Срок временной нетрудоспособности при ушибе головного мозга

Соленый В.И., Науменко Л.Ю., Чемирисов В.В., Криничный А.Л.

Днепропетровская государственная медицинская академия

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО–МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Определение сроков временной нетрудоспособности в остром периоде черепно- мозговой травмы. Частота черепно-мозговой травмы по данным имперического наблюдения составляет одна травма на 300 человек населения. Первая классификация черепно- мозговой травмы была предложена Petit в 1773 г., последующая классификация была принята и утверждена III съездом нейрохирургов в 1982 году. Черепно-мозговая травма подразделяется на открытую и закрытую. К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения всех слоев кожи и апоневроза, а также сообщающееся повреждение пазух основания черепа.

При ушибах мягких тканей головы выделяют: а) подкожные; б) подапоневротические и в) поднадкостничные гематомы. Сроки временной нетрудоспособности соответственно до 3-х дней, до 3-х недель, и более месяца.

По степени тяжести повреждения головного мозга самой легкой травмой является сотрясение головного мозга . Сотрясение головного мозга – диффузное травматическое его повреждение без видимых морфологический разрушений, проявляющееся клинически расстройством сознания вплоть до потери, выраженными общемозговыми симптомами раздражения головного мозга (в виде головной боли, тошноты, рвоты и т.д. ) , а также нерезко выраженными очаговыми симптомами в виде гемипареза, спонтанного нистагма, брадикардии и менингеальных симптомов, которые носят характер непостоянный, нерезко выраженный, преходящий и непродолжительный. Поэтому диагноз сотрясение головного мозга окончательно устанавливается после динамического наблюдения за больным. В этот период происходят и морфологические изменения в пирамидных клетках головного мозга в виде вздутия митахондрий и распада крист, которые восстанавливаются только спустя 21-30 дней.

В связи с этим рекомендуемые сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга от 21 до 30 дней, что может быть изменено в зависимости от осложнений при открытой черепно-мозговой травме.

Ушиб (контузия) головного мозга принято разделять на III степени:

1. К первой степени ушиба головного мозга относятся травмы с расстройством сознания до 1 часа, все сотрясения головного мозга , когда не регрессировали симптомы через 21 день, все переломы свода черепа (даже трещины) вне зависимости от расстройства сознания, а также легкие субарахноидальные кровоизлияния без расстройства витальных функций.

2. Ко второй степени ушиба головного мозга относятся все выраженные травматические субарахноидальные кровоизлияния, все переломы основания черепа, расстройство сознания до 6 часов или грубые очаговые симптомы поражения ЦНС, а также витальные нарушения в виде аритмии дыхания и сердцебиения, но в стадии компенсации, не нуждающиеся в протезировании.

3. К третьей степени ушиба головного мозга относятся все переломы основания черепа и коматозное состояние больного, все сдавления (компрессии) головного мозга, тяжелые субарахноидальные кровоизлияния, а также декомпенсированное состояние витальной функции, нуждающееся в реанимации.

Сдавление головного мозга подразделяют на : о строе – сроком до 3 дней, подострое – сроком до 3-х недель и х роническое – сроком до 3-х месяцев и более.

Размозжение головного мозга ставится в тех случаях, когда наступает истечение мозгового детрита: л окальное незначительное, о бширное значительное и т отальное значительное.

Морфологические изменения при контузии головного мозга проявляются сначала ( в течение 2-х часов) анемизацией очага с заметными границами, затем (через 12-18 часов) наступает геморагический оттенок с ангиоректическими кровоизлияниями. В течение первых пяти дней идет очищение очага. Через 2 недели появляется грануляционная ткань, а к 21 дню формируется нежный рубец в очаге. Это изменения раннего периода (до 1 месяца). Промежуточный период (до 2-х месяцев) исчезает кашицеобразная масса, образуется рубец, или киста или абсцесс. В поздний период ( более 1 года) идет дальнейшая организация рубца, появляются белые грубые волокна, огрубевание рубца. В дальнейший резидуальный период (более 5-10 лет) происходит влияние рубца на окружающую ткань мозга, которая превращается в глиозный рубец, что и обуславливает появление новых последствий травмы в виде парезов и эписиндромов.

Экспертиза трудоспособности в остром и подостром периодах черепно- мозговой травмы. При сотрясении головного мозга рекомендуется постельный режим 5-7 дней с общей продолжительностью лечения по листку нетрудоспособности от 21 до 31 дней, в отдельных случаях сроки могут быть продолжены.

При контузии головного мозга легкой степени постельный режим рекомендуется до 2-х недель, стационарное лечение до 21 дня, общая временная нетрудоспособность 45- 60 дней в отдельных случаях сроки могут быть коррегированы.

При контузии головного мозга средней степени постельный режим рекомендуется до 3-х недель и более, стационарное лечение 35-45 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности от 3 до 4-х месяцев. Затем при благоприятном прогнозе может быть продление листка нетрудоспособности по решению МСЕК , а при явном неблагоприятном прогнозе перевод на инвалидность через 3 месяца на II группу, а через 1 год на III группу. Допускаются варианты трудоустройства этих больных по решению ВКК при наличии Ш или П группы инвалидности.

Трудовой прогноз при тяжелой контузии в течение длительного времени чаще неблагопритяный. Сроки лечения в стационаре с учетом реабилитации не мене 2-3 месяцев, с дальнейшим установлением II группы инвалидности.

При компрессиях и разможжениях головного мозга экспертиза временной нетрудоспособности, прогнозирование и реабилитация аналогичны острому и подострому периоду таковой при тяжелой контузии.

Таким образом, вопросы прогнозирования при черепно-мозговой травме должны выступать на первое место в плане медико-социальной экспертизы.

источник

Трудоспособность больных, перенесших травму головного мозга, определяют: 1) тяжесть и вид травм (открытая, закрытая травма черепа; проникающее, непроникающее ранение; сотрясение мозга, контузия головного мозга и т. п.); 2) стадия травматического процесса (острый, подострый, поздний периоды, отдаленные последствия); 3) характер и степень выраженности нарушенных функций (параличи, парезы, афазии,, судорожный синдром, нейроэндокринные и вегетативные расстройства, изменения психики и т. п.); 4) течение (полное выздоровление, регредиентное течение со стойкими остаточными явлениями; ремиттирующее, прогрессирующее течение); 5) осложнения (сдавление головного мозга, абсцесс, арахноидит, гидроцефалия, развитие в связи с травмой соматических заболеваний, гипертонии, язвы желудка и др.); 6) компенсаторные возможности; 7) характер и условия работы.

В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или длительной потери трудоспособности нельзя рассматривать в разрыве от вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Показанием к направлению больных на ВТЭК является наличие стойких выраженных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения. При таких формах, как сотрясение головного мозга легкой и средней степени, больные, как правило, являются лишь временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к прежней работе.

При легкой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается до выздоровления, обычно на 10-25 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. В дальнейшем, если в работе больных имеет место значительное физическое напряжение или условия измененного атмосферного давления, им следует на известный период (1-2 месяца) создать облегченные условия труда. ВКК или заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности выдают больному соответствующую справку для администрации предприятия, в котором работает больной. Подобное трудовое устройство должно проводиться без снижения заработка больного.

При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выдается обычно на один — полтора месяца с соблюдением указанных выше требований, после чего рекомендуется в ряде случаев санаторное лечение или направление в дом отдыха на 12-24 рабочих дня.

При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 2 до 4 месяцев, иногда и дольше, до полного выздоровления. Если же, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, прогноз на длительное время остается сомнительным, больные направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.

При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периоде больные бывают временно нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности колеблются от 2 до 4 месяцев и более. Наиболее тяжелый прогноз имеет место в случае размозжения головного мозга. При наличии стойких остаточных, явлений или осложнений в течении болезненного процесса, приводящих к полной постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным устанавливается соответствующая группа инвалидности.

Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от характера повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализатора, эпилептиформпые припадки, нарушения зрительного анализатора, афазические и агностические явления чаще имеют место при проникающих ранениях черепа; нарушения слухового анализатора, вестибулярные расстройства чаще наблюдаются у больных с закрытой травмой черепа.

Вестибулярные нарушения чаще наблюдаются не изолированно, а в сочетании с вететативными расстройствами, изменениями психики и др. Когда же вестибулярные нарушения, даже умеренно выраженные, наблюдаются у больных, профессия которых предъявляет особые требования к сохранности вестибулярного анализатора (водители транспорта, работы, связанные с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов и пр.), это необходимо учитывать при вынесении экспертного заключения.

Помимо указанных выше расстройств, у больных, перенесших травму головного мозга, часто наблюдаются вегетативная дисфункция, иногда диэнцефальные нарушения, внутричерепная гипертензия, пароксизмальные состояния и различного рода изменения психики. Травма может быть причиной психопатического развития личности, провоцировать развитие или прогрессирование органических заболеваний центральной нервной системы (атеросклероз сосудов головного мозга, сирингомиелия, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз и пр.); соматических заболеваний (гипертония, облитерирующий эндартериит, язвенная болезнь желудка и пр.). При экспертизе трудоспособности в этих случаях иногда возникает необходимость установить связь заболевания с травмой на производстве, контузией, полученной на фронте, и т. п.

При вынесении экспертного решения и выработке показаний к трудовому устройству больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы следует в основном руководствоваться характером и степенью выраженности нарушенных функций. Часто приходится учитывать сочетание ряда нарушений, наличие одновременно изменений со стороны внутренних органов, необходимо также учитывать характер течения и индивидуальные особенности организма.

При нарушении двигательных функций — параличи, парезы — больным недоступны работы, связанные со значительным физическим напряжением. Если нарушена функция верхней конечности, то больные не могут выполнять работы, требующие точного схватывания и прочного удерживания предмета обеими руками. При нарушении функции нижней конечности становится недоступной или затруднительной работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, разъездами.

