Точная стоимость зависит от конкретного случая. Оставьте заявку или уточняйте по телефону.
Телесные повреждения,нарушающие анатомическую целостность и физиологические функции тканей и органов человека через воздействие факторов внешней среды. Определение характера телесных повреждений подтверждается судебно-медицинской экспертизой. Как правило, судебно-медицинская экспертиза телесных повреждений связана с непосредственным освидетельствованием пострадавшего.
Лишь в исключительных случаях ее можно проводить на основании медицинских документов. Судебно-медицинская экспертиза по причине нанесения телесных повреждений назначается на основании ст. 79 УК, и она находится в числе основных по всем экспертизам живых лиц.
Следует заметить, что судмедэкспертиза телесных повреждений с определением степени их тяжести, как правило, проводиться после решения вопросов, которые указывают на характерные признаки нанесенных повреждений (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), механизм их нанесения, давность их получения, причинившего их орудия и т.д. Правильное решение этих вопросов во многом влияет на степень тяжести нанесенного повреждения.
Ответственность за причиненные повреждения предусматривается ст. ст. 108 — 114 УК. В ст. 108, 109 и 112 УК классифицируются телесные повреждения как тяжкие, менее тяжкие и легкие, и дается определение этих понятий. Понятие тяжких повреждений. Оно характеризуется повреждением, опасным для жизни во время нанесения или связанные с потерей зрения, функции слуха или другого органа, либо потерей органом его функций, душевной болезнью, расстройством здоровья, которому угрожает стойкая утрата трудоспособности на треть, прерыванием беременности, неизгладимым обезображением лица.
Правилами определения степени тяжести телесных повреждений трактуется опасность повреждений для жизни. Повреждения, которые представляют опасность для жизни, по Правилам считают такие, которые при простом их прохождении, вне зависимости от медицинской помощи и последствий, приводят к смертельному исходу или угрожают для потерпевшего смертью. Значит, опасность для жизни возникает только во время нанесения увечий.
Такие повреждения выражаются: в проникающих ранах полостей (черепная, грудная или брюшная) либо позвоночника, хотя и не повреждены внутренние органы; закрытых трещинах и переломах костей черепа; повреждениях крупных кровеносных сосудов (аорта, сонная артерия, подключичная, подмышечная, плечевая, бедренная или подколенная артерии и сопровождающие вены).
Опасность для жизни представляют повреждения и других сосудов; опасность представляется открытыми переломами костей (бедренная или плечевая, голень, предплечья); тяжелой формой шока или сотрясением мозга, имеющей угрожающие симптомы для жизни; закрытым повреждением внутренних органов полостей (грудная или брюшная), почки, полости таза или ушиб мозга, установленным клинически; переломом шейного отдела позвоночника; проникающей раной гортани, трахеи, пищевода; тяжелой кровопотерей, в результате которой резко падает кровяное давления, влекущее угрожающие для жизни симптомы; сдавлением органов шеи при помощи петли или руками, которое влечет клинически выраженное расстройство кровообращения мозга с потерей сознания и памяти с установлением обстоятельств дела.
Эти повреждения относят к тяжким вне зависимости от их исхода, представляющие опасность для жизни. Судебно-медицинская практика выработала определенную последовательность при производстве экспертизы в определении тяжести телесного повреждения. При установлении при освидетельствовании наличия и характера имеющегося повреждения судебным экспертом решается опасность его для жизни во время причинения. Если его повреждения относят к опасным для жизни, его последствия уже не может оказать влияния на степень тяжести. Такому повреждению придает статус тяжких телесных повреждений признак опасности для жизни. При установлении повреждения не опасным для жизни его тяжесть будет зависеть от реального исхода (последствий).
Ст. 109 УК РФ раскрывается понятие менее тяжких телесных повреждений. В повреждения, не опасные для жизни и не причинившие последствия, предусмотренные ст. 108 УК РФ, но указывающие на процесс длительного расстройства здоровья или значительной стойкой потери трудоспособности меньше третей части, относятся менее тяжкие телесные повреждения. Длительное расстройство здоровья сопряжено непосредственно с последствиями повреждений (заболевания, нарушения функции и др.), которое длится больше, чем три недели (больше 21 дня). Признаки значительной стойкой потери трудоспособности на треть выражаются в постоянной утрате общей трудоспособности на 10—33%.
Легкость телесные повреждения не предполагает кратковременное расстройство здоровья или степень незначительной стойкой потери трудоспособности, — это увечья, не сопровождающиеся указанными последствиями или повлекшими за собой незначительное последствие сроком не больше шести дней. Эта группа повреждений представляется поверхностными ранами, кровоподтеками, ссадинами и т. п. Основные факторы, определяющие тяжесть повреждений на теле, характеризуются опасностью для жизни и вредом, причиненным здоровью. Вред характеризуется: 1) стойкой потерей трудоспособности определенной степени; 2) длительным или недолгосрочным расстройством здоровья. Следует знать, что расстройству здоровья или иным вредом могут не грозить некоторые легкие повреждения (кровоподтек, ссадина, царапина и т. п.).
Если в повреждениях, опасных для жизни или степени его тяжести и последствиях, объективные медицинские данные сомнений не вызывают, судебно-медицинский эксперт готовит заключение о степени тяжести причиненных повреждений, не ожидая итогов лечения. Картина нанесения телесных повреждений должна быть аргументирована выводами эксперта, где обязательно указывается основание тех признаков и положений Правил определения степени тяжести повреждений, которые легли в основу квалификации имеющихся повреждений. Судебно-медицинская экспертиза телесных повреждений призвана определить, какой вред здоровью нанесен человеку, правомерность действий защиты, докажет невиновность или виновность подозреваемых. И если вам понадобиться консультация по данному вопросу, можете обратиться в НП «Федерация Судебных Экспертов», где получите квалифицированные ответы на ваши вопросы.
источник
Установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования − это разновидность судебно-медицинской экспертизы, которая заключается в идентификации повреждений, находящихся на поверхности тела потерпевшего. Также анализу подвергаются внутренние повреждения, если таковые имеются.
Установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования проводятся в ходе судебных разбирательств по делам, связанным с нанесением физического ущерба. Очень часто потерпевшие не сразу обращаются в полицию. Это происходит по разным причинам – вследствие полученного шока, из-за чувства стыда или смущения (как правило, это касается дел, связанных с изнасилованиями), а также по причине незнания процедуры проведения следственных мероприятий. Бывает и так, что потерпевший не обращается в полицию, имея некоторые внутренние соображения, а потом он меняет свое мнение и решает все же привлечь обидчика к ответственности. Под повреждением понимают изменение характеристик тканей или органов тела, произошедших в результате травматического воздействия. С другой стороны, под повреждением также подразумевают само по себе преступное деяние, вызвавшее разрушение анатомической целостности тканей или органов, а также нарушение их физиологического функционирования. Традиционно повреждения разделяют на три группы, согласно степени тяжести нанесенного потерпевшему вреда:
- Тяжкие телесные повреждения.
- Телесные повреждения средней тяжести (или просто – средние).
- Легкие телесные повреждения.
Последнюю группу повреждений принято подразделять на две. К первой подгруппе относятся легкие повреждения, повлекшие незначительную потерю трудоспособности или кратковременное ухудшение состояния здоровья. Ко второй – легкие повреждения, не вызвавшие подобных последствий. Идентификация степени тяжести телесных повреждений – процесс сложный, требующий рассмотрения многих факторов. Определением тяжести причиненного вреда здоровью занимается специальный вид судебно-медицинской экспертизы.
