Анамнестические данные собираются у пострадавших детей и у присутствовавших очевидцев. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, чтобы иметь представление о возможных повреждениях полых и паренхиматозных органов брюшной полости.
Ценные указания дает прослеживание в динамике пульса, дыхания, кровяного давления, температуры, соответствующих лабораторных данных, в первую очередь анализов крови и мочи.
Подсчет эритроцитов, определение гемоглобина и гематокрита позволяют судить об острой анемии. Исследование амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче дает указания на повреждение поджелудочной железы. Некоторые авторы для этого рекомендуют определять также уровень трипсина в сыворотке (Nardi, Less) и липидов в сыворотке.
Распознать внутреннее кровотечение не всегда легко. При значительном кровотечении в просвет полых органов кровь вскоре появляется наружу. Через рот (со рвотой) она показывается при повреждении глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровавый или дегтеобразный стул бывает при повреждении любого отдела пищеварительного тракта, кровавая моча — при повреждении почки, мочевых путей. Микрогематурия обнаруживается микроскопическим исследованием.
Кровотечение в брюшную полость выявляется картиной острого малокровия и скоплением жидкости в ней. Пострадавший ребенок становится резко бледным, сонливым, пульс слабым и частым, наступает обморочное состояние. Наличие шока затрудняет оценку симптомов острого малокровия. Следует учесть, что ведущая роль принадлежит не утрате эритроцитов, а уменьшению массы циркулирующей крови.
Распознать наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости помогает повторное и регулярное обследование живота в первые часы и дни после травмы. Вначале это исследование проводят каждые полчаса пли час.
Разрывы печени и селезенки, отрыв корня брыжейки сопровождаются сильным внутренним кровотечением. Это требует немедленного распознавания (быстро нарастающая анемия и шок) и быстрого вмешательства врача (переливание крови, срочная ревизия брюшной полости).
Притупление в отлогих местах живота обнаруживается только при значительном кровоизлиянии в брюшную полость. Ректальное исследование быстрее позволяет выявить накопление крови в полости таза.
Ценные указания в отношении действительного объема циркулирующей крови дает контроль выделяющегося каждый час количества мочи, что обеспечивает введение постоянного катетера в мочевой пузырь.
Закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются чаще, чем распознаются клинически. Поэтому при подозрении на травму поджелудочной железы на 3-й и 5-е сутки необходимо определение амилазы в сыворотке и диастазы в моче.
За желудочным содержимым позволяет следить зонд, введенный через нос в желудок.
При соответствующих показаниях обязательно рентгенологическое исследование как брюшной, так и грудной полости.
Рентгеноскопию и рентгенографию производят в передне-задней и боковой проекциях, в горизонтальном, в вертикальном и в левом боковом II положении. Рентгенологически, кроме повреждений костей, проверяют наличие газа в брюшной полости, наличие жидкости (крови) в плевральной полости, изменения контуров органов брюшной полости. Основное назначение рентгенологического исследования выявление пневмоторакса, разрыва диафрагмы, сопутствующего появления газа в брюшной полости, указывающего на разрыв полых органов.
При наличии крови в моче может понадобиться писходящая пиелография (с интервалами в 3, 5 и 10 минут), для чего не требуется специальной подготовки ребенка. При подозрении на перелом таза, кроме рентгенограмм, производят по показаниям контрастную цистографию (Welch).
источник
Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:
- Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
- С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
- С повреждением органов брюшной полости.
- С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
- С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
- С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
- Непроникающие.
- Проникающие без повреждения внутренних органов.
- Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.
Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
источник
При любой травме передней брюшной стенки врач должен предвидеть возможное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Изолированная травма передней брюшной стенки наблюдается редко. Так, по данным Б. С. Розанова (1936), она отмечается в 30%, а по М. С. Архангельской-Левиной (1941) в 39% наблюдений.
При повреждении передней брюшной стенки, характеризующемся разрывом мышц и апоневроза передней брюшной стенки, врачу, впервые осматривающему больного, трудно отличить это страдание от ущемленной вентральной, параумбиликальной, паховой грыжи.
Речь идет о таких разрывах передней брюшной стенки, которые в первые часы после полученной травмы прошли незамеченными как для больного, так и для родителей. Первые сигналы о тревоге появляются тогда, когда возникает острая боль в животе или внезапно появившееся выпячивание передней брюшной стенки. Распознавание этих страданий облегчается при изучении анамнеза (каково было поведение ребенка до появления боли или выпячивания, при каких обстоятельствах отмечено появление жалоб, что собой представляла передняя брюшная стенка до жалоб больного).
При распознавании травматической грыжи передней брюшной стенки устанавливают прежде всего время ее появления, локализацию (белая линия живота, пупочное кольцо, паховые области), границу, состояние кожных покровов.
