Ушиб головного мозга с нарушением кровообращения

Среди серьезных повреждений внимания заслуживает ушиб головного мозга. В случае катастрофического черепно-мозгового ушиба происходят изменения, опасные для жизни. Из-за такого нарушения системы жизнеобеспечения находятся под угрозой. Из-за патологий тканей головного мозга развивается менингиальный симптомокомплекс. В ряде случаев требуется оперативное вмешательство.

В медицинской практике выделяют несколько разновидностей травм:

• очаговая – симптоматика при данном повреждении выражена сильно. Имеет место повреждение мозгового вещества,
• диффузная – подразумевает мелкоочаговые кровоизлияния и разрыв волокон в стволе,
• комбинированная – предусматривает сдавление тканей головного мозга и натяжение волокон, которые находятся в мозговом теле.

Также классификация ушибов черепа подразумевает несколько видов повреждений, в зависимости от степени тяжести и вреда здоровью. В этой связи выделяются изолированные ЧМТ и сочетанные. Они могут быть закрытыми либо открытыми. Во втором случае предполагаются раны мягких тканей и кровотечения.

По степени ушиба и последствиям для головного мозга классифицируют:

• ушиб легкой степени – сопровождается минимальным травматизмом с вероятным сотрясением головного мозга,
• ушиб средней степени – подразумевает локализованное травмирование головного мозга, преимущественно в лобной доле. Характеризуется трещинами костей черепного свода. Ушибы головного мозга 1 и 2 степени относятся к травмам с благоприятным прогнозом при срочной терапии,
• ушиб тяжелой степени – к коматозным состояниям и смерти приводит сильная травматизация головного мозга. Ушиб в терминальной стадии подразумевает общемозговые нарушения и катастрофическое состояние.

По международному классификатору болезней закрытые ЧМТ шифруются S06. При этом диффузные и очаговые ушибы имеют обозначения S06.2 и S06.3 соответственно, а ЗЧМТ с коматозным состоянием получает код по МКБ 10 – S06.7.

ЧМТ происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, профессиональных или спортивных повреждений. Распространен детский травматизм – в случае, когда малыши падают с пеленального столика или получают повреждения головы в ходе игры, у детей возникает ушиб мягких структур головного мозга. Травматизация головного мозга у грудничка встречается чаще, что связано с мягкостью костных структур. Полное закрытие родничка происходит только к 1-1,5 годам.

Сложно получить необратимую травму при падении с высоты собственного роста, поскольку кости черепа имеют повышенную плотность. Но когда удар приходится точечно (об угол мебели или камень на дороге), возникают очаговые повреждения.

Причины ушиба головного мозга зачастую имеют криминальную природу. При нападении злоумышленники стараются нанести удар по темени. Данная зона отвечает за ориентацию в пространстве. Это объясняет, почему человек теряет сознание при ушибе теменной доли. Также у пострадавших отмечается тяжелая неврологическая симптоматика.

Контузии являются следствием военных действий и катастроф. Они приводят к обширным повреждениям организма, причем проявления ушиба могут возникнуть намного позже ЧМТ.

Симптомы ушиба головного мозга варьируются, исходя из площади удара. Более выраженными проявлениями сопровождается ЧМТ 3 степени.

При легком ушибе клинические проявления включают:

• отключение сознания не больше 10 минут,
• ощущение оглушенности,
• головокружение и головные боли,
• потерю ориентации,
• нарушение зрения, а именно такие расстройства, как нистагм и анизокория,
• многократная рвота, не облегчающая тошноту.

Морфологические признаки ушиба головного мозга средней степени включают такие симптомы, как обмороки, причем чаще всего потеря сознания достигает четверть суток, цефалгия, психические отклонения. У взрослых обнаруживается амнезия различного свойства. Человек приходит в нормальное состояние после обширного ушиба головного мозга с такими повреждениями только через месяц.

Тяжелый ушиб всегда сопровождается обмороком. Потеря сознания может достигать нескольких недель. Для тяжелых травм характерна следующая симптоматика:

• двусторонний птоз,
• дыхательные патологии,
• выраженная тахикардия или брадикардия,
• изменение температуры тела,
• моторное возбуждение.

Синяки имеются не всегда, а если они есть, то их локализация варьируется. При компрессии головного мозга врачи ориентируются на такую клинику, как субдуральная гематома, учащение дыхания, кровь в ликворе. В ряде случаев наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания. Брадикардия и нарушение функций ССС сопровождают тяжелые ЧМТ.

Сложнее определить симптомы и лечение УГМ у младенцев – у новорожденных клинические проявления носят отсроченный характер. Патология проявляется нарушением чувств и движений. Из-за нарушения кровоснабжения головы возникает гипоксия отдельных долей.

Чем меньше прошло времени после травмы, тем выше вероятность успешного излечения. Оказание неотложной помощи неквалифицированными людьми приводит к дополнительным травмам, которые происходят по причине незнания анатомии и непонимания реального ущерба здоровью.

Когда подозревается ушиб мозга, человека укладывают на бок, чтобы исключить попадание рвотных масс в легкие. При появлении эпилептического припадка не следует насильно разжимать рот.

Первая медицинская помощь при ушибах головного мозга подразумевает проведение искусственного дыхания, если дыхательные функции нарушены. Нельзя класть под голову подушку, а транспортировку пострадавшего осуществляют исключительно на твердых носилках.

Если возник ушиб головного мозга, то задача доврачебной помощи заключается в профилактике осложнений. Сначала вызывают скорую, затем расстегивают одежду и обеспечивают доступ кислорода. При сотрясении мозга необходимо обездвижить больного, если он находится в сознании. В случае ушиба головы средней степени тяжести пострадавший прибывает в обмороке. Необходимо исключить остановку дыхания, для чего аккуратно помещают больного на бок.

Аналогичные манипуляции проводят при травмировании головного мозга у ребенка. В случае остановки дыхания необходимо провести реанимацию. Первая помощь пострадавшему при ушибе головного мозга должна осуществляться с поправкой на общую клинику.

При сотрясении и ушибе головного мозга информативным приемом диагностики выступает КТ. Повреждения при сотрясении мозга и ушибе отличаются. При сотрясении головного мозга отечность и кровоизлияния обычно отсутствуют. Если произошел ушиб головного мозга, то на КТ видны отдельные очаги.

Чем еще отличается ушиб от сотрясения? Отклонений сердечного ритма при легком травмировании нет, в то время как ушиб мозга отличается тяжелой симптоматикой: асимметричностью сухожильных рефлексов, частичной амнезией. Но это не единственные различия ушиба и сотрясения головного мозга. Когда имеет место ушиб, возникают отеки и сокращаются ликворные области.

Согласно приказу Министерства здравоохранения, ушибы головы считаются жизненно опасными и подразумевают потерю работоспособности. Лечение ушиба головного мозга осуществляется после госпитализации. По решению лечащего врача в случае ушиба головного мозга легкого свойства лечение может осуществляться амбулаторно. Речь идет об аномальных процессах, которые не затрагивают глубинные ткани.

Лечение при ушибе направлено на восстановление основополагающих функций. Не всегда удается полностью вылечить пострадавшего. Прогноз при отягченных нарушениях неблагоприятный. При ушибе первой и средней тяжести назначают нейропротекторное лечение. Препараты в форме таблеток и другие средства для восстановления мозговой активности подбирает врач, на основании клиники. Традиционно назначаются «Фуросемид» и «Маннитол» для восстановления ВЧД и «Цитиколин» с ноотропным свойством.

Одновременно проводят симптоматическую терапию: если температура тела находится в недопустимых значениях, дают жаропонижающие. Для стабилизации функций сердечно-сосудистой системы показаны статины.

В 20% ушибов необходимо хирургическое вмешательство. Если ушиб головного мозга имеет компрессионную природу, то требуется трепанация черепа. Объем хирургических манипуляций определяется степенью тяжести и деструкцией в результате ушиба головного мозга. При наличии гематомы мозга, сопровождающейся субарахноидальным кровоизлиянием, и размножении более 30 см3, осуществляют удаление очага размозжения. В случае тяжелого ушиба с увеличением внутричерепного давления при субарахноидальном кровоизлиянии проводят уменьшающую давление трепанацию. Если очаги размножения имеют незначительный объем, их удаление нецелесообразно.

Если произошел ушиб головного мозга, то период восстановления будет длительным. При тяжелых ушибах достичь полного выздоровления не удается, но можно улучшить качество жизни пострадавшего.

При закрытых ЧМТ срок восстановления составляет от полугода до 2 лет. Комплексы упражнений, подобранные врачом, направлены на восстановление потерянных навыков, тренировки проводят регулярно без утомления. Одновременно назначаются препараты для улучшения обмена веществ в тканях и восстановления количества нейронов до оптимального уровня.

Форсировать период реабилитации помогут такие методы лечения, как массаж, иглорефлексотерапия, электросон, лекарственный электрофорез на воротниковую зону, ЛФК. При внутричерепной гипертензии к нагрузкам подходят с максимальной осторожностью. При амнезии работают с психотерапевтом. Если амнезия носит устойчивый характер, создают условия для социализации больного.

Последствия ушиба головного мозга варьируются, исходя из сложности травмы. При тяжелых повреждениях больной впадает в кому. Если такое состояние растягивается на несколько лет, то вероятность восстановления минимальна. Кома грозит летальным исходом в дальнейшем. Нередко смерть наступает в первые сутки с момента ушиба. Из-за повреждения мозговых оболочек нарушается работа дыхательного центра, происходят отек мозга и остановка дыхания.

К прямым последствиям ушиба головного мозга относят пороки черепа, астенический синдром, афазию. Опосредованными осложнениями ушиба выступают неврологические расстройства, артериальная гипертония, нейроэндокринные синдромы, посттравматический арахноидит и др.

Под влиянием двух факторов – интенсивности ушиба и срочности оказания ПМП – развиваются отсроченные осложнения. При ушибе мозжечка может возникать нистагм. В результате ЧМТ нередко наблюдается отслоение сетчатки.

К отсроченным осложнениям поражения головного мозга относят прогрессирующие патологии: гидроцефалию, ранний церебральный атеросклероз, эпилепсию, посттравматические тромбозы синусов и вен.