При установлении факта телесных повреждений, давности и механизма их образования эксперт также определяет вид нанесенных травм. С медицинской точки зрения телесные повреждения делятся на следующие разновидности:
- Ссадина. Под ссадинами понимается нарушение целостности кожных покровов, верхнего слоя или вплоть до глубины пролегания сосудов. При этом происходит повреждение лимфатических и кровеносных сосудов. Ссадины считаются поверхностными повреждениями. Характерные сроки заживления ссадин позволяют определять, как давно они появились.
- Кровоподтек. Представляет собой собрание сгустков крови в подкожно-жировой клетчатке или более глубоких тканях, возникшее в результате разрыва сосудов в месте удара или длительного сдавливания. Кровоподтеки или гематомы образуются также после сильного сжатия тканей. Например, синяк может появиться после того, как запястье потерпевшего было сжато рукой нападавшего. Гематомы часто образуются в местах связывания. По форме кровоподтека можно определить предмет, которым оказывалось воздействие. По изменению цвета кровоподтека устанавливается давность нанесения телесных повреждений. При этом следует учитывать, что изменение цвета может протекать с разной скоростью в зависимости от разных внешних причин: индивидуальных особенностей организма потерпевшего, глубины, размера, области локализации, поэтому давность в данном случае определяется приблизительно.
- Рана. Телесное повреждение, разрушающее целостность кожи, слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей. Раны особенно опасны для человека вследствие возможных раневых особенностей: кровотечения, возможности проникновения инфекции и нарушения анатомических функций поврежденных органов и тканей. Раны могут быть резаными, рваными, стреляными и т.д. Раны также являются следствием нападения животных: в результате укуса, удара когтями и пр.
- Вывих. Полное и длительное смещение костей в суставе. Часто случаются при падениях, реже – при непосредственном воздействии нападавшего на сустав или вследствие застревания конечности.
- Перелом кости. Характеризуется полным нарушением целостности всей толщи кости. Переломы сопровождаются травмами окружающих место перелома тканей, местными кровоизлияниями, разрывами мышечной ткани и сосудистой сетки. Переломы бывают закрытыми и открытыми. При открытых переломах ломаные края кости разрывают кожу и выходят наружу. Открытые переломы особенно опасны, так как чреваты сильными кровотечениями, проникновением инфекции в организм и нарушением подвижности конечности. Переломы ребер и тазовых костей могут вызвать повреждение внутренних органов.
В каких случаях требуется установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования?
Как правило, установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования требуется в процессе судебных разбирательств по уголовным и административным делам. Также возможно проведение подобных исследований в гражданском делопроизводстве. Чаще всего к экспертизе по установлению факта телесных повреждений прибегают в следующих случаях:
- После нападения неизвестных лиц.
- После умышленного или неумышленного нанесения повреждений идентифицированными (знакомыми) лицами.
- После преступлений против половой неприкосновенности.
- После происшествий на месте исполнения пострадавшим своих служебных обязанностей
- После транспортных катастроф и происшествий, в том числе автомобильных, железнодорожных, авиационных.
- После террористических актов.
- После боевых ранений.
- В случаях неправильного проведения лечения в медицинских учреждениях.
- После нападенния животных.
Процедура проведения экспертизы по установлению факта телесных повреждений, давности и механизма их образования
Процедура проведения экспертизы по установлению факта телесных повреждений, давности и механизма их образования осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено по документам, но в исключительных случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего.
Исследование включает в себя следующие этапы:
- Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
- Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
- Если следы телесных повреждений все еще присутствуют, эксперт выполняет подробную фотосъемку с применением специализированных методов и фильтров.
- При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
- При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
- Изучение всех предоставленных документов.
- Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.
Оформление экспертного заключения – один из самых важных этапов проведения процедуры, так оно имеет доказательную силу. Помимо выводов, заключение обязательно включает в себя копии всех предоставленных документов и подробное описание выполненных экспертом действий. Также специалист должен установить и описать в заключении следующие параметры:
- Описание вида повреждения с медицинской точки зрения: царапина, ссадина, кровоподтек, перелом, ушиб мягких тканей, странгуляционная борозда и т.д.
- Вид орудия или иного предмета, которым данные повреждения могли быть нанесены: тупой предмет определенной формы, нож, кастет, огнестрельное оружие и пр.
- Механизм возникновения нанесенных повреждений: удар, падение, выстрел, скручивание конечности, сдавливание петлей или предметом, не имеющим острых граней, и пр.
- Давность образования повреждений. Определяется в сутках или часах, в зависимости от особенностей исследуемого случая.
Вид орудия, механизм образования и давность нанесения повреждений определяются по косвенным признакам и зачастую требуют творческого, нетривиального подхода эксперта к осуществлению своей деятельности.
Вид орудия можно определить по форме и иным особенностям повреждения. В случаях резаных ран тип колюще-режущего оружия можно установить по характерным особенностям раневых краев. В случае тупых травм форму предмета, которым был нанесен удар, можно определить по форме ушиба или гематомы, а также с помощью фотосъемки с применением специальных фильтров.
Механизм повреждения устанавливается, исходя из направления его нанесения, а также основываясь на виде повреждения. Наличие в ране, ссадине или порезе инородных частиц тоже может указывать на то, как повреждение было нанесено. Например, при сильном ударе доской, брусом или другим предметом из необработанного дерева в ране могли остаться мельчайшие щепки или занозы, особенно если в момент удара произошло смещение поверхности бьющего предмета относительно тканей пострадавшего.
Давность нанесения повреждений – один из самых сложных для определения показателей. Срок существования травмы определяют по усредненным показателям заживления ран, порезов, переломов. В отношении гематом и синяков давность их нанесения устанавливается согласно изменению их цвета и (или) размера.
источник
3.1. Понятие о судебно-медицинской травматологии. Классификация повреждающих факторов. Механизмы травмирующего действия тупых предметов
В судебной медицине под повреждением или травмой понимают нарушение анатомической целостности или нормальных функций организма человека, вызванное каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть. Все факторы внешней среды, оказывающие повреждающее воздействие на организм человека, можно разделить на физические, химические, биологические и психические. Среди физических факторов выделяют механические, температурные, электрические воздействия, а также резкие изменения атмосферного давления и лучистую энергию. В экспертной практике чаще встречаются повреждения, вызванные механическими факторами. Такие травмы возникают в результате взаимодействия повреждающего предмета с телом человека. Механическое действие оказывают следующие повреждающие предметы: оружие — изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия — изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, иные предметы, не имеющие прямого назначения (камень, палка, бутылка и т. п.). В зависимости от характера действия повреждающие предметы (оружие, орудия), делят на тупые твердые (дробящие), острые и огнестрельное оружие.
Повреждения тупыми предметами чаще других механических воздействий являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Число случаев смерти от них составляет 45—80 % от общего количества смертельных исходов при механических повреждениях.
Судебно-медицинская экспертиза, проводимая в случаях применения таких предметов, должна разрешить следующие основные задачи:
1) установление характера повреждений;
2) установление свойств повреждающего предмета;
3) выявление ряда условий возникновения повреждений (механизм травмы).
