Ушиб головного мозга на снимке мрт

Ушибы головного мозга составляют около 13% от всех травм мозга. Это опасное состояние, приводящее к кровоизлияниям в мозг и его отеку.

В современной клинической практике МРТ является самым чувствительным методом визуализации органов и тканей головы, особенно головного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет увидеть очаг травмы, наличие или отсутствие кровоизлияния и посттравматические изменения. Исследование обладает чувствительностью для выявления корковых и подкорковых ушибов, особенно на ранних сроках.

МРТ показано в случае присутствия следующих симптомов:

тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
нарушение координации движений;
головные боли, возникающие постоянно;
нарушение зрения, слуха, речи;
потеря сознания;
кровотечение из ушей, носа;
амнезия (нарушение памяти);
слабое дыхание;
нарушение координации движений;
параличи;
косоглазие, подергивание зрачков при взгляде вверх, вниз или влево, вправо;
отсутствие рефлекса глотания;
недержание мочи и кала;
кома.

Все перечисленные состояния могут свидетельствовать об ушибе тканей мозга. Они могут быть получены при дорожно-транспортных происшествиях, повреждениях головы на производстве, падений или бытовых повреждениях.

В зависимости от тяжести выделяют 3 степени ушибов:

Легкая– пострадавший находится без сознания от нескольких минут до одного часа, наблюдается повторяющаяся рвота, возможны головные боли. Симптомы проходят через несколько недель. Возможны кровоизлияния в подпаутинное пространство и нарушение целостности костей черепа (свода или основания).

На МРТ при легкой степени ушиба наблюдается участок, сигнал от которого свидетельствует об ограниченном отеке. При разных режимах томографа очаги будут выглядеть либо гиперинтенсивными (участки более светлые по сравнению со всем мозгом), либо изоинтенсвиными (не отличаются по цвету от всего мозга). Изменения такого типа быстро исчезают.

Средняя– продолжительность нарушения сознания варьирует от нескольких минут до 4 часов. Потеря памяти, многократная рвота, возможно повышение температуры до 37,5 градусов. Нарушается дыхание, его ритм. Возможны подергивания зрачков при взгляде влево и вправо, вверх или вниз (нистагм), нарушение чувствительности в конечностях и речи. Наблюдаются переломы черепа, кровоизлияния в подпаутинное пространство.

МРТ головного мозга и сосудов — самый быстрый, точный, безопасный и надежный метод диагностики ушиба

При исследовании на магнитно-резонансном томографе наблюдаются изменения в виде мелких точечных очагов более темного цвета в соотношении с остальными тканями. Такая картина говорит о мелких кровоизлияниях или пропитыванию кровью тканей мозгового вещества без грубого нарушения целостности тканей головного мозга. Изменения исчезают в короткий срок.

Тяжелая– характеризуется отсутствием сознания сроком от нескольких часов до нескольких недель. Дыхание и проходимость дыхательных путей нарушены. Выражено двигательное беспокойство. Нарушается глотание, глазные яблоки выраженно дергаются (нистагм), рефлексы угнетены или отсутствуют, возможны параличи или парезы конечностей, судороги. Данная степень ушиба может сопровождаться переломами черепа, в частности, свода. Характерны кровоизлияния массивного характера в подпаутинное пространство.

Магнитно-резонансный томограф при ушибах тяжелой степени покажет очаги с неоднородным повышением плотности, т. е. более темные участки чередуются с более светлыми участками головного мозга. Также возможно присутствие интенсивно темных очагов, не имеющих границ. Участок повреждения, его плотность уменьшаются на протяжении четырех-пяти недель. Такая картина на МРТ свидетельствует о наличии недавно появившихся сгустков крови, повреждении тканей мозгового вещества в виде разможжения и отека.

Возможно также наличие темной зоны в центре очага, вокруг которой наблюдаются светлые участки. Такой сигнал на МРТ свидетельствует о смешивании жидкой крови, ее сгустков с мозговым веществом в очаге поражения.

Изменения такого рода медленно подвергаются дегенерации (обратному развитию). Признаки отека головного мозга на магнитно-резонансной томограмме исчезают к 30-40 суткам.

Магнитно-резонансное исследование головы при ушибах помогает диагностировать истечение крови в подпаутинное пространство (чаще в подострую и хроническую стадии), локализацию очага поражения и нарушение целостности костей черепа. Диагностика на аппарате МРТ при ушибах тканей мозга поможет и при отслеживании динамики в процессе лечения.

источник

Мы уже писали о лучевой диагностике черепно-мозговой травмы. В этой статье подробно рассматривается визуализация одного из вида черепно-мозговых травм — ушиба головного мозга.

Что такое ушиб головного мозга? Ушиб, или контузия мозга — это механическое повреждение вещества мозга в виде его размозжения, нарушение строения, образование зоны детрита, а также кровоизлияние в зону детрита. Ушиб мозга — это опасное состояние, требующее срочной госпитализации в нейрохирургический (в крайнем случае, в неврологический стационар).

Ушиб мозга может сопровождаться опасными осложениями, угрожающими жизни больного — вклинением и смещением (дислокацией) мозга. Основные типы вклинений: вклинение поясной извилины под серп большого мозга, височно-тенториальное вклинение, мозжечково-тенториальное вклинение, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

При подозрении на ушиб мозга необходимо делать компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Она позволяет точно установить наличие ушиба, оценить его размеры, исключить вклинение и смещение головного мозга. МРТ головного мозга более информативна при оценке отдаленных последствий ушиба, развития остаточных кистозно-глиозных и атрофических изменений.

Ушиб мозга возникает как в зоне удара, так и с противоположной стороны черепа — в зоне противоудара.

