Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 декабря 2012 г. N 1389н
Стандарт
скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки
Категория возрастная: взрослые
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки
Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки
Множественные поверхностные травмы грудной клетки
Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки
Открытая рана передней стенки грудной клетки
Открытая рана задней стенки грудной клетки
Множественные открытые раны стенки грудной клетки
Открытая рана других отделов грудной клетки
Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки
Множественные переломы ребер
Западающая грудная клетка
Перелом других отделов костной грудной клетки
Перелом неуточненного отдела костной грудной клетки
Травма кровеносных сосудов грудного отдела
Травма других и неуточненных органов грудной полости
Раздавленная грудная клетка
Другие и неуточненные травмы грудной клетки
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления*(2)
Усредненный показатель кратности применения
Осмотр врачом скорой медицинской помощи
Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи
Инструментальные методы исследования
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Внутримышечное введение лекарственных препаратов
Пункция плевральной полости
Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода
Катетеризация подключичной и других центральных вен
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
Внутривенное введение лекарственных препаратов
Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов
Искусственная вентиляция легких
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Наименование лекарственного препарата*(3)
Алкалоиды белладонны, третичные амины
Кровезаменители и препараты плазмы крови
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]
Адренергические и дофаминергические средства
Другие антисептики и дезинфицирующие средства
Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Другие препараты для общей анестезии
Анальгетики со смешанным механизмом действия
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
источник
При закрытой травме грудной клетки возможны повреждения: от единичного перелома ребра до множественных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пневмотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлениибольного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт «Ранения груди») и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки (окончатыйили двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую рамуили на шине Крамера.
2. При локальной болезненности в области одного или нескольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле — подозрение на перелом ребер.
2.1. Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении).
2.1.1. Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
3.1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатическая блокада.
3.1.1. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3.2. Назначение ненаркотических анальгетиков обязательно.
3.2.1. Наложение циркулярных повязок на грудную клетку при переломах ребер не целесообразно.
4. Клинические признаки пневмоторакса(коробочный перкуторный звук, отсутствие или резкое снижение дыхательных шумов) необходимо подтвердить рентгенологически.
4.1. При небольших (до 500 мл) скоплениях воздуха в плевральной полости и четких признаках герметичности легкого ограничиться плевральной пункцией.
4.2. При негерметичности — наложить дренаж по Бюлау-Петрову в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.
4.2.1. Активная аспирация воздуха через дренаж производится с разрежением 10-15 см водного столба не более 72 часов.
4.3. Большой сброс воздуха по дренажу с отсутствием тенденции к расправлению легкого или отсутствие герметизма по истечении 72 часов расценивать как разрыв легкого и показание к экстренной торакотомии и герметизации легочной ткани.
5. Гемотораксподразделять на малый (до 500 мл), средний (до 1 л) и большой (более 1 л).
5.1. Клинические проявления гемоторакса (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) подтвердить рентгенологически и при пункции плевры.
5.2. Положительная проба Рувилуи-Грегуара на продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свертывание аспирированной крови).
5.2.1. Удаление крови из плевральной полости производить с помощью пункции.
5.2.2. Клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувилуи-Грегуара — показание к торакотомии.
5.3. Свернувшийся гемоторакс диагностируется при наличии клинико-рентгенологических данных и отсутствии крови при плевральной пункции не менее чем из трех точек и является показанием к торакотомии.
6. Разрыв трахеи или бронха клинически проявляется медиастинальной эмфиземой, дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, который не купируется дренированием и подтверждаются эндоскопически (ФБС).
6.1. Показана экстренная операция с ушиванием разрыва.
7. Ушибы легочной ткани, сопровождаются травматическими пневмониями, которые диагностируются и лечатся по тем же принципам, что и острые пневмонии.
источник
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1389н Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 24 декабря 2012 г. N 1389н
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки согласно приложению.
к приказу Министерства здравоохранения
от 24 декабря 2012 г. N 1389н
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Категория возрастная: взрослые
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
источник
При закрытой травме грудной клетки возможны повреждения: от единичного перелома ребра до множественных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пневмотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлении больного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт «Ранения груди») и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки (окончатый или двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую раму или на шине Крамера.
