Ушиб головного мозга с переломом затылочной кости

Появлению перелома затылочной кости могут способствовать различные удары головой. При такого рода повреждениях можно получить ушиб мозга. Травмы затылочной кости могут возникнуть в результате автокатастроф, падений и в других случаях. Перелом является одной из самых опасных травм, поскольку он, как правило, сопровождается ушибом головного мозга человека, который может повлечь ряд серьезных болезней, ограничивающих жизнеспособность человека.

Перелом затылочной кости можно получить в результате падения с высоты, ударов в область затылка тупым твердым предметом, повреждения огнестрельным оружием. Переломы условно можно поделить на несколько типов:

1. Вдавленный. Его можно получить ввиду воздействия на череп тупых предметов. Такой перелом в большинстве случаев сопровождается нарушением оболочек головного мозга и, в частности, содержимого мозга. Результат травмы черепа — гематома, которая способствует оттеснению мозговых структур.
2. Оскольчатый – перелом затылка, который возникает ввиду образования осколков в нем, повреждающих нервную ткань и образующих гематомы. Такие травмы затылочной кости могут нарушить структуру задней ее части, чешуи.
3. Линейный. Он представляет собой линию перелома, смещение костей – не более 10 мм. Линейные переломы затылочной кости – все, что на рентгене имеют вид тонкой линии. Линейный перелом затылочной кости определить трудно. Если он сопровождается переходом на основание черепа, то это может стать причиной перидуральных гематом. Этот тип травмы может сопровождаться развитием гипертонической болезни.

Также существует классификация затылочных переломов, в основе которой лежит их расположение:

1. Перелом кости в области большого затылочного отверстия. Он может послужить причиной смерти. Перелом в зоне большого отверстия сопровождается повреждением системы сосудов, нервных тканей и спинного мозга.
2. Повреждение затылочной чешуи.
3. Травма латеральной части. На ней расположен мыщелок.
4. Повреждение базилярной части.

Перелом затылочной кости может сочетается с другими переломами костей, к примеру, височной кости, клиновидной или теменной костей. Травмы же первого позвонка могут сопровождаться переломами мыщелка затылочной кости. Они появляются ввиду компрессии или бокового смещения.

Код по МКБ 10: S02.1 Перелом затылочной кости.

Переломов в области затылочного отверстия имеют различные причины. К примеру, повреждение мыщелков может возникнуть ввиду автомобильной катастрофы, падения с высоты. Если говорить о причинах линейных переломов, то их могут вызвать прямые воздействия на нижнюю челюсть. Другие виды затылочных травм появляться из-за огнестрельного ранения или удара тяжелым предметом со стороны затылка.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Такая травма может возникнуть у детей в возрасте до года. Ребенок может выпасть из кроватки и удариться затылком о твердые предметы. Если такая травма наблюдается у новорожденного ребенка, то она, как правило, влечет за собой разрыв твердого слоя оболочки мозга.

Различается несколько симптомов перелома затылочной кости. Во-первых, наблюдаются нарушения дыхания. Кроме того, возникают головные боли, кровотечения, судороги, выход ликвора из носа, уха или черепа.

У пациентов с данным переломом наблюдаются потеря сознания, появление кругов под глазами, тошнота и рвота. Также у пострадавшего наблюдается нарушение слуха и зрения. Симптомом травмы средней черепной ямки может являться кровоподтек в височной области, если повреждены части латеральных костей.

Если есть подозрение на черепно-мозговую травму необходимо незамедлительно обратиться в травм пункт к врачу для диагностики и назначения терапии. Он определит степень травмы. Если сломан первый шейный позвонок, то есть большая вероятность, что поврежден мыщелок затылочной кости.

Часто в таких случаях не оказывается первая помощь – разрыв кожи отсутствует, поэтому окружающие не подозревают о возможных последствиях. Но существует несколько техник для определения травмы, к примеру, при ушибе затылка справа пострадавший не чувствует правую часть головы, левой — слева.

Если же перелом оскольчатый и имеется загрязнение, то необходимо обработать кожу антисептиком (перекисью водорода). Самого человека нужно уложить на спину, чтобы голова находилась на возвышении и была повернута вбок, иначе состояние пациента может ухудшиться ввиду затруднения дыхания. Головные боли можно облегчить прикладыванием компресса со льдом.

Диагностика линейного перелома черепа, как и других видов черепно-мозговых травм производится с помощью рентгена, который выполняется в двух проекциях. Основная часть информации о травме получается из результатов МРТ, КТ, УЗИ.

Диагностирует тип травмы невролог, он проводит осмотр, проверяя рефлексы зрачков, сухожилий и суставов, опрашивает больного и наблюдателей происшествия.

Справиться с травмой, при которой повреждено основание черепа можно с помощью медикаментов.

Лечение линейных переломов с переходом в основание черепа заключается в профилактике заражения микроорганизмами ликвора, остановке остеомиелита, энцефалита и других болезней.

Общее лечение такой патологии заключается в следующих этапах:

1. Наложение стерильной повязки для фиксации перелома.
2. Остановка кровотечения.
3. Удаление гематомы.
4. Назначение диуретиков, антибиотиков.
5. Прокол спинномозгового канала для уменьшения проявлений гипертензии внутри черепа.

Для терапии перелома затылочной кости не всегда специалисты прибегают к операции. Если на стороне внутренней костной пластинки встречаются трещины затылочной кости с волнообразным контуром, то необходимо произвести удаление вдавленных отломков костей свода черепа посредством оперативных вмешательств. Если не провести операцию, трещина может разойтись шире.

Операция в большинстве случаев сводится к трепанации черепа, устранению дефекта затылочной кости, зашиванию дефекта твердой мозговой оболочки или закрытию его лоскутом фасции или апоневротического растяжения.

После травмы необходимо соблюдать постельный режим и покой. Если нет осложнений, то пострадавший находится в стационаре под наблюдением в течение недели. Врачом назначается прием анальгетиков, антибиотиков и витаминов. Пациентам вводят раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, кальция хлорид, димедрол. В некоторых случаях прописываются успокоительные.

Период восстановления больного зависит степени травмы затылка: от трех дней до нескольких лет. Некоторым больным приходится заново учиться ходить.

Перелом затылочной кости имеет тяжелые последствия: он может привести к нарушению дыхания, но хуже того стать причиной летального исхода. Повреждение черепно-мозговых нервов может спровоцировать инвалидность. Такого рода травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга, это может отразиться на том, что пострадавшего парализует до конца жизни.

Внимание!Перелом затылочной кости головы может иметь тяжелые последствия в виде комы или сопоров.

Удар по затылку может иметь осложнения в виде нарушения чувствительности, координации движений, ухудшения зрения. Повреждение нервных тканей, так или иначе, способствует ослаблению функциональной составляющей мозга, провоцируя психические расстройства.

источник

Линейный перелом затылочной кости нарушает анатомическую целостность черепной коробки. Получение травмы может сопровождаться различными симптомами и последствиями. Характеристика полученного повреждения зависит от силы ушиба, вида травмы, возраста пациента и дальнейших осложнений.

Линейный перелом в затылочной области черепа представляет собой нарушение целостности костного покрова, переходящий в линии черепного шва в следующем виде:

• вдавленный перелом черепной коробки;
• трещины различной глубины и характера;
• осколочная травма черепа;
• травма с нарушением оболочки головного мозга разной области (височной, затылочной, продольного мозга) или без повреждения нервной ткани.

Основными причинами возникновения переломов затылочной кости являются следующие причины:

• аварии дорожно-транспортного характера;
• огнестрельные ранения в голову;
• падение с высоты и приземление на голову;
• повреждения частей челюсти — нижней и носовой;
• удары разной степени и характера тяжелым тупым или острым предметом по затылочной части головы.

Симптоматика перелома проявляется в основных показаниях больного:

1. Сильные приступы головной боли либо болевой синдром постоянного характера.
2. Головокружение, которое сопровождается приступом тошноты либо рвоты.
3. При проверке на реакцию светом зрачки реагируют дисфункционально (связано с давлением в голове, повреждениями нервов, когда нарушена мозговая оболочка).
4. Нарушение работы дыхания организма и обращения кровеносной системы.
5. Ощущение давления внутри головы, которое сопровождается кровотечениями из уха.
6. Пациент не может четко реагировать на окружающую действительность, его сознание находится в спутанном состоянии, его тяжело удерживать и есть риск упасть в обморок.
7. Внутри черепной коробки на месте ушиба или удара могут скапливаться жидкости.
8. На месте пораженной области наблюдается отек, ссадина, гематома.

