Уход за пациентами при ушибе головного мозга

Видное место среди всех травм настоящее занимает черепно-мозговая травма (18-20%). Это одна из тяжелых травм, в 10-12% случаев заканчивается смертью, в 19% — инвалидностью и в 47% — снижением работоспособности. Если принять во внимание, что черепно-мозговую травму получают люди молодого (20-40 лет), наиболее трудоспособного возраста, то эта проблема перестает быть только медицинской, она становится и социальной проблемой.

Такой высокий процент смертности и инвалидности пострадавших с черепно-мозговой травмой обусловлен особенностями анатомического строения и нейрофизиологическими процессами, проходящими в основном, спинном мозге в результате их механического повреждения.

Все повреждения черепа и головного мозга делятся на закрытые и открытые. К закрытой черепно-мозговой травмы относится сотрясение головного мозга (commotio cerebri), ушиб головного мозга (contusio cerebri) и его сдавления (compresio cerebri). Такое разделение черепно-мозговой травмы является условным, поскольку в повседневной жизни чаще всего возникает сочетание повреждения мозга с переломами свода и основания черепа. которые по предложению Л.И.Смирнова и А.А.Арендта можно объединить в так называемую травматическую болезнь головного мозга.

Причиной черепно-мозговой травмы является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, удар головой о предмет, падение на голову).При всех черепно-мозговых повреждениях возникает сосблива и быстрая реакция мозговой ткани на травму, которая проявляется:

1) нарушением кровообращения, повышением внутричерепного венозного давления; 2) развитием мозгового отека; 3) набуханием мозгового вещества.

Все симптомы закрытой черепно-мозговой травмы можно разделить на общемозговые и местные (очаговые). К общемозговых симптомов относится потеря, подавление сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия. Они возникают вследствие нарушения функции мозга в целом и его жизненно важных центров в частности. К очаговых симптомов относятся: паралич, афазия, нарушение чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др. Эти симпомы обусловлены повреждением определенных участков мозга с расположенными в них анализаторами или центрами.

Наиболее частым черепно-мозговым повреждением является сотрясение головного мозга.

Статья г. в с г о л о в н о г о м о с к у — общемозговыми повреждения, развивается при действии на череп значительной силы, ударе по нему каким-то предметом, или забоем его при падении. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается.Действие короткого и сильного удара по законам гидродинамики приводит к чрезвычайному волнового колебания тканей головного мозга и его различных составных частей (ликвор, кровь) .При этом возникает нарушение кровообращения в ткани мозга в виде рефлекторного кратковременного спазма сосудов с последующим их расширением, венозным застоем, отеком мозга, его оболочек и образованием мелких диапедезных, капельных кровоизлияний в его белое и серое вещество.

Изменения, проходящих в головном мозге в результате его травмы, И.С.Бабчин (1954) назвал цепной реакцией головного мозга на травму, которая состоит из четырех фаз: первый фаза — дисфункции, которая характеризуется острыми нейродинамическими расстройствами регуляторных механизмов ретикулярной формации ( ствола) и больших полушарий

(кора — подкорка) с запредельным их разлитым торможением; Второй фаза — дисциркуляторная, при которой возникают расстройства гемо- и ликвородинамики, возникают набухание мозга и диапедезные гемофагии; Третья фаза — дистрофия нервных и гиперплазия глиальных и мезенхимальных элементов мозга и оболочек Четвёртая фаза — атрофия мозговой оболочки.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Основным симптомом при сотрясении головного мозга является потеря сознания. Она может быть от нескольких минут, три ваты несколько часов. Вторым важным симптомом является ретроградная амнезия — человек, придя в себя, забывает все то, что проходило с ней непосредственно перед травмой; она бывает разной: иногда могут выпадать определенные периоды или даже много лет жизни пострадавших. У больных возникать сильная (фонтанирующий) рвота. Отмечается бледность кожных покровов лица, редко гиперемия. Дыхание поверхностное, иногда возникает психоморне возбуждения. В зависимости от клинических проявлений различают три степени сотрясения мозга: 1) легкая степень характеризуется кратковременной потерей сознания (всего несколько минут), головокружением, головной болью, тошнотой, иногда шумом в ушах, тахикардией и др., Постепенно в течение нескольких минут эти симпомы проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло; 2) средняя степень характеризуется более длительной потерей памяти (до нескольких часов), иногда сопровождается психомоторным возбуждением, кроме симптомов, характерных для первой ступени сотрясения мозга, у пострадавших возникает рвота, замедление пульса (брадикардия), сужение зрачков, снижение рефлексов и др .; 3) тяжелая степень характеризуется длительной потерей памяти (несколько суток), сопровождается выраженным возбуждением, бледность кожных покровов, брадикардией, снижением или отсутствием рефлексов, сужением зрачка.Если больному не оказать своевременной помощи, может наступить смерть. При соблюдении правил эвакуации пострадавшего (в лежачем положении) и проведении квалифицированной медицинской помощи последствия сотрясения мозга, как правило, благоприятные. Однако у больных длительное время после травмы могут отмечаться общая слабость, раздражительность, плохой сон, потливость, розходяща косоглазие при чтении (симптом Седана), ломота в глазах при их движениях и при сильном освещении (симптом Манна-Гуревича).