2. При локальной болезненности в области одного или нескольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле — подозрение на перелом ребер.
2.1. Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении).
2.1.1. Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
3.1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатическая блокада.
3.1.1. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3.2. Назначение ненаркотических анальгетиков обязательно.
3.2.1. Наложение циркулярных повязок на грудную клетку при переломах ребер не целесообразно.
4. Клинические признаки пневмоторакса (коробочный перкуторный звук, отсутствие или резкое снижение дыхательных шумов) необходимо подтвердить рентгенологически.
4.1. При небольших (до 500 мл) скоплениях воздуха в плевральной полости и четких признаках герметичности легкого ограничиться плевральной пункцией.
4.2. При негерметичности — наложить дренаж по Бюлау-Петрову в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.
4.2.1. Активная аспирация воздуха через дренаж производится с разрежением 10-15 см водного столба не более 72 часов.
4.3. Большой сброс воздуха по дренажу с отсутствием тенденции к расправлению легкого или отсутствие герметизма по истечении 72 часов расценивать как разрыв легкого и показание к экстренной торакотомии и герметизации легочной ткани.
5. Гемоторакс подразделять на малый (до 500 мл), средний (до 1 л) и большой (более 1 л).
5.1. Клинические проявления гемоторакса (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) подтвердить рентгенологически и при пункции плевры.
5.2. Положительная проба Рувилуи-Грегуара на продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свертывание аспирированной крови).
5.2.1. Удаление крови из плевральной полости производить с помощью пункции.
5.2.2. Клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувилуи-Грегуара — показание к торакотомии.
5.3. Свернувшийся гемоторакс диагностируется при наличии клинико-рентгенологических данных и отсутствии крови при плевральной пункции не менее чем из трех точек и является показанием к торакотомии.
6. Разрыв трахеи или бронха клинически проявляется медиастинальной эмфиземой, дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, который не купируется дренированием и подтверждаются эндоскопически (ФБС).
6.1. Показана экстренная операция с ушиванием разрыва.
7. Ушибы легочной ткани, сопровождаются травматическими пневмониями, которые диагностируются и лечатся по тем же принципам, что и острые пневмонии.
7.1. При наличии кровотечения — ФБС.
8. Разрывы диафрагмы клинически проявляются комплексом торакальных (изменение физикальных данных) и абдоминальных симптомов.
8.1. При рентгенологическом исследовании — высокое стояние диафрагмы, гемо- или гемопневмоторакс, обнаружение органов живота в плевральной полости.
8.2. При отсутствии четкого рентгенологического подтверждения показан пневмоперитонеум: разрыв диафрагмы подтверждается прохождением воздуха в плевральную полость.
8.3. Тактика: экстренная торакотомия в 6-7 межреберье, погружение выпавших органов в брюшную полость, ушивание диафрагмы не рассасывающимся материалом (частые швы).
Спонтанный пневмоторакс (СП) — следствие различных патологических процессов в легких, приводящих к нарушению целостности висцеральной плевры и возникновению сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.
1. В анамнезе: внезапная боль в грудной клетке возникшая, как правило, после физической нагрузки, нарастающая одышка.
2. При обследовании: отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторно — тимпанит, аускультативно — ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения).
3. Диагноз подтвердить рентгенологически: наличие воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого;
3.1. при присоединении плеврита — жидкость в костодиафрагмальном синусе.
4.1. При признаках напряженного пневмоторакса (смещение средостения в здоровую сторону, цианоз, набухание шейных вен) — немедленно дренировать плевральную полость.
4.2. Независимо от 4.1 показана торакоскопия. Последняя в зависимости от оборудования проводится под местной анестезией или под наркозом с раздельной интубацией бронхов (опытный анестезиолог!).
4 2.1. При невозможности торакоскопии и отсутствии 4.1 больного направить в специализированное отделение. Аспирировать воздух из плевральной полости путем пункции или дренирования не рекомендуется.
