийсодержащих продуктов, соли, белка. Такого рода нарушения лечатся в течение нескольких месяцев, если пациент будет следовать всем указаниям специалистов.

Роль времени в процессе восстановления очень велика. Чем раньше реабилитация начнётся, тем быстрее восстановится пострадавший.

Точно определить степень тяжести черепно-мозговой травмы помогают несколько видов инструментальной диагностики:

• нейросонография;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• рентгенография;
• электроэнцефалограмма;
• офтальмоскопия (осмотр глазного дна).

Сотрясение, перенесённое на ногах и не получившее должного лечения, грозит серьёзными осложнениями и несет необратимый вред здоровью, как в короткие сроки после травмы, так и в будущем.

Таблица «Чем опасно сотрясение, если его не лечить»

Человека часто мучают приступы тошноты, бывает рвота, головокружение. У некоторых пациентов меняться походка – создаётся впечатление, что на нём слишком большая обувь, и она мешает ходить.

Зачастую терапия сотрясения мозга направлена на устранение гематомы или опухоли, которые могли появиться вследствие полученной травмы.

Прежде чем назначить какое-либо лечение, врач спросит у пациента: какие отклонения тот наблюдал, сразу после получения своей черепно-мозговой травмы.

Симптомы сотрясения самые разнообразные – начиная от лёгкого головокружения и вплоть до потери сознания. У пострадавшего может появиться боязнь света и громких звуков, звон в ушах или даже тошнота.

В зависимости от степени тяжести сотрясения, пациент может лечиться амбулаторно или стационарно.

При лёгкой степени тяжести может не потребоваться даже употребление медикаментов, а если речь идёт о тяжёлом сотрясении – без госпитализации в стационар не обойтись.

Когда в стационаре проведут все необходимые диагностические исследования, врач назначит курс лечения. В первую очередь, пациентам прописывают полный покой и постельный режим от трёх до десяти дней в зависимости от степени тяжести сотрясения.

Важно! Любые действия, которые возбуждают психику пациента, находятся строго под запретом, во избежание возвращения симптомов сотрясения.

Сколько именно длится срок лечения в больнице, как долго проходит неработоспособное состояние, варьируется от степени тяжести полученной травмы. Конкретный срок, через сколько дней отступает болезнь, может быть в диапазоне от 3 до 20 дней, а если симптомы своевременно не проходят, то в стационаре могут продержать и дольше.

Также срок нахождения в стационаре зависит от возраста травмированного человека: дети, как правило, лежат в больнице не менее месяца. После выписки из больницы, все пациенты обязательно должны следовать указаниям своего лечащего врача и проводить реабилитационные мероприятия.

В качестве медикаментозного лечения пациенту назначают лекарственные препараты, которые способствуют улучшению работы головного мозга.

Внимание! Не рекомендуется самостоятельное назначение обезболивающих средств. Оно осуществляется только специалистом.

К основным методам физиотерапии, которые применяют при лечении сотрясения головного мозга, относятся:

1. Гальванотерапия – это применение в лечебных целях непрерывного электрического тока низкой силы и напряжения. Гальванизация способствует улучшению кровообращения, рассасыванию воспалительных процессов, повышению иммунитета и улучшению работы мышц.
2. Лазеротерапия – в её основе лежит воздействие на тело пациента пучка света. Она приводит к усилению обменных процессов в организме, ослаблению болевого синдрома, активации функций иммунных клеток.
3. Аэротерапия – использование открытого свежего воздуха в профилактических и лечебных целях. При аэротерапии человеческий организм обогащается кислородом.

Сотрясение мозга нельзя переносить на ногах . Только правильное лечение после комплексной диагностики позволяет избежать опасных последствий ЗЧМТ.

В первые 5-10 дней после травмы, больному назначается постельный режим, который нельзя нарушать.

Период реабилитации зависит от степени тяжести полученной травмы головы и занимает от 3 до 12 месяцев. После выписки из стационара пациент обязан строго соблюдать рекомендации врача:

• не переусердствовать с физическими нагрузками – умеренный труд, лёгкая физкультура по утрам;
• наращивать нагрузку постепенно, адаптируя организм к привычной жизни;
• избегать стрессов, морального переутомления, эмоциональных всплесков;
• соблюдать диету – употреблять в пищу продукты, которые легко усваиваются организмом;
• исключить употребление алкоголя, крепкого кофе, крутого чёрного чая;
• не злоупотреблять успокоительными препаратами, снотворным, анальгетиками.