При линейном переломе черепа в затылочной части необходимо незамедлительно обратиться в травмпункт к врачу для диагностики и назначения терапии или вызвать скорую помощь.

Запрещено самостоятельно дотрагиваться до пораженного участка, извлекать при наличии раны инородные предметы.

При оскольчатом переломе и наличии загрязнения необходимо обработать кожу антисептиком (перекисью водорода). Пострадавшего человека нужно уложить на спину, чтобы голова находилась на возвышении и была повернута вбок, иначе состояние пациента может ухудшиться ввиду затруднения дыхания. Головные боли можно облегчить прикладыванием компресса со льдом.

При переломе без разрыва кожи — обнаруживается при жалобах больного после удара головой на боли, головокружение, тошноту.

При диагностировании и обследовании области поражения врачи используют:

1. Краниографию — исследование рентгеновскими снимками без введения контрастного вещества.
2. МРТ — исследование электро-магнитными волнами позволяет оценивать глубину и степень пораженного участка кости и мозга.

Лечение зависит от последствий травмы:

1. Без гематомы — не требуют особого оперативного вмешательства, прописывают медикаментозную терапию, капельницы, постельный режим.
2. Терапия — обработка места повреждения, прием обезболивающих лекарств.
3. Разрыв оболочки мозга. Линия перелома расходится, вследствие чего образуется дефект. Оболочка выпячивается, кости постепенно раздвигаются в разные стороны еще шире. Такие дефекты устраняются с помощью пластического вмешательства.
4. Консервативный способ лечения. При наличии трещины свода черепа проводится оперативное вмешательство. Устанавливают металлическую пластину, прикрывающую мозг, что снижает риск его повреждения, который грозит развитием эпилепсии.

Срастание костей проходит в течение нескольких недель или месяцев. У детей данный процесс длится 4 месяца, у взрослых может растянуться на 3 года. Область поражения затылочной доли наполняется фиброзными тканями, на костях могут появиться перемычки.

Мероприятия после реабилитации направлены на восстановления костных оболочек организма, восстановление общего состояния и дееспособности.

После травмы необходимо соблюдать постельный режим и покой. Если нет осложнений, то пострадавший находится в стационаре под наблюдением в течение недели. Врачом назначается прием анальгетиков, антибиотиков и витаминов. Пациентам вводят раствор Глюкозы с Аскорбиновой кислотой, Кальция хлорид, Димедрол. В некоторых случаях прописываются успокоительные.

Период восстановления больного зависит от степени травмы затылка: от 3 дней до нескольких лет. Некоторым больным приходится заново учиться ходить.

Линейный перелом не проходит бесследно. Его могут сопровождать осложнения и последствия следующих видов:

1. Кровеносная система — нарушение кровообращения и питания через разрушенные кровеносные сосуды.
2. Нервная ткань — при поражении участков нервных оболочек приходят в дисфункцию окончания нервной системы, организм нечетко проводит импульсы и принимает команды из мозга. Повреждения могут сопровождаться параличами различных областей (например, паралич лицевой части, глазодвигательной области).
3. Слух — есть риск потерять эту способность при нарушении нервов.
4. Детский возраст — дети, получившие травму, могут получить задержку в развитии систем организма. У ребенка могут возникнуть нарушения зрения, слуха, речи или восприятия.

Частая область поражения — пересечение швов. Это говорит о прямом воздействии на твердую часть оболочки мозга.

Удар по затылочной части головы может иметь осложнения в виде нарушения чувствительности, координации движений, ухудшения зрения. Повреждение нервных оболочек способствует ослаблению функциональности мозга, провоцируя психические расстройства, и снижает работоспособность организма. Необходимо беречь голову от повреждений.

источник

Затылочная кость — часть черепа, которая защищает спинной и нижний отделы головного мозга от различных повреждений. Ее образуют чешуи, суставные мыщелки и основное тело кости.

Травма затылочной кости, будь то ушиб или перелом, весьма серьезна. Она может привести к серьезным последствиям, таким как сотрясение мозга, а иногда даже к летальному исходу. Только незамедлительное эффективное лечение поможет избежать плачевных событий. Рассмотрим симптомы травмы затылочной кости, а также изучим различные виды ее лечения.

Результатом повреждения затылочной кости могут стать следующие события:

• авария или другие катастрофы;
• неудачное падение;
• сильный удар в область затылка;
• ранение от оружия.

Заработать перелом затылочной кости особенно легко зимой. Будьте максимально осторожны. Гололед на дороге и тротуарах часто приводит к неудачному падению.

Определить наличие перелома затылочной кости помогут следующие симптомы:

• мигрень;
• боль, как при переломе, в области затылка;
• тошнота;
• нарушение дыхания;
• потеря сознания, обморок;
• нарушение реакции зрачков на световой раздражитель.

Если обнаружились вышеуказанные симптомы, то необходимо обратиться за квалифицированной помощью.

Различают следующие виды переломов затылочной кости:

1. Вдавленный перелом. Причиной такого повреждения является удар тупым предметом, который также сильно травмирует мозг.
2. Оскольчатый перелом. Нередко при такой травме повреждается мозговая структура.
3. Линейный перелом. Он идет вкупе с повреждениями других костей или же сотрясением мозга. Такой перелом нередко встречается у детей. Последствия линейного перелома затылочной кости у ребенка могут оказаться плачевными, потому будьте внимательны. Если после повреждения затылка малыш испытывает головную боль или тошноту, то необходимо обратиться к специалисту.

Важно! Линейный перелом на рентгеновском снимке часто остается незамеченным специалистом. Это связано с тем, что при такой травме смещение отломков кости оказывается меньше сантиметра.

В случае если пострадавшему не будет оказана первая помощь при переломах и кровотечениях, травма затылка может привести к непоправимым последствиям. Однако тут необходимо быть максимально осторожным, чтобы эта помощь не обернулась еще большими осложнениями.

Чтобы помочь травмированному до прибытия квалифицированной помощи, необходимо знать, что делать при травме затылочной кости. Для этого следует ознакомиться со следующими сценариями:

1. Пациент находится в сознании, и у него не наблюдается нарушения дыхания. В таком случае следует уложить пострадавшего на спину на ровную поверхность, иммобилизировать голову, а также верхнюю часть тела и наложить антисептическую повязку на травмированную область.
2. Пациент без сознания, и у него не наблюдается нарушения дыхания. Тогда необходимо уложить травмированного на спину и повернуть его голову на бок. Это исключит аспирацию в случае рвоты. Также нужно расстегнуть тесную одежду, избавиться от бижутерии.
3. У пациента нарушена дыхательная функция. Тут помочь пострадавшему сможет искусственное дыхание через маску. Также можно ввести сердечно-сосудистые препараты, такие как раствор глюкозы или же «Лазикс».

Важно! Необходимо осторожно обращаться с обезболивающими препаратами, которые могут осложнить кровотечение. А от наркотических обезболивающих необходимо полностью отказаться.

Чтобы диагностировать повреждение затылочной кости, пациенту необходимо проконсультироваться с врачом. В ходе этой консультации специалистом будут изучены основные рефлексы пострадавшего: сухожильные, зрачковые, суставные. Далее пациент будет направлен на рентгенографию в двух проекциях.

При более сложных случаях переломов могут потребоваться ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография.

Если специалистом диагностирован перелом затылочной кости, то будет назначено необходимое лечение. Следует отметить, что тип лечения будет зависеть от классификации травмы. Для каждого типа перелома существует наиболее эффективный вид лечения. Рассмотрим варианты того, как быстро вылечить перелом.

Как правило, консервативная терапия назначается при несложных переломах, когда лечение не требует оперативного вмешательства. Консервативное лечение включает в себя следующие процедуры:

1. Дегидратационная терапия. Процедура, предназначенная для уменьшения количества жидкости в организме человека или же в его отдельных органах. Для этого два-три дня проводят люмбальные пункции, т.е. вводят иглу в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга. Это необходимо для диагностики состава спинномозговой жидкости.
2. Постельный режим. Физические нагрузки запрещены.
3. Санации носоглотки и ротовой полости с использованием антибиотиков. Эта процедура необходима для исключения возможности возникновения гнойных осложнений.

При ярко-выраженном болевом синдроме пациенту рекомендованы анальгетические или противовоспалительные препараты: «Диклофенак«, «Ибупрофен«, «Нимесил«, «Анальгин».

Если же перелом затылочной кости многооскольчатый, сопровождается повреждением головного мозга или гнойными осложнениями, то лечением может быть только оперативное вмешательство. Также оно необходимо при обильном кровотечении или же при наличии обломков костей, которые несут угрозу жизни пациента.

При оперативном лечении проводится вскрытие черепа, т.е. трепанация. После устранения последствий перелома дефект костной ткани закрывают специальной пластиной.

Сращивание костей после перелома затылочной кости — процесс длительный. От характера травмы зависит, как долго срастается перелом. Тут следует полностью довериться специалисту и строго придерживаться его рекомендаций.

Существуют реабилитационные этапы срастания кости после перелома. В течение первого этапа пациент должен соблюдать постельный режим. Очевидно, что нельзя делать при переломах затылочной кости какие-либо активные движения. Пострадавшему следует как можно больше отдыхать и ограничить подвижность.

По истечении первого этапа только с согласия врача пациенту необходимо пройти физиотерапию, которая поможет восстановить координацию движения.

Справка. Нередко оказываются необходимы занятия по восстановлению речи, внимания или даже памяти.

Также встречаются случаи, когда полное восстановление не обошлось без психотерапевтического обследования. Полученное повреждение может пошатнуть психику человека, и тогда помощь специалиста — единственное, что может вернуть пациенту рассудок.

Необходимо понимать, что все реабилитационные процедуры должны производиться под наблюдением квалифицированных врачей: неврологов, травматологов, отоларингологов, окулистов. Пациент должен быть под их пристальным наблюдением, так как понять, что перелом сросся, смогут только они.

У каждого человека процесс срастания костей после перелома индивидуален. Определить, сколько времени срастается кость после перелома, заранее не представляется возможным. Даже врач не установит, как быстро срастется кость после перелома у того или другого человека. Тем не менее, можно определить приблизительные сроки срастания костей при переломах по таблице.

Данная таблица поможет определить примерно, через какое время срастается кость после перелома. К сожалению, очень многим так и не удается полностью восстановиться после повреждения затылочной кости, им приходится на протяжении всей оставшейся жизни жить с последствиями этой травмы.

Осложнения, если таковые имеются, дают о себе знать на сроке от нескольких месяцев и до пяти лет. Причиной осложнений могут стать различные факторы, начиная от неправильного лечения и заканчивая неверно пройденным курсом восстановления.

Осложнения после травмы затылочной кости могут быть следующие:

• параличи;
• эпилептические приступы;
• энцефалопатия и нарушение психических функций;
• мозговая гипертония, которая может перерасти в инсульт.

Как выяснилось, травма затылочной кости — очень сложное повреждение, получить которое, тем не менее, не составляет труда. Последствия травмы очень редко удается полностью устранить. А потому будьте внимательны и осторожны на дороге, надевайте защитные каски или шлем, чтобы избежать удара головы во время какого-либо рискованного мероприятия.

А если травма уже получена, то не сдавайтесь, выполняйте врачебные указания и следите за своим самочувствием.

источник

Перелом основания черепа — тяжелая травма, которая при несвоевременной помощи может стать причиной летального исхода. Возникает при ударах, ДТП и огнестрельных ранениях.

Перелом основания черепа (ПОЧ) — один из особых вариантов ЧМТ, характеризующийся переломом одной или нескольких костей черепа, массивного ушиба головного мозга. Лечение осуществляется в зависимости от тяжести, особенностей повреждения и состояния больного.

Прогнозирование дальнейшего состояния осуществляется только после проведения лечебных мероприятий.

Головной мозг, нервные окончания и часть позвоночного столба окружает черепная коробка. Она защищает органы от влияния внешних факторов. Состоит из элементов, которые подразделяют на свод и основание.

Основание черепной коробки является самой большой частью, которая формируется четырьмя костями:

1. Затылочная. Она расположена в области затылка и является непарной.
2. Височные. Формируют боковые стороны. Это парные кости.
3. Клиновидная. Формирует крылья носа и скулы.
4. Решетчатая. Разделяет полость носа и черепную коробку.

Перелом основания черепа — травмирование или откол одной из четырех костей различной степени тяжести.

В медицине ПОЧ разделяют на несколько видов, в зависимости от характера травмы:

1. Линейные. Отсутствуют смещения обломков. Разлом имеет вид тонкой линии. Они не так опасны. Но в определенных случаях может сопровождаться разрывом сосудов оболочек головного мозга или возникновением гематом.
2. Оскольчатые. Травмы, при которых образуется несколько различных по величине осколков. Они могут повредить мозговую ткань. Оскольчатым чаще всего сопутствуют размозжение мозга и внутримозговые гематомы. Травма зачастую несовместима с жизнью.
3. Вдавленные. При механическом воздействии осколок погружается вглубь тканей. В результате возникает повреждение твёрдой мозговой оболочки. Это повреждение очень тяжёлое.

По данным статистики более половины случаев перелом происходит в области средней черепной ямки. Где повреждается височная кость или сосцевидный отросток. Сопровождается ушной ликвореей.

Второе место занимает перелом передней черепной ямки. Сопровождается назальной ликвореей.

Третье место относится к перелому задней черепной ямки — перелом затылочной кости. Чаще всего это закрытая черепно-мозговая травма и опасность менингита здесь минимальна.

Так же в соответствии с линией разлома кости выделяют поперечные, косые и продольные. В соответствии с медицинской классификацией болезней патология имеет код S02.1

Причинами травм черепной коробки у новорожденных становятся родовые повреждения. Они провоцируют отек мягких тканей, появление опухолей и венозный застой.

При формировании гематомы достаточно больших размеров наступает летальный исход младенца. Также после удаления опухоли состояние ребенка зачастую остается нестабильным. Начинает развиваться менингоэнцефалит. С течением времени наблюдаются гиперкинезы, церебральный паралич и судорожные припадки.

Твердые ткани у новорожденных достаточно эластичны. Именно поэтому переломы свода черепной коробки и других костей наблюдаются в исключительных случаях. Чаще всего диагностируются вдавленные травмы.

В позднем реабилитационном периоде у детей отмечаются нарушения функционирования вегетативной системы. В результате нарушается память, моторика, изменяется поведение. Если ребенок получил травму в период рождения, то до 16 лет наблюдается нарушение формирование навыков самообслуживания.

В редких случаях возникает неустойчивость психики. Полученная травма при рождении не отражается на умственных способностях, но ребенок не может самостоятельно принимать решение. Возникают неконтролируемые вспышки гнева, наблюдается затруднение в общении со сверстниками и нарастает неврологическая симптоматика.

ПОЧ считается редкой травмой. Диагностируется в менее чем 35% случаев всех черепно-мозговых повреждений. Возникает во время драк, когда удар был достаточно силы и пришелся в область висков или носа. Так же перелом основания черепа возникает при падении с большой высоты, нырянии в воду и огнестрельных ранениях.

Самой частой причиной травмы являются дорожно-транспортные происшествия, особенно те, которые произошли на высокой скорости. ПОЧ является частой причиной гибели автогонщиков. В быту травма возникает редко.

При травме основания черепа также наблюдается снижение качества зрения и слуха. ПОЧ устанавливается по наличию определенных клинических проявлений.

К главным симптомам относятся:

1. Симптом Бэттла. На выступающей за ушной раковиной области появляется гематома. Она означает появление кровотечения в сосцевидный отросток (перелом височной кости).
2. Глаза енота. Признак также имеет название «травматические очки» или «симптом очков». Характеризуется кровоизлиянием в клетчатку тканей, расположенных около глаза. В результате вокруг них появляются гематомы с кровоизлиянием на верхнее веко (перелом основания черепа через переднюю черепную ямку).
3. Ликвор. В случаях нарушения оболочки мозга возникает течение спинальной жидкости в носовую полость или в ушной канал. Ликвор становится причиной возникновения воспаления мозга и других осложнений.
4. Тошнота, рвота, потеря сознания.
5. Кровотечение из ушей и носовой полости.

Диагностировать перелом основания черепной коробки для специалиста не представляет затруднений.

Основными критериями для диагностирования служат:

1. Наличие гематом за ушами и вокруг глаз.
2. Симптомы сотрясения мозга.
3. Болевые ощущения различной интенсивности в месте удара.

Для подтверждения установленного диагноза, определения особенностей характера травмы проводятся следующие диагностические мероприятия:

1. Опрос. Если потерпевший не потерял сознание и может отвечать на вопросы, врач выясняет обстоятельства получения травмы и самочувствие пациента.
2. Проверка рефлексов. С помощью небольшого фонарика специалист устанавливает реакцию зрачков на яркий свет. Особое значение имеют простые рефлексы, такие как отклонение языка от средней линии и симметричность улыбки.
3. Осмотр. Врач тщательно осматривает место повреждения, определяет характер и интенсивность кровотечения, наличие ликвора из полости носа или ушей.
4. Рентгенологическое исследование. Для установления степени смещения осколков снимок делают в двух проекциях.

По возможности пациента проводится магнитно-резонансная томография. Помогает установить степень травмирования органа, выявить состояние и сделать первый прогноз.

При диагностировании ПОЧ лечение проводится только в отделении нейрохирургии. Терапия осуществляется под контролем окулиста, невролога и отоларинголога. В первую очередь назначаются антибиотики. Лекарственные препараты показаны для предотвращения развития осложнений в виде появления гнойных масс.

Схема последующей терапии определяется по результатам диагностических мероприятий и может проводиться при помощи лекарственных препаратов или хирургическим путем.

Лекарственные препараты применяются только в случаях установления легкой или средней тяжелой степени травмы. При этом ликвор может быть устранен без проведения хирургического вмешательства.

В первую очередь пострадавшему положен постельный режим и соблюдение покоя. Чтобы спинномозговая жидкость не выходила, голову приподнимают.

С целью снижения отека показана дегидратационная терапия. Суть процедуры заключается в выведении ликвора путем прокола в поясничной области. Процедура выполняется каждые два-три дня. На место удаленной спинномозговой жидкости вводят такой же объем кислорода.

В период реабилитации рекомендовано наблюдение у ортопеда, окулиста, невролога, отоларинголога. Также назначаются диуретические препараты. При данной травме чаще всего назначается «Диакарб» или «Лазикс». Для профилактики гнойных внутричерепных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.

После нормализации состояния пациента и прохождение полного курса терапии больного выписывают домой. Ему категорически противопоказаны физические нагрузки на протяжении полугода.

Нейрохирургическая операция назначается в тяжелых и особо тяжелых случаях.

Показаниями к проведению вмешательства относятся:

1. Сдавливание или повреждение структур головного мозга.
2. Диагностирование многооскольчатого перелома.
3. Отсутствие возможности остановить выделение спинномозговой жидкости из носовой полости с помощью лекарственных препаратов.
4. Возможен рецидив или развитие гнойных заболеваний.

Все случаи могут стать угрозой для жизни и здоровья пациента. Для выполнения процедуры специалист осуществляет трепанацию черепа. По окончанию операции открытый участок черепной коробки закрывают специальной пластиной. Также используют часть ранее удаленной кости.

Прогноз зависит от того, насколько правильно была оказана первая медицинская помощь, и как быстро пострадавший был доставлен в медицинское учреждение. Травмы достаточно часто сопровождаются кровотечениями различной интенсивности. Они становятся причиной смертельного исхода в первые несколько часов после получения травмы. Также могут спровоцировать продолжительную кому. Прогноз при этом весьма неблагоприятный.

Если пациент сумел справиться и вышел из комы, велика вероятность инвалидизации, при которой серьезно нарушаются функции важных органов и интеллект.

При диагностировании перелома без смещения и проведения лечения с помощью лекарственных препаратов прогноз благоприятный. Летальный исход при ПОЧ составляет от 20 до 55%, в зависимости от сложности и степени тяжести травмы, а также последующих осложнений.

После хирургического вмешательства каждому пациенту требуется продолжительная реабилитация. Программа восстановительного периода составляется в индивидуальном порядке. До выписки из стационара требуется тщательный сестринский уход.

Благоприятный прогноз и отсутствие негативных последствий возможны только при переломах, где отсутствуют смещения и устанавливаются единичные трещины. Они не требуют хирургического вмешательства и не становятся причиной развития гнойных заболеваний.

Перелом основания не считается распространенной травмой, но одной из самых тяжелых. Спрогнозировать дальнейшее состояние человека можно только после проведения диагностических мероприятий и лечения, применения лекарственных препаратов или хирургического вмешательства.

источник

Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область : методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г. / А.И. Зорькин и др. — М.: МЗ РСФСР, 1993.

Методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г.

библиографическое описание:
Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область / Зорькин А.И., Клевно В.А., Крюков В.Н., Плаксин В.О., Саркисян Б.А., Суворов В.В., Янковский В.Э. — 1993.

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее сложных объектов судебно-медицинской экспертизы. Она часто возникает в условиях неочевидности, характеризуется высокой летальностью на месте происшествия и в стационаре, отличается многообразием патоморфологических проявлений. Несмотря на то, что морфология и биомеханика этих травм хорошо изучены, судебно-медицинская диагностика механизма их причинения по характеру возникающих повреждений представляет для многих экспертов значительную трудность, в первую очередь, при оценке и систематизации морфологической картины поражения черепа и мозга, выявлении диагностических признаков, анализе их и обосновании экспертных выводов.

В судебно-медицинской и травматологической литературе различают три способа воздействия силы на голову: компрессионный, импрессионный и инерционный (связанный с ускорением). Компрессионный и импрессионный способы характеризуются воздействием силы на неподвижно покоящуюся, например, на позвоночном столбе, или фиксированную к твердой поверхности голову, инерционный — имеет место при резком ускорении или торможении головы, сопровождающихся инерционными перегрузками вследствие действия углового или линейного ускорения. Установлено, что каждому способу травмирующего воздействия соответствует присущий ему и определяемый особенностями биомеханизма комплекс признаков. Эти диагностические комплексы различаются не только видом и характером возникающих повреждений мягких тканей, черепа и мозга, сколько их локализацией по отношению к месту приложения силы и топографией в зависимости от направления силового воздействия.

Ниже рассматриваются основные закономерности формирования морфологической картины одного из наиболее частых типов смертельной черепно-мозговой травмы — от воздействия силы в затылочную область.

Эти травмы возникают при сдавлении головы между широкими твердыми поверхностями, например, при сдавлении головы кузовом автомобиля к стене или колесом к земле. Встречное затылочно-лобное направление и значительная энергия давления обусловливают возникновение общей деформации черепа, разрушение которого с повреждением костными отломками оболочек и вещества головного мозга и определяет морфологию этого вида травмы. Компрессионный способ воздействия силы распознается по наличию на голове двух (лобная и затылочная) областей приложения силы с растяжением, размозжением и разрывами мягких тканей в них, образованием многооскольчатого перелома свода и основания черепа с признаками уплощения в затылочной и лобной областях, множественными разрывами оболочек и ранениями мозговой ткани костными отломками или травмирующими предметами. Открытая проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки) черепно-мозговая травма при задне-переднем сдавлении головы характеризуется слабо выраженными кровоизлияниями в мягкие ткани, под оболочки и в вещество подлежащих отделов мозга и отсутствием на поверхности полушарий типичных очагов церебральной контузии — очагов ушиба мозга. Нередко компрессионная травма сочетается с множественными повреждениями других частей тела.

Импрессионные травмы затылочной области являются следствием ударного воздействия, энергия которого полностью поглощается в месте силового контакта и не вызывает инерционного смещения головы. Такие условия наблюдаются при ударе по голове предметом небольшой массы с незначительной площадью контакта, при ударе тяжелым предметом удлиненной, сферической или иной формы, когда голова прижата областью лба к неподвижной твердой поверхности — стене, земле и т.п. Морфология этих травм формируется, главным образом, вследствие местной деформации черепа, приводящей к дырчатым, террасовидным, вдавленным, оскольча-тым переломам, ранениям и очагам ушиба подлежащих отделов мозга. В случаях повреждения синусов твердой мозговой оболочки или ветвей менингеальных сосудов морфологическая картина дополняется эпи- или субдуральными кровоизлияниями.

По способу воздействия силы и общим закономерностям биомеханизма к импрессионным травмам следует относить такие огнестрельные, рубленные, колотые и колото-резаные проникающие повреждения затылочной области. Как показывает экспертная практика, смертельные черепно-мозговые травмы импрессионного происхождения отличаются множественностью однотипных повреждений, возникающих при неоднократных ударах. Иногда образующиеся повреждения мягких покровов и костей черепа позволяют идентифицировать орудие травмы; повреждения мозга в этом отношении малоинформативны.

Для этих травм характерны комбинация местной (локальной) деформации затылочной кости и общей деформации черепа при ударе, а также мгновенно возникающие силовые перегрузки в момент силового контакта.

Удар по голове сзади объектом с относительно широкой поверхностью и массой, сопоставимой с массой головы (тяжелая полка, доски, нога в обуви) или значительно превосходящей ее (выступающая часть или корпус движущегося транспортного средства) сопровождается кивательным движением головы с элементами вращения ее в шейном отделе позвоночного столба и действием сил углового ускорения. Возникающая закрытая непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется линейным или оскольчатым переломом затылочной кости, наличием ударных повреждений оболочек и вещества задних отделов больших полушарий мозга, а также мелкими очагами корковой контузии на выпуклой и базальной поверхностях мозга.

Вариантами этого механизма образования повреждений мозга при интактных костях черепа являются т.н. «хлыстовидные» травмы вследствие переразгибания шейного отдела позвоночного столба водителя или пассажира салона автомобиля при фронтальном столкновении последнего или ударе в заднюю его часть другим автомобилем, а также возникновение субдуральных гематом или субарахноидальных кровоизлияний базальной (реже — конвекситальной) локализации в результате кумулятивного эффекта множественных, подпороговой силы, ударов, нанесенных невооруженной рукой в течение короткого промежутка времени.

Травмы этого механизма возникают при различных обстоятельствах падения навзничь с ударом затылочной областью. Часто они имеют случайный характер, образуясь при падении из положения стоя, при ходьбе, с той или иной высоты, однако нередко их причиной является постороннее насилие, когда падение вызывается ударом в лицо либо переднюю поверхность туловища в конфликтной ситуации или движущимся транспортным средством.

Удар головой о неподвижную твердую поверхность вызывает многократные силовые перегрузки черепа и мозга, параметры которых определяются величиной возникающего линейного ускорения, тем большего, чем резче происходит удар, т.е. чем короче время соударения. Образующаяся закрытая или открытая (в зависимости от интенсивности силового воздействия) преимущественно непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется переломом свода черепа, распространяющимся на основание, в заднюю или среднюю черепные ямки, нередким обнаружением изолированныхтрещин на отделении от места приложение силы, распространением повреждений мозга по направлению силового воздействия на поверхности (очаги ушиба, субарахноидальные кровоизлияния), в веществе (внут-римозговые гематомы) и в желудочках (вентрикулярные и субэпен-димарные кровоизлияния) мозга, а так же образованием т.н. противоударных повреждений с преобладанием их по числу, площади и выраженности над ударными.

Для этого механизма травмы характерно приложение силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области. Как правило, место соударения приходится на проекцию наружного затылочного выступа или несколько выше его, реже встречается боковое приложение силы в пограничную затылочно-височ-ную область на этом уровне.

Срединное приложение силы сопровождается сагиттальным направлением ее сзади наперед, боковое — диагональным: сзади наперед слева направо или справа налево.

На поверхности мягких покровов соответственно месту удара обнаруживается кровоподтек или ссадина, а при падении на кафель, бетон, лед, мерзлую землю или на асфальт, металл, дерево без головного убора — ушибленная рана линейной, реже звездчатой формы с очаговым кровоизлиянием в подкожно-жировой клетчатке и под апоневрозом. Обычно повреждение мягких покровов сочетается с линейным переломом затылочной кости, распространяющимся в направлении силового воздействия.

При срединном приложении и сагиттальном направлении силы перелом от места возникновения направляется к большому затылочному отверстию параллельно или под небольшим углом к наружному гребню затылочной кости. Чем ближе к центру затылочного бугра лежит точка соударения и чем толще кость в этом месте, тем больше вероятность раздвоения перелома с направлением трещин симметрично к яремным отверстиям.

Боковое приложение силы характеризуется распространением перелома либо к большому затылочному отверстию под значительным углом к гребню затылочной кости, либо к яремному отверстию на стороне удара, т.е. диагонально. Нередко от него ответвляется дополнительная трещина, которая достигает противоположной стороны задней черепной ямки, огибая или как бы пересекая большое затылочное отверстие. В отличие от срединного приложения силы, протяженность этого перелома тем больше, чем меньше толщина кости. Вне переделов задней черепной ямки перелом соединяет по кратчайшему расстоянию естественные отверстия, расположенные по его направлению.

В экспертной практике встречаются случаи, когда падение происходит на какой-либо выступающий предмет, например, бордюрный камень, лестничную ступеньку и т.п. Особенностью этого механизма является соударение областью, лежащей ниже наружного затылочного бугра, т.е. практически основанием черепа. Для этих травм повышается возможность одномоментного образования нескольких повреждений мягких покровов по линии выступающего ребра, а также возникновение атипичного Х-образного или дугообразного перелома основания черепа.

Повреждения оболочек и вещества головного мозга при падении навзничь встречаются постоянно. Для оценки механизма травмы наибольшее значение имеют крупные и мелкие контузионные очаги (очаги ушиба) и крупноочаговые и пятнистые субарахноидаль-ные кровоизлияния. Их количество, размеры и площадь на различных поверхностях мозга в условно выделяемых топографических зонах удара (затылочные доли и мозжечок), промежуточной (теменные доли, задние две трети височных долей, мозолистое тело и ствол мозга) и противоудара (лобные доли и полюса височных долей) зависят отусловий травмирования и антропометрических особенностей пострадавшего.

Примечание. К крупным следует относить контузионные очаги, занимающие поверхность 1-2 извилин и более и по глубине распространяющиеся за пределы коры. К мелким — очаги ушиба менее 1 см. в поперечнике, расположенные в поверхностных слоях или толще коры. Кучно расположенные мелкие очаги учитываются как 1 крупный.

Крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния могут иметь вид гематомы или.распространятся только по бороздам и не прикрывать гребни извилин. Пятнистые (субпиальные) кровоизлияния имеют четкие границы, возникают на гребнях извилин и нередко видны на фоне крупноочагового. Срединное приложение и сагиттальное направление силы обусловливают симметричное поражение правого и левого больших полушарий и полушарий мозжечка как по количеству и площади, так и по их топографии относительно срединной щели мозга. Поскольку в задних отделах мозга повреждения возникают непостоянно и бывают слабо выраженными, наиболее отчетливо эта закономерность проявляется в зоне противоудара. Как правило, в полюсах лобных и височных долей возникает по одному крупному очагу ушиба диаметром 2-3 см и глубиной до 1,5-2 см, часто с поврежденными мягкими мозговыми оболочками. В окружности их можно обнаружить и несколько мелких очагов ушиба. На выпуклой поверхности лобных долей симметрично справа и слева располагаются единичные крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния, частично или полностью прикрывающие гребни извилин. Мелкие контузионные очаги или пятнистые субарахноидальные кровоизлияния можно обнаружить и на орбитальной поверхности лобных долей. Общее количество противоударных повреждений в 2-3 раза больше, чем в других зонах вместе взятых, а суммарная их площадь достигает 85-100 см 2 .

Визуальная оценка симметричности поражения больших полушарий может быть объективизирована вычислением соотношений числа и площади очаговых повреждений между правым и левым полушариями.

Общее количество и суммарная площадь очаговых повреждений при боковом приложении и диагональном направлении силы сходны с аналогичными показателями при соударении областью наружного затылочного бугра. Однако, в отличии от последнего, топография возникающих при боковом ударе повреждений имеет ряд особенностей и характеризуется более частым поражением зоны удара и промежуточной, а так же выраженной межполушарной асимметрией с преобладанием ударных повреждений на стороне приложения силы, а противоударных — в противоположном полушарии.

Так, в затылочной доле на стороне удара возникает очаговое су-барахноидальное кровоизлияние, которое может распространятся с выпуклой на базальную или медиальную поверхности. Крупные контузионные очаги здесь, как правило, встречаются, однако на задне — нижней поверхности полушария мозжечка на стороне удара нередко можно обнаружить очаг деструкции, имеющий вид неглубокой борозды с размозженными мягкими мозговыми оболочками и корой, располагающейся соответственно трещине затылочной кости. В промежуточной зоне на выпуклой поверхности теменных и задних отделов височных долей непостоянно встречаются единичные одно- или двусторонние слабовыраженные субарахноидальные кровоизлияния, а на медиальной поверхности теменных и базальной поверхности височных долей — отдельные мелкие контузионные очаги и субпиальные кровоизлияния.

В зоне противоудара асимметрия топографии проявляется наиболее отчетливо.

Обычно в полюсе лобной доли на стороне удара обнаруживается очаг ушиба с интактными мягкими мозговыми оболочками, 2-2,5 см в поперечнике и глубиной до 1,5 см, нередко распространяющийся на медиальную поверхность доли. Как правило, он окружен крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием, большая часть которого располагается на выпуклой поверхности доли. В противоположном полушарии повреждения передних отделов имеют боковую локализацию. Здесь крупный очаг ушиба диаметром 3-4 см и глубиной 2-2,5 см располагается на границе выпуклой и базальной поверхностей лобной доли и окружен массивным субарахноидальным кровоизлиянием, под которым можно обнаружить еще 1 -2 очага ушиба меньшего размера и 2-3 мелких контузионныхочага. На передне-боковой поверхности височной доли этого полушария часто возникает или крупный очаг ушиба, или крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние.

Общее число и суммарная площадь противоударных повреждений противоположного стороне полушария в 2,5-3 раза больше, чем число и площадь противоударных повреждений в полушарии на стороне удара.

Важным диагностическим признаком травм при случайном падении навзничь является преимущественно полюсно — конвекситальная локализация противоударных повреждений. Число и суммарная площадь их в несколько раз больше, чем число и суммарная площадь противоударных повреждений базальной локализации. Чем ниже приложение силы в затылочную область, тем это соотношение больше и наоборот, чем выше точка соударения отстоит от затылочного бугра, тем чаще повреждения имеют полюсно- базальную локализацию и тем больше их морфометрические показатели. Максимального размера противоударные повреждения полюсно-базальной локализации достигают в случаях падения о предшествующим ускорением.

Толчок или удар в область, лежащую выше центра тяжести тела, приводит к переразгибанию туловища и запрокидыванию головы кзади. В результате приданного телу ускорения изменяется динамика падения и наблюдается иная, чем при случайном падении, локализация точки приложения силы: высокая — на проекции вершины лямбовидного шва или высокая — боковая — в пограничной теменно-затылочной области. Соответственно и силовое воздействие приобретает направление несколько сверху вниз, сагиттально или диагонально. Как показывает экспертная практика, высокое приложение силы чаще имеет место при падении после удара в грудь или лицо в конфликтной ситуации, высокое — боковое — с большей долей вероятности свидетельствует о падении на лестничном марше либо отбрасывании тела транспортным средством, особенно если при вскрытии обнаруживается оскольчатый перелом затылочной костей с внедрением отломков в полость черепа.

Сила удара в случаях падения с предшествующим ускорением всегда превышает запас прочности мягких покровов и костей черепа. В зависимости от того, насколько велика эта разница, возникает ссадина либо ушибленная рана затылочной области, которая сочетается с линейным переломом или комбинацией линейного и оскольчатого (вдавленно-оскольчатого) перелома соответственно месту приложения силы.

При соударении областью вершины лямбдовидного шва линейный перелом распространяется в передне-заднем направлении на свод черепа и заднюю черепную ямку. Нередко перелому сопутствует разрыв сагитального или ветви лямбдовидного шва. У пострадавших большой массы и высокого роста, а также при ударе головой о ребро выступающего предмета образуется перелом овальной формы, который как бы пересекается косо-поперечным линейным переломом, концы которого соединяются в области турецкого седла.

Высокое — боковое приложение силы (областью теменного бугра) сопровождается преимущественно односторонним линейным переломом теменной и височной костей на стороне удара, переходящим на основание черепа и в среднюю черепную ямку.

У пострадавших с уплощенной формой затылочной кости точка приложения силы может располагается ниже вершины лямбдовидного шва. Возникающий в таких случаях перелом по характеру и направлению существенно не отличается от травм при случайном падении, однако имеет большую протяженность. При сагиттальном направлении силы он пересекает такие костные образования как край большого затылочного отверстия и блюменбахов скат, а на своде черепа — теменную кость, при диагональном — следует по ходу ветви лямбдовидного шва на стороне удара, пересекает пирамиду височной кости и далее направляется к передней черепной ямке.

Для травм этого механизма характерным признаком является образование изолированных непрямых переломов передней, реже — средней и задней черепных ямок.

Повреждение мозга при высоком приложении и сагиттальном направлении силы сохраняет симметричность, однако, в отличии от случайного падения, наблюдается более равномерное поражение топографических зон. В зоне удара обнаруживается двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние в пограничных отделах затылочных и теменных долей, распространяющееся по бороздам и частично прикрывающее гребни извилин, а также кровоизлияние аналогичного вида, но меньших размеров, в полушариях мозжечка. На их фоне нередко можно увидеть единичный или группу мелких контузионных очагов, обычно по ходу перелома затылочной кости.

В промежуточной зоне возникает одно- или двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние, которое сочетается с крупным контузионным очагом по ходу перелома теменной или височной кости, а также несколько мелких очагов ушиба на базальной или медиальной поверхности больших полушарий.

Зона противоудара повреждается наиболее интенсивно. Здесь повреждения локализуются на полюсно-орбитальной поверхности лобных и полюсно-базальной поверхности височных долей. Очаги ушиба имеют размеры до 6×6 см и глубину до 4,5 см, мягкие мозговые оболочки и кора в зоне их обычно размозжены. В окружности каждого такого ушиба видны ушибы меньшего размера (до 3 см в поперечнике) и мелкие контузионные очаги. На конвекситальной поверхности лобных и височных долей контузионные очаги встречаются реже, имеют интактные мозговые оболочки и незначительные размеры. Часто они бывают прикрыты хорошо выраженными крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием.

В целом в зоне противоудара можно обнаружить не менее половины всех очаговых повреждений, суммарная площадь которых составляет 100-140 см 2 .

При высоком боковом приложении силы и диагональном ее направлении такие повреждения мозга возникают во всех топографических зонах, формируя подчеркнуто асимметричную картину его поражения.

Непосредственно в зоне удара на стороне приложения силы возникает крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние или поверхностный контузионный очаг на границе затылочной и теменной долей. Аналогичного вида повреждения могут иметь место и в полушарии мозжечка на стороне удара. При наличии вдавленно-оскольчатого перелома наблюдается ранение мозга внедрившимися костными отломками.

С противоположной стороны также можно обнаружить незначительные кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками либо мелкие контузионные очаги. В промежуточной зоне крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния одинаково часто наблюдаются как на стороне удара, так и с противоположной стороны, без значительной разницы в морфологической выраженности, в то время как крупные контузионные очаги обнаруживаются на стороне удара, причем наибольших размеров они достигают на границе выпуклой и базальной поверхности заднего отдела височной доли. Мелкие контузионные очаги встречаются в окружности крупных и на медиальной поверхности больших полушарий. Противоударные повреждения превосходят повреждения иной локализации как по морфологическим показателям, так и по морфологической выраженности.

В полушарии на стороне приложения силы очаговые повреждения располагаются вблизи от срединной щели мозга: крупные контузионные очаги с поврежденными или интактивными мягкими мозговыми оболочками на орбитальной поверхности лобной доли, крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния — на выпуклой ее поверхности. Крупный очаг ушиба, прикрытый субарахноидальным кровоизлиянием, обнаруживается также в височной доле, на нижней ее поверхности. Размеры контузионных очагов не превышают 2-3 см, субарахноидальных кровоизлияний — 5-6см. В окружности крупных очагов ушиба нередко видны мелкие и группы пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.

В противоположном полушарии наибольшее контузионные очаги имеют размозженные мягкие мозговые оболочки и кору и достигают 7-8 см в поперечнике при глубине 3-4 см и более. В лобной доле такой очаг ушиба локализуется в полюсе и прилегающем участке орбитальной поверхности, нередко распространяясь и на конвекс, в височной доле в полюсе и прилегающем участке базальной поверхности. Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга в зоне ушиба пропитаны кровью, что затрудняет определение точных границ поражения. На поверхности мозга размеры субарахноидального кровоизлияния значительно превышают размеры очага ушиба и могут скрывать очаги меньшего размера, которые обнаруживаются только на разрезах. На выпуклой поверхности лобной и височной доли субарахноидальные кровоизлияния могут сливаться и иметь толщину до 0,4 см. Под таким кровоизлиянием непостоянно можно обнаружить скрытые очаги ушиба диаметром до 3 см, а также т.н., ложные внутримозговые гематомы, образованные в результате затекания крови вглубь борозд с раздвиганием стенок последних.

Нередко крупные контузионные очаги и крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния возникают только в полушарии, противоположном стороне приложения силы. При наличии их в обоих полушариях площадь противоударных повреждений может достигать 200 см 2 , при этом в полушарии, противоположном стороне удара, число и площадь их до 8 раз больше, чем на стороне удара.

В случаях с высоким приложением силы в затылочную область характерна полюсно-базальная локализация противоударных повреждений. Здесь их число и суммарная площадь в 3-4 раза, а площадь контузионных очагов — в 100-120 раз больше, чем на конвекситальной поверхности.

Результаты морфологического изучения травмы головы при воздействии силы в затылочную область показывает, что для оценки механизма ее причинения наибольшее диагностическое значение имеют переломы костей черепа и очаговые повреждения мозга -контузионные очаги, очаговые и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния. Они наблюдаются постоянно, имеют первично-травматическое происхождение, легко подвергаются топографической систематизации, количественному учету, измерению. Эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и вентрикулярные кровоизлияния в этом отношении малоинформативны, однако требуют повышенного внимания при оценке танатогенеза и непосредственной причины смерти.

Экспертный анализ топографических и морфометрических характеристик повреждений черепа и мозга в сопоставлении с особенностями механизма травмирования позволяет выделить наиболее информативные для каждого из анализируемых способов сильного воздействия признаки. Систематизированные в виде оригинальной таблицы, приведенной на страницах 17-18, они помогают легко распознавать компрессионный характер травмы головы и отличать удар по голове от падения навзничь, для которого показательны контактно-конструкционный механизм перелома черепа вследствие его местной и общей деформации, преимущественное поражение передних отделов мозга по сравнению с затылочными долями и мозжечком, высокие значения морфометрических показателей очаговых повреждений противоударной локализации с преобладанием их по количеству и площади над другими зонами, вместе взятыми.

Если судебно-медицинская диагностика способа воздействия на голову механической силы по повреждениям черепа и мозга может считаться хорошо разработанной, то экспертная оценка различных механизмов травмирования в рамках одного способа, в частности, различных вариантов падения навзничь, пока не располагает достаточно надежными дефференциально-диагностическими признаками, несмотря на многолетнее изучение проблемы, в том числе методами математического и экспериментального моделирования. В настоящее время можно считать лишь доказанным, что падение с предшествующим ускорением отличается от случайного падения, главным образом качественными характеристиками: тяжестью возникающих повреждений, более частым образованием оскольчатых и вдавленно-оскольчатых переломов в месте приложения силы, изолированных трещин основания черепа, более равномерным распределением повреждений по топографическим зонам, а также меньшей симметричностью противоударных повреждений при сагиттальном направлении силы и большей асимметричностью при диагональном с преимущественной локализацией их на полюсно-базальных поверхностях лобных и височных долей. В таблице 2 приведены средние морфометрические значения очаговых повреждений оболочек и вещества мозга в наблюдениях случайного (I) падения с предшествующим ускорением (II). Из нее не усматривается статистически достоверного различия между этими группами как по общему количеству повреждений, так и по количеству и площади их в противоударной зане, наиболее показательной. Сравнительное изучение обеих групп показало, что половина всех повреждений расположена в лобных и височных долях, по 10-15% — в теменных и полушариях мозжечка, 15-20% — в затылочных долях. При диагональном направлении силы эти показатели имеют тенденцию к нарастанию. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что во второй группе площадь и глубина противоударных контузионных очагов достигают больших значений, чем в первой, а субарахноидальные кровоизлияния чаще имеют вид гематом, распространяющихся на поверхность одной-двух или даже трех долей, что, возможно, связано с большей величиной в этих случаях силового воздействия. По-видимому, в следствии этого и средняя суммарная площадь противоударных очаговых повреждений во второй группе также больше.

Обращает на себя внимание и большая по сравнению со случайным падением частота встречаемости очаговых повреждений вблизи от места приложения силы — в пограничных затылочно-теменной и затылочно-височной областях.

Приведенные выше качественные и количественные признаки инерционных механизмов смертельной травмы головы свидетельствуют о принципиальной возможности использовать топографические характеристики и морфометрические показатели повреждений для установления случайного характера падения и исключения постороннего насилия, однако они пока не дают надежной гарантии такой диагностики.

Для уточнения происхождения травмы и обоснования экспертных выводов о механизме ее причинения судебно-медицинскому эксперту необходимо располагать достаточной следственной информацией, включающей данные осмотра трупа на месте его обнаружения, сведения о вероятных обстоятельствах травмирования, характере и свойствах поверхности соударения (земля, дерево, кирпич, металл, бетон, кафель, лед, мерзлая земля и т.п.); произвести полное и всестороннее исследование трупа, в том числе лица, задней поверхности тела, шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга; определить массу и длину тела погибшего, размеры его черепа для возможного в дальнейшем математического расчета силы удара.

Целесообразно, исследуя труп, распил черепа произвести на всю толщину кости, минуя точку соударения, и тщательно, но без применения грубой силы, очистить свод и основание черепа от твердой мозговой оболочки. Обнаруженные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки следует изучить визуально и с помощью сте-реомикроскопа, измерить, зарисовать с соблюдением масштаба на контурных схемах или сфотографировать.

Головной мозг лучше изучать после фиксации в 10% растворе формалина: определить локализацию каждого повреждения в пределах доли мозга и ее поверхности, точный размер и площадь (с помощью планиметрической линейки или исходя из геометрической формы), зонную топографию.

После фиксации этих данных протокольная часть заключения эксперта должна содержать, помимо обычных, следующие сведения:

• — длина тела пострадавшего (в обуви);
• — масса тела в одежде;
• — индивидуальные особенности и аномалии формы головы и шеи (уплощение затылка, кривошея и т.п.);
• — состояние волосяного покрова в затылочной области;
• — локализация точки приложения силы по отношению к центру наружного затылочного бугра (расстояние по вертикально и горизонтальной осями);
• — толщина мягких покровов в месте соударения;
• — толщина костей черепа на распиле и в точке соударения;
• — число и размеры очаговых повреждений мозга.

Ниже мы приводим несколько примеров использования полученной информации для экспертного анализа и обоснования выводов о механизме причинения травмы.

Пример 1. Удар по голове предметом небольшой массы с ограниченной плоской (варианты — сферической, удлиненной цилиндрической и ребристой) поверхностью контакта.

Судебно-медицинский диагноз. Открытая проникающая черепно-мозговая, травма: ушибленная рана затылочной области, дырчатый (варианты — террасовидный, вдавленный) перелом чешуи затылочной кости, разрыв твердой мозговой оболочки с повреждением стенки сагиттального синуса, субдураль-ная гематома на выпуклой поверхности заднего отдела правого большого полушария (110,0), очаговое размозжение мягких мозговых оболочек и вещества мозга на выпуклой поверхности правой затылочной доли, острое малокровие внутренних органов.

Выводы. У погибшего обнаружена открытая проникающая черепно-мозговая травма локального характера, морфологические проявления которой ограничиваются поражением зоны ударного воздействия и не распространяются на другие отделы черепа и мозга. Отсутствие признаков общей деформации черепа, ограниченный характер перелома затылочной кости ударного механизма воздействия со следами деформации сдвига по краям, внедрение костного фрагмента в полость черепа с повреждением оболочек и вещества мозга указывают на образование травмы головы по механизму импрессионного действия силы без изменения динамического состояния головы и возникновения инерционных перегрузок. Размозжение мягких покровов головы в месте удара, дырчатый (варианты — террасовидный, вдавленный) характер перелома без признаков клиновидного растрескивания кости, четырехугольная форма костного дефекта с длиной сторон по 2,5 см и прямым — 90 * углами их схождения (варианты — треугольная форма вдавления кости с длиной сторон 1,3 см и углом схождения их 90*; кольцевидно- округлая форма вдавления кости диаметром 6 см и глубиной в центре 1,8 см, признаки сжатия наружной и растяжения внутренней костных пластинок; овально- удлиненная форма вдавления кости с продольным растрескиванием его дна, признаками сжатия наружной и растяжения внутренней костных пластинок), а так же результаты стереомикроскопического исследования повреждений волос в кожной ране и ущемленных в переломе указывают на однократное перпендикулярное к поверхности кости действие твердого предмета с ограниченной прямоугольной формы гладкой контактирующей поверхностью размерами 2,5 х 2,5 см, возможно бойка представленного на экспертизу молотка (варианты — действие под острым углом и поверхности головы твердого предмета, имеющего плоскую грань, ограниченную сходящимися под углом 90* ребрами; действием предмета
сферической формы диаметром более 6 см; действием твердого предмета удлиненной цилиндрической или граненой формы).

Пример 2. Удар по голове предметом большой массы.

Судебно-медицинский диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие покровы затылочной области, оскольчатый перелом затылочной кости, распространяющийся в заднюю черепную ямку и на левую теменную кость, очаговые субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности затылочных долей, в пограничных отделах левой теменной доли, на верхней поверхности полушарий мозжечка, мелкие очаги ушиба без повреждения мозговых оболочек на медиальной поверхности левой теменной доли и в заднем отделе основания правой височной доли, кровоизлияние в дне 4 желудочка. Кровоизлияние в мягких тканях левой лопаточной области, задней поверхности левого локтевого сустава, в жировой клетчатке левой ягодицы, субплевральное очаговое кровоизлияние в корнях легких.

Выводы. Обнаруженные при секционном исследовании трупа признаки местной и общей деформации черепа с уплощением затылочной области, наличие повреждений оболочек и вещества головного мозга соответственно месту приложения силы и в пограничных отделах, отсутствие повреждений противоударной локализации в передних отделах мозга свидетельствует о причине травмы головы в результате сокрушающего удара в затылочную область твердого плоского объекта, имевшего большую массу и относительно незначительную скорость, недостаточную для развития инерционных перегрузок. С учетом наличия контактных повреждений задней поверхности тела, а также повреждений ударно- сотрясающего механизма в корнях легких, можно полагать, что эта травма явилась следствием удара в заднюю поверхность тела погибшего, движущегося с небольшой скоростью транспортного средства вагонного типа (автобус, троллейбус и т.п.).

Пример 3. Падение из положения стоя.

Выводы. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружена закрытая непроникающая черепно-мозговая травма с ссадиной и кровоизлиянием в мягкие ткани затылочной области соответственно центру наружного затылочного бугра, линейным переломом чешуи затылочной кости, распространяющимся к заднему краю большого затылочного отверстия, плоской субдуральной гематомой (35,0) на выпуклой поверхности левой лобной доли, очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями на задней поверхности полушарий мозжечка, выпуклой поверхности обеих лобных долей, очагами ушиба с интактными мягкими мозговыми оболочками в области полюсов лобных долей и переднего отдела верхней извилины правой височной доли, солитарной гематомой в области подкорковых узлов правого большого полушария, отеком — набуханием головного мозга. Смерть пострадавшего наступила от вторичных расстройств крово- и ликворообращения и стоит в прямой причинной связи с причиненной травмой. Локализация места приложения силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области, линейный характер и передне-заднее направление перелома затылочной кости, расположение повреждений оболочек и вещества головного мозга как в зоне удара, так и на отдалении — в промежуточной зоне противоударе — свидетельствуют о возникновении травмы головы по инерционному механизму в результате удара затылочной областью головы о твердую неподвижную поверхность при падении из положения стоя. Преимущественное поражение передних отделов больших полушарий с преобладанием противоударных очаговых повреждений мозга по количеству и площади над ударными и промежуточными, симметричность поражения лобных долей и по-люсно- конвекситальная локализация контузионных очагов и субарахноидаль-ных кровоизлияний лобных долей с учетом отсутствия повреждений тела иной локализации и высокой концентрации алкоголя в крови дают основание считать, что падение имело случайный характер и могло быть вызвано сильным алкогольным опьянением погибшего.
Выявленная патоморфологическая картина травмы черепа и мозга характерна для удара по голове твердым предметом с ограниченной или широкой поверхностью.

Пример 4. Падение после удара кулаком в лицо.

Выводы. Как показали результаты судебно-медицинской экспертизы трупа, у погибшего имела место открытая непроникающая черепно-мозговая травма с ушибленной раной правой затылочно-теменной области, линейным переломом правой теменной, затылочной костей, распространяющимся по левой половине лямбдовидного шва и левой височной кости в левую половину средней черепной ямки, субдуральной гематомой на выпуклой поверхности левого большого полушария мозга (170,0), крупноочаговыми субарахноидальными кровоизлияниями на выпуклой поверхности правой теменной доли, левой височной доли и орбитальных поверхностях лобных долей, крупноочаговые ушибы вещества левой височной доли по ходу перелома кости с раз-мозжением мягких оболочек и поверхностных слоев коры, основания левой лобной доли и полюса левой височной доли, уплощение рельефа левого большого полушария, вторичные диапедезные кровоизлияния в веществе среднего мозга и варолиева моста. Смерть последовала от расстройства мозго-вого кровообращения в следствие сдавления головного мозга субдуральной гематомой и стоит в прямой причинной связи с обнаруженной черепно-мозговой травмой.

Кроме черепно-мозговой травмы, погибшему были причинены кровоподтек в области левого углоа нижней челюсти и закрытый перелом ее левой ветви без смещения отломков. Все обнаруженные повреждения имеют прижизненный характер и, судя по выраженности кровоизлияний и реакции тканевых элементов на травму, возникли в течении короткого промежутка времени, практически одномоментно.

Из представленных материалов дела усматривается, что погибший получил во время ссоры удар кулаком в лицо, упал навзничь и ударился головой об асфальт, что подтверждается наличием на голове двух точек приложения силы — левый угол нижней челюсти и правая затылочно-теменная область. Наличие распространенного косо-продольного линейного перелома костей свода и основания черепа и характерная морфологическая картина повреждения оболочек и вещества мозга (высокие показатели числа и площади очаговых повреждений, расположение их на различном удалении от места приложения силы, преобладание повреждений мозга по количеству и выраженности в передних отделах больших полушарий) указывают на инерционный, с признаками местной и общей деформации черепа, механизм образования травмы. Как показывают литературные данные и экспертный опыт, такие условия травмирования возникают при ударе тупым твердым предметом, в том числе и кулаком, в область лица не фиксированной (свободно подвижной) головы с последующим падением и ударом затылочной областью о жесткую твердую поверхность. Высоко-боковая локализация точки приложения силы в правой затылочно-теменной области, диагональное направление силы справа налево и сверху вниз, выраженная асимметрия поражения противоударной зоны с базальной локализацией очаговых повреждений в ней подтверждают материалы дела о падении пострадавшего с дополнительно приданным телу ускорением и исключают образование смертельной травмы в момент удара кулаком в лицо.

Пример 5. Падение на лестничном марше.

Выводы. В процессе судебно-медицинской экспертизы трупа обнаружена закрытая непроникающая черепно-мозговая травма: ссадина и кровоизлияние затылочно-теменной области, вдавленно-оскольчатый перелом свода черепа в области вершины лямбдовидного шва с распространением линейной трещины по правой теменной и височной костям в правую половину средней ямки и разрывом стреловидного шва, субарахноидальные кровоизлияния на нижней поверхности полушарий мозжечка, медиальной поверхности левой теменной доли, выпуклой поверхности правой доли и на орбитальной поверхности обеих лобных долей, крупные очаги ушиба в области полюсов лобных и височных долей, мелкие контузионные очаги в средних отделах прямых извилин, передних отделах базальной поверхности височных долей, выпуклой поверхности левой лобной и правой теменной долей, кровь в желудочках мозга. Характер перелома костей свода и основания черепа, указывающий на его контактно- конструкционный механизм, расположение повреждений мозга как в зоне удара, так и на отдалении — в промежуточной и противоударной зонах, приложение силы в область выше наружного затылочного бугра, преобладание в противоударной зоне повреждений базальной локализации по количеству и площади над повреждениями конвекситальной локализации (соответственно в 3 и 1,5 раза), дают основание считать травму головы у погибшего результатом инерционного воздействия силы при ударе затылочно-теменной областью о твердую поверхность, например, край бетонной ступеньки, в следствии падения на лестничном марше. Относительно небольшая площадь противоударных повреждений (68 см2) и незначительная глубина контузионных очагов, имеющих сохранные мозговые оболочки, может быть объяснена низкой энергией соударения у пострадавшего небольшого роста и массы тела, а так же амортизирующим влиянием головного убора.

Повреждения, возникающие при падении на плоскость / Шпехт Д.Ю., Туркевич И.Я. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — №. — С. .

источник