4.3. При торакоскопии выявить буллезный процесс или надрывы плевры сращениями.
4.3.1. При торакоскопия попытаться герметизировать легкое (разрушение, прошивание булл, краевая резекция легкого, скарификация плеврыили химический плевродез).
4.3.2. Закончить торакоскопию дренированием плевральной полости по Бюлау-Петрову.
4.4. После расправления легкого и независимо от торакоскопии провести рентгенологическое исследование для диагностики внутрилегочного процесса (туберкулез, опухоль, воспалительный процесс).
5. Торакотомия показана при неэффективности торакоскопии или дренирования плевральной полости (отсутствии герметизма через 72 часа), а также при выраженных буллезных изменениях в легочной ткани, требующих резекции легкого.
6. Принципы оперативного лечения СП смотри стандарт 6.2.
источник
При закрытой травме грудной клетки возможны повреждения: от единичного перелома ребра до множественных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пневмотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
^ Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлении больного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт «Ранения груди») и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки (окончатый или двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую раму или на шине Крамера.
2. При локальной болезненности в области одного или нескольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле — подозрение на перелом ребер.
2.1. Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении).
2.1.1. Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
3.1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатическая блокада.
3.1.1. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3.2. Назначение ненаркотических анальгетиков обязательно.
3.2.1. Наложение циркулярных повязок на грудную клетку при переломах ребер не целесообразно.
4. Клинические признаки пневмоторакса (коробочный перкуторный звук, отсутствие или резкое снижение дыхательных шумов) необходимо подтвердить рентгенологически.
4.1. При небольших (до 500 мл) скоплениях воздуха в плевральной полости и четких признаках герметичности легкого ограничиться плевральной пункцией.
4.2. При негерметичности — наложить дренаж по Бюлау-Петрову в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.
4.2.1. Активная аспирация воздуха через дренаж производится с разрежением 10-15 см водного столба не более 72 часов.
4.3. Большой сброс воздуха по дренажу с отсутствием тенденции к расправлению легкого или отсутствие герметизма по истечении 72 часов расценивать как разрыв легкого и показание к экстренной торакотомии и герметизации легочной ткани.
5. Гемоторакс подразделять на малый (до 500 мл), средний (до 1 л) и большой (более 1 л).
5.1. Клинические проявления гемоторакса (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) подтвердить рентгенологически и при пункции плевры.
5.2. Положительная проба Рувилуи-Грегуара на продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свертывание аспирированной крови).
5.2.1. Удаление крови из плевральной полости производить с помощью пункции.
5.2.2. Клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувилуи-Грегуара — показание к торакотомии.
5.3. Свернувшийся гемоторакс диагностируется при наличии клинико-рентгенологических данных и отсутствии крови при плевральной пункции не менее чем из трех точек и является показанием к торакотомии.
6. Разрыв трахеи или бронха клинически проявляется медиастинальной эмфиземой, дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, который не купируется дренированием и подтверждаются эндоскопически (ФБС).
6.1. Показана экстренная операция с ушиванием разрыва.
7. Ушибы легочной ткани, сопровождаются травматическими пневмониями, которые диагностируются и лечатся по тем же принципам, что и острые пневмонии.
7.1. При наличии кровотечения — ФБС.
8. Разрывы диафрагмы клинически проявляются комплексом торакальных (изменение физикальных данных) и абдоминальных симптомов.
8.1. При рентгенологическом исследовании — высокое стояние диафрагмы, гемо- или гемопневмоторакс, обнаружение органов живота в плевральной полости.
8.2. При отсутствии четкого рентгенологического подтверждения показан пневмоперитонеум: разрыв диафрагмы подтверждается прохождением воздуха в плевральную полость.
8.3. Тактика: экстренная торакотомия в 6-7 межреберье, погружение выпавших органов в брюшную полость, ушивание диафрагмы не рассасывающимся материалом (частые швы).
Спонтанный пневмоторакс (СП) — следствие различных патологических процессов в легких, приводящих к нарушению целостности висцеральной плевры и возникновению сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.