Существуют различные классификации тупых предметов в зависимости от формы их ударяющих поверхностей. Наибольшее распространение в судебно-медицинской практике получила следующая (А. И. Муханов, 1974):
1) тупые предметы с обширной (преобладающей) плоской травмирующей поверхностью.
Их действующая поверхность больше участка соприкосновения предмета с телом. По повреждениям от таких предметов нельзя определить свойства, особенности края ударяющей поверхности, так как он находится вне участка соприкосновения. В качестве примера можно привести часть широкой доски, стены, борта кузова автомобиля и т. п.);
2) тупые предметы с ограниченной травмирующей поверхностью.
Повреждения от них полностью или частично отражают форму действующей поверхности и свойства ее края. Ограниченные травмирующие поверхности могут быть плоскими, сферическими, цилиндрическими, иногда иметь характерный рельеф (поверхность шестерни, кастета, пряжки ремня и т. п.). К предметам с ограниченной травмирующей поверхностью относятся также такие, которые в зависимости от их положения при ударе имеют трехгранный, двугранный угол или ребро (например, кирпич, молоток, обух топора и т. п.);
Тупые предметы могут взаимодействовать с телом человека по-разному, что зависит от скорости движения, времени, силы и угла контакта. В связи с этим выделяют несколько механизмов (видов) действия тупых предметов.
Удар — кратковременное взаимодействие предмета и тела при движении. Сила удара зависит от скорости движения и массы предмета. Травмирующее действие при ударе бывает центростремительным. Давление — продолжительное взаимодействие предмета и тела при соприкосновении. Зависит от силы взаимодействия и массы предмета.
Растяжение — проявляется в случаях, когда травмирующая сила направлена от тела, вызывая разрывы тканей, отрывы частей тела.
Скольжение — имеет место при касательном движении предмета по отношению к телу.
3.2. Характеристика отдельных видов повреждений
Ссадина — поверхностное механическое повреждение эпидермиса кожи или эпителия слизистых оболочек. В механизме образования главную роль играет скольжение, т. е. движение предмета по поверхности тела, а иногда значительное давление. Скольжение и трение приводят к сдиранию верхних слоев кожи.
Форма ссадин разнообразна. Если скользящая поверхность широкая и неровная, она вызывает ряд параллельных друг другу ссадин. Полосовидные ссадины обычно возникают в связи с волочением тела при транспортных травмах. При укусе зубами возникают очаговые осаднения с характерным расположением в виде двух дуг, обращенные друг к другу концами действие ногтей сопровождается образованием полулунных ссадин.
Поверхность свежей ссадины розовато-красная, влажная, мягкая, болезненная, расположена ниже уровня неповрежденной кожи. Через 6—12 ч дно ссадины подсыхает, вокруг появляются покраснение и припухлость. К исходу первых суток все ссадины имеют буроватую корочку. Спустя 1—2 дня поверхность ссадины выравнивается и начинает возвышаться над пограничными участками кожи. К 7—10 дню процесс заживления (эпителизации), идущий от периферии ссадины к центру, приводит к постепенному отделению корочки. Отпавшая корочка обнажает более плотный, гладкий, розоватого цвета участок, который со временем исчезает.
Судебно-медицинское значение ссадин.
— показатель действия тупого твердого предмета;
— указывают на место приложения силы;
— могут свидетельствовать о характере насилия, способе причинения повреждения (например, полулунные ссадины на шее при сдавлении ее руками; в окружности рта и носа — при закрытии их рукой; на бедрах у лиц женского пола — при насильственном половом акте или попытке к нему; в области кистей, запястий, предплечий, плеч — как признак борьбы, обороны и т. п.).
По ссадинам можно установить направление травмирующего воздействия (по положению обрывков эпидермиса, которые обычно направлены в сторону движения тупого предмета; по собранному в складки пласту верхних слоев кожи, обнаруживаемому в конце ссадины).
Ссадины могут отражать форму травмирующей поверхности. Это бывает тогда, когда предмет или его действующая часть имеет небольшие размеры, четко ограниченную конфигурацию, действует под углом, близким к прямому, а путь, пройденный им по поверхности тела — небольшой.
Анализ стадий формирования и обратного развития ссадин позволяет определить давность их нанесения.
Кровоизлияния как результат травматического разрыва сосудов могут образовываться в любых внутренних органах и тканях. К кровоподтекам же обычно относят только те кровоизлияния, при которых скопления крови образуются под кожей.
Кровоизлияния в мягких тканях могут иметь и нетравматическое происхождение вследствие болезненных изменений сосудов, приводящих к увеличению проницаемости их стенок (геморрагических васкулитах, авитаминозах, воздействиях проникающей радиации, некоторых видах отравлений, остром кислородном голодании и пр.). Это обстоятельство необходимо учитывать при проведении экспертизы.
Локализация, форма, размеры кровоподтеков могут быть различными. Мелкие круглые точечные кровоподтеки называют петехиями; мелкие неопределенной формы — экхимозами. Выделяют еще гематомы — обильные скопления крови с раздвиганием тканей. Форма кровоподтеков чаще овальная, что соответствует конфигурации участка соприкосновения предмета с закругленным участком тела.
Излившаяся из поврежденных сосудов богатая кислородом ярко-красная кровь, скапливаясь в окружающих тканях, пропитывает их и подвергается затем ряду изменений, т. е. обладает способностью «цвести». «Цветение» кровоподтеков обусловлено превращением красящего пигмента крови (гемоглобин) в ряд последовательно образующихся продуктов распада, имеющих разный цвет.
Первоначально кровоподтек имеет багровый или багрово-синюшный оттенок (иногда приобретает насыщенно синий цвет), который держится в течение 1—4 суток. Спустя 4—8 дней кровоподтек становится багровым с зеленоватым, желтоватым оттенками. Смешанные оттенки сохраняются до 9—12 суток, а на 12—16 день кровоподтек выглядит желтовато-серым.
Интенсивность «цветения» кровоподтека зависит от его величины, распространенности, локализации, конституциональных особенностей потерпевшего. Чем глубже локализуется кровоподтек, тем дольше не проявляется его окраска. Поверхностные кровоподтеки становятся видимыми уже через 10—30 мин после травмы, глубокие кровоподтеки могут проявляться через несколько дней.
В рыхлой жировой клетчатке (околопочечная) кровоизлияния могут распространяться на значительные расстояния от места приложения травмирующей силы.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков:
— они являются показателем действия тупого твердого предмета;
— указывают на место приложения травмирующей силы (там, где имеется кровоподтек, непосредственно воздействовал тупой предмет). Однако, при наличии соответствующих анатомических условий кровоподтек способен к перемещению по рыхлой жировой клетчатке в ниже лежащие участки (при ударе в область лба или переносицы кровоподтеки образуются вокруг глаз, «симптом очков» при переломах костей основания черепа, глазницы, при ударах в нижнюю часть живота — на бедре);
— по кровоподтекам может быть установлена (приблизительно) давность их нанесения. Поскольку изменение их цвета зависит от многих условий, не всегда поддающихся учету, определение давности кровоподтека в днях следует проводить с осторожностью;
— по форме кровоподтеков иногда могут быть установлены очертания действующей части предмета (если он имел ограниченную травмирующую поверхность), что в ряде случаев позволяет определить сам предмет.
Кровоподтеки, обнаруженные на трупе, могут свидетельствовать о характере насилия.