ЛЕЧЕНИЕ В основе лечения является обеспечение постельного режима в течение 1-2 недель и тщательный уход за пострадавшим. Все другие лечебные мероприятия направлены на уменьшение отека и набухания мозга. При повышении черепно-мозгового давления больным проводят дегидратационную терапию: вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10-20 мл 10% раствора хлористого натрия, внутримышечно — 10 мл 20% раствора сульфата магнезии, назначают мочегонные. При явлениях отека головного мозкудодатково вводят внутривенно 5-10 мл 2% раствора гексония, 1-2 мл 2% раствора димедрола, 50-100 мл гидрокортизона и др. При снижении внутричерепного давления вводят 0,9% раствор хлористого натрия, 10% раствор глюкозы, дистиллированную воду. Срок лечения больных с тяжелой степенью сотрясения мозга — до 3-4 недель.

Ушиб головного мозга — очаговое повреждение, характеризующееся более тяжелой клинической картиной, сравнивая с сотрясением головного мозга вследствие разрушения отдельных участков мозговой ткани (раздавливания, разрыва, омертвения т др.). Такое повреждение мозговой ткани возникает на месте приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной стороне по отношению к травме (по типу протиудару). При этом возникает разрушение клеток мозга, сосудов, рощвиваеться травматический отек с нарушением функции анатомических структур мозга. Зона такого разрушения зависит от силы места нанесения травмы. Она может быть в коре, подкорковых слое, мозговых оболочках. Особенно опасны ушибы мозгового ствола, мозжечка, мозговых желудочков.

К л и н и ч н а к а р т и н а развивается остро и напоминает тяжелая степень сотрясения головного мозга. Основным симптомом ушиба головного мозга является острая потеря сознания, продолжается длительное время (от нескольких минут до многих суток), изменяясь торможением, подавлением на несколько суток и недель. В зависимости от клинического течения различают два типа ушиба головного мозга: 1) благоприятное протекание, при котором после прохождения общемозговых симптомов остаются очаговые симптомы (анизокория, параличи конечностей, афазия и др.), Но и они постепенно исчезают; 2) неблагоприятное протекание, когда на фоне некоторого улучшения состояния больного — «светлого промежутка» — наступает его погиршенняза счет развития очаговых симптомов и нарастание общемозговых симптомов — потери памяти, выраженной брадикардий, расширение зрачков и др. Неблагоприятное протекания ушиба головного мозга свидетельствует о развитии сдавления (компрессии) мозга за счет отека, кровоизлияния, формирование гематомы мозговой ткани. По выраженности очаговых симптомов контузия мозга делится на 3 степени: 1) легкий, при котором наблюдается рефлекторная асимметрия в виде нерезко выраженных парезов конечностей; 2) средней тяжести, для которой характерны параличи, нарушения психики, зрения, слуха, афазия и др .; 3) тяжелая степень, который характеризуется симптомами поражения подкорковых образований мозга (недостаточность стволовых структур) — нарушение дыхания, глотания, сердечно = сосудистой системы и др.

ЛЕЧЕНИЕ проводится по той же схеме, как и при сотрясении головного мозга, однако необходимо учитывать состояние внутренних органов, зависит от стволовых расстройстве, и проводить мероприятия, направленные на на нормализацию их функции: интубация и искусственная вентиляция легких, введение анальгетиков, седативных посредников, кормления с помощью зонда, искусственного охлаждения. Для нормализации кровообращения назначаются сердечно-сосудистые посредники (корглюкон, строфантин, кордиамин, кофеин и др.). При кровоизлияниях в субарахноидальное пространство проводятся люмбальные пункции, введение антибиотиков для профилактики менингита.

Сдавление головного мозга возникает чаще всего вследствие внутричерепного кровоизлияния эпидурального (над твердой мозговой Оболони), субдурального (под твердой мозговой оболочкой), субарахноидального (под мягкую мозговую оболочку) или интрацеребральных) при гипертонической болезни. Кровоизлияние в череп 30-40 мл вызывает уже симптомы сдавления мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артерия meningea media (80%), в других случаях с синусов, сонной артерии, яремной вены. Патологические изменения сводятся в клинику постепенного сдавления мозга за счет нарастающей гематомы и отека мозга.

К л и н и ч н а к а р т и н а достаточно своеобразная, иногда развивается через несколько часов после так называемого «светлого промежутка» и характеризуется волнообразным течением. В течении клинической картины сдавления мозга можно выделить три стадии: 1) начальную; 2) полного развития болезни; 3) паралитическое. Вся клиническая картина состоит из постепенного развития общих мозговых и очаговых симптомов.

