Порядок осуществления страховой выплаты по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств при причинении вреда здоровью потерпевшего вследствие дорожно-транспортного происшествия.
Приведен предполагаемые вариант определения размера страховой выплаты по ОСАГО в связи с вредом жизни и здоровью. Данный порядок вступит в силу после вступления в силу изменений в Закон об ОСАГО.
Поправки в Закон об ОСАГО в части увеличения страховых сумм по вреду жизни и здоровья и переходу на фиксированные выплаты в зависимости от характера травмы вступают в силу с 1 апреля 2015 года.
При этом новый размер и порядок выплат будет распространяться только на те договоры ОСАГО, которые заключены уже после 1 апреля 2015 года.
Настоящий порядок определяет типовые условия, в соответствии с которыми осуществляется страховая выплата потерпевшим при причинении вреда здоровью вследствие дорожно-транспортного происшествия по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, а именно — размер страховой выплаты в счет возмещения причиненного вреда здоровью, сроки и этапность страховых выплат потерпевшему.
Размер выплаты определяется в зависимости от степени тяжести вреда здоровью, причиненного вследствие дорожно-транспортного происшествия (далее — ДТП) и последствий вреда здоровью, причиненного вследствие ДТП (исхода), а также учитывает понесенные потерпевшим дополнительные расходы на лечение, включая реабилитационно-восстановительное лечение, приобретение лекарств, дополнительное питание, протезирование, ортезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.
источник
Среди травм внутренних органов и конечностей чаще других встречается случай ушиба. Он может быть причиной какого-либо повреждения, а может являться самостоятельной травмой. Ушибить можно не только руку или коленку, но и различные мягкие органы. На первый взгляд это достаточно безобидный случай, это кажется не так страшно как перелом. Но на самом деле последствия такого повреждения могут негативными и привести к затяжным болезням, если вовремя не обнаружить тяжесть ушиба. Случаи бывают разные, но каждый требует диагностики и внимания со стороны врачей. Именно поэтому стоит оформить страховой полис для защиты от травм и несчастных случаев. Случаи ушибов рассматриваются в страховом договоре индивидуально.
Ушибить можно любую часть тела, в том числе внутренние органы. Это значит повредить ткани и небольшие сосуды, не разрушив при этом целостность кожных покровов и самих тканей. Ушибы часто сочетаются с растяжениями, ссадинами и переломами. Первый признак такого повреждения – это кровоподтек, гематома и затем небольшая припухлость ушибленного места. В медицине ушибам присвоены различные степени, в зависимости от того, насколько сильно пострадавший повредил тот или иной участок тела. Есть четыре степени ушибов.
Самая тяжелая – четвертая, когда изменения в пострадавшем органе, препятствуют нормальному функционированию остальных органов и систем человеческого организма. Не стоит думать, что такая травма является пустяковой и не требует лечения. Если повредить коленку или другое твердое место на теле, то кроме гематомы или как ее следствие может произойти омертвение и отторжение тканей. Травмированный сустав надолго становится не функциональным, выводя человека из привычного ритма жизни. Сложно сказать сразу, потребуется ли лечение, и насколько сложным оно будет. Поэтому страховой полис может в любом случае оказаться полезным. Если вы ударились головой, то стоит проверить, не получили ли вы сотрясение головного мозга. А это тяжелая травма.
Для того, чтобы получить компенсацию по страховому случаю, необходимо в страховую компанию прежде всего написать заявление на выплату. Для подачи заявления в самом договоре прописан четкий срок. Также необходимо представить такие документы, как справки из медицинского учреждения, где вы зафиксировали факт получения травмы и проходили лечение. Страховая может по необходимости запросить и другие документы. Выплата осуществляется не в руки заявителю, а в качестве оплаты лечения медицинскому учреждению. Не тяните с обращением в свою страховую компанию.
Полис не защитит непосредственно от получения травмы, но он позволит избежать ненужных трат при ликвидации последствий. Страховка гарантирует выплату пострадавшему компенсации за материальные затраты при лечении. Защита жизни и здоровья от несчастного случая позволяет для каждого лица под каждый случай подобрать индивидуальные условия и включить нужные риски. В зависимости от количества, типа повреждений, их тяжести рассчитывается сумма выплат по полису. Для удобства расчета разработана единая таблица выплат при травмах.
Такая травма, как ушиб, наряду с переломами и растяжениями, описана в таблице выплат по страховым случаям очень подробно, что дает страховым компаниям четкие инструкции при расчете суммы для компенсации.
источник
Постановление Правительства РФ от 15 ноября 2012 г. N 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего» (с изменениями и дополнениями)
Постановление Правительства РФ от 15 ноября 2012 г. N 1164
«Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего»
26 августа 2013 г., 21 февраля 2015 г.
Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего.
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2013 г.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Правила
расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего
(утв. постановлением Правительства РФ от 15 ноября 2012 г. N 1164)
26 августа 2013 г., 21 февраля 2015 г.
Постановлением Правительства РФ от 26 августа 2013 г. N 739 пункт 1 изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 сентября 2013 г.