Трудоспособность больных зависит от степени выраженности пареза, наличия моно- или гемипареза. При правостороннем гемипарезе трудовой прогноз хуже, чем при левостороннем, и трудовое устройство затруднено, так как переучивание на включение в работу левой верхней конечности часто представляет большие трудности и нередко имеется комплексное поражение речевых функций.

При нерезко выраженном гемипарезе больные чаще трудоспособны. Однако если в их работе имеют место противопоказанные выше факторы, трудовое устройство может быть связано со снижением квалификации, и тогда устанавливается третья группа инвалидности. Такие больные не могут продолжать работу слесаря-инструментальщика, слесаря-лекальщика, маляра на строительстве, электромонтера на линии токов высокого напряжения, водолаза, верхолаза и др. Переход на такие работы, как легкая слесарная сборка, по выдаче инструментов, на мелкие малярные работы (окраска станков, отдельных деталей и т. п.), по ремонту электробытовых приборов, является основанием для установления третья группы инвалидности. При аналогичных нарушениях большинство больных, занятых интеллектуальным трудом (не требующим активного участия обеих рук), легкого вида ручными работами, являются трудоспособными.

При умеренно выраженном гемипарезе, когда значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба, больные часто признаются ограниченно трудоспособными — инвалидами третьей группы, так как трудовое устройство их обычно связано со снижением квалификации, а для лиц, не имеющих профессии, круг доступных работ значительно ограничен. Когда к нарушениям двигательных функций присоединяются другие значительно выраженные нарушения (вестибулярный синдром, элементы афазии и астеническое состояние и др.), больные нередко становятся полностью нетрудоспособными и им устанавливается вторая группа инвалидности.

При выраженном гемипарезе всякий труд для больных недоступен и больные признаются инвалидами II группы. При выраженном гемипарезе в сочетании с афазией, глубокими изменениями психики, когда больные не только не способны ни к какому труду, но и нуждаются в постоянном постороннем уходе, им должна быть установлена первая группа инвалидности.

Гиперкинезы, атактические расстройства , несмотря на различный патогенез их, можно объединить в одну группу по принципу сходства противопоказаний к трудовому устройству. Больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с гиперкинезами и атаксией недоступны работы, требующие большой точности движений (гравер, ретушер, часовщик и др.), работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, противопоказаны профессии водителей автомашин, троллейбуса, трамвая, работа летчика и др., работы, связанные со значительным физическим напряжением. В. зависимости от степени выраженности и характера гиперкинеза или атаксии больные признаются либо инвалидами III, либо инвалидами II группы. Если гиперкинезы, атактические расстройства в нерезко выраженной степени наблюдаются у больных, занятых интеллектуальным трудом, больные часто могут продолжать работу и являются трудоспособными. Аналогичный подход должен быть в отношении больных, работающих на легких подсобных работах.

В особом внимании при решении вопросов трудового устройства нуждаются больные с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых ведущее место занимает судорожный синдром, т. е. различного типа судорожные припадки. При вынесении экспертного решения в отношении этих больных необходимо учитывать частоту и характер припадков (большие элилептиформные, малые припадки, джексоновские или смешанного характера припадки, истерические и т. п.), а также частое сочетание припадков с другими эпилептическими эквивалентами и изменениями психики.

При трудовом устройстве больных с судорожным синдромом следует помнить, что нередко глубина изменений личности, снижение интеллекта, астенизация психики больше ограничивают трудоспособность больных, чем редкие припадки. Однако наличие даже редких припадков требует особого экспертного подхода, так как целый ряд профессий и условий работы являются для таких больных абсолютно противопоказанными. Противопоказанными являются работы у движущихся механизмов, на высоте, у воды, у огня, профессия водителей, все работы, связанные с несением материальной ответственности, работы, связанные со значительным физическим напряжением, пребыванием на солнцепеке, а также все работы, при которых неожиданно возникший припадок может представить опасность для жизни окружающих и для самого больного.

Наиболее благоприятен трудовой прогноз для больных с редкими (не свыше 3-4 в месяц), преимущественно ночными припадками, с джексоновскими припадками, протекающими с предвестниками. При такого рода припадках, если в профессии или условиях труда больного отсутствуют противопоказанные выше факторы и, помимо припадков, нет других нарушений функций, самих по себе влияющих на снижение трудоспособности, лица, занятые интеллектуальным трудом, на легких подсобных или ручного характера работах, могут их продолжать и, следовательно, признаются трудоспособными. В ряде случаев целесообразно предоставить облегченные условия труда, реализуемые администрацией по заключению лечебно-профилактических учреждений: освобождение от работ в ночную смену, разъездов, командировок и т. п. Тем, кому по состоянию здоровья показан переход на работу со снижением квалификации или со значительным уменьшением объема трудовой деятельности, должна быть установлена третья группа инвалидности. При частых больших припадках (свыше 4-5 в месяц) или при более редких припадках в сочетании со значительными изменениями психики или другими эквивалентами эпилепсии (сумеречные расстройства сознания) больным устанавливается II группа инвалидности. Им можно рекомендовать выполнять работу на дому, в специальных цехах или трудовую терапию в лечебно-профилактических мастерских при нервно-психиатрических диспансерах.

Вестибулярные нарушения после травм головного мозга редко являются ведущим синдромом, но весьма часто наблюдаются в сочетании с нарушением других функций и особенно вегетативными расстройствами, ликворной гипертензией, астеническим состоянием и др. Противопоказания к трудовому устройству больных с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых констатируются вестибулярные расстройства, весьма близки к противопоказаниям, указанным выше в отношении больных с судорожным синдромом. Такие больные обычно отмечают, что головокружения нередко возникают и усиливаются у них в условиях, когда предъявляются повышенные требования к функции вестибулярного анализатора: при подъеме на высоту, при резких поворотах головы и туловища или нагибании головы, при езде «а транспорте, при фиксации взгляда на непрерывно движущиеся предметы, а также в духоте, на жаре (усиливаются обычно и сопутствующие вестибулярным вегетативные расстройства), при вдыхании паров бензина и т. п. Таким образом, при вестибулярных нарушениях противопоказаны работы, связанные с подъемом на высоту (верхолаз, строительный рабочий, маляр, штукатур и др.), все водительские профессии, работы, связанные с частым наклоном головы и туловища (например, такие работы в сельском хозяйстве, как прополка, молотьба, скирдование и т. п.). Когда в работе больных до травмы имели место противопоказанные выше факторы, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности. Однако многие больные сохраняют трудоспособность по своей специальности: интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа, легкая подсобная работа и др.

Вегетативные расстройства , как правило, длительно существуют у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сочетаясь при этом в большинстве случаев с вестибулярными расстройствами и астеническим синдромом.

Сами по себе нарушения вегетативных функций редко являются причиной стойкого снижения трудоспособности, однако надо помнить о том, что при выраженной вегетативной дисфункции больным противопоказаны работы, протекающие в условиях высокой температуры, в контакте с промышленными ядами, а также значительное физическое напряжение. Если в картине вегетативных расстройств на первый план выступают вазомоторные нарушения, особенно со стороны сосудов головного мозга, противопоказано также значительное нервно-психическое напряжение, что нередко ведет к стойкому снижению трудоспособности, установлению третьей группы инвалидности.

Синдром повышенного внутричерепного давления после травмы головного мозга нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Прогноз ухудшается, если возникают эпилептиформные приладки, атрофия зрительных нервов, изменения психики.

При умеренно выраженном гипертензионном синдроме (почти постоянные, периодически усиливающиеся в виде приступов головные боли, головокружения, шум в голове, признаки гипертензии на рентгенограмме) противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, в условиях высокой температуры и интенсивного теплового облучения, измененного атмосферного давления, работы в шумной обстановке, в ночную смену, в контакте с промышленными ядами, так как все эти факторы значительно усиливают гипертензионный синдром. Необходимость в ряде случаев перемены профессии, снижения квалификации или создания значительно облегченных условий труда, а для лиц неквалифицированного труда сужение круга доступных работ являются основанием для установления третья группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко могут быть трудоустроены по заключению лечебно-профилактических учреждений: на работе по специальности при создании облегченных условий труда.

При выраженном гипертензионном синдроме больные не способны ни к какому профессиональному труду и им устанавливается вторая группа инвалидности.

Травматический паркинсонизм встречается редко, но относится к тем синдромам, которые являются причиной стойкого снижения трудоспособности больных. При умеренно выраженном синдроме паркинсонизма (незначительная общая скованность, замедленность движений, гипомимия, повышение пластического тонуса и др.) больные не могут выполнять работы, связанные с быстрыми, предписанными темпами, требующие тонких и точных движений, связанные со значительным нервно-психическим и физическим напряжением. Такие больные не могут работать в условиях высокой температуры, в ночную смену. Им недоступны станочные работы, большого объема административно-организационные работы и др. Когда трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности.

При выраженном синдроме паркинсонизма всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности.

У многих больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы наблюдаются выраженные в различной степени изменения психических функций, которые необходимо учитывать при вынесении экспертного решения.

Наиболее часто развивается астенический синдром, для которого характерна повышенная истощаемость, утомляемость с падением продуктивности в работе, неспособность к длительному напряжению, как в психической так и в моторной деятельности, снижение психической активности наряду с эмоциональной неустойчивостью, возбудимостью, раздражительностью. Все эти явления обычно сочетаются с выраженными вегетативно-вазомоторными расстройствами. Ухудшение болезненного состояния обычно провоцируется неблагоприятными метеорологическими условиями, особенно при резких колебаниях атмосферного давления, а также при воздействии шума, значительном нервно-психическом напряжении, работе в ночную смену и др. Чаще всего наблюдается регредиентное течение с постепенным улучшением субъективного состояния, уменьшением утомляемости, восстановлением трудоспособности. Однако под влиянием иногда даже незначительных неблагоприятных воздействий эндогенных и экзогенных факторов могут наступать обострения болезненного состояния, и поэтому ряд условий и видов труда для больных с астеническим синдромом является непоказанным. Таким больным нельзя рекомендовать работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, большого объема административно-хозяйственную и административно-организационную работу, работу, связанную с быстрыми предписанными темпами, с большим физическим напряжением, протекающую в условиях высокой температуры, шума. В ряде случаев перечисленные противопоказания являются основанием для установления третьей группы инвалидности. Значительно реже (в подостром периоде травмы или при затяжном прогредиентном течении в позднем периоде) астенический синдром настолько резко выражен, что больные становятся полностью нетрудоспособными — инвалидами второй группы.

