Телесные повреждения сотрясение головного мозга и ушибы

Черепно-мозговые травмы являются самыми частыми недугами по обращению в травмпункты и судебно-медицинскую экспертизу.

Актуальность вопроса о степени тяжести разных видов повреждения обусловлено увеличивающимся ростом в числе общих случаев травматизма и обращением граждан за помощью и случаи сотрясения головного мозга и причинения другого вреда здоровью стали происходить чаще.

Звучит такой диагноз устрашающе, поэтому попробуем разобраться в деталях, чтобы быть более осведомленными в этом вопросе людьми.

Это закрытая (ЗЧМТ) или открытая (в зависимости от классификации) черепно-мозговая травма, повреждение мягких тканей, церебральных оболочек, сосудов и нервов головного мозга. Чаще всего повреждения вызываются механическим воздействием и в большинстве своем бывают сочетанными – включают в себя сразу несколько видов травматизации (ушибы, переломы, разрывы).

Черепно-мозговую травму разделяют на два больших вида – открытую и закрытую.

• При первом варианте наблюдается разрывы кожных и соединительно-тканных покровов, а также возможное нарушение целостности черепа. Если открытое повреждение сопровождается вовлечением в процесс субдуральной оболочки, то ранение считается проникающим.
• При закрытом типе не наблюдается повреждение соединительно-тканных апоневрозов головы, хотя кожа может быть рассечена.

В медицинской терминологии травмы черепа различают по степени тяжести, в зависимости от клинической формы и по комбинации повреждений.

По степени тяжести различают:

1. Легкая – это сотрясение или ушиб головного мозга.
2. Средняя – ушиб мозга средней степени тяжести.
3. Тяжелая – острое сдавление тканей мозга и тяжелая степень ушиба ГМ.

К еще одной классификации можно отнести сочетание травм. Выделяю изолированную, при которой у больного наблюдаются только повреждения черепных костей. Сочетанную – объединяется с травматизацией других органов, и комбинированную – когда механизм травмы сочетает в себе несколько видов воздействия (механическая, электрическая, термическая, лучевая).

Для клинической вариации можно выделить:

• Переломы.
• Сотрясение мозга – вред здоровью вызванный механическим воздействием нарушение неврологических функций. Проходит самостоятельно через несколько дней, а сохранения симптомов является более серьезной травмой.
• Ушиб в различных степенях тяжести.
• Повреждение белого вещества в результате воздействия силы торможения. Сопровождается мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрывом аксонов.
• Сдавление – возникает при уменьшении пространства черепной коробки.
• Внутричерепное кровоизлияние – выделяют субарахноидальное, внутримозговое, вентрикулярное и эпидуральное.

Для клинических форм возможно сочетание различных видов между собой.

Далее видео по теме:

Говоря об определении степени тяжести вреда здоровью при получении травм головного мозга нужно опираться на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Только в нем подробно расписаны все признаки на которые опирается суд.мед.эксперт при анализе пострадавшего и вынесении своего решения о степени тяжести.

Так как мы говорим про травмы мозга, то обращаем внимание на пункт 6.1 Приказа и его подпункты. Теперь более подробно.

В судебно-медицинской практике основу заключения при закрытых черепно-мозговых травмах оценивается исходя из длительности расстройства здоровья. Следует обращать внимание на постановку доказанного клинически диагноза невропатологом. Для этого следует провести функциональные тесты, ЭЭГ, пунктирование ликвора для исследования. По результатам исследования может быть установлено длительное нарушение здоровья из-за возможных функциональных нарушений – гидроцефалия, энцефолапатия и вегетососудистая дистония.

Ушиб часто сочетается с сотрясением мозга. Одним из осложнений такой травмы является развитие воспаления клиновидной пазухи. Эти признаки могут наблюдаться при сотрясении или ушибе ГМ легкой степени, они расцениваются как причинение вреда средней степени тяжести по причине отсроченных последствий повреждения и неблагоприятного исхода, что может повести за собой стойкую утрату работоспособности.

Для ушибов головного мозга средней степени тяжести необходимо оценивать стволовые симптомы и длительность расстройства здоровья. Если отсутствуют признаки поражения стволового отдела и нарушение здоровья было менее 120 дней, вред оценивают как средней тяжести. Если при сотрясении мозга затрагиваются функции продолговатого, среднего мозга и мозжечка, то только тяжелый вред здоровью, ни в коем случае какой-нибудь легкий. Это связано с развитием опасности для жизни в момент нанесения травмы.

Ушибы тяжелой степени, внутричерепные кровотечения, размозжения, наличие очаговых и стволовых симптомов определяются только как тяжелые телесные повреждения, согласно пункту 6.1.3. части второй приказа об оценке степеней тяжести.

К квалифицирующим признакам относят отягчающие условия состава преступления. Состав преступления обязательно учитывает умышленность действия, количество участников и мотив.

К квалифицирующим признакам причинения тяжкого вреда здоровью согласно ст.111 ч.2 и ч.3 относят:

1. Деяние в отношении человека, находящегося при исполнении служебных обязанностей.
2. Преступление с особыми мучениями и издевательствами.
3. Если действия были совершены над человеком в беспомощном состоянии.
4. Совершалось с опасностью для общества и несущий в себе большую разрушительную силу.
5. Выполнялось по найму.
6. Имело асоциальные мотивы.
7. Совершалось группой – относится к разряду особо отягощающих обстоятельств.
8. Повлекло за собой смерть по неосторожности.

Согласно данной статье преступление, проходящее без выше перечисленных квалифицирующих признаков, наказывается лишением свободы на 8 лет. При наличии отягчающих обстоятельств судом предусматривается ответственность на срок до 12 лет.

По последнему пункту, когда деяние повлекло за собой смерть по неосторожности, расцениваются как 2 мотива – умышленность причинения вреда и последующая за ним смерть. За данный проступок преступнику грозит уже до 15 лет ареста.