Реабилитация длится до 1 года, на протяжении которого человек числится на учете у невропатолога. Все мероприятия в это время нацелены на восстановление функций головного мозга и возвращение пациента к привычной жизни.

Срок больничного листа зависит от степени тяжести сотрясения:

• 1 степень – до 2 недель, если тяжёлые условия труда, рекомендуется перевести пациента на облегчённую работу сроком до 2 месяцев;
• 2 степень – больничный лист выдаётся на 3-4 недели;
• 3 степень – срок нетрудоспособности 1-4 месяца.

При тяжёлой форме сотрясения после 4 месяцев больничного пациент проходит медицинскую комиссию, благоприятный исход которой – продление больничного на 1-2 месяца, неблагоприятный – присваивается инвалидность.

источник

Трудоспособность больных, перенесших травму головного мозга, определяют: 1) тяжесть и вид травм (открытая, закрытая травма черепа; проникающее, непроникающее ранение; сотрясение мозга, контузия головного мозга и т. п.); 2) стадия травматического процесса (острый, подострый, поздний периоды, отдаленные последствия); 3) характер и степень выраженности нарушенных функций (параличи, парезы, афазии,, судорожный синдром, нейроэндокринные и вегетативные расстройства, изменения психики и т. п.); 4) течение (полное выздоровление, регредиентное течение со стойкими остаточными явлениями; ремиттирующее, прогрессирующее течение); 5) осложнения (сдавление головного мозга, абсцесс, арахноидит, гидроцефалия, развитие в связи с травмой соматических заболеваний, гипертонии, язвы желудка и др.); 6) компенсаторные возможности; 7) характер и условия работы.

В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или длительной потери трудоспособности нельзя рассматривать в разрыве от вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Показанием к направлению больных на ВТЭК является наличие стойких выраженных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения. При таких формах, как сотрясение головного мозга легкой и средней степени, больные, как правило, являются лишь временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к прежней работе.

При легкой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается до выздоровления, обычно на 10-25 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. В дальнейшем, если в работе больных имеет место значительное физическое напряжение или условия измененного атмосферного давления, им следует на известный период (1-2 месяца) создать облегченные условия труда. ВКК или заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности выдают больному соответствующую справку для администрации предприятия, в котором работает больной. Подобное трудовое устройство должно проводиться без снижения заработка больного.

При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выдается обычно на один — полтора месяца с соблюдением указанных выше требований, после чего рекомендуется в ряде случаев санаторное лечение или направление в дом отдыха на 12-24 рабочих дня.

При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 2 до 4 месяцев, иногда и дольше, до полного выздоровления. Если же, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, прогноз на длительное время остается сомнительным, больные направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.

При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периоде больные бывают временно нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности колеблются от 2 до 4 месяцев и более. Наиболее тяжелый прогноз имеет место в случае размозжения головного мозга. При наличии стойких остаточных, явлений или осложнений в течении болезненного процесса, приводящих к полной постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным устанавливается соответствующая группа инвалидности.

Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от характера повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализатора, эпилептиформпые припадки, нарушения зрительного анализатора, афазические и агностические явления чаще имеют место при проникающих ранениях черепа; нарушения слухового анализатора, вестибулярные расстройства чаще наблюдаются у больных с закрытой травмой черепа.

Вестибулярные нарушения чаще наблюдаются не изолированно, а в сочетании с вететативными расстройствами, изменениями психики и др. Когда же вестибулярные нарушения, даже умеренно выраженные, наблюдаются у больных, профессия которых предъявляет особые требования к сохранности вестибулярного анализатора (водители транспорта, работы, связанные с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов и пр.), это необходимо учитывать при вынесении экспертного заключения.

Помимо указанных выше расстройств, у больных, перенесших травму головного мозга, часто наблюдаются вегетативная дисфункция, иногда диэнцефальные нарушения, внутричерепная гипертензия, пароксизмальные состояния и различного рода изменения психики. Травма может быть причиной психопатического развития личности, провоцировать развитие или прогрессирование органических заболеваний центральной нервной системы (атеросклероз сосудов головного мозга, сирингомиелия, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз и пр.); соматических заболеваний (гипертония, облитерирующий эндартериит, язвенная болезнь желудка и пр.). При экспертизе трудоспособности в этих случаях иногда возникает необходимость установить связь заболевания с травмой на производстве, контузией, полученной на фронте, и т. п.