Расстройства психических функций после травмы головного мозга могут также -наблюдаться в виде аффективных нарушений и изменений личности, что необходимо учитывать при вынесении трудовых рекомендаций.

Аффективные расстройства могут проявляться в следующем:

1. Выраженная эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, повышенная ранимость, наклонность к резким колебаниям настроения. В выраженных случаях речь идет об эксплозивном синдроме, резко выраженной возбудимости, несдержанности. При этом нередко отмечаются и нарушения познавательной деятельности в форме общего снижения способности суждения, умозаключения, критической оценки ситуации и своего поведения и др. Для таких больных недоступны работы, требующие значительного объема внимания, все административные должности, контакт с большим коллективом. Однако, несмотря на имеющиеся иногда значительные затруднения в трудовом устройстве, больных необходимо привлекать к трудовой деятельности, гак как труд в этих случаях нередко является главным источником формирования компенсаторных механизмов. При этом надо учитывать, что трудовое устройство часто связано со снижением квалификации, и тогда больным должна быть установлена третья группа инвалидности.

2. Вялость, апатия, выраженная замедленность протекания психических процессов, резкое сужение объема восприятия. Это обусловливает невозможность одновременного и последовательного восприятия нескольких элементов, операций, необходимых для ряда профессий. Такие больные нередко сохраняют некоторый суженный круг ранее приобретенных ими знаний и навыков, поэтому могут выполнять либо работу, близкую к своей прежней специальности, либо даже продолжать выполняемую ими ранее работу, но при создании значительно облегченных условий труда: сокращенный рабочий день, уменьшение числа обслуживаемых агрегатов, предоставление дополнительных перерывов в работе для отдыха и т. п. Недоступными являются работы, связанные с быстрыми предписанными темпами, требующие постоянного переключения внимания, административно-организационного характера работы. Трудовое устройство таких больных в большинстве случаев связано со снижением квалификации, и тогда им должна быть установлена третья группа инвалидности.

Большие диагностические и экспертные затруднения нередко встречаются в отношении тех больных с последствиями травм головного мозга, у которых органические изменения в неврологическом и психическом статусе сочетаются с массивными истерическими и невротическими проявлениями. Надо помнить о том, что истерические симптомы у этих больных не могут трактоваться, как «чисто истерические», психогенные, так как они развиваются на органической основе, которую необходимо различать за мощным истерическим фасадом. Таких больных безусловно нельзя выключать из активной трудовой деятельности, но надо помнить и о том, что они, как перенесшие травму головного мозга, в ряде случаев нуждаются в переводе на более легкие работы, так как работы, связанные со значительным физическим напряжением, в шумном и жарком помещении им противопоказаны.

Выделение отдельных описанных выше синдромов является в известной мере условным, так как у многих больных с последствиями черепно-мозговой травмы констатируется сочетание синдромов: гемипарез и афазия, нарушение зрительных, слуховых функций и астенизация психики и др. Иногда травмы головного мозга осложняются, соматическими заболеваниями (гипертоническая, язвенная болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и др.) или органическими заболеваниями центральной нервной системы (энцефалит, рассеянный склероз, сирингомиелия и др.), и это обязательно должно быть учтено при вынесении экспертного решения.

Характер течения травматического процесса имеет значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прогноза. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы следует дифференцировать следующие типы течения: 1) регредиентное течение с закончившимся частичным (стойкие остаточные явления) или полным восстановлением нарушенных функций, этот тип течения является наиболее частым; 2) ремиттирующее течение с периодическими ухудшениями, обусловленными экзогенными и эндогенными факторами; 3) прогрессирующее течение в связи с возникновением поздних осложнений. На течение, а тем самым на прогноз трудоспособности оказывает влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности. Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих ранениях черепа часто наблюдается регредиентное течение. При проникающих ранениях, осложненных менингоэнцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто имеет место прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцом или осколками, в результате частого повторения их приводят к нарушению нейродинамики корковых процессов, что, несомненно, отражается на трудоспособности больных. Наличие в головном мозгу металлических и особенно костных осколков часто неблагоприятно отражается на течении травматического процесса. Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика в ряде случаев зависит от хода раневого канала. При закрытых травмах черепа тяжелее протекают случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или под оболочки, размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающее эпилептические припадки, или при которых развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных очаговых нарушений головного мозга с диффузными изменениями корковой деятельности дает более тяжелое течение.

источник

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к чис­лу сложнейших и актуальнейших медико-соци­альных проблем, является частой причиной трудопотерь, что приводит к значительному экономи­ческому ущербу — около 2,5 % случаев и 6 % в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной си­стемы с временной утратой трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза — это чрезвычайно важные звенья в комплексной системе реабилита­ции лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Основная задача, стоящая перед специалистами, оказывающими помощь пострадавшим, перенес­шим ЧМТ, заключается в проведении адекватного функционально-восстановительного лечения, а при необходимости и рационального трудового устрой­ства, профессионального обучения и переобучения, которые направлены не только на восстановление здоровья и трудоспособности, но и, что очень важ­но, социального статуса больного.

Однако следует принимать во внимание одну из особенностей проблемы ЧМТ: она находится на стыке многих клинических дисциплин (неврологии, нейрохирургии, травматологии, хирургии, психи­атрии и т.д.). Это определяет необходимость выра­ботки единого экспертного подхода к оценке со­стояния трудоспособности этой категории пациен­тов у врачей разных специальностей.

Проблему экспертизы временной нетрудоспособ­ности ЧМТ нельзя рассматривать в отрыве от об­щих принципов ЭВН, касающихся различных за­болеваний, травм и повреждений, рассмотренных выше.

Черепно-мозговая травма, как и любой трав­матический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая фун­кциональную важность мозговых структур в жиз­недеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие времен­но нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут раз­личны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического поврежде­ния. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факто­ры, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:

— тяжесть перенесенной травмы в остром пе­риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте­пенью ее тяжести и сроком ВН);

— возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз­можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);

— топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);

— социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).

Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необ­ходимых сроков ВН и лечебно-охранительного ре­жима; ранняя выписка на работу приведет к де­компенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогредиентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендован­ные МЗ и ФСС РФ.

В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуж­даются в стационарной лечении, поскольку толь­ко в стационарных условиях можно обеспечить пол­нопенный лечебно-охранительный режим (т.е. со­стояние физического и, что особенно важно, пси­хического покоя).

При определении сроков стационарного лече­ния следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, по­скольку они вырабатывались с учетом многолет­них наблюдений и научных исследований, прово­димых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, за­нимающегося проблемой нейротравматизма, — Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при со­трясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 — 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержден­ным ориентировочным срокам ВН.

Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и вклю­чить в общий срок ВН не только продолжитель­ность острого периода, но и часть промежуточного.

Сотрясение головного мозга — это клиничес­кая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопро­вождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях от­дельным категориям работающих может быть ре­комендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в вы­полняемой работе есть противопоказанные факторы (воздействие вредных производственных фак­торов, значительные физические и нервно-психи­ческие нагрузки, работа в ночное время, дополни­тельные и сверхурочные работы и т.д.). Этим боль­ным можно рекомендовать работу по индивидуаль­ному графику.

Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопро­вождающееся переходом обратимых функциональ­ных нарушений в стойкие, необратимые, что кли­нически будет проявляться нарастанием общемоз­говых симптомов, прежде всего, углублением пси­хопатологических расстройств, цефалгии. Это при­ведет к необходимости дополнительных консуль­таций у специалистов (психиатра, психолога, пси­хотерапевта), увеличению объема медикаментоз­ной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продолжительными.

Данная клиническая форма при ка­жущейся экспертной простоте (прогноз ясен — благоприятный) в действительности представля­ет определенные сложности: при преждевремен­ной выписке на работу возможно прогрессирование посттравматического процесса, но, если «пе­редержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать боль­ного к труду.

В утвержденных ориентировочных сроках осталь­ные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые спе­циалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­денко сроки стационарного лечения при указан­ных клинических формах ЧМТ:

— ушиб головного мозга легкой степени — 10—14 дней;

— ушиб головного мозга средней тяжести — 14—21 день.

Основные принципы экспертного подхода, ука­занные выше, должны соблюдаться при определе­нии общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реаби­литационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.

Общая продолжительность ВН должна захваты­вать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и ком­пенсаторных возможностей организма. При опре­делении срока ВН мы рекомендуем лечащим вра­чам пользоваться еще одним экспертным прин­ципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим при­знаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет определяться оставшейся, не регрессировавшей кли­нической симптоматикой.

При тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного моз­га) клинический прогноз либо сомнительный (не­ясный), либо неблагоприятный, что обуславливает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать пол­ный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет за­висеть от клинической симптоматики и ее регрес­са.

Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клинических сидромов требуют своевременного направле­ния больных на МСЭ в более ранние сроки (в свя­зи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хо­рошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спус­тя 4 месяца, что является хорошим прогностичес­ким признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завершения восстановительного процесса.

В остром и промежуточном периодах ЧМТ в не­которых случаях осложняется: гематомами различ­ной локализации, переломами костей черепа, кос­тными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызыва­ют необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреж­дения головного мозга (ремиттируюшем или про­грессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования.

Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компен­сации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клиничес­ких симптомов, быстроты их регресса и адекватно­сти назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многи­ми факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охра­нительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В неблагоприятных условиях ремиттирующий тип тече­ния может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

источник

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при некоторых наиболее часто встречающихся заболеваниях и черепно-мозговой травме с учетом поликлинического и стационарного лечения.

Сроки временной нетрудоспособности

1. ИБС с 1-й степенью коронарной недостаточности, обострение (11 функциональный класс)

2. ИБС с 11-й степенью коронарной недостаточности, обострение (111 функциональный класс)

3. Очаговая дистрофия миокарда

4. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

5. Инфаркт миокарда ограниченный без осложнений ;

6. Инфаркт миокарда распространенный

7. Инфаркт миокарда распространенный с существенными осложнениями

1. Гипертонический криз первого вида в 1-й стадии заболевания

2. Гипертонический криз 1 вида во 11-й стадии начальной фазы (11 А)

3. Гипертонический криз первого вида в выраженной фазе 11-й стадии заболевания (11 В)

4. Гипертонический криз второго вида во 11-й стадии

5. Гипертонический криз второго вида в компенсированной фазе 111-й стадии болезни

Сосудистые заболевания головного мозга

1. Легкие преходящие нарушения мозгового кровообращения

2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения средней тяжести

3. Тяжелые преходящие нарушения мозгового кровообращения

4. Геморрагический инсульт

5. Легкий ишемический инсульт

6. Инсульт средней тяжести

Ревматизм и ревматические пороки сердца

1. Активный ревматический процесс (1,1—11 степень выра-женности)

2. Активность ревматического процесса (11, 11 —111 степени)

3. Острый очаговый ревматический миокардит

4. Острый диффузный ревматический миокардит

1. Легкая форма течения пневмонии

2. Средняя тяжесть течения

3. Тяжелое течение, а также присоединившиеся осложнения (абсцедирование, экссудативный плеврит, эмпиема плевры и ДР.)

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

1. Редко рецидивирующее течение (обострение 1 раз в 1—3 и более лет) легкая форма

2. Часто рецидивирующее течение (обострение не менее 2 раз в году) — средняя тяжесть течения заболевания

3. Непрерывно рецидивирующее течение (обострение 3 — 4 раза в год) язвенной болезни — тяжелая форма, а также протекающая с осложнениями

1. Хронический холецистит (легкая форма обострения)

2. Хронический холецистит (средняя тяжесть обострения)

3. Хронический холецистит — тяжелая форма обострения при отсутствии хирургической коррекции

Хронические гепатиты и циррозы печени

1. Обострение хронического персистирующего гепатита

2. Обострение хронического активного гепатита

3. При присоединении в период обострения хронического гепатита, поражения сердца, нервной системы, почек или выраженной фазы активности патологического процесса в ткани печени, холестазе и липоидном его варианте

4. Нерезко выраженное обострение портального, постнекротического билиарного, смешанного цирроза печени