Что видно на КТ при ушибе мозга? На компьютерных томограммах очаг ушиба (контузии) выглядит как чередующиеся гиперденсивные участки (гематомы) и гиподенсивные (детрит). Контузионные очаги формируются как на стороне удара (приложения силы), так и на стороне противоудара. Перифокальная ишемия от сдавления сосудов гематомой увеличивает зону патологически измененных тканей, обуславливает выраженность дислокаций мозга.

Существующая классификация ушибов мозга по Корниенко, принятая не повсеместно, предусматривает четыре типа очагов: контузии первого типа выглядят как однородные гиподенсивные участки и внешне очень схожи с инфарктом мозга. Ушибы второго типа выглядят «пестрыми» из-за множественных гематом небольшого размера, располагающихся в зоне детрита. Контузии третьего типа – крупные множественные гематомы на фоне детрита, и ушибы четвертого типа представляют собой собственно паренхиматозную гематому.

Наиболее часто встречающиеся очаги контузии по типу внутримозговой гематомы эволюционируют следующим образом: в период 1-3 суток вокруг гематомы возникает гиподенсивная зона, обусловленная перифокальным отеком мозга, затем в период от нескольких недель до месяца происходит лизис гематомы и рассасывание крови, обратное развитии ишемических изменений. Итогом может стать формирование кисты либо глиального рубца.

Признаки ушиба мозга на КТ. Очаг контузии мозга по типу паренхиматозной гематомы, окруженной зоной перифокального отека. С противоположной стороны также можно заметить очаг контузии и участок субарахноидального кровоизлияния.

В развитии диффузного аксонального повреждения основную роль играет различная плотность (и вес) белого вещества и коры головного мозга. Тело клетки (дендрит) располагается в сером веществе, аксон в белом. При резком ускорении либо замедлении серое и белое вещество движутся с разной скоростью, в результате чего происходит сдвиг серого вещества относительно белого, следствием чего является фрагментирование нейронов: тело отрывается от аксона. Происходит также разрыв капилляров на границе коры и белого вещества.

На КТ изменения при диффузном аксональном поражении в большинстве случаев неразличимы, можно обнаружить лишь гематомы различного размера в веществе мозга, а также признаки его отека. Неопытный рентгенолог может пропустить ДАП на компьютерных томограммах.

По локализации (и степени тяжести) ДАП может быть трех различных типов: с локализацией в лобных долях, паравентрикулярно, в области наружной и внутренней капсулы, в мозжечке (1-й тип); с локализацией как и в предыдущем случае, а также в мозолистом теле (2-й тип); так же, как и в предыдущем случае, но с распространением на дорсолатеральные участки мозгового ствола, ножки мозжечка, с нарушением кортикально-спинальных трактов (3-й тип).

Крайне важно, чтобы снимки КТ головного мозга при его ушибе оценивал настоящий специалист. Если этого не происходит, результаты КТ могут быть сомнительны. В таких случаях может помочь экспертный пересмотр результатов КТ. Сегодня снимки в электронном виде можно отправить врачу в любую точку земного шара, и Второе мнение (second оpinion) — активно развивающееся направление диагностики. В России существует организация Национальная телерадиологическая сеть — система консультаций по КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и другим диагностическим изображениям. С помощью этой системы можно отправить результаты КТ головного мозга на пересмотр в Институт мозга человека, и получить через 24 часа подробное независимое заключение.

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

источник

а) Определение:
• Повреждение поверхности головного мозга с вовлечением серого вещества, а также смежного субкортикального белого вещества

1. Общие характеристики ушиба головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговые кровоизлияния на фоне отечной мозговой ткани
• Локализация:
о Характерная локализация: смежно по отношению к неравномерным костным выступам или складкам твердой мозговой оболочки:
— Наиболее часто повреждаются передненижние области лобных и передненижние области височных долей
— 25% локализуются парасагиттально («скользящий» ушиб)
о Менее распространенная локализация:
— Теменные/затылочные доли, задняя черепная ямка
о Зона удара: прямое повреждение головного мозга, располагающегося под областью воздействия травмирующей силы
о Зона противоудара: повреждение, располагающееся напротив области воздействия травмирующей силы; обычно характеризуется большей степенью повреждения по сравнению с зоной удара
• Морфология:
о Ранние признаки: неоднородные, плохо определяемые поверхностные петехиальные или линейные кровоизлияния, располагающиеся вдоль извилин
о 24-48 часов: существующие повреждения становятся более обширными, их геморрагический компонент увеличивается; могут появиться новые участки повреждения
о Хроническая стадия: энцефаломаляция с снижением объема мозга
о В 90% случаев отмечаются множественные двусторонние поражения

(а) Бесконтрастная КТ, первичное исследование, аксиальный срез: у мужчины 24 лет с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, имевшим 8 баллов по ШКГ при поступлении, определяется только один очаг контузии в нижнем отделе левой лобной доли и небольшое количество субарахноидальной крови в нижнем отделе межполушарной борозды.
(б) Бесконтрастная КТ, повторное исследование через шесть часов, аксиальный срез: вдоль поверхности правой височной доли определяются области ушиба коры головного мозга. Кортикальные ушибы часто визуализируются как зоны «выцветания» изображения (т.е. становятся более заметными) при повторных исследованиях. (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в месте удара в правом полушарии мозжечка определяется очаг геморрагического ушиба. Ушиб слился в фокальную гематому.
(б) Бесконтрастная КТ, исследование через 24 часа от момента черепно-мозговой травмы: в правых лобной и теменной долях определяются очаги ушиба головного мозга. Кроме того, в нижней области левой лобной доли выявляется субдуральная гигрома.