Ранами называются механические повреждения покровов тела, проникающие глубоко в дерму кожи или в подкожную (подслизистую) клетчатку.
В зависимости от повреждающего тупого предмета и механизма травмы выделяют раны ушибленные, ушибленно-рваные, рваные, лоскутные, скальпированные, укушенные.
Особенности ран связаны с механизмом действия травмирующего фактора. Контактируя с телом в момент удара, тупой предмет сдавливает и смещает ткани, вызывая их растяжение, а в дальнейшем — раздавливание, приводящее к разрыву покровов с образованием раны.
Специфической особенностью ран является наличие краев, чего нет у ссадин и кровоподтеков. Краями раны называются боковые вновь образованные вследствие травмы поверхности ткани. При осмотре и описании ран необходимо отметить рельеф краев и стенок (гладкие, неровные, рваные), наличие осаднения, соединение тканевыми перемычками двух противоположных краев, их целостность или размозжение, пропитанность кровью или безкровность, внедрение инородных частиц в толщу краев и лругие особенности.
При ударе тупым предметом под прямым углом образуются ушибленные раны, имеющие неровные зубчатые края, закругленные, п-образныс концы (на голове концы ран чаще острые, вследствие близкого расположения подлежащей кости), осаднение краев, кровоподтеки в области ран, неровные стенки раневых каналов, из которых выступают вырванные с волосяными луковицами волосы, соединительно-тканные перемычки, края размозженные иногда отслоенные от костей.
Осаднение краев раны — возникает в месте непосредственного действия предмета или его краев и бывает выражено более или менее равномерно. Там, где кожа не столько раздавливается самим предметом, сколько разрывается от натяжения, края разрывов могут быть не осаднены.
Так как тупой предмет при раздавливании кожи и глублежащих слоев разминает ткани, края раны в глубине оказываются неровными. Ткани разрываются вглубь не на всем протяжении, вследствие чего остаются тканевые перемычки, соединяющие края раны. Кровоизлияния в рану и окружающие ее ткани возникают вследствие разрыва сосудов в месте их сдавления. Там, где мягкие покровы тонкие и под ними лежит кость, наблюдается равномерное отслоение кожи от подлежащей кости.
При ударе тупым предметом под углом рана приобретает характер ушибленно-рваной. От ушибленной раны она отличается неравномерностью осаднения краев и отслойки мягких тканей. Края такой раны осадняются преимущественно с той стороны, с которой действует предмет, а отслойка кожи от подлежащих слоев больше выражена у противоположной стороны. Отслойка кожи в области ушибленно-рваной раны представлена в виде «кармана», направленного в сторону действия травмирующей силы.
При ударе под углом к поверхности тела с последующим смещением и отрывом кожи в виде лоскута образуется лоскутная рана. Ее разновидность — скальпированная рана — возникает при отрыве кожи от подлежащих слоев на значительном протяжении.
От действия зубов возникают укушенные и рвано-укушенные раны, причем особое значение придается ранам от укусов зубами человека. Укушенные раны располагаются в виде одной, или, чаще двух дуг и состоят из отдельных повреждений, в той или иной степени отражающих форму действующей поверхности зубов. Общая кривизна дуг, размеры и форма отдельных элементов повреждений, расстояние между ними, следы дефектов или отсутствие того или иного зуба и другие особенности, будучи в ряде случаев достаточно хорошо выраженными, могут быть использованы для идентификации. Такие повреждения необходимо как можно быстрее сфотографировать с использованием масштабной линейки уже на месте преступления.
Судебно-медицинское значение ран:
— ушибленные, ушибленно-рваные раны и их разновидности, обладающие совокупностью определенных признаков (неровность, осадненность, кровоподтечность краев, тканевые перемычки и др.), являются показателем действия тупого предмета;
— указывают на место приложения действия тупого предмета;
— при действии тупого предмета под углом свойства ран позволяют установить направление травмирующей силы (максимальное осаднение краев — со стороны удара, преимущественная отслойка кожи от подлежащей кости — в направлении действующей силы);
— степень заживления ран и состояние возникающих на их месте рубцов дает возможность высказаться о давности повреждений;
— особенности ран (форма, размеры, характер осаднения и др.) иногда позволяют судить о конфигурации и размерах тупого предмета или его части, высказаться об отнесении его к определенной группе, возможности причинения раны предметом, представленным на экспертизу. Однако следует иметь в виду, что вывод эксперта в таких случаях носит предположительный характер.
Особенности переломов во многом зависят от типа костей, характера повреждающего предмета, от силы и скорости травмирующего воздействия, а так же от направления действия силы по отношению к повреждающей поверхности. При этом переломы могут возникать как в месте приложения действующей силы (прямые, контактные), так и на расстоянии от него (непрямые, отдаленные). Механизмы образования переломов — растяжение, сдавление кости, либо их комбинация.
Различают полные (разделение кости на всю толщу) и неполные (частичное повреждение кости), открытые и закрытые переломы. Среди неполных переломов различают трещины и надломы. Повреждение костей обладает определенными свойствами, свидетельствующими о воздействии тупых предметов, действующих с большой силой. Особенности некоторых переломов (дырчатые, вдавленные) позволяют судить о форме и размерах поверхности повреждающего предмета. Повреждения костей дает возможность дифференцировать прямые и отдаленные переломы и тем самым судить о характере деформации, месте приложения силы и направления травмирующего воздействия.
Взаиморасположение местных переломов и отходящих от них трещин, возникающих при неоднократных воздействиях предмета позволяет иногда установить количество ударов и последовательность их причинения. По особенностям переломов костей может быть установлен определенный механизм травмы (удар, одно- или двустороннее воздействие, кручение, разрыв и другие варианты).
Повреждение костей черепа в судебно-медицинской практике наблюдаются сравнительно часто. Их возникновение связано с изменением конфигурации черепа под влиянием удара. Повреждения костей черепа (переломы и трещины) могут быть закрытыми (без нарушения целостности) и открытыми, сопровождающимися нарушением целостности мягких тканей и обнажением поврежденного участка кости. Открытые переломы могут быть непроникающими и проникающими в полость черепа.
Среди закрытых переломов черепа наиболее частыми являются переломы свода, на втором месте стоят переломы свода и основания, на третьем — переломы основания черепа.
На круглом своде черепа в месте действия тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью сдавливаемый участок кости прогибается. Если эластичность кости достаточна, а уплощение невелико, то после прекращения действия кость возвращается к исходному положению. Костная ткань более устойчива на сжатие, чем на растяжение. Поэтому может случиться, что в месте удара наружная пластинка кости, подвергшаяся преимущественному сдавлению, к тому же более толстая, остается целой. Во внутренней, испытывающей при прогибе растяжение, произойдет перелом в виде трещины. При большей силе удара повреждается и наружная костная пластинка, причем не только в месте удара, но и на некотором отдалении. При перпендикулярном действии предмета трещины более или менее равномерно расходятся по радиусам. Если тупой предмет действует под углом, трещины расположены в большей степени по направлению удара.