5. При тяжелой степени обострения

Вертеброгенные заболевания нервной системы пояснично-крестцового уровня

1. Люмбаго или люмбалгия (некорешковая) в фазе обострения

2. Люмбоишалгия — в фазе обострения хроническом течении

3. Острый радикулярный синдром или его обострение при хроническом течении

4. После операции — задней ламинэктомии

1. Сотрясение головного мозга легкой степени

2. Сотрясение головного мозга средней степени

источник

МСЭ при ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Определение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (вещества мозга, оболочек, сосудов, черепных нервов), проявляющееся очаговой, общемозговой и смешанной симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем — непрямыми (опосредованными) патофизиологическими и патоморфологическими процессами.
Эпидемиология
ЧМТ относится к числу наиболее распространенных видов повреждений. Их частота составляет 1,8—5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2 % в год. ЧМТ составляют 30—50 % в общей структуре травматизма. Среди причин ЧМТ в России преобладают бытовые факторы (50—78 %), на втором месте находится транспортный (в основном автодорожный) травматизм (10—30%), на третьем (12—15%) — производственный (Лихтерман J1. Б., 1995). Увеличивается количество пострадавших с ЧМТ вследствие военных действий. По сравнению с Великой Отечественной войной во время локальных вооруженных конфликтов последнего времени почти в 2 раза возросло число повреждений черепа и позвоночника. В целом около 1 млн 200 тыс. человек ежегодно получают повреждения головного мозга, что приводит к огромным экономическим потерям.
Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено: 1) преимущественным поражением лиц в возрасте до 50 лет, наиболее активных в социальном, трудовом и военном отношении; 2) частой причиной потерь рабочего времени и экономического ущерба (около 2,5 % в случаях и 6 % в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной системы с временной утратой трудоспособности); 3) как причина смертности и инвалидности у лиц молодого и младшего среднего возраста ЧМТ опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания; 4) полное выздоровление после ЧМТ наступает лишь у 30—50 % пострадавших-
5) частотой и тяжестью инвалидности. Ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35% составляют лица с последствиями ЧМТ (Боева Е. М., 1991). Среди причин инвалидности неврологических больных травмы занимают 2—3-е место (около 12 %). Велико количество тяжелых инвалидов (40—60 % освидетельствованных определяется II и I группа инвалидности); 6) инвалидность вследствие ЧМТ весьма длительная (нередко определяется бессрочно), а в 30—35 % случаев она устанавливается в отдаленном периоде’ спустя многие годы после травмы.
Классификация
I. Периоды в течении травматической болезни головного мозга:
1. Острый (2—10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ).
2. Промежуточный. При легкой ЧМТ — до 2 месяцев, при среднетяжелой—до 4 месяцев, при тяжелой — до 6 месяцев.
3. Отдаленный: при клиническом выздоровлении—до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.
II. Классификация острого периода ЧМТ (Коновалов А. Н. и др., 1986; утверждена Минздравом).
1. а) закрытая: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытой ЧМТ;
б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ЧМТ относят к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим. Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.
2. Клинические формы закрытой ЧМТ:
а) сотрясение мозга;
б) ушиб мозга легкой степени;
в) ушиб мозга средней степени;
г) ушиб мозга тяжелой степени;
д) сдавление мозга на фоне его ушиба;
е) сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.
3. По степени тяжести выделяют: а) легкую ЧМТ — сотрясение и ушиб мозга легкой степени; б) среднетяжелую ЧМТ — ушиб мозга средней степени; в) тяжелую ЧМТ — ушиб тяжелой степени и сдавление.
4. ЧМТ может быть:
а) изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
г) первичной;
д) вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
е) полученной впервые и повторной.
III. Классификация последствий ЧМТ (по Лихтерману Л. Б., 1994; с изменениями).
1. Преимущественно непрогрессирующие: локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахнои- дальные и внутримозговые кисты, аневризмы; костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.
2. Преимущественно прогрессирующие: гидроцефалия, базальная ликворея, субдуральная гигрома, хроническая субдураль- ная (эпидуральная) гематома, каротидно-кавернозное соустье, порэнцефалия, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм; вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др.).
Ведущие неврологические посттравматические синдромы:
1) неврологического дефицита; 2) психических дисфункций; 3) вегетативных дисрегуляций; 4) эпилептический; 5) вестибулярный;
6) ликворо-динамический.
Часто наблюдается сочетание различных последствий. Прогрессирующие и непрогрессирующие варианты последствий во многом обусловлены видом (открытая, закрытая) и тяжестью ЧМТ.
Патогенез
В последние годы изучены многие вопросы патогенеза ЧМТ, позволившие дополнить концепцию Л. И. Смирнова о травматической болезни головного мозга (Лихтерман Л. Б., Коновалов А. Н. и др., 1990—1996; Шогам И. И. и др., 1989—1990; Михайленко А. А. и др., 1993, и др.). Во многом это стало возможным благодаря использованию современных методов визуализации мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), иммунологических, биохимических, нейрогуморальных исследований.
1- Разработана проблема диагностики, патогенеза и лечения Диффузного аксонального повреждения мозга, чаще встречающегося у детей и молодых лиц в остром периоде травмы. Получены новые данные о формировании и динамике посттравматического отека головного мозга (на основании данных КТ, МРТ).
2. Получило развитие исследование некоторых нейрохимических процессов в остром периоде травмы (перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы). Показано, что увеличение содержания малонового альдегида в крови и ликворе соответствует тяжести травмы и коррелирует с количеством лактата.
3. Иммунологические исследования показали, что в патогенезе острого периода и последствий закрытой ЧМТ важная роль принадлежит иммунодефицитному состоянию. Аутоиммунные процессы играют важную роль в патогенезе диффузного пост- травматического арахноидита головного мозга.
4. Активно изучаются нейропептиды, биогенные амины- медиаторы и другие нейрогуморальные факторы ликвора и крови, имеющие значение для патогенеза и саногенеза ЧМТ. Полученные данные используются при определении тяжести травмы, локализации и объема контузионного очага, лечении больных (Вартанян Г. А., Клементьев Б. И., 1991; Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1982, 1995).
Существенное внимание уделяется сосудистым осложнениям отдаленного периода закрытой ЧМТ (вегетативная дистония, артериальная гипертензия, ранний атеросклероз), обусловленным поражением лимбико-ретикулярных структур мозга.
6. Специально рассматриваются геронтологические аспекты проблемы острого и отдаленного периодов ЧМТ, патогенетические и клинические особенности сосудистой патологии, развивающейся у пожилых больных на фоне последствий травмы (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1994, 1996).
Клиника и критерии диагностики
1. В остром периоде ЧМТ.
1) Сотрясение головного мозга встречается у 70—80% пострадавших с ЧМТ. Представляет собой совокупность преходящих нарушений церебральных функций: кратковременное выключение сознания (от нескольких секунд до нескольких минут); головная боль, головокружение, тошнота, рвота, олигокинезия, бледность кожных покровов (особенно лица), тахи- или бради- кардия, артериальная гипер- или гипотензия. Могут быть ретро-, кон- и антероградная амнезия менее 30 минут, затрудненная концентрация внимания, ослабление процессов запоминания, горизонтальный нистагм, слабость конвергенции. Давление ликвора и его состав, КТ мозга без патологии, однако иногда МРТ позволяет выявить изменения в белом веществе полушарий.
2) Ушиб головного мозга — более тяжелая форма ЧМТ, характеризующаяся очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжелых случаях и стволовыми расстройствами. Нередко ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, в 35 % случаев — переломами костей свода и основания черепа.
Пои КТ или патологоанатомическом исследовании выявляются морФологические изменения в веществе мозга.
N а) ушиб головного мозга легкой степени (у 10—15% пострадавших) протекает с утратой сознания (от нескольких минут до часа), легкой или умеренной общемозговой симптоматикой, пирамидной недостаточностью в виде анизорефлексии, быстро проходящего моно- или гемипареза, возможны нарушения функции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика регрессирует через 2—3 недели, антеро- и ретроградная амнезия непродолжительна. Давление ликвора у большинства больных повышено, реже — нормальное или пониженное. В случае субарахноидального кровоизлияния обнаруживаются эритроциты. КТ в половине наблюдений выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к показателям отека головного мозга;
б) ушиб головного мозга средней степени (у 8—10% пострадавших) характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Психические расстройства в виде снижения критики своего состояния, дезориентированности во времени, окружающей обстановке, нарушения внимания и т. п. наблюдаются в течение 7—12 суток после прояснения сознания. Иногда отмечается кратковременное психомоторное возбуждение. На фоне общемозговых расстройств выявляются очаговые, а нередко и оболочечные симптомы, сохраняющиеся от 2 до 3—5 недель. Могут возникать фокальные эпилептические припадки. В ликворе — макроскопически заметная примесь крови. Содержание белка может достигать 0,8 г/л. Давление ликвора различно, но чаще повышено. Переломы костей свода и основания черепа встречаются в 62 % случаев. На КТ в 84% случаев очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности;
в) ушиб головного мозга тяжелой степени встречается в 5— 7 % случаев. Выделяют четыре клинические формы: экстрапира- мидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефало-буль- барную. Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине — гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся гипотонией, иногда Двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коматозном состоянии, восстановление сознания происходит медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне длительного (от нескольких часов до нескольких недель) сопора или комы выраженная гипертермия, учащенное, волнообразное или апериодическое дыхание, повышение артериального давления, тахикардия, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы’
Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы клинически проявляются помимо нарушения сознания вплоть до комы общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
Ликвор при ушибах мозга тяжелой степени может содержать значительную примесь крови, санация его наступает на 2—3-й неделе после травмы. У большинства больных выявляются переломы костей свода и основания черепа. На КТ — очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного или гомогенного повышения плотности. Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты выраженные последствия в виде двигательных и психических нарушений.
Наиболее тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором на КТ или на вскрытии обнаруживают множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или отека. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертензии с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Типичны изменения мышечного тонуса (горметония, диффузная гипотония), геми- и тетрапарезы, отчетливые вегетативные нарушения, гипертермия. Характерен переход из длительной комы в стойкое или транзи- торное вегетативное состояние, проявляющееся открыванием глаз (спонтанным или в ответ на раздражение). Его продолжительность от нескольких суток до нескольких месяцев, после чего выявляются отчетливые экстрапирамидные, атактические, психические нарушения. Прогноз обычно неблагоприятный — летальный исход или глубокая инвалидность.
3) Сдавление головного мозга (у 3—5 % пострадавших) характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные), которые хорошо выявляются при КТ-исследовании. Особенно сложна диагностика хронических субдуральных гематом, клинически проявляющихся позже
3 недель, нередко через несколько месяцев после травмы у лиц пожилого и старческого возраста. Они могут быть после нетяжелых травм, при отсутствии переломов костей черепа, часто сопровождаются психическими нарушениями (делирий, дезориентировка), легкой очаговой симптоматикой, тогда как гипертензивный синдром отсутствует или выражен слабо. Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифо- альным отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. В каче- к ве особой формы описывают синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф). Протекает тяжело — длительное и глубокое нарушение сознания, не соответствующее тяжести ЧМТ, высокая температура, выраженные общемозговые и соматические нарушения.
2. В отдаленном периоде ЧМТ.
1) Прямые последствия. Их особенности: а) возникают непосредственно после травмы или в промежуточном периоде; б) в отдаленном периоде регрессируют в различной степени, стабилизируются (достигают того или иного уровня компенсации) или прогрессируют; в) характер ведущего синдрома в значительной мере зависит от тяжести ЧМТ (Михайленко А. А. и др., 1993): при легкой травме преобладает синдром вегетативной дистонии; при среднетяжелой — синдром ликвородинамических нарушений и эпилептический; при тяжелой — церебрально-очаговый.
Основные синдромы:
— синдром вегетативной дистонии (в 60 % случаев). Наблюдается в основном у перенесших легкую закрытую ЧМТ, значительно чаще в первые месяцы и годы после травмы. Клинические проявления типичны для вегетативной дистонии (см. разд. 12.2). Вегетативные нарушения могут усугубляться, либо трансформироваться под влиянием дополнительных факторов: физические и эмоциональные перегрузки, соматические заболевания, интоксикации (чаще алкогольная) и др.;
— психопатологические нарушения (в большинстве случаев сочетаются с вегетативными) наблюдаются у 80—90 % больных. Могут быть в любом периоде травмы. В отдаленном периоде являются отражением имевшихся в остром, но иногда появляются впервые, спровоцированные воздействием дополнительных факторов (алкогольная интоксикация, инфекции и др.). Они многообразны: астенический (у перенесших легкую и среднетяжелую травму является основным в 40 % случаев), астено-невротический, ипохондрический, психопатоподобный, патологическое развитие личности, деменция;
— вестибулярный синдром (у 30—50% больных, перенесших закрытую ЧМТ). Возможен в любом периоде травмы. Сочетается с нарушением слуха. Вестибулярные расстройства (нередко приступообразные) проявляются головокружением, нарушением равновесия, тошнотой, рвотой. Провоцируются резкими движениями туловища, головы, поездкой на транспорте, метеорологическими факторами и др. Могут быть обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и лик- вороциркуляции, приводящими к дисфункции кохлео-вестибу- лярных структур. Отличаются стойкостью, слуховые нарушения нередко прогрессируют;
— ликвородинамические нарушения (у 30—50% пациентов) чаще проявляются внутричерепной гипертензией. Реже (обычно в остром и промежуточном периодах) встречается гипотензия. Ги-
пертензивный синдром, как правило, представляет собой сложный симптомокомплекс: симптомы повышения ликворного давления, вегетативные, вестибулярные, нередко психопатологические и др. На фоне постоянной головной боли различной выраженности периодически (с различной частотой) возникают гипертензивные кризы (подробнее см. гл. 6). При диагностике учитывается возможность нормотензивной гидроцефалии, обычно развивающейся в отдаленном периоде травмы в результате диффузной атрофии мозга и клинически проявляющейся прогрессирующей деменцией, нарушением функции ходьбы, недержанием мочи;
— посттравматическая эпилепсия. Встречается в 15—25 % случаев, чаще у перенесших среднетяжелую травму. Имеются основания выделять три варианта эпилепсии, обусловленной ЧМТ (Макаров А. Ю., Садыков Е. А., 1997): 1) последствия ЧМТ с эпилептическими припадками, отчетливыми изменениями на КТ, МРТ. Основу клинической картины, тяжесть и прогноз определяют другие последствия травмы мозга; 2) собственно посттравматическая эпилепсия. На органическом фоне отдаленных последствий ЧМТ (при наличии морфологических изменений на КТ, МРТ) ведущая роль принадлежит эпилептическим припадкам, имеется определенное своеобразие клинической картины, особенности изменений личности; 3) последствия закрытой травмы мозга (как правило, легкой) при отсутствии морфологического компонента (по данным КТ и МРТ) или органического фона припадков. Травма служит провоцирующим фактором развития эпилепсии при весьма вероятной наследственной предрасположенности.