1. ^ В анамнезе : внезапная боль в грудной клетке возникшая, как правило, после физической нагрузки, нарастающая одышка.
2. При обследовании: отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторно — тимпанит, аускультативно — ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения).
3. Диагноз подтвердить рентгенологически: наличие воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого;
3.1. при присоединении плеврита — жидкость в костодиафрагмальном синусе.
4.1. При признаках напряженного пневмоторакса (смещение средостения в здоровую сторону, цианоз, набухание шейных вен) — немедленно дренировать плевральную полость.
4.2. Независимо от 4.1 показана торакоскопия. Последняя в зависимости от оборудования проводится под местной анестезией или под наркозом с раздельной интубацией бронхов (опытный анестезиолог!).
4 2.1. При невозможности торакоскопии и отсутствии 4.1 больного направить в специализированное отделение. Аспирировать воздух из плевральной полости путем пункции или дренирования не рекомендуется.
4.3. При торакоскопии выявить буллезный процесс или надрывы плевры сращениями.
4.3.1. При торакоскопия попытаться герметизировать легкое (разрушение, прошивание булл, краевая резекция легкого, скарификация плевры или химический плевродез).
4.3.2. Закончить торакоскопию дренированием плевральной полости по Бюлау-Петрову.
4.4. После расправления легкого и независимо от торакоскопии провести рентгенологическое исследование для диагностики внутрилегочного процесса (туберкулез, опухоль, воспалительный процесс).
5. Торакотомия показана при неэффективности торакоскопии или дренирования плевральной полости (отсутствии герметизма через 72 часа), а также при выраженных буллезных изменениях в легочной ткани, требующих резекции легкого.
6. Принципы оперативного лечения СП смотри стандарт 6.2.
Ведущие жалобы и симптомы связаны с нарушением дыхания и лишь в деталях зависят от природы синдрома асфиксии.
Клинические проявления инородного тела бронхиального дерева: от полного отсутствия симптомов до ателектаза одного из легких (отсутствие дыхания на стороне инородного тела).
1. ^ В анамнезе: внезапно возникшее нарушение дыхания во время еды или при вдыхании находившегося во рту предмета сопровождающееся судорожным кашлем и цианозом.
2. При осмотре: те же симптомы + наличие дистанционных хрипов — свидетельствуют, что инородное тело локализуется в бифуркационном отделе трахеи.
3. При локализации инородного тела в бронхе при рентгеноскопии грудной клетки у 90% больных независимо от возраста выявляется симптом Гольцкнехт-Якобсона — флотация средостения при дыхательных движениях.
Другие рентгенологические симптомы (ателектаз, гиповентиляция, эмфизема доли или легкого) встречаются реже.
4.1. Всем больным с подозрением на инородное тело бронхов (в анамнезе — эпизод аспирации) независимо от клинических и рентгенологических проявлений (даже при отсутствии таковых) показана бронхоскопия.
4.2. Удаление инородного тела с помощью бронхоскопа всегда успешно.
4.3. Дальнейшая тактика зависит от выраженности эндобронхита.
1. В анамнезе: у большинства больных трахеостомия и (или) различной длительности ИВЛ. При опухолевом процессе заболевание начинается без видимых причин, а симптомы асфиксии нарастают медленно но неуклонно.
1.1. Затруднение дыхания усиливается или выявляются при физической нагрузке. Возможны: потеря веса, слабость, быстрая утомляемость.
1.2. Затрудненное дыхание в покое, цианоз, набухание шейных вен — признак декомпенсированного стеноза.
1.3. Потеря голоса свидетельствует о запущенности опухолевого процесса (прорастание возвратного нерва).
2. Местно: на шее после трахеостомии определяется линейный, чаще звездчатый рубец. Пальпировать опухолевидное образование в трахее удается крайне редко.
2.1. При рентгеноскопии трахеи возможно выявление стеноза или опухоли по протяженности. Томография дает более полные данные.
2.2. При наличии опухоли в трахее показана КТ.