источник

Ушиб (контузия) головного мозга – это травматическое повреждение структур, относящихся к головному мозгу, которое возникает в момент приложения механической силы. Поражаться могут любые отделы головного мозга, но чаще всего это полюса лобных долей, базальные (нижние) отделы лобных и височных долей. Клиническая картина ушиба головного мозга формируется из сочетания общемозговых, очаговых и вегетативных симптомов. Степень их выраженности и стойкости зависит от тяжести ушиба головного мозга.

Лечение этого состояния обязательно должно быть комплексным и осуществляется исключительно в условиях стационара. Контузия головного мозга – это заболевание, которое может не оставить после себя никаких последствий, а может сделать человека инвалидом на всю оставшуюся жизнь. В этой статье мы попробуем разобраться в разновидностях ушиба головного мозга и соответствующих им симптомах, ознакомимся с методами лечения и узнаем, какие последствия оставляет после себя эта травма.

Ушиб головного мозга – это разновидность черепно-мозговой травмы, при которой происходит структурное повреждение ткани мозга, то есть образуются очаги деструкции мозгового вещества. Мозговая ткань разрушается необратимо. Среди всего количества черепно-мозговых травм ушиб головного мозга составляет порядка 20% — 25% случаев.

Ушиб головного мозга может возникнуть при любой механической травме. Чаще всего это автодорожные и бытовые травмы. Травму может нанести себе сам человек при падении в результате, например, эпилептического приступа.

Как же формируется ушиб головного мозга? В месте действия механической силы образуется зона удара с повышенным давлением. В этой зоне возникают первичные повреждения нервных клеток, их отростков, кровеносных сосудов. С противоположной стороны от удара возникает зона противоудара, характеризующаяся пониженным давлением, где также возникают разрушительные процессы. Причем в зоне противоудара поражение может быть даже обширнее, чем в месте приложения действующей силы.

Во время удара происходит смещение полушарий головного мозга. В этот момент глубже лежащие отделы остаются относительно неподвижными, но при этом не получают импульсы от коры больших полушарий. Эта ситуация приводит к угнетению ретикулярной формации (особая структура мозга), что проявляется нарушением сознания. Чем сильнее удар, тем дольше время, проведенное без сознания.

Еще одним повреждающим моментом при ушибе головного мозга является движение спинномозговой жидкости (ликвора) под действием механической силы. Ускоренное движение жидкости под давлением приводит к образованию точечных кровоизлияний. И хотя они и микроскопические, тем не менее, тоже становятся значимыми в общей картине повреждения головного мозга.

После действия механической ударяющей силы в головном мозге в результате возникших очагов повреждения вторично развиваются процессы отека и набухания неповрежденной мозговой ткани, нарушаются процессы кровоснабжения.

В части случаев возникновение контузии головного мозга сочетается с другими разновидностями черепно-мозговой травмы: субарахноидальным кровоизлиянием, переломами свода и основания черепа, внутричерепными гематомами. Субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепные гематомы могут сформироваться спустя несколько дней после возникновения ушиба головного мозга, поэтому состояние больного требует тщательного динамического врачебного контроля. Появление дополнительных патологических изменений в мозге ухудшает прогноз для больного.

Наиболее целесообразным считается деление ушиба головного мозга на три степени:

• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Каждая из этих форм имеет свои клинические особенности и характеризуется различным прогнозом.

Эта разновидность черепно-мозговой травмы относится к травмам легкой степени тяжести, наряду с сотрясением головного мозга. Она имеет наилучший прогноз для выздоровления по сравнению с остальными разновидностями ушиба головного мозга и не представляет угрозы для жизни человека.

Клинически ушиб головного мозга этой степени характеризуется:

• утратой сознания от нескольких минут до часа, в среднем этот показатель составляет около 30 минут. Это обязательный симптом;
• заторможенностью, сонливостью, замедленной реакцией после того, как сознание восстанавливается;
• потерей памяти. Больной не может вспомнить события, происходившие с ним до момента травмы (это называется ретроградной амнезией), после травмы (антероградная амнезия), сам момент травмы и промежуток времени с измененным сознанием (конградная амнезия). Чаще всего наблюдается ретроградная амнезия, при этом могут выпадать из памяти события нескольких дней. Время, которое необходимо больному для полного возвращения памяти, очень индивидуально. При легкой степени ушиба головного мозга обычно на это требуется несколько часов или сутки. Нарушения памяти в этом случае полностью обратимы, и переживать по этому поводу не следует. Тем более не следует окружающим делать на этом явлении акцент, травмируя психику больного;
• головной болью. Она возникает вследствие нарушения тока ликвора и повышения внутричерепного давления, из-за развивающегося отека головного мозга в местах удара и противоудара;
• тошнотой и рвотой. При ушибе головного мозга легкой степени эти признаки появляются один-два раза в течение первых суток. Они могут быть внезапными и не приносят облегчения больному. Рвота может возникать и без предшествующей тошноты. Их появление связано с раздражением рвотного центра, располагающегося в стволе головного мозга;
• головокружением;
• изменениями в деятельности сердца. Нарушается сердечный ритм: либо замедляется (брадикардия), либо учащается (тахикардия). Артериальное давление повышается до 140/80 мм рт ст. Эти признаки преходящие, развиваются вследствие расстройств в вегетативной нервной системе, центры которой располагаются в головном мозге и весьма чувствительны к травмирующим факторам. Ритм дыхания при ушибе головного мозга легкой степени чаще не нарушается;
• незначительным повышением температуры (до 37°С);
• неврологическими симптомами. Они являются следствием разрушения клеток головного мозга, а также нарушения циркуляции ликвора, повышения внутричерепного давления и локального отека головного мозга. Это могут быть негрубый нистагм (спонтанные дрожательные движения глазных яблок в крайних отведениях), анизокория (разница в размере зрачков более 1 мм), слабая реакция зрачков на свет, анизорефлексия (различная степень выраженности одинаковых рефлексов справа и слева), патологические стопные симптомы (Бабинского и другие), снижение мышечного тонуса. Все неврологические симптомы обратимы и не оставляют последствий;
• менингеальными симптомами. Они развиваются вследствие раздражения мозговых оболочек и субарахноидального кровоизлияния. Наиболее типичными являются незначительное напряжение затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Длительность существования неврологических симптомов при контузии головного мозга легкой степени обычно не превышает 2-3 недель. Прогноз для восстановления благоприятный. Бывает очень сложно иногда только по клиническим признакам отличить ушиб головного мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Для этой цели прибегают к дополнительным методам исследования (в частности, к компьютерной томографии).

Это следующее по степени тяжести поражение ткани мозга. Практически всегда сочетается с переломом костей черепа, часто возникает и субарахноидальное кровоизлияние. Признаками ушиба головного мозга этой степени тяжести являются:

• потеря сознания на 1 – 4 часа. Когда сознание возвращается, больной еще несколько дней находится в состоянии умеренного или глубокого оглушения. Не ориентируется в месте и времени. В первые сутки характерна недооценка тяжести своего состояния, возможны эпизоды психомоторного возбуждения;
• нарушения памяти более выражены, чем при ушибе головного мозга легкой степени. Может возникнуть любой вид амнезии: ретроградная, антероградная, конградная. Для восстановления памяти могут понадобиться часы и даже дни, однако память восстанавливается полностью;
• выраженная головная боль;
• сильное головокружение, которое может стать причиной падения при попытке встать;
• тошнота и неоднократная рвота, которые также не приносят облегчения, как и при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение сердцебиения до 120 ударов в минуту (реже замедление до 45), повышение артериального давления до 180/100 мм рт ст. Эти симптомы держатся дольше, чем при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение ритма дыхания до 30 в минуту;
• повышение температуры до 37° — 37,9°С;
• более грубые очаговые неврологические признаки (по сравнению с ушибом головного мозга легкой степени). Это снижение мышечной силы в конечностях (парезы), выраженное изменение мышечного тонуса, патологические стопные и кистевые симптомы, потеря чувствительности в конечностях, ограничение отведения глазных яблок в стороны, разобщение совместных движений глазных яблок, страбизм (косоглазие), спонтанный нистагм, перекашивание лица, нарушение речи. Возможны эпилептические приступы;
• менингеальные признаки. Они могут иметь различную степень выраженности от незначительных до резких, что зависит от объема попавшей в субарахноидальное пространство крови.

Симптомы ушиба головного мозга средней степени сохраняются от нескольких недель до 2-х месяцев, постепенно неврологическая симптоматика сходит на нет, но ряд изменений может быть необратимым.

Это тяжелая черепно-мозговая травма, которая несет в себе угрозу для жизни больного. Согласно статистике, от 30% до 50% случаев ушибов головного мозга тяжелой степени заканчиваются смертельным исходом. Лица, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степени, очень долго восстанавливаются (не один месяц) и, к сожалению, далеко не всегда этот процесс бывает полным.

Ушиб головного мозга этой степени тяжести распознается по следующим критериям:

• потеря сознания на несколько часов или несколько дней, в редких случаях – несколько недель. Практически всегда наблюдается кома, по выходу из которой довольно долго сохраняется изменение сознания по типу сопора или оглушения;
• возможно психомоторное возбуждение, переходящее в судорожный синдром;
• выраженные нарушения системы дыхания и кровообращения. Нарушается ритм и частота дыхания настолько, что это может потребовать искусственной вентиляции легких. Пульс превышает 120 либо меньше 40 (последнее несет больший риск для жизни), артериальное давление выше 180/100 мм рт ст. Это результат выраженных расстройств в центральном отделе вегетативной нервной системы;
• гипертермия до 40 — 41°С, что также может сопровождаться развитием судорог;
• грубая неврологическая симптоматика. На первый план вначале выступают так называемые стволовые симптомы, свидетельствующие о поражении глубинных отделов мозга. Это сужение или расширение зрачков обоих глаз со слабой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, расхождение глаз по вертикали или горизонтали, грубый нистагм, направленный в разные стороны, нарушения глотания, угнетение всех рефлексов, периодические мышечные спазмы с резким повышением мышечного тонуса во всем теле, что напоминает судороги, двусторонние множественные патологические симптомы. Через несколько дней проявляют себя признаки повреждения других частей мозга. Это резкие параличи вплоть до полного отсутствия силы в конечностях (плегии), утрата речи (как способности говорить, так и понимать сказанное), отсутствие чувствительности в конечностях;
• выраженные менингеальные признаки.