В отношении квалифицирующих признаков по статье 112 «Умышленно причинение вреда здоровью средней тяжести» рассматриваются те же обстоятельства, что и для ст. 111. Исключения составляют пункты о выполнении по найму, с созданием общественной опасности и причинение смерти по неосторожности. Преступление без квалифицирующих признаков подвергается ответственности – лишение свободы до 3 лет или принудительными исправительными работами до 3 лет.

При отягчающих обстоятельствах по ст. 112 согласно части 2 наказывается арестом до 5 лет.

Умышленный вред средней и тяжелой степени тяжести стоит различать от побоев и истязаний:

• Для побоев чаще всего характерно нанесение повреждений легкой степени тяжести. ЧМТ, которая возникла в результате многочисленных побоев расценивается как тяжкий или средней тяжести вред. Что автоматически приравнивает деяние к статьям 111 и 112.
• Для истязания характерно причинение страданий как физических, так и психологических, но главное – систематическое нанесение повреждений человеку. Рассматривается данное наказание при условии отсутствия тяжелых последствий для здоровья и утраты работоспособности из частей 2 и 3 статей о причинении вреда.
• Отдельно стоит рассматривать третью часть 111 о тяжких последствиях телесных повреждений в области головы, которые понесли за собою смерть по неосторожности. Ее отличают от убийства, так как в этом преступлении также есть умысел, но летальный исход обвиняемый не предвидел или считал, что действия не повлекут за собой последствий.

После получения травмы все же стоит обратиться за помощью в медицинское учреждение. Специалисты скажут достоверный диагноз, а также окажут квалифицированное лечение. Постановка заболевания при черепно-мозговой закрытой травме, а конкретно сотрясении мозга, поможет точно установить степень тяжести вреда здоровью.

Можно и сделать это, на самом деле, не сложно. Обращаемся все к тому же Приказу о котором мы рассказывали выше и ищем травму мозга совпадающую с травмой полученной пострадавшим. Если такая есть – смотрим к какой степени тяжести относится.

Если нет – все в том же Приказе есть Приложение – «Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности». В ней ищем травму. Нашли – смотрим на % утраты и соотносим его с пунктами 7.2 и 8.2 Приказа (средняя тяжесть = от 10 до 30 % включительно, легкая = до 10%, остальное = тяжелая).

Несомненно, это лишь примерное определение. Точно вам скажет суд.мед.эксперт – только его слово будет являться авторитетным.

Либо, можно поступить проще: зная свой диагноз, вы можете приблизительно установить степень тяжести повреждений:

• Сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени тяжести – расценивается как причинений среднего вреда здоровью – подробнее.
• При открытых черепно-мозговых травмах присваивается только тяжелая степень – подробнее.
• Ушиб тяжелой и средней тяжести, кровотечения, мозговые гематомы и прочее – тоже тяжелая степень.

Чем быстрее вы обратитесь к судебному эксперту, тем проще специалистам будет установить факт нанесения вреда. Делать это можно еще до написания заявления.

Можно обратиться как в специализированные органы – судебно-медицинскую экспертизу, так и в стационар, получив справку от врача-травматолога или невропатолога.

Если написать заявление об избиении, тогда освидетельствование назначают правоохранительные органы.

Как поступить при обращении в полицию:

1. Как снять побои и привлечь обидчика к ответственности? Написать заявление с подробным описанием состава преступления, действующих лиц и способах причинения боли и мест ударов.
2. Освидетельствование экспертом по направлению полиции, с последующим заключением степени тяжести.

Если вы решили заниматься установлением вреда самостоятельно, то стоит придерживаться следующего алгоритма:

1. Посещение поликлиники, стационара или травмпункта. Там выдается справка с диагнозом при обращении, характере травм и временем поступления в медучреждение.
2. Со всеми документами идете в полицию с целью написания заявления.
3. Повторное освидетельствование уже с участием судебных медиков.

Последний пункт не всегда выполняется, так как следствию может быть достаточно документов из больницы.

ЧМТ является одной из самых серьезных повреждений. Они характеризуются не только серьезными симптомами и прямой угрозой жизни, но и могут нести отдаленные последствия. Если они были получены после избиение, не нужно бояться обращаться в соответствующие инстанции. Себя стоит защищать любым правомерным способом, оберегая свое здоровье.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества. Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга. Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита. Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным. Клиника: очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба: а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь) в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия) д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности. Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).

Сдавление головного мозга — Сдавление мозга могут вызывать: внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные); вдавленные переломы костей свода черепа; очаги размозжения с перифокальным отеком; субдуральные гигромы; пневмоцефалия.

Клиника: сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.

Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии.

Лечение: при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).

При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж. При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.

Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения – механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ: 1. Постельный режим; 2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум). NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол); 4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии; 5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота); 6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор; 7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений; 8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело).

источник

Диагностика. Сотрясение головного мозгахарактеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.

Различают три степени тяжести.

1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.

3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.

Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавлениеголовного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).

Неотложная медицинская помощь:

1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.

При условии значительного возбуждения:

внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.

2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.

3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.

обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.

5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.

6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиатыне вводить!

7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.

8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.

Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.

Неотложная медицинская помощь.

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Симптомы нарушения сознания — оглушение, сопор, кома. Симптомы поражения черепных нервов, очаговых поражений мозга, стволовые симптомы, оболочечные симптомы.

Лечение при сотрясении головного мозга

Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга.

Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток. Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы. Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты.

Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций.

Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. В случае, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме — ушибе головного мозга.

Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия. Иногда — системная артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно легкая, незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др., чаще регрессирующие на 2—3 нед. после травмы.

Средняя степень ушиба мозга

Ушиб мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ , субфебрилитет— повышение температуры тела в пределах 37—37,9°C .

Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии в большинстве наблюдений выявляют очаговые изменения в виде умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без грубой ее деструкции).

Тяжелая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз— опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Примерно в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени при компьютерной томографии выявляются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности с нечеткими границами, указывающие на значительное содержание в зоне травматического поражения мозга жидкой крови и ее сгустков.

Обязательная госпитализация! Постельный режим. Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7—10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей, используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.

Прогноз при легкой ЧМТ(сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

При среднетяжелой травме часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших.

При тяжелой травме смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения.

источник

Оценка тяжести вреда здоровью при ЧМТ прово­дится в соответствии с «Правилами судебно-меди­цинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (М., 1997) применительно к соответствующим статьям Уголовного кодекса.

Приоритетным критерием оценки тяжести вреда здоровью вследствие ЧМТ является опасность для жизни. В соответствии с «Правилами» опасными для жизни повреждениями являются: 1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смер­ти; 2) повреждения, вызвавшие развитие угрожа­ющего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания меди­цинской помощи не изменяет оценку вреда здоро­вью как опасного для жизни.

К первой группе опасных для жизни поврежде­ний относятся:

• проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;
• открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещи­ны только наружной пластинки свода черепа.

Опасными для жизни являются также заболевания или пато­логические состояния, возникшие в результате воздействия раз­личных внешних факторов и закономерно осложняющиеся уг­рожающим жизни состоянием, или сами представляющие уг­розу для жизни человека.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, повлекшие за собой угрожающее жизни состояния:

• кому мозговую;
• тяжелую степень нарушения мозгового кро­вообращения;
• шок тяжелой степени Ш — IV степени и мас­сивную кровопотерю (возможны при ЧМТ, соче­тающейся с другими повреждениями);
• острую дыхательную недостаточность тяжелой степени;
• гнойно-септические состояния;
• сочетание угрожающих жизни состояний.

Некоторые последствия ЧМТ не являются опас­ными для жизни, но могут повлечь за собой тяж­кий вред здоровью. Как правило, к ним относят:
1) расстройство здоровья, соединенное со значи­тельной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (определяется по «Таб­лице процентов утраты трудоспособности в резуль­тате различных травм», входящей в «Правила»); 2) полную утрату профессиональной трудоспособно­сти; 3) психическое расстройство.

Значительная стойкая утрата общей трудоспо­собности не менее чем на одну треть, обусловлен­ная остаточными явлениями тяжелой ЧМТ (либо при определившемся исходе, либо при длительно­сти расстройства здоровья свыше 120 дней), про­является:

а) частыми эпилептическими припадками (не реже одного раза в неделю), выраженным слабоу­мием, параличами, нарушением процессов узна­вания (агнозия), нарушением целенаправленных действий (апраксия), резким нарушением речи (афазия), отсутствием координации движений (атаксия), резкими вестибулярными и мозжечко­выми расстройствами (100% стойкой утраты тру­доспособности);

б) значительным расстройством объема движе­ний и силы в конечностях; резким или значитель­ным нарушением координации, расстройством тонуса мышц, значительным ослабле­нием памяти и снижением интеллекта, частыми эпилептическими припадками — не реже одного раза в месяц (75% стойкой утраты трудоспособности);

в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, эпидуралъных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, уши­ба головного мозга, а также наличием трепанаци-онного дефекта, в том числе и закрытого пласти­кой:

• органическим поражением нескольких череп­но-мозговых нервов, значительным нарушением координации, выраженным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, снижением интел­лекта, ослаблением памяти, эпилептическими при­падками (4—10 раз в год), наличием трепанационного дефекта площадью не менее 20 см 2 (60% стой­кой утраты общей трудоспособности);
• органическим поражением нескольких череп­но-мозговых нервов, умеренным нарушением ко­ординации, умеренным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, нерезко выраженными дви­гательными расстройствами, редкими эпилептичес­кими припадками (2—3 раза в год), наличием трепанационного дефекта площадью не менее 10 см 2 (45% стойкой утраты общей трудоспособности).

При определении степени утраты профессиональ­ной трудоспособности «Правила» предлагают руководствоваться специальным Положением («Положе­ние о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профес­сиональной трудоспособности в процентах работ­никам, получившим увечье, профессиональное за­болевание либо иное повреждение здоровья, свя­занное с исполнением ими трудовых обязанностей»).

Диагностику и причинную связь психического расстройства с полученной ЧМТ осуществляет су-дебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжес­ти вреда здоровью, повлекшего за собой психичес­кое расстройство, производят в процессе судебно-медицинской экспертизы с участием психиатра.

Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни и вы­шеназванных последствий (указанных в ст. 111 УК РФ и соответствующем разделе «Правил»). К кри­териям средней тяжести вреда относят: 1) длитель­ное расстройство здоровья; 2) значительную стой­кую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья сле­дует понимать временную утрату трудоспособнос­ти, обусловленную ЧМТ (в том числе её послед­ствиями) продолжительностью свыше 3 недель (бо­лее 21 дня).

Значительной стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть определяется как стойкая (либо при определившемся исходе, либо при дли­тельности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрата трудоспособности от 10% до 1/3. Она может быть обусловлена:

а) остаточными явлениями тяжелой Ч МТ в виде: органического поражения нескольких черепно-моз­говых нервов, расстройства обоняния, вкуса, лег­ких нарушений координации, легкого повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренных двигательных расстройств, умеренных нарушений чувствительности, единичных эпилептических при­падков, наличия трепанационного дефекта площа­дью не менее 4 см 2 (30% стойкой утраты общей трудоспособности);

б) остаточными явлениями ЧМТ, перелома костей свода черепа, ушиба мозга, эпидуральной гематомы, субарахноидальных кровоизлияний:

• отдельными очаговыми симптомами — не­равенством глазных щелей, отклонением языка, нистагмом, сглаженностью носогубной складки и др., а также трепанационным дефектом площа­дью менее 4см 2 (20% стойкой утраты трудоспо­собности);
• вегетативными симптомами — тремором век и пальцев рук, высокими сухожильными рефлек­сами, вазомоторными нарушениями и др. (15% стой­кой утраты трудоспособности);

в) остаточными явлениями сотрясения голов­ного мозга в виде отдельных объективных призна­ков — сглаженности носогубной складки, неравен­ства глазных щелей, отклонения языка и др. (10% стойкой утраты трудоспособности).