Характерные нарушения целостности костей черепа причиняют тупые предметы с ограниченной поверхностью, если она не превышает 16 см2. При значительной силе удара возникают дырчатые переломы, когда участок кости как бы выбивается гранями повреждающего орудия. Края такого перелома скошены изнутри, а наружные его очертания нередко отражают размеры и конфигурацию повреждающего орудия. Если предмет с гранями действует не перпендикулярно, а под острым углом, то с тканями приходит в соприкосновение только часть его поверхности, например какой-либо угол молотка. Эта часть предмета, внедряясь относительно глубоко, вдавливает здесь кости, а противоположная часть может даже не коснуться костей. При таком неравномерном углублении тупогранного предмета получаются террасовидные переломы. При них вдавление в костях образует наклон, иногда состоящий из 2—3 возвышающихся одна над другой ступенек, образующих в разрезе лестницу. Ступенчатые вдавления указывают на действие тупогранного предмета под углом.
При меньшей силе и скорости удара и большей площади ударявшей поверхности образуются вдавленные переломы, которые могут повторять очертания травмирующего предмета или его части, а также оскольчатые переломы с непогруженными или частично погруженными в полость черепа отломками. Очертание предмета наиболее выражены в месте действия краев повреждающего предмета.
Переломы, возникающие в месте непосредственной травматизации кости часто сопровождаются образованием трещин, отходящих в стороны от точки приложения силы (радиальные трещины). Если удар наносится перпендикулярно, то трещины равномерно расходятся по радиусам. Если тупой предмет действует под углом в определенном направлении, то это направление доминирует среди отходящих трещин. Следовательно, направление трещин от места вдавления указывает на направление силы, действующей при травме. При сильных ударах, приводящих к уплощению части черепа, травмируемые сегменты сгибаются, и, как следствие этого, возникают круговые (концентрические ) трещины. Часто возникающие трещины на основании черепа тоже являются показателем направления силы удара. Поскольку удары по голове наносятся сверху вниз, то и трещины чаще всего идут к основанию и на основание черепа. Они редки в направлении к вершине черепа, например, от лба или затылка к темени.
Если удары наносятся неоднократно, то в этом случае эксперту очень важно решить вопрос о последовательности нанесения повреждений. В ряде случаев это можно установить, используя признак взаимного ограничения трещин (признак Шавиньи-Никифорова). Трещина последующего нанесения не пересекает трещины от ранее нанесенного удара.
При действии тупых предметов с обширной травмирующей поверхностью закономерности повреждения костей черепа такие же, как при воздействии тупых предметов с ограниченной поверхностью, однако повреждения эти более обширны.
Одним из частых видов повреждений, наряду с переломами черепа, является нарушение целостности костей грудной клетки. Грудная клетка представляет собой сложный комплекс, включающий ребра, ключицы, лопатки, грудину, грудной отдел позвоночника. Наиболее часто травмируются ребра. Они представляют собой плоские кости, имеющие наружную и внутреннюю компактные пластинки с заключенным между ними губчатым веществом. Спереди костная часть ребра (кроме XI и XII) переходит в хрящевую, которая и прикрепляется к грудине, сзади ребра прикрепляются к телам и отросткам позвонков.
При ударах предметом с ограниченной травмирующей поверхностью ребро в месте приложения прогибается внутрь, при этом наружная пластинка подвергается сжатию, а внутренняя — растяжению. Это приводит к перелому ребра (частичному или полному) в месте приложения силы с преимущественным повреждением внутренней костной пластинки. Наружная пластинка может оставаться целой, либо повреждаться, и тогда возникает полный перелом ребра.
При полном переломе на внутренней пластинке можно обнаружить дополнительные трещины, концы отломков ребер обращены внутрь грудной полости, часто повреждая плевру. В мягких тканях в области перелома возникают выраженные кровоизлияния. В момент удара реберная дуга сгибается и на ее наружной поверхности, на значительном протяжении от места воздействия предмета, возникает растяжение, в связи с чем образуется отдаленный перелом с преимущественным поражением наружной костной пластинки. Если такой перелом оказывается полным, сломанные концы ребер обращены кнаружи, пристеночная плевра не повреждается, а кровоизлияния в окружающих тканях незначительны.
При повреждении костей таза от удара тупым предметом спереди разрушения локализуются в переднем полукольце, преимущественно в области горизонтальных ветвей лонных костей с образованием мелких осколков. При ударах сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы. При ударе сзади наибольшее разрушение костей также происходит в месте приложения силы — возникает поперечный перелом крестца, а также повреждения крыльев подвздошных костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
3.2.5. Повреждения внутренних органов
Среди повреждений внутренних органов особое место занимает травма головного мозга, которое может сопровождать переломы черепа, либо наблюдаться при сохранении целостности черепных костей. Черепно-мозговая травма нередко является причиной смерти потерпевшего.
Черепно-мозговая травма может быть открытой и закрытой. Наиболее сложной для диагностики является закрытая черепно-мозговая травма, которая возникает от удара по голове тупым предметом, либо вследствие падения. Различают следующие основные виды закрытой черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга; ушиб мозга; сдавление мозга излившейся из поврежденных сосудов кровью (гематома).
Сотрясение головного мозга характеризуется молекулярными сдвигами и не сопровождается макроскопически выраженными изменениями. Определяющее значение при сотрясении головного мозга имеют не анатомические, а функциональные нарушения (в ряде случаев эти нарушения могут приводить к тяжелым расстройствам, вплоть до смертельного исхода).
Ушиб головного мозга обычно сочетается с сотрясением и сопровождается локальными анатомическими нарушениями в мозговом веществе, в виде одного или нескольких очагов деструкции (размозжения, кровоизлияния). Разрушение вещества мозга может быть как непосредственно в месте удара, так и на противоположной стороне. Возникновение прямых или противоударных (контрударных) повреждений в значительной мере обусловлено механизмом травмирующего воздействия.
При ударе по голове, находящейся в покое, происходит изменение конфигурации кости: она прогибается внутрь, а затем за счет эластичности выпрямляется. При прогибе кости внутрь в месте удара сначала возникает положительное давление, которое меняется на отрицательное. При этом высвобождаются пузырьки газа из тканей и крови с последующим их спадением, вызывающим разрушение мозгового вещества (такое явление в физике называется кавитацией). Так возникает ушиб в месте удара. Противоударные повреждения головного мозга при ударе тупым предметом по голове, как правило, отсутствуют либо появляются при очень большой силе воздействия и оказываются незначительными.
Удар головой, движущейся с определенной скоростью, что бывает при падении потерпевшего или резком торможении при столкновении с препятствием. В этих условиях возникает черепно-мозговая травма «ускорения» по типу «удар — противоудар». Соответственно месту приложения силы в полости черепа возникает положительное давление, снижающееся в направлении удара и переходящее в отрицательное давление в связи с «отставанием» мозга на противоположной удару стороне. Именно в этом месте вследствие отрицательного давления и возникающей кавитации образуются типичные для травмы ускорения обширные очаги ушиба мозга от противоудара. В месте удара ущиба мозга может и не быть, а если он образуется, то всегда менее выражен, чем в области противоудара.
Сдавление мозга возникает вследствие развития травматической гематомы — скопления крови в полости черепа. Гематомы образуются при повреждении сосудов оболочек или самого мозга. При ударе тупым предметом в височную или теменную области возникает эпидуральная гематома (скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа. Твердая мозговая оболочка повреждается острым краем трещины внутренней костной пластинки, вследствие чего кровь изливается между стенкой черепа и мозгом и, накапливаясь, сдавливает мозг. При этом болезненные расстройства возникают не сразу, а по прошествии некоторого времени, необходимого для формирования гематомы в критическом объеме (не менее 60—70 см3). Продолжительность «светлого промежутка» зависит от калибра поврежденного сосуда, скорости истечения крови и ряда других обстоятельств (часы-недели). Это имеет особое значение при оценке конкретной версии, когда телесные повреждения, окончившиеся смертью потерпевшего, наносятся в разное время и, тем более, разными лицами.