При вынесении экспертного решения и выработке показаний к трудовому устройству больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы следует в основном руководствоваться характером и степенью выраженности нарушенных функций. Часто приходится учитывать сочетание ряда нарушений, наличие одновременно изменений со стороны внутренних органов, необходимо также учитывать характер течения и индивидуальные особенности организма.

При нарушении двигательных функций — параличи, парезы — больным недоступны работы, связанные со значительным физическим напряжением. Если нарушена функция верхней конечности, то больные не могут выполнять работы, требующие точного схватывания и прочного удерживания предмета обеими руками. При нарушении функции нижней конечности становится недоступной или затруднительной работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, разъездами.

Трудоспособность больных зависит от степени выраженности пареза, наличия моно- или гемипареза. При правостороннем гемипарезе трудовой прогноз хуже, чем при левостороннем, и трудовое устройство затруднено, так как переучивание на включение в работу левой верхней конечности часто представляет большие трудности и нередко имеется комплексное поражение речевых функций.

При нерезко выраженном гемипарезе больные чаще трудоспособны. Однако если в их работе имеют место противопоказанные выше факторы, трудовое устройство может быть связано со снижением квалификации, и тогда устанавливается третья группа инвалидности. Такие больные не могут продолжать работу слесаря-инструментальщика, слесаря-лекальщика, маляра на строительстве, электромонтера на линии токов высокого напряжения, водолаза, верхолаза и др. Переход на такие работы, как легкая слесарная сборка, по выдаче инструментов, на мелкие малярные работы (окраска станков, отдельных деталей и т. п.), по ремонту электробытовых приборов, является основанием для установления третья группы инвалидности. При аналогичных нарушениях большинство больных, занятых интеллектуальным трудом (не требующим активного участия обеих рук), легкого вида ручными работами, являются трудоспособными.

При умеренно выраженном гемипарезе, когда значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба, больные часто признаются ограниченно трудоспособными — инвалидами третьей группы, так как трудовое устройство их обычно связано со снижением квалификации, а для лиц, не имеющих профессии, круг доступных работ значительно ограничен. Когда к нарушениям двигательных функций присоединяются другие значительно выраженные нарушения (вестибулярный синдром, элементы афазии и астеническое состояние и др.), больные нередко становятся полностью нетрудоспособными и им устанавливается вторая группа инвалидности.

При выраженном гемипарезе всякий труд для больных недоступен и больные признаются инвалидами II группы. При выраженном гемипарезе в сочетании с афазией, глубокими изменениями психики, когда больные не только не способны ни к какому труду, но и нуждаются в постоянном постороннем уходе, им должна быть установлена первая группа инвалидности.

Гиперкинезы, атактические расстройства , несмотря на различный патогенез их, можно объединить в одну группу по принципу сходства противопоказаний к трудовому устройству. Больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с гиперкинезами и атаксией недоступны работы, требующие большой точности движений (гравер, ретушер, часовщик и др.), работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, противопоказаны профессии водителей автомашин, троллейбуса, трамвая, работа летчика и др., работы, связанные со значительным физическим напряжением. В. зависимости от степени выраженности и характера гиперкинеза или атаксии больные признаются либо инвалидами III, либо инвалидами II группы. Если гиперкинезы, атактические расстройства в нерезко выраженной степени наблюдаются у больных, занятых интеллектуальным трудом, больные часто могут продолжать работу и являются трудоспособными. Аналогичный подход должен быть в отношении больных, работающих на легких подсобных работах.

В особом внимании при решении вопросов трудового устройства нуждаются больные с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых ведущее место занимает судорожный синдром, т. е. различного типа судорожные припадки. При вынесении экспертного решения в отношении этих больных необходимо учитывать частоту и характер припадков (большие элилептиформные, малые припадки, джексоновские или смешанного характера припадки, истерические и т. п.), а также частое сочетание припадков с другими эпилептическими эквивалентами и изменениями психики.