Критериями легкого вреда здоровью являются: 1) кратковременное расстройство здоровья; 2) незначительная стойкая утрата общей трудоспо­собности.

Кратковременное расстройство здоровья опре­деляется как временная утрата трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 день).

Под незначительной стойкой утратой трудоспо­собности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

В соответствии с «Правилами» для установле­ния тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При на­личии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжес­ти вреда здоровью.

В редких случаях тяжесть вреда здоровью вслед­ствие ЧМТ может быть не определена. Такие ситу­ации могут возникать, если:

• диагноз (например, сотрясение головного мозга) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования прове­дены недостаточно полно);
• исход неопасной для жизни ЧМТ не ясен;
• освидетельствуемый отказывается от допол­нительного обследования или не явился на повтор­ный осмотр, если это лишает возможности пра­вильно оценить характер вреда здоровью, его кли­ническое течение и исход;
• отсутствуют документы, в том числе резуль­таты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

источник

Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме / Под. ред.: В.В.Колкутина. — М. : 2000. — 10 с.

Методические рекомендации, предназначенные для военных судебно-медицинских экспертов, должны обеспечить единый подход к производству судебно-медицинских экспертиз по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при определении тяжести вреда здоровью, обусловленного ее легкими формами. Именно при этих экспертизах отмечается наибольшее количество методических ошибок.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме / Колкутин В.В. — 2000.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Утверждены начальником ГВМУ МО РФ

Методические рекомендации подготовили: главный судебно-медицинский эксперт МО РФ, доктор медицинских наук полковник медицинской службы В.В. Колкутин; главный нейрохирург МО РФ профессор полковник медицинской службы Б.В.Гайдар; главный невропатолог профессор полковник медицинской службы М.М. Одинак; кандидат медицинских наук полковник медицинской службы П.А.Коваленко; профессор В.Д. Исаков; профессор А.Н.Белых; доктор медицинских наук Ю.И. Соседко; кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Л.В.Беляев; Е.В. Шепелев

Методические рекомендации, предназначенные для военных судебно-медицинских экспертов, должны обеспечить единый подход к производству судебно-медицинских экспертиз по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при определении тяжести вреда здоровью, обусловленного ее легкими формами. Именно при этих экспертизах отмечается наибольшее количество методических ошибок.

Рабочая классификация ЧМТ была принята на III Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982).

Выделяют три основные формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга:
   • а) легкой степени;
   • б) средней степени;
   • в) тяжелой степени.
3. 3. Сдавление головного мозга.

Закрытой черепно-мозговой травмой считаются травмы черепа и головного мозга при сохраненной целости кожи. Переломы свода черепа, не сопровождающиеся ранением кожи, относятся к закрытым повреждениям.

Открытой называется ЧМТ, при которой имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю и внутреннюю среды организма.

При целости твердой мозговой оболочки ЧМТ считается непроникающей, а при нарушении – проникающей. Таким образом, переломы основания черепа, где твердая мозговая оболочка выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Несомненными клиническими критериями проникающего повреждения являются назо- или отоликворея (истечения ликвора из носа или уха).

При открытой и, тем более при проникающей ЧМТ, имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого.

Сотрясение головного мозга – наиболее легкая форма черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется непродолжительными обратимыми функциональными нарушениями (при отсутствии макроскопических структурных нарушений): кратковременным расстройством сознания (вплоть до утраты от нескольких секунд до 5-8 минут); ретро-, кон- и антероградной амнезией; однократной рвотой (не всегда); общемозговыми, вегетососудистыми и отдельными очаговыми проявлениями.

Головная боль; головокружение; шум в ушах; тошнота; слабость; симптом Манна (боль в области глазных яблок при движении открытых глаз). Вопросы констатации потери сознания, рвоты весьма сложны. Эти признаки оцениваются как достоверные симптомы ЧМТ, когда они наблюдались медицинским работником или свидетелями, и это было зафиксировано в медицинских документах надлежащим образом.

Симптомы поражения соматической и вегетативной нервной системы – скудны и непостоянны. Чаще всего это: бледность или гиперемия лица; потливость; положительная ор- токлиностатическая проба Шеллонга (превышение частоты пульса более чей на 12 ударов в минуту при переходе из горизонтального в вертикальное положение); асимметрия артериального давления, поверхностное, но быстро нормализующееся дыхание; слегка учащенный (реже замедленный) пульс при нормальном или учащенном дыхании; стойкий красный разлитой дермографизм; мелкий тремор языка; возможен субфебрилитет в вечернее время.