Другие внутренние органы могут травмироваться в значительной степени вследствие удара и сотрясения их, при этом кожные покровы часто оказываются неповрежденными. Распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает разрыв и растрескивание капсулы и тканей органа. Возникают повреждения зигзагообразной, щелевидной формы, расположенные параллельно друг другу. Могут быть так же разрывы сердца, легких. Последние чаще разрываются от непосредственного повреждения их обломками ребер. Воздействие может проявляться также в виде кровоизлияний или разрывов в области подвешивающих связок, вследствие их перерастяжения, что особенно характерно при падении с высоты..
При анализе каждого конкретного случая судебно-медицинский эксперт оценивает повреждение мягких тканей, костей и внутренних органов в их совокупности, сопоставляя их между собой и с повреждениями на одежде потерпевшего. Только при таком подходе может быть правильно решен один из основных и наиболее важных вопросов — вопрос о механизме травмы.
Степень достоверности заключения эксперта еще более повышается, если помимо оценки морфологических данных используются результаты дополнительных лабораторных исследований, что особенно важно при решении вопроса о возможности причинения повреждений предметом или орудием, представленным на экспертизу в качестве вещественного доказательства. В числе основных вопросов, которые подлежат разрешению при судебно-медицинской экспертизе повреждений тупыми предметами, могут быть выделены следующие:
Каков характер имеющихся у потерпевшего телесных повреждений (ссадины, кровоподтеки, раны, вывих, перелом, разрыв органа и т. д.) ?
Каким предметом причинены повреждения? В частности, могли эти повреждения быть причинены предметом или орудием, представленным на экспертизу в качестве вещественного доказательства?
Одним или несколькими предметами были причинены повреждения?
Сколько ударов причинено потерпевшему, в каком направлении или с какой стороны они были нанесены?
Если имело место сдавление тела или его части, то с какой стороны и в каком направлении действовал сдавливающий предмет?
В каком положении (стоя, сидя, лежа) или в какой позе находился потерпевший и каково было взаимоположение потерпевшего и ударявшего в момент повреждения?
Какова давность повреждений, имеющихся на теле потерпевшего?
При судебно-медицинском исследовании трупов, помимо основных вопросов, ставится и ряд других, которые являются общими для всех случаев травматической смерти. Это вопросы о причине и давности наступления смерти; о признаках, указывающих на борьбу и оборону; о возможности совершения потерпевшим каких-либо самостоятельных действий после получения травмы; о том, принимал ли потерпевший пищу, когда, какую и в каком количестве; употреблял ли он незадолго до смерти алкоголь и какова была степень опьянения. Особое место (тем более при экспертизе живых лиц) занимает вопрос о степени тяжести полученных телесных повреждений.
источник
Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами
Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами : Методические рекомендации / Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, В.А. Фетисов, Е.А. Киреева. — М.: РЦСМЭ, 2010.
Методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов танатологических отделов и гистологических лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Рекомендованы к изданию Ученым советом ФГУ «РЦСМЭ Минздравсоцразвития России» (протокол № 5 от 16 сентября 2010 г.)
Богомолов Дмитрий Валерьевич — заведующий лабораторией морфологических исследований, доктор медицинских наук
Богомолова Ирина Николаевна — старший научный сотрудник лаборатории морфологических исследовании, кандидат медицинских наук
Фетисов Владимир Анатольевич — заведующий отделом судебно-медицинских экспертиз, доктор медицинских наук
Киреева Елена Андреевна — кандидат медицинских наук
М.В.Федулова — заведующая отделом лабораторных, морфологических и специальных исследований, доктор медицинских наук
библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами / Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Фетисов В.А., Киреева Е.А. — 2010.
Установление давности образования повреждений — одна из основных задач судебной медицины. В Российской Федерации на практике она решается практически исключительно на базе судебно-гистологического исследования образцов поврежденных тканей и органов, иногда с привлечением морфометрических и гистохимических методик. По данной теме существует множество научных работ, но результаты, полученные разными авторами, порой являются абсолютно не совпадающими даже в случаях исследования одних и тех же признаков в аналогичных повреждениях. По мере роста количества публикаций растет и количество противоречий, и в последнее время использовать литературные данные в судебно-медицинской практике стало весьма затруднительно. Настоятельная практическая потребность в решении вопроса заставляет проанализировать причины создавшегося положения и найти пути выхода из него, поэтому в основу представленных методических рекомендаций положены не только собственные данные авторов, но и результаты метаанализа всех доступных литературных данных по давности травмы — 275 источников, из них 242 отечественных и 33 зарубежных.
Ни один из исследователей до сих пор еще не решил главную задачу — преодоление субъективности в исследованиях. Она связана, прежде всего, с различием объектов исследования (разные виды повреждений, разный фон и т.д.) и различными методическими подходами. Кроме этого отсутствуют единые требования в отношении того, какие признаки необходимо фиксировать, какие морфологические изменения следует расценивать как определенный признак (например, что считать «муфтой», «валом», «уменьшением количества лейкоцитов»), и при каких изменениях размеров и количества исследуемых элементов следует констатировать их уменьшение или увеличение. Так, демаркационным валом одни исследователи считают любые скопления лейкоцитов на границе повреждения, другие — только непрерывно тянущиеся, одни, увидев 1-2 полнокровных сосуда, расценивают это как полнокровие органа, другие — нет, и т.д. Далее, почти все различия реактивных процессов в разные сроки имеют количественный, а не качественный характер, таким образом, использование количественных методов исследования помогло бы преодолеть это противоречие.
Еще один источник субъективности задается в процессе разработки методов и состоит в том, что весь материал искусственно разбивают на несколько временных интервалов (чисто условных, не имеющих никакого биологического смысла) и сравнивают их между собой, доказывая, что они различаются. Такой способ обработки данных пригоден лишь для установления принципиальной возможности использования метода, но не для его внедрения в практику, поскольку он неизбежно дает ошибки в случаях, приходящихся на границу между двумя интервалами. Кроме того, если описывать случаи, относящиеся к одному периоду, вместе, это лишает исследователей возможности заметить различия внутри выбранных ими интервалов.