1. Настоящие Правила определяют порядок расчета суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего и устанавливают нормативы для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, согласно приложению (далее — нормативы).
Постановлением Правительства РФ от 21 февраля 2015 г. N 150 пункт 2 изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 апреля 2015 г.
2. Сумма страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров или по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также сумма страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее — договоры) рассчитываются страховщиком путем умножения страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в соответствии с законодательством Российской Федерации, на нормативы, выраженные в процентах.
3. В случае если полученные потерпевшим повреждения здоровья разного характера и локализации предусмотрены несколькими пунктами приложения к настоящим Правилам, размер страхового возмещения определяется путем суммирования нормативов и умножения полученной суммы на страховую сумму, указанную по риску гражданской ответственности за причинение вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в договоре.
Постановлением Правительства РФ от 21 февраля 2015 г. N 150 в пункт 4 внесены изменения, вступающие в силу с 1 апреля 2015 г.
4. В случае если вследствие вреда, причиненного здоровью потерпевшего, медико-социальной экспертизой установлена инвалидность или категория «ребенок-инвалид», потерпевшему осуществляется выплата страхового возмещения в связи с инвалидностью.
Постановлением Правительства РФ от 21 февраля 2015 г. N 150 в пункт 5 внесены изменения, вступающие в силу с 1 апреля 2015 г.
5. Размер выплаты страхового возмещения в связи с инвалидностью определяется в зависимости от стойкого расстройства функций организма (ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты) и группы инвалидности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и составляет:
для I группы инвалидности — 100 процентов страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего в договоре;
для II группы инвалидности — 70 процентов страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего в договоре;
для III группы инвалидности — 50 процентов страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего в договоре;
для категории «ребенок-инвалид» — 100 процентов страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего в договоре.
6. Выплата страхового возмещения в связи с инвалидностью производится страховщиком в случае установления потерпевшему инвалидности в размере разницы между суммой страхового возмещения в связи с инвалидностью с учетом установленной группы инвалидности и ранее произведенной выплаты страхового возмещения в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего.
Постановлением Правительства РФ от 21 февраля 2015 г. N 150 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 апреля 2015 г.
Нормативы
для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья
Решением Верховного Суда РФ от 1 августа 2018 г. N АКПИ18-515, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 1 ноября 2018 г. N АПЛ18-465, пункт 40 настоящих Нормативов признан не противоречащим действующему законодательству в части исключения случаев образования рубцов при оперативном лечении полученных травм из перечня тех, которые подлежат компенсации в соответствии с настоящими Нормативами
Характер и степень повреждения здоровья
Размер страховой выплаты (процентов)
I. Кости черепа. Нервная система
а) перелом наружной пластинки свода, костей лицевого черепа, травматическое расхождение шва
г) перелом свода и основания
2. Открытый перелом костей черепа и (или) оперативные вмешательства на головном мозге и его оболочках в связи с черепно-мозговой травмой — однократно (независимо от количества оперативных вмешательств)
2.1. Проникающие ранения черепа без повреждения головного мозга, за исключением переломов костей черепа, учтенных при применении пунктов 1 и 2 настоящего приложения
3. Повреждение головного мозга:
а) сотрясение головного мозга при непрерывном лечении:
общей продолжительностью не менее 10 дней амбулаторного лечения в сочетании или без сочетания со стационарным лечением
общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным лечением, длительность которого составила не менее 7 дней
б) ушиб головного мозга (в том числе с субарахноидальным кровоизлиянием) при непрерывном лечении:
общей продолжительностью не менее 14 дней амбулаторного лечения в сочетании или без сочетания со стационарным лечением
общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным лечением, длительность которого составила не менее 14 дней
общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным лечением, длительность которого составила не менее 14 дней, при условии, что субарахноидальное кровоизлияние было подтверждено результатами анализа ликвора
в) сдавление эпидуральной гематомой (гематомами)
г) сдавление субдуральной, внутримозговой гематомой (гематомами)
4. Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также повреждение конского хвоста:
а) сотрясение спинного мозга при непрерывном стационарном лечении общей продолжительностью не менее 7 дней и амбулаторном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней
б) ушиб спинного мозга, в том числе с субарахноидальным кровоизлиянием, при непрерывном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным лечением, длительность которого составила не менее 14 дней
в) сдавление спинного мозга, гематомиелия и (или) частичный разрыв
г) полный перерыв спинного мозга
5. Повреждение позвоночника, повлекшее за собой оперативное вмешательство на позвоночнике (независимо от количества оперативных вмешательств)