2.3. Фибробронхоскопия обязательна как для прямого осмотра, так и для взятия биопсии.
2.4. При сужении просвета трахеи до 7 мм — стеноз субкомпенсированный, при просвете менее 7 мм — декомпенсированный.
3. Тактика зависит от состояния больного.
3.1. В состоянии асфиксии произвести интубацию трахеи (в отделении реанимации или непосредственно в приемном отделении).
3.1.1. Трахеостому не накладывать до установления диагноза и трахеобронхиальной санации! Возникшая флегмона шеи отсрочит и затруднит возможную радикальную операцию.
3.2. При необходимости перевести больного на вспомогательное дыхание.
4.1. Доброкачественную опухоль на узкой ножке (полип, аденома, фиброма) удалить через эндоскоп.
4.2. При доброкачественной опухоли на широком основании произвести частичное удаление опухоли с использованием электрокоагуляции до адекватного спонтанного дыхания. В последующем — резекцию трахеи с опухолью.
4.3. Злокачественная опухоль требует резекцию трахеи. —
4.4. При 2.4 в специализированных отделениях проводится бужирование трахеи бронхоскопом Фридела до трубки № 11-12. Курс бужирования — 3-4 манипуляции, с интервалами в 7-12 дней в зависимости от степени нарастания асфиксии.
4.4.1. Критерием эффективности является наличие свободного дыхания и стабильный просвет трахеи не менее 9 мм.
При отсутствии эффекта показана операция.
5. Резекция трахеи требует специальное анестезиологическое обеспечения (шунт — дыхание).
5.1. При стенозах в в/3 трахеи — шейный доступ; при локализации в с/3 — срединная стернотомия; при надбифуркационных стенозах — торакотомия. Соответственно, возможна резекция 5 см, 3-4 см и 2 см трахеи.
6. После операции необходима назотрахеальная интубация. На 1-3 суток, в зависимости от объема резекции.
6.1. необходим длительный эндоскопический контроль за формированием межтрахеального анастомоза; при необходимости — удаление лигатур и грануляций, бужирование.
Критерий излеченности — гладкий рубец в трахее при ее диаметре не менее 9 мм.
источник
(Больные с ранениями в области грудной клетки требуют наблюдения на протяжении 12 часов, т.к. вопрос о том является ли ранение проникающим не всегда может быть решен одномоментно)
1.1. При наличии ранений в области грудной клетки, прежде всего, оценить общее состояние больного с учетом возможности дыхательных расстройств и внутреннего кровоизлияния или кровотечения.
1.2. Определить: частоту и характер дыхания; А/Д и пульс; данные аускультации и перкуссии легких и сердца, наличие кровохарканья, подкожной эмфиземы.
1.2.1. При наличии соответствующих признаков дыхательных и гемодинамических расстройств все дальнейшие действия проводятся в операционной или в реанимационном отделении с участием анестезиолога-реаниматора.
1.3. Поскольку ранение может быть торакоабдоминальным, необходимо обследование брюшной полости.
1.4. Все раны должны быть подробно описаны с учетом возможной судебно-медицинской экспертизы.
1.5. Клинические признаки (и наличие, и отсутствие) следует подтвердить рентгенологически;
1.5.1. рентгенологическое исследование в положении латеропозиции позволяет выявить минимальные скопления крови.
1.6. При скоплении воздуха и крови в плевральной полости производится пункция плевральной полости с пробой Рувилуа-Грегуара на продолжающееся кровотечение (образование сгустка в извлеченном при пункции содержимом).
1.7. Из анамнеза и по данным индекса Альговера определить объем внешней кровопотери.
1.8. Зафиксировать объем помощи на предыдущих этапах.
2. Непроникающие ранения диагностируются после вышеописанного обследования.
2.1. Проводится первичная хирургическая обработка раны по общим правилам (рассечение, при необходимости иссечение, гемостаз, наложение швов).
2.2. Если при ревизии раны она оказывается проникающей, необходимо изменить тактику.
3. Ранения сердечной сорочки и сердца.