При дифференциальной диагностике между различными видами гематом больших значений имеет клиника и показатели спинномозговой пункции.

При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, увеличивается спинномозговой давление. При субдуральной гематоме наблюдается более длительный «светлый промежуток», в спинном мозге (ликворе) — кровь. При субарахноидальное гематоме «светлый промежуток» наблюдается в нескольких суток, может не быть совсем потери сознания, в ликворе большое количество крови.

По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко начинают проявляться очаговые симптомы сдавления мозга: парезы, параличи черепно-мозговых нервов (анизокория, сужение или расширение зрачков, косоглазие и др., Парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия, епилептоподибни судороги и др.). Присоединение стволовых симптомов (нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания) свидетельствует о запущенности и тяжесть болезни.

Л и к в в а н и оперативное. Если своевременно не проводится лечение и операция по удалению гематомы, то вслед за развитием комы наступает остановка дыхания и смерть. Суть операции заключается в трепанации черепа, удалении гематомы и остановке кровотечения (декомпрессионная трепанация черепа). Гематому удаляют специальной ложечкой, сгустки вымывают изотоническим раствором хлористого натрия и видсмоктють с помощью аппарата. Для выделения границ повреждения мозговой ткани проводится их окраски с помощью красящей к а (3-4 мл голубого димифена), который вводится внутривенно или в сонную артерию. После окончания операции дефект черепа закрывают костной тканью или через несколько месяцев проводят костную пластику.

Повреждение костей черепа. Переломы костей черепа встречаются достаточно часто и составляют 10% от общего чисола переломов.Различают переломы свода и основания черепа. Часто при травмах они сочетаются. По характеру различают трещины, оскольчатые и дирчати переломы (в основном при огнестрельных ранениях). Переломы костей черепа делятся на закрытые и открытые, при последних повреждаются кожные покровы.

Переломы сводачерепа. Переломы могут быть полными, когда повреждается вся толща кости, и неполными, когда ломается только внешняя или внутренняя пластинка черепа.Пры оскольчатых переломах или повреждении внутренней пластинки свода может травмироваться твердая мозговая оболочка или и то же вещество. При закрытых переломах свода черепа диагностика повреждения затруднена. Локально образуется гематома без четких границ, пальпаторно диагноз можно поставить только при значительных деформациях черепа. При открытых переломах во время хирургической обработки раны можно установить характер перелома.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Клиника как открытых так и закрытых переломов свода черепа довольно своеобразна. Иногда отмечается легкое протекание с кратковременной потерей сознания, головной болью, без очаговых симптомов. Возникновение общемозговых и очаговых симптомов зависит от повреждений участков мозга и наличии попутного сотрясения, ушиба или его сдавления. Диагноз устанавливается на основании осмотра ран, исследование общего состояния, рентгенографии черепа и компьютерной томографии.

Л и к в в а н и е. При закрытых переломах свода черепа и отсутствия внутричерепного кровоизлияния лечение проводится по такой же схемияк при сотрясении головного мозга. При оказании медицинской помощи пострадавшим с открытыми переломами необходимо провести первичную обработку ран, наложить повязку на рану и доставить больного в нейро- или хирургическое отделение. При транспортировке голову больного необходимо уложить на ватно-марлевый круг или специально сконструированные сетчатые крамеровськи шины. В хирургическом отделении проводится первичная хирургическая обработка и ревизия раны. При вдавленных переломах проводится трепанация черепа, ревизия тканей мозга, удаление гематомы, инородных тел.

П е р е л о м и в с н о в и ч е р е п а.Виникають при падении с высоты на голову или ноги. При этом происходит повреждение основания черепа, височных, орбитальных и костей носа. Если перелом прошел в средней мозговой ямке, трещина может продолжаться на пирамиду височной кости, задньбои черепной ямки — на большое затылочное отверстие.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Состояние больного обычно тяжелое. Для диагностики имеют значение анамнез, наличие кровотечения и кровоизлияния. При повреждении передней черепной ямки появляются «синяки» в области глазных орбит, век, «симптом очков», могут быть носовые кровотечения. При повреждении основания черепа в области средней и задней черепной ямки возникают кровоизлияния в области горла и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки — кровоизлияния и «синяки» в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдаются утечки спинномозговой жидкости / ликвора / с ушей и носа. При переломе основания черепа часто повреждаются черепно-мозговые нервы: лицевой, глазодвигательный, отводящий. Могут возникать явления менингизма / ригидность затылочных мышц / за счет повреждения мозговых оболочек.При переломах основания черепа довольно часто имеются обширные повреждения мозговой оболочки, становится причиной смерти больного.

Диагноз перелома основания черепа висиавляеться на основе клинической картины, рентгенографии черепа в двух проекциях, компьютерный томограф и спинномозговой пункции.