У 60—70 % больных клинически и по данным ЭЭГ выявляется фокальный компонент в структуре припадка. Наиболее типичны первично и вторично генерализованные судорожные припадки, в частности джексоновские, реже психомоторные. Эпилепсия раньше формируется после тяжелого ушиба (около года), позже (через
2 года и более) — после сотрясения мозга. В динамике (через
5 лет после травмы) количество больных с припадками увеличивается, достигая максимума к 20 годам. В отдаленные сроки после травмы припадки становятся реже, трансформируются в более легкие. Однако они могут вновь появиться после повторной ЧМТ, интоксикации, в экстремальной ситуации, на фоне церебральной сосудистой патологии, развившегося посттравматиче- ского арахноидита;
— нарколептический синдром травматической этиологии наблюдается в 14% случаев. Обычно проявляется на фоне других последствий ЧМТ, обусловленных дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса (см. гл. 13);
— нейроэндокринно-обменная форма гипоталамического синдрома клинически формируется в отдаленном периоде закрытой ЧМТ. Нередко имеются сопутствующие нейротрофические нарушения. Основные нейроэндокринные синдромы и течение заболевания описаны в разд. 12.4;
— церебрально-очаговые синдромы встречаются значительно чаще у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой травмой, причем У последних они являются ведущими в 60 % случаев. Помимо
иба мозга, частой причиной очаговых поражений является открытая ЧМТ. Выраженность очаговых нарушений в отдаленном периоде травмы значительно меньше, чем в остром. Регресс при большинстве синдромов наиболее активно происходит в первые месяцы и первый год после ЧМТ, однако компенсация и приспособление к дефекту возможны и в дальнейшем. Вместе с тем темп и степень восстановления функций отчетливо зависят от характера неврологической симптоматики. Например, пирамидные двигательные и координаторные нарушения, афазия, апраксия обычно регрессируют быстрее и более полно, чем зрительные (например, гемианопсия), невропатия слухового нерва. Экстрапира- мидные синдромы — паркинсонизм (иногда гемипаркинсонизм), хорея, атетоз и др. — встречаются редко (в 1—2 % случаев), прогрессируют медленно, их выраженность не достигает степени, наблюдающейся при иной этиологии заболевания (см. гл. 10). Однако выраженность двигательного дефицита, как и других прямых последствий ЧМТ, может нарастать на фоне присоединившейся сосудистой церебральной патологии.
Очаговые неврологические нарушения, как правило, сочетаются с другими последствиями ЧМТ: при открытой травме чаще с эпилептическими припадками, при закрытой — с вегетативной дистонией, вестибулопатией, ликвородинамическими, психопатологическими расстройствами.
2) Непрямые (опосредованные) последствия. Их особенности:
а) встречаются, как правило, после закрытой ЧМТ, чаще легкой, среднетяжелой; б) формируются через много месяцев, лет после острого периода травмы; в) в основе патогенеза лежат эндокринно-обменные, аутоиммунные, ангиодистонические нарушения, обусловленные патологией лимбико-ретикулярных структур мозга; г) прогредиентное течение с периодами обострений, относительных ремиссий.
Основные синдромы:
— сосудистые осложнения, выявляющиеся в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у 80 % больных, преимущественно нелечен- ных и плохо леченных (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1996);
— симптоматическая артериальная гипертензия. Развивается у 18—24 % лиц, перенесших закрытую ЧМТ, причем у 70% из них через 5—20 лет после травмы. Основные критерии диагностики и отличия от гипертонической болезни: возникновение после ЧМТ обычно на фоне других последствий травмы; относительно невысокие цифры, большая лабильность и асимметрия АД (достигает 20 40 мм) на протяжении многих лет; отсутствие параллелизма межДУ длительностью повышения АД и состоянием глазного дна; гипертрофия левого желудочка сердца развивается поздно и не всегда; нет почечного синдрома. Стадийность в течении заболевания не наблюдается, характерно многолетнее течение с ремиссиями и обострениями под влиянием неблагоприятных факторов (стрессовые состояния, инфекции, злоупотребление алкоголем).
сложнения: ПНМК (в первую очередь кризы), ишемический ин- Ульт (обычно при сочетании с церебральным атеросклерозом);
— ранний атеросклероз сосудов головного мозга. Способствуют ангиодистония, нарушения липидного и других видов обмена эндокриннопатия, обусловленная ЧМТ. Встречается чаще, чем в популяции у здоровых, обычно диагностируется после многолетней компенсации травматической болезни в возрасте 30—40 лет Нередко сочетается с атеросклерозом аорты, периферических и коронарных артерий, симптоматической артериальной гипертензией. Приводит к прогрессированию психопатологических нарушений (включают травматические и сосудистые черты). Осложнения: транзиторные ишемии, инсульты, деменция;
— посттравматический церебральный арахноидит (диагностируется у 7—10% лиц, перенесших закрытую ЧМТ). Аутоиммунная природа процесса обусловливает длительность светлого промежутка после травмы. Активный (актуальный) арахноидит клинически чаще проявляется в сроки от 6 месяцев до 1,5—2 лет. Тяжесть ЧМТ может быть различной. Вопросы клиники, диагностики, в частности различий активного арахноидита и резидуальных спаечных атрофических и кистозных изменений после ушиба мозга и открытой ЧМТ, изложены в гл. 6.
3. Особенности последствий открытой ЧМТ:
а) дефект черепа вследствие ранения и (или) последующего оперативного вмешательства, инородные тела внутри черепа. Значительным считается дефект, когда его размер по измерению на краниограмме превышает 3 * 1 см (площадь 3 кв. см) или при меньшей площади, если имеется пульсация мозга;
б) велика опасность инфекции и возникновения гнойных осложнений: менингит, менингоэнцефалит (нередко рецидивирующие), абсцесс мозга;
в) возможность посттравматической базальной (назальной, ушной) ликвореи, обычно вследствие перелома костей основания черепа. Длительно существующая ликворея (до 3 и более лет) в 60—70 % случаев является причиной рецидивирующих гнойных менингитов;
г) имеются осложнения, вызываемые рубцовыми изменениями оболочек мозга (джексоновские эпилептические припадки, окклюзионная гидроцефалия и др.);
д) преобладание (в отличие от закрытых ЧМТ) церебральноочаговых синдромов над вегетативно-сосудистыми, нейроэндокринными, нейросоматическими и др., обусловленными дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса;
е) ограниченность спаечного оболочечного процесса зоной ранения в отличие от диффузного церебрального арахноидита, свойственного закрытой ЧМТ;
ж) максимум клинических проявлений в остром периоде травмы, удовлетворительный (в неосложненных случаях) регресс очаговых симптомов в промежуточном в отдаленном периодах.
4. Данные дополнительных исследований:
— ликворологическое исследование: давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы); состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтро-
Аильный плеоцитоз — осложнение гнойным менингитом; увели- ение содержания белка — наибольшее в остром периоде тяжелой тту1вмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат — Увеличение до 3—5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе; продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, фермен-
тЫ) суждение о тяжести последствий ЧМТ, преимущественной
чокализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга);
эхо-ЭГ — ориентировочное суждение о наличии гидроцефалии, смещении срединных структур мозга вследствие оболочечной и внутримозговой гематомы;
— КТ, МРТ — весьма информативные методы визуализации мозга, позволяющие: объективизировать состояние желудочковой системы, субарахноидального пространства, вещества мозга, уточнить клиническую форму ЧМТ, в частности тяжесть ушиба, наличие внутримозговой и оболочечной гематомы, гигромы; проследить динамику процесса восстановления функций в промежуточном периоде ЧМТ; получить информацию о характере и локализации очагов поражения мозга (кисты, рубцово-атрофические изменения) в отдаленном периоде ЧМТ; определять показания к оперативному лечению; уточнить клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности больного в отдаленном периоде травмы;
— ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет на основании определения уровня энергетического метаболизма (по потреблению глюкозы и состоянию кровотока) определить функциональные изменения в ткани мозга, локализацию и степень его повреждения. В отдаленном периоде ЧМТ он чувствительнее КТ в определении повреждения коры, а особенно подкоркового серого вещества, выявляет поражение базальных ядер мозжечка. ПЭТ показана для оптимизации лечебной тактики в тех случаях, когда клиническая симптоматика не укладывается в объем поражения мозга по данным КТ или МРТ (Рудас М. С. и др., 1996);
— рентгенограмма костей черепа — выявление переломов костей черепа, определение костного дефекта, его локализации и размеров, внутричерепных инородных тел;
— ЭЭГ — используется в отдаленном периоде травмы при определении локализации поражения мозга, в частности мезодиэнцефальных структур, ствола, объективизации эпилептического характера припадков, с целью суждения о динамике процесса;
— РЭГ — позволяет уточнить наличие и выраженность ангиодистонических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ при вегетативной дистонии, артериальной гипертензии;
— иммунологическое исследование используется с целью суждения о патогенезе последствий ЧМТ, в частности церебрального арахноидита, для выявления иммунодефицитного состояния;
— офтальмологическое и отоларингологическое исследование;
— соматическое и эндокринологическое обследование (выявление нейросоматической и нейроэндокринной патологии);
— экспериментально-психологическое исследование (в отдаленном периоде для объективизации характера и степени психических нарушений, в частности когнитивного дефекта).
Дифференциальный диагноз
Проводится в основном в отдаленном периоде ЧМТ и при отсутствии или неполном анамнезе, свидетельствующем о возможности травмы, в связи с необходимостью: 1) уточнения причины эпилептических припадков, нарколепсии и других пароксизмальных состояний; 2) определения этиологии церебрального арахноидита, гнойного менингита; 3) диагностики субдуральной гематомы (в основном у пожилых больных, отягощенных сосудистой патологией; 4) выявления деменции; 5) в некоторых других ситуациях.
Течение и прогноз
Прогнозировать течение травматической болезни в остром и промежуточном периодах ЧМТ в силу ряда причин чрезвычайно трудно. Наиболее сложен прогноз отдаленных исходов травмы, степени ограничения жизнедеятельности и уровня социальнотрудовой реадаптации пострадавших. Некоторые прогностически значимые моменты:
1. Тяжесть травмы. На этапе отдаленных последствий сближаются клинические проявления легкой и среднетяжелой закрытой ЧМТ, обусловленные в основном поражением преимущественно лимбико-ретикулярных структур мозга, тогда как при тяжелой травме достоверно чаще наблюдаются церебральноочаговые поражения (Шогам И. И., 1989; Михайленко А. А. и др., 1993). Развитие непрямых последствий закрытой ЧМТ (арахноидит, сосудистые осложнения) возможно не только после тяжелой, но и после легкой травмы. Вместе с тем декомпенсация пост- травматических нарушений в отдаленном периоде травмы чаще наблюдается у лиц, перенесших тяжелые повреждения мозга (Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1986). Когнитивный дефект и поведенческие расстройства после легкой травмы в большинстве случаев регрессируют в течение 3 месяцев.
2. Возраст пострадавшего в момент травмы. Например, при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44 % у детей и 39 % у молодых до 20 % у пожилых и стариков (Коновалов А. Н. и др., 1994).
3. Топика поражения и характер клинического синдрома (относительно лучший прогноз при церебрально-очаговом синдроме, особенно у лиц с открытой ЧМТ, чем при общецеребральных нарушениях).
4 Несомненное значение имеет полноценность по срокам и бъемУ лечения пострадавших в остром и промежуточном пери- °дах травмы. Нераспознанная в раннем периоде легкая ЧМТ и °вязанное с этим нарушение лечебно-охранительного режима — одна из главных причин ремиттирующего, а нередко и прогреди- ентного течения травматической болезни.
5. Социальные факторы: образование, профессиональные навыки, условия труда, быта и др.
В целом при легкой ЧМТ прогноз в отношении жизни, сохранения жизнедеятельности, социального статуса и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. В случае среднетяже- ггой травмы часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пациентов, однако возможны и описанные выше последствия, в той или иной степени ограничивающие жизнедеятельность больных. При тяжелой ЧМТ смертность достигает 30—50 %. Почти у половины выживших — значительное ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность, тяжелая инвалидность.
Практическое выздоровление наблюдается приблизительно у 30 % перенесших закрытую ЧМТ. У остальных встречаются различные варианты течения травматической болезни:
1. Регредиентный с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного. Наблюдается, как правило, у детей, лиц молодого и среднего возраста, у пожилых и стариков, встречается редко.
2. Ремиттирующий с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями. Причины: повторные травмы, интоксикации, инфекции, противопоказанные условия труда. Прямая зависимость между характером, тяжестью травмы и временем декомпенсации и прогрессирования отсутствует.
3. Прогредиентный с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, появлением и развитием сосудистой патологии (артериальной гипертензии, атеросклероза). Последняя может развиваться на фоне полной, но неустойчивой компенсации в различные сроки после травмы или в предпенсионном возрасте после многолетнего периода устойчивой компенсации посттравматических нарушений. Сосудистые проявления заболевания у 40 % пожилых больных значительно усугубляют другие последствия ЧМТ.
Принципы лечения в остром и промежуточном периодах ЧМТ
1- Этапность и преемственность лечения:
а) на догоспитальном этапе (на месте происшествия) — устранение опасных для жизни осложнений (асфиксия, кровотечение, ш°к, судорожный синдром);
б) обязательно стационарное лечение с учетом характера и тяжести ЧМТ. Наиболее целесообразно в нейрохирургическом отделении (при необходимости — реанимационные мероприятия, интенсивное наблюдение, оперативное вмешательство); возможно в неврологическом отделении (легкая травма); в травматологическом стационаре (сочетанная травма в случае легкой или среднетяжелой ЧМТ).
2. Соблюдение сроков пребывания в стационаре, постельного режима и оптимальная терапия в зависимости от формы (тяжести), характера ЧМТ (открытая, закрытая, сочетанная, комбинированная, вторичная, повторная и др.).
а) сотрясение. Постельный режим 3—5 суток, пребывание в стационаре в течение 7—10 суток, иногда до 2 недель, с учетом динамического наблюдения за больным. Медикаментозная терапия — аналгетики, седативные, вегетотропные, дегидратирующие препараты;
б) ушиб головного мозга легкой и средней степеней. Постельный режим от 7 суток (легкий ушиб) до 2 недель (ушиб средней тяжести). Стационарное лечение до 3—4 недель. Направления медикаментозной терапии: улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, уменьшение степени гипоксии (реополи- глюкин, кавинтон, трентал, солкосерил, глюкозо-калиево-и:’.су- линовая смесь), дегидратация, антигистаминные препараты, антибиотики, проникающие через гемато-энцефалический барьер, и другие средства с учетом особенностей клинической картины;
в) тяжелый ушиб и острое травматическое сдавление головного мозга. Стационарное лечение обычно более месяца (иногда
2— 3 месяца) с учетом тяжести состояния, осложнений, применявшегося оперативного лечения. Направления медикаментозной терапии: борьба с церебральной гипоксией, синдромом ДВС, ней- ровегетативная блокада, коррекция внутричерепной гипертензии. Показания для оперативного вмешательства: острое травматическое сдавление (гематомы, гигромы, участки размозжения, выраженная дислокация мозга), вдавленные переломы свода черепа и
др.;
г) открытая ЧМТ, в частности перелом основания черепа, оскольчатые и огнестрельные ранения. Продолжительность стационарного лечения с учетом вида и степени тяжести травмы, характера осложнений (внутричерепные геморрагии, менингит, менингоэнцефалит и др.). Основным являются антибактериальное и хирургическое лечение. Объем и тактика последнего зависят от особенностей травмы.
3. Учет особенностей лечения в зависимости от возраста пострадавшего, отягощающей соматической патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические пневмонии и др )- Для больных пожилого возраста необходимы: меньшая дозировка препаратов, осторожность при дегидратации, активное применение антиагрегантов, настороженность в отношении сопутствующей цереброваскулярной патологии, возможности формирования субдуральной гематомы.