5.1. Проникающее ранение позвоночника, за исключением повреждений позвоночника, учтенных при применении пункта 5 настоящего приложения
6. Повреждение, разрыв нервов, нервных сплетений:
а) травматический неврит, частичный разрыв нервов, перерыв 2 и более пальцевых нервов, полный разрыв нервных стволов не предусмотренной здесь и далее локализации
б) травматический плексит, полный перерыв основных нервных стволов*(1) на уровне лучезапястного, голеностопного суставов
в) полный перерыв основных нервных стволов на уровне предплечья, голени
г) частичный разрыв сплетения, полный перерыв основных нервных стволов нижней конечности выше уровня голени, верхней конечности выше уровня предплечья
д) полный разрыв сплетения
е) сотрясение, ушиб, сдавление спинномозговых нервов
а) непроникающее ранение, травматическая эрозия роговицы, ожоги II степени, гемофтальм, сквозное ранение века, разрыв или отрыв века, в том числе если указанные повреждения сопровождались конъюнктивитом, кератитом
б) проникающее ранение, контузия глазного яблока, сопровождавшаяся разрывом оболочек, ожог III (II — III) степени, ожог глазного яблока
в) разрыв или отрыв глазодвигательного нерва
8. Последствия травмы 1 глаза, подтвержденные окулистом (офтальмологом) по истечении 3 месяцев после травмы*(2):
а) дефект радужной оболочки и (или) изменение формы зрачка, смещение, вывих хрусталика (за исключением протезированного), трихиаз (неправильный рост ресниц), неудаленные инородные тела, внедрившиеся в глазное яблоко и ткани глазницы, атрофия (субатрофия) поврежденного глазного яблока, отслоение сетчатки
б) снижение остроты зрения, в том числе в результате разрыва или отрыва зрительного нерва, без учета коррекции (в том числе искусственным хрусталиком) не менее чем в 2 раза
определяется согласно примечанию к настоящему приложению
9. Паралич аккомодации, гемианопсия 1 глаза
10. Сужение поля зрения 1 глаза:
11. Пульсирующий экзофтальм 1 глаза
12. Перелом орбиты 1 глаза
13. Повреждение мышц глазного яблока 1 глаза, вызвавшее травматическое косоглазие, птоз, диплопию
14. Последствия повреждения слезопроводящих путей 1 глаза, потребовавшие оперативного лечения
15. Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой:
а) отсутствие до одной третьей части ушной раковины
б) отсутствие одной третьей — одной второй части ушной раковины
в) отсутствие более чем одной второй части ушной раковины
16. Посттравматическое снижение слуха 1 уха, установленное аудиометрически по истечении 3 месяцев после травмы, не менее чем на 50 дБ на частотах 500 — 4000 Гц
17. Разрыв 1 барабанной перепонки, наступивший в результате прямой травмы, независимо от ее вида
18. Перелом костей носа, передней стенки лобной, гайморовой пазух, решетчатой кости:
а) если не проводилось лечение с применением специальных методов (фиксация, операция)
б) при лечении с применением специальных методов (фиксация, операция)
19. Повреждение легкого, проникающее ранение грудной клетки, повлекшее за собой гемоторакс, пневмоторакс, подкожную эмфизему, удаление легкого:
а) гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема с одной стороны
в) полное удаление легкого
20. Ранение грудной клетки, проникающее в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов
20.1. Травматическая асфиксия
в) 1 — 2 ребер костного отдела (в том числе в сочетании с хрящом)
г) 3-го и каждого последующего ребра костного отдела (в том числе в сочетании с хрящом)
22. Торакотомия по поводу одной травмы (независимо от их количества):
а) в случае отсутствия повреждения внутренних органов
б) при повреждении внутренних органов
23. Повреждение дыхательных путей, переломы хрящей, ранение гортани, ранение трахеи, перелом подъязычной кости, ожог верхних дыхательных путей, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез:
а) не потребовавшие оперативного лечения
б) потребовавшие трахеостомии после травмы и до истечения 3 месяцев после нее
в) потребовавшие оперативного лечения и (или) наличия трахеостомы в течение 3 месяцев и более
V. Сердечно-сосудистая система
24. Повреждение подключичной, подкрыльцовой (подмышечной), плечевой, локтевой, лучевой, подвздошной, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артерий, плечеголовной, подключичной, подкрыльцовой (подмышечной), бедренной, подколенной вены с одной стороны*(3):
а) не повлекшее за собой впоследствии сосудистой недостаточности:
на уровне предплечья, голени
выше уровня предплечья и голени
б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев сосудистую недостаточность
25. Повреждение сердца, его оболочек, аорты, легочной, безымянной, сонных артерий, внутренней яремной, верхней и нижней полых, воротной вен, их ветвей первого порядка, не указанных в пункте 24 настоящего приложения:
а) не повлекшее за собой впоследствии сердечно-сосудистой, сосудистой недостаточности
б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев сердечно-сосудистую, сосудистую недостаточность
26. Перелом верхней челюсти, скуловой кости или нижней челюсти, вывих нижней челюсти, потеря челюсти:
а) изолированный перелом альвеолярного отростка челюсти (без потери зубов), отрыв костного фрагмента челюсти, травматический (от внешнего воздействия) вывих челюсти
б) полный перелом 1 челюсти
в) двойной перелом 1 челюсти, переломы 2 челюстей, переломы в сочетании с вывихом нижней челюсти
г) потеря части челюсти, за исключением альвеолярного отростка
27. Потеря зубов в результате травмы, в том числе полный вывих постоянных, не пораженных заболеваниями (пародонтозом, периодонтитом, кариесом и др.) зубов (не менее 2), включая сопутствующий перелом альвеолярного отростка*(4):
а) более 1 см, менее одной третьей