Л и к в в а н и е. Переломы основания черепа обычно лечатся консервативно по такому же принципу что и сотрясение головного мозга. При кровотечениях из слухового прохода и носа не рекомендуется их промывать и очищать. Тампонаду носа следует проводить только при сильных кровотечениях. Наружный слуховой проход тампонируется сухой или смоченной в антисептический раствор марлей. При появлении и нарастании общемозговых симптомов проводится спинномозговая пункция с удалением 2-3 мл ликвора.

Д о г ля д с а х в о р и м и с че р е п н о-м о с к о во й т р а в м й

Всем пострадавшим необходимо забнзпечиты тщательный уход. Кровать должна иметь специальное ограждение или сетку. В связи с тяжестью состояния при потере сознания необходимо следить за полостью рта, возможной аспирацией рвотный масс. Рекомендуется частое поворота больных сторону для профилактики застойных явлений в легких, развития пневмонии. Больным назначают жидкую или полужидкую высококалорийную пищу. Для этой цели используют специальные поильники. Тяжелых больных без сознания необходимо кормить через зонд.Бинтование, переноску больного на каталку, кровать необходимо проводить осторожно, без резких движений головы. Председатель поддерживают двумя руками.

Следует помнить, что при черепно-мозговых травмах не назначаются наркотические препараты из-за возможного угнетения дыхательного центра. При судорогах травмированному необходимо забезпечеты абсолютный покой. Запрещаются инъекции камфары, кордиамин, вдыхание кислорода, употребление воды. При возбуждении необходимо ввести 1 мл 2,5% раствора аминазина (противопоказано при снижении артериального давления и расстройствах дыхания), клизма с 3-5% раствором хлоралгидрата (30-40 мл). При главной боли назначаются анальгетики, седативные препараты.

Изможденным больным необходимо проводить общеукрепляющую терапию.

После трепанации черепа больного необходимо уложить на спину или бок, противоположной стороны сделки.

источник

Ушиб головного мозга — черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Это местное повреждение мозгового вещества — от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отек, до самого тяжелого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Ушиб возможен при закрытой и открытой черепно-мозговой травме.

Патоморфология: изменения в очаге ушиба, деструкция (размозжение) вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга, перифокальный отёк мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки, переломы костей черепа, переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые), переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) — истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея), вдавленные переломы — компрессия головного мозга, переломы костей свода черепа — образование внутричерепных гематом, сдавление мозга.

Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе — примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции — значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры).

В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга — плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями. Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ. Основной метод лечения — консервативный: госпитализация обязательна, постельный режим, поддержание жизненно важных функций, при необходимости — реанимационные мероприятия; терапия отёка мозга; анальгетики при необходимости; при судорогах — противосудорожные средства; средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, при ушибе средней степени от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недели. При более тяжелых ушибах, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.

источник

Категория: Сестринское дело в хирургии/Хирургические заболевания и повреждения головы

Повреждения головного мозга возникают вследствие ушиба головы или перелома костей черепа. Различают сотрясение, ушиб и сдавливание головного мозга.

Характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящими обратимый характер. Отмечаются кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, нарушение дыхания (частое, поверхностное), головная боль, слабость, брадикардия. Пациент не помнит событий, предшествовавших травме и во время травмы.

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость, то есть вегетативные нарушения сосудов головного мозга. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявиться даже через десятки лет атеросклерозом сосудов головного мозга. гипертонией.

Первая помощь заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лёжа с приподнятой и повёрнутой набок головой. К голове прикладывают холод. Внутримышечно вводят 5 мл 50% анальгина, внутривенно — 40% раствор глюкозы. Обязательна рентгенография черепа.

Постельный режим, снотворные, витамины, сердечные. При проявлении признаков повышения внутричерепного давления предпринимают с диагностической и лечебной целью спинномозговую пункцию. Проводят дегидратационную терапию.

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга. В веществе мозга отмечаются разрывы, размозжения и кровоизлияния, которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отёк, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер.

В клинической картине помимо общемозговых симптомов чётко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга.

Различают ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени.

При лёгкой степени отмечаются умеренные проявления общемозговых и очаговых симптомов: асимметрия рефлексов, лёгкий центральный парез мимической мускулатуры и языка, нарушение речи и зрения. Продолжительность потери сознания 2-3 часа.

При средней степени — все симптомы более выражены, появляются симптомы повреждения ствола головного мозга. Сознание может отсутствовать до суток.

Тяжёлая степень характеризуется длительной потерей сознания (несколько недель), отмечаются выраженные и устойчивые стволовые симптомы (температура тела повышается до 40°С, наблюдаются расстройство дыхания, тахикардия).

Происходят нейродистрофические поражения внутренних органов, геморрагии, кровоизлияния. Прогноз всегда сомнителен, так как функции головного мозга могут не восстановится.

