Тампонада сердца возникает в результате скопления крови в перикардиальном пространстве при повреждении миокарда. К тампонаде может также привести проникновение воздуха в перикард при баротравме. Уменьшению венозного возврата и сокращению сердечного выброса способствует недостаточная эластичность перикардиальной сумки. У маленьких детей Диагноз тампонады сердца поставить трудно. Признаками этого вида травмы являются гипотензии, сохраняющаяся, несмотря на адекватно проводимую после травмы инфузионную терапию, расширение шейных вен, повышение центрального венозного давления и сужение периферических кровеносных сосудов.
Парадоксальный пульс, характерный для тампонады сердца, у детей определить трудно. Рентгенограмма грудной клетки также обычно не дает никакой полезной информации. Достоверно выявить жидкость в полости перикарда и установить ее количество помогает ультразвуковое исследование. При отсутствии возможности использования данного метола показана диагностическая пункция перикарда. Аспирация крови или воздуха приводит к быстрому улучшению функции сердечно-сосудистой системы. К сожалению, классические проявления тампонады с парадоксальным пульсом, расширением вен шеи, приглушенными сердечными тонами и увеличением сердца на рентгенограмме в детском возрасте редки. Более часто у ребенка возникает проникающая травма средостения, ведущая к шоку.
Ранение миокарда. Повреждение сердца ножом или огнестрельное ранение требует оперативного вмешательства и ушивания раны. Показанием к срочной торакотомии является наличие у детей с проникающими ранениями в области грудины стойкой гипотензии или электромеханической диссоциации. При «входе» в грудную клетку виден напряженный перикард, имеющий голубоватую окраску.
При вскрытии его (продольным разрезом) важно не повредить диафрагмалыный нерп. После эвакуации крови оценивают состояние сердца. Надавливание пальцем обычно останавливает кровотечение и позволяет стабилизировать циркуляцию. Использование тампонов, закрепленных швами, помогает предотвратить повреждение миокарда по время ушивания раны, особенно в области тонкостенного предсердия. Летальность при этом редком виде повреждения сердца и больших сосудов составляет 75 %.
Ушиб миокарда. При слепой травме у детей ушиб миокарда возникает редко. Обычно он достаточно локализован и проходит спонтанно. На электрокардиограмме (ЭКГ) при этом отмечается изменение зубцов ST-T или признаки нарушения проводимости. Наиболее чувствительный показатель повреждения сердца — повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), но следует помнить, что бывают ложноположительные результаты данного метода исследования. Обширность повреждения определяется с помощью эхокардиографии и радионуклидной ангиографии.
Хотя большинство ушибов проходят без последствий, однако в некоторых случаях может развиться тяжелая аритмия или сердечная недостаточность. В связи с этим при подозрении на ушиб сердца у всех детей должен проводиться длительный мониторинг сердечного ритма, неоднократное исследование в динамике ЭКГ и определение уровня КФК-изоэнзимов.
Непосредственная прямая травма сердца может вызвать разрыв миокарда, что обычно приводит к смерти. Разрыв сосочковых мышц сердечных клапанов или межжелудочковой перегородки также является летальным повреждением, если диагноз не поставлен сразу и не проведено соответствующее лечение. Данные виды травмы у детей наиболее достоверно диагностируются с помощью эхокардиографии.
Тяжелая тупая травма нижних отделов грудной клетки или верхних — живота может привести к повреждению диафрагмы, наиболее часто с левой стороны. Это повреждение возникает чрезвычайно редко и, как правило, в дорожно-транспортных происшествиях на высокоскоростных магистралях.
Очень мощное повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву диафрагмальной мышцы, в результате чего органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку. Иногда при этом происходит их ущемление или развиваются дыхательные расстройства. Изменение на вертикальной рентгенограмме контуров диафрагмы или неправильное местоположение назогастрального зонда подтверждает диагноз (рис. 12-9).
При повреждении диафрагмы оперативное вмешательство лучше производить из лапаротомического доступа, что позволяет не пропустить сочетанную травму органов брюшной полости. При колотых и огнестрельных ранениях нижних отделов грудной клетки (ниже сосковой линии) может быть задета не только диафрагма, но и полые органы брюшной полости.
С широким внедрением в лечение респираторного дистресса искусственной вентиляции легких стала стремительно расти частота ятрогенной травмы грузной клетки у недоношенных детей. Подобные повреждения обычно вызываются высоким давлением при ИВЛ, отсосными катетерами, неосторожно вводимыми через эндотрахеальную трубку непосредственно в легочную паренхиму, или перфорацией легкого при постановке о плевральную полость торакостомической трубки.
Поскольку при проведении механической вентиляции легких, эффективного метода лечения дыхательной недостаточности у маленьких детей, часто требуется применение высокого инфляционного давления и положительного давления конца выдоха, возникновение напряженного пневмоторакса в такой ситуации является достаточно закономерным и отмечается в 25% всех случаев ИВЛ у новорожденных.
Развитие этого осложнения объясняется тем, что при высоком вентиляционном давлении воздух проникает вдоль перибронхиалыюго пространства и вызывает разрыв висцеральной плевры. Ранняя своевременная диагностика пневмоторакса жизненно важна, поскольку у новорожденных ОН практически всегда бывает напряженным. Постановка торакостомической трубки у новорожденных — не такая простая манипуляция, как многим кажется. Она требует определенного опыта и учета ряда важных деталей.
Поэтому если диагностирован напряженный пневмоторакс, по у врачей, находящихся в данный момент возле ребенка, нет соответствующих навыков, то лучше сделать горакоцентез обычным катетером N 22 для вн/в инъекций с тем, чтобы стабилизировать состояние пациента. Постановка же дренажной трубки в плевральную полость может быть затем осуществлена более опытным человеком и в подходящих условиях. Во избежание повреждения легкого, отмечающегося при этой манипуляции в 25% случаев, для проникновения в грудную клетку целесообразно использовать изогнутый зажим. Применение с этой целью троакара увеличивает вероятность травмирования легкого, поэтому троакар не следует использовать. Как только трубка введена в грудную полость, ее конец сразу должен быть направлен вверх к куполу плевральной полости.
Еще одно возможное осложнение вентиляционной терапии — перфорация бронха отсосным катетером, когда его вводят новорожденному в интубационную трубку слишком глубоко. Ятрогенную перфорацию бронха следует подозревать у маленького ребенка, состояние которого ухудшается вслед за отсасыванием из интубационной трубки, либо если санируется кровянистая мокрота нлн, наконец, в том случае, когда после санации отсосным катетером возникает пневмоторакс и из введенной в грудную клетку дренажной трубки постоянно продолжает выделяться воздух.
Бронхоплевральные свищи у новорожденных обычно дают высокую летальность. Лечение заключается в торакотомии и ушивании поврежденного легкого. Показаниями к операции являются постоянное массивное выделение воздуха, стойкий коллапс легкого и прогрессирующая гипоксия, несмотря на адекватное дренирование плевральной полости. Предупредить перфорацию бронха отсосным катетером возможно, если помнить схему, отражающую величины орокаринального и назокаринального расстояния у детей с разной массой и размерами тела.
Грубое введение назогастральной трубки у новорожденных может привести к перфорации пищевода, которая обычно происходит в нижнем отделе глотки, где нолокна перстневидно-глоточной мышцы располагаются крестообразно, образуя при входе в пищевод острый угол. Перфорация на данном уровне может рентгенологически симулировать атрезию пищевода, поскольку назогастральная трубка при этом останавливается в верхних отделах шеи или средостения.
Лечение перфорации шейного отдела пищевода может быть консервативным. Назогастральная трубка, естественно, удаляется и обеспечивается введение антибиотиков широкого спектра. Если пенстрация сразу не обнаружена и диагноз поставлен поздно, то в таком случае показано хирургическое дренирование шеи. Через неделю проводится обычное контрастное исследование пищевода и при отсутствии изменений начинают энтералыюе питание. Перфорация внутри-грудного отдела пищевода обычно приводит к пневмотораксу, требующему обязательного соответствующего лечения во избежание развития медиастинита и сепсиса.
источник
Пневмоторакс В данной статье не рассматриваются вопросы диагностики колото-резанных и огнестрельных ранений грудной клетки, а также инородных тел – они рассмотрены в отдельных статьях.
Изучение рентгенограммы органов грудной клетки на предмет травматических изменений подразумевает обязательный анализ всех структур, в том числе костей и мягких тканей.
Травмы грудной клетки часто сопровождаются переломами ребер. Как правило повреждаются IV-IX ребра, переломы II-III ребер больше характерны для тяжелых травм, поскольку верхние ребра защищены слоем скелетной мускулатуры. В типичных случаях, при выраженном смещении отломков костей, диагностика переломов ребер не вызывает затруднений. Сложности диагностики возникают в случае незначительного смещения отломков кости, когда линия перелома практически не визуализируется, а сам перелом определяется только по незначительной ступенеобразной деформации кортикального слоя ребра (рисунок 1).
Рисунок 1. Перелом ребра: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции (правая половина грудной клетки). определяется перелом заднего отрезка ребра без смещения (см стрелка). Линия перелома плохо визуализируется, отмечается уступообразная деформация кортикального слоя ребра
Некоторые переломы ребер обнаруживаются на рентгенограмме только при проведении повторной рентгенографии, через несколько дней после травмы. При анализе рентгенограммы нужно обращать внимание на наружные отделы ребер, которые на снимке образуют пересекающие «дуги» (на этих участках легко пропустить перелом с незначительным смещением отломков кости). Иногда, в случае подозрения на перелом ребер, необходимо выполнить рентгенограмму ребер поврежденной половины грудной клетки «жесткими» лучами, рентгенограмму ребер в косой проекции (косая проекция позволяет лучше визуализировать наружные отделы ребер).
Флотирующие («Окончатые», «створчатые») переломы – переломы нескольких соседних ребер в двух местах. При флотирующем переломе образуется «свободный фрагмент» грудной стенки. При дыхании этот «фрагмент» совершает парадоксальные дыхательные движения, что может привести к развитию дыхательной недостаточности.
Экстраплевральная (внеплевральная) гематома, которая может возникать на уровне перелома ребра, локализуется снаружи париетальной плевры (вне плевральной полости). На рентгенограмме она визуализируется на фоне наружного отдела легочного воля на границе с ребрами и характеризуется тенью полуовальной формы, основание тени обращено латерально.
Отметим, что в случае перелома ребер важен не только сам факт перелома, а то, что отломок кости может нанести повреждение легкому и привести к развитию пневмоторакса. При травмах грудной клетки нужно всегда искать признаки пневмоторакса! Кроме этого, другие костные структуры (видимые отделы лопаток и плечевых костей, ключицы) также необходимо изучать на предмет наличия травматических изменений (рисунок 2), а на рентгенограмме в боковой проекции – грудину (переломы грудины часто локализуются немного ниже сочленения рукоятки и тела грудины) и позвонки.
Рисунок 2. Вывих плечевой кости. А – Рентгенограмма органов грудной клетки пациента после приступа эпилепсии. Головка левой плечевой кости находится вне суставной впадины лопатки. Б – Рентгенограмма левого плечевого сустава, выполненная у этого же больного: на снимке определяется вывих плечевой кости
Мягкие ткани грудной клетки нужно анализировать на предмет межмышечной и подкожной эмфиземы. Подкожная эмфизема на рентгенограмме визуализируется в мягких тканях боковых отделов грудной клетки, надплечий, шеи в виде продольных полос просветления между прослойками жировой ткани (рисунок 3, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).
Рисунок 3. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки после тупой травмы грудной клетки (см стрелки)
Межмышечная эмфизема на рентгенограмме образует характерную картину – в области грудных мышц образуются множественные, радиально расходящиеся полосы, обусловленные присутствием газов (воздуха) между отдельными мышечными пучками (рисунок 14, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).
В ряде случаев межмышечная и подкожная эмфизема сопровождает разрывы легкого, которые не проявляются на рентгенограмме пневмотораксом. Это может быть обусловлено тем, что в месте разрыва легкого плевральные листки спаяны (из-за перенесенного воспаления), в результате чего воздух не проникает в плевральную полость, а поступает в мягкие ткани.
При травматическом разрыве легкого воздух может поступать в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам (вызывает развитие пневмомедиастинума), а потом в мягкие ткани грудной клетки с дальнейшим развитием межмышечной и подкожной эмфиземы.
Ушиб легкого – кровоизлияние в ткани легкого, в результате которого вокруг пораженного участка формируется зона нарушения кровоснабжения и вентиляции. При тяжелом ушибе легкого у больного появляется одышка, возможно кровохарканье. Рентгенологические признаки ушиба легкого характеризуются появлением затемнения, похожего на инфильтрацию при пневмонии (см статью «Рентгенография: Пневмония» и «Рентгенография: Септическая пневмония» ). Отметим, что центральная часть затемнения при ушибе легкого более однородная и интенсивная, что обусловлено кровоизлиянием, а периферические отделы тени неоднородные и менее интенсивные. Как правило ушибы определяются в наружном отделе легочного поля, на границе с позвонками, ребрами. Форма затемнения при ушибе легкого может быть разно – овальной, округлой, треугольной (см рисунок 4а).
Рисунок 4. А – ушиб левого легкого. Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: отмечается значительное уменьшение площади инфильтративных изменений, в области ушиба определяется полость округлой формы
Значительные травмы могут сопровождаться множественными ушибами легкого или занимать целую долю или даже большую часть легкого (междолевая плевра не препятствует распространению ушиба).
Разрыв легкого и гематома могут возникать в зоне ушиба. В этом случае формируется пневматоцеле (воздушная полость), либо гематоцеле (полностью заполненная кровью полость), или гематопневмоцеле (частично заполненная кровью полость), причем в динамике один вид полости может преобразоваться в другой. При разрыве легкого полости обычно имеют овальную или округлую форму, что обусловлено эластической тягой легких. На рентгенограмме такие полости часто «маскируются» разными изменениями, вызванных ушибом легкого, и могут определяться в процессе обратного развития ушиба легкого (рисунок 4б). Рентгенологические признаки гематоцеле характеризуются тенью округлой формы однородной структуры с четкими контурами; гематопневмоцеле на рентгенограмме определяется как полость с горизонтальным уровнем содержимого. В случае разрыва полости в плевральной полости возникает пневмогемоторакс или пневмоторакс.
Обратное развитие ушиба легкого длится на протяжении 7-14 суток, при наличии разрыва легкого с гематомой обратная динамика изменений продолжается гораздо дольше – до 5 недель. В исходе на месте ушиба легкого (особенно, если при ушибе образовалась гематома) может образоваться фиброз, а из пневматоцеле может образоваться остаточная полость («ложная киста»), которая сохраняется на протяжение длительного времени.
Дифференциальная диагностика ушиба легкого с пневмонией полагается на тот факт, что изменения в легких при ушибе проявляются непосредственно после травмы (или через несколько часов: как правило, на протяжение первых 3-4 часов и не позднее 24 часов). Постравматическая пневмония обычно присоединяется на 2-3 сутки, кроме этого, такая пневмония, как правило, развивается в центральных и нижнезадних отделах легких. Также при дифференциации ушиба легкого и пневмонии нужно учитывать клинико-лабораторные показатели.
Дисковидные ателектазы часто обнаруживаются после травмы легких. Такие ателектазы могут образовываться при ограничении дыхательных движений при выраженном болевом синдроме из-за перелома ребер (см рисунок 5; также см статью: «Рентгенография: Ателектаз» ).
Дисковидные ателектазы, перелом ребер
Рисунок 5. Дисковидные ателектазы в левом легком, переломы ребер слева. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Над диафрагмой слева определяются дисковидные ателектазы – полосовидные тени (см стрелки)
Пневмоторакс образуется в результате скопления воздуха в плевральной полости. Часто пневмоторакс возникает при появлении патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными отделами легкого, обусловленного нарушением целостности висцеральной плевры. Пневмоторакс может возникать, например, при закрытой травме грудной клетки, если при переломе ребер отломки кости повреждают висцеральную плевру и ткань легкого. Отметим, что разрывы легкого с повреждением висцеральной плевры могут происходить даже при травмах без повреждения ребер. Повреждения париетальной плевры происходят в случае открытых проникающих ранениях грудной клетки (при этом воздух из окружающей среды может поступать в плевральную полость – открытый пневмоторакс).
К основным клиническим признакам пневмоторакса относятся: одышка, боль в области грудной клетки. Нужно отметить, что течение пневмоторакса может быть малосимптомным, даже при полном спадении легкого. При проведении аускультации на стороне пневмоторакса отмечается либо значительное ослабление дыхания, либо отсутствие дыхательных шумов.
Рентгенологические признаки пневмоторакса характеризуются просветлением легочного поля. На снимке воздух в плевральной полости замещает ткани легкого – в области пневмоторакса легочное поле выглядит «пустым», не визуализируются элементы легочного рисунка (рисунок 6).
Рисунок 6. Тотальный пневмоторакс справа. А, Б – рентгенограммы, выполненные у разных пациентов. Правое легкое коллабировано (см стрелки) и поджато к средостению. В правом легочном поле на большом протяжении отсутствует легочный рисунок – «пустое» легочное поле
Еще один важный симптом пневмоторакса – на рентгенограмме кнутри от воздуха в плевральной полости определяется висцеральная плевра («края легкого») (рисунок 7). При этом висцеральная плевра визуализируется как тонкая полоска (линия в виде «волоса»), обычно пролегающая параллельно наружной стенке грудной клетки. Отметим, что висцеральная плевра может быть утолщена из-за поствоспалительных фиброзных изменений.
Рисунок 7. Апикальный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в области верхушки слева определяется дугообразная линейная тень, обусловленная висцеральной тенью (см стрелки). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхушка левого легкого)
Если во время выполнения рентгенографии пациент находился в вертикальном положении, признаки пневмоторакса на рентгенограмме нужно искать в первую очередь в верхних и наружных отделах грудной клетки, особенно в области верхушек, поскольку в плевральной полости воздух поднимается вверх (в отличие от жидкости). Поджатое легкое, как правило, выглядит менее прозрачным, чем здоровое легкое, что обусловлено уменьшением его объема и сгущением легочного рисунка. Если в плевральной полости небольшое количество воздуха, на пораженной стороне прозрачность легкого может почти не отличаться от прозрачности легкого на здоровой стороне.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть частичный и тотальный. Частичный пневмоторакс характеризуется уменьшением объема и частичным коллабированием легкого слоем воздуха в плевральной полости (рисунок 8).
Рисунок 8. Частичный пневмоторакс справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле справа отмечается инфильтрация. Б, В – рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, выполненные у того же пациента через 5 дней: правое легкое частично коллабировано воздухом в плевральной полости (см стрелки); справа в плевральной полости также определяется выпот, верхняя граница которого образует горизонтальный уровень (см указатель) – картина гидропневмоторакса. Существует большая вероятность того, что у данного пациента развилась инфекционная деструкция верхней доли правого легкого, осложненная спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры
При описании частичного пневмоторакса необходимо указывать локализацию (паракостально, апикально) и толщину слоя воздуха в плевральной полости, а также его протяженность, ориентируясь на передние отрезки ребер. В случае, когда возникают сомнения на предмет наличия пневмоторакса, пациенту следует провести повторную рентгенограмму на выдохе (в этом случае уменьшается объем легкого на стороне поражения, легкое становится менее прозрачным и легче определить наличие воздуха в плевральной полости.
Тотальный пневмоторакс характеризуется полным спадением легкого, которое на рентгенограмме визуализируется в виде «комка» неправильной формы, поджатого к средостению (рисунок 6). Также при пневмотораксе на рентгенограмме может отмечаться смещение средостения в противоположную сторону. Отметим, что в случае значительного смещения средостения, пневмоторакс характеризуется как напряженный (рисунок 9а).
Рисунок 9. А – Напряженный пневмоторакс слева: левое легкое коллабировано (см стрелки), отмечается смещение тени средостения вправо, увеличен объем левой половины грудной клетки; в области лопаток определяется подкожная эмфизема. Б – рентгенограмма, выполненная у того же больного после ликвидации пневмоторакса слева: в области дуги аорты определяется отслоенная медиастинальная плевра (см стрелка) – признак пневмомедиастинума; в нижней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение прозрачности (что указывает на пневмонию); в области лопаток сохраняется подкожная эмфизема. В – увеличенный фрагмент рентгенограммы Б: на снимке определяется пневмомедиастинум в области дуги аорты. Г – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 2 дня: пневмомедиастинум не определяется; в левом легком отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка), в нижней доле правого легкого определяются признаки пневмонии
Большой объем воздуха в плевральной полости значительно коллабирует легкое, в результате чего возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхательные расстройства.
ВАЖНО. Напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо экстренно провести аспирацию воздуха из плевральной полости.
В большинстве случаев напряженный пневмоторакс развивается по принципу клапанного механизма – при вдохе воздух из легкого проникает в плевральную полость, на выдохе дефект в плевре перекрывается и обратное поступление воздуха из плевральной полости в легкое не происходит, что приводит к накоплению значительного объема воздуха в плевральной полости.
Также нужно отметить, что при напряженном пневмотораксе, кроме значительного смещения средостения в противоположную от повреждения сторону, на рентгенограмме может отмечаться увеличение объема половины грудной клетки на стороне поражения и низкое расположение диафрагмы.
При длительном пневмотораксе висцеральная плевра утолщается (рисунок 10) и в дальнейшем трудно расправить легкое.
Рисунок 10. Пневмоторакс справа: на снимке определяется частично коллабированное правое легкое, его висцеральная плевра утолщена (см стрелки)
При наличии спаек (фиброзных сращений) между листками висцеральной и париетальной плевры, может развиться осумкованный пневмоторакс. При этом спайки удерживают легкое от полного спадения – легкое спадается неравномерно (рисунок 11).
Осумкованный пневмоторакс
Рисунок 11. Осумкованный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле). Слева определяется частично коллабированное легкое, фиксированное в нескольких местах спайками (см стрелки). Также отмечаются признаки легочной гипертензии – расширение легочных артерий и их прикорневых ветвей
Нетравматический (спонтанный) пневмоторакс развивается в результате разрыва стенки любой воздухоносной полости в легком – каверны, буллы при эмфиземе легких, абсцесс (в случае обрыва абсцесса в плевральную полость возникает эмпиема плевры). Ятрогенный пневмоторакс может возникать при пункции плевральной полости, катетеризации подключичной вены, а также при определенных режимах искусственной вентиляции легких.
Если в плевральной полости одновременно находятся выпот и воздух, верхняя граница выпота на рентгенограмме будет горизонтальной, а не дугообразной. Такое состояние обозначают как пневмогидроторакс (рисунок 8, 12, также см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры» рисунок 2е ).
Рисунок 12. Пневмогидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легкое коллабировано воздухом в плевральной полости, срединная тень смещена вправо. Также в плевральной полости слева отмечается выпот с горизонтальной верхней границей (см стрелки). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется край коллабированного легкого (см указатели) и горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки)
Если рентгенография проводится в положении лежа, диагностика пневмоторакса значительно усложняется. В этом случае воздух перемещается в наиболее высокорасположенные отделы, расположенные вдоль передней стенки грудной клетки над диафрагмой, таким образом, зона легочного поля, лишенная сосудистого рисунка, и край легкого не всегда определяются. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, косвенными признаками пневмоторакса являются повышение прозрачности в нижнем отделе легочного поля, а также подчеркнутость и «углубление» контуров синусов (кардио- и реберно-диафрагмального) (см рисунок 13). Такие признаки трудно обнаружить и точно интерпретировать, поэтому в сомнительных случаях принимают меры для проведения рентгенографии в положении пациента стоя в динамике (если состояние больного это позволяет), или назначают рентгеновскую компьютерную топографию (РКТ).
Рисунок 13. Пневмоторакс (рентгенограмма выполненная в положении пациента лежа): в нижнем отделе правого легочного поля над диафрагмой отмечается зона повышенной прозрачности (см стрелки), при этом легочный рисунок визуализируется на всем протяжении легочного поля. Справа отмечается «углубление» кардиодиафрагмального синуса (см указатели) с подчеркнутыми контурами (в сравнении с левой стороной). Б – рентгенограмма другого больного с пневмотораксом слева, выполненная в положении лежа: отмечается значительно коллабированное левое легкое, которое поджато к средостению (см стрелки), смещение средостения вправо (признак напряженного пневмоторакса). Интерпретацию данной рентгенологической картины может затруднить равномерное снижение прозрачности левого легочного поля, обусловленное одновременным наличием выпота в левой плевральной полости. При этом в левом легочном поле легочный рисунок не визуализируется (признак пневмоторакса)
Если на рентгенограмме определяется пневмоторакс, всегда необходимо искать пневмомедиастинум, подкожную и межмышечную эмфизему, поскольку эти состояния часто сочетаются.
Пневмомедиастинум (Эмфизема средостения)
Пневмомедиастинум (или эмфизема средостения) характеризуется скоплением воздуха в средостении. В средостение воздух может попадать при разрыве внелегочных отделов бронхов, трахеи, пищевода, а также при разрыве внутрилегочных участков бронхов или легкого, когда воздух попадает в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам. На рентгенограмма грудной клетки очень тяжело обнаружить пневмомедиастинум. Одним из характерных рентгенологических признаков пневмомедиастинума является полоска просветления, пролегающая параллельно контуру средостения и ограниченная снаружи линейной тенью – медиастинальной плеврой, которая «отслоена» воздухом. Эти изменения лучше всего определяются по левому контуру срединной тени, вдоль дуги и нисходящего отдела аорты (рисунок 9б, в, 14). Отметим, что из средостения воздух может распространяться в мягкие ткани грудной стенки, надплечий, шеи, что приводит к развитию межмышечной и подкожной эмфиземы.
Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема
Рисунок 14. Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема. А – по левому контуру сердечной тени отмечается медиастинальная плевра, отслоенная воздухом (см стрелки). Определяется пневмоторакс справа – плохо визуализируется край легкого в виде тонкой полоски висцеральной плевры (см указатели). С обеих сторон определяется межмышечная эмфизема в виде множественных полосок просветления в области грудных мышц, также определяется эмфизема в области лопаток. Снижение прозрачности в нижнем отделе правого легочного обусловлено наличием имплантата молочной железы (см звездочка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле): на снимке определяется типичная для мышечной эмфиземы рентгенологическая картина – полоски просветления в области грудной мышцы. В – фрагмент рентгенограммы (левое легочное поле) того же пациента, выполненная на следующий день: отмечается увеличение пневмомедиастинума (см стрелки)
Разрыв крупных бронхов (чаще повреждается правый главный бронх в месте отхождения от трахеи) сопровождается поступлением воздуха в плевральную полость и в средостение, вызывая соответственно пневмоторакс и пневмомедиастинум (часто нарастающие и резистентные к лечебным мероприятиям), а также развитие межмышечной и подкожной эмфиземы, ателектаз легкого.
Разрыв пищевода может привести к развитию пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы в области шеи, также может возникать медиастинит (воспаление средостения), образовываться плевральный выпот. В случае подозрения на разрыв пищевода, необходимо провести его исследование с применением водорастворимого контраста.
Медиастинит (воспаление средостения) на рентгенограмме определяется как двустороннее расширение тени средостения. В случае инфильтрации прилежащих отделов легких контур средостения становится нечетким. Если на фоне расширенной срединной тени определяются множественные мелкие просветления, это признак воздушных полостей, возникающих при флегмонозном медиастините. Горизонтальный уровень жидкость/газ в проекции срединной тени является признаком образования абсцесса средостения.
Гематома средостения развивается при разрыве крупных сосудов средостения и аорты. Рентгенологические признаки гематомы характеризуются двусторонним расширением срединной тени с четким контуром. Если кровь «пропитывает» медиастинальную плевру и прилежащие ткани легких, контур расширенной срединной тени становится нечетким. В случае разрыва аорты на рентгенограмме может определяться расширение срединной тени на уровне трахеи, дуги аорты и по левому контуру средостения (на участке между дугами аорты и легочной артерии. В некоторых случаях на снимке может отсутствовать контур дуги аорты. Отметим, что перечисленные признаки не считаются достаточно достоверными для постановки диагноза, кроме этого, они могут отсутствовать на рентгенограмме.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, обусловленное кровотечением в результате травмы грудной клетки. Источником кровотечения при гемотораксе, как правило, являются межреберные артерии, сосуды диафрагмы, средостения, легкого (при разрыве легкого). При гемотораксе возникает рентгенологическая картина, характерная гидротораксу (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» ).
Разрыв диафрагмы трудно диагностировать по рентгенологическим признакам. Часто случается разрыв левого купола диафрагмы, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. Основным рентгенологическим признаком разрыва диафрагмы является смещение в грудную полость желудка, ободочной кишки, иногда в грудную полость могут смещаться другие органы брюшной полости. Также при разрыве диафрагмы на снимке отмечаются ее нечеткие, плохо дифференцирующиеся контуры. В случае значительного разрыва контур диафрагмы может вообще не обнаруживаться. Часто отмечается смещение средостения в противоположную от поражения сторону. Также при разрыве диафрагмы может определяться плевральный выпот, скопление крови в плевральной полости на стороне поражения.
Отметим, что сегодня в диагностике пневмомедиастинума, медиастинита, разрывов крупных бронхов, трахеи, аорты, диафрагмы ведущую роль играет РКТ.
источник
Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травматическими повреждениями органов.
Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных признаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-медицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагностируется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.
Удельный вес травматических диафрагмальных грыж довольно велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи являются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].
До недавнего времени главным образом сообщалось о сформировавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудько С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967; Махов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы [Blades В., 1963; Konrad R. M., Mallinkrodt H., 1963, и др.].
В последние годы интерес к острому периоду этой тяжелой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R. W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].
С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреждение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.
Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представляются недостаточно точными, так как многие авторы не учитывают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Сальников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% общего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.
Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Результаты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных поражений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.
Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреждения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти данные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958; Noon L. P., Beall A. C, 1966; Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закрытых разрывов диафрагмы.
Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повышение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-медицинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреждения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Разрывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.
R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было сочетание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.
Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на грудную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не получалось при сдавлении живота.
Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и других авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.
Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокружности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.
По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполнении органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлекторное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы.
Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действительности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может меняться и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].
В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищенного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обычно смертельные сочетанные повреждения.
Описания правосторонних разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 1966].
Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не наблюдали.
Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.
Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купола диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).
Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными повреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.
Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно-мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 пострадавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происшествия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.
Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в известной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 пострадавших следующие симптомы: боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, цианоз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тошнота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных органов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.
К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, определяемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание типичных кишечных шумов в плевральной полости.
Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоянными.
Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при других закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плевры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содержимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемнение в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.
источник
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
- Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
- Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
- Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
- Непроникающие.
- Проникающие.
- Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
- Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
- Без открытого гемоторакса или с его наличием.
- Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.
Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.
Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.
При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.
Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.
Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.
источник