29. Травматическое повреждение пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки*(5):
а) повреждение 1 или 2 органов, потребовавшее стационарного и амбулаторного непрерывного лечения в течение не менее 14 дней
б) повреждение 3 и более органов
в) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев рубцовое сужение (стриктуру), деформацию желудка, кишечника, заднепроходного отверстия, печеночную недостаточность
г) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев спаечную болезнь, в том числе оперированную
д) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев кишечный свищ, кишечно-влагалищный свищ, свищ поджелудочной железы
е) повреждение, повлекшее за собой потерю желчного пузыря, части печени, до двух третьих желудка, до двух третьих кишечника
ж) повреждение, повлекшее за собой потерю селезенки, части поджелудочной железы
з) повреждение, повлекшее за собой потерю двух третьих и более желудка, двух третьих и более кишечника
и) повреждение, повлекшее за собой полную потерю желудка, кишечника
30. Повреждения туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов живота, повлекшие за собой следующие оперативные вмешательства:
а) удаление инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм, взятие кожных трансплантатов — однократно (независимо от количества оперативных вмешательств)
б) оперативное вмешательство на мышцах, сухожилиях, лапароскопия (независимо от количества оперативных вмешательств)
в) лапаротомия, люмботомия в связи с 1 страховым случаем (независимо от количества оперативных вмешательств)
31. Повреждения (ранение, разрыв, ожог) глотки, пищевода, желудка, кишечника, а также эзофагогастроскопия, произведенная в связи с этими повреждениями или в целях удаления инородных тел из пищевода, желудка, не повлекшие за собой функциональных нарушений
VII. Мочевыделительная и половая системы
32. Повреждение органов мочевыделительной системы, повлекшее за собой:
а) подкапсульный разрыв почки, разрыв мочеточников, мочевыделительного канала, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала
б) удаление части мочевого пузыря (уменьшение объема), мочеточника, мочеиспускательного канала, острую почечную недостаточность
в) удаление части почки, развитие хронической почечной недостаточности по истечении 3 месяцев
г) образование мочеполовых свищей
33. Повреждение органов половой системы, повлекшее за собой:
а) удаление маточной трубы и (или) 1 яичника, удаление 1 яичка
б) удаление обеих маточных труб, единственной маточной трубы и (или) обоих яичников, единственного яичника, удаление обоих яичек
в) удаление матки, в том числе с придатками, удаление полового члена или его части (в том числе с яичками)
34. Повреждение органов мочевыделительной и половой системы, повлекшее за собой оперативные вмешательства (если в связи с тем же случаем не может быть применен пункт 29 настоящего приложения):
а) лапароскопия (независимо от количества оперативных вмешательств)
б) операция на наружных половых органах, за исключением первичной хирургической обработки повреждений
в) лапаротомия, люмботомия (независимо от количества оперативных вмешательств)
35. Прерывание беременности:
а) при сроке беременности до 12 недель
б) при сроке беременности свыше 12 недель
36. Ожоги I — II степени, обморожение I — II степени мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей общей площадью*(6):
а) от 3 до 5 процентов поверхности тела включительно
б) свыше 5 до 10 процентов поверхности тела включительно
в) свыше 10 процентов поверхности тела и более
37. Ожоги III — IV степени, обморожение III — IV степени мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей общей площадью*(6):
а) от 1 до 2 процентов поверхности тела включительно (для ожогов IV степени — от 0,25 до 1 процента)
б) свыше 2 до 4 процентов поверхности тела
в) свыше 4 до 6 процентов поверхности тела
г) свыше 6 до 10 процентов поверхности тела
д) свыше 10 процентов поверхности тела
38. Ожоги I — II степени, обморожение I — II степени мягких тканей лица, переднебоковой поверхности шеи, подчелюстной области площадью, составляющей 1 процент поверхности тела и более*(6)
39. Ожоги III — IV степени, обморожение III — IV степени мягких тканей лица, переднебоковой поверхности шеи, подчелюстной области площадью*(6):
а) от 1 до 2 процентов поверхности тела включительно (для ожогов IV степени — от 0,25 до 1 процента)
б) свыше 2 до 4 процентов поверхности тела
в) свыше 4 до 6 процентов поверхности тела
г) свыше 6 до 10 процентов поверхности тела
д) свыше 10 процентов поверхности тела
40. Повреждения, представляющие собой ранения, разрыв мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей, повлекшие образование вследствие таких повреждений рубцов общей площадью*(6):
а) от 3 кв. см до 10 кв. см включительно
б) свыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно
в) свыше 20 кв. см до 50 кв. см включительно
41. Повреждения, представляющие собой ранения, разрыв мягких тканей лица, переднебоковой поверхности шеи, подчелюстной области, повлекшие образование вследствие таких повреждений рубцов общей площадью*(6):
а) от 3 кв. см до 10 кв. см включительно
б) свыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно
в) свыше 20 кв. см до 50 кв. см включительно
42. Неизгладимое обезображивание лица, подтвержденное результатами судебно-медицинской экспертизы
42.1. Обезображивание лица, выразившееся в деформациях хрящей, костей, мягких тканей лица, требующих оперативного вмешательства, вследствие его повреждения
43. Ушибы, разрывы и иные повреждения мягких тканей, не предусмотренные пунктами 36 — 41 настоящего приложения
43.1. Ушиб 1 внутреннего органа (печени, почки, селезенки, легкого, сердца и др.)