При трудовом устройстве больных с судорожным синдромом следует помнить, что нередко глубина изменений личности, снижение интеллекта, астенизация психики больше ограничивают трудоспособность больных, чем редкие припадки. Однако наличие даже редких припадков требует особого экспертного подхода, так как целый ряд профессий и условий работы являются для таких больных абсолютно противопоказанными. Противопоказанными являются работы у движущихся механизмов, на высоте, у воды, у огня, профессия водителей, все работы, связанные с несением материальной ответственности, работы, связанные со значительным физическим напряжением, пребыванием на солнцепеке, а также все работы, при которых неожиданно возникший припадок может представить опасность для жизни окружающих и для самого больного.

Наиболее благоприятен трудовой прогноз для больных с редкими (не свыше 3-4 в месяц), преимущественно ночными припадками, с джексоновскими припадками, протекающими с предвестниками. При такого рода припадках, если в профессии или условиях труда больного отсутствуют противопоказанные выше факторы и, помимо припадков, нет других нарушений функций, самих по себе влияющих на снижение трудоспособности, лица, занятые интеллектуальным трудом, на легких подсобных или ручного характера работах, могут их продолжать и, следовательно, признаются трудоспособными. В ряде случаев целесообразно предоставить облегченные условия труда, реализуемые администрацией по заключению лечебно-профилактических учреждений: освобождение от работ в ночную смену, разъездов, командировок и т. п. Тем, кому по состоянию здоровья показан переход на работу со снижением квалификации или со значительным уменьшением объема трудовой деятельности, должна быть установлена третья группа инвалидности. При частых больших припадках (свыше 4-5 в месяц) или при более редких припадках в сочетании со значительными изменениями психики или другими эквивалентами эпилепсии (сумеречные расстройства сознания) больным устанавливается II группа инвалидности. Им можно рекомендовать выполнять работу на дому, в специальных цехах или трудовую терапию в лечебно-профилактических мастерских при нервно-психиатрических диспансерах.

Вестибулярные нарушения после травм головного мозга редко являются ведущим синдромом, но весьма часто наблюдаются в сочетании с нарушением других функций и особенно вегетативными расстройствами, ликворной гипертензией, астеническим состоянием и др. Противопоказания к трудовому устройству больных с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых констатируются вестибулярные расстройства, весьма близки к противопоказаниям, указанным выше в отношении больных с судорожным синдромом. Такие больные обычно отмечают, что головокружения нередко возникают и усиливаются у них в условиях, когда предъявляются повышенные требования к функции вестибулярного анализатора: при подъеме на высоту, при резких поворотах головы и туловища или нагибании головы, при езде «а транспорте, при фиксации взгляда на непрерывно движущиеся предметы, а также в духоте, на жаре (усиливаются обычно и сопутствующие вестибулярным вегетативные расстройства), при вдыхании паров бензина и т. п. Таким образом, при вестибулярных нарушениях противопоказаны работы, связанные с подъемом на высоту (верхолаз, строительный рабочий, маляр, штукатур и др.), все водительские профессии, работы, связанные с частым наклоном головы и туловища (например, такие работы в сельском хозяйстве, как прополка, молотьба, скирдование и т. п.). Когда в работе больных до травмы имели место противопоказанные выше факторы, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности. Однако многие больные сохраняют трудоспособность по своей специальности: интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа, легкая подсобная работа и др.

Вегетативные расстройства , как правило, длительно существуют у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сочетаясь при этом в большинстве случаев с вестибулярными расстройствами и астеническим синдромом.

Сами по себе нарушения вегетативных функций редко являются причиной стойкого снижения трудоспособности, однако надо помнить о том, что при выраженной вегетативной дисфункции больным противопоказаны работы, протекающие в условиях высокой температуры, в контакте с промышленными ядами, а также значительное физическое напряжение. Если в картине вегетативных расстройств на первый план выступают вазомоторные нарушения, особенно со стороны сосудов головного мозга, противопоказано также значительное нервно-психическое напряжение, что нередко ведет к стойкому снижению трудоспособности, установлению третьей группы инвалидности.

Синдром повышенного внутричерепного давления после травмы головного мозга нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Прогноз ухудшается, если возникают эпилептиформные приладки, атрофия зрительных нервов, изменения психики.