Большинство неврологических признаков при ушибе головного мозга тяжелой степени очень медленно поддаются обратному развитию. Восстановление идет, в буквальном смысле, по крупинкам. На это может уйти 6 месяцев и даже больше. Довольно часто грубые психические и двигательные нарушения сохраняются длительное время, в ряде случаев становясь причиной инвалидности.

Помимо данных клинического осмотра и обстоятельств травмы, очень важную роль в установлении точного диагноза играет компьютерная томография (КТ). Она является «золотым стандартом» при черепно-мозговой травме. КТ обнаруживает малейшие изменения в веществе головного мозга, позволяет дифференцировать сотрясения и ушибы головного мозга, ушибы различной степени тяжести, выявляет переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. В ряде случаев, конечно, могут понадобиться и другие дополнительные методы исследования (например, люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие).

Лечение ушиба головного мозга должно проводиться только в условиях стационара, а ушиба головного мозга тяжелой степени на начальном этапе в реанимации с последующим переводом в стационар после стабилизации состояния.

В основном, лечение контузии головного мозга проводится консервативным путем. Иногда больные с таким диагнозом нуждаются в хирургическом лечении. Основным критерием, определяющим объем оказания медицинской помощи, является тяжесть травмы.

На первом месте стоят мероприятия, направленные на восстановление и подержание жизненно важных функций (если они нарушены): дыхания и кровообращения. Проводят ингаляции кислорода, а при необходимости – искусственную вентиляцию легких. Поскольку почти всегда ушиб головного мозга сопровождается снижением объема циркулирующей крови, то необходимо его восполнение с помощью внутривенного введения растворов коллоидов и кристаллоидов.

Для снижения внутричерепной гипертензии головной конец кровати должен быть приподнят на 30°, необходимо снижать повышенную температуру тела, поддерживать достаточный уровень кислорода в крови. Из медикаментозных препаратов применяют Маннитол с последующим введением диуретиков (Лазикс, Фуросемид).

Для поддержания мозговой ткани проводится нейропротекторная терапия. Она заключается в применении средств, обеспечивающих ткани мозга питательными веществами, защищающих клетки мозга от вторичных нарушений, возникающих в результате нарушения кровообращения и развития отека мозга. В качестве нейропротекторов используются Цераксон (Цитиколин), Церебролизин, Семакс, Актовегин, витамин Е, Эритропоэтин и много других средств. Какой нейропротектор выбрать для данного больного, может решить только лечащий врач. Для улучшения микроциркуляции могут использоваться Кавинтон, Трентал.

Симптоматически могут применяться противосудорожные препараты, если у больного возникают эпилептические приступы.

Хирургическое лечение может понадобиться в следующих случаях:

• если в ходе лечения нарастают симптомы отека головного мозга, и возникает дислокация структур мозга со смещением. Это опасно для жизни пациента;
• если очаг ушиба имеет размер более 30 см 3 и представляет собой размозженную мозговую ткань;
• если внутричерепное давление растет и не поддается коррекции медикаментозными препаратами. Обычно неврологическая симптоматика при этом нарастает.

Хирургическое лечение заключается в трепанации черепа (иногда только этого бывает достаточно для снижения внутричерепного давления) и удалении очага разрушенной ткани мозга (при необходимости).

Важную роль в лечении контузии головного мозга играет полноценный уход за больным, профилактика развития пролежней. Если возникает угроза развития бактериальных осложнений, то проводится антибактериальная терапия.

При ушибе головного мозга легкой степени практически в 100% случаев не наблюдается осложнений.

Ушиб головного мозга средней степени может не отразиться на дальнейшей жизни пациента, особенно если одновременно не возникают субарахноидальное кровоизлияние и переломы черепа. Однако для благоприятного исхода требуется полноценное лечение. И все же у ряда больных травма не проходит бесследно. Наиболее частыми последствиями становятся посттравматический арахноидит, посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, синдром вегетососудистой дистонии, посттравматическая энцефалопатия.

Ушиб головного мозга тяжелой степени имеет худший прогноз. Около 30-50% случаев этой травмы заканчиваются летально в остром периоде. Среди выживших довольно высока частота следующих осложнений:

• посттравматическая атрофия мозга, то есть уменьшение в объеме ткани мозга;
• посттравматическое воспаление мозговых оболочек (арахноидит, лептоменингит, пахименингит);
• посттравматическая эпилепсия;
• посттравматическая гидроцефалия с внутричерепной гипертензией;
• посттравматическая порэнцефалия (полости в толще мозга, соединяющиеся с желудочками и субарахноидальным пространством);
• ликворные кисты;
• рубцы в области ткани мозга и его оболочек;
• ликворея (истечение ликвора наружу) при наличии перелома костей черепа.

Все эти состояния клинически проявляются двигательными расстройствами (парезы и параличи), затрудняющими передвижение и самообслуживание, нарушениями речи, координации, психическими нарушениями, снижением интеллекта, частыми головными болями, головокружением, судорожными припадками. В таких случаях больным определяют группу инвалидности, поскольку они стойко утрачивают трудоспособность.

Такая черепно-мозговая травма, как ушиб головного мозга, является серьезным патологическим состоянием, требующим обязательного лечения в условиях стационара с соблюдением всех врачебных рекомендаций. Наискорейшее оказание медицинской помощи при этой травме может спасти жизнь пострадавшему, а последующее полноценное лечение – избежать ряда осложнений.

источник

Ранние и отсроченные нарушения мозгового кро­вообращения играют значительную роль в патофи­зиологии черепно-мозговой травмы. При гистоло­гических исследованиях у погибших вследствие Ч МТ в 90 % случаев обнаруживались очаги ишемии раз­личной степени выраженности. Среди больных, перенесших ЧМТ, также отмечаются признаки ише­мии головного мозга, при этом нарушения цереб­ральной гемодинамики нередко развиваются спус­тя некоторое время после ЧМТ и являются един­ственными причинами клинической симптоматики. Основными патогенетическими причинами раз­вития ишемических нарушений можно считать:

1. Ишемическая гипоксия, связанная со сниже­нием мозгового кровотока в бассейне пораженной артерии на фоне недостаточности коллатерального кровообращения.

2. Гипоксическая гипоксия, связанная с общим снижением содержания кислорода в крови вслед­ствие нарушения функции дыхания, а также при нарушении потребления кислорода тканями мозга (на фоне функциональных и органических повреж­дений при ЧМТ).

При этом резко снижается содержание кисло­рода в тканях мозга, что приводит к развитию мор­фологических изменений.

В зависимости от сроков и патогенетического механизма развития ишемические осложнения раз­деляют на первичные и вторичные.

Первичные ишемические осложнения непосред­ственно связаны с патогенезом острого периода черепно-мозговой травмы, сопутствуют первичному травматическому поражению головного мозга и являются следствием ранних нарушений мозгово­го кровообращения.

Ишемические повреждения в раннем периоде ЧМТ могут быть разделены на:

1. Краевую зону ишемии — встречается в 13— 25 % случаев. Развитие ишемии обусловлено дисциркуляцией участков ткани мозга из-за сдавления гематомой или при выраженном отеке и вкли­нении мозга (рис. 17-1).

Рис. 17-1. КТ — картина зоны краевой ишемии вокруг внутри-мозговой гематомы.

Сегментарную зону ишемии — встречается в 17—19% случаев и связана с проксимальным по­ражением артерии мозга и развитием дисциркуляции в бассейне поврежденной артерии.

3. Диффузные ишемические нарушения — встре­чаются в 28—42 % случаев и связаны в первую оче­редь с явлениями вазоспазма.

Как правило, наблюдается сочетание сразу не­скольких вариантов ишемических повреждений го­ловного мозга.

В развитии острых ишемических нарушений в зависимости от сроков и характера гемодинамических изменений можно выделить следующие 4 фазы:

1. Стадия гипоперфузии. Отмечается в течение первых 24 часов с момента ЧМТ в среднем почти у трети больных. При этом наблюдается рез­кое снижение локального мозгового кровотока до значений 18—20 мл/мин./100 гр. ткани и ниже вследствие гипотензии на фоне нарушения ауторегуляции. Кроме того, возможна гипоксия из-за на­рушений функции дыхания при ЧМТ.

2. Стадия гиперемии. Отмечается сразу после пе­риода гипоперфузии у 15 % больных после сред­ней и тяжелой ЧМТ, приходится на 1—3 дни пос­ле ЧМТ и сопровождается значительным увели­чением мозгового кровотока. Патогенетический ме­ханизм начала и окончания фазы гиперемии в на­стоящее время активно обсуждается. Отмечается, что развитие гиперемии не связано с динамикой артериального давления. Поданным В G Ander­sen и A. Marmarou к возможным причинами развития гиперемии можно отнести повышения церебрального метаболизма глюкозы. На основа­нии результатов транскраниальной допплерографии церебральных сосудов, отмечающей резкое падение цереброваскулярного сопротивления, выдвигается гипотеза метаболической вазодилятации вследствие повышения концентрации лактата, аденозина и нейропептидов при поврежде­нии тканей мозга. Альтернативным механиз­мом снижения периферического сопротивления при ЧМТ считают дисфункцию гладкомышечных элементов в составе сосудистой стенки. Окон­чание стадии гиперемии связывают с вымывани­ем вазоактивных веществ, восстановлением фун­кции гладко мышечного слоя сосудистой стенки и разрешением гипергликолиза.

3. Стадия вазоспазма. Как правило, развивается на 4 день после ЧМТ, сменяя при этом фазу гипере­мии, и продолжается в течение 2 недель (до 14 дня после ЧМТ). По данным литературы, частота раз­вития вазоспазма колеблется от 18,6 % до 40%. Церебральный вазоспазм является одним из наиболее грозных ишемических осложнений и при­водит к выраженной клинической симптоматике. Основной причиной развития ангиоспазма счита­ется возникновение посттравматического внутри­черепного кровоизлияния.