Реже (не всегда) наблюдаются: затухающий мелкоразмашистый горизонтальный нистагм; изменение интенсивности фотореакции зрачков; оживление глубоких и снижение поверхностных рефлексами (в первые дни) или их асимметрия. Кровь и ликвор при сотрясении головного мозга без патологии. В первые сутки после травмы у большинства пострадавших отмечаются нормальные показатели ликворного давления (не свыше 250 мл водного столба). В 25-30% случаев оно повышено, в 15-20% – понижено. Ликворное давление обычно нормализуется на 5-7 сутки. Артериальное давление и температура тела чаще без изменений. У пожилых людей артериальное давление может повышаться (преимущественно у гипертоников) или понижаться (преимущественно у гипотоников). При соблюдении постельного или полупостельного режима лечения первыми исчезают общемозговые симптомы: тошнота, головная боль, головокружение и др. (через 4-7 дней). Объективная симптоматика обычно держится не более 7 суток. Вегетативные нарушения могут длиться несколько дольше (до 11 суток и более). При наличии алкогольной интоксикации (в момент получения травмы) клиническая картина более длительна и нормализуется иногда только на третьей неделе. В более тяжелой форме протекает сотрясение головного мозга у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. По мере регресса неврологических нарушений и улучшения самочувствия пострадавшего на первый план выступают проявления астеновегетативного синдрома: неустойчивость эмоциональных реакций; нарушения сна; гипергидроз кистей и стоп. Эти симптомы регрессируют, как правило, в течение 2-4 недель (хотя в отдельных случаях отмечается сохранение астеновегетативного синдрома на протяжении и большего периода). Электроэнцефалограмма, как правило, не изменена. Могут наблюдаться ирритативные изменения в виде неравномерности амплитуды и снижения частоты альфаритма, усиления бета- и дельта-активности. Такие изменения могут сохраняться до 1,5 месяцев с момента травмы. Реоэнцефалография позволяет выявить негрубое снижение пульсового кровенаполнения мозговых сосудов при нормальном сосудистом тонусе. При ЭХО-энцефалографии может наблюдаться увеличение амплитуды эхопульсаций (при отсутствии смещения М-эхо), что в комплексе проявлений легкой черепно-мозговой травмы может также подтверждать травматизацию мозга. Таким образом, при судебно-медицинской оценке степени вреда здоровью, обусловленного сотрясением головного мозга, основным критерием является длительность расстройства здоровья. Врач имеет право поставить диагноз «Сотрясение головного мозга» на основании комплекса клинических объективных признаков, имеющихся у пострадавшего, в том числе инструментального и лабораторного обследовании («Указания по военной неврологии и психиатрии», 1992). При отсутствии в медицинских документах данных о выявлении у пострадавшего объективных клинических признаков диагноз «Сотрясение головного мозга» следует считать неподтвержденным (дальнейшая экспертная оценка не проводится).

В отличие от сотрясений, при ушибах головного мозга в обязательном порядке имеется очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов, как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматриваются как неоспоримые признаки ушиба головного мозга, тяжесть которого зависит от степени выраженности и длительности манифестации клинических проявлений.

Характеризуются умеренными общемозговыми и незначительными очаговыми симптомами (без признаков нарушения жизненно важных функций). Общемозговые проявления сохраняются дольше, чем при сотрясении головного мозга. Они не исчезают в первые несколько суток. Потеря сознания продолжается от нескольких минут до десятков минут (реже до.1-2 часов). Наблюдается антеро-, либо ретроградная амнезия, иногда повторная рвотой. Общее состояние пострадавшего в первые сутки удовлетворительное или средней тяжести.

Головная боль; шум в голове; тошнота; повышенная чувствительность к свету и звуку; раздражительность.

В первые дни после травмы симптомы органического поражения нервной системы: нарушение конвергенции; ограничение крайних отведений глазных яблок; нистагм; легкая (преходящая) анизокория; асимметрия носогубных складок; отклонения языка; асимметрия глубоких рефлексов; менингеальные симптомы; гипергидроз; побледнение кожных покровов; тахикардия (редко брадикардия); асимметрия артериального давления и изменение его уровня; субфебрилитет. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют в динамике. Симптомов поражения ствола мозга нет. В крови – повышенная СОЭ и лейкоцитоз. Результаты лабораторных исследований спинно-мозговой жидкости нормальные, реже – небольшое повышение количества белка и нередко примесь крови. Давление ликвора понижено или повышено. На 3-4 сутки общее состояние удовлетворительное, но некоторые субъективные и объективные признаки могут быть выражены. К 9-10 суткам наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение общего состояния. Наряду с этим сохраняются некоторые неврологические микро-симптомы в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок, анизорефлексии и менингеальных симптомов. Изменения биоэлектрической активности головного мозга имеют такую же характеристику как и при сотрясении головного мозга, но регистрируются более часто. Иногда выявляются фокальные (в зоне очага ушиба) изменения в форме снижения и замедления альфа-колебаний в сочетании с острыми волнами. На реоэнцефалограмме в зоне контузии увеличивается амплитуда реоволны, углубляется выемка, возрастает угол наклона восходящей части волны как результат снижения тонуса и расширения сосудов в области ушиба. При латеральных (боковых) ушибах мозга легкой степени, сопровождающихся перифокальным отеком, иногда можно обнаружить незначительную девиацию срединного эха в пределах Г4 мм. Максимум смещения обычно регистрируется на вторые-четвертые сутки, постепенно регрессируя на протяжении 1-2-х недель. При ушибе легкой степени компьютерно-томографическое исследование может не проявляться очевидными изменениями головного мозга, но в ряде случаев возможно выявление зоны пониженной плотности мозговой ткани (+8 – +28 ед.). Отек мозга при его ушибе данной степени может быть локальным, долевым, полушарным, диффузным или проявляться сужением ликвороносных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, максимума обычно достигают на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя заметных следов. К концу третьей недели, как правило, объективные неврологические симптомы исчезают и состояние нормализуется. Наряду с этим могут сохраняться некоторые неврологические «микросимптомы» в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок и анизорефлексии. Обычно к 20 дню неврологическая картина может полностью нормализоваться. Данная форма черепно-мозговой травмы, как правило, оценивается по критерию длительности расстройства здоровья. В редких случаях ушиб головного мозга с выраженными очаговыми симптомами и наличием крови в спинно-мозговой жидкости может привести к более длительному расстройству здоровья (свыше 20-30 дней) и повлечь за собой стойкую утрату трудоспособ ности.