2. КТ при ушибе головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранние признаки: неоднородный плохо определяемый гиподенсный отек в сочетании с гиперденсными очагами кровоизлияний
о 24-48 часов:
— Зачастуюотмечаетсяувеличениестепениотека, масс-эффекта, а также количества кровоизлияний
— Могут появиться новые участки отека, новые кровоизлияния
— Петехиальные кровоизлияния могут сливаться
о Хроническая стадия:
— Участки повреждения становятся изоденсными, а затем гиподенсными
— Отмечается энцефаломаляция с снижением объема мозга
о Вторичные поражения:
— Дислокационный синдром/масс-эффект в сочетании с вторичным инсультом
— Гидроцефалия вследствие кровоизлияния
• Перфузионная КТ:
о Более чувствительна, чем бесконтрастная КТ в идентификации участков ушиба головного мозга (87,5% против 39,6% соответственно)

3. МРТ при ушибе головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Острая стадия: неоднородная зона изоинтенсивного сигнала, масс-эффект
о Хроническая стадия: очаговая или диффузная атрофия
• FLAIR:
о Острая стадия: лучший метод визуализации отека коры головного мозга и субарахноидального кровоизлияния (САК), имеющих гиперинтенсивный сигнал
о Хроническая стадия:
— Участки демиелинизации и микроглиального рубцевания, имеющие гиперинтенсивный сигнал
— Гипоинтенсивные участки отложения гемосидерина
— Гипоинтенсивные зоны кавитации (кистозная энцефаломаляция)
• Т2* GRE:
о Острая стадия: гипоинтенсивные зоны «выцветания» изображения, соответствующие очагам кровоизлияний
о Хроническая стадия: гипоинтенсивные участки отложения гемосидерина
• ДВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от областей клеточной гибели
о Снижение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) коррелирует с неблагоприятным исходом
о При диффузионно-тензорной МРТ иногда определяется повреждение белого вещества, не выявляемое при КТ и рутинной МРТ
• МР-спектроскопия:
о ↓ NAA, ↑ холина

(а) МРТ этого же пациента, исследование выполнено непосредственно после КТ, Т2-ВИ: определяются очаги ушиба головного мозга, окруженные зоной перифокального отека той же локализации, а также небольшие двусторонние субдуральные гигромы.
(б) Т2* GRE: у этого же пациента в участке ушиба мозговой ткани правой лобно-височной области определяются зоны «выцветания». Очаг ушиба в левой височной доле, трудно различимый на Т2-ВИ, на этой последовательности становится отчетливо виден.

4. Радионуклидная диагностика:
• Тс-99m НМРАО-ОФЭКТ:
о Позволяет визуализировать очаговые изменения у 53% пациентов с легкой травмой
о Негативные результаты на первом месяце являются предиктором благоприятного исхода:
— Положительные результаты могут являться предиктором неблагоприятного клинического исхода

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ для выявления острых геморрагических ушибов, других повреждений внутричерепных структур, а также дислокационного синдрома
о МРТ для идентификации и визуализации протяженности повреждений
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте FLAIR для визуализации отека и САК; GRE для визуализации очагов кровоизлияний

в) Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга:

1. Инфаркт:
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Характерно острое начало с появлением очагового неврологического дефицита
• Сосудистый бассейн: в лобных и височных долях изменения менее выражены

2. Тромбоз венозного синуса:
• Отек и кровоизлияние в области, смежной с тромбированным венозным синусом

3. Энцефалит:
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Герпес, как правило, поражает медиальные области височных долей

4. Новообразование низкой степени злокачественности:
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Одиночное негеморрагическое образование
• Не имеет склонности к локализации в передних областях лобных или височных долей

5. Преходящие постприступные изменения:
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Предшествующие или продолжающиеся судороги
• Могутбыть гиперинтенсивны на ДВИ; может отмечаться выраженное контрастирование

1. Общие характеристики ушиба головного мозга:
• Этиология:
о Удар объектом неподвижной головы:
— Прямое повреждение головного мозга, располагающегося под областью воздействия травмирующей силы
— При отсутствии перелома костей черепа ушиб возникает редко
о Удар движущейся головы: автомобильная авария, падение:
— Действие сил ускорения/торможения, вращения на области головного мозга различной плотности
— «Скользящее» повреждение: кора головного мозга прикрепляется к твердой мозговой оболочке за счет арахноидальных грануляций: подкорковое белое вещество активнее подвергается скользящему движению, чем кора
о У молодых людей (20-40 лет) основной причиной ушиба головного мозга являются травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях
о Падения являются основной причиной ушибов мозга у детей раннего возраста (0-4 лет) и лиц пожилого возраста (> 70 лет)
• Ассоциированные аномалии:
о Повреждения мягких тканей отмечаются у 70% пациентов
о Субдуральная гематома (СДГ), травматическое САК, внутрижелудочковое кровоизлияние
о Перелом костей черепа в области удара

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ушибы:
о Отек вдоль извилин
о Петехиальные кровоизлияния (наиболее явно визуализируются в период 24-48 часов)
о Мелкие кровоизлияния могут сливаться в гематому
о Отсроченные гематомы могут развиться через 24-48 часов
• Разрыв головного мозга:
о Внутримозговая гематома с прорывным внутримозговым кровоизлиянием
о СДГ сообщается с внутримозговой гематомой через участок разрыва мозговой ткани и мягкой-паутинной мозговых оболочек
• Энцефаломаляция в хронической фазе

3. Микроскопия:
• Разрыв капилляров → экстравазация крови; эритроциты формируют видимое кровоизлияние, плазма крови формирует отек
• Периваскулярное кровоизлияние, ↑ пиноцитозной активности эндотелиальных клеток, а также цитотоксический отек астроглиальных клеток
• Более высокие уровни сывороточного белка S100В и ИЛ-6 коррелируютс ультраструктурными изменениями эндотелиальных клеток