4. Стадия разрешения. После 2 недели с момента ЧМТ отмечается постепенное восстановление ис­ходных параметров церебральной гемодинамики.

Как правило, клиническая симптоматика ишеми­ческих поражений замаскирована обшей тяжестью первичных поражений головного мозга и проявля­ется утяжелением состояния, прогрессированием угнетения уровня сознания. Очаговая неврологичес­кая симптоматика развивается позже и связана со степенью ишемических поражений при каждой ста­дии нарушения мозгового кровообращения. Выра­женная и продолжительная гипоперфузия в пер­вом периоде, а также стойкая гиперемия во втором периоде, приводящая к вторичному повышению внутричерепного давления, считаются плохими про­гностическими признаками.

Неврологическая симптоматика может появить­ся через различные периоды времени после ЧМТ — от нескольких часов до нескольких дней. В процессе нарастания церебрального ангиоспазма степень выраженности этих клинических симптомов посте­пенно увеличивается, а при благоприятном тече­нии заболевания начинается обратное развитие вплоть до полной нормализации церебральной ге­модинамики.

В зависимости от локализации церебрального ангиоспазма возникают клинические синдромы средней мозговой артерии, передней мозговой ар­терии, задней мозговой артерии, а также наруше­ния кровообращения по ишемическому типу в вертебро-базилярной системе.

Одним из наиболее эффективных методов диаг­ностики нарушений мозгового кровообращения является транскраниальная церебральная допплерография. При этом в первом периоде наруше­ний отмечается выраженное снижение пиковой ЛСК в церебральных сосудах. Для второго периода характерны нормальные величины, и даже возрас­тание ЛСК. При этом снижается пульсационный индекс, что свидетельствует о снижении перифе­рического сопротивления. Аналогичная картина характерна и для ангиоспазма. Для дифференци­альной диагностики церебрального ангиоспазма и гиперемии используют индекс Линдегарда, или полушарный индекс, который характеризует отно­шение скорости кровотока в средней мозговой ар­терии и скорости кровотока во внутренней сонной артерии на той же стороне. Для гиперемии полу­шарный индекс не превышает 3. Значение средней ЛСК в СМА более 120 см/сек соответствует сла­бой степени вазоспазма. При значении ЛСК от 120 до 160 см/сек, и полушарном индексе от 3 до 4 еди­ниц говорят о ангиоспазме средней тяжести, при средней ЛСК более 160 см/сек, и полушарном ин­дексе более 4 единиц — о грубом церебральном ва-зоспазме.

Другим методом диагностики церебрального вазоспазма является церебральная ангиография.

Лечение и профилактика ишемических ослож­нений должны обязательно учитываться при веде­нии больных с ЧМТ в остром периоде травмы. При первой фазе нарушений кровообращения показа­но поддержание нормальных значений церебраль­ного перфузионного давления, гематокрита, обес­печение адекватной вентиляции легких. Во второй фазе целесообразно проведение гипервентиляции легкий, поддержание церебрального перфузионного давления. На стадии церебрального вазоспазма обычно назначают нимодипин, по назначению проводят ангиопластику.

В.А.Лазарев, В.А.Шахнович, В.А.Лукшин, В.А.Охлопков

источник

Кровообращения мозгового нарушения при ЧМТ (КМН) — характеризуются сочетанием органических и функциональных изменений сосудов головного мозга. Механическое повреждение сосудистой стенки, вплоть до ее разрыва, приводит к внутричерепным кровоизлияниям. Вследствие ряда факторов (выраженной симпатической стимуляции, ирритации сосудосуживающих нервов за счет диффузии норэпинефрина , серотонина, простагландина Е и др. причин) развивается спазм артерий и артериол мозга, обычно пропорциональный тяжести травмы. Артериальный спазм, закономерно отмечаемые при черепно-мозговой травме нарушения сосудистой реактивности, падение местного мозгового кровотока (МК), снижение церебрального перфузионного давления способствуют развитию ишемических поражений мозга, отмечаемых в 2-34%, а при тяжелой черепно-мозговой травме — до 95% случаев.

При сотрясении головного мозга отмечается кратковременное повышение мозгового кровообращения в корковых и диэнцефально-стволовых структурах.

При ушибе головного мозга в первые сутки после травмы как в зоне поражения, так и во всем травмированном полушарии отмечается повышение МК (реактивная гипермия). На 3-4-е сут. в связи с нарастанием отека мозга мозговое кровообращение как в очаге ушиба, так и в других отделах полушария, а также в противоположном полушарии снижается. В дальнейшем, с 6-8 сут. при благоприятном течении отмечается улучшение показателей мозгового кровообращения, при ухудшении состояния — дальнейшее снижение МК. Показатели объемного МК совпадают с тяжестью повреждения мозга: при ушибах мозга легкой степени средний кровоток в пораженном полушарии снижается незначительно (39,3 + 4,6мл/100г/мин), при ушибах средней тяжести — до 32,2 + 2,8мл/100 г/мин, при ушибах тяжелой степени — до 25,4+2,1 мл/100г/мин. Низкие показатели объемного МК являются плохим прогностическим признаком.

Нарушение мозгового кровообращения при тяжелой черепно-мозговой травме характеризуются определенной (разностью геморрагического и ишемического типа сосудистых расстройств. В первые часы и сутки после травмы, как правило, отмечаются внутричерепные кровоизлияния, выраженность которых обычно соответствует тяжести травмы. Кровоизлияния, вызывающие сдавление и дислокации мозга, требуют неотложного хирургического вмешательства. Начиная с 3-5 сут. отмечается нарастание нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, в 8,9% случаев достигающих степени ишемического инсульта. Частота мозговых инсультов изменяется от 5,4% у больных с неотягощенным соматическим анамнезом до 12% у больных сахарным диабетом и до 25% у больных артериальной гипертензией.

Лечение нарушения мозгового кровообращения в первые часы и сутки после травмы подчинено профилактике и борьбе с внутричерепным кровотечением, а обычно с 3-5 сут. при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству — на предупреждение вторичных нарушений мозгового кровообращения, преимущественно протекающих по ишемическому типу (реополиглюкин, антикоагулянты и др.).

источник

Ушиб головного мозга представляет собой повреждение мозговых структур, которое происходит в результате черепно-мозговой травмы. При ушибе в головном мозге формируются участки некроза (разрушение тканей) различной величины. Характерной особенностью данного поражения головного мозга является потеря сознания. Длительность обморочного состояния находится в прямой зависимости от степени травматизации тканей. Нередко ушиб головного мозга сочетается с закрытым переломом черепных костей (без повреждения поверхностных тканей).

В структуре всего черепно-мозгового травматизма ушиб головного мозга встречается в 20 – 25% случаев. Принято выделять три степени тяжести ушиба головного мозга — легкую, среднюю и тяжелую. Степень тяжести зависит от характера и размера повреждений мозговых структур. Чаще всего данная патология приводит к повреждению лобных долей головного мозга.

Интересные факты

• Первое упоминание об ушибе головного мозга датируется 3000 – 2500 гг. до н.э. Данная информация содержалась в одном из египетских папирусов.
• Стоит различать понятия ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга. Главная отличительная особенность состоит в том, что сотрясение мозга не приводит к выраженному повреждению мозговых тканей.
• Алкогольное опьянение служит сопутствующим фактором в появлении ушиба головного мозга.
• Ушиб головного мозга может приводить к потере памяти (амнезия). Пострадавший не только теряет воспоминания до получения черепно-мозговой травмы (ретроградная амнезия), но также не способен запоминать что-либо в течение некоторого времени после травмы (антероградная амнезия).
• Согласно статистике, ушиб головного мозга диагностируется, в среднем, в 2 – 3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин.
• В 45% случаев диагностируется легкая степень тяжести ушиба головного мозга.

Главной причиной возникновения ушиба головного мозга является черепно-мозговая травма.

Состояние алкогольного опьянения является сопутствующим фактором, влияющим на частоту появления ушиба головного мозга. Согласно статистике, при диагностировании ушиба головного мозга в 5 – 20% случаев у пострадавшего удается выявить состояние алкогольного опьянения различной степени. Алкогольная интоксикация ведет к увеличению числа случаев дорожно-транспортных происшествий, что является одной из главных причин возникновения ушиба головного мозга. Также стоит учитывать тот факт, что пострадавшие с легкой степенью ушиба головного мозга не всегда обращаются за медицинской помощью непосредственно после получения черепно-мозговой травмы.

Ушиб головного мозга может стать следствием следующих типов травматизма:

• бытовой травматизм;
• дорожно-транспортный травматизм;
• детский травматизм;
• криминальный травматизм;
• производственный травматизм;
• спортивный травматизм;
• травма, полученная во время эпилептического приступа.

Бытовой травматизм – травматизм, который был получен вне производства. Бытовая травма может быть получена в домашних условиях, в квартире или во дворе. Бытовой травматизм чаще всего является следствием неосторожного исполнения каких-либо домашних обязанностей, во время ремонта или уборки в помещении.

В среднем 25% случаев бытовых травм приходятся на падение с высоты человеческого роста на пол или на различные предметы. В данной ситуации падение на твердый предмет может стать следствием черепно-мозговой травмы и привести к ушибу головного мозга.

Дорожно-транспортная травма – это такой вид травмы, который был получен в ходе использования дорожно-транспортного средства. Пострадавший человек может быть как пешеходом, так и водителем или пассажиром.

В течение года дорожно-транспортный травматизм преобладает в зимнее время года. Это связано с неблагоприятными метеорологическими условиями — частый гололед, туман, осадки в виде мокрого снега. В течение дня дорожно-транспортная травма наблюдается в большинстве случаев после обеда — во второй половине дня. Причиной является снижение концентрации внимания, разговор по телефону за рулем, вождение в нетрезвом состоянии и др.

В городской местности дорожно-транспортный травматизм возникает, как правило, при наезде легкового автомобиля на пешехода. В сельской местности преобладают дорожно-транспортные происшествия с участием грузового транспорта. Стоит отметить, что дорожно-транспортная травма сочетает в себе различные виды повреждений всех областей тела, в том числе и головы. Ушиб головного мозга, в большинстве случаев, является следствием дорожно-транспортных происшествий.