3.1. Симметричное расширение границ сердца, при ослаблении или исчезновении сердечных тонов и верхушечного толчка — свидетельствует о гемоперикарде и возможном ранении миокарда (возможно ранение сзади!).
3.2. Диагноз подтверждается: учащением пульса, снижением А/Д, набуханием вен шеи.
3.3. Необходима экстренная торакотомия в 4 межреберье слева независимо от локализации раны на грудной клетке. (При необходимости пересечь реберный хрящ).
3.3.1. Предварительную пункцию полости перикарда лучше не делать, так как кроме риска ранения сердца и потери времени она сопряжена с возможностью возобновления остановившегося кровотечения.
3.4. Перикард следует вскрыть продольно кпереди от диафрагмального нерва. Всю кровь собирать отсосом для реинфузии.
3.5. Ладонь левой руки подвести под сердце, прижав рану миокарда пальцем и наложить швы не рассасывающимся материалом независимо от отсутствия кровотечения (возможно вторичное кровотечение при расплавлении или выталкивании тромба).
3.6. Раны миокарда ушиваются не захватывая эндокард и сердечные артерии.
3.6.1. Необходимо п/о обследование для исключения повреждения клапанного аппарата им проводящих путей.
3.6. Перикард ушить редкими швами (3-4) для его дренирования в плевральную полость.
4. Ранения плевры и легкого.
4.1. При частом поверхностном дыхании, цианозе, снижении А/Д, значительном смещении средостения в здоровую сторону, отсутствии дыхательных шумов (перкуторно — тимпанит) — клапанный напряженный пневмоторакс.
4.1.2 Немедленно произвести торакоцентез в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии для последующего дренирования плевральной полости по Бюлау-Петрову.
4.2. При подсасывании воздуха через рану (выхождении из нее) — открытый пневмоторакс.
4.2.1. Наложить герметизирующую повязку используя оболочку от системы для переливания крови.
4.3. При закрытом пневмотораксе за счет смещения мягких тканей плевральная полость герметична; тахипноэ, исчезновение (ослабление) дыхательных шумов. На рентгенограмме — колапс легкого. При гемопневмотораксе — притупление в нижних отделах и горизонтальный уровень на рентгенограмме — подтверждаются пункцией плевральной полости.
4.3.1. Дальнейшие действия зависят от количества крови и воздуха в плевральной полости.
4.3.2. Если количество воздуха и (или) крови невелико и их удается удалить при пункции, можно думать об отсутствии повреждений внутренних органов. Производится первичная хирургическая обработка раны.
4.3.3. При тотальном пневмотораксе устанавливается сифонный (подводный) дренаж плевральной полости и дополнительный дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии.
4.3.4. При массивном гемотораксе (500-700 мл) все манипуляции начинать после катетеризации центральной вены и восполнения ОЦК.
4.3.5. Необходимо до суток добиться полного расправления легкого и ликвидации гемоторакса (обязателен рентген-контроль) при необходимости используя вакуум.
4.4. Если объем гемоторакса приближается к 1000 мл или через дренаж на протяжении трех часов поступает до 200 мл/час показана операция.
5. Торакотомия показана (кроме п.4.4.):
5.1. при ранении с клапанным или открытом пневмотораксом;
5.2. при закрытом пневмотораксе, если имеется свернувшийся гемоторакс (затемнение гемиторакса и отсутствие крови при плевральной пункции);
5.3. при ранени и легкого (отсутствие герметизма при плевральном дренировании ).
5.4. Торакотомия производится в IV или V межреберье в зависимости от локализации раны. Не следует производить торакотомию через рану.
5.5. Наркоз интубационный. С премедикацией ввести суточную дозу антибиотика. При отсутствии гемолиза кровь из плевральной полости забирается для реинфузии.
5.5.1. Перед ИВЛ при закрытом пневмотораксе вначале под местной анестезией дренировать плевральную полость.
5.6. При ревизии исключить ранения межреберной артерии, легкого, перикарда, органов средостения и диафрагмы.
5.7. Рана легкого ушивается П-образными швами нерассасывающимся материалом.