Отсутствие детализации признаков также может вести к ошибкам. Например, практически при любой травме имеется повреждение кровеносных сосудов. Исключение составляют очень поверхностные ссадины и мелкие травмы тканей, лишенных сосудов (например, хрящевой). В поврежденном сосуде происходит выброс собственных медиаторов воспаления, поэтому концентрация их в его содержимом и стенках высокая, имеются особые медиаторы местного действия, не распространяющиеся за пределы травмированного сосуда (например, тромбопластические субстанции, освобождающиеся из поврежденной стенки сосуда, продукты дегрануляции тромбоцитов и каскадных реакций гемостаза) и развивается тромбоз. Поэтому реакция поврежденного сосуда на травму отличается от реакции интактных сосудов, окружающих зону травмы и даже находящихся в ней (при излиянии крови из сосуда она пропитывает ткани на некотором расстоянии от зоны повреждения и окружает проходящие там неповрежденные сосуды). Интактные сосуды сразу после травмы подвергаются спазму, но через несколько минут, наоборот, расширяются. Поврежденный сосуд остается спазмированным, и в нем постепенно формируется тромб. Однако и тот, и другой процесс чаще всего не перекрывают просвет сосуда полностью, а лишь уменьшают его. Благодаря этому и высокой концентрации медиаторов в травмированном сосуде лейкоцитарная реакция начинается раньше, чем в интактных. Кроме того, выходящим из поврежденного сосуда лейкоцитам приходится преодолевать меньшее расстояние, чем выходящим идущим к зоне повреждения из окружающих тканей. Поэтому в толще кровоизлияния скопления лейкоцитов появляются скорее, чем на его границе (за 1 час и менее), однако видеть их можно только в случае, если травмированный сосуд попал в исследуемый материал. Таким образом, все реакции в толще кровоизлияния и на его границе должны оцениваться раздельно.
Тонкие иммуногистохимические методы, позволяющие безошибочно определять принадлежность даже единичных клеток (А.К. Панченко, 2000), показали, что практически все формы клеточных реакций начинаются уже через 1 час после травмы. В этот период на границе зоны повреждения или периваскулярно можно обнаружить не только нейтрофильные лейкоциты, но также макрофаги, лимфоциты и фибробласты, хотя последние три типа клеток еще единичны и малодифференцированы (например, макрофаги еще имеют форму моноцитов, а лимфоциты не активированы). Наиболее выдающиеся гистологи прошлого (Л.И. Громов, Н.А. Митяева, 1958) при обычной световой микроскопии иногда наблюдали эти клетки при травмах давностью не более 2 часов.
Таким образом, срок обнаружения клеточных реакций разных типов зависит не столько от давности травмы, сколько от квалификации гистолога, качества изъятия материала и изготовления препарата, а также от возможности применять иммуногистохимические методы. Переход на количественные характеристики клеточных реакций повышает объективность исследования, но не решает ее в полной мере, поскольку для подсчета количества клеточных элементов необходимо определить их принадлежность, а точность этого определения зависит от тех же факторов — квалификации гистолога, танатолога и лаборантов и технической оснащенности лаборатории. В РФ внедрение новых разработок в практику идет крайне медленно и почти все судебно-медицинские учреждения предпочитают или вынуждены пользоваться устаревшими методиками, но желают использовать их возможности максимально. Для этого необходима унифицированная схема применения общепринятых показателей давности травмы, обобщающая многочисленные литературные данные и проверенная в ходе экспертной практики.
Именно на такой подход и рассчитаны данные рекомендации, представляющие собой метааналитическое обобщение литературных данных, собранных из всех крупных российских и зарубежных публикаций, а также собственных данных авторов. Предложенные нами признаки стандартизированы и детализированы, их перечень максимально полон, и приводятся сведения не только по типичным срокам появления, но также по возможным нетипичным срокам появления и срокам исчезновения. При этом авторы отказались от использования понятий «максимальная выраженность», «уменьшается» и т.д., поскольку в экспертной практике приходится иметь дело с материалом, взятым одномоментно, и проследить его изменения в динамике невозможно.
Метод гистологической диагностики давности механических повреждений не требует специального материально-технического обеспечения, так как необходимые признаки изучают на стандартных гистологических препаратах. Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов, включающий 10 % раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп.
Реакция организма на травму не отличается равномерностью, поэтому, чем больше материала представлено, тем точнее оценка. Обязательно должны быть изучены все слои поврежденных тканей, а также центральная зона повреждения (центр области некроза или кровоизлияния, стенка раневого канала) и ткани на границе повреждения — от границы зоны некроза или кровоизлияния до интактных тканей, не вовлеченных в реактивные процессы. Кроме того, при любом, даже поверхностном, повреждении кожи необходимо изучить более глубокие слои — ведь на травму раньше всего реагируют артерии, в частности, по нашим данным, диапедез нейтрофилов наиболее рано, интенсивно и долго происходит именно через этот тип сосудов. Но артерии кожи ведут начало от крупных магистральных сосудов, скрытых в глубине, поэтому их ветки, кровоснабжающие поврежденный участок и реагирующие на травму, находятся не вокруг зоны повреждения, а под ней. Соответственно при травме внутреннего органа надо исследовать его ткань, прилегающую к зоне травмы, и реактивные изменения со стороны кровоснабжающих их артерий.
С момента смерти в тканях начинаются процессы аутолиза — посмертного разрушения структур всех видов и уровней, приводящего к потере информации при гистологическом исследовании. Заметным этот процесс становится лишь спустя нескольких часов при высокой температуре окружающей среды и через сутки при низкой температуре. Чтобы его остановить, кусочки органов и тканей помещают в фиксирующую жидкость — обычно это раствор формалина. Но если формалина слишком мало или он имеет кислую реакцию, фиксация происходит некачественно. Особенно вреден кислый формалин. Взаимодействуя с гемоглобином эритроцитов, он образует вещество бурого цвета, называемое формалиновым пигментом, которое визуально при окраске гематоксилином и эозином неотличимо от гемосидерина — пигмента, образуемого макрофагами при переработке излившейся в ткани крови и являющегося важным показателем давности травмы. Это может приводить к диагностическим ошибкам.
Правильная фиксация материала осуществляется путем погружения кусочков органов и тканей в нейтральный раствор 10%-ного формалина при комнатной температуре. Объем фиксатора не менее чем в 20 раз должен превышать объем исследуемых тканей, а если он окрасится кровью, его следует поменять.
До развития заметного аутолиза тканей формальдегид успевает проникнуть в них не более чем на 1 см. Поэтому многие эксперты стараются брать кусочки поменьше. Это приводит к неоправданным потерям информации. Ведь для хорошей фиксации достаточно, чтобы кусочек был не более 1 см только в толщину, а его длина и ширина может быть любой. Идеальным вариантом является исследование гистотопограмм — срезов целого органа или кожного, мышечного и т.д. лоскута, содержащего полный срез повреждения и окружающие интактные ткани, но для исследования гистотопограмм необходимы специальный микротом и большие предметные и покровные стекла. Для рутинного исследования можно рекомендовать забирать кусочки внутренних органов и тканей площадью не менее 2 см 2 , а при наличии механической травмы — всю зону повреждения с окружающими тканями, до интактных включительно. При глубоком повреждении следует забирать послойно все ткани — кожу с подлежащей клетчаткой, мышцы, ткань поврежденного органа со всеми его оболочками и костную ткань с надкостницей, если имеется перелом.
Если эти ткани необходимы для исследований медико-криминалистического характера, следует сначала провести исследования, не разрушающие ткани, документируя результаты фотографиями, затем передать материал в судебно-гистологическую лабораторию и после вырезки отдать остатки в спектральную и прочие лаборатории для медико-криминалистических исследований, разрушающих ткани. Такая последовательность объясняется тем, что для этих исследований (спектрального и др.) не так важно, откуда именно взят образец, как для гистологических. Чтобы последовательное проведение экспертиз не привело к затягиванию их сроков, в судебно-гистологическом отделении должна быть внедрена и обеспечена методика ускоренной проводки.