Проявляются более отчетливо выраженными и стойкими общемозговыми и очаговыми полушарными симптомами (по сравнению с ушибом головного мозга лёгкой степени), и у части больных быстро преходящими стволовыми нарушениями. У пострадавших наблюдается длительное нарушение созидания (от нескольких десятков минут до нескольких часов) в виде оглушения, сопора или комы. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, дезориентации, психомоторного возбуждения и иллюзорных восприятий. В период восстановления сознания проявляются все виды амнестических расстройств, в т.ч. ретроградная и (или) антероградная амнезия. Общее состояние пострадавшего обычно классифицируется как средней тяжести или тяжелое.

Жалобы на тошноту, сохраняющуюся длительное время. Пострадавших беспокоят характерные продолжительнье головные боли, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, нечеткость зрения и т.д. Могут наблюдаться изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бредоподобные состояния.

В большинстве случаев наблюдается многократная рвота. С первых дней после травмы обнаруживаются менингиалыные симптомы различной выраженности, стволовые расстройства, которые проявляются в виде диссоциации менингеальных симптомов; повышения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы, нистагм и др. Может быть утрачен контроль за функцией тазовых органов. Отчетливо проявляются локальная симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга), парезы конечностей, расстройства речи, кожной чувствительности и т.д. Отчетливо проявляются: анизокория; вялая реакция зрачков на свет; слабость конвергенции; недостаточность отводящих нервов; спонтанный нистагм; снижение корнеальцых рефлексов; центральный парез лицевого и подъязычного нервов; асимметрия мышечного тонуса; понижение силы в конечностях; анизорефлексия (нередко в сочетании с диэнцефальными или мезэнцефальными синдромами, патологическими рефлексами и, возможно, джексоновскими припадками). Очаговые симптомы постепенно (в течение 3-5 недель) исчезают, но могут и длительно сохраняться. При рентгенографии часто выявляются переломы костей черепа. Помимо неврологической симптоматики наблюдаются: тахипноэ (без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева); нарушения сердечной деятельности (брадикардия или тахикардия); неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии; нарушение ритма и частоты дыхания. Возможны гипертермия и значительные вегето-сосудистые расстройства, небольшое повышение температуры тела. Со стороны периферической крови – лейкоцитоз, реже лейкопения, ускоренная СОЭ. В ряде случаев отмечаются изменения глазного дна в виде застойных сосков зрительных нервов с третьих суток. При люмбальной пункции наблюдаются гипо- или гипертензия, примесь крови в спинно-мозговой жидкости. Электроэнцефалографическая картина в обобщенном виде представлена изменениями альфа- ритма в варианте его неравномерности, снижении амплитуды, замедлении частоты колебаний. Прослеживается умеренно выраженная дельта- и тета-активность. В течение 3-4 суток после травмы общемозговые явления нарастают, состояние больных в этот период, как правило, средней тяжести. Через 2 недели состояние, как правило, улучшается, общемозговые и менингеальные симптомы снижаются. Остаются выраженными вегетативные расстройства; субъективные и объективные признаки без существенных изменений. К четвертой неделе из субьективных признаков остаются умеренная головная боль, головокружение, шум в ушах, двоение предметов, явления астении и вегето-, сосудистой неустойчивости. Из очаговых симптомов выявляются: глазодвигательные нарушения, горизонтальный нистагм, парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, нередко с патологическими знаками, парезами конечностей, расстройством чувствительности, координации движений, высших корковых функций (афазия, апраксия и др.).

Отличаются развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом (от нескольких часов до нескольких суток и недель) расстройства сознания до комы, нарушением жизненно важных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения (вне зависимости от локализации повреждений), что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Часто отмечается преимущественное поражение верхнего, среднего или нижнего отделов ствола с нарушением жизненно важных функций. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, птоз век, спонтанный, тонический нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, изменение их формы, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных и бульбарных рефлексов, дивергенция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус вплоть до децеребрационной ригидности, угнетение (или возбуждение) рефлексов с сухожилий, с кожи, со слизистых оболочек, двусторонние патологические рефлексы, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, параличи, афазия, менингеальные симптомы. Среди очаговых полушарных симптомов преобладают парезы конечностей. Часто наблюдаются подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Обратное развитие общемозговых, и в особенности очаговых, симптомов происходит медленно: часто сохраняются грубые остаточные явления со стороны психической и двигательной сферы. После появления сознания у больных длительное время остаются дезориентированность, оглушенность, патологическая сонливость, которые периодически сменяются двигательным и речевым возбуждением. У всех пострадавших отмечаются амнестические расстройства – ретро- и (или) антероградная амнезия. В ряде случаев возникает нарушение психики. Наблюдается выраженный нейровегетативный синдром, с нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции и метаболизма. Отмечаются брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания и частоты его ритма, возможно нарушение проходимости верхних дыхательных путей, гипертермия. В спинно-мозговой жидкости – кровь. Со стороны периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенная СОЭ. При ЭЭГ — исследовании выявляются нарушения регулярностью альфа-ритм, сочетание его с дельта- и тетра-активностью в форме «стволовых» вспышек. Довольно часто у этой категории больных альфа-ритм не регистрируется. Доминируют медленные формы активности. На реоэнцефалограммах при ушибе мозга тяжелой степени обычно выявляются атония церебральных сосудов. На ЭЭГ выявляется патологическая активность в дельта- и тета-диапазонах, характерная для нарушения функций стволового отдела мозга. Преобладают медленные полиморфные волны, почти не меняющиеся при внешних раздражениях. Альфа-ритм и реакция активации восстанавливаются, локальные нарушения заметно сглаживаются, но, как правило, полностью не исчезают. Нередко выявляются признаки посттравматической эпилептической активности коры (острые волны, пики, комплексы пик – медленная волна). При эхоэнцефалографии могут выявляться признаки значительного стойкого смещения срединных структур мозга, дополнительные импульсы. Кроме того, возможно исчезновение или резкое ослабление пульсации эхо-сигналов, постепенно восстанавливающейся у выживших больных. На ангиограммах область ушиба мозга выглядит в виде бессосудистой зоны с отжатыми от неё ветвями прилежащих кровеносных сосудов. Компьютерная томография выявляет очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную (от +54 до +76 ед. вод. ст.) и пониженную плотность (от +16 до +28 ед. вод. ст.), что соответствует морфоструктуре зоны ушиба (объём мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови). К 30-40 суткам после травмы на месте зоны ушиба развиваются атрофия или (и) кистозные полости. При диффузном аксональном повреждении при компьютерной томографии может быть выявлено множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или генерализованного отека. Как правило, ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика, зачастую обусловливающая инвалидность в последующем. Ушибы головного мозга со сдавлением (внутричерепная гематома, отек и набухание) являются тяжелым проявлением черепно-мозговой травмы.