IX. Опорно-двигательный аппарат
44. Полный разрыв (полное повреждение) мышц и сухожилий, если показано оперативное лечение*(7):
а) 1 — 2 сухожилий на уровне стопы
б) 1 — 2 сухожилий или мышц на уровне кисти и предплечья
в) 1 — 2 сухожилий или мышц в иных областях
г) 3 и более сухожилий на уровне стопы
д) 3 и более сухожилий или мышц на уровне кисти и предплечья
е) 3 и более сухожилий или мышц в иных областях
45. Перелом, переломовывих и (или) вывих тел позвонков (за исключением копчика), дужек, суставных отростков*(8):
а) отрывы костных фрагментов позвонков
46. Разрыв межпозвонковых связок, подвывих позвонков, потребовавшие непрерывного адекватного такой острой травме консервативного лечения продолжительностью не менее 3 недель, сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью работающего лица, либо потребовавшие оперативного лечения*(8)
47. Изолированный перелом отростка позвонка, за исключением суставного (отрывы фрагментов — подпункт «а» пункта 45 настоящего приложения)*(8):
б) каждого последующего (дополнительного) позвонка
а) подвывих, вывих копчика (позвонков) без отрыва фрагментов (при сочетании с отрывом — подпункт «а» пункта 45 настоящего приложения)
б) перелом копчиковых позвонков
50. Перелом ключицы, лопатки (кроме суставного отростка в составе плечевого сустава), вывих (подвывих) ключицы:
а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями
в) перелом, разрыв 1 сочленения с вывихом (подвывихом) ключицы
г) перелом 2 костей, двойной перелом 1 кости, перелом и вывих (подвывих) 1 кости, разрыв 2 сочленений
51. Повреждения плечевого сустава (от уровня суставного отростка лопатки до анатомической шейки плеча):
а) субхондральные переломы (независимо от их количества и локализации), не сочетающиеся в 1 суставе с другими видами повреждений (при сочетании учитывается только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)
б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными переломами
в) изолированный перелом большого бугорка, перелом суставного отростка (впадины) лопатки, эпифизеолизы, травматический*(9) вывих плеча
г) перелом лопатки и травматический вывих плеча, перелом плеча
д) перелом и вывих плеча, переломы лопатки и плеча
52. Перелом плечевой кости в верхней, средней, нижней трети, за исключением переломов, учтенных при применении пунктов 51 и 53 настоящего приложения:
а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями
в) двойной, тройной и другие переломы*(10)
53. Повреждение локтевого сустава
(от надмыщелковой области плеча до уровня шейки лучевой кости):
а) субхондральные переломы (независимо от их количества и локализации), не сочетающиеся
в 1 суставе с другими видами повреждений (при сочетании учитывается только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)
б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов надмыщелков плеча, не сочетающиеся с иными переломами, пронационный подвывих предплечья
в) вывих 1 кости предплечья, эпифизеолизы
г) вывих обеих костей предплечья, перелом 1 мыщелка плеча, перелом одной кости предплечья
д) перелом обоих мыщелков плеча, перелом и вывих 1 кости предплечья, переломы обеих костей предплечья
е) перелом и вывих обеих костей предплечья
54. Переломы костей предплечья в верхней, средней, нижней трети, за исключением учтенных при применении пунктов 53 и 55 настоящего приложения:
а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями
в) двойной, тройной и другие переломы 1 кости
д) переломы обеих костей, один из которых или оба являются двойными, тройными и так далее
55. Повреждение лучезапястного сустава, области запястья (от дистальных метафизов лучевой и локтевой костей до пястно-запястных суставов):
а) разрывы капсулы, связок (без вывихов), потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными костными повреждениями, перелом (отрыв) шиловидного отростка локтевой кости
б) вывих головки локтевой кости, эпифизеолиз 1 кости предплечья, перелом 1 кости запястья, за исключением ладьевидной
в) перелом 1 кости предплечья, ладьевидной, эпифизеолиз обеих костей предплечья
г) переломы обеих костей предплечья, 2 костей запястья, 1 кости предплечья и 1 кости запястья
д) переломовывих кисти с переломом
1 — 2 костей, составляющих лучезапястный сустав, и (или) костей запястья
е) переломовывих кисти с переломом 3 и более костей, составляющих лучезапястный сустав,
и (или) костей запястья
56. Повреждения кисти на уровне пястных костей и пальцев:
а) разрыв капсулы, связок пястно-фалангового или межфалангового сустава, потребовавший непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов пястных костей, фаланг пальцев, вывих 1 кости
б) разрывы капсулы, связок 2 и более пястно-фаланговых и (или) межфаланговых суставов, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель, сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью работающего лица, либо потребовавшие оперативного лечения, вывихи костей, перелом 1 кости, эпифизеолизы