Детская травма – травма, которая возникает в детском возрасте, вследствие особенностей в умственном и физическом развитии. Черепно-мозговая травма среди детей встречается довольно часто. Это происходит вследствие того, что голова ребенка является самой большой и тяжелой частью тела и при падении чаще всего повреждается. Падение с дерева, забора, стула или с высоты другого объекта может приводить к закрытым переломам костей черепа и ушибу головного мозга. В некоторых случаях последствия травмы проявляются спустя некоторое время, поэтому, если у ребенка до двух лет произошла черепно-мозговая травма, он может быть признан здоровым только после медицинского осмотра в 3 года.

Стоит отметить, что от детского травматизма и несчастных случаев погибают намного больше детей, чем от всех инфекционных заболеваний. Частота травматизма зависит от возрастной группы детей. Так, для детей грудного возраста (до 1 года) самой частой причиной получения ушиба головного мозга является выпадение из рук родителей, а также падение с высоты столов для пеленания и кроватей. Для детей 2 – 3 лет характерны падения с горок, качелей, лестниц, дверных и оконных проемов. В школьном возрасте превалирует дорожно-транспортный травматизм. Нередко черепно-мозговая травма среди школьников старшей группы может быть получена вследствие криминальной травмы, во время уличной драки и так далее.

Криминальная травма является следствием умышленных действий, носящих криминальный характер. Некоторые авторы утверждают, что криминальный травматизм среди взрослого населения в 60% случаев может приводить к черепно-мозговой травме.

Чаще всего ушиб головного мозга возникает вследствие удара по голове тяжелым тупым предметом (камень, палка, бита, кастет, молоток и прочее) или кулаком, а также при форсированном падении на землю или на твердый предмет головой. Криминальная травма в большинстве случаев наблюдается среди лиц в возрасте от 19 до 25 лет.

Производственная травма – травма, которая была получена в процессе трудовой деятельности. Данный вид травмы может быть получен в течение рабочего дня, а также по пути на работу или с работы домой. Травма на производстве может произойти в случае несоблюдения техники безопасности. Пренебрежение в использовании или отсутствие на производстве защитных касок может стать причиной серьезных черепно-мозговых травм. Жертвами могут стать люди, которые работают в опасных условиях — строители, шахтеры, рабочие холодных производственных цехов, спелеологи, спасатели.

Жертвами производственной травмы чаще всего становятся неопытные рабочие. Незнание технологического процесса, а также несвоевременное реагирование на потенциально опасные ситуации в большинстве случаев приводит к производственной травме. Также сопутствующими факторами производственного травматизма могут являться недостаточное освещение, дефекты в работе производственного оборудования, неисправные средства индивидуальной защиты (каска, шлем и так далее).

Спортивная травма – травма, которая возникает вследствие занятия спортивной деятельностью. Данный вид травмы может возникать не только у профессиональных спортсменов, подверженных высокой нагрузке, но также и у любителей и новичков.

По статистике черепно-мозговая травма среди спортсменов возникает в 10 – 20% случаев в структуре всего травматизма. Существуют особо травмоопасные виды спорта, где частота черепно-мозговых травм является крайне высокой. К таким видам спорта относят бокс, боевые виды единоборства, велосипедный спорт, горный слалом, гандбол, прыжки с трамплина, сноуборд и другие.

Под эпилепсией понимают неврологическое заболевание, при котором могут возникать судорожные спонтанные припадки. Во время эпилептического припадка человек может потерять сознание и упасть навзничь с высоты своего собственного роста. Это нередко заканчивается ушибом головного мозга легкой степени тяжести. В некоторых случаях, если человек падает на твердый предмет головой или при значительном по силе ударе черепно-мозговая травма может приводить к закрытому перелому черепа и ушибу головного мозга средней или тяжелой степени.

При черепно-мозговой травме ушиб головного возникает вследствие определенных биомеханических процессов, которые происходят во время удара. На данный момент широкое распространение получила теория ударно-противоударных повреждений.

В механизме возникновения ушиба головного мозга различают следующие процессы:

• смещение головного мозга;
• перемещение полушарий головного мозга;
• гидродинамическое воздействие на головной мозг;

Смещение головного мозга
Во время сильного удара головой неизбежно происходит смещение мозга в черепной полости. В месте приложения силы удара (зона удара) возникает область повышенного давления. В данной области происходят первичные очаговые поражения мозговых структур – повреждение клеточных стенок нервных клеток, их отростков (аксоны и дендриты), первичные кровоизлияния. В зоне противоудара (диаметрально противоположная зона удара) образуется пониженное давление. Данное явление ведет к образованию мельчайших полостей с жидкостью в нервных клетках и в межклеточном веществе. Если удар был достаточно сильным, то пониженное давление быстро сменяется на повышенное. Это ведет к разрыву данных мельчайших полостей (кавитация) и образованию обширных зон повреждений в мозговой ткани. Как правило, в зоне удара патологические изменения обнаруживаются в пределах 2 – 3 извилин. В зоне противоудара разрушительные процессы происходят на больших участках головного мозга (более трех извилин), захватывая серое и белое вещество (нервные клетки и их отростки).

Перемещение полушарий головного мозга
Между зоной удара и противоудара остается зона ствола головного мозга, которая не изменяет своего положения. Ствол мозга представляет собой продолговатый мозг, средний мозг и варолиев мост. Смещение полушарий головного мозга по отношению к продолговатому мозгу ведет к повреждениям в ретикулярной формации. Данная мозговая структура ответственна за сознание. Во время удара ствол мозга не получает нисходящих импульсов от коры больших полушарий, и это ведет к угнетению сознания вплоть до его потери. Существует прямо пропорциональная зависимость между силой удара и временем, проведенным без сознания.

Гидродинамическое воздействие на головной мозг
В момент удара спинномозговая жидкость в желудочках мозга (полости, заполненные спинномозговой жидкостью) со значительным ускорением двигается в определенном направлении (направление зависит от удара). Последствием данного феномена служит образование многочисленных, так называемых, точечных кровоизлияний Дюпре. Они возникают практически всегда, вне зависимости от места удара. Как правило, их можно найти в отделах 3 и 4 желудочка мозга.

Необходимость правильно и своевременно выявлять симптомы ушиба головного мозга диктуются тем фактом, что последствия могут быть крайне серьезными для здоровья и жизни пострадавшего человека. При ушибе мозга могут быть обнаружены различные патологические состояния — от отека мозга вплоть до множественных кровоизлияний, воспалительно-деструктивных процессов и утраты конфигурации борозд и извилин мозга, что в конечном итоге приведет к гибели. Наличие тех или иных симптомов зависит от степени тяжести ушиба головного мозга.

Ушиб головного мозга принято разделять на 3 степени тяжести:

• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени встречается чаще остальных и в большинстве случаев не представляет угрозы для жизни пострадавшего. В структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга легкой степени тяжести встречается в 12 – 16% случаев.

Для ушиба головного мозга легкой степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания является характерным симптомом ушиба головного мозга и встречается в 100% случаев. При получении черепно-мозговой травмы кора головного мозга некоторое время не способна передавать нервные импульсы в ствол мозга, где располагается особая структура — ретикулярная формация, которая ответственна за поддержание сознания. В случае отсутствия активности в ретикулярной формации наблюдается потеря сознания до тех пор, пока кора больших полушарий вновь не восстановит взаимодействие со стволом мозга. Потеря сознания при ушибе мозга может длиться от 2 – 3 минут до часа.

• Общее состояние сознания. При ушибе легкой степени сознание определяется как оглушение умеренной степени. Пострадавший немного неточно ориентируется в пространстве и времени. Наблюдается заторможенность и сонливость.

• Травматическая амнезия. Потеря памяти наблюдается в абсолютном большинстве случаев ушиба головного мозга. Амнезия может быть трех типов — ретроградной, антероградной и смешанной. При ретроградной амнезии пострадавший забывает события, которые предшествовали черепно-мозговой травме. Для антероградной амнезии свойственна неспособность запоминать что-либо после получения травмы. В случае смешенной потери памяти пострадавший какое-то время не может запомнить объекты или явления, которые его окружают. Процесс запоминания является крайне сложным, и в нем задействованы теменные, затылочные, височные доли, гиппокамп и другие структуры мозга. Потеря памяти возникает как следствие патологических нарушений в данных сегментах. Стоит отметить, что травматическая амнезия носит временный характер. Период восстановления памяти зависит от тяжести повреждения мозговых структур.

• Головная боль или цефалгия может возникать вследствие различных механизмов. В первое время после травмы головная боль возникает вследствие ликвородинамических нарушений. Данный механизм возникает из-за изменения позиции мозговых структур (большие полушария головного мозга) в полости черепа, а также при повышении внутричерепного давления. На следующем этапе причиной головной боли служит локальный отек головного мозга, который возникает в зоне удара и противоудара. Отек является следствием воспалительного процесса в месте первичного поражения мозговых структур. Болевые рецепторы, которые содержатся в сосудах черепа, сдавливаются данным отеком, что и приводит к сильной головной боли. Длительность головной боли зависит от степени повреждения мозговых тканей. В большинстве случаев при ушибе головного мозга легкой степени тяжести головная боль может длиться в течение 2 — 3 дней, а потом постепенно затухать.

• Головокружение может появляться вследствие поражения структур мозжечка, если удар пришелся по затылку. Также мозжечок может травмироваться, если находиться в зоне противоудара. Нередко это связано с нарушением кровоснабжения. Поражение мозжечка ведет к неспособности поддержать позицию тела, к потере устойчивости. Также необходимо различать понятия головокружение и предобморочное состояние. Для первого нехарактерна мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, снижение артериального давления, снижение слухового и визуального восприятия (темнеет в глазах и звенит в ушах).

• Рвота.Рвота при ушибе головного мозга легкой степени чаще всего появляется однократно. Стоит отметить, что рвота не приносит облегчения, так как она является церебрального (мозгового) происхождения и не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. При черепно-мозговой травме происходят транзиторные нарушения в стволе головного мозга. Именно там, в бульбарной зоне располагается рвотный центр. Стоит отметить, что при ушибе головного мозга чувство тошноты не возникает, и рвота появляется внезапно, нося спонтанный характер.