2.3. Сдавление головного мозга (костными отломками, внутричеренными и внутримозговыми гематомами, субдуральной гигромой, пневмоцефалией, отеком – набуханием ткани мозга)

Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых (углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (углубление моно – или гемипареза, одностороннего мидриаза, локальных эпилептических припадков, нарушений чувствительности, и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение поля зрения вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические рефлексы и др.) симптомов. В зависимости от «ведущего» проявления черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга, внутричерепные или внутримозговые гематомы, субдуральная гигрома) латентный период травматического сдавления мозга может быть выраженным, стертым или отсутствовать. При сдавлении ствола головного мозга за счет его дислокации могут наблюдаться брадикардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания. При несвоевременном оказании медицинской помощи развивается терминальное состояние.

Оценка тяжести вреда здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, должна носить комиссионный и комплексный характер. В состав экспертной комиссии необходимо привлекать нейрохирурга (особенно в первые недели после травмы) и невропатолога (по минованию острого периода травмы). В случаях с психопатологическими проявлениями травмы освидетельствование должно осуществляться при обязательном участии в составе экспертной комиссии психиатра. Особая уязвимость нейропсихологических функций при черепно-мозговой травме связана с наиболее частым повреждением лобных и височных долей мозга, а также распространенным поражением белого вещества полушарий (диффузным аксональным повреждением – ДАП). Медицинские документы, представленные для экспертного исследования, должны содержать исчерпывающие данные, необходимые для решения вопросов, поставленных перед экспертами (например, в истории болезни должны быть подробные ежедневные дневниковые записи, отражающие динамику изменений жалоб и объективных проявлений травмы). Если в ходе освидетельствования у экспертов возникают подозрения на наличие повреждений костей черепа, головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, такой пострадавший обязательно должен быть госпитализирован. Производство экспертизы без непосредственного обследования потерпевшего, только по подлинным медицинским документам (истории болезни, карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.), допускается при абсолютной невозможности непосредственного обследования потерпевшего экспертом (-тами), в исключительных случаях, и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, клиническом течении и исходе, а также иные сведения, необходимые для решения вопросов, поставленных перед экспертами. При этом судебно-медицинскую оценку данных медицинских документов, характеризующих клинико-морфологическую структуру травмы, ее динамику и тяжесть вреда здоровью (в т.ч. посттравматических последствий) необходимо осуществлять с участием вышеуказанных специалистов в составе судебно- медицинской экспертной комиссии. Эта оценка должна базироваться на объективных признаках повреждения, выявленных при обследовании пострадавшего в медицинском учреждении. При оценке остаточных явлений перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания ц др.). В ходе определения тяжести вреда здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, среди проявлений черепно-мозговой патологии необходимо выявить и учесть последствия обострения или осложнения предществующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи, которые причинно связаны с указанными не травматическими факторами и могли быть ими обусловлены вне зависимости от травмирующего воздействия на голову. В случае необходимости установления (разграничения) генеза выявленной черепно-мозговой симптоматики (либо последствия оцениваемой черепно-мозговой травмы, либо отдаленные последствия ранее перенесенных черепно-мозговых травм или заболеваний ЦНС), наряду с комплексной дифференциально-диагностической оценкой данных материалов уголовного дела и результатов экспертного обследования пострадавшего целесообразно сопоставить:

• а) Комплексс клинико-морфологических проявлений «черепно-мозгой травмы» с векторографическими характеристиками травмирующего воздействия (его местом и направлением);
• б) эргометрические характеристики травмирующего воздействия с черепно-мозговыми проявлениями, трактуемыми как проявления оцениваемой черепно-мозговой травмы.

Если указанное разграничение осуществить не представляется возможным (из-за неполноты первичных медицинских исследований, информационной неполноценности представленных материалов и др.) это должно быть четко и ясно отражено в экспертном заключении.

В алгоритме оценки тяжести вреда здоровью в результате черепно-мозговой травмы приоритетным критерием является ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЖИЗНИ («Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, 1996). К проявлениям, обусловливающим указанную опасность, относят следующие виды и формы:

• – ушиб головного мозга тяжелой (как со сдавлением, так и без сдавления) и средней (только прй наличии симптомов поражения стволового отдела независимо от исхода) степеней; проникающие в полость черепа ранения головы, даже без повреждения головного мозга;
• – переломы свода и основания черепа, как открытые, так и закрытые (за исключением переломов только костей лица и изолирован ного перелома только наружной пластинки свода черепа).

Б. Вторая группа (последствия черепно-мозговой травмы в виде угрожающих жизни патологических состояний или заболеваний):

• – кома мозговая;
• – травматический шок тяжелой III-IV степени (при изолированной черепно-мозговой травме встречается редко, возможен при че репно-мозговой травме, сочетающейся с повреждениями других органов и систем);
• – тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
• – массивная кровопотеря;
• – острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс;
• – острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
• – гнойно-септические состояния;
• – расстройства регионального и органного кровообращения, приведшие к эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии, инфаркту мозга;
• – сочетание угрожающих жизни состояний.