4. Цитология:
• На ранних стадиях происходит активация хемокинов, оксида азота :
о Воспалительный ответ → окислительный взрыв нейтрофилов → высвобождение протеолитических и нейротоксических ферментов
о Нейровоспаление регулируется цито-/хемокинами, комплиментом:
— Способствует вторичному ишемическому повреждению, увеличению области ушиба
о Клетки ЦНС могут синтезировать различные хемокины:
— Ранняя выработка большого количества хемокинов CCL2 отмечается в области вокруг ушиба
— Выработка большого количества хемокинов CXCL8 (также известные, как ИЛ-8) отмечается на поздних стадиях воспаления
о Воспалительные процессы способствуют цитотоксическому повреждению области вокруг ушиба посредством активации астроцитов в сочетании с компрессией капилляров и накоплением в этой зоне лейкоцитов → микрососудистая окклюзия
• Недостаточность гематоэнцефалического барьера обусловливается активацией провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ
• Повреждение коры головного мозга активирует связывающую активность а рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PPAR-α) и экспрессию соответствующего белка:
о Пик-24-72 часов после травмы; агонисты PPAR-α обеспечивают защиту от чрезмерного окислительного стресса и воспаления при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и инсульте

г) Клинические признаки ушиба головного мозга:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют в зависимость от тяжести; от умеренного до глубокого оглушения:
— ± мозговая дисфункция, судороги

2. Демография:
• Возраст:
— Дети: взрослые = 2:1; наиболее высокий риск между 15-24 годами
• Пол:
о М: Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Ежегодная заболеваемость ушибом головного мозга составляет 200 на 100000 госпитализаций, связанных с черепно-мозговыми травмами
о Ушиб является вторым наиболее распространенным первичным травматическим нейроповреждением (44%); диффузное аксональное повреждение (ДАП) является наиболее частым
о В США ежегодно 1,4 миллиона человек получают ЧМТ; у 50000 отмечается летальный исход, у 80000 отмечается длительная нетрудоспособность
о ЧМТ является причиной 6,5% всех смертей в США (32 на 100000)

3. Течение и прогноз:
• Варьирует в зависимость от степени первичного повреждения
• Имеется строгая зависимость исхода от степени повреждения головного мозга, развивающегося после первичной травмы:
о Вторичные повреждения: гипоксия, гипотензия, ишемия, отек мозга и ↑ внутричерепного давления
• Самый высокий уровень смертности: пожилое население:
о Линейное увеличение на 40-50% вероятности неблагоприятного исхода на каждые 10 лет возраста
• 90% пациентов переживают травму:
о 5% имеют выраженные остаточные жалобы
• Ушибы височных долей и, особенно, ствола мозга являются независимыми факторами риска неблагоприятного исхода
• 63% пациентов с тяжелой ЧМТ имеют благоприятный, а 32% — очень благоприятный клинический исход

4. Лечение ушиба головного мозга:
• Цель медицинской помощи: профилактика и лечение вторичного повреждения
• Уменьшение вторичных эффектов ↑ внутричерепного давления, нарушений кровоснабжения головного мозга

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При негативных результатах нейровизуализации и сохранении симптомов в течение 24-48 часов рекомендуется повторить исследование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее часто повреждаются передненижние области лобных долей
• Области ушиба головного мозга смешанной плотности могут быть ошибочно приняты за часто наблюдающиеся артефакты от верхних стенок орбит

Aquino С et al: Magnetic resonance imaging of traumatic brain injury: a pictorial review. Emerg Radiol. ePub, 2014
DeQuesada IM 2nd et al: Neuroimaging of acute traumatic brain injury: emphasis on magnetic resonance imaging and prognostic factors. Semin Roentgenol. 49(1):64-75, 2014
Iaccarino C et al: Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 120(4):908-18, 2014
Prieto-Valderrey F et al: Utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in severe focal traumatic brain injuries. Med Intensiva. 37(6)375-382, 2013

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2019

источник

Сотрясение головного мозга — наиболее распространенное патологическое состояние среди последствий воздействия травматического характера на череп и ткани мозга. Данную патологию считают относительно легким и обратимым расстройством функций мозга, однако недостаточная диагностика последствий травмы способна стать причиной тяжелых нарушений его дальнейшей деятельности.

В этом отношении, в качестве достоверной методики, позволяющей полноценно оценить травматические последствия, выступает МРТ при сотрясении головного мозга, которая проводится безболезненно и не несет опасности здоровью пациента.

Патология возникает, как уже упоминалось ранее, в результате травмы, которая может носить различный характер и оказывать воздействие на любой участок черепной коробки пациента. При этом развивается молниеносное повышение внутричерепного давления, что считается прямым этиологическим фактором, вызывающим дальнейшие функциональные нарушения — потерю межклеточных связей структур мозга, нарушение клеточного питания, физико-химические трансформации.

После сотрясения мозга МРТ проводится в том числе и для выявления более серьезных последствий, среди которых — разрыв внутричерепных сосудов и необратимые травматические изменения областей головного мозга. Именно этот вид исследования наиболее информативен в отношении морфологических и структурных изменений.

Симптоматика сотрясения выражена и характерна. В первые минуты после травмы развивается следующая клиническая картина:

рвота;
выраженное учащение дыхания;
нарушения ритмичности пульса (замедление или напротив, учащение);
частичная или полная потеря воспоминаний о ближайших событиях, предшествующих травме.

