Ушиб мозга у детей до 6 месяцев

Поскольку относительный вес головы младенца значительно больше веса корпуса, то при падении он прежде всего ударяется головой и чаще теменной областью. Очень редко травмируются лобная и затылочная области головы.

После падения у ребенка в зоне удара появляется покраснение, малыш чувствует боль. Если и течение нескольких минут в этом месте не появляется выраженный быстро нарастающий отек, а отмечается лишь незначительная припухлость, то как правило, это указывает на ушиб мягких тканей головы (который не относится к ЧМТ). К больному месту необходимо приложить что-то холодное (пузырь со льдам, полотенце, смоченное холодной водой, — не забывайте его периодически заново смачивать- и пр.).Холодный компресс прикладывают не меньше чем на 5-15 минут (или хотя бы на то время, на сколько что позволит сделать малыш, — зачастую такая процедура вызывает активный протест). Холодный компресс позволит уменьшить отек тканей, который препятствует нормальному функционированию органа, сузит кровеносные сосуды, что является профилактикой кровотечения и станет важным фактором благоприятного исхода травмы в дальнейшем. Преимущества данной процедуры более весомы, чем мифическая возможность переохлаждения ребенка в течение такого короткого срока. И главное — сохраняйте спокойствие и постарайтесь успокоить ребенка.

Внешние признаки сотрясения головного мозга у детей первого года жизни довольно скудные. Для младенцев потеря сознания на фоне сотрясения головного мозга — большая редкость, в отличие от детей дошкольного и школьного возраста и взрослых. Также они не могут пожаловаться на головную боль. Они просто сразу начинают громко плакать, возникает двигательное беспокойство. После крика могут уснуть. Проснувшись, капризничают, отказываются от пищи. Затем появляется рвота (обычно однократная) или частое срыгивание. В первую ночь после травмы дети плохо спят. Чем более выражены указанные нарушения в поведении ребенка и чем они продолжительнее, тем вероятнее сотрясение мозга.

Возможна и другая реакция на травму: после сна у ребенка внешние признаки травмы исчезают и создается ложное представление о выздоровлении. Это опасное заблуждение: состояние малыша может резко ухудшиться.

Если после падения был длительный промежуток времени (от одной до нескольких минут) между самим падением и криком малыша от удара, скорее всего, имела место потеря сознания. Наличие такого признаки чаще свидетельствует об ушибе головного мозга. Но иногда в подобной ситуации родители теряют счет времени, им трудно сориентироваться, много прошло времени с момента падения ребенка или мало, была потеря сознания или нет. Даже если ребенок просто зашелся в крике от удара, но перед этим какое-то время было тихо, родителей такая ситуация должна насторожить, и ее следует отнести за счет более тяжелой патологии. Это позволит, не теряя времени, обратиться за медицинской помощью и выяснить серьезность травмы. Ушиб головного мозга сопровождается нарушением его кровотока различной степени выраженности (от снижения до полного прекращения), отеком вещества мозга, кровоизлияниями в мозг, возможно развитие парезов 2 и параличей 3 . Другие признаки патологии — такие же, что и при сотрясении, но только более выраженные: многократная рвота, длительное беспокойство и пр. При тяжелых ушибах головного мозга развивается кома 4 .

Если при ушибе головного мозга произошло кровоизлияние в его вещество, то это приводит к сдавлению мозга, при котором возможно повреждение жизненно важных центров дыхания и сердечной деятельности, что нарушает их функционирование вплоть до полного прекращения жизнедеятельности организма. Как правило, у детей с внутричерепными кровоизлияниями отмечается угнетение сознания. Степень нарушения сознания может быть различной в зависимости от степени поражения мозга — от выраженной сонливости до коматозного состояния.

При падении с высоты у детей возможны переломы костей черепа (открытая ЧМТ), которые также могут сдавливать мозг. Переломы костей черепа у младенцев наиболее часто определяются в виде трещин, это так называемые линейные переломы. По их локализации, протяженности, ширине можно судить о тяжести травмы. Так, расхождение краев костного перелома может свидетельствовать о том, что имеется разрыв твердой мозговой оболочки, и это является показанием к операции. Более редки вдавленные переломы (вмятины). При этом кость вогнута внутрь черепа, костные фрагменты сдавливают мозг. Такие переломы также требуют хирургического вмешательства. В зоне перелома появляется быстро нарастающий отек, который может быть результатом скопления крови в мягких тканях (гематома) из-за повреждения их отломками костей. Зачастую именно наличие такого отека (шишки) на голове ребенка заставляет родителей обратиться к врачу, в то время как сам момент получения травмы или другие ее последствия бывают незамеченными.

Настоятельно советуем родителям, чьи дети получили травму головы: даже если, на ваш взгляд, малыша ничего не беспокоит, он упал с незначительной высоты, перестал плакать и пр., незамедлительно обратитесь за помощью к следующим врачам: детскому невропатологу, травматологу, нейрохирургу. Для этого необходимо вызвать бригаду скорой помощи на дом и вас с ребенком доставят в специализированный стационар. Либо самостоятельно обратитесь в приемное хирургическое отделение любой крупной детской больницы, где ребенка проконсультируют указанные специалисты. В случае, если они не подтвердят патологию можно будет спокойно вернуться домой.

Необращение к врачу опасно поздней диагностикой травмы, утяжелением состояния ребенка, возможностью возникновения комы. Все это требует лечения в условиях реанимации, в ряде случаев — оперативного вмешательства. Позднее обращение к врачу повышает риск смертельного исхода, возникновения осложнений, удлиняет период восстановления и ухудшает его итог, вплоть до того, что ребенок может стать инвалидом.

По существующим правилам (стандартам), все дети с черепно-мозговой травмой должны быть госпитализированы. Дети с сотрясением головного мозга (легкой черепно-мозговой травмой) могут лечиться в неврологическом и нейрохирургическом отделениях. Больные с более тяжелыми формами травм должны лечиться в нейрохирургическом отделении (при наличии такового в конкретном регионе).

Проведение обоснованного целенаправленного лечения требует комплексного обследования ребенка, которое возможно только в стационаре.

В это обследование включаются тщательные исследования нервной системы, вестибулярного аппарата, органов зрения, слуха и другие исследования.

В приемном отделении ребенка осматривают, выявляют признаки, свидетельствующие о повреждении костей черепа или травме мозга, расспрашивают родителей о состоянии ребенка после падения и пр.

Важным обследованием при травме головы у младенцев является нейросонография -исследование структуры мозга с помощью ультразвукового аппарата через большой родничок ребенка (такое исследование возможно до тех пор, пока не закрылся большой родничок, до 1 — 1,5 лет). Этот метод прост в применении, не оказывает негативного влияния на организм, дает достаточно информации для определения тактики лечения больного. С его помощью можно прежде всего исключить или определить наличие внутричерепных кровоизлияний (наиболее опасных для жизни). Единственным ограничением его применения может быть отсутствие в больнице УЗ-аппарата или специалиста, умеющего на нем работать (например, не во всех больницах страны, имеющих УЗ-аппараты, можно провести экстренную нейросонографию в ночное время, так как специалист работает днем).

При подозрении на внутричерепное кровоизлияние (особенно если по разным причинам нет возможности сделать нейросонографию) проводится люмбалъная пункция — лечебно-диагностическая манипуляции, при которой полой иглой, соединенной со шприцом, осуществляется прокол в области второго-четвертого поясничных позвонков одного из пространств спинного мозга (подпаутинного пространства) и забор порции спинно-мозговой жидкости для исследования под микроскопом. По наличию клеток крови в спинно-мозговой жидкости и судят о наличии внутричерепного кровоизлияния.

Кроме того, существуют более сложные методы исследования головы ребенка: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография (КТ) (от греч. tomos — отрезок, слой + греч. grapho — писать, изображать) — метод исследования, при котором с помощью рентгеновских лучей получают изображения определенного слоя (среза) человеческого тела (например, головы). При КТ лучи попадают на специальное устройство, передающее информацию в компьютер, который обрабатывает полученные данные о поглощении рентгеновских лучей организмом человека и выводит изображение на экран монитора. Таким образом фиксируются мельчайшие изменения поглощаемости лучей, что в свою очередь и позволяет увидеть то, что не видно на обычном рентгеновском снимке. Необходимо отметить, что лучевая нагрузка при КТ значительно ниже, чем при обычном рентгеновском исследовании.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод диагностики (не связан с рентгеновским излучением), позволяющий получить послойное изображение органов в различных плоскостях, построить трехмерную реконструкцию исследуемой области. В его основе лежат способности некоторых атомных ядер при помещении их в магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса. Для МРТ разработаны различные импульсные последовательности изображения исследуемых структур для получения оптимального контраста между нормальными и измененными тканями. Это один из самых информативных и безвредных методов диагностики.

Но широкое использование КТ и МРТ и раннем детском возрасте затруднено из-за необходимости проводить это обследование у детей в состоянии обездвиженности (под наркозом), так как важным условием успешного проведения методики является неподвижность пациента, чего невозможно добиться от младенца.

После проведенного обследования и уточнения диагноза определяется тактика лечения. Назначается медикаментозное лечение (терапия, направленная на устранение отека мозга, понижение внутричерепного давления, коррекцию обмена веществ и кровотока в мозге и пр.). Оперативное лечении применяется <и необходимо) прежде всего для устранения сдавления мозга. Оно назначается детям с вдавленными переломами костей черепа и внутричерепными кровоизлияниями.

Родителям необходимо осознать, что только комплексное, адекватное обследование ребенка позволяет правильно и своевременно провести лечение травмы мозга, добиться выздоровления и избежать инвалидности.

Исследования по проблеме черепно-мозговых травм свидетельствуют, что даже легкая травма может обуславливать нежелательные последствия.

Под влиянием травмы (момента механического повреждения вещества мозга) и ее последствий нарушаются функции различных отделов головного мозга, а следовательно, и работа подчиненных им органов и систем (эндокринной, пищеварительной систем и пр.). Может нарушаться кровоток, в том числе отток венозной крови из полости черепа. Страдает регуляция тонуса сосудов — они могут неадекватно сужаться, приводя к повышению артериального давления. Все это ухудшает протекание обменных процессов в мозге, в результате чего клетки головного мозга могут замещаться кистозными полостями, то есть на их месте образуются дыры, заполненные жидкостью, и в том месте, где есть эти кисты, определенные функции мозга выпадают. Например, лобные доли отвечают за интеллект — значит, наличие в этом месте кист снижает его. К тому же известно, что головной мозг в норме изнутри и снаружи имеет пространства, заполненные мозговой (цереброспинальной) жидкостью. После травмы она может избыточно накапливаться в них — а следовательно, повышается внутричерепное давление. Находящаяся под давлением жидкость сдавливает вещество головного мозга, вызывает его медленную атрофию 5 (это явления могут происходить и при образовании кист).

Запуск патологических механизмов травмы зависит от ее тяжести: чем она тяжелее, тем выраженнее нарушения, хуже исходы, длиннее восстановительный период.

При легкой черепно-мозговой травме прогноз обычно благоприятен — при условии соблюдения рекомендованного режима и лечения. После выздоровления возможны явления астенизации — ребенок быстро утомляется, становится невнимательным, раздражительным. При этом малыш более заторможен, что может приводить к повторным травмам. Эти явления могут сказаться в дальнейшем и на интеллектуальном развитии ребенка.

При ЧМТ средней степени тяжести к явлениям астенизации могут присоединиться повышение внутричерепного давления, частые головные боли, нарушение координации.

При тяжелой ЧМТ прогноз может быть неблагоприятным — смертность в этих случаях достигает 15-30%. После выздоровления возможны самые разнообразные последствия: от различной степени двигательных нарушений, выраженных судорожных приступов до грубых нарушений психики, сознания, что приводит к инвалидности.

При открытой ЧМТ нередко возникают гнойно-воспалительные осложнения (например, менингит — воспаление оболочек мозга и пр.), что также может привести к летальному исходу.

До сих пор нет ясного ответа на вопрос, в течение какого срока происходит полное восстановление организма даже после легкой ЧМТ. Считалось, что после такой травмы восстановление происходит в течение нескольких дней, максимум 2-3 недель. Но исследования показали, что спустя 1 -3 месяца после сотрясения мозга не менее чем у половины детей регистрируются те или иные отклонения от нормы, которые иногда сохраняются и более длительное время. Скорость восстановления зависит прежде всего от тяжести травмы, возраста и предшествующего состояния здоровья ребенка.

Среди разнообразных повреждений организма травмы головы составляют 30-50% от всех повреждений у детей. И ежегодно эта цифра увеличивается на 2%.

Травмы у детей случаются чаше всего и присутствии взрослых, и это лишний раз свидетельствует о нашей невнимательности или легкомыслии и беспечности, а также о том, что мы плохо представляем себе двигательные умения малютки. Родители должны предусматривать появление новых двигательных навыков у ребенка и предпринимать меры безопасности.

Так, месячный ребенок, лежа на животе, может оттолкнуться стопами от бортика пеленального стола, от спинки дивана, кровати и упасть. Каждый следующий навык или движение малыша (попытки садиться, ползать, стоять) может также привести к «неожиданным» травмам. Ребенок, пытаясь вставать, может выпасть из коляски, из детского стула, особенно если его забыли пристегнуть.

Если вам надо отойти, не оставляйте ребенка одного лежащим на любой высокой (и не очень) поверхности, положите малыша в кроватку, манеж или даже на пол.

Пристегивайте ребенка в стульчике и коляске.

Если в доме есть лестница, поставьте защитное ограждение, чтобы малыш не мог упасть с нее вниз или взобраться высоко и затем упасть.

Небезопасными могут быть и «ходунки»: дети, находясь в них могут сильно отталкиваться, ударяться о что-либо, переворачиваться, также падать с лестницы. От использования такого средства передвижения лучше отказаться.

«Прыгунки» опасны непредсказуемостью траектории движения: например, ребенок в них может столкнуться со стеной.

Самая важная роль в снижении детского травматизма отводится профилактике, и главное в ней — внимательное отношение взрослых к детям и их безопасности.

источник

Внутричерепные кровоизлияния относятся к од­ному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ.

Они включают в себя разнообразные по частоте, клини­ческой значимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния.

С одной сто­роны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях.

С другой — острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута за­держки с хирургическим ее удалением стремитель­но приближает фатальный исход.

В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адек­ватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к пол­ноценной жизни.

Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших.

Перед обсуждением каждого из видов внутри­черепных гематом целесообразно выделить их об­щие особенности.

Основные из них следующие:

— причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механичес­кие воздействия на голову ребенка;

— у детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, геморрагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гема­томы;

— в большинстве случаев у детей на ранних эта­пах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологи­ческих симптомов и их диагностика возмож­на только при своевременном использовании методов нейроизображения (методом выбо­ра являются УС и КТ);

— наиболее перспективным в доклинической диагностике внутричерепных гематом и оцен­ке их эволюции является УС, обеспечиваю­щая скрининг-диагностику и мониторинг структурных изменений в полости черепа;

— при отсутствии классической неврологичес­кой картины, с целью своевременной диаг­ностики внутричерепных гематом у детей, КТ целесообразно проводить при наличии одного или нескольких признаков, перечис­ленных ниже: факт значительного механи­ческого воздействия (например, падение с большой высоты), нарастание степени на­рушения сознания, интенсивная или усили­вающаяся головная боль, многократная рво­та, переломы костей черепа или судорожные припадки; расширяются эти показания у де­тей с врожденными аномалиями мозга, вы­раженной гидроцефалией, особенно после ликворошунтирутощих операций и при на­рушениях свертываемости крови;

— почти все посттравматические гематомы мо­гут приводить к вторичным мозговым повреж­дениям, именно поэтому при выявлении у ребенка ВЧГ необходимо всегда рассматри­вать ее хирургическое удаление как наибо­лее вероятный вариант лечения;

— неблагоприятный прогноз связан в основном с тем, что диагностика внутричерепных ге­матом оказывается несвоевременной, а хи­рургическое лечение предпринимается на фоне декомпенсации состояния ребенка;

— внутричерепные гематомы могут формиро­ваться отсроченно, спустя даже несколько недель после ЧМТ, поэтому при необычном течении посттравматического периода необ­ходимо повторно применять методы нейро­изображения (УС, КТ);

— на 10—12 день после ЧМТ внутричерепные гематомы могут не визуализироваться при КТ (т.н. «изоденсные гематомы»);

— небольшие внутричерепные гематомы могут спонтанно рассасываться спустя 2—4 недели, это послужило основанием разработки тактики консервативного лечения гематом, однако она может применяться только в ста­ционарах, в которых в любое время суток можно срочно провести УС и/или КТ-исследование и нейрохирургическую операцию. Та­кая тактика возможна лишь при отсутствии клинических проявлений гематомы.

В зависимости от клинических и морфологиче­ских особенностей внутричерепные гематомы делят­ся на острые, подострые и хронические.

К острым относятся те из них, которые клинически прояв­ляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гемато­мы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови).

После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы.

Появление методов нейроизображения и возможность доклинической диагностики гематом на первый план их деления на острые, подострые и хронические выдвигает не сроки появления клини­ки, а консистенцию гематомы и наличие капсулы. Темп нарастания клинических проявлений оп­ределяется источником кровотечения (артериальное или венозное), характером повреждения сосуда (над­рыв или разрыв), локализацией формирующейся ге­матомы, а также особенностями сопутствующих внутричерепных изменений (травматических или фо­новых).

Перечисленные факты позволяют утверждать, что одним из важнейших принципов нейропедиатрии должна быть «гематомная настороженность» клинициста.

Опасным заблуждением является на­дежда на возможность ранней клинической диаг­ностики внутричерепных гематом только на осно­вании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исклю­чить возможность «нелепой внезапной нейротрав­матологической смерти» (синдром «говорил и умер»).

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вместе с субдуральными и эпидуралъными гематомами со­ставляют рубрику 852 в подразделеные травмы» Международной статистической клас­сификации болезней 10—го пересмотра (1996).

Од­нако, в большинстве последних руководств, по­священных ЧМТ у детей, этот вид патологии не рассматривается.

Вместе с тем, это наиболее рас­пространенный вид травматических внутричереп­ных кровоизлияний и поэтому, мы считаем целе­сообразным отдельно рассмотреть их особенности у детей. Непосредственным источником этого вида геморрагии является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапе-дезного характера при тяжелых вазомоторных рас­стройствах).

Различают диффузные и локальные САК.

Последние располагаются обычно в области корко­вых ушибов мозга или могут заполнять одну из ци­стерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную ге­матому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга.

Кровь и продукты ее распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой за­висимости от тяжести ЧМТ.

У детей младших воз­растных групп САК обычно сочетается с перело­мами костей черепа и ушибами головного мозга.

Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение ти­пичной клинической картины.

Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройства­ми. Дети жалуются на сильные головные боли, отме­чается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты.

Возможны генера­лизованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, воз­можны патологические рефлексы.

При проверке то­нуса затылочных мышц необходимо помнить о воз­можности переломов шейного отдела позвоночника. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появля­ется гипертермия. Последняя длится 7—14 дней и является следствием ирритации терморегуляцион­ного центра кровью и продуктами ее распада.

При значительных САК на КТ и МРТ можно обнаружить повышенную плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели (рис. 27—9). Убедительных УС-симптомов САК не существует.

Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция.

Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головно­го мозга. Необходимо помнить, что проведение диа­гностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенньгх дислокаций мозга.

Рис. 27—9. КТ-изображение массивного субарахноидального кровоизлияния (мальчик 12-ти лет). Аксиальные срезы. Видна высокая плотность рисунка борозд головного мозга и межполушарной щели.

При этом риск дислокационых нарушений мало зависит от количества выведенного ликвора, посколь­ку через постпункционный дефект оболочек в перидуральньте и параспинальные мягкие ткани может вытечь значительное количество ЦСЖ. Более того, при незначительных САК люмбальная пункция, про­веденная в первые сутки после травмы, может не выявить наличия крови в ЦСЖ.

Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 сте­пени САК — легкое (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени (от 10 000 до 100000 эритроцитов в I мкл. ЦСЖ) и тяжелое САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжа­ющейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживают­ся свежие и измененные эритроциты.

Основная цель лечебных мероприятий при САК — остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профи­лактика осложнений.

Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которо­го зависит от состояния ребенка (в среднем около 10—14 дней).

Один из основных путей интенсив­ной санации ЦСЖ — это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7—10 суток (естествен­ная санация наступает спустя 2—3 нед.).

При зна­чительных САК спинно-мозговые пункции повто­ряют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не сни­жать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболо­чек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует бо­лее ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симп­томы. Обычно улучшение наступает на 3—5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2—3 недель (при благоприятном течении).

При массивных САК рекомендуются более ин­тенсивные методы санации ЦСЖ (например, дли­тельное наружное дренирование ЦСЖ).

Значительные или рецидивирующие САК при­водят к нарушению функции арахноидальных вор­син, гипорезорбции и формированию поеттравматической гидроцефалии.

Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2—4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей.

ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при вы­боре оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ явля­ются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен.

Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. У детей раннего возраста они не­редко сочетаются с экстракраниальными гемато­мами, которые могут достигать больших размеров, доходя у грудных детей до 180—200 мл. В этих слу­чаях ведущими симптомами являются анемия и ге­моррагический шок.

Классическое течение ЭДГ со «светлым проме­жутком» встречается менее чем у 10% детей.

Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучше­ния состояния через 24—48 часов после травмы. Если же состояние ребенка ухудшается, а на краниограммах у него имеются признаки перелома костей черепа, вероятность ЭДГ становится очень высокой.

Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды сред­ней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований.

Единственной возможностью доклинической ди­агностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений приме­нение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дисло­кации мозга) (рис. 27—10).

Рис. 27—10. КТ-изображение острой эпидуралыюй гематомы в правой височной области, сопровождающейся отеком го­ловного мозга (мальчик 13-ти лет). Выявляется зона высокой плотности в виде двояковыпуклой линзы и диффузное суже­ние внутричерепных пространств, содержащих ликвор.

Размеры ЭДГ могут увеличиваться в течение 1— 2 суток, поэтому если она выявлена в первые сут­ки и нет возможности объективно оценить дина­мику структурных внутричерепных изменений (например, путем повторных КТ или при УС-мониторинге), то гематому целесообразно удалить в срочном порядке, применяя традиционную крани­отомию.

Используется костно-пластическая трепа­нация черепа с формированием как свободного костного лоскута, так и лоскута на ножке из над­костницы.

После удаления гематомы ТМО подши­вается к надкостнице по краям костного дефекта и в области центральных отделов костного лоскута (2—3 швами). Использование костного лоскута на ножке из надкостницы требует осуществления осо­бенно тщательного гемостаза, поскольку сохраняющаяся высокая васкуляризация костного лоскута за счет надкостницы повышает риск повторной ЭДГ.

После удаления ЭДГ необходимо исключить воз­можность субдурального скопления жидкости (ге­матомы, гигромы). У детей ТМО прозрачная, по­этому субдуральную гематому чаще всего удается исключить при осмотре ТМО. При малейших сомне­ниях необходимо провести ревизию субдурального пространства после небольшого разреза твердой мозговой оболочки. При использовании интраопе-рационной УС уточнение диагноза во время опера­ции обеспечивается неинвазивным методом.

Если ребенок до операции был в коме или во время вмешательства обнаружены массивные оча­ги ушиба мозга, операцию желательно завершить имплантацией датчика для регистрации внутриче­репного давления.

Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. Смертность при неосложненных ЭДГ должна приближаться к нулю.

К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждени­ями приводят к достаточно высокой общей леталь­ности, которая составляет около 10%.

Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки.

Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреж­дений содержимого задней черепной ямки.

Почти всегда их причиной является локальная травма за­тылочной области. У этих детей в 80% обнаружива­ется перелом затылочной кости, обычно пересека­ющий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является по­врежденный синус (венозное кровотечение), поэто­му гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распростра­няться супратенториально (субсупратенториальные гаматомы).

Клиническая картина нетипична, но чаще все­го проявляется сохраняющимися в течение несколь­ких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координаторные расстройства. Наиболее важным клиническим критерием является быстрое (иногда катастрофи­ческое) ухудшение состояния ребенка после пе­риода относительного благополучия, длительнос­тью в несколько дней.

Основное значение в диагностике ЭДГ задней черепной ямки имеет УС-скрининг и КТ.

Однако при подострых ЭДГ возможней изоденсный харак­тер гематомы, которая выявляется только по вторичным КТ-признакам (деформация и дислокация IV-го желудочка).

При нарастании неврологических расстройств хирургическому лечению подлежат все пациенты, даже с самыми маленькими гематомами в задней черепной ямке. Операция направлена на удаление гематомы или уменьшение внутричерепного дав­ления (наружное вентрикулярное дренирование, имплантация резервуара Ommaya).

В связи с риском воздушной эмболии (особенно при вдавленных переломах в области синусов), по­ложение ребенка на операционном столе «сидя» долж­но применяться только в исключительных случаях.

Планирование краниотомии должно учитывать по­ложение венозных синусов.

В зависимости от рас­положения гематомы применяется срединный или парамедианный разрез мягких тканей и небольших размеров резекционная затылочная краниотомия. При вдавленных переломах над основными веноз­ными синусами смещенный в полость черепа кост­ный фрагмент должен удаляться только после того, как окружающая его ТМО обнажена достаточно ши­роко. При возникновении обильного кровотечения из синуса необходимо быстро изменить положение стола для обеспечения приподнятого положения го­ловы пациента, помня о том, что чем выше голо­ва, тем больше риск воздушной эмболии.

ЭДГ задней черепной ямки всегда представля­ют риск для жизни пациента и поэтому должны, по возможности, выявляться как можно раньше, однако даже в условиях широкого применения КТ, по мнению большинства авторов, это удается ред­ко. Основные перспективы ранней диагностики оче­видно следует связывать с УС-скринингом.

При ЭДГ возможно появление неврологических расстройств, спустя достаточно длительный пери­од после травмы (до 12 суток).

Истинная частота таких подострых и хронических ЭДГ у детей не известна. По мнению различных авторов она ко­леблется от крайне редких случаев до 10%. Эти гематомы выявляются у детей, которым, в связи с отсутствием показаний в остром периоде травмы, КТ проведена лишь при возникновении отсроченных неврологических расстройств.

Субдуральные скопления включают в себя субду­ральные гематомы, субдуральные гигромы и субду­ральные смешанные скопления.

Анатомо-физиологические предпосылки и механизмы формирования этих видов скопления не отличается от таковых у новорожденных и подробно изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»).

Субдуральные гематомы (СДГ) выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ.

Источником крово­течения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медлен­но, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться при­падки, двигательные расстройства и нарушения со­знания. Одна из наиболее вероятных причин увеличе­ния объема гематомы — повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами.

Клиническая картина чаще также атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. К со­жалению, этот дифференциально диагностический признак опасен, поскольку нередко ухудшение но­сит драматический характер.

При подозрении на СДГ необходимо срочно провести УС и/или КТ с последующей краниото­мией.

После удаления гематомы мозг постепенно расправляется. СДГ могут сочетаться с другими тя­желыми внутричерепными повреждениями, поэто­му хирургическая эвакуация гематомы является лишь частью комплексного сложного лечения, ос­новные цели которого борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.

Субдуралъные гигромы предстваляет собой субдуральное скопление ЦСЖ и имеют много общего с субдуральными гематомами (рис. 27—11). Возника­ют они очевидно вследствие разрыва арахноидалъной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн.

Субдуральные смешанные скопления характеризу­ются наличием в субдуральном пространстве изме­ненной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мос­товые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь.

При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно бо­лее мягкие, чем при гематомах, а общие принци­пы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. В лечении ведущее значе­ние имеют пункционные методы (чрезшовные, чрезродничковые, чрезкостные пункции). Иногда приходится прибегать к многократным пункциям, а в некоторых случаях к шунтирующим операциям (субдурально-перитонеальное шунтирование кла­панными системами низкого давления).

Рис. 27—11. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма)

У некоторых детей клинические проявления суб­дуральных скоплений возникают спустя значитель­ный период после ЧМТ (недели-месяцы).

Нередко у грудных детей наблюдаются субдураль­ные скопления жидкости различного цвета (ксантохромная, кровянистая), расположенные над обоими полушариями мозга, распространяющиеся в межполушарную щель и содержащие повышенное ко­личество клеток и белка.

У таких детей, в большин­стве случаев, не удается выявить наличие травмы в анамнезе и поэтому их происхождение часто оста­ется не уточненным. В литературе подобные скоп­ления получили название «субдуральный выпот», а их этиология продолжает обсуждаться.

Среди наиболее вероятных причин называются поствоспалителъные нарушения проницаемости со­судов оболочек мозга и изменение внутричереп­ных объемных соотношений (краниоцеребральная диспропорция). Значение ЧМТ в возникновении субдуралъного выпота у грудных детей очевидно значительно преувеличивается.

При хронических субдуральных скоплениях дети раздражительны, отмечаются рвоты, макрокрания, длительное сохранение открытого большого роднич­ка и относительно большие его размеры.

Достаточ­но часто у этих детей имеются судорожные припад­ки. Специфических признаков, таких как, например, при гидроцефалии (застойных явлений на глазном дне, симптома заходящего солнца, заметного выбухания большого родничка, расширения вен скальпа и пр.) обычно не бывает.

Объективизация структурного внутричерепного состояния обеспечивается применением УС, КТ и МРТ. Обычно выявляется двустороннее наружное скопление жидкости, которое отличается от рас­ширенного субарахноидального пространства (рис. 27—12). Однако, нередко возникают сложности даже при наличии данных нейроизображения, посколь­ку субдуральные скопления, затрудняя отток ЦСЖ, могут привести к сопутствующим расширениям субарахноидальных пространств, расположенных дистальнее области сдавления.

Рис. 27—12. КТ-изображение двустороннего рецидивирующе­го субдурального скопления жидкости со значительным масс-эффектом (девочка 6-ти мес). При повторных субдуральных пункциях получена геморрагически окрашенная жидкость.

Выявление у младенцев хронического субдураль­ного скопления, сопровождающегося клинически­ми проявлениями и/или нарастанием его размеров является показанием к хирургическому лечению.

Основная цель операции — удаление жидкости для устранения внутричерепной гипертензии, восста­новления естественных краниоцеребралъных взаи­моотношений и нормализация ликворо-гемодинамики. В настоящее время краниотомия в лечении данного контингента детей представляет лишь ис­торический интерес.

Опыт многих нейрохи­рургов указывает, что повторные субдуральные пункции часто приводят к исчезновению субдураль­ных скоплений. Пункция проводится на 3 см латеральнее средней линии в области большого род­ничка (чрезродничковая субдуральная пункция) или через коронарный шов (чрезшовная субдуральная пункция). Истечение жидкости должно быть спон­танным, до западения родничка, однако не следует выводить более 25 мл с каждой стороны. В большин­стве случаев возникает необходимость проводить многократные пункции с повторными КТ иссле­дованиями.

Другим достаточно распространенным методом является наружное закрытое субдуральное дренирование. Однако недостатками пункционного метода являются риск повторных геморрагии, а также значительные колебания внутричерепного давле­ния при эвакуации достаточно больших объемов скопления.

Длительное наружное дренирование, даже в условиях создания достаточно длинного под­кожного тоннеля для катетера, чревато развитием инфекционных осложнений, пневмоцсфалии и чрезвычайно усложняет уход за младенцем.

В настоящее время методом выбора является субдурально-перитонеальное шунтирование системами низкого давления.

Причем, одностороннее шунти­рование оказывается эффективным при двусторон­нем скоплении. В случаях нормального тургора моз­га, последний полностью расправляется через 2—3 мес. Если имеется атрофия или ранее был наложен вентрикулярный шунт, то со скоплением справить­ся сложнее. Это требует более длительного шунтиро­вания. Причем открывающее давление субдурально­го шунта должно быть ниже, чем вентрикулярного.

Травматические внутримозговые кровоизлияния у де­тей встречаются намного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии.

Их размеры могут быть различными: от мелких, рас­сеянных кровоизлияний до больших свертков кро­ви. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых пре­вышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым ге­матомам. Возможны внутримозговые крово­излияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного моз­га, чаще в кортикальных отделах, формируя дос­таточно обширные участки мозга, имбибированные кровью <геморрагические ушибы мозга).

Следует выделить несколько наиболее вероят­ных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных по­вреждений:

• травма поверхностных отделов мозга первич­ное повреждение кортикального сосуда геморрагия, распространяющаяся, в основ­ном, на поверхностные отделы мозга;

• повреждение поверхностных отделов мозга, геморрагическое пропитывание и некрозы, освобождение вазоактивных веществ, локаль­ные расстройства ауторегуляции, локальная гиперперфузия в зонах с нарушенной проч­ностью сосудистой стенки, вторичная (от­сроченная) геморрагия с вовлечением в ос­новном поверхностных отделов мозга;

• сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, разрыв глубинных сосу­дов, внутримозговая гематома, распространяющаяся преимущественно на глубинные отделы мозга;

• сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, мгновенное перерастя­жение или частичное повреждение глубин­ных сосудов, сосудистый спазм, локальная ишемия, локальная постишемическая гипер­перфузия в условиях неполноценной сосуди­стой стенки, геморрагия в зону ишемии с преимущественным распространением гема­томы на глубинные отделы мозга.

При повреждении крупных вен, венозных си­нусов или их сдавлении, кроме гематом, могут воз­никать тромбозы вен и синусов, сопровождающи­еся нарастанием венозной гипертензии.

Клинические проявления внутримозговых кро­воизлияний обычно маскируются другими сопут­ствующими травматическими повреждениями (на­пример, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутству­ет должное улучшение или отмечается отсрочен­ное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.

Основа диагностики — Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15).

Внутримозговые гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые ге­матомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вы­зывают дислокацию мозга или грубо нарушают от­ток цсж.

Большинство небольших внутримозговых кро­воизлияний спонтанно рассасывается в течение 2— 3 недель, поэтому их лечение, в основном, кон­сервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах дос­таточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической анти­конвульсивной терапии в остром периоде и затем, в течение трех месяцев после травмы.

Иногда тре­буется более длительная терапия.

Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизиро­вать эффективность консервативного лечения и сво­евременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство.

Следует выделить ургентные и плановые пока­зания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:

а) больших внутримозговых гематомах;

б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очага­ми ушиба мозга лобной и/или височной ло­кализации;

в) обширных изолированных очагах геморрагичес­кого ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является уда­ление нежизнеспособных тканей мозга, что способ­ствует большей эффективности дальнейшего меди­каментозного лечения внутричерепной гипертензии.

Плановые вмешательства проводятся при минимальных стабильных неврологических расстрой­ствах, достаточно больших размерах внутримозговой гематомы, которая не уменьшается или мед­ленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие.

Два фак­тора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего уда­лению. Чрезпункционное удаление гематомы пока­зано при ее расположении в глубинных или функ­ционально значимых зонах мозга.

При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндос­копическую технику. Важным эта­пом при операциях по поводу внутримозговых ге­матом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приго­товиться к возможной гемотрансфузии.

Рис. 27—13. КТ-изображенис больших размеров острой внутримозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б).

Рис. 27—14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма) острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в обла­сти гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.

Рис. 27—15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет). А — аксиальнаяПП-томограмма. Б — аксиальная Т2-томограмма. В — КТ в аксиальной плоскости.

При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от цереброспинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные при­знаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности).

При обнаружении у ребенка внутримозговой ге­матомы не следует забывать о возможности прони­кающего ранения, входное отверстие которого най­ти иногда не легко.

У пациентов с рецидивами внутримозговых ге­матом и отсутствием убедительных анамнестичес­ких данных за травму головы необходимо проведе­ние церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения — после стабилизации состо­яния ребенка.

Одной из проблем детской нейротравматологии яв­ляются т.н. отсроченные внутричерепные гемато­мы.

Они не выявляются на КТ, проведенной в ран­ние сроки после травмы.

Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводи­мые в связи с ухудшением состояния ребенка мо­жет обнаружить типичные признаки внутричереп­ной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «вне­запного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента и летальные исходы могут наблю­даться даже в стационарах с круглосуточной воз­можностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозговые гематомы.

Сроки их формирования — от не­скольких дней до нескольких недель.

Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они форми­руются при уменьшении внутричерепного давления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими струк­турами. Отсроченные гематомы могут возникать так­же в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может рас­полагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции.

Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить ди­намику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внут­ричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицатель­ная динамика мониторируемых параметров явля­ется показанием к срочной повторной КТ.

Необходимо помнить о возможности формирова­ния отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ.

Такие гематомы не обна­руживаются методами нейроизображения при поступ­лении. Только повторное обследование ребенка спу­стя 3—4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсрочен­ные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, харак­теризующегося стабильным течением.

Большие сложности возникают при отсрочен­ных гематомах у детей, прооперированных по по­воду гематом, выявленных при первичном обсле­довании.

Если у них, после периода улучшения, вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рециди­вом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гемато­мы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз.

Поэтому, перед ре­визией ложа удаленной гематомы всегда необходи­мо визуализировать внутричерепное состояние.

Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значитель­ной травматичностью.

Применяется достаточно ши­рокая краниотомия, осуществляются диагностические пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирур­гии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел ней­рохирургии, который получил название «минималь­но инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (ин­дивидуальной) хирургической тактики, обеспечи­вающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае.

Травматичность опера­ции снижается за счет применения новых техноло­гий на различных этапах хирургического вмеша­тельства.

Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использо­вания минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внут­ричерепном структурном состоянии на этапах по­иска и контроля полноты удаления патологичес­кого объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микроней­рохирургические приемы обеспечивают минималь­ную травматичность хирургических манипуляций.

С использованием приемов МИН связываются ос­новные перспективы развития детской нейрохирур­гии.

Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в ос­новном, необходимостью круглосуточной эксплуа­тации КТ аппаратов, а также использованием доста­точно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедре­ние УС-диагностики при травматических внутри­черепных повреждениях у детей, а также разработ­ка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения мини­мально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей.

Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно ис­чезать без каких-либо последствий, что явилось осно­ванием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей.

Методы нейроизображения позволяют использовать эту так­тику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов.

Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществ­ления динамической оценки структурного внутри­черепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного ухудшения состояния ребенка с грубыми расстрой­ствами витальных функций.

Следует выделить три группы пациентов, явля­ющихся кандидатами для консервативного лечения.

Первая группа — дети с изолированными не­большими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсут­ствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение обра­зований средней линии.

Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от кон­сервативного лечения, безусловно, надо отказать­ся. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после трав­мы подлежат срочному удалению.

Вторую группу составляют дети с «маленьки­ми» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие.

В третью группу входят дети с внутримозговыми гематомами небольших размеров, при сохран­ном сознании ребенка, минимальных неврологи­ческих расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии.

С внедрением УС появилась возможность диаг­ностики внутричерепных гематом, которые проте­кают в раннем периоде асимптомно или с мини­мальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти ге­матомы раньше оставались обычно нераспознан­ными, поскольку не было показаний для проведе­ния КТ.

Обязательным условием выжидательной такти­ки является отсутствие или невыраженность, а так­же стабильность неврологических проявлений, не­большой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга.

В реанимационном отделении таким детям необ­ходимо обеспечить тщательное динамическое наблю­дение с мониторной регистрацией основных пара­метров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром.

Их основная цель — оценка динамики структурно­го и функционального состояния мозга. Возможны следующие варианты развития клинической ситуа­ции и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую кра­ниотомию с удалением гематомы традиционным способом.

В подобных случаях УС-мониторинг внут­ричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением ге­матомы и уменьшением ее объема, возможно про­должение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гема­томы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьша­ется, гематома подлежит удалению.

Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниото­мии, использовав минимально инвазивные техноло­гии для удаления жидкого содержимого гематом — стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длитель­ное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман»).

При использовании тактики консервативного ле­чения в УС-мониторинг должен осуществляться сле­дующим образом: первый день — через каждые три часа, второй день — через 6 часов, третий день — через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, до рассасывания гематомы и решения вопроса о ме­тоде ее удаления (эндоскопическая операция, ус­тановка субгалеального дренажа и пр).

На рис. 27—16, 27—17 и 27—18 представлены результаты эндоскопического удаления внутриче­репных гематом у детей.

Показана возможность од­номоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27—18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выра­женной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму го­ловы, приведшую к нарастанию симптомов внут­ричерепной гипертензии.

На КТ выявлены признаки двусторонней обшир­ной субдуральной гематомы (рис. 27—16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом.

Несмотря на значительную резидуальную вентрикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные.

Безусловно, выбор тактики лечения внутриче­репных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию.

Психологически легче удалить гематому, чем дли­тельно наблюдать за ней, не будучи уверенным в том, что, в конце концов, ее придется срочно удалять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики.

Рис. 27—16. Острая эпидуральная гематома в височно-теменной области слева у мальчика 14-ти лет. А — КТ до операции. Б — КТ после чрезфрезевого эндоскопического удаления гематомы.

Рис. 27—17. Острая внутримозговая гематома в височно-теменной области справа у мальчика 11-ти лет. А — КТ до операции. Б — КТ после чрезфрсзсвого эндоскопического удаления гематомы.

Рис. 27—18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет. А — КТ до операции. Б — КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте.

Вопрос о ее выборе должен решаться не только хи­рургом, но и родственниками, которых следует под­робно ознакомить с особенностями такого лечения.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

• 
• 
• 
• 

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

«Ангиосаркома» — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.

источник