• Нарушение сердечного ритма. Нарушение сердечного ритма довольно частое явление при ушибе головного мозга. Как правило, наблюдается невыраженное повышение или понижение числа сердечных сокращений (более 90 или менее 60 сокращений в минуту), а также повышение артериального давления до 140 – 150 мм рт. ст. Данные процессы возникают из-за нарушений в вегетативной нервной системе (система, которая регулирует работу внутренних органов). Во время черепно-мозговой травмы происходит перераспределение в иннервации органов, в том числе и в сердце. Сердце иннервируют симпатическая и парасимпатическая нервные системы, которые входят в состав вегетативной нервной системы. При ушибе мозга возникает угнетение одной нервной системы и чрезмерная активация другой. Если на сердце преимущественно воздействует симпатическая нервная система, то это приводит к тахикардии (повышенное число сердечных сокращений, которое превышает 90 в минуту) и к повышению артериального давления. Довольно редко при ушибе головного мозга легкой степени можно наблюдать обратную картину, когда иннервация сердца осуществляется парасимпатической нервной системой. В данном случае число сердечных сокращений будет пониженным, а давление в артериальных сосудах снижается.

• Нарушение дыхательного ритма. При черепно-мозговой травме могут возникать нарушения внешнего дыхания. Дыхательный центр располагается в стволе головного мозга, в продолговатом мозге. Транзиторные нарушения, которые возникают в данной области мозга, способны приводить к тахипноэ (учащение дыхания). При ушибе мозга легкой степени наблюдаются невыраженные нарушения внешнего дыхания, которые в течение нескольких дней могут исчезать.

• Температурная реакция. В некоторых случаях температура тела может быть слегка повышена, но в пределах 36,9 °C.

• Неврологические симптомы. При ушибе головного мозга самым частым неврологическим симптомом является клонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок). Также наблюдается легкая степень анизокории. Анизокория характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается разный размер зрачков правого и левого глаза. Это происходит из-за поражения структур в глазодвигательном нерве. Для ушиба головного мозга также характерен синдром поражения мозговых оболочек (оболочки мозга сверху покрывают поверхность головного мозга и в зависимости от типа выполняют различные функции). В момент черепно-мозговой травмы происходит нарушение целостности мягкой и паутинной оболочки мозга, что и приводит к появлению симптоматики, схожей с менингитом. Из менингеальных симптомов можно отметить симптом ригидности мышц затылка (повышенный тонус мышц затылка), симптом Кернига (если в горизонтальной позиции согнуть колено под углом в 90 градусов и привести его к себе, то полностью разогнуть коленный сустав будет невозможно). Также в контексте менингеальных симптомов можно часто обнаружить и верхний симптом Брудзинского (если попытаться привести подбородок к груди, то коленный сустав рефлекторно произведет сгибание). Данная симптоматика сохраняется на протяжении 2 – 3 недель и, в конечном счете, постепенно регрессирует (пропадает).

Ушиб головного мозга средней степени тяжести в большинстве случаев сочетается с переломом костей основания черепа или свода. Данная патология приводит к выраженной неврологической симптоматике, при которой могут возникать парезы верхних и нижних конечностей (произвольные движения конечностей являются ограниченными), выраженные нарушения сердечного ритма, а также менингеальный синдром.

Для ушиба головного мозга средней степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания. В случае более серьезной травмы мозга потеря сознания может длиться от 10 минут до 5 – 6 часов. При ушибе мозга средней степени кора головного мозга длительный период не может активно взаимодействовать с ретикулярной формацией, что и ведет к бессознательному состоянию. В данном состоянии нередко наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации.

По статистике, в структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга тяжелой степени встречается в 5 – 7% случаев. Данное состояние напрямую угрожает жизненно важным функциям организма и требует немедленного обращения в скорую помощь. В половине случаев ушиб головного мозга тяжелой степени приводит к летальному исходу.

Для ушиба головного мозга тяжелой степени характерна следующая симптоматика:

• Потеря сознания. Бессознательное состояние при ушибе головного мозга тяжелой степени может наблюдаться от нескольких часов до нескольких недель. Воспалительно-деструктивные процессы в головном мозге носят настолько серьезный характер, что ретикулярная формация очень длительное время не в состоянии выполнять свои функции по поддержанию сознания.

• Общее состояние сознания. После получения черепно-мозговой травмы, как правило, наблюдается глубокое коматозное состояние, после чего общее состояние сознания меняется на сопорозное. Для глубокой комы характерны следующие проявления: пострадавшего невозможно разбудить, на болевые ощущения глаза не открываются, акт глотания затруднен, отсутствует контроль над сфинктерами (проявляется в виде непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации), серьезные нарушения в сердечном ритме и дыхательном ритме. При выходе из комы у пострадавшего можно выявить сопорозное состояние. Для сопора характерны следующие признаки: патологическая сонливость, порой пострадавший открывает глаза на воздействие сильных раздражителей (боль, громкий звук), функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы сохранены, контролирование сфинктеров не наблюдается.

• Нарушение сердечного ритма. Нарастающие патологические изменения в работе сердечно-сосудистой системы напрямую угрожают жизни. Нарушения в сердечном ритме могут приводить к выраженной тахикардии или брадикардии (свыше 150 или ниже 60 ударов в минуту). Также наблюдается артериальная гипертензия, при которой давление повышается свыше 160 – 180 мм рт. ст. Данные нарушения являются следствием поражения сердечно-сосудистого центра в продолговатом мозге.

• Нарушение дыхательного ритма. При тяжелой черепно-мозговой травме деструктивно-воспалительные изменения также затрагивают и дыхательный центр, который располагается в стволе головного мозга. Это ведет к выраженным нарушениям внешнего дыхания, а также может привести к обтурационной асфиксии (закупорка дыхательных путей) из-за непроходимости верхних дыхательных путей. В некоторых случаях наблюдается дыхание Чейна-Стокса или Биота. Для патологического дыхания Чейна-Стокса характерно чередование глубокого и поверхностного дыхания, а также периоды апноэ (длительное отсутствие дыхания). При патологическом дыхании Биота наблюдается обычное ритмическое дыхание, сменяющееся периодами апноэ, которое длиться более 30 секунд. Данные нарушения дыхательного ритма говорят о серьезности воспалительно-деструктивного процесса в головном мозге и имеют неблагоприятный прогноз.

• Температурная реакция. Изменение температуры тела происходит в результате воздействия отека мозга на гипоталамус, который является высшим центром терморегуляции. При раздражении гипоталамуса происходит рефлекторная активация ядер заднего отдела, что и ведет к гипертермии (повышенная температура тела). Для гипертермии характерно повышение температуры свыше 39°C. Данная температура может быть и выше — вплоть до 40 – 41°C и являться угрозой для жизни пострадавшего. Столь высокая температура нарушает водно-солевой баланс организма, приводит к нарушению процесса доставки питательных веществ и кислорода к тканям, в том числе и в мозг, что является патологическим замкнутым кругом. Порой при гипертермии наблюдаются судороги.

• Неврологические симптомы. При ушибе мозга тяжелой степени могут появляться следующие признаки: двустороннее сужение или расширение зрачков (миоз или мидриаз), множественный тонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок с длительной медленной фазой). В симптоматике также присутствуют тяжелые поражения двигательной и тактильной чувствительности, что приводит к парезам и параличам конечностей. Мышечный тонус, как правило, нарушен, также как и сухожильные рефлексы, рефлексы кожных и слизистых покровов. В некоторых случаях ушиб головного мозга тяжелой степени может приводить к локальным или генерализованным судорожным припадкам.

Диагноз ушиб головного мозга можно выставить, основываясь на оценке как минимум трех критериев.

Диагноз выставляется при оценивании следующих критериев:

• общее состояние сознания;
• состояние жизненно важных органов;
• неврологические нарушения.

При ушибе головного мозга общее состояние сознания пострадавшего претерпевает ряд изменений. Выделяют 7 степеней общего состояния сознания, которые могут быть использованы в определении тяжести черепно-мозговой травмы.

Различают следующие виды общего состояния сознания:

• Ясное сознание характеризуется адекватным восприятием окружающих людей, явлений и своего собственного «Я». Наблюдается правильная ориентировка во времени и пространстве. Психические функции не претерпевают изменений.
• Оглушение умеренное. При данном состоянии наблюдается сонливость. При ориентировке в пространстве и во времени возникают небольшие неточности. Отклик на словесные команды незначительно замедлен. Наблюдается нормальная двигательная реакция на болевой раздражитель.
• Оглушение глубокое. Оглушение глубокой степени проявляется выраженной дезориентировкой в пространстве и времени. У пострадавшего преобладает состояние глубокой сонливости. На вопросы обычно следуют односложные ответы. Реагирование на болевой раздражитель происходит в пределах нормы. Пострадавший способен выполнить лишь несложные задания.
• Сопорозное состояние приводит к глубокому угнетению сознания, но при этом происходит сохранение защитных рефлексов на воздействие болевых раздражителей. Для данного состояния характерна патологическая сонливость, пострадавший не может изменять свою позицию и постоянно лежит на кровати с закрытыми глазами. Наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации вследствие отсутствия контроля над сфинктерами.
• Кома умеренная. Под понятием кома понимают бессознательное состояние, при котором наблюдается полное отсутствие восприятия окружающего мира. Пострадавшего в умеренной коме невозможно разбудить. На болезненные ощущения глаза не открываются, но происходит отдергивание конечностей. Глотательный рефлекс, как правило, затруднен. В функционировании жизненно важных органов нет изменений, которые могли бы угрожать жизни пострадавшего.
• Кома глубокая. Глубокая кома характеризуется не только бессознательным состоянием, но и отсутствием защитных реакций на болевой раздражитель. Для глубокой комы характерны выраженные изменения в сердечном и дыхательном ритме.
• Кома терминальная. При данном состоянии обнаруживается полное отсутствие мышечного тонуса. В отличие от умеренной и глубокой комы наблюдаются критические, порой несовместимые с жизнью нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст., резко выражена тахикардия или брадикардия. В работе дыхательной системы отмечают длительные периоды остановки дыхания, а также патологическое дыхание Чейна-Стокса, Биота и Куссмауля.