г) переломы 4 и более костей
57. Повреждение верхней конечности, повлекшее за собой оперативное вмешательство (независимо от количества оперативных вмешательств):
а) удаление инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, костных фрагментов, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм
б) на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях кисти и пальцев, ключицы, отростках костей
в) на костях предплечья, плеча, лопатки
г) эндопротезирование сустава
58. Травматическая ампутация (физическая потеря), функциональная потеря верхней конечности, явившаяся следствием травмы*(11):
а) потеря части ногтевой фаланги 1 пальца с дефектом кости
б) потеря фаланги 1 пальца, кроме 1-го
в) потеря каждой фаланги 1-го пальца
г) потеря одного пальца, 2 — 3 фаланг 1 пальца, кроме 1-го
д) потеря 2 пальцев, 2 — 3 фаланг 2 пальцев, кроме 1-го
е) потеря 3 — 4 пальцев, 2 — 3 фаланг 3 — 4 пальцев, кроме 1-го
ж) потеря всех пальцев, 2 — 3 фаланг всех пальцев
з) потеря кисти до уровня запястья, лучезапястного сустава
и) потеря верхней конечности до уровня предплечья, локтевого сустава, плеча
к) потеря верхней конечности до уровня лопатки, ключицы
59. Повреждение таза, тазобедренного сустава:
а) субхондральные переломы (независимо от их количества и локализации), не сочетающиеся в 1 суставе с другими видами повреждений (при сочетании учитывается только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)
б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов костей таза, проксимального метафиза бедра, включая вертелы, — не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными подпунктами «г», «е», «ж» и «з» настоящего пункта, а также подпунктом «г» пункта 65 и подпунктом «к» пункта 66 настоящего приложения
в) эпифизеолиз каждой кости
г) разрыв 1 сочленения таза, периферический вывих бедра, перелом 1 кости таза
д) перелом проксимального конца бедра (головки, шейки, межвертельный, чрезвертельный, подвертельный)
е) разрыв 2 сочленений, перелом 2 костей таза, разрыв 1 сочленения и перелом 1 кости таза
ж) разрыв 3 и более сочленений и (или) перелом 3 и более костей таза, центральный вывих бедра
з) разрыв 3 и более сочленений и (или) перелом 3 и более костей таза, центральный вывих бедра с переломом проксимального конца бедра
60. Перелом бедра в верхней, средней, нижней трети, за исключением перелома учтенного при применении пунктов 59 и 61 настоящего приложения:
а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями
в) двойной, тройной и другие переломы
61. Повреждения коленного сустава (от надмыщелковой области бедра до уровня шейки малоберцовой кости):
а) субхондральные переломы (независимо от их количества и локализации), не сочетающиеся в 1 суставе с другими видами повреждений (при сочетании учитывается только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)
б) разрывы капсулы, 1 связки сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, надмыщелков, бугристости большеберцовой кости*(12), эпифизеолиз малоберцовой кости, не сочетающиеся с иными переломами, разрыв 1 мениска, повреждение жировой подушки
в) сочетание повреждений, предусмотренных подпунктом «а» настоящего пункта, разрыв 2 связок при условиях, указанных в этом подпункте для 1 связки, перелом головки малоберцовой кости, надмыщелка бедра, проксимальный эпифизеолиз большеберцовой кости, эпифизеолиз бедра
г) переломы надмыщелков, перелом 1 мыщелка бедра, 1 мыщелка большеберцовой кости, надколенника, эпифизеолизы костей голени и бедра, разрыв 3 и более связок, потребовавший оперативного лечения
д) переломы 2 и более мыщелков бедра, большеберцовой кости
е) надмыщелковый перелом бедра, подмыщелковый перелом большеберцовой кости
ж) подмыщелковый перелом большеберцовой кости с переломом шейки (головки) малоберцовой кости, вывих костей голени
з) сочетание повреждений, предусмотренных подпунктами «д» и «е» настоящего пункта
62. Переломы костей голени в верхней, средней, нижней трети, за исключением переломов, учтенных при применении пунктов 61 и 63 настоящего приложения:
а) отрывы костных фрагментов, перелом малоберцовой кости, не сочетающиеся с иными повреждениями
б) перелом большеберцовой кости
г) двойной, тройной и другие переломы большеберцовой или обеих костей
63. Повреждения голеностопного сустава, предплюсны и пяточной области (от уровня дистальных метафизов большеберцовой и малоберцовой костей до мест прикрепления связок и капсулы сустава на костях стопы):
а) разрывы капсулы, связок (без подвывихов и вывихов), потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее 3 недель либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными костными повреждениями, перелом (отрыв) верхушки наружной лодыжки, эпифизеолиз наружной лодыжки
б) разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом или вывихом стопы, перелом края (краев) большеберцовой кости, перелом внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки, дистальный эпифизеолиз большеберцовой кости
в) сочетание 2 повреждений, указанных в подпункте «б» настоящего пункта
г) сочетание 3 повреждений, указанных в подпункте «б» настоящего пункта
д) перелом кости предплюсны, за исключением таранной кости
з) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной области, перелом 2 костей предплюсны, 1 кости предплюсны и пяточной кости, разрыв связок стопы с вывихом в суставе Шопара
и) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной области с переломом наружной лодыжки и (или) 1 — 2 костей предплюсны, пяточной кости
к) переломы 4 и более костей в сочетании или без сочетания с вывихами
63.1. Растяжение, надрыв или иные повреждения связок, за исключением повреждений, учтенных при применении пунктов 51, 55, 56, 59, 61 и 63 настоящего приложения
64. Повреждение стопы на уровне плюсневых костей, пальцев:
а) отрывы костных фрагментов плюсневых костей, фаланг пальцев, не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными пунктами 44 и 63 настоящего приложения, вывих 1 кости, эпифизеолизы
б) вывихи 1 — 2 костей, перелом 1 кости*(13)
г) вывихи в суставе Лисфранка, переломы 4 и более костей
65. Повреждение нижней конечности, повлекшее за собой оперативное вмешательство (независимо от количества оперативных вмешательств) (за исключением первичной хирургической обработки при открытых повреждениях):
а) удаление с помощью разрезов инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, костных фрагментов
б) кожная пластика на туловище и конечностях
в) реконструктивные операции на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях стопы и пальцев, кожная пластика на лице, переднебоковой поверхности шеи
г) реконструктивные операции на костях голени, бедра, таза
д) эндопротезирование сустава
66. Травматическая ампутация (физическая потеря), функциональная потеря нижней конечности, явившаяся следствием травмы*(14):
а) потеря части ногтевой фаланги 1 пальца с дефектом кости
б) потеря фаланги 1 пальца, кроме 1-го
в) потеря каждой фаланги 1-го пальца
г) потеря 1 пальца, 2 — 3 фаланг 1 пальца, кроме 1-го
д) потеря 2 пальцев, 2 — 3 фаланг 2 пальцев, кроме 1-го
е) потеря 3 — 4 пальцев, 2 — 3 фаланг 3 — 4 пальцев, кроме 1-го
ж) потеря всех пальцев, 2 — 3 фаланг всех пальцев
з) потеря стопы до уровня предплюсны, голеностопного сустава, нижней трети голени
и) потеря нижней конечности до уровня средней, верхней трети голени, коленного сустава, нижней трети бедра
к) потеря нижней конечности до уровня средней, верхней трети бедра, тазобедренного сустава, а также нижней конечности с частью таза
66.1. Синдром длительного сдавления*(15):
а) крайне тяжелая форма (сдавление двух конечностей 6 часов и более)
б) тяжелая форма (сдавление всей конечности 7 — 8 часов)
в) форма средней степени тяжести (сдавление всей конечности до 6 часов)
г) легкая форма (сдавление сегмента конечности до 4 часов)
67. Шок травматический, и (или) геморрагический, и (или) ожоговый, и (или) гиповолемический, и (или) кардиогенный
68. Сосудистые осложнения травмы, полученной в период действия договора страхования:
а) острый посттравматический тромбоз глубоких сосудов в области (на уровне) травмы, диагностированной в период действия договора страхования медицинским работником
б) острый посттравматический тромбоз глубоких сосудов, сопровождающийся тромбоэмболией легочной артерии
69. Гнойные осложнения травмы, полученной в период действия договора страхования, по истечении не менее 3 месяцев, гематогенный остеомиелит:
а) гнойные свищи в пределах мягких тканей
б) посттравматический остеомиелит и (или) гематогенный остеомиелит
69.1. Инфекция в результате травмы (столбняк, сепсис), гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции
70. Случайные острые отравления ядами различного происхождения при следующих сроках непрерывного лечения:
а) от 7 до 14 дней включительно (в случае амбулаторного лечения)
б) свыше 14 дней (в случае амбулаторного лечения), от 7 до 14 дней включительно (в случае стационарного и амбулаторного лечения)
в) от 15 до 30 дней включительно (в случае стационарного и амбулаторного лечения)
г) 31 день и более (в случае стационарного и амбулаторного лечения)
XII. Кровотечения. Потеря крови
71. Внутреннее кровотечение с учетом объема кровопотери:
а) 750 — 1000 мл или 15 — 20 процентов объема циркулирующей крови
б) свыше 1001 мл или 21 процента объема циркулирующей крови
72. Наружное кровотечение с учетом объема кровопотери:
а) 750 — 1000 мл или 15 — 20 процентов объема циркулирующей крови
б) свыше 1001 мл или 21 процента объема циркулирующей крови
*(1) К основным нервным стволам здесь и далее относятся лучевой, локтевой, срединный, подкрыльцовый, большеберцовый, малоберцовый, бедренный, седалищный нервы и их ветви 1-го порядка.