5.7.1. Размозженная легочная ткань подлежит резекции: удаление сегмента, доли или краевая резекция в зависимости от объема поражения.
5.8. Операция заканчивается дренированием плевральной полости тонкой резиновой трубкой в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Дополнительный дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии устанавливается при резекции легочной ткани и если не удалось тщательно герметизировать легочную ткань.
5.8.1. ПХО ран грудной стенки производится по общим правилам после ушивания торакотомной раны.
6. Торакоабдоминальные ранения.
6.1. Абдоминальные признаки торакоабдоминального ранения (выпадение сальника, истечение кишечного содержимого через рану грудной клетки) встречаются крайне редко.
6.2. Расположение раны в проекции диафрагмы (обычно ниже 7 ребра), положительные симптомы раздражения брюшины, наличие воздуха и крови в брюшной полости указывают на торакоабдоминальное ранение.
6.3. Экстренная лапаротомия и одновременно торакотомия производится при больших скоплениях крови в плевральной и брюшной полости. Частная последовательность зависит от преобладания симптомов.
6.4. Лапаротомия обязательна при торакоабдоминальном ранении и выполняется срединным доступом с соблюдением всех общих хирургических правил. Если нет показаний к торакотомии, диафрагма ушивается частыми лавсановыми швами.
6.5. Торакотомия выполняется по вышеуказанным показаниям
7. Лечения больного после операции на грудной клетке.
7.1. Расправление легкого производится на операционном столе. Хирург с помощью шприца Жане аспирирует плевральное содержимое через дренажную трубку, одновременно анестезиолог подает в легкие газовую смесь.
7.1.2. При просачивании воздуха через легочную ткань производится постоянная активная аспирация. Легкое необходимо расправить в течение 2-3 суток.
7.1.3. Если в течение 3 суток расправить легкое не удалось, показана реторакотомия из-за опасности гнойных плевральных осложнений.
7.2. Решение проблем гемостаза.
7.2.1. При благоприятном течении через 12-24 часа экссудат из плевральной полости становится серозным и количество его не превышает 300 мл.
7.2.2. Если в первые часы после операции количество крови по дренажу составляет 300-400 мл производится комплекс гемостатических мероприятий. В том числе обязательно струйное переливание 500 мл плазмы.
7.2.3 Потеря по плевральному дренажу более 700 мл крови является показанием к реторакотомии.
7.2.4. Наличие плевральных дренажей в первые 2-3 суток не гарантирует полную эвакуацию экссудата. Поэтому ежедневно производится рентгенологический контроль.
7.3. После удаления дренажей ежедневно в течение 7-10 дней производится рентгенологический контроль и при наличии экссудата на коже грудной стенки намечается точка для аспирации экссудата при пункции.
7.3.1. При небольших количествах экссудата в плевральной полости без признаков нагноения можно обойтись без пункции.
7.4. Профилактика легочных осложнений.
7.4.1. Бронхиальный дренаж обеспечивают: полноценное обезболивание, дыхательная гимнастика, ингаляции (и прием внутрь) бронхо- и муколитиков и отхаркивающих средств.
7.4.2. При неэффективности указанных средств проводятся санационные бронхоскопии.
7.4.3. Трахеостомия накладывается по строгим показаниям для постоянной и длительной санации бронхиального дерева.
