Ушиб мягких тканей лица история болезни

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
— без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
— с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть:
— поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
— глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
— проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
— с дефектом или без дефекта тканей;
— с повреждением (или без) костной ткани;
— резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

— Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
— Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
— Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи — жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва — парез мимической мускулатуры).
— Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
— Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
— Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
— Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
— Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
— Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы — жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины — беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана — больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана — жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана — больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана — наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана — наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана — наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана — общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана — жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Ушибы — наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ушиб мягких тканей подбородка. Ссадина верхней и нижней губы

Ссадины — наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Рана нижней губы с повреждением мышцы

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана — широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография.
— Колотая рана — может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
— Вульнерография колотой раны — при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
— Рубленая рана — наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
— Ушибленная рана — наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
— Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
— Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины: дифференцируются от царапин.
— Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
— Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.
— Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.
— Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.
— Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО — это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

— Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
— Проведение местного или общего обезболивания.
— Ревизия раны, удаление инородных тел.
— Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
— Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
— Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения — первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч — первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны — самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

ВОРОНЕЖСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. Н.Н. Бурденко

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Зав. Кафедрой :проф. Коротких Н.Г.
Преподаватель: доцент, д.м.н.
Корж Геннадий Михайлович.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Яншина Андрея Александровича
Клинический диагноз : Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

8 Клинический диагноз Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.

Жалобы пациента:
Больного беспокоит головная боль, головокружение, тошнота. Также,больного беспокоит боль в области нижней челюсти по центру, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения .

Анамнез заболевания
Со слов больного Яншина А.А, он считает себя больным с 27.08.2010 года, когда на работе( ООО «Авангард») при спешной ходьбе по территории споткнулся и упал с высоты своего роста (в 15:20—15:40), ударился головой, потерял сознание. Доставлен по скорой помощи в ГКБ № 10 .
Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Операций не было. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Психические, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен. Тип телосложения: правильный. Конституция нормостеническая. Вес: 60 кг. Рост: 170 см. Температура тела 36.9 по Цельсию..
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохранен. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.

Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные.
Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный, легочный,

Топографическая перкуссия легких без особенностей.

При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину.

Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.

Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, во время исследования не обнаружено.

Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.

Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.

Status localis.
Наблюдается припухлость мягких тканей в лобно-височной области, болезненность при пальпации. При внешнем осмотре нижней челюсти отмечается нарушение прикуса во фронтальной плоскости. Прикус характеризуется так называемым «бугорковым контактом» — наклоном жевательных зубов в язычную сторону (т.к. произошел перерыв общей дуги нижней челюсти, когда на каждой её половине более мощные жевательные мышцы превалирует над медиальной крыловидной и как бы « выворачивает нижний край челюсти наружу.) Таким образом, образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими проксимальными краями. Наблюдается отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти.
Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области травмы Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.
При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней
челюсти.. Положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти.. Перкуссия болезненна.
Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком, чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов нет.
. Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти в полном объеме Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены.

Осмотр невролога.
Шкала комы Глазго:
Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 балла

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Выполнение движений по команде — 6 баллов

15 баллов — сознание ясное.

сопор

Сознание ясное, память, внимание сохранены. Настроение ровное, спокойное. головные боли, связанные с травмой, всей головы, по характеру давящие, продолжительные. Не редки головокружения.

Заключение отоларинголога:
Походка шаткая, пробы на координацию выполняет не уверенно, слух сохранен, обоняние не изменено, вкус сохранен. Глотание и прохождение пищи свободное. Речь не затруднена. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Заключение нейроофтальмолога :
Окраска кожи и слизистых век бледно- розовая. Глазные яблоки без повреждений, склеры бледного цвета, движение глаз симметричное, в полном объеме. Форма зрачков правильная, реакция на свет прямая, содружественная.
Заключение челюстно-лицевого хирурга:
Отмечается болезненность в области нижней челюсти в центральном ее отделе, усиливающаяся при движении, болезненность при пальпации и перкуссии, отечность мягких тканей. Затруднение речи. нет.
Заключение нейрохирурга:
Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненныйво всех отделах при пальпации. Свободный газ, жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Пассивные и активные движения в суставах конечностей, позвоночнике в полном объеме.. В лицевой области локальное ранение в проекции нижней челюсти в центре. Пальпация околораневых поверхностей болезненна.

Компьютерная томография головного мозга.

Заключение

Лучевая диагностика.

На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой
боковой проекциях от 27.08.2010 г. Обнаружена линия перелома нижней челюсти, проходящая по средней линии в проекции центральных резцов со смещением отломков во фронтальной плоскости.

Лабораторные исследования.
Анализ крови общий. Дата: 27.08.2010 г
Эритроциты 4,28*10 12 . /_л
Гемоглобин 140 г/л
СОЭ 6 мм
Лейкоциты 8,0 10*9/л
Нейтрофилы сегментоядерные 66 %
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Лимфоциты 23 %
Моноциты 8 %
Заключение: изменений нет

Анализ крови биохимический. Дата :27.08.2010
Глюкоза 5,4г/л
АЛАТ 16 МЕ/л
АСАТ 19 МЕ/л
Билирубин общий 6,0мкмоль/л
Мочевина 3,4ммоль/л
Белок общий 72г/л
Заключение: изменений нет.

Анализ мочи общий. Дата: 27.08.2010 г.
Цвет мочи соломенно—желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.020
Белок отр.
Заключение: изменений нет.