Чаще всего период восстановления пациента не сопровождается отклонением от нормы показателей температуры тела и артериального давления, однако наблюдается следующий характерный симптомокомплекс реабилитационного периода :

сильные, разнохарактерные головные боли;
головокружение;
тошнота;
общая слабость;
заторможенность когнитивных процессов;
шум в ушах;
потливость.

Необходимо отметить, что все перечисленные выше симптомы характерны исключительно для пациентов молодой и средней возрастной групп, тогда как новорожденные и пожилые люди, демонстрируют несколько иную клиническую картину. Принципиальным отличием здесь выступает отсутствие симптома потери сознания.

Маленькие дети после получения травмы проявляют частые срыгивания, слабость и сонливость, в то время как пожилые люди отмечают нарушения координации движений и расстройства мыслительной деятельности, в том числе и памяти. В силу нехарактерности клинической картины и уязвимости организма, пациентам данной возрастной группы в первую очередь необходима томография при сотрясении мозга.

Так как сотрясение обычно не сопровождается морфологическими нарушениями, проведение исследования наиболее актуально с целью исключения развития осложнений. Провести МРТ при сотрясении мозга стоит в первую очередь чтобы исключить опасную патологию — ушиб мозга . Врачи рекомендуют прибегнуть к данной методике и в случае опасности внутричерепных кровоизлияний, тяжелых черепно-мозговых травм и ишемических состояний. В силу того, что методика магниторезонансной томографии исключительно информативна, провести МРТ, если пациент ударился головой, всегда полезно.

Исследование займет около 15 минут, на протяжении которого пациент пребывает под воздействием электромагнитного поля томографа — это совершенно безопасно и безболезненно. В это время врач получает трехмерные снимки костей черепа и тканей головного мозга.

Целесообразность проведения МРТ при травмах головы подтверждена ведущими мировыми исследованиями и объясняется информативностью данного современного диагностического метода.

источник

КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В связи с быстротой проведения и высокой чувствительностью компьютерная томография головы — метод выбора в диагностике травм черепа. Этот метод значительно расширяет возможности рутинного рентгеновского исследования, позволяя выявить повреждения, которые часто не видны на обычных рентгенограммах. Время проведения КТ головного мозга составляет не более 2-3 минут, а объем полученных данных при этом достаточно велик: анализу доступны не только кости свода и основания черепа, но и непосредственно головной мозг.

Что показывает КТ при травме головы?

Прежде всего, повреждения костей: переломы свода и основания черепа, продольные и поперечные переломы височной кости. Также анализу доступен сам головной мозг: видны ушибы головного мозга, субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы. Информация о состоянии мозга крайне важна для нейрохирургов, так как они должны принять решение о необходимости операции, либо ограничиться консервативным лечением.

Изменения костей черепа травматического характера четко и достоверно выявляются при компьютерной томографии головы: можно оценить характер перелома, направление линий перелома, глубину импрессии (вдавления костных отломков), количество костных отломков, их размеры, форму, положение.

Перелом правой лобной кости на КТ. Виден вдавленный перелом свода черепа, воздух в эпидуральном пространстве.

Трехмерная реконструкция черепа при КТ визуализирует сложный перелом правой височно-теменной области.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ

Эпидуральная гематома — отграниченное скопление крови над твердой оболочкой мозга. Различают субтенториальные гематомы, располагающиеся ниже намета мозжечка, и супратенториальные – выше намета мозжечка. Источник кровотечения при эпидуральных гематомах – оболочечные артерии. Основная причина возникновения таких гематом – перелом костей черепа.

Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? Эпидуральная гематома на КТ имеет форму двояковыпуклой линзы (внутренний контур которой соответствует отслоенной мозговой оболочке), прилежащей к внутренней поверхности кости. В некоторых случаях можно увидеть перелом кости в области дна гематомы. Характерный КТ-признак эпидуральной гематомы — ликворные «стрелки» у углов гематомы (небольшие субдуральные гигромы по краям гематомы, возникающие из-за разрыва арахноидальной облочки и перехода ликвора из арахноидальной полости в субдуральное пространство, а также возможны включения костной плотности (отломки внутренней пластинки). Структура эпидуральных гематом чаще всего однородная, реже неоднородная, в некоторых случаях внутри черепа может визуализироваться газ.

КТ при эпидуральной гематоме. Видно скопление крови в левой лобной области с выраженным объемным воздействием на оболочки и вещество мозга.

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ

Субдуральная гематома — скопление крови под твердой оболочкой мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы вызывают более выраженное смещение (дислокацию) мозга, сильнее сдавливают ликворные пространства. Источник кровотечения при субдуральной гематоме это вены, впадающие в синусы твердой оболочки мозга. Возникает гематома из-за смещения мозга относительно кости. Форма ее серповидная, углы острые, внутренний контур неровный, визуально прилежит к твердой мозговой оболочке и кости.

Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? По локализации выделяют правостороннюю, левостороннюю субдуральную гематому, а также гематому задней черепной ямки. В остром периоде гематомы имеют однородную структуру,высокую плотность, соответствующую крови (+65…+70 единиц шкалы Хаунсфилда). Подострые субдуральные гематомы становятся изоденсивными веществу мозга, приобретают капсулу, могут увеличиваться в размерах. Хроническая субдуральная гематома всегда гиподенсивная (+12…+15 единиц шкалы Хаунсфилда), имеет капсулу, может вызывать атрофию коры и белого вещества прилежащих мозговых извилин (от сдавления сосудов). В последнем случае дифференциальный диагноз должен проводится с арахноидальными кистами.

Особенности субдуральных гематом у пожилых следующие: атипичная локализация (над зоной атрофии мозга); атипичная форма; гетерогенная (слоистая) структура; «масс-эффект» не связан с объемом гематомы; мозг плохо расправляется после удаления гематомы; часто эволюционируют в подострые либо хронические.