При умеренно выраженном гипертензионном синдроме (почти постоянные, периодически усиливающиеся в виде приступов головные боли, головокружения, шум в голове, признаки гипертензии на рентгенограмме) противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, в условиях высокой температуры и интенсивного теплового облучения, измененного атмосферного давления, работы в шумной обстановке, в ночную смену, в контакте с промышленными ядами, так как все эти факторы значительно усиливают гипертензионный синдром. Необходимость в ряде случаев перемены профессии, снижения квалификации или создания значительно облегченных условий труда, а для лиц неквалифицированного труда сужение круга доступных работ являются основанием для установления третья группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко могут быть трудоустроены по заключению лечебно-профилактических учреждений: на работе по специальности при создании облегченных условий труда.

При выраженном гипертензионном синдроме больные не способны ни к какому профессиональному труду и им устанавливается вторая группа инвалидности.

Травматический паркинсонизм встречается редко, но относится к тем синдромам, которые являются причиной стойкого снижения трудоспособности больных. При умеренно выраженном синдроме паркинсонизма (незначительная общая скованность, замедленность движений, гипомимия, повышение пластического тонуса и др.) больные не могут выполнять работы, связанные с быстрыми, предписанными темпами, требующие тонких и точных движений, связанные со значительным нервно-психическим и физическим напряжением. Такие больные не могут работать в условиях высокой температуры, в ночную смену. Им недоступны станочные работы, большого объема административно-организационные работы и др. Когда трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности.

При выраженном синдроме паркинсонизма всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности.

У многих больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы наблюдаются выраженные в различной степени изменения психических функций, которые необходимо учитывать при вынесении экспертного решения.

Наиболее часто развивается астенический синдром, для которого характерна повышенная истощаемость, утомляемость с падением продуктивности в работе, неспособность к длительному напряжению, как в психической так и в моторной деятельности, снижение психической активности наряду с эмоциональной неустойчивостью, возбудимостью, раздражительностью. Все эти явления обычно сочетаются с выраженными вегетативно-вазомоторными расстройствами. Ухудшение болезненного состояния обычно провоцируется неблагоприятными метеорологическими условиями, особенно при резких колебаниях атмосферного давления, а также при воздействии шума, значительном нервно-психическом напряжении, работе в ночную смену и др. Чаще всего наблюдается регредиентное течение с постепенным улучшением субъективного состояния, уменьшением утомляемости, восстановлением трудоспособности. Однако под влиянием иногда даже незначительных неблагоприятных воздействий эндогенных и экзогенных факторов могут наступать обострения болезненного состояния, и поэтому ряд условий и видов труда для больных с астеническим синдромом является непоказанным. Таким больным нельзя рекомендовать работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, большого объема административно-хозяйственную и административно-организационную работу, работу, связанную с быстрыми предписанными темпами, с большим физическим напряжением, протекающую в условиях высокой температуры, шума. В ряде случаев перечисленные противопоказания являются основанием для установления третьей группы инвалидности. Значительно реже (в подостром периоде травмы или при затяжном прогредиентном течении в позднем периоде) астенический синдром настолько резко выражен, что больные становятся полностью нетрудоспособными — инвалидами второй группы.

Расстройства психических функций после травмы головного мозга могут также -наблюдаться в виде аффективных нарушений и изменений личности, что необходимо учитывать при вынесении трудовых рекомендаций.

Аффективные расстройства могут проявляться в следующем:

1. Выраженная эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, повышенная ранимость, наклонность к резким колебаниям настроения. В выраженных случаях речь идет об эксплозивном синдроме, резко выраженной возбудимости, несдержанности. При этом нередко отмечаются и нарушения познавательной деятельности в форме общего снижения способности суждения, умозаключения, критической оценки ситуации и своего поведения и др. Для таких больных недоступны работы, требующие значительного объема внимания, все административные должности, контакт с большим коллективом. Однако, несмотря на имеющиеся иногда значительные затруднения в трудовом устройстве, больных необходимо привлекать к трудовой деятельности, гак как труд в этих случаях нередко является главным источником формирования компенсаторных механизмов. При этом надо учитывать, что трудовое устройство часто связано со снижением квалификации, и тогда больным должна быть установлена третья группа инвалидности.