4. Специальная терапия осложнений ЧМТ — эпилептические припадки, вестибулопатия, вегетативная дисфункция, гнойный менингит (при открытой травме, в частности переломе основани черепа, ликворее), пневмония и др. 5. Из современных средств — высокоэффективен Нейростим

Медико-социальная экспертиза. Критерии ВУТ

1. В остром и промежуточном периодах закрытой ЧМТ:
а) при сотрясении мозга ВН—1—1,5 месяца, в отдельных случаях (продолжающееся плохое самочувствие, неблагоприятные условия труда) до 2—3 месяцев;
б) при ушибе мозга легкой степени ВН — 1, 5—2 месяца;
в) при ушибе средней степени ВН — 2,5—4 месяца, сроки зависят от ближайшего трудового прогноза. В случае продолжающегося регресса симптоматики возможно продолжение лечения по решению КЭК до 6 месяцев и более. В случае признаков стойкой потери трудоспособности целесообразно направление на БМСЭ через 2—3 месяца после травмы;
г) при тяжелом ушибе трудовой прогноз в течение длительного времени неблагоприятен, клинический сомнителен. Поэтому ВН, как правило, не должна продолжаться более 3—4 месяцев.
2. В остром и промежуточном периодах открытой ЧМТ сроки ВН различны, зависят от объема оперативного вмешательства, тяжести и характера гнойных осложнений. Возможно продление лечения по больничному листу свыше 4 месяцев при продолжающемся восстановлении функций (с учетом клинического и трудового прогноза).
3. В отдаленном периоде ЧМТ больные временно нетрудоспособны при декомпенсации в течении травматической болезни, выявившихся осложнениях (хроническая субдуральная гематома, гнойный менингит при ликворее, эпилептические припадки, церебральный арахноидит, сосудистая патология и др.). Обычно необходимо стационарное обследование, лечение, сроки которого весьма индивидуальны, определяются особенностями осложнений, выраженностью декомпенсации. После большого судорожного припадка, тяжелого гипертензивного криза больные временно нетрудоспособны 2—3 дня. ВН определяется также в случае пластики дефекта черепа, реконструктивных, шунтирующих операций.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в отдаленном периоде ЧМТ
Учитывается многообразие, различное сочетание клинических синдромов, которые чаще всего комплексно влияют на состояние жизнедеятельности и трудоспособность больных.
1. Синдром вегетативной дистонии. Жизнедеятельность ограничивают как перманентные нарушения, так и кризовые состояния. Они же определяют и трудовые возможности больных.
2. Психопатологические нарушения. Астенический, астено- ипохондрический синдромы проявляются снижением активности, неспособностью к длительному интеллектуальному и физическому напряжению, преобладанием депрессивного фона настроения а психопатоподобный — значительной эмоциональной неустойчивостью, склонностью к аффективным вспышкам, торпиднос- тью в достижении поставленной цели. Возможно патологическое развитие личности. Для астеноорганического синдрома типичен когнитивный дефект: снижаются память, внимание, затрудняется усвоение нового, уменьшается объем восприятия. Ограничения жизнедеятельности проявляются (в зависимости от выраженности и клинических особенностей синдрома) в нарушении социальной адаптации, в частности ситуативного поведения на работе, в семейных отношениях; неадекватном поведении в кризисных ситуациях (болезнь, происшествие), в нежелании вернуться на работу после травмы), отсутствии интереса к общественным и личным событиям. Снижается способность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозможным длительное психическое и физическое напряжение. Это приводит к ухудшению качества жизни, может явиться причиной стойкого снижения трудоспособности, необходимости ограничений в трудовой деятельности по рекомендации КЭК, а при выраженных изменение психики и определению II группы инвалидности.
Деменция травматического генеза в связи со стойким и выраженным снижением памяти, интеллекта, нарушением ориентировки в месте, времени приводит к невозможности самообслуживания.
3. Кохлеовестибулярные нарушения нередко прогрессирующие, сопровождающиеся вестибулярными кризами обусловливают снижение выносливости к воздействию ряда факторов в быту и на производстве: резкой перемене положения головы, туловища, подъему на высоту, езде на транспорте, фиксации взгляда на непрерывно движущихся предметах. Ограничивается способность передвижения. Значительное ухудшение слуха вызывает снижение способности коммуникации. Отсюда понятны ограничения жизнедеятельности в быту, противопоказанные виды и условия труда. Последние весьма индивидуальны, так как учитывают выраженность кохлеовестибулярных расстройств и особенности профессии: допускается легкое снижение слуха (слух необходим для контакта с людьми в процессе труда), возможно ухудшение слуха и усугубление вестибулопатии при воздействии атмосферных факторов, чрезмерного шума, вибрации и др. Поэтому недоступны профессии в службе движения различных видов транспорта, связанные с пребыванием на высоте, под землей, у движущихся механизмов (в случае выраженной вестибулярной дисфункции) и др.
4. Нарушения ликвородинамики могут привести к существенному ограничению жизнедеятельности и невозможностй-работы, требующей значительного или умеренного, но постоянного физического напряжения, протекающей в неблагоприятных метеорологических условиях, при воздействии психических факторов.
5. Эпилептические припадки, несомненно, сказываются на жизнедеятельности, могут приводить к ограничению или утрате трудоспособности больных в отдаленном периоде ЧМТ. При том учитывается возможность ремиссии и трансформации припадков, их появление под влиянием различных неблагоприятных • акторов, сочетание с психическими нарушениями.
6. Нарколептическии синдром с учетом императивности приступов засыпания, возможности катаплектических эпизодов ограничивает жизнедеятельность и трудоспособность в связи с периодическим нарушением контроля больного за своим поведением, опасностью неблагоприятных влияний на него или окружающих
^СМ7. Нейроэндокринно-обменная дисфункция и нейротрофиче- ские нарушения гипоталамического генеза. Степень и характер их влияния на жизнедеятельность зависят от конкретного синдрома. его курабильности. Это же определяет и трудовые возможности больного.
8. Церебрально-очаговые синдромы влияют на жизнедеятельность и трудоспособность в зависимости от их характера, выраженности, способности к компенсации.
9. При непрямых последствиях ЧМТ (симптоматической артериальной гипертензии, раннем атеросклерозе, других соматических осложнениях, церебральном арахноидите) степень и характер ограничения жизнедеятельности зависят не только от их клинических особенностей, но и сочетания с другими (прямыми) последствиями травмы.
10. При открытой ЧМТ суждение об ограничении жизнедеятельности и трудоспособности больного наряду с изложенными выше причинами зависит от дополнительных факторов: а) наличия дефекта черепа (незамещенного или после замещения пластическими материалами) — трудоустройство должно исключать возможности повторной травмы черепа, физическое напряжение, влияние колебаний атмосферного давления, инсоляции и т. п.;
б) последствий гнойных осложнений (менингоэнцефалит и др.), а также их опасности при наличии ликвореи.
Примеры формулировки диагноза в отдаленном периоде травмы
— отдаленные последствия закрытой ЧМТ с умеренно выраженной вестибулопатией и астеническим синдромом. Состояние устойчивой компенсации;
— отдаленные последствия закрытой ЧМТ (тяжелый ушиб головного мозга) с умеренно выраженным правосторонним гемипа- резом, элементами моторной афазии, редкими вторично генерализованными тонико-клоническими припадками. Неустойчивая компенсация;
— отдаленные последствия повторных закрытых ЧМТ с пост- травматической артериальной гипертензией (умеренно выражений), двусторонней нейросенсорной тугоухостью со значитель
ным снижением слуха, психопатоподобным синдромом. Ремитти- рующее течение с частыми обострениями;
— отдаленные последствия осколочного проникающего ранения правой теменной области с дефектом черепа 3×4 см, мелкими металлическими осколками в веществе мозга, легким левосторонним гемипарезом, астеноорганическим синдромом. Состояние устойчивой компенсации.