Состояние жизненно важных органов является вторым критерием, который используется для постановки диагноза ушиб головного мозга. Для сердечно-сосудистой системы определяют частоту сердечных сокращений и артериальное давление, для дыхательной системы – ритм и частоту дыхания. Также необходимо определять температуру тела.

Различают следующие виды нарушений в работе жизненно важных органов:

• Нет нарушений. Частота дыхания составляет 12 – 18 дыхательных движений в минуту. Патологических типов дыхания не обнаруживается. Частота сердечных сокращений находится в диапазоне 60 – 90 ударов в минуту. Верхняя граница артериального давления не превышает 110 – 140 мм рт. ст., а нижняя — 60 – 80 мм рт. ст. Температура тела находится в норме и не превышает 37°C.
• Умеренные нарушения заключаются в выявлении умеренной брадикардии (частота сердцебиения составляет 51 – 59 уд./ мин.) или умеренной тахикардии (частота сердцебиения составляет 81 – 100 уд./ мин.). Также определяется невыраженная гипертония (140/80 – 180/100 мм рт. ст.). Частота дыхательных движений увеличена, обнаруживается умеренное тахипноэ (20 – 30 дых.). Температура тела находится в пределах 37 – 37,9°C.
• Выраженные нарушения. Наблюдается выраженная брадикардия или тахикардия (менее 50 или свыше 120 уд./ мин.), а также выраженное брадипноэ или тахипноэ (менее 10 или свыше 30 дых.). Температура тела обычно в пределах 38 – 38,9°C.
• Грубые нарушения. Выявляется тахикардия или брадикардия крайней степени (свыше 120 или менее 40 уд./ мин.). Артериальное давление превышает 220/120 мм рт. ст. Происходит повышение температуры тела в пределах 39 – 39,9°C.
• Критические нарушения в работе жизненно-важных органов приводят к смертельному исходу, если вовремя не воспользоваться реанимационными мероприятиями. Для данных нарушений характерно периодическое поверхностное дыхание с длительными периодами апноэ, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст., тахикардия, при которой невозможно подсчитать частоту сердечных сокращений, а также повышение температуры тела свыше 40°C.

Поражение мозговых структур при черепно-мозговой травме приводит к появлению неврологических нарушений, которые зависят от степени повреждения. При ушибе легкой степени неврологическая симптоматика, как правило, не выраженная. В случае если происходят массивные деструктивные процессы и множественные кровоизлияния в сером и белом веществе головного мозга, то это неминуемо ведет к инвалидизации, а также к нарушениям в двигательной и психической сфере.

Различают следующие виды неврологических нарушений:

• Нет нарушений. Размер зрачков обоих глаз одинаков. Наблюдается нормальная ответная реакция зрачков на световой раздражитель в виде сужения. Выявляются нормальные сухожильные рефлексы (механическое стимулирование молоточком по сухожилию приводит к сокращению мышцы), со стороны конечностей двигательная и чувствительная иннервация полностью сохранена.
• Умеренные нарушения характеризуются анизокорией легкой степени, клоническим нистагмом, речевыми нарушениями. Нередко можно наблюдать парез одной руки или ноги.
• Выраженные нарушения. При выраженных нарушениях происходит патологическое расширение зрачка одного глаза (поражение лишь одного глазодвигательного нерва). Также наблюдается ослабленная реакция на световой раздражитель. Выраженные нарушения характеризуются наличием менингеальных симптомов. Тонус мышц, а также сухожильные рефлексы ослабевают на стороне поражения (в зависимости от того, где происходит поражение в правом или левом полушарии). Как правило, можно обнаружить судороги конечностей.
• Грубые нарушения характеризуются плавающим взором (комплекс симптомов, возникающий при массивных поражениях затылочной и лобной доли). Могут наблюдаться множественные судороги, а также параличи в конечностях.
• Критические нарушения. Выявляется двустороннее расширение зрачков и полное отсутствие реакции на световой раздражитель. Для критических нарушений характерно полное отсутствие мышечного тонуса, а также отсутствие любых рефлексов. Наблюдается парез трех или четырех конечностей, а также постоянные судорожные приступы.

Основываясь на данных трех критериях (общее состояние сознания, состояние жизненно важных органов, степень неврологических нарушений) врач может поставить точный диагноз, а также определить степень тяжести ушиба головного мозга.

При ушибе головного мозга тяжелой степени компьютерная томография довольно часто выявляет зону отека головного мозга и/или размозженной ткани мозга. В данной зоне выявляются мелкие участки, которые имеют повышенную плотность (сгустки свежей крови). В половине случаев наблюдаются обширные деструктивные процессы, которые устремляются в глубину головного мозга и достигают желудочковой системы. Стоит заметить, что данные зоны поражения со временем уменьшаются в размере и становятся более однородной массой. Как правило, резорбция сгустков крови происходит уже к 7 – 10 дню, а травматический отек рассасывается к 30 — 40 дню. На месте отека мозга, многочисленных кровоизлияний и размозженной мозговой ткани формируются участки соединительной ткани.

Для остальной половины случаев характерно преобладание кровоизлияния над деструктивными поражениями мозговых структур. При массивном кровоизлиянии мозговая ткань пропитывается кровью. В данной ситуации компьютерная томография выявляет массивную зону повышенной плотности. Через 5 недель данная зона постепенно уменьшается в размере, а на месте некротизированной ткани образуется соединительная ткань.

В случае обнаружения пострадавшего с закрытой травмой головы первое, что необходимо сделать — это вызвать бригаду скорой помощи. Оказание самостоятельной первой помощи сводится к поддержанию функционирования жизненно-важных органов. Для этого нужно обеспечить проходимость дыхательных путей, а также предупредить аспирацию (засасывание) рвотных масс в дыхательную систему.

В случае, если пострадавший без сознания, следует его уложить набок и обеспечить устойчивое положение. В таком положении не произойдет запрокидывание языка. Для этого необходимо нижнюю руку (по отношению к телу пострадавшего) согнуть в локтевом суставе, а верхнюю подложить под голову. Нижняя нога должна быть выпрямлена, а верхняя – согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом в 90°. Также следует тщательно осмотреть ротовую полость на наличие рвотных масс, так как для черепно-мозговой травмы характерна рвота. Рвотные массы удаляют при помощи указательного и среднего пальца, которые предварительно обматывают в тряпичный материал (платок, бинт).

Если пострадавший в сознании, нельзя поднимать его на ноги. Разрешена лишь позиция лежа на спине или на боку. Не рекомендуется положение на животе, так как это дополнительно раздражает желудок и может привести к рвотному рефлексу. По приезду скорой помощи пострадавший должен быть доставлен в нейрохирургическое или реанимационное отделение.

Сотрясение головного мозга отличается от ушиба головного мозга отсутствием макроструктурных повреждений (травматический отек, множественное кровоизлияние и размозжение мозговой ткани). Также для сотрясения головного мозга не характерно наличие переломов костей черепа. Сотрясение головного мозга — это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, для которой характерна кратковременная потеря сознания (не более нескольких минут).

Вне зависимости от степени тяжести любой ушиб головного мозга требует срочной госпитализации. Лечение ушибов головного мозга можно проводить хирургическим и/или консервативным путем. При этом хирургические манипуляции используются для устранения первичных повреждений, вызванных непосредственно травматическим фактором. Консервативный метод лечения необходим для коррекции вторичных повреждений, которые возникают вследствие различных патологических процессов после момента травмы.

Консервативное лечение необходимо для устранения вторичных повреждений головного мозга. Одним из главных вторичных повреждений является вторичная ишемия головного мозга. Данное понятие подразумевает снижение кровотока в мозговой ткани, которое происходит в результате воздействия травматического фактора и появления первичных повреждений. Вторичные повреждения значительно увеличивают риск смертельного исхода, а также ведут к серьезным тканевым, ликвородинамическим и сосудистым последствиям.

В консервативном лечении используется следующая схема:

• Респираторная терапия оказывается в случае нарушения ритма дыхания, появления патологического дыхания Чейна-Стокса, Биота, периодов остановки дыхания, а также при снижении содержания кислорода в крови (сатурация крови кислородом менее 90%). В этой ситуации проводят интубацию трахеи и используют аппарат искусственной вентиляции легких. Главная цель респираторной поддержки – нормализация внешнего дыхания и поддержание нормальной концентрации кислорода в артериальной крови. В случае, если респираторная терапия длиться более 48 часов, необходимо провести трахеотомию (хирургическая манипуляция, которая позволяет осуществить временное сообщение между трахеей и окружающей средой).

• Инфузионная терапия (внутривенное вливание) является основным звеном в консервативной терапии, так как больше половины пострадавших с диагнозом ушиб головного мозга находятся в гиповолемическом состоянии (снижение объема циркулирующей крови). Гиповолемия может являться следствием кровоизлияния в головной мозг, гипертермии, многократной рвоты, а также возникает при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, несахарный диабет). Корректировка объема циркулирующей крови приводит к нормализации сердечного ритма и позволяет избежать возникновения вторичной ишемии головного мозга, что значительно снижает шанс летального исхода. Инфузионная терапия предполагает поддержание мозгового перфузионного давления на уровне 60 – 70 мм рт. ст. Стоит отметить, что в каждом отдельном случае инфузионная терапия подбирается с учетом объема потерянной крови, уровня насыщения крови кислородом, а также с учетом сопутствующих факторов, которые влияют на водно-солевой баланс.

• Корректировка внутричерепного давления. Постоянный мониторинг внутричерепного давления является абсолютной необходимостью в случае средней и тяжелой степени ушиба головного мозга. В контексте корректировки внутричерепного давления выделяют базовую и экстренную терапию.

Базовая терапия
Базовая терапия используется для устранения тех факторов, которые ведут к повышению внутричерепного давления. Для этого изголовье кровати поднимаю на 30°, а голова пострадавшего должна находиться в срединном положении. Данный маневр ведет к нормализации венозного оттока из черепной полости. В контексте базовой терапии также необходимо постоянно следить за температурой тела и своевременно корректировать гипертермию.