2. Вялость, апатия, выраженная замедленность протекания психических процессов, резкое сужение объема восприятия. Это обусловливает невозможность одновременного и последовательного восприятия нескольких элементов, операций, необходимых для ряда профессий. Такие больные нередко сохраняют некоторый суженный круг ранее приобретенных ими знаний и навыков, поэтому могут выполнять либо работу, близкую к своей прежней специальности, либо даже продолжать выполняемую ими ранее работу, но при создании значительно облегченных условий труда: сокращенный рабочий день, уменьшение числа обслуживаемых агрегатов, предоставление дополнительных перерывов в работе для отдыха и т. п. Недоступными являются работы, связанные с быстрыми предписанными темпами, требующие постоянного переключения внимания, административно-организационного характера работы. Трудовое устройство таких больных в большинстве случаев связано со снижением квалификации, и тогда им должна быть установлена третья группа инвалидности.

Большие диагностические и экспертные затруднения нередко встречаются в отношении тех больных с последствиями травм головного мозга, у которых органические изменения в неврологическом и психическом статусе сочетаются с массивными истерическими и невротическими проявлениями. Надо помнить о том, что истерические симптомы у этих больных не могут трактоваться, как «чисто истерические», психогенные, так как они развиваются на органической основе, которую необходимо различать за мощным истерическим фасадом. Таких больных безусловно нельзя выключать из активной трудовой деятельности, но надо помнить и о том, что они, как перенесшие травму головного мозга, в ряде случаев нуждаются в переводе на более легкие работы, так как работы, связанные со значительным физическим напряжением, в шумном и жарком помещении им противопоказаны.

Выделение отдельных описанных выше синдромов является в известной мере условным, так как у многих больных с последствиями черепно-мозговой травмы констатируется сочетание синдромов: гемипарез и афазия, нарушение зрительных, слуховых функций и астенизация психики и др. Иногда травмы головного мозга осложняются, соматическими заболеваниями (гипертоническая, язвенная болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и др.) или органическими заболеваниями центральной нервной системы (энцефалит, рассеянный склероз, сирингомиелия и др.), и это обязательно должно быть учтено при вынесении экспертного решения.

Характер течения травматического процесса имеет значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прогноза. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы следует дифференцировать следующие типы течения: 1) регредиентное течение с закончившимся частичным (стойкие остаточные явления) или полным восстановлением нарушенных функций, этот тип течения является наиболее частым; 2) ремиттирующее течение с периодическими ухудшениями, обусловленными экзогенными и эндогенными факторами; 3) прогрессирующее течение в связи с возникновением поздних осложнений. На течение, а тем самым на прогноз трудоспособности оказывает влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности. Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих ранениях черепа часто наблюдается регредиентное течение. При проникающих ранениях, осложненных менингоэнцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто имеет место прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцом или осколками, в результате частого повторения их приводят к нарушению нейродинамики корковых процессов, что, несомненно, отражается на трудоспособности больных. Наличие в головном мозгу металлических и особенно костных осколков часто неблагоприятно отражается на течении травматического процесса. Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика в ряде случаев зависит от хода раневого канала. При закрытых травмах черепа тяжелее протекают случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или под оболочки, размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающее эпилептические припадки, или при которых развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных очаговых нарушений головного мозга с диффузными изменениями корковой деятельности дает более тяжелое течение.

источник

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к чис­лу сложнейших и актуальнейших медико-соци­альных проблем, является частой причиной трудопотерь, что приводит к значительному экономи­ческому ущербу — около 2,5 % случаев и 6 % в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной си­стемы с временной утратой трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза — это чрезвычайно важные звенья в комплексной системе реабилита­ции лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Основная задача, стоящая перед специалистами, оказывающими помощь пострадавшим, перенес­шим ЧМТ, заключается в проведении адекватного функционально-восстановительного лечения, а при необходимости и рационального трудового устрой­ства, профессионального обучения и переобучения, которые направлены не только на восстановление здоровья и трудоспособности, но и, что очень важ­но, социального статуса больного.

Однако следует принимать во внимание одну из особенностей проблемы ЧМТ: она находится на стыке многих клинических дисциплин (неврологии, нейрохирургии, травматологии, хирургии, психи­атрии и т.д.). Это определяет необходимость выра­ботки единого экспертного подхода к оценке со­стояния трудоспособности этой категории пациен­тов у врачей разных специальностей.