источник
Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1389н
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Категория возрастная: взрослые
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
S20.3 Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки
S20.4 Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки
S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки
S20.8 Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки
S21.1 Открытая рана передней стенки грудной клетки
S21.2 Открытая рана задней стенки грудной клетки
S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки
S21.8 Открытая рана других отделов грудной клетки
S21.9 Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки
S22.4 Множественные переломы ребер
S22.5 Западающая грудная клетка
S22.8 Перелом других отделов костной грудной клетки
S22.9 Перелом неуточненного отдела костной грудной клетки
S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела
S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости
S28.0 Раздавленная грудная клетка
S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Осмотр врачом скорой
медицинской помощи
Осмотр фельдшером скорой
медицинской помощи
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Инструментальные методы исследования
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Расшифровка, описание и
интерпретация
электрокардиографических
данных
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской
реабилитации
Наименование
медицинской услуги
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Внутримышечное
введение лекарственных
препаратов
Пункция плевральной
полости
Ингаляторное введение
лекарственных
препаратов и кислорода
Катетеризация
подключичной и других
центральных вен
Катетеризация
кубитальной и других
периферических вен
Внутривенное введение
лекарственных
препаратов
Наложение повязки при
нарушении целостности
кожных покровов
Искусственная
вентиляция легких
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация
Наименование
лекарственного
препарата
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Алкалоиды
белладонны,
третичные амины
Кровезаменители и
препараты плазмы
крови
Растворы,
влияющие на
водно-
электролитный
баланс
Натрия хлорида
раствор сложный
[Калия хлорид +
Кальция хлорид +
Натрия хлорид]
Адренергические и
дофаминергические
средства
Другие
антисептики и
дезинфицирующие
средства
Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения
Другие препараты
для общей
анестезии
Анальгетики со
смешанным
механизмом
действия
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
источник
При закрытой травме грудной клетки возможны по-
вреждения: от единичного перелома ребра до множест-
венных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пнев-
мотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлении больного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт «Ранения груди») и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать
с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки ( окончатый или двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую раму или на шине
2. При локальной болезненности в области одного или -не скольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле
— подозрение на перелом ребер .
2.1. Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в пе- редне-заднем направлении).
2.1.1. Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у
застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
источник
При закрытой травме грудной клетки возможны повреждения: от единичного перелома ребра до множественных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пневмотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлении больного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт «Ранения груди») и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки (окончатый или двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую раму или на шине Крамера.
2. При локальной болезненности в области одного или нескольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле — подозрение на перелом ребер.
2.1. Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении).
2.1.1. Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
3.1. Обезболивание мест переломов ребер с помощью блокады (непосредственно перелома, межреберной или паравертебральной), а также вагосимпатическая блокада.
3.1.1. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3.2. Назначение ненаркотических анальгетиков обязательно.
3.2.1. Наложение циркулярных повязок на грудную клетку при переломах ребер не целесообразно.
4. Клинические признаки пневмоторакса (коробочный перкуторный звук, отсутствие или резкое снижение дыхательных шумов) необходимо подтвердить рентгенологически.
4.1. При небольших (до 500 мл) скоплениях воздуха в плевральной полости и четких признаках герметичности легкого ограничиться плевральной пункцией.
4.2. При негерметичности — наложить дренаж по Бюлау-Петрову в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.
4.2.1. Активная аспирация воздуха через дренаж производится с разрежением 10-15 см водного столба не более 72 часов.
4.3. Большой сброс воздуха по дренажу с отсутствием тенденции к расправлению легкого или отсутствие герметизма по истечении 72 часов расценивать как разрыв легкого и показание к экстренной торакотомии и герметизации легочной ткани.
5. Гемоторакс подразделять на малый (до 500 мл), средний (до 1 л) и большой (более 1 л).
5.1. Клинические проявления гемоторакса (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) подтвердить рентгенологически и при пункции плевры.
5.2. Положительная проба Рувилуи-Грегуара на продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свертывание аспирированной крови).
5.2.1. Удаление крови из плевральной полости производить с помощью пункции.
5.2.2. Клинические признаки продолжающегося кровотечения в сочетании с положительной пробой Рувилуи-Грегуара — показание к торакотомии.
5.3. Свернувшийся гемоторакс диагностируется при наличии клинико-рентгенологических данных и отсутствии крови при плевральной пункции не менее чем из трех точек и является показанием к торакотомии.
6. Разрыв трахеи или бронха клинически проявляется медиастинальной эмфиземой, дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, который не купируется дренированием и подтверждаются эндоскопически (ФБС).
6.1. Показана экстренная операция с ушиванием разрыва.
7. Ушибы легочной ткани, сопровождаются травматическими пневмониями, которые диагностируются и лечатся по тем же принципам, что и острые пневмонии.
источник