КТ при субдуральной гематоме. С левой стороны черепа видна яркая «полоска», обусловленная наличием крови под твердой оболочкой мозга. Видно сдавление мозга. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением гематомы.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ СУБДУРАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМЫ

В дифференцировке эпи- и субдуральных гематом имеет значение форма, углы у вершин (у эпидуральных гематом они составляют 40-50 и более градусов, у субдуральных 10-20 градусов и меньше), соотношение длины и поперечника (при эпидуральных гематомах соттношение не более 5 к 1, при субдуральных больше), примыкание к костям и ТМО (эпидуральная прилежит к костям, не растекается по намету мозжечка), отслоение венозных синусов, смещение срединных структур (при эпидуральных гематомах в половине случаев не вызывают смещения срединных структур, в четверти случаев вызывают обратный «масс-эффект», в остальных случаях прямой «масс-эффект», но смещение при этом всегда меньше толщины эпидуральной гематомы).

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ЧЕРЕПА, СУБ- ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ

Если на КТ нашли перелом черепа, эпи- или субдуральную гематому, необходимо лечение у нейрохирурга! Только врач этой специальности может поставить окончательный диагноз, сопоставить результаты КТ с клинической картиной и принять решение о необходимости операции.

Кроме того, большое значение имеет точность и подробность описания КТ врачом-рентгенологом. В заключении КТ должно быть точно указано положение перелома или гематомы, их размеры, степень смещения мозга, наличие или отсутствие вклинения мозга, количество и размеры очагов ушиба, и другие важные особенности. Если эти подробности не указаны, всегда можно получить второе мнение по КТ мозга, отправив снимки с диска на повторную консультацию. Такой экспертный пересмотр КТ может быть осуществлен рентгенологами из Института мозга человека. Сделать это можно через систему Национальной телерадиологической сети.

источник

Череп представляет собой соединение нескольких тонких костей между собой. Каждая из них имеет трехслойную структуру – толстая наружная компактная костная ткань – губчатая дипдоидная – тонкая внутренняя компактная костная ткань. К внутренней костной пластинке плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Переломы костей черепа происходят вследствие прямого удара и обычно в месте удара. Мозг при травмирующем действии может быть поврежден необязательно в сочетании с переломом костей черепа и необязательно в месте приложения внешней силы. Переломы костей как таковые неопасны для жизни, однако они нередко сопровождаются внутричерепными изменениями – кровоизлияниями, отеком мозга и повреждением вещества мозга. Перелом может быть в любой части черепа, но наиболее тонкие кости, такие как чешуя теменной и височной костей, клиновидный синус и крылья клиновидной кости, повреждаются чаще других. В нейродиагностике нуждается примерно 10% пациентов с ЧМТ и 1% нуждается в хирургическом лечении. Обычно критериями к КТ или МРТ служат меньше 13 баллов по шкале комы Глазго, головные боли и рвота, повторная рвота, утрата сознания (Новоорлеанские критерии и Канадские критерии для КТ), алкогольное опьянение, детский или пожилой возраст.

Острая и подострая черепно-мозговая травма

Обычно в первые 24 часа после травмы используют КТ, так как она осуществляется быстрее МРТ, доступнее, менее чувствительна к двигательным артефактам, хорошо выявляет кровоизлияние и костные повреждения. Однако в первые 3 часа КТ может недооценивать тяжесть повреждения мозга. МРТ демонстрирует признаки повреждения уже на самой ранней стадии, включая сверхострую стадию кровоизлияния. Помимо стандартных Т1- и Т2-зависимых МРТ головного мозга в остром периоде травмы хорошо себя зарекомендовали МРТ типа FLAIR и диффузионно-взвешенные МРТ. МРТ контузий головного мозга применимо уже в первые сутки, но оптимально на 2-3 сутки, когда состояние больного уже не столь критично.
После 72 часов МРТ головного мозга предпочтительнее, чем КТ, так как она точнее в выявлении гематом, контузий коры, а также мелких повреждений – петехиальных кровоизлияний, аксонального и нейронального повреждения.
Отек и смещение срединных структур могут привести к компрессии сосудов, вторичной ишемии и инфарктам, хорошо определяемым при МРТ. Контузия головного мозга может быть следствием прямой травмы, либо нарастающего повреждения. В острой стадии КТ более чувствительна к контузиям чем МРТ, так как МРТ хуже визуализирует кровоизлияние в этот период. Однако по мере трансформации молекулы гема МРТ становится чувствительнее.
Субдуральные гематомы наблюдаются у 10-20% пациентов с ЧМТ и сопровождаются высокой (50-85%) летальностью. В подострой стадии субдуральные гематомы хорошо определяются при МРТ. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) чаще встречаются у детей и пожилых. Обычно они прилежат к месту контузии. Эпидуральные гематомы наблюдаются в 1-4% случаев ЧМТ и обычно сопровождают переломы костей черепа. Внутрижелудочковые кровоизлияния достигают 3% и связаны с высокой летальностью.
Диффузный отек, определяемый при МРТ головного мозга, может привести к вклинению. Степень продольной и поперечной дислокации определяется при МРТ. На основании выполненного нами МРТ в СПб и клинической картины решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве. Хотя МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, неотложное состояние требует стационарной помощи.
Переломы костей основания черепа могут приводить к пневмоцефалии, что одинаково хорошо видно при КТ и МРТ головного мозга.
Инородные тела обычно определяются с помощью КТ, так как возможности МРТ здесь очень ограничены.
При травме может наблюдаться повреждение сосудов. МРА и КТА могут помочь в выявлении разрывов, расслоений и аневризм.