При гематоме передней брюшной стенки или травматической вентральной грыже над местом выпячивания определяется синюшная окраска кожи и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии при грыже над выпячиванием отмечается тимпанит (когда под кожу выходят петли кишечника), а при выпадении сальника — тупость. Травматические грыжи передней брюшной стенки без признаков кишечной непроходимости не требуют экстренного хирургического вмешательства. Операцию производят в плановом порядке.
Лечение больных с незначительным ушибом передней брюшной стенки простое: больного укладывают в кровать, а на живот кладут пузырь со льдом. При тяжелых повреждениях вводят промедол, пантонон, сердечные средства и организуют динамическое наблюдение за больным.
Иногда перед врачом остро стоит вопрос о правомерности и целесообразности лапаротомии при обширной закрытой травме передней брюшной стенки, когда имеются симптомы, симулирующие повреждение органов брюшной полости. Клиническая картина травмы брюшной полости обусловлена повреждением нервных сплетений, иннервирующих переднюю брюшную стенку, разрывами мышц, гематомами и толще передней стенки живота и предбрюшинными кровоизлияниями. Ведущими симптомами при значительной травме передней брюшной стенки нередко является выраженная боль в животе и слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки. Приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная В., 11 лет, поступила в клинику 10/XI 1967 г. с жалобами на боль в животе, тошноту, затрудненное дыхание.
Из анамнеза выяснено, что девочка, игран, упала на ведро с водой, ударившись животом. Сознания не теряла. После падения почувствовала резкую боль в животе и затрудненное дыхание.
При поступлении в клинику общее состояние нарушено. Лежит на правом боку с приведенными к животу бедрами. В легких патологических изменений не выявлено. Пульс 118 ударов в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. На коже живота справа определяется ссадина неправильной формы размером 4X3X1,5 см с кровоподтеком. Живот в акте дыхания не участвует.
При пальпации слева он мягкий, справа напряжен. Определяется резкая болезненность. Симптомы Щеткина и «Ваньки-встаньки» отрицательные. Свободной жидкости и газа в брюшной полости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота. Назначен покой, холод на живот. По истечению 12 часов боль в животе исчезла, дыхание стало ровным и глубоким.
В ряде случаев картина повреждения органов брюшной полости бывает настолько выраженной, что хирург не может воздержаться от диагностической лапаротомии.
Больная Д., 7 лет, поступила в клинику 14/IV 1969 г. с жалобами на резкую боль в животе, головную боль.
Боль в животе появилась после падения с лестницы на землю. Как падала, не знает. Родители доставили девочку в больницу.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык влажный. Пульс 138 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжении. АД 85/33 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот запавший, в акте дыхания не участвует. При пальпации на всем протяжении напряжен и резко болезнен. Положительный симптом Пастернацкого слева. Свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При ректальном исследовании нечеткое нависание передней стенки прямой кишки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота, разрыв селезенки?
Внутривенно перелито 70 мл полиглюкина, холод на живот. Решено провести наблюдение. Через 2 часа состояние больной не улучшилось, осталась боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. 14/1V 1969 г. — лапаротомия. При ревизии в корне брыжейки тонкого кишечника обнаружена гематома размером 6X5 см, повреждения других органов не выявлено. Выздоровление.
По мнению Н. Л. Куща и Г. А. Сонова (1972), при невозможности исключить повреждение органов брюшной полости диагностической лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.
При незначительной травме передней брюшной стенки с наличием ссадин на коже, подкожных гематом на первый план выступают местные симптомы: припухлость, кровоизлияния и болезненность. Боль усиливается при перемене положения тела, напряжении передней брюшной стенки, кашле. У детей в отличие от взрослых разрывы прямых мышц живота наблюдаются редко. Гематомы передней брюшной стенки, возникающие от травмы, вскрывать не следует. Вскрытию подлежит только обширная и нагноившаяся гематома.
Иногда ушиб передней брюшной стенки может быть для пострадавшего роковым, вследствие болевого шока. Дети при таких состояниях лежат спокойно и безучастно. Конечности на ощупь холодные, покрыты каплями холодного пота. Пульс слабого наполнения и едва уловим. Этот шок необходимо дифференцировать с шоком, вызванным повреждением внутренних органов. Подобную клиническую картину может симулировать профузное кровотечение в результате разрыва печени или селезенки. При излившейся в брюшную полость крови определяется вздутие живота и притупление при перкуссии во фланках. И то, и другое обстоятельство требуют немедленного оперативного лечения, в то время как при болевом шоке последнее противопоказано.
Особого внимания требуют к себе больные с затянувшимся или повторяющимся шоком (при повреждении внутренних органов без четких местных и общих симптомов). Эти больные нуждаются в почасовом врачебном наблюдении, чтобы не пропустить повреждения паренхиматозных и полых органов брюшной полости. Когда нельзя исключить повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — диагностическая лапаротомия.
источник
Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребенка и требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара.
Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к развитию перитонита — все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.
Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без четкой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье.
В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.
Рвота и тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка).
Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на соответствующую сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»).
Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое снижение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительно недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса: с увеличением периода наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении.
При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности.
Для повреждения печени характерен «симптом пупка» (при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени). Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах высокоинформативным методом диагностики является УЗИ
Симптом Щеткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа. Перкуссия живота выявляет притупление звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечается болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.
При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается.
Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа (Рис. 15) удается определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечении в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдается гомогенное затемнение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).
Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено еще меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита имеется незначительное их изменение. Более характерным, особенно при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда довольно высокий, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм.
Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 час. после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена помогают правильно и под контролем соответствующих показателей провести у травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-солевого баланса.
При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковые мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований сомнительны и не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия или лапароцентез.
При установленном диагнозе лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровозаменительной терапии. У детей лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, который создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленных патологических изменений проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезенки в основном производят органосохраняющие операции и, как исключение, спленэктомию (с обязательной имплантацией измельченных фрагментов под брюшину); при повреждении печени — тампонруют рану свободным сальником с наложением П-образного шва или использованием органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание дефекта или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленных повреждений и осуществляется по общим правилам.
Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встречаются редко. Характер травмы обычно типичен: сдавление эпигастральной области между буферов вагонов, колесом автомашины или при падении и ударе этой областью об руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, перебрасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на их уровне по границе ее головки и тела. В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы на серозные оболочки соседних органов. Эти оболочки подвергаются воздействию ферментов поджелудочного сока и на их поверхности появляются характерные белого цвета бляшки — пятна жирового некроза.
Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину ферментативного перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Поскольку на первых порах такой перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли бывают опоясывающими — охватывают поясничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости малого сальника является желудок и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами поджелудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой — вначале съеденной пищей, затем желудочным соком.
В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через Винслово отверстие изливается в брюшную полость и ферментативный перитонит становится разлитым. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Ее, как и ферментурию, можно подтвердить лабораторными методами диагностики: повышение в крови активности амилазы, а в моче – диастазы. Уровень диастазы в моче возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.
Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Характер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, поврежден или нет панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится наружу для эвакуации просачивающегося между швами панкреатического сока. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который закрывается самостоятельно. В случае повреждения протока, что бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тщательно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить ее капсулу.
Рану тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру. Удалять тело и хвост железы не следует, так как это уносит из организма значительную часть эндокринной инсулинообразующей ткани. Полость малого сальника также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными моментами которой является купирование ферментемии назначением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции поджелудочной железы, исключение питания через рот и назначение атропина.
Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.
источник
Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных возникают преимущественно во время родов и реже в связи с различными медицинскими манипуляциями. Эти повреждения встречаются нечасто, диагностика их относительно трудна, и без своевременного хирургического вмешательства они приводят к гибели ребенка в первые часы или дни жизни [Баиров Г. А. и др., 1979].
За последние 30 лет (1960—1990 гг.) мы оперировали 61 новорожденного с различными видами травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Как показывают данные клинических наблюдений, операций и патологоанатомических вскрытий, при родовой травме в большинстве случаев происходят незначительные подкапсульные разрывы ткани печени или селезенки, но постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке и затем разрыву нежной капсулы с последующим кровотечением в свободную брюшную полость.
Повреждения сосудов почки или травмы надпочечников сопровождаются обширными кровоизлияниями в околопочечную клетчатку.
Кровотечение в брюшную полость может возникнуть в связи с разрывом пупочной вены при ее канюлированин во время заменного переливания крови новорожденному. Повреждение обычно возникает в связи с грубыми манипуляциями или несоответствием диаметра канюли и просвета сосуда.
Разрыв полых органов происходит крайне редко — при наиболее тяжелой родовой травме, во время неумелого использования газоотводной трубки или сифонной клизмы (разрыв дистальных отделов сигмовидной кишки). У 2 детей при рождении не была распознана малая грыжа пупочного канатика, принятая за широкую пуповину, при обработке которой перевязана петля тонкой кишки с последующим некрозом ее стенки.
Клиническая картина. Выраженность и характер симптомов повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в определенной мере зависят от локализации травмы.(Клиническая картина чаше обусловлена наличием внутреннего кровотечения или перитонита.
Перкуссия позволяет определить притупление звука в отлогих местах живота. В положении на боку притупление в противоположном фланке не исчезает, иногда уменьшается его интенсивность, что можно объяснить наличием сгустков крови под печенью (селезенкой) и жидкой крови в свободной брюшной полости.
Вследствие недостаточного развития компенсаторных механизмов дети первых дней жизни очень чувствительны к кровопотере, поэтому с самого начала внутрибрюшное кровотечение сопровождается резким падением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови (при наблюдении в динамике снижение этих показателей особенно наглядно).