Противопоказанные виды и условия труда

1. Общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, выраженные колебания атмосферного давления, воздействие токсических веществ и др.

2. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограничения жизнедеятельности больного.

Трудоспособные больные

1. Лица, перенесшие легкую, реже среднетяжелую закрытую ЧМТ, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде дефект, без социальной недостаточности.

2. Больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации КЭК.

3. Больные после краниопластики, без инородных тел в полости черепа, иных значимых последствий травмы и рационально трудоустроенные (чаще через год после операции).

Показания для направления на БМСЭ

1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженными нарушениями функций и значительным ограничением жизнедеятельности несмотря на проведенные лечебновосстановительные мероприятия.

2. Ремиттирующее или прогрессирующее течение травматической болезни (поздние осложнения, сосудистые заболевания, церебральный арахноидит и др.).

3. Невозможность вернуться к труду по основной специальности, значительная потеря заработка, наличие противопоказанных факторов в работе, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.

Перечень минимальных обследований для прохождения МСЭ

1. Результаты люмбальной пункции.
2. Краниограмма, при необходимости прицельный снимок.
3. Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ (по показаниям).
4. КТ и (или) МРТ.
5. Данные офтальмологического и оториноларингологического обследования.
6. Данные осмотра терапевта; эндокринолога.

7. Экспериментально-психологическое исследование.

8. Общие клинические анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

Некоторые общие положения:
1. При освидетельствовании в первые 6—12 мес. после ЧМТ основную роль играют тяжесть перенесенной травмы, нарушения функций, обусловленные очаговой органической патологией мозга.
2. В отдаленном периоде к тяжелой инвалидности в 60 % случаев приводят последствия относительно легкой травмы.
3. Непрямые последствия закрытой ЧМТ, прогредиентное течение травматической болезни могут явиться основанием для первичного определения инвалидности спустя многие годы с момента травмы.
4. Возможны положительная динамика инвалидности, возвращение к труду в связи со стабилизацией, уменьшением выраженности неврологического дефицита, частоты пароксизмальных состояний, успешными реконструктивными операциями (по поводу дефекта черепа, ликвореи).
5. При определении инвалидности имеет значение возрастной фактор: в пожилом и старческом возрасте более выражена и хуже регрессирует очаговая симптоматика, усугубляется сосудистая и соматическая патология, удлиняются промежуточный и отдаленный периоды травмы, нарастает степень одряхления.
I группа: стойкие выраженные нарушения функций или их сочетание, приводящие к резко выраженному ограничению жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к самостоятельному передвижению, ориентации, самообслуживанию третьей степени).
II группа: выраженные нарушения функций вследствие неврологического или психического дефицита, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности третьей, второй степени, самообслуживанию, ориентации, контролю за своим поведением второй степени). Причиной утраты трудоспособности может явиться и комплекс неврологических синдромов различной выраженности, а при сочетанной травме — сопутствующая патология костно-мышечной системы, внутренних органов. При этом
отдельные виды труда могут быть доступны при специально созданных условиях.
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению, ориентации первой степени). При этом учитываются социальные факторы: возраст, образование, возможности переквалификации и переобучения и др.
Больным со стойкими травматическими повреждениями головного мозга, проявляющимися резко выраженными двигательными нарушениями, афазией, прогрессирующей гидроцефалией, деменцией, с обширным костным дефектом или инородным телом в веществе мозга при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности определяется бессрочно через 5 лет наблюдения.
Причины инвалидности могут быть различными в зависимости от обстоятельств травмы: 1) общее заболевание; 2) травма, полученная в период военной службы. Необходимо документальное подтверждение факта травмы. Однако при отсутствии военномедицинских документов причинная связь последствий ранения, контузии, увечья устанавливается ВВК на основании других военных документов (характеристика, наградной лист и др.), если в них имеются указания на ранение, контузию, увечье. Причина инвалидности «в связи с прохождением военной службы», но не связанная с «исполнением обязанностей военной службы» устанавливается без военно-медицинских документов, если травма имела место в период военной службы или не позднее 3 месяцев после увольнения из армии; 3) трудовое увечье (в соответствии с «Методическими указаниями по определению причин инвалидности»). В этом случае на БМСЭ возложена обязанность определения степени утраты профессиональной трудоспособности («Положение. » от 23 апреля 1994 г., № 392); 4) инвалидность с детства.
Основанием для признания ребенка инвалидом (чаще на срок от 6 месяцев до 2 лет) являются выраженные двигательные, психические, речевые нарушения после ЧМТ.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: предотвращение ситуаций, способствующих травматизму вообще и ЧМТ в частности.
2. Вторичная профилактика: а) соблюдение сроков постельного режима, пребывания в стационаре, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая хирургическое вмешательство в остром и промежуточном периодах травмы;
б) диспансерное наблюдение за пострадавшими после выписки из стационара: перенесшие тяжелую травму должны наблюдаться
2 раза в месяц в первые 2 месяца после выписки, затем не реже
3— 4 раз в год; после легкой и среднетяжелой травмы кратность осмотра — 1 раз в месяц в течение 3 месяцев после выписки, затем 1 раз в 3 месяца; в) соблюдение сроков ВН (с учетом тяжести ЧМТ, эффективности лечения, профессии и условий труда боль
ного); г) продление ВН для долечивания больных с относительно благоприятным клиническим и трудовым прогнозом, создание на определенное время облегченных условий труда по заключению КЭК лечебно-профилактического учреждения; д) ранняя пластика значительного дефекта черепа гомотрансплантатом, аутопластика.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение осложнений у лиц с последствиями открытой ЧМТ: своевременная операция в случае базальной ликвореи; оптимальная терапия больных с сосудистыми осложнениями и церебральным арахноидитом при закрытой ЧМТ; б) рациональное трудоустройство инвалидов
III группы, исключение воздействия неблагоприятных факторов в быту, на производстве; в) обоснованное и своевременное определение инвалидности с учетом степени и характера ограничения жизнедеятельности; г) осуществление других мер социальной защиты.
Реабилитация
Основные принципы (Угрюмов В. М. и др., 1979; Арбатская Ю. Д., 1981): 1) комплексность лечебно-восстановительных мероприятий; 2) этапность и преемственность лечения; 3) направленное воздействие на личность больного с учетом преморбидных особенностей. Основой реабилитации больного с последствиями ЧМТ должна быть индивидуальная программа, составленная с учетом реабилитационного потенциала, включающая весь комплекс медицинских и социальных мероприятий и предусматривающая достижение максимального уровня реабилитации — полной, частичной или бытовой.
1. Медицинская реабилитация. Восстановительное лечение в промежуточном и отдаленном периодах травмы: а) в неврологическом отделении, реабилитационном стационаре или центре, реабилитационном отделении поликлиники, в домашних условиях с учетом характера посттравматического дефекта; б) в нейрохирургическом стационаре: пластика костного дефекта черепа, другие реконструктивные операции.
2. Профессиональная реабилитация. С учетом возраста больного, особенностей нарушения функций, осуществляется обучение новой специальности, переобучение с последующим рациональным трудоустройством. Конкретные трудовые рекомендации должны учитывать клинические особенности и течение травматической болезни, противопоказанные виды и условия труда, со- циально-профессиональные факторы, личные наклонности больного.

3. Социальная реабилитация предусматривает обучение инвалида самообслуживанию в зависимости от характера дефекта, психотерапию. Нередко необходима психологическая поддержка и членам семьи больного. Важной мерой социальной помощи является снабжение больного с двигательным дефектом после ЧМТ специальным транспортом с ручным управлением (в соответствии с «Перечнем медицинских показаний. » и с учетом противопоказаний), а также техническими средствами для реабилитации (слуховой аппарат, специальные тренажеры и т. п.).

источник