К последствиям черепно-мозговой травмы НЕ ОПАСНЫМ ДЛЯ ЖИЗНИ, но влекущим ТЯЖКИЙ вред здоровью относят:

1. Психическое расстройство, диагностику которого; его тяжесть и причинную связь с полученной черепно- мозговой травмой осуществляют в рамках судебно-психиатрической экспертизы. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство производят в процессе проведения комплексной судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.
2. Стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, обусловленную остаточными явлениями тяжелой черепно-мозговой травмы (при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) и проявляющуюся:
   • а) частыми эпилептическими припадками (не реже 1 раза в неделю), слабоумием, параличами, нарушением процессов узнавания (агнозия), нарушением целенаправленных действий (апраксия), значительным нарушением речи (афазия), отсутствием координации движений (атаксия), резкими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (100% стойкой утраты общей трудоспособности);
   • б) значительным расстройством объема движений и силы в конечностях, значительным нарушением координации движений, значительным расстройством тонуса мышц, значительным ослаблением памяти и снижением интеллекта, частыми эпилептическими припад ками – не реже одного раза в месяц (75% стойкой утраты общей трудоспособности);
   • в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, ушиба головного мозга, а также наличие трепанационного дефекта, в том числе и закрытого пластикой:
     • – органическим поражением двух и более черепно-мозговых нервов, значительным нарушением координации, выраженным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, снижением интеллекта, ослаблением памяти, эпилептическими припадками (4-10 раз в год), наличием трепанационного дефекта площадью 20 квадратных см и более (60% стойкой утраты общей трудоспособности);
     • – органическим поражением нескольких черепно-мозговых нервов, умеренным нарушением координации, умеренным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, нерезко выраженными двигательными расстройствами, редкими эпилептическими припадками (2-З раза в год), наличием трепанационного дефекта площадью от 10 до 20 квадратных см (45% стойкой утраты общей трудоспособности).

Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни, отсутствии последствий, указанных в статье 112 УК РФ и изложениых в приложении к 2 «Правил . » (1996). К критериям вреда здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ относят:

• – длительное расстройство здоровья, обусловленное черепно-мозговой травмой (в т.ч. ее последствиями) свыше 21 дня;
• – значительную стойкую (при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30% включительно), обусловлениую остаточными явлениями черепно-мозговой травмы, указанными в «Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм», входящей в «Правила. » (1996). Сюда следует отнести:
  • – органическое поражение нескольких черепно-мозговых нервов, расстройство обоняния, вкуса, легкие нарушения координации, легкое повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренные двигательные расстройства, умеренные нарушения чувствительности, единичные эпилептические припадки, наличие трепанационного дефекта площадью 4-10 см (30% стойкой утраты общей трудоспособности);
  • – остаточные явления черепно-мозговой травмы, неполный перелом костей свода черепа, ушибы мозга, эпидуральные гемато мы, субарахноидальные кровоизлияния (отдельные очаговые симптомы – неравенство глазных щелей, отклонение языка, нистагм, сглаженность носогубной складки и др., а также трепанационный дефект площадью менее 4 квадратных см – 20% стойкой утраты общей трудоспособности; вегетатйвные симптомы — тремор век и пальцев рук, высокие сухожильные рефлексы вазомоторные нарушения и др. – 15% стойкой утраты общей трудоспособности; остаточные явления сотрясения головного мозга в виде отдельных объективных признаков – сглаженности носогубной складки, неравенства глазных щелей – 10% стойкой утраты общей трудоспособности).

К критериям ЛЕГКОГО ВРЕДА здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, относят:

• а) кратковременное (не свыше 21 дня) расстройство здоровья;
• б) незначительную (5%) стойкую утрату общей трудоспособности.

При оценке тяжести вреда здоровью в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени определяющим критерием является длительность кратковременного расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей), М., 1995 г. Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья составляют, при:

• сотрясении головного мозга . 20–22 дня;
• ушибе головного мозга легкой степени . 45–60 дней;
• ушибе головного мозга средней тяжести . 80–95 дней.
• черепно-мозговой травме, проявляющейся внутричерепным кровоизлиянием (субарахноидальным, субдуральным и экстрадуральным):
  • а) легкой степени . 40–50 дней;
  • б) средней тяжести . 60–70 дней;
  • в) тяжелой степени . 80–100 дней;

В то же время, необходимо знать, что в отдельных случаях сотрясения и ушиба головного мозга может отмечаться и значительно более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, ЭЭГ в динамике и т.д.).

Отдаленные последствия ушиба мозга легкой степени могут выражаться в развитии оптикохиазмального арахноидита (при локализации очага ушиба на базальной поверхности мозга), эпилептиформных судорог (при конвекситальной локализации очага) и т.д. Этому могут способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических заболеваний и т.д.

Согласно п. 26 «Правил. », тяжесть вреда здоровью в случаях ЧМТ не определяют, если:

• диагноз (например, сотрясение головного мозга) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
• исход травмы не ясен;
• освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на обследование специалиста, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
• отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.

Гистологическая диагностика ранних сроков давности черепно-мозговой травмы / Панченко А.К. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 144-145.

Интракраниальные повреждения черепных нервов при ЧМТ / Мацкевич А.Н. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 145-146.

Повреждения ствола мозга при черепно-мозговой травме со смертельным исходом / Мазуренко М.Д., Мацкевич А.Н., Серватинский Г.Л., Иванов И.Н., Коржевская В.Ф., Соловьева И.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 138-139.

Механизм и морфология «закрытых» подкожных повреждений мягких тканей головы / Кузьмин А.И. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 131-132.

источник