Первая помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Лечение в нейрохирургическом отделении или реанимации. После интубации трахеи пациента переводится на искусственную вентиляцию лёгких. Инфузионная терапия включает дегидратацию гипертоническими растворами, мочегонные, гормоны. Проводится обезболивающая терапия, назначаются нейролептики, антибиотики для профилактики пневмоний, симптоматическая терапия. Лечение длится не менее месяца с последующим наблюдением психоневролога.

Сдавление головного мозга возникает при тяжёлой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внутричерепным кровоизлиянием или отёком мозга.

Симптомы сдавления нарастают при продолжающемся внутричерепном кровотечении.

Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряжённым пульсом, учащённым дыханием.

Сдавление головного мозга не сразу появляются этими симптомами, так как увеличение объёма внутричерепного содержимого временно компенсируется выдавливанием спинно-мозговой жидкости из полости черепа в спинно-мозговое пространство.

Поэтому имеется светлый промежуток, после которого пациент впервые после травмы или повторно теряет сознание. За пациентом необходимо постоянно наблюдать в течение 6-8 часов после травмы, чтобы не пропустить нарастание сдавления головного мозга. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Кровоизлияние (гематома) может располагаться кнаружи от твёрдой мозговой оболочки — эпидуральная гематома, под твёрдой мозговой оболочкой — субдуральная гематома, под мягкой мозговой оболочкой — субарахноидальная гематома, в веществе мозга — внутрицеребральная и в желудочках мозга. Наличие крови в спинномозговой жидкости говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, в то же время отсутствие крови в спинномозговой жидкости не исключает наличия внутричерепного кровоизлияния.

Ранее появление судорог свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления.

Специальные методы исследования при подозрении на сдавление головного мозга:

электроэнцефалография;
рентгенография черепа в 2-х проекциях;компьютерная томография;
эхоэнцефалография;
компьютерная томография;
ангиография.

Пациента как можно быстрее необходимо доставить в нейрохирургическое отделение. При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и уточнения локализации гематомы над этим местом делают трепанацию черепа, опорожняют гематому, останавливают кровотечение.

После операции показан постельный режим в течении 3-6 недель, проводится дегидратационная терапия, симптоматическая терапия, антибиотики, снотворные и седативные средства.

Медицинская сестра при уходе за такими пациентами следит за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и его родственникам последствия его нарушения: выполняет назначения врача.

Пролежни относятся к наиболее распространённой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области. У больных, длительно лежащих на спине, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника — над остистыми отростками позвонков. Для профилактики пролежней всё бельё должно быть сухим и без складок. Все ссадины на коже промывают 3% раствором перекиси водорода и смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени (на лице) либо 3% раствором настойки йода (на туловище и конечностях). Кожа туловища регулярно протирается 3% раствором камфорного спирта. Каждые 2-3 часа меняют положение больного. Под пятки, крестец, лопатки и другие костные выступы подкладывают резиновые круги. Пролежень — это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно — над костными выступами).

Для предупреждения тромбоэмболии ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен, ноги бинтуют эластичными бинтами. Обеспечение полноценного питания, контроль за нормальной функцией кишечника и выведением мочи также входит в комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма и на скорейшее восстановление нарушенных функций.

Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2013.
Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.

источник

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Оценить состояние пострадавшего:

Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.

Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4—6 ч, затем — на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа — положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой — «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

источник

Ушиб головного мозга (ушиб ГМ) – вид его повреждения, возникающий в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ). В зависимости от типа и тяжести травмы патологические изменения при ушибе могут быть разнообразны: от единичных до множественных, поражающих жизненно важные структуры. Проявления ушиба мозговой ткани выявляют у 10 % пострадавших. Данное патологическое состояние в зависимости от характера повреждений и клинических проявлений может быть легкой, тяжелой и средней степени тяжести.

Вследствие воздействия травматического фактора больной теряет сознание. Это состояние обычно продолжается несколько минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головокружение, повторную рвоту, тошноту и головную боль. Характерна амнезия, негрубая неврологическая симптоматика (менингиальные симптомы, клонический нистагм, небольшая анизокория и др.). Дыхание и температура тела существенно не изменяется, может повышаться артериальное давление и частота сердечных сокращений. В течение 3 недель больной выздоравливает и симптомы исчезают.

Клиническая картина характеризуется выключением сознания на более длительный период (до нескольких часов). У больного возникает многократная рвота, интенсивная головная боль, более выраженная амнезия и психические расстройства. Выявляется повышение артериального давления и температуры тела, учащение дыхания, пульса, менингеальные знаки. Появляются очаговые неврологические симптомы, проявления которых зависят от места ушиба. Это могут быть нарушения речи, двигательные расстройства (парезы), глазодвигательные нарушения и др. Состояние улучшается в течение 3-5 недель, очаговая симптоматика может сохраняться дольше. При обследовании часто диагностируются повреждения костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. Последнее развивается вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, а иногда и разрывом мозговых синусов. Его проявления могут возникать остро (резкая головная боль, возбуждение, бред, дезориентация, боль в спине и корешковые симптомы) или нарастать постепенно.