МРТ головного мозга. Интрапаренхимальное кровоизлияние в острой стадии. Аксиальные Т2-взвешенные МРТ типа FLAIR и SE.

МРТ головного мозга. Субдуральная гематома в подостром периоде. Аксиальные Т1-взвешенные МРТ.

При тяжелой ЧМТ при МРТ может встретиться диффузное аксональное повреждение. Под ним понимают точечные кровоизлияния и очажки непосредственно в белом веществе трактов. Типичны такие очаги на МРТ головного мозга на границе белого и серого вещества, мозолистом теле, стволе мозга. Клиническое течение травмы у таких пациентов более тяжелое и в последствие нередки психические отклонения.

МРТ головного мозга. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ. Очаги в мозолистом теле.

Очаги могут быть мелкими и плохо видными на обычных МРТ головного мозга. МРТ в СПб в наших центрах при ЧМТ мы делаем с полным набором аппаратных возможностей, но также и на открытом МРТ.

МРТ головного мозга. Аксиальная МРТ типа FLAIR. Очаг в валике мозолистого тела.

источник

Компьютерная томография (КТ) является визуализационным методом первого выбора при ЧМТ с клиническим подозрением на внутричерепное повреждение. В Европе имеются КТ сканеры во всех крупных центрах, круглосуточно принимающих больных с травмами. Основным преимуществом является быстрое время обработки изображений, особенно у новых поколений мульти-срезовых КТ сканеров, которые позволяют сканировать все тело срезами в 1-3 мм в течение нескольких минут. Другим преимуществом по сравнению с МРТ является то, что они могут выполнять сканирование даже при движениях пациента, что снижает потребность в седации.

Было также показано, что полученные результаты тесно коррелируют с клиническим исходом. Практическая классификация ЧМТ, связанная с КТ, была дана Маршаллом в 1991 г..

Таким образом, КТ головы заменила рентгенографию в большинстве учреждений, поскольку она не только позволяет визуализировать переломы черепа, внутричерепной воздух и инородные тела (как обычная рентгенография), но и паренхиматозные поражения самого мозга, особенно объемные гематомы, требующие срочной эвакуации.

В каждом отдельном центре должен быть установлен специальный протокол сканирования, который необходимо строго соблюдать во всех случаях без исключения, чтобы не пропустить ни одного клинически значимого поражения. В нашем институте мы выполняем КТ с 0,5 мм срезами от затылочного отверстия до вертекса в плоскости параллельной орбито-метальной линии. Возможна реконструкция изображений в различных режимах: для костей, мягких тканей и крови.

Внутривенное введение контрастного вещества, как правило, не показано, но может быть необходимо, если подозревается основное заболевание (например, черепно-мозговая травма вследствие припадка, вызванного внутричерепной опухолью) или заболевания сосудов. Иногда контрастное усиление может быть также показано для обнаружения изоденсной подострой или хронической субдуральной гематомы.

Следует также иметь в виду, что часть пациентов с черепно-мозговыми травмами может иметь дополнительные травмы позвоночника, и их следует исключать в соответствии со стандартизированными протоколами.

В следующих статьях описаны наиболее типичные патологические изменения у пациентов с острыми черепно-мозговыми травмами.

Классификация черепно-мозговой травмы применительно к компьютерной томографии (Marshall et al.)

а) Паренхиматозные повреждения головного мозга на КТ. Паренхиматозные повреждения головного мозга возникают в результате разрыва мелких внутричерепных сосудов. С клинической точки зрения, они классифицируются как одиночные или множественные и описываются с указанием размеров, локализации и масс-эффекта.

1. Ушибы. Корковые ушибы возникают по механизму ускорения-замедления, возникающего на внутренней стороне черепа. Поскольку большинство пациентов получает травму во время движения вперед, основная часть ушибов локализуется в паренхиме мозга, прилежащей к передней или средней черепной ямке, а именно базальной поверхности лобной и теменной долей. В некоторых случаях могут быть обнаружены дополнительные ушибы на противоположной столкновению стороне (по механизму контрудара). Ушибы часто двусторонние и множественные. На КТ они выглядят как локальные гиперденсные зоны и в некоторых (старых) случаях сопровождаются перифокальным отеком.

Как правило, первоначальная КТ не показывает полноту объема повреждения, так как эти ушибы имеют тенденцию к «росту» в течение нескольких следующих часов или дней (до 30% всех случаев). Увеличение объема ушиба часто наблюдается у пациентов с нарушениями свертываемости крови. Поэтому желательно повторить эту процедуру в следующие 4-8 часов или при клиническом ухудшении.

2. Диффузное аксональное повреждение. Диффузное аксональное повреждение (ДАП, синоним — диффузное повреждение белового вещества по механизму сдвига) возникает в результате приложения тяжелой деформирующей силы сдвига во время высокоскоростной травмы. Пациенты находятся в глубокой коме со стволовыми симптомами. Большинство повреждений происходит по средней линии с формированием небольших повреждений в глубоких слоях белого вещества больших полушарий, мозолистом теле и стволе головного мозга. В некоторых случаях выявляется небольшой осадок крови в одном из боковых желудочков, что вызвано разрывом его эпендимы. Полный объем повреждения можно оценить только на МРТ.

3. Подкорковые повреждения серого вещества. Подкорковые повреждения серого вещества иногда (3-5%) находятся в базальных ганглиях и таламусе.
Они, как правило, связаны с неблагоприятным прогнозом. Постулируется механизм повреждения мелких артерий силой сдвига.