Проблему экспертизы временной нетрудоспособ­ности ЧМТ нельзя рассматривать в отрыве от об­щих принципов ЭВН, касающихся различных за­болеваний, травм и повреждений, рассмотренных выше.

Черепно-мозговая травма, как и любой трав­матический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая фун­кциональную важность мозговых структур в жиз­недеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие времен­но нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут раз­личны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического поврежде­ния. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факто­ры, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:

— тяжесть перенесенной травмы в остром пе­риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте­пенью ее тяжести и сроком ВН);

— возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз­можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);

— топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);

— социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).

Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необ­ходимых сроков ВН и лечебно-охранительного ре­жима; ранняя выписка на работу приведет к де­компенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогредиентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендован­ные МЗ и ФСС РФ.

В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуж­даются в стационарной лечении, поскольку толь­ко в стационарных условиях можно обеспечить пол­нопенный лечебно-охранительный режим (т.е. со­стояние физического и, что особенно важно, пси­хического покоя).

При определении сроков стационарного лече­ния следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, по­скольку они вырабатывались с учетом многолет­них наблюдений и научных исследований, прово­димых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, за­нимающегося проблемой нейротравматизма, — Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при со­трясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 — 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержден­ным ориентировочным срокам ВН.

Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и вклю­чить в общий срок ВН не только продолжитель­ность острого периода, но и часть промежуточного.

Сотрясение головного мозга — это клиничес­кая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопро­вождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях от­дельным категориям работающих может быть ре­комендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в вы­полняемой работе есть противопоказанные факторы (воздействие вредных производственных фак­торов, значительные физические и нервно-психи­ческие нагрузки, работа в ночное время, дополни­тельные и сверхурочные работы и т.д.). Этим боль­ным можно рекомендовать работу по индивидуаль­ному графику.

Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопро­вождающееся переходом обратимых функциональ­ных нарушений в стойкие, необратимые, что кли­нически будет проявляться нарастанием общемоз­говых симптомов, прежде всего, углублением пси­хопатологических расстройств, цефалгии. Это при­ведет к необходимости дополнительных консуль­таций у специалистов (психиатра, психолога, пси­хотерапевта), увеличению объема медикаментоз­ной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продолжительными.

Данная клиническая форма при ка­жущейся экспертной простоте (прогноз ясен — благоприятный) в действительности представля­ет определенные сложности: при преждевремен­ной выписке на работу возможно прогрессирование посттравматического процесса, но, если «пе­редержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать боль­ного к труду.

В утвержденных ориентировочных сроках осталь­ные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые спе­циалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­денко сроки стационарного лечения при указан­ных клинических формах ЧМТ:

— ушиб головного мозга легкой степени — 10—14 дней;

— ушиб головного мозга средней тяжести — 14—21 день.

Основные принципы экспертного подхода, ука­занные выше, должны соблюдаться при определе­нии общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реаби­литационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.

Общая продолжительность ВН должна захваты­вать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и ком­пенсаторных возможностей организма. При опре­делении срока ВН мы рекомендуем лечащим вра­чам пользоваться еще одним экспертным прин­ципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим при­знаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет определяться оставшейся, не регрессировавшей кли­нической симптоматикой.

При тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного моз­га) клинический прогноз либо сомнительный (не­ясный), либо неблагоприятный, что обуславливает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать пол­ный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет за­висеть от клинической симптоматики и ее регрес­са.

Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клинических сидромов требуют своевременного направле­ния больных на МСЭ в более ранние сроки (в свя­зи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хо­рошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спус­тя 4 месяца, что является хорошим прогностичес­ким признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завершения восстановительного процесса.

В остром и промежуточном периодах ЧМТ в не­которых случаях осложняется: гематомами различ­ной локализации, переломами костей черепа, кос­тными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызыва­ют необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреж­дения головного мозга (ремиттируюшем или про­грессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования.

Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компен­сации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клиничес­ких симптомов, быстроты их регресса и адекватно­сти назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многи­ми факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охра­нительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В неблагоприятных условиях ремиттирующий тип тече­ния может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

источник