Экстренная терапия
Экстренная терапия проводится при повышении внутричерепного давления свыше 21 мм рт. ст. На начальном этапе проводят компьютерную томографию головного мозга, чтобы исключить наличие причин, которые требуют хирургического метода лечения. На следующем этапе можно воспользоваться внутрижелудочковым катетером, через который производят сброс спинномозговой жидкости. Также возможно использовать гипервентиляцию легких, что может на время снизить внутричерепное давление. В некоторых случаях внутривенно назначают раствор маннитола в дозе 0,25 – 1,0 кубик/1 кг тела. Данный диуретик (мочегонный препарат) способствует снижению объема циркулирующей крови и, как следствие, также понижает и внутричерепное давление. В случае, когда внутричерепное давление не отвечает на медикаментозное лечение, то прибегают к искусственной коме (в данном состоянии кора головного мозга менее восприимчива к первичным и вторичным повреждениям). Для этого используют тиопентал натрия в дозе 4 – 8 мг/1 кг. Если медикаментозное лечение не приводит к предполагаемому результату, необходимо воспользоваться декомпрессионной трепанацией черепа.

• Нейропротекторная терапия используется для того, чтобы отгородить нервные клетки от воздействия вторичных повреждений и способствовать нормальному восстановительно-репаративному процессу в сером и белом веществе головного мозга. Стоит отметить, что использование группы препаратов нейропротекторного действия (глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, барбитураты) является не совсем правильным. Дело в том, что при ушибе головного мозга возникает целая цепь патологических процессов, которые имеют разное происхождение и ведут к различным последствиям. Также для достижения определенного результата препараты из данной группы должны быть использованы в первые 6 – 8 часов после черепно-мозговой травмы. В терапевтической практике хорошо зарекомендовали себя следующие препараты: эритропоэтин, прогестерон, статины и цераксон.

Хирургический метод лечения используется в 15 – 20% случаев ушиба головного мозга. Показанием к использованию хирургической операции является прогрессирование компрессионного синдрома черепа (сдавливание мозга травматическим отеком), а также изменение позиции мозговых структур в полости черепа (дислокация).

Показания к проведению хирургической операции при ушибе головного мозга:

• Массивный травматический отек можно обнаружить при помощи компьютерной томографии. Данное патологическое образование имеет пониженную плотность по отношению к окружающей ткани. Травматический отек ведет к выраженной неврологической симптоматике, повышению внутричерепного давления свыше 25 мм рт. ст., которое иногда не поддается медикаментозному лечению.
• Ухудшение общего состояния сознания. В случае если пострадавший находится в сопорозном или коматозном состоянии, а в динамике намечается тенденция к усилению нарушений в работе жизненно-важных органов, то это является показанием к срочному оперированию.
• Обширная зона размозжения мозговой ткани. Если компьютерная томография выявляет массивную зону размозжения мозговой ткани, которая превышает 20 см³, а также происходит дислокация мозговых структур, то это служит показанием к хирургической операции. Также хирургическое лечение необходимо и при обнаружении внутримозговой гематомы, которая больше 4 см в диаметре.

Трепанация черепа
В качестве хирургического лечения ушиба головного мозга используют трепанацию черепа. В ходе операции производят отверстие в кости черепа для того, чтобы получить доступ к тканям мозга, которые в дальнейшем будут удалены.

Существуют 3 схемы хирургического лечения ушиба головного мозга:

• Удаление очага размозженной мозговой ткани и костно-пластическая трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация черепа используется в качестве широкого доступа к тканям мозга. Доступ к мозговым структурам достигается путем вырезания большого костного сегмента, который после окончания операции по иссечению размозженной ткани мозга ставиться на прежнее место.
• Удаление очага размозженной мозговой ткани и декомпрессионная трепанация черепа. Декомпрессионную трепанацию проводят для уменьшения внутричерепного давления или в случае, если отек мозга увеличивается в размере. Суть декомпрессионной трепанации – создать постоянный открытый участок в костях черепа, а также твердой мозговой оболочки. Для этого, как правило, иссекают участок височной кости. Данная зона впоследствии укрывается височной мышцей, которая служит новым защитным барьером и предотвращает от травматизации.
• Декомпрессионная трепанация черепа без удаления зоны размозжения мозговой ткани используется лишь в том случае, когда зона размозжения значительно меньше, чем зона транзиторных нарушений. В этом случае проводят лишь декомпрессию, чтобы нормализовать внутричерепное давление.

Последствия ушиба головного мозга – это комплекс процессов и проявлений, которые возникают как ответная реакция на повреждение тканей головного мозга. Также к последствиям можно отнести стойкие выраженные изменения в анатомической целостности головного мозга, костей черепа, а также мозговых оболочек.

Каждая черепно-мозговая травма ведет к дистрофическим процессам. К ним можно отнести травматический отек, некроз тканей, кровоизлияние, атрофия тканей. В тоже время, со стороны организма наблюдаются восстановительно-репаративные процессы, которые выполняют компенсаторную функцию – клеточная регенерация, гиперплазия, гипертрофия, склерозирование (замещение любого типа ткани на соединительную ткань). Данные процессы, в конечном итоге, и являются причиной возникновения последствий при ушибе головного мозга.

Клинически выделяют 3 группы клинических форм последствий:

• тканевые;
• ликвородинамические;
• сосудистые.

Тканевые последствия ушиба головного мозга предполагают молекулярные, субклеточные, клеточные и тканевые нарушения на уровне серого и белого вещества головного мозга, а также в мозговых оболочках.

Выделяют следующие виды тканевых последствий:

• Посттравматическая атрофия мозга характеризуется уменьшением в объеме серого и белого вещества головного мозга. Данное последствие возникает в результате воспалительно-дистрофических процессов — ишемия тканей головного мозга, демиелинизация аксонов (отростки нервных клеток теряют особый защитный слой), глиоз (замещение нервных клеток на клетки глии), снижение числа капилляров (мельчайшие сосуды) в головном мозге. При данной патологии наблюдается расширение желудочковой системы головного мозга.

Ликвородинамические последствия возникают вследствие нарушений в секреции, циркуляции и резорбции (всасывание) спинномозговой жидкости. Данные ликвородинамические нарушения непосредственно затрагивают желудочковую систему головного мозга, которая служит в качестве «депо» для спинномозговой жидкости.

Выделяют следующие виды ликвородинамических последствий:

• Посттравматическая гидроцефалия — процесс, при котором в желудочковой системе, а также в сером и белом веществе головного мозга накапливается избыточная спинномозговая жидкость. Данный патологический процесс наблюдается в случае нарушения оттока спинномозговой жидкости, что приводит к компенсаторному увеличению желудочков головного мозга. Клинически посттравматическая гидроцефалия проявляется снижением умственных способностей, а также расстройством памяти. Срок развития гидроцефалии может варьироваться — от одного месяца до года.

• Посттравматическая порэнцефалия характеризуется образованием каналов, которые сообщают полость желудочков головного мозга и близлежащие мозговые структуры. При данной патологии в большинстве случаев преобладает эпилептический синдром, а также постоянные умеренные головные боли.

• Посттравматическая субдуральная гигрома – скопление спинномозговой жидкости под твердой мозговой оболочкой, которая приводит к сдавливанию головного мозга. Проявлениями посттравматической субдуральной гигромы могут быть постоянные головные боли, тошнота, рвота, повышенная утомляемость. Данная симптоматика является следствием повышенного внутричерепного давления.

• Посттравматическая ликворная киста. Данная киста образуется в месте, где происходит резорбция гематомы (полость с излившейся кровью) или размозженной ткани. В большинстве случаев ликворная киста проявляется в виде эпилептических припадков.

• Посттравматическая пневмоцефалия – процесс, при котором полости черепа теряет герметичность (проникновение в полость черепа атмосферного воздуха). Воздух может накапливаться под твердой или паутинной оболочкой головного мозга, а также в желудочковой системе. Субъективно посттравматическая пневмоцефалия ощущается как «переливание воды» при изменении позиции головы. В клинической картине превалирует головная боль, тошнота, рвота, судорожные приступы.

При ушибе мозга довольно часто травмируются его кровеносные сосуды. В большинстве случаев это приводит к кровоизлиянию и образованию внутричерепных гематом. Также возможны и менее частые сосудистые нарушения — аневризмы и соустья.

Выделяют следующие виды сосудистых последствий:

• Ишемические поражения являются самой частой причиной вторичного повреждения головного мозга. Ишемия головного мозга может возникать в результате воздействия следующих факторов: травматический отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушения кровотока в мозговой ткани, пониженное артериальное давление, гипоксемия (снижение концентрации кислорода в крови). Чаще всего данные нарушения возникают в зоне, которую питают две крупные артерии. Для ишемии мозга характерно ухудшение общего состояния, парез или паралич конечностей, судорожные припадки, выраженная головная боль, нарушение речи.

• Хронические субдуральные гематомы могут образовываться при черепно-мозговой травме любой степени тяжести. Располагаются данные виды гематом под твердой мозговой оболочкой и имеют собственную капсулу из соединительной ткани. Клиническая картина может быть разнообразной и напоминать инсульт, энцефалит (воспаление мозга), эпилепсию, опухоль мозга, психоз (серьезное нарушение психической деятельности).

• Внутричерепные артериальные аневризмы – выпячивание стенки артерии за счет нарушения целостности одного из слоев стенки кровеносного сосуда. Посттравматические аневризмы образуются, как правило, при переломах основания черепа. Клиника зависит от размера и локализации аневризмы. Так, при аневризме сонной артерии в зоне кавернозного синуса (одна из пазух твердой мозговой оболочки, которая располагается в основании черепа) происходит экзофтальм (выпученные глаза), поражение глазодвигательного нерва, локальная пульсирующая боль.

• Каротидно-кавернозное соустье – сообщающаяся полость между сонной артерией и кавернозным синусом. Данное патологическое состояние приводит к нарушению оттока крови из головного мозга, мозговой гипоксии, снижению и утрате зрения, а также к атрофии тканей головного мозга. При обследовании глаза выявляют следующие нарушения: пульсация глазного яблока, отечность конъюнктивы глаза, расширение вен глаза, двоение в глазах, нарушение подвижности глаза.

источник