Давность травмы оценивают по проявлениям общепатологических процессов реакции организма на травму — некроза, нарушений кровообращения, воспаления и регенерации. Эти процессы не являются специфичными только для травмы и наблюдаются также при ряде патологических процессов. Кроме того, частым источником диагностических ошибок служит повторная травматизация одной и той же области (иногда серьезная, например, при рецидивирующих субдуральных гематомах). Чтобы исключить наличие в ткани реактивных процессов, развившихся до исследуемой травмы, необходимо, помимо пораженного участка, брать контрольный, неповрежденный, участок той же ткани, расположенный симметрично (при травме правой височной области взять также образцы кожи и мозга с оболочками из левой височной области) или вне зоны повреждения.
Реакция организма на повреждение не сводится к местным изменениям, поэтому желательно взять также лимфатический узел, региональный по отношению к зоне травмы, а также полный набор внутренних органов:
- головного мозга (коры из переднецентральной извилины, подкорковых ядер из области бледного шара, поперечный срез продолговатого мозга выше олив);
- миокарда (левого желудочка и межжелудочковой перегородки);
- легких (из нижней доли и прикорневого отдела вне зоны гипостаза);
- правой доли печени (на отдалении от ворот и капсулы);
- почки (образец, содержащий кору, пирамиды и стенку чашечки);
- надпочечника (с захватом всех слоев органа)
- гипофиз целиком.
При наличии жидкого содержимого внутричерепных гематом и прочих жидких сред из них делают мазок — наносят каплю на предметное стекло и другим предметным стеклом размазывают одним движением с постепенным отдалением стекол друг от друга, чтобы добиться тонкого мазка. Окраска мазков может быть произведена гематоксилином и эозином одновременно с гистопрепаратами.
Особое внимание необходимо проявлять при вырезке кусочков и заливке препаратов. Необходима правильная ориентация кусочка для получения гистологического препарата, включающего зону повреждения, интактную ткань и ткань между ними, а для субдуральных гематом — содержимое и все слои обоих листков капсулы гематомы, как с дуральной, так и с арахноидальной стороны. Для выявления липофагии необходима дополнительная окраска на жир (например, Суданом), гемосидерина — реакция Перлса.
Начинать установление давности травмы следует с оценки реактивности организма пострадавшего и состояния тканей до исследуемого повреждения.
Конечно, выразить реактивность точной величиной и столь же точно установить ее влияние на гистологические параметры, характеризующие давность травмы, на современном уровне развития науки невозможно, однако учитывать надо следующее.
1. Особенности социального положения и физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые по материалам дела или у секционного стола. Это истощение (как алиментарного, так и любого иного генеза), хроническая алкогольная интоксикация, общее переохлаждение организма как причина смерти, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, любое хроническое заболевание с поражением жизненного важных органов в стадии декомпенсации, шизофрения, отсутствие постоянного места жительства и работы. При тяжелой, особенно смертельной травме (тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанные повреждения, шок, массивная кровопотеря), заживление всех повреждений также происходит значительно медленнее. При коме, вызванной черепно-мозговой травмой, некоторые реакции на черепно-мозговую травму отсутствуют даже через 24-48 ч (Пуша-ков С.М., 1993).
2. Физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые при лабораторных исследованиях: тяжелые отравления и иммунодефициты. Их диагностика, соответственно, возможна только в случае изъятия и направления материала на эти исследования.
При травмах на фоне алкогольной интоксикации тяжелой степени клеточные реакции, даже гемолиз эритроцитов кровоизлияния, могут запаздывать в 2 раза и более.
Иммунодефицитные состояния диагностируют при исследовании мазка крови (общий анализ и иммунограмма), органов иммуногенеза (тимус, селезенка, лимфоузлы) и кроветворения (костный мозг из ребра и бедренной кости). Чем более полный набор этих исследований проведен, тем точнее получается учет реактивности организма.
3. Физические состояния, ускоряющие и/или усиливающие все реакции и заживление повреждения.
Прежде всего, это возраст. Например, Т. К. Осипенкова (2000) приводит данные, согласно которым у детей пере-16 ломы срастаются в два раза быстрее (за 1,5-2 мес.), чем у людей 50-60 лет (за 3-4 мес.) и в 1,5 раза быстрее, чем у людей 20-30 летнего возраста.
Выраженный лейкоцитоз в крови, вызванный развитием острого или обострением хронического гнойного процесса, в том числе не связанного с травмой, приводит к усилению клеточных реакций. Так, в одном нашем наблюдении при давности травмы 30 мин наблюдалось большое количество нейтрофилов на границе кровоизлияния (26 в одном поле зрения при увеличении х400), что объяснялось наличием у пострадавшего обострения хронического гнойного бронхита с выраженным лейкоцитозом в крови (лейкоциты 28,7 при норме 4,0-9,0).
4. Особенности исследуемого повреждения.
В операционных ранах, причиненных в асептических условиях, обнаруживается гораздо менее выраженная лейкоцитарная реакция, чем в ранах такой же давности, но полученных в бытовой обстановке. Периваскулярные кровоизлияния, лейкоцитарные инфильтраты, макрофагальная и фибробластическая реакции более выражены при нанесении повреждений тупыми предметами, чем острыми.
Авторы, исследовавшие ссадины, ушибленные раны, черепно-мозговую травму и повреждения внутренних органов, указывают более поздние сроки начала лейкоцитарной реакции, чем при кровоизлияниях и переломах костей.
Больший объем повреждения обусловливает повышенную концентрацию медиаторов воспаления, что приводит к ускорению некротических процессов и, в частности, гемолиза, а также усиливает диапедез клеток белой крови. Но увеличение объема повреждения приводит к замедлению очищения очага от некротизированных тканей, что, в свою очередь, замедляет начало процессов организации в виде пролиферации фибробластов.
Осложнения, начиная от банального нагноения гематомы и кончая формированием ложного сустава, также препятствуют своевременному заживлению.
Большинство исследователей отмечает различную динамику реактивных процессов при разной локализации. Например, В.С. Громов, Н.И. Неволин (1989) приводят сводную таблицу сроков формирования костной мозоли, которые весьма различны для разных костей.
Т. К. Осипенкова (2000) включает в число местных факторов, влияющих на регенерацию костной ткани в исходе переломов, нарушение кровоснабжения отломков и их иннервации. Однако этот фактор замедляет и заживление иных повреждений.
5. На динамику заживления влияют также наличие и характер оказания медицинской помощи, в частности, распределение крови и микрогемоциркуляция изменяются под влиянием инфузионной терапии (Индиаминов С., 1987), сроки заживления переломов зависят от конструкции применяемых фиксаторов (Осипенкова Т.К.,2000). Проведение оперативных вмешательств является повторной травматизацией тканей и запускает новую волну всех реактивных процессов.
6. Еще один важный аспект учета реактивности организма — это сравнение всех исследуемых повреждений. Вот почему при множественных травмах надо брать на исследование ткани не только из области смертельного повреждения, но и из прочих — они несут информацию о реактивности. Если хотя бы на одно повреждение какая-либо реакция выражена, то объяснять ее малую выраженность при других повреждениях снижением реактивности нельзя.
Далее следует описать образцы тканей из мест повреждений и оценить результаты в соответствии с приведенной ниже таблицей.
(Таблица включает не только собственные данные авторов, но и все описанные в достоверных источниках сроки обнаружения или отсутствия перечисленных признаков, поэтому она пригодна для оценки любых повреждений, в том числе при измененной реактивности организма, кроме повреждений головного мозга и его оболочек).