После травматического повреждения сознание выключается на еще более длительный период, который может продолжаться сутками (а иногда даже неделями). У больных появляется двигательное возбуждение, разнообразные неврологические проявления: нарушение глотания, парезы, параличи, угнетение сухожильных рефлексов, изменения мышечного тонуса, судороги, множественный нистагм, парез взора, патологические рефлексы и др. При обследовании выявляется массивное субарахноидальное кровоизлияние и переломы костей черепа. Данное состояние сопровождается высокой температурой, подъемом артериального давления, нарушением частоты и ритма дыхания. Общемозговая и очаговая симптоматика медленно подвергается обратному развитию и полностью не исчезает.

Посттравматическая энцефалопатия.
Эписиндром.
Расстройства психики.
Остаточные неврологические симптомы (двигательные, чувствительные, речевые нарушения и др).

Для распознавания тяжести повреждения и его характера при черепно-мозговой травме нужен комплексный подход. Важную роль имеет динамическое наблюдение, так как состояние больного может быстро меняться. При постановке диагноза учитывается факт травмы, длительность потери сознания, клинические проявления, данные неврологического осмотра и дополнительного исследования. Для получения полноценной информации о состоянии мозга применяются следующие методы обследования:

компьютерная и магнитно-резонансная томография (выявляет очаги ушиба, кровоизлияния, позволяет оценить их размер и характер, а также состояние желудочков мозга и др.);
рентгенография черепа (обнаруживает трещины, переломы костной ткани);
эхоэнцефалография (определяет смещение мозговых структур);
люмбальная пункция и исследование спинно-мозговой жидкости (позволяет распознать субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепную гипертензию, нельзя проводить при угрозе вклинивания ствола головного мозга в большое затылочное отверстие).

Пациентам после травмы оказывается первая помощь на месте происшествия бригадой скорой медицинской помощи. Если больной находится без сознания, его переворачивают на бок или лицом вниз. Мероприятия первой помощи ориентированы на предупреждение аспирации рвотных масс и освобождение дыхательных путей, остановку кровотечения. В обязательном порядке такие больные госпитализируются в стационар.

Характер и объем лечения определяется состоянием и возрастом пострадавшего, выраженностью отека ткани мозга, ликворной гипертензией, нарушением мозговой гемодинамики и др.

Всем больным с ушибом мозговой ткани показан покой, постельный режим на период от 7 дней до 2 недель, необходим постоянный врачебный контроль. Медикаментозная терапия включает в себя назначение следующих лекарственных средств (ЛС):

анальгетики (ибупрофен, аналгин, кеторол);
противорвотные ЛС (метоклопрамид, домперидон);
седативные препараты (феназепам, реланиум, адаптол);
при выраженном возбуждении – галоперидол, оксибутират натрия;
диуретики (фуросемид, диакарб, манитол);
антигистаминные средства (тавегил, супрастин);
кровоостанавливающие средства при кровоизлиянии (дицинон, этамзилат);
ЛС, улучшающие кровообращение в мозговой ткани (сермион, винпоцетин);
метаболические средства (пирацетам, церебролизин);
ноотропные препараты (знцефабол, ноотропил);
витамины группы В (мильгамма, неировитан).

Для санации ликвора и снижения его давления применяется лечебная люмбальная пункция.

Тяжелые ушибы ГМ требуют оказания реанимационных мероприятии и интенсивной терапии.

Хирургическое лечение показано при больших очагах разможжения тканей и отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Мероприятия по уходу за больными с ушибом ГМ состоят из профилактики пролежней, пневмонии, пассивной гимнастики для предупреждения контрактур.

Пациенты, перенесшие ушиб ГМ, подлежат длительному диспансерному наблюдению. В восстановительном периоде им показаны курсы сосудистой терапии, занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Последнее может быть назначено через несколько месяцев после травмы при отсутствии выраженных двигательных и психических нарушений. При наличии грубых остаточных дефектов решается вопрос о трудоспособности больного.

Для улучшения кровообращения в мозговой ткани назначаются:

лекарственный электрофорез с сосудорасширяющими средствами;
гальванизация головного мозга.

Для повышения метаболизма нервной ткани рекомендуются:

трансцеребральная УВЧ-терапия;
лекарственный электрофорез с препаратами, улучшающими метаболизм;
лечебное воздействие лазером;
воздушные ванны.

С целью снижения повышенного давления ликвора назначаются дециметровая терапия низкой интенсивности, лечебные хлоридно-натриевые ванны.

Для улучшения реологических свойств крови проводится ее лазерное облучение.

Ушиб ГМ имеет серьезные последствия для здоровья человека. В тяжелых случаях он может приводить к летальному исходу или потере трудоспособности. Самыми опасными являются повреждения ствола мозга и подкорковых структур. Больные, перенесшие ЧМТ и получившие ушиб мозга, должны проходить длительную реабилитацию, наблюдаться у специалиста и выполнять врачебные рекомендации.