Рентгенологическое исследоваине брюшной полости оказывает некоторую диагностическую помощь при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. На рентгенограммах можно определить участки затенения в брюшной полости, соответствующие местам скопления крови, и оттеснение восходящего отдела и печеночного угла толстой кишки к средней линии. У некоторых детей обзорная рентгенограмма живота в латеропо-зиции показала затенение и расширение забрюшинного пространства и оттеснение петель кишечника кпереди (при гематоме брыжейки и травме печени)
В случаях одномоментного разрыва паренхиматозного органа (2 наблюдения) приведенная выше клиническая картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения проявляется в первые часы после рождения ребенка.
Кровотечение, связанное с разрывом пупочной вены при ее канюли-ровании, возникает вслед за окончанием заменного переливания крови. Симптомы внутрибрюшного кровотечения нарастают настолько стреми-
тельно, что малейшее промедление с радикальной операцией ведет к гибели ребенка.
Повреждение полого органа при родовой травме (одно наблюдение) может быть выявлено сравнительно рано. С первых часов после рождения у ребенка появляются беспокойство, рвота. Повышается температура тела. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Развиваются интоксикация и эксикоз. Пульс частый, слабого наполнения, живот вздут, имеются отечность передней брюшной стенки, напряжение и болезненность при пальпации. У мальчиков появляется и быстро нарастает отек мошонки. Анализ крови показывает высокий лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, анемию. Большое значение для своевременного распознавания травмы имеет рентгенологическое обследование. Ребенку производят рентгенограммы брюшной полости. Обнаружение свободного газа подтверждает разрыв полого органа.
Повреждение толстой кашки при введении газоотводной трубки или во время сифонной клизмы сопровождается резким беспокойством ребенка и прогрессирующим нарастанием перитонеальных явлений. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить диагноз — на рентгенограммах в вертикальном положении или латеропозиции в брюшной полости виден свободный газ.
Перевязка кишечной петли в пуповинном остатке при нераспознанной малой грыже пупочного канатика имеет два основных варианта клинического течения. Если в лигатуру (клемму) захвачена только стенка кишки, в первые дни общее состояние ребенка остается нормальным. Только после перфорации некротизировавшегося участка развивается клиническая картина перитонита. Если при перевязке пупо-винного остатка была захвачена кишечная петля, то у новорожденного нарастают явления кишечной непроходимости (уровень ее зависит от локализации повреждения).
Повреждение почки сопровождается прогрессивным ухудшением общего состояния ребенка вскоре после рождения. Появляются срыгива-ние, рвота. Моча отходит в малом количестве, иногда с кровью. В поясничной области определяется припухлость без четких границ, над которой постепенно нарастает отечность кожи. Температура тела повышена. При анализах крови выявляются лейкоцитоз и нарастающая анемия. У некоторых детей кровоизлияние в околопочечную клетчатку бывает незначительным, и тогда анемия выражена слабо. Гематурия может отсутствовать или выявляться только при микроскопическом исследовании. Ведущим симптомом подострого кровотечения будет опухолевидное образование в поясничной области, которое иногда расценивают как врожденный гидронефроз или эмбриональную саркому печени. Урологическое обследование и динамическое наблюдение позволяют уточнить диагноз.
Кровоизлияния в надпочечники проявляются обычно на 3—5-й день жизни ребенка. Быстро ухудшается общее состояние, ребенок становится вялым, возникает срыгивание, может быть рвота, периодически ребенок беспокоится. Меконий выделяется в обычном количестве, иногда
выделение задержано. Живот вздут. Постепенно нарастает абдоминальный синдром, что позволяет заподозрить врожденную непроходимость. На фоне выраженных симптомов заболевания органов брюшной полости быстро и резко ухудшается общее состояние. Интенсивно нарастают иктеричность и бледность кожи и слизистых оболочек, рвота становится частой, с желчью. Пульс нитевидный, артериальное давление падает, температура тела понижена. Подобные явления коллапса сопровождаются анемией. Видна значительная припухлость в поясничной области, болезненная, эластической консистенции. Кровоизлияние в надпочечник может сочетаться с разрывом сосудов почки.
Дифференциальная диагностика. Родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства обычно имеет довольно типичную клиническую картину, и только в редких случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с врожденной непроходимостью кишечника, гидронефрозом, энтероколитом.
Лечение. Лечение при родовой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства складывается из общих мероприятий, направленных на подготовку ребенка к операции, и срочного хирургического вмешательства.
Консервативные методы лечения допустимы только при кровоизлияниях в надпочечник или околопочечную клетчатку с подострим течением. В таких случаях проводят активную борьбу с кровотечением (введение витамина К, кальция хлорида, плазмы, крови). Недостаточность функции надпочечников купируют введением гормонов. Поднятие реактивных сил организма и предупреждение инфