Ушиб и сдавление грудной клетки диагностика

Все повреждения грудной клетки условно можно разделить на два типа.

Признаки, характерные для повреждений этой части тела, тоже условно можно разделить:

— на местные (боль в месте травмы, гематома, отек, усиление болезненности при ощупывании);

— общие (нарушение дыхания (одышка), нарушение работы сердца (частый пульс), бледность кожных покровов, удушье).

Рассмотрим подробнее наиболее часто встречающиеся виды повреждений грудной клетки:

— ушиб стенки грудной клетки (в результате прямой травмы);

— сотрясение грудной клетки (в результате падения с высоты на область груди или воздействия ударной волны);

— сдавление грудной клетки (транспортные аварии, обвалы, в результате которых происходит сдавливание всей грудной клетки или ее части);

— переломы грудной клетки (в результате направленного воздействия на грудную клетку большой механической силы);

— проникающее ранение грудной клетки (в результате ранения ранящий предмет (снаряд) проникает в трудную полость и обусловливает развитие пневмоторакса).

Данные повреждения грудной клетки будут представлены в виде следующей схемы: «признаки — помощь».

Ушиб стенки грудной клетки.

Признаки: болезненность в месте травмы, усиливающаяся при ощупывании, отек (припухлость), гематома (подкожное кровоизлияние).

Помощь: холод к месту травмы, болеутоляющие средства (1—2 таблетки анальгетиков), сердечно-сосудистые средства (кордиамин, валидол).

Сотрясение грудной клетки.

Признаки: видимых повреждений нет, но состояние пострадавшего достаточно тяжелое

— бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание (одышка), пульс частый, слабый, беспокойства, жалобы на удушье.

Помощь: пострадавшего уложить, голову приподнять, устранить стесняющие элементы одежды, обеспечить приток свежего воздуха: дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом; предложить теплый сладкий чай; вызвать СМП.

Признаки: голова, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки — синюшно-багрового цвета с отчетливой нижней границей, мелкие точечные очаги кровоизлияний в области головы и шеи, одышка, частый пульс, жалобы на ухудшение зрения, слуха, голоса (речь становится шепотной), но переломов ребер и грудины, как правило, не бывает. Помощь: обеспечить состояние покоя пострадавшему в положении полусидя, устранить стесняющие элементы одежды, обеспечить приток свежего воздуха, сердечно сосудистые средства (корвалол, кордиамин, валидол, нитроглицерин), срочная госпитализация пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение в положении полусидя. Если пострадавший без сознания — зафиксировать его голову набок в положении лежа на спине и осуществлять постоянное наблюдение за ним (до прибытия СМП или в период транспортировки).

Этот вид травмы может быть представлен или переломами ребер, или переломами грудины, или их сочетаниями.

Признаки: сильная боль в месте травмы, усиливающаяся при ощупывании места повреждения, движениях, а также при глубоком дыхании; отставание поврежденной части трудной клетки при дыхании; одышка; отек, гематома, вынужденное положение пострадавшего — полусидя, частый пульс. Достоверным признаком наличия перелома ребер (или ребра) является усиление болезненности в месте травмы при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (рис. 1). Иногда сломанных ребер у пострадавшего может быть несколько и их острые края могут повреждать легочную ткань, в этом случае речь будет идти об осложненных переломах ребер (рис. 2, 3).

Признаки осложненных переломов ребер

При этом виде перелома могут иметь место:

— кровохарканье (при помощи кашлевого рефлекса организм пытается освободиться от скопившейся крови внутри легкого);

— подкожная эмфизема (при нарушении целостности легкого образуется скопление воздуха под кожей, который похрустывает при ощупывании);

— флотация (западение части грудной клетки во время вдоха, образующееся при множественных переломах ребер или при переломах по типу «окна).

При оказании первой помощи необходимо обеспечить пострадавшему «вынужденное» (т. е. то положение, которое занимает сам пострадавший после травмы, пытаясь уменьшить болевые ощущения) положение полусидя, обезболивающие средства (1—2 таблетки анальгина или 1 капсула трамала), холод к месту травмы, фиксирующую повязку (рис. 4) на грудь при неполном выдохе (во время ее наложения пострадавшего нужно попросить максимально выдохнуть и стараться после этого дышать поверхностно).

Переломгрудины.

Признаки: сильнейшая боль в месте травмы, усиливающаяся при вдохе и (или) ощупывании; затрудненное дыхание, образование в первые минуты после травмы «ступеньки» (участка западения), которая затем сменяется обширной гематомой; возможны резкие боли в области сердца и нарушение его работы.

Помощь: обезболивающие средства, сердечно-сосудистые средства, холод к месту травмы, при неполном выдохе зафиксировать область грудины повязкой с подложенным под нее в отдела позвоночника валиком (это создаст условия направленной неподвижности грудины), покой пострадавшему, обязательная его госпитализация в положении сидя (рис. 5).

Проникающее ранение грудной клетки.

Как было отмечено выше, для этого вида повреждений характерно проникновение (в результате ранения) наружного воздуха в полость между легкими и внутренней поверхностью трудной клетки с неизменным развитием пневмоторакса (рис. 6). Виды пневмоторакса

Пневмоторакс (буквально — «воздух в грудной клетке»), в зависимости от диаметра и вида ранящего орудия или снаряда, может быть представлен следующими видами:

— закрытый (при этом виде диаметр наружного отверстия раны настолько мал, чего края раны смыкаются самостоятельно);

—открытый (воздух свободно входит и выходит через рану);

— клапанный (воздух входит, но за счет образованного внутри раны кожного лоскута обратно не выходит, и с каждым вдохом легкое сжимается, нарушая дыхание).

При пневмотораксе могут иметь место следующие признаки: пострадавший бледен, двигательно и эмоционально возбужден, обильное потоотделение, нарастающая слабость; при дыхании — боли в грудной клетке, свистящий звук (слышимый на расстоянии), вокруг раны может быть подкожная эмфизема, из самой раны выделяется пенистая кровь.

Пневмоторакс, особенно клапанный, является угрожающим для жизни состоянием, поэтому помощь пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки и признаками пневмоторакса должна оказываться в первую очередь!

При оказании помощи необходимо как можно скорее загерметизировать рану любым подручным материалом, не пропускающим воздух (полиэтилен, клеенка, лейкопластырь, оболочка индивидуального перевязочного пакета), по возможности обработав ее края, обезболить, холод к месту ранения (рис. 7). Идеальный вариант герметизирующей повязки при пневмотораксе — это создание «обратного клапана», при котором создаются условия для постепенного «стравливания» воздуха при каждом выдохе пострадавшего (рис. 8). Показана срочная госпитализация пострадавшего в положении сидя или полусидя (рис. 5).

источник

Физиологические методы контроля за состоянием больного во время операции.

Осложнения интубационного наркоза.

1) во время интубации трахеи:

— опасность повреждения слизистых полости рта, глотки и дыхательных путей при ларингоскопии и

интубации трахеи, вплоть до перфорации трахеи

— кровоизлияния в области языка, зева, мягкого неба, надгортанника

— попадание трубки в пищевод

— редко — переломы челюсти, отслойка слизистой с некрозом

— рефлекторные нарушения сердечной деятельности

— связаны со смещением и перегибом интубационной трубки или исчезновением герметичности в

— интубация одного бронха — гипоксия

— трубка упирается в карину — не вентилируется ни одно легкое

— закупорка просвета трубки секретом

3) в послеоперационном периоде

— отек гортани в послеоперационном периоде как следствие воздействия на нее трубки (пролежень)

— поздняя экстубация — ведет к вагусным эффектам

— травма связок с афонией или охриплостью голоса

— гранулемы голосовых связок

Сотрясение грудной клетки

Сотрясение грудной клетки и ее органов возникает в результате взрывной воздушной или водной волны, падения с высоты, обвалов сооружений, автоаварий.

При этом, несмотря на отсутствие внешних признаков повреждения грудной клетки возможны серьезные разрушения ткани легкого: кровоизлияния, разрывы, ателектазы отдельных участков, а иногда целых долей.

Непосредственно вслед за травмой наступают характерные дыхательные расстройства, и развивается плевропульмональный шок: падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, иногда и потеря сознания. Больной стремится занять вынужденное положение. Возможны кровохаркание и появление подкожной эмфиземы, вследствие разрыва легочной ткани. Тяжелое расстройство сердечной деятельности может привести к смерти больного.

Больному необходимо обеспечить покой, его укладывают в горизонтальное положение, применяют согревание тела, назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию, новокаиновые блокады /вагосимпатическую, межреберную, паравертебральную/, обычно после такого лечения, если нет более тяжелых повреждений и осложнений, все явления проходят.

Ушиб грудной клетки – закрытое повреждение, которое вызывается тяжелым, обычно быстродействующим фактором. Ушиб чаще всего сопровождается повреждением не только грудной стенки, но и органов груди, легких, сердца, сосудов.

Это повреждение встречается при падении с высоты или падении на грудь тяжестей, при автоаварии. Основная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. Под влиянием ушиба может даже измениться конфигурация грудной клетки, могут произойти переломы ребер. В плевре и легком возможны разрывы, от сдавления или повреждения отломком ребра. Другие органы: сердце, крупные сосуды, бронхи – повреждаются значительно реже.

Клиника ушиба грудной клетки отличается от клиники сотрясения более выраженными локальными симптомами в области приложения травмирующей силы /боли, кровоизлияния в подкожной клетчатки/. Лечебные мероприятия те же, что и при сотрясении грудной клетки.

Сдавление грудной клетки – особый вид тупой травмы, связанный с равномерным сдавлением называется термином «травматическая асфиксия». При равномерным сдавлении грудной клетки сжимаются большие внутригрудные сосуды, особенно тонкостенные вены, а также обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в венозной системе, начиная от легочной артерии и правого сердца через верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети лица, черепа, шеи, верхней части грудной клетки. Этому способствует недостаточность клапанов в системе верхней полой вены. Мелкие сосуды могут разрываться и давать кровоизлияния, как в органах грудной клетки, так и на коже и слизистых оболочках.

Характерны кровоизлияния в коньюктиву, слизистую рта, барабанную перепонку, кожу лица, шеи и верхней половины грудной клетки. Возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, что приводит к понижению зрения. Характерна также одутловатость и цианоз лица и верхней половины туловища. В местах, к которым плотно прилегает одежда /воротник, подтяжка/. Кожа остается неизмененной окраски.

Общие явления те же, что и при сотрясении и ушибе грудной клетки: затрудненное дыхание, вынужденное положение, учащение пульса, понижение артериального давления.

Если отсутствуют более серьезные повреждения, то проведение противошоковых мероприятий, покой, обезболивающие средства, вагосимпатическая блокада приводят к улучшению состояния и выздоровлению больного.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки очень часто сопровождаются повреждением плевры и легкого. Механизм разрыва легкого следующий. При внезапном сильном воздействии травмы обычно наступает спазм голосовой щели, легкое не может сократиться, т.к. оно заполнено воздухом, наступает разрыв его, что приводит к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки. Воздух, накапливающийся в плевральной полости сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема или в средостение – возникает эмфизема средостения.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 1067 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Повреждения груди отличаются значительным своеобразием, связанным с развитием рада специфических осложнений. Анатомо-физио-логические особенности грудной клетки: эластичность, подверженность закону аэро- и гидродинамического действия, легко рвущиеся плевральные листки, заключенные в мощный костный остов, который не только защищает, но при повреждении ребер ранит органы грудной клетки, отрицательное внутриплевральное давление—создают условия для развития тяжелых осложнений при различных ее повреждениях.

Кроме указанных факторов большое значение имеет болевое раздражение высокочувствительных рецепторов плевры, корня легкого, крупных сосудов, что приводит к развитию так называемого плевропульмо-нального шока.

Повреждения грудной клетки сопровождаются тяжелыми нарушениями внешнего дыхания и обмена веществ, в которых ведущая роль принадлежит кислородной недостаточности.

Классификация повреждений груди.

А.Открытые повреждения (ранения)

2. Проникающие ранения (сквозные и слепые) могут быть с по вреж-
дением и без повреждения внутренних органов.

1 .Травмы без повреждения внутренних органов.

1. Травмы с повреждением внутренних органов.

Открытые и закрытые травмы грудной клетки с повреждением внутренних органов (легких, сердца, трахеи, бронхов, крупных сосудов) могут сопровождаться повреждением костей, закрытым, открытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, гемоперикардом и тампонадой сердца.

_ Сотрясение грудной клетки

Сотрясение грудной клетки и ее органов возникает в результате действия взрывной воздушной или водной волны, падения с высоты, обвалов сооружений, автоаварий.

Непосредственно вслед за травмой наступают характерные дыхательные расстройства, и развивается плевропульмональный шок, который проявляется падением сердечной деятельности, одышкой, бледностью, цианозом, холодным потом, а иногда и потерей сознания. Больной стремится занять вынужденное положение. Возможно кровохаркание и появление подкожной эмфиземы. Тяжелое расстройство сердечной деятельности может привести к смерти больного.

Больному необходимо обеспечить покой, его укладывают в горизонтальное положение, применяют согревание тела, назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию, новокаиновые блокады (ваго-симпатическую, межреберную, паравертебральную). Обычно после такого лечения, если нет более тяжелых повреждений и осложнений, все явления проходят.

Ушиб грудной клетки

Ушиб грудной клетки — закрытое повреждение, которое вызывается тяжелым, обычно быстродействующим фактором. Ушиб чаще всего сопровождается повреждением не только грудной стенки, но и органов груди, легких, сердца, сосудов.

Это повреждение встречается при падении пострадавшего с высоты или падении на грудь тяжестей, при автоаварии. Основная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При тяжелых ушибах может измениться конфигурация грудной клетки, могут произойти переломы ребер. От сдавления или повреждения отломком ребра возможны разрывы плевры и легкого. Другие органы: сердце, крупные сосуды, бронхи — повреждаются значительно реже.

Клиника ушиба грудной клетки отличается от клиники сотрясения более выраженными локальными симптомами в области приложения травмирующей силы. Лечебные мероприятия те же, что и при сотрясении грудной клетки.

Сдавление грудной клетки

Сдавление грудной клетки — особый вид тупой травмы, связанный с равномерным сдавлением называется термином «травматическая асфиксия». При равномерным сдавлении грудной клетки сжимаются крупные сосуды, особенно тонкостенные вены, а также обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в венозной системе, от легочной артерии и правого сердца до капиллярной сети лица, черепа, шеи, верхней части грудной клетки. Этому способствует недостаточ-. ность клапанов в системе верхней полой вены. Мелкие сосуды могут разрываться и давать кровоизлияния, как в органах, так на коже и слизистых оболочках.

Характерны кровоизлияния в коньюктиву, слизистую рта, барабанную перепонку, кожу лица, шеи и верхней половины грудной клетки. Возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, что приводит к понижению зрения. Характерна одутловатость, цианоз лица и верхней половины туловища. В местах, к которым плотно прилегает одежда (воротник, подтяжка) окраска кожи не изменяется.

Общие явления те же, что при сотрясении и ушибе грудной клетки: затрудненное дыхание, вынужденное положение, учащение пульса, понижение артериального давления.

Если отсутствуют более серьезные повреждения, то противошоковые мероприятия, покой, обезболивающие средства, вагосимпатическая блокада приводят к улучшению состояния и выздоровлению больного.

Осложнения повреждений груди

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки очень часто сопровождаются повреждением плевры и легкого. При внезапном сильном воздействии травмы обычно наступает спазм голосовой щели, легкое не может сократиться, т.к. оно заполнено воздухом, наступает разрыв его, что приводит к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки, так как приводит к спадению легкого и смещению средостение в здоровую сторону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема или в средостение, что приводит к эмфиземе средостения.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Лечение перитонита.

воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Симптомы, течение. Боль по всему животу. Язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Стадии перитонита: рефлекторная, токсическая и терминальная. В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентген: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков, дренирование брюшной полости, плановые релапаротомии, экстракорпоральной детоксикации.

Новокаиновая блокада (показания, техника, механизм действия).

Причины ошибок при определении группы крови.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы

источник

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественныепереломы ребер с разрывом легкого.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

Ушибы. В эту группу включают ушибы ребери мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы иразрывы легких,гемотораксипневомоторакс,переломы грудины, ребер игрудных позвонков.

Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

Без открытого пневмоторакса или с его наличием.

Без открытого гемоторакса или с его наличием.

Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Диагностика травмы грудной клетки и ее симптомы

Анамнез: (каким образом произошло повреждение) и клиническое обследование:

осмотр: следы ушибов, разница экскурсии различных отделов грудной клетки, цианоз, венозный застой в области шеи, шаркающий звук (открытая плевральная полость), кровавая мокрота, кашель, отдышка

пальпация: подкожная эмфизема, больпри давлении или компрессии, крепитация

перкуссия: притуплённый или высокий звук

аускультация: пониженная проводимость дыхательных шумов

всегда полное обследование всего тела (исключить сочетанные повреждения).

Рентген: грудную клетку в двух плоскостях, при необходимости компьютерная томография и контрольные снимки в короткие промежутки времени! Рентгеновские снимки скелета для исключения сопутствующих повреждений.

Пульсоксиметрия уже на догоспитальном этапе врачом скорой помощи Лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ газов крови, ЭКГ, ЦВД

Ультразвуковое обследование абдоминальной полости на предмет сопутствующих повреждений. При подозрении на повреждение сосудов — ангиографияпри операционной готовности.

При подозрении на повреждение бронхов — бронхоскопия.

Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме.

1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (как то прямой удар, сдавление грудной клетки).

2. Оценка внешних клинических признаков (как то деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).

3. Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.

4. Вторичный осмотр включает в себя ряд дополнительных исследований:

1. лабораторные и инструментальные методы исследования:

источник

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

источник

Травма грудной клетки в мирное время составляет около 10% всех повреждений. Она часто приводит к очень тяжелым осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Травмы грудной клетки принято делить на два вида:

закрытые травмы грудной клетки без повреждения и с повреждением внутренних органов;
ранения, проникающие и не проникающие в грудную полость.

Закрытые травмы грудной клетки разнообразны по характеру и тяжести повреждений. К ним относятся ушиб, сдавление грудной клетки, переломы ребер и грудины.

Вызывается воздействием прямой травмы при дорожно-транспортных происшествиях, а также при бытовой и спортивной травме.

При ушибах грудной клетки в месте повреждения могут возникать кровоизлияния в подкожную клетчатку и межреберные мышцы, что проявляется местной припухлостью и сопровождается болевыми ощущениями. Боль усиливается при ощупывании места кровоизлияния, а также во время вдоха и выдоха. Болевые ощущения примерно в течение недели постепенно уменьшаются, а затем бесследно проходят.

При оказании первой доврачебной медицинской помощи рекомендуется в первые часы для уменьшения кровоподтека и боли применить холод (пузырь со льдом) и опрыскивание места ушиба хлорэтилом. Назначают болеутолящие средства: анальгин или ацетилсалициловую кислоту. Для быстрейшего рассасывания излившейся в мягкие ткани крови применяют грелки, полуспиртовые согревающие компрессы и физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез новокаина и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Является более тяжелым видом травмы и возникает при воздействии на грудную клетку двух встречных сил (сжатие между двумя твердыми телами). Эти повреждения могут наблюдаться при обвалах, у составителей поездов, при выполнении сельскохозяйственных работ.

В момент сдавления грудной клетки происходит сжатие воздуха, находящегося в легком, что часто приводит к разрыву легочной ткани, кровеносных сосудов и бронхов. В момент сдавления повышается давление в венах шеи и головы, мелкие сосуды разрываются и появляются точечные кровоизлияния на слизистых оболочках гортани, в конъюнктиве, коже лица и на верхней части туловища. При сильном сдавлении грудной клетки в результате внезапного повышения внутригрудного давления развивается травматическая асфиксия.

Клинически сдавление грудной клетки проявляется одышкой, учащением пульса, синюшным окрашиванием кожи лица и шеи с наличием точечных кровоизлияний на коже головы, шеи, верхних отделов грудной клетки.

Иногда, в тяжелых случаях, может наблюдаться при кашле появление серозной мокроты.

После извлечения пострадавшего из-под завала необходимо оказать ему в срочном порядке первую доврачебную медицинскую помощь. Пострадавший испытывает постоянную сильную боль, одышку. Ему необходимо создать покой, ввести обезболивающие средства (растворы морфия, омнопона, промедола внутримышечно) . При нарастании дыхательной недостаточности показана ингаляция кислорода. В машине «скорой помощи» проводится ингаляция смесью кислорода и закисью азота в целях снятия болей и улучшения вентиляции легких.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Возникают при воздействии прямой травмы большой силы.

Различают неосложненные и осложненные переломы ребер. При неосложненных переломах ребер плевра и легкое не повреждаются. При осложненных переломах ребер происходит повреждение межреберных сосудов, плевры и ткани легкого.

При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движениях грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чиханье; отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание поверхностное, до 20-22 в 1 мин. Дифференцируют перелом от ушиба по усилению боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки. Эту пробу можно проводить только при удовлетворительном состоянии пострадавших для решения вопроса о выборе места их лечения.

Клиническая диагностика переломов ребер не всегда подтверждается рентгенологически. В этих случаях. диагноз ставят только на основании клинических данных. Первая доврачебная медицинская помощь при переломах ребер должна быть направлена на создание покоя путем придания удобного положения. При неосложненных переломах ребер внешняя иммобилизация не нужна, она только затруднит дыхание, может привести к воспалению легких. Пострадавшему можно дать внутрь анальгин, амидопирин (пирамидон) и другие обезболивающие средства.

При неосложненных переломах ребер трудоспособность восстанавливается в среднем через 3-5 нед.

Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Перелом грудины сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднением дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации. В последующем образуется большая подкожная гематома и отломки прощупать не удается. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине. Перед транспортировкой целесообразно дать пострадавшему анальгетики и сердечные средства (валидол под язык) ввиду опасности ушиба органов средостения.

Осложненные переломы ребер возможны при более тяжелых травмах, когда отломок ребра, смещаясь кнутри, повреждает межреберные сосуды, плевру, ткань легкого.

В норме в плевральной полости давление ниже атмосферного. Это способствует нормальному кровообращению: облегчает приток крови к сердцу, а также расправлению ткани легкого даже при поверхностном дыхании.

Клиническая диагностика осложненных переломов ребер складывается из общих и местных признаков.

Общими признаками являются вынужденное положение больного: он старается сесть и уменьшить экскурсию поврежденной половины грудной клетки. Кроме болей в месте перелома, отмечается чувство нехватки воздуха. Кожные покровы, как правило, бледные, слизистые оболочки синюшны. Число дыханий превышает 22-24 в минуту, дыхание поверхностное. У пострадавших отмечается кровохарканье — примесь крови в мокроте от прожилок до сплошного кровянистого сгустка. Пульс достигает 100-110 в минуту. При осторожной пальпации можно определить «хруст снега» — подкожную эмфизему на стороне перелома. Наличие подкожной эмфиземы должно насторожить: как правило, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии закрытого пневмоторакса.

источник

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением костей и без повреждения их.

Сотрясение грудной клеткивозникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении. Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца.

При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс противошоковой терапии.

Ушиб грудной клетки -это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет.

Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие.

Главная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При ушибе грудная клетка может изменить свою конфигурацию из-за переломов ребер, грудины. От внезапного и резкого сдавления или от повреждения отломками ребер наблюдаются разрывы плевры, легких. Сердце, крупные сосуды и бронхи при этом повреждаются гораздо реже.

Основными признаками повреждения плевры и легкого являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, парадоксальное дыхание, гемоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение.

Подкожная эмфизема при ушибе грудной клеткивозникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани.

При повреждении легкого с разрывом медиастинальной плевры, а также при повреждении трахеи и главных бронхов воздух проникает в средостение, вызывая сдавление их органов. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной вырезкой под глубокой фасцией шеи пропитывает клетчаточное пространство ее, сдавливая дыхательное горло и сосудистые пучки по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц. Все это ведет к выраженному нарастающему удушью. Клинические симптомы: при пальпации грудной клетки и шеи под пальцами ощущается характерный хруст («хруст снега»), который обозначается как симптом крепитации.

Медиастинальная эмфизема проявляется быстрым нарастанием припухлости в области шеи. Состояние больного тяжелое, он беспокоен. Вены шеи и верхних конечностей вздувшиеся, переполненные. Отмечаются цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение тени средостения и скопление в нем воздуха, ателектаз пораженного легкого.

Воздух из подкожной клетчатки рассасывается самопроизвольно и каких-либо лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение имеющегося повреждения и расправление коллабированного легкого.

Пневмоторакс- скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы.

В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха пневмоторакс может быть малым(легкое спадается на 1/3),средним(спадение на 1/2) ибольшим(полное спадение легкого).

Выраженность клинической картиныпростого пневмоторакса зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускультации обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной плеврами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Открытый пневмотораксхарактеризуется наличием отверстия в грудной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающегося с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосферного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит. Поэтому под влиянием непрерывных колебаний виутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средостения»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепторов плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардиопульмональных нарушений»).

Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Раненые лежат на стороне повреждения, часто ладонью плотно прикрывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встревоженный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмотре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны повреждения определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.

Наружный или внутренний клапанный пневмоторакс- возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутреннийклапанныйпневмоторакс обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупною бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригрудного давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоровую) сторону и нарушению центральной гемодинамики вследствие сдавления легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенныхв средостении.

Клапанныйпневмоторакспроявляется выраженным цианозом, тяжелой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. При аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробочный звук на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

При оказании первой помощипострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств.У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Парадоксальное дыхание. В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитиепарадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

При выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны повреждения расправляется (со здоровой стороны — спадается) и насыщенный углекислым газом воздух из спадающегося здорового легкого поступает не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на стороне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвращается в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать 150-200 мл.

Оказание первой помощизаключается во введении обезболивающих средств и наложении давящей или окклюзионной повязки на грудную клетку, что уменьшает парадоксальное дыхание. Если это мероприятие неэффективно, то следует произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ уже при транспортировке пострадавшего.

В стационаре необходимо ликвидировать открытый пневмоторакс или обеспечить стабилизацию каркаса грудной клетки, использовав для этого один из методов:

Провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер; наложить на грудную клетку кусок плотного картона так, чтобы он краями опирался на неповрежденные ребра; нити провести через эту пластину и фиксировать на ней.

Использовать специальные фиксирующие приспособления, пластмассовые шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер.

Произвести оперативное сшивание ребер.

Если стабилизация каркаса грудной клетки не улучшает состояние больного, то его следует перевести на ИВЛ. Иногда показания к ИВЛ с частым отсасыванием мокроты возникают при влажном легком. В случаях необходимости длительной ИВЛ и санации бронхиального дерева накладывают трахеостому.

Гемоторакс.Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит названиегемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе.

Малый гемотораксобычно остается нераспознанным, так как излившаяся в плевральную полость кровь в объеме до 200 мл ни клинически, ни рентгенологически не диагностируется. Клиническая симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. Малый гемоторакс обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксеотмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания здесь же и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

При большомгемотораксена первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: бледность, одышка, тахикардия, падение АД, что затушевывает картину основного повреждения. Со стороны повреждения отмечаются выбухание межреберных промежутков, заметное отставание грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание не проводится, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается.

Больного с гемотораксом предпочтительно обследовать в положении сидя. В клинической практике нередко возникает вопрос: продолжается кровотечение или остановилось самостоятельно (нарастает гемоторакс или стабилизировался). Для его решения пользуются пробой Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, не свертывается, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается.

Опасность гемоторакса заключается и в возможности развития инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы). Чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс, используют пробу Петрова: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз: при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость считается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, если имеется инфекция — она бывает мутной.

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называетсягемопневмотораксом.

Больной с гемотораксом должен быть немедленно направлен в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7-м межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положенин лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделения ее через дренаж в объеме более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к операции.

При закрытой травме грудной клетки хотя и редко, но возможны различные повреждения сердца: сотрясения, ушибы, разрывы миокарда, повреждения клапанов сердца и др.

Ушиб сердца. Подушибомсердцапонимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности.

Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы.

Гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.

Наиболее распространенные способы пункции перикарда:

Способ Марфана.Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении пострадавшего полусидя с откинутой назад головой производится прокол кожи под мечевидным отростком строго по средней линии. Игла направляется косо вверх на глубину около 4 см, затем поворачивается несколько кзади и проникает в полость перикарда.

Способ Пирогова-Делорма.Прокол кожи выполняется у самого края грудины слева в 4-м или 5-м межреберье. Игла направляется позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

Способ Ларрея.Больной находится в полусидячем положении. Прокол кожи производится в углу, образованном основанием мечевидного отростка и хрящом 7-го ребра слева. Игла вводится на глубину 1,5-2 см, а затем направляется кверху параллельно грудной стенке. После продвижения иглы еще на 2-3 см острие ее попадает в полость перикарда.

Способ Куршманна. Прокол кожи делают в 5-м межреберье слева, отступив 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно передней стенке грудной клетки.

Пунктируя перикард, удаляют всю скопившуюся кровь. В случае гемо-перикарда в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводится катетер для постоянной аспирации крови

источник