Топический диагноз и его обоснование.:
У больного Яншина А.А. очаг поражения мягких тканей головы расположен в лобно-височной области справа, на это указывает повреждение мягких тканей и болезненность в этой области. Болезненность и деформация нижней челюсти в центральном отделе говорит о перелоие со смещением.
Обоснование диагноза и диагноз:
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.

При изучении субъективной стороны проявлений болезни, пациент указывает на наличие производственной травмы с возникновением боли в центральной области нижней челюсти, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.

Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: Отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти, петехиальные элементы в центральной части нижней челюсти, чрезмерная упругость кожи в области повреждения, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти перкуссия нижней челюсти по средней линии болезненна нарушение прикуса во фронтальной плоскости, при исследовании cavitas oris парадонтальные области центральных резцов нижней челюсти отёчны Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции центральных резцов.

Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением

Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа. Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, опухоли).

Обезболивание: Дикаин 1-2%, лидокаин 2% внутрикожно местно

Ингибиторы фибринолиза:

Коагулянты:
Тромбин 125 ea- 10 ml местно, после операции.

Кавинтон 5% — 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл
физ. раствора 2 раза в день
Феназепам по 0,0005 внутрь 2 раза в день
Анальгин 50% — 2 мл в/м 2 раза в день
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений:
Парацетамол по 0,5 внутрь 2-3 раза в день
Ортофен 2,5%-3 ml в/м 1-2 раза в день.
Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.

Литература
Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.

Дунаевского. — М.:Медицина, 1979
Островерхов

Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП «Курск», 1995.
Бажанов

Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. —М.: Медицина, 1990.
Струков

В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:Медицина, 1993
Тетенев

Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И.

Воробь «ева — М.:Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.
Машковский

М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. — М.: Медицина, 1993.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

История болезни Ф. И. О ребенка: Cкрипин Александр Сергеевич Возраст: 9 лет Диагноз: Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 74 зуба

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра стоматологии детского возраста.

Ф. И.О ребенка: Cкрипин Александр Сергеевич

Диагноз: Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 74 зуба.

Фамилия, имя, отчество: Cкрипин Александр Сергеевич

Домашний адрес: г. Красноярск

Дата поступления: 19.05.12г., доставлен бригадой Скорой помощи.

Диагноз при поступлении: Рвано-ушибленная рана левой брови. Средний кариес 36 зуба.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Больной жалуется на наличие рвано-ушибленной раны брови, боль, кровотечение в данной области слева.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ на отек окружающих тканей брови слева

Больным себя считает с 19.05.12г. когда при переезде на велосипеде его сбила машина и он получил очень сильный удар в области левого глаза и брови, при этом образовалась рвано-ушибленная рана брови. После этого свидетели происшествия вызвали скорую помощь и больной был доставлен в №5 ,где находится в настоящий момент, при этом был поставлен диагноз: Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 36 зуба.

Течение беременности, родов, профилактические прививки выяснить не предоставляется возможности. Родился в г. Красноярске. Рос и развивался нормально соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живет в полной семье. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учится удовлетворительно.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Братьев и сестер не имеет. Ранее оперативные вмешательства не проводились.

Гепатит, туберкулез отрицает.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщинна 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Открывание рта свободное, в полном объеме.

Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.

18 17 16 15 14 13 12 11¦ 21 22 23 24 25 26 27 28 Индекс КПУ =1,

48 47 46 45 44 43 42 41¦ 31 32 33 34 35 36 37 38

Отмечается выраженная асимметрия лица за счет выраженного отека мягких тканей. Кожа в области левого глаза и брови отечна, гиперемирована. Пальпация резко болезненна.

Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и локального статуса можно поставить следующий диагноз: Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 74 зуба

РАК ОАМ ЭКГ Кал на яйцеглист Рентгенография костей лицевого скелета Консультация нейрохирурга

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес

1015. Белок, сахар, кровьи, желчные пигменты не определяются.

Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.

Кал на яйца глист: (19.05.12) – отрицательный

Рентгенограмма( от19.05.12): На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной и боковой проекциях перелома костей лицевого скелета не наблюдается.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ на основании данных жалоб, анамнеза, общего

осмотра, данных по системам и локального статуса, анализов, подтвержденных рентгенографическим исследованием, можно поставить следующий диагноз: Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 74 зуба

Под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 4% — 2ml проведена ПХО раны, наложение швов Эвикрил.

Стол №15 Стационарный режим Ампициллин Кларитин Нурофен Обработка раны раствором Диоксидина По окончанию лечения санация полости рта Под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 4% — 2 ml препарирование кариозной полости 36 зуба, обработка 3 % раствором перекиси водорода, анатомическая форма зуба восстановлена материалом «Vetrimer» реставрация charisma, шлифование, полирование.

Общее состояние удовлетворительное.

Больной жалуется на незначительные боли в правой подглазничной области.

Произведена антисептическая обработка шва. Наложение стерильной повязки.

Физиологические отправления в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы без динамики.

Физиологические отправления в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Физиологические отправления в норме.

Больной9 лет, доставлен 19. 05. 2012 в 18 часов в отделение ГГБ №5 машиной скорой помощи с диагнозом Рвано-ушибленная рана брови. При поступлении жаловался на боль в подглазничной области и брови.

Из анамнеза стало известно, что при переезде на велосипеде его сбила машина, от удара он упал на асфальт и получил удар по лицу. Свидетели аварии вызвали машину скорой помощи и он был доставлен в №5 .При объективном обследовании было выявлено Рвано-ушибленная рана брови. Средний кариес 74 зуба. Рентгенография костей лицевого отдела скелета перелома не показала. Больному была произведена ПХО раны.

Прогноз для жизни благоприятный.

Возможные осложнения: Вторичное инфицирование раны. ……Нагноение раны, Отек мягких тканей,

источник