*(2) Если сведения об остроте зрения поврежденного глаза до травмы в медицинских документах по месту наблюдения потерпевшего отсутствуют, то условно следует считать, что она была такой же, как острота зрения неповрежденного глаза. Однако, если острота зрения неповрежденного глаза окажется ниже или равна остроте зрения поврежденного, условно следует считать, что острота зрения поврежденного глаза составляла 1.
Если в результате травмы были повреждены оба глаза и сведения об их зрении до травмы отсутствуют, следует условно считать, что острота зрения была равна 1.
В случае если потерпевшему в связи со снижением остроты зрения до травмы или после нее был имплантирован искусственный хрусталик или предписано применение корригирующей линзы (линз), сумма страхового возмещения определяется исходя из остроты зрения до имплантации или без учета коррекции.
Пункт 8 настоящего приложения не применяется при снижении остроты зрения в результате смещения (подвывиха) искусственного (протезированного) хрусталика.
Причинная связь снижения остроты зрения с черепно-мозговой травмой устанавливается на основании соответствующего заключения врача-окулиста (офтальмолога). При этом следует иметь в виду, что снижение остроты зрения вследствие ухудшения рефракции глаза прогрессирующей близорукости — миопии или дальнозоркости (гиперметропии) к последствиям черепно-мозговой травмы не относится.
*(3) При повреждениях, сопровождавшихся торакотомией (торакотомиями), применяется пункт 22 настоящего приложения.
*(4) В связи с имплантацией, а также с последующим удалением имплантированных зубов страховые выплаты не предусмотрены.
*(5) При определении размера страховой выплаты в связи с потерей органов потеря каждого из них учитывается отдельно.
Размер страховой выплаты в связи с повреждением органа не может превышать размер страховой выплаты, предусмотренной на случай его потери.
*(6) Если в медицинских документах площадь ожога I — II степени указана в виде общего для областей, указанных в пунктах 36 и 38 настоящего приложения, значения и составляет 3 процента поверхности тела и более, то применяется пункт 36 настоящего приложения.
Если в медицинских документах площадь ожога II — III степени указана в виде общего для областей, указанных в пунктах 36 — 39 настоящего приложения, значения, то при повреждении мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей применяется пункт 36 настоящего приложения, при повреждении мягких тканей лица, переднебоковой поверхности шеи, подчелюстной области — пункт 38 настоящего приложения.
При этом 1 процент поверхности тела условно равен площади ладонной поверхности кисти и пальцев исследуемого лица (произведению длины, измеренной от лучезапястного сустава до верхушки ногтевой фаланги 3-го пальца, и ширины, измеренной на уровне головок 2 — 4-й костей без 1-го пальца) либо 150 кв. сантиметрам.
При определении площади рубцов, образовавшихся в результате травмы, в нее включаются рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожных трансплантатов.
*(7) Применяется в случае неполного разрыва мышц и сухожилий, если разрыв подтвержден и сухожилие (мышца) восстановлено при оперативном вмешательстве, однако размер страховой выплаты, предусмотренный настоящим приложением, уменьшается в 2 раза.
*(8) При оперативном лечении дополнительно применяется пункт 5 настоящего приложения.
*(9) Привычный вывих плеча относится к заболеваниям и страховым случаем не является.
*(10) К двойным, тройным и так далее переломам здесь и далее относятся переломы в области диафизов костей, характеризующиеся двумя, тремя и более непересекающимися поперечными либо косыми линиями полных (от одного кортикального слоя до другого) переломов.
*(11) При потере каждого пальца с пястной костью или ее частью размер страховой выплаты увеличивается на 1 процент.
*(12) Болезнь Осгуд-Шлаттера не относится к переломам бугристости большеберцовой кости.
*(13) «Маршевые переломы» (переломы Дойчлендера) к травматическим повреждениям не относятся.
*(14) При потере каждого пальца с плюсневой костью или ее частью размер страховой выплаты увеличивается на 1 процент.
*(15) Пункт 66.1 настоящего приложения не применяется, если длительное сдавление конечности привело к ампутации конечности, предусмотренной пунктами 58 и 66 настоящего приложения.
Примечание . Размер страховых выплат при снижении остроты зрения до травмы и по истечении 3 месяцев после травмы по заключению врача-специалиста (без учета коррекции) определяется согласно следующим нормативам:
Острота зрения по истечении 3 месяцев после травмы по заключению врача-специалиста
источник
Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.
Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.
Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.
Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.
Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.
Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:
- костные переломы;
- ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
- повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
- отморожения и ожоги;
- оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.
Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.
Страхование разделяется на два основных вида:
- Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
- Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.
Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.
Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.
Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.
Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.
Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.
При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.
Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.
Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.
Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.
Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.
Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.
После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.
Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.
Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.
Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.
В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.
Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.
источник