Врач-невролог Шперлинг М. М. рассказывает о черепно-мозговой травме:

Школа доктора Комаровского, рубрика «Неотложная помощь», выпуск на тему «Травмы головы у ребенка»:

источник

Общие сведения о черепно-мозговой травме и классификация травм головы. Симптомы закрытой черепно-мозговой травмы. Особенности ухода за больными с черепно-мозговыми травмами на примере сестринского ухода за пациентами травматологического отделения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

1.2 Классификации травм головы

1.3 Закрытая черепно-мозговая травма

1.4 Сотрясение головного мозга

1.6 Сдавление головного мозга

1.7 Переломы основания (свода) черепа Переломы основания черепа

1.8 Открытая черепно-мозговая травма

2. Практическая часть. Организация сестринского процесса при черепно-мозговых травмах

2.3 Сестринская история болезни

Список использованной литературы

мозговой травма сестринский уход

Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен по полной программе. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В конце концов, он просто надежно спрятан в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом.

Черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых в здравоохранении. Это обусловлено:

1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2-4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста;

2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом;

3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы.

В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний в 10, а рака — в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения. В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечнососудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно-мозгового в частности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, вторичная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здравоохранения и прежде всего клиницистов-нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по черепно-мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема.

В оперативном лечении церебральных повреждений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные методики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного мозга, фазности клинического течения различных форм черепно-мозговой травмы. В итоге потерпела существенные изменения тактики лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. Соответственно должны меняться и технологии ухода за пострадавшими. Именно этим и определяется актуальность данной работы.

Организация сестринского процесса при черепно-мозговых травмах.

1. Провести обзор литературы по теме исследования.

2. Изучить истории болезни пациентов травматологического отделения.

3. Провести анализ статистических данных по травматизму ГУЗ «Дульдургинской центральной районной больницы».

4. Изучить особенности ухода за больными с черепно-мозговыми травмами на примере сестринского ухода за пациентами травматологического отделения.

Сестринский процесс и метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами с черепно-мозговыми травмами. Исследование проводились на базе ГУЗ «Дульдургинской центральной районной больницы».

Своевременно и правильно оказанный сестринский процесс при черепно-мозговой травме позволит улучшить выздоровление, реабилитацию и уменьшить инвалидизацию больных.

1. Обзор научной литературы.

2. Наблюдение за время прохождения преддипломной практики за больными с черепно-мозговой травмой.

3. Статистические данные по ГУЗ «Дульдургинской ЦРБ».

4. Анализ научной литературы и данных материалам исследования.

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга. Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления. Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.

Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика. Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.

Внешними признаками перелома основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа и уха.

Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из общемозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга. Оказание первой помощи заключается, прежде всего, в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути.

Диагноз черепно-мозговая травма ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования.

Всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях — боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа.

Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликворе из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.

Наиболее информативным методом диагностики черепно-мозговой травмы является компьютерная рентгеновская томография, дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга. Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, которая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом безсосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.

Объем и характер лечения мероприятий определяются тяжестью и видом черепно-мозговой травмы, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.

1.2 Классификация травм головы

Открытые повреждения. (см. приложение8)

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы.

При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её — к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной.

При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

— Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

— Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).

— Диффузное аксональное повреждение.

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют:

— лёгкая ЧМТ — сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени

— средняя тяжесть — ушиб мозга средней степени

— тяжёлая — ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Сестринская помощь при открытых травмах головы.

Причина ранений головы — прямой удар, огнестрельные раны.

· ранение мягких тканей головы;

1.3 Закрытая черепно-мозговая травма

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавление мозга, переломы костей свода или основания черепа.

1.4 Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга — функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания. Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).

Отмечается головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия), с трудом узнает окружающих его людей. Утрата памяти является важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма!

Жизненно важные функции не нарушены, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности. В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки — черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.

Госпитализация обязательна, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Обязательно может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа.

При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

Больным с сотрясением мозга необходимо соблюдать постельный режим, при этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Следует помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и лечение у невропатолога.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, при ушибе средней степени от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

1.6 Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к сдавлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа — причина локальной компрессии мозга.

Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой, в 20% случаев), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, 70-80%), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы; затем вдавленные переломы костей свода черепа (особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см); очаги размозжения мозга;перифокальныйотёк; субдуральныегигромы (ограниченное скопление СМЖ, возникает при надрыве арахноидальной оболочки, истечении ликвора в субдуральное пространство по клапанному механизму) и крайне редко пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа).

Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга. Признаки вклинения: усиление выраженности общемозгового синдрома, появление или нарастание очаговых полушарных и стволовых симптомов, угнетение сознания. Наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности, дыхания и если не будет оказана соответствующая помощь, наступит смерть. При вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и сдавлению, и ушибу, а отек мозга развивается быстро.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д.