4. Травмы ствола мозга. Травмы ствола мозга лучше всего обнаруживать на МРТ, при КТ выявляются только около 10% этих повреждений. Эти тяжелые травмы, как правило, наблюдаются в сочетании с тяжелым диффузным аксональным повреждением. Изолированные травмы ствола мозга составляют менее 1% всех случаев тяжелой травмы головы. Они должны быть дифференцированы от вторичного кровоизлияния в ствол мозга вследствие транстенториального вклинения.

б) Экстрааксиальные гематомы:
1. Эпидуральная гематома.
2. Острая субдуральная гематома.
3. Травматическая внутримозговая гематома.

в) Травматическая пневмоцефалия на КТ. В норме внутричерепное пространство не содержит воздуха. Следовательно, наличие воздуха в мозге, желудочках или субдуральном/эпи-дуральном пространстве на первоначальной КТ указывает на связь внутричерепного пространства с придаточными пазухами носа, сосцевидными ячейками или напрямую с внешней средой. В результате такого рода травм часто встречаются ликворные свищи. Небольшое количество внутричерепного воздуха, как правило, рассасывается и исчезает на последующих КТ. Острая напряженная пневмоцефалия, однако, относится к экстренной ситуации и связана с клапанным механизмом газораспределения, когда из-за лобнобазальных повреждений воздух из полости носа все больше и больше попадает в полость черепа с каждым вздохом пациента.

г) Вторичные повреждения головного мозга на КТ:

1. Дислокационный синдром. Дислокационный синдром головного мозга, вызванный объемным воздействием, приводит к типичным изменениям на КТ, которые должны быть известны каждому нейрохирургу.

Расширение супратенториального патологического объемного образования первоначально вызывает уплощение и исчезновение границ ипсилатеральных корковых борозд с последующей компрессией ипсилатерального желудочка и грыжеобразованием под серпом большого мозга. В результате продолжения этого процесса в конечном счете происходит вклинение миндалин мозжечка в затылочное отверстие и смерть мозга. Все эти особенности масс-эффекта могут быть выявлены на КТ.

— Вклинение поясной извилины иод серп большого мозга. Данный тип вклинения вызывается супратенториальным патологическим образованием, смещающим поясную извилину под серп мозга. В тяжелых случаях такое вклинение может привести к блокированию контралатерального бокового желудочка и гидроцефалии на этой стороне. При таком типе вклинения возникает компрессия ипсилатеральной передней мозговой артерии с последующим развитием инфаркта в соответствующей зоне.

— Нисходящее транстенториальное вклинение. Нисходящее транстенториальное вклинение возникает в результате смещения медиобазальных отделов височной доли в медиальном и нижнем направлении. Типичными результатами КТ являются исчезновение ипсилатеральной перимезенцефальной цистерны и компрессия среднего мозга. В тяжелых случаях этот вид вклинения сам по себе приводит к геморрагическому инфаркту среднего мозга.

— Вклинение миндалин мозжечка. Вклинение миндалин мозжечка происходит либо из-за воздействия инфратенториального образования, либо из-за длительного транстенториального вклинения. Миндалины мозжечка смещаются вниз в большое затылочное отверстие. Это может сопровождаться обструктивной гидроцефалией.

2. Диффузный супратенториальный отек мозга. Диффузный супратенториальный отек мозга может довольно часто встречаться при тяжелых травмах, особенно у молодых пациентов. Исчезновение контуров борозд мозга, сдавление сильвиевой щели и третьего желудочка, а также исчезновение базальных цистерн указывают на повышенное внутричерепное давление. Вся супратенториальная часть выглядит гиподенсной по сравнению с наметом и полушариями мозжечка. Контрастность между белым и серым веществом, как правило, теряется. Эти результаты могут быть обусловлены диффузной травмой, гипоксией или их комбинацией.

3. Гидроцефалия. Открытая гидроцефалия является частой находкой при тяжелой черепно-мозговой травме. Окклюзионная гидроцефалия, напротив, развивается очень редко и обычно наблюдается, если объем (например, внутрижелудочковый сгусток крови) блокирует отток спинномозговой жидкости из желудочков.

а — Типичные ушибы мозга лобной и височной локализации (стрелки).
б — Геморрагический ушиб правой височной доли (двойная стрелка) с выраженным перифокальным отеком (одинарные стрелки). A-В «Растущие» бифронтальные ушибы у 47-летнего алкоголика. Даты проведения исследований указаны на изображениях. а — Компьютерная томография при диффузном аксональном повреждении.
Многочисленные геморрагические очаги (стрелки), расположенные вдоль средней линии, а также правосторонняя лобновисочная эпидуральная гематома.
б — Изолированное кровоизлияние в ствол мозга (стрелка) у 12-летней девочки, ШКГ 3 балла. Примечание: травму ствола мозга лучше всего диагностировать с помощью МРТ. а — Кровоизлияние в таламус (стрелка) у молодого пациента, поступившего в глубокой коме (ШКГ 4 балла).
б — Пневмоцефалия у пожилого пациента с лобно-базальной травмой. а — Вклинение под серп мозга (одна стрелка), вызывающие гидроцефальное расширение контралатерального желудочка (двойная стрелка) из-за большой острой субдуральной гематомы.
б — Транстенториальное вклинение среднебазального отдела височной доли, вызванное большой острой субдуральной гематомой. Типичная КТ больного с вклинением миндалин мозжечка <одна стрелка) и компрессией ствола мозга (двойная стрелка). а — Диффузный супратенториальный отек головного мозга у маленького ребенка.
Обратите внимание на гиподенсную супратенториальную часть мозга по сравнению с наметом и инфратенториальным пространством.
б — Острая окклюзионная гидроцефалия у маленького ребенка. Это осложнение развилось в течение 6 часов после первой КТ.

источник