По темпу развития различают:

1) Острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы.

2) Подострые — клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы.

3) Хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Диагностика. Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия).

Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый «симптом очков») могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук — «симптом треснувшего горшка». Основной метод лечения — хирургический. Неотложная операция: костнопластическая или резекционная трепанация, декомпрессия (удаление крови, сгустков, вдавленных костных отломков) — устранение причины сдавления головного мозга, остановка кровотечения. Эвакуацию внутричерепных гематом следует выполнять в течение первых 4 часов после травмы. Возможные осложнения: абсцесс головного мозга, эмпиема субдуральная, менингит, повторное образование гематомы, посттравматическая эпилепсия.

1.7 Переломы основания (свода) черепа

Переломы основания черепа -повреждение костей указанной области (в большинстве случаев продолжение переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную основу передней, средней и задней черепных ямок.

Переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом твёрдой мозговой оболочки, формируется сообщение с внешней средой через носовую, ротовую полости, полость среднего уха, глазницу или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии.

Клиническая картина: общемозговые нарушения, симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха, кровотечение и ликворея из носа, уха или глазницы. В связи с ликвореей наблюдается внутричерепная гипотензия.

Наличие ликвореи создает постоянную угрозу возникновения гнойного менингита. Он может появиться и в другой период, возможны его рецидивы. Перелом основания черепа может быть подтвержден краниограммой, сделанной по Стинверсу или Шюллеру. Однако придание голове пострадавшего специального положения в остром периоде травмы не всегда возможно. Кроме того, небольшие переломы на этих снимках могут не выявляться. Наиболее частый признак перелома основания черепа — затенение ячеек сосцевидного отростка или крыловидного синуса.

Лечение консервативное — при подозрении на трещину или перелом основания черепа производят обработку ушной раковины (или носа) антисептическим раствором с наложением асептической повязки, назначение массивных доз антибиотиков и сульфаниламидов, т.к. вероятность инфицирования полости черепа очень велика. С первых минут после черепно-мозговой травмы больной должен находиться на строгом постельном режиме. Ему необходимо обеспечить свободный доступ воздуха. При потере сознания следует предотвратить аспирацию рвотных масс и слюны. Целесообразно назначение холода на голову. Необходимы противошоковые мероприятия: введение плазмы и плазмозаменителей, противоболевых, седативных, сосудистых средств. Для улучшения мозгового кровообращения целесообразно назначение циннаризина (стугерона) или кавинтона. Улучшает гемодинамику и активизирует метаболизм головного мозга сермион — эти препараты применяют при всех черепно-мозговых травмах не только в остром периоде, но и в течение 3-4 последующих недель. Помимо патогенетической терапии применяют симптоматические средства. Показаны также витамины, общеукрепляющие средства.

1.8 Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме полость черепа сообщается с внешней средой и, следовательно, высока вероятность инфекционных осложнений (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит). В свою очередь, открытая делится на проникающую, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки и непроникающую. Помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или ушным кровотечением и истечением ликвора, чаще всего встречаются рвано-ушибленные раны головы с переломами подлежащих костей черепа. Нередки также резаные, рубленые и колотые раны. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести черепно-мозговой травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии (иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга); степень угнетения сознания на момент госпитализации; наличие стволовой неврологической симптоматики.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) начинают на догоспитальном этапе. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Далее лечение проводят в стационаре. Пострадавшего нужно срочно доставить в больницу обязательно лежа, даже при самой кратковременной потере сознания. На месте происшествия никаких манипуляций на мозговой ране не проводят, на рану накладывают стерильную повязку, при выбухании мозгового вещества повязка не должна его сдавливать; вводить марлю или вату в ноздри, в ухо при кровотечении из них нельзя, это может осложнить течение раневого процесса.

Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение, или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными.

2. Практическая часть. Организация сестринского процесса при черепно-мозговых травмах

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, выясняет обстоятельства травмы, если пациент в сознании. Если же он в бессознательном состоянии, то сведения о травме можно получить от очевидцев травмы. При сборе анамнеза в приемном отделении сведения о травме могут дать лица, доставившие больного в стационар.

При осмотре головы и лица медсестра может обнаружить наличие ссадин, ран, дефектов кости, гематом, истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из носа, ушей. Изменение формы лица может быть следствием вывиха нижней челюсти, переломов челюстей, об этом свидетельствует также нарушение смыкания зубов. При обследовании у пострадавшего следует определить наличие сознания, зрачковых и роговичных рефлексов, характер дыхания, пульса, измерить АД. Пальпация костей свода черепа, лица проводится очень осторожно. Вдавления, западения, крепитация, ненормальная подвижность свидетельствуют о переломе.

Это позволяет сформулировать сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса).

Физиологические проблемы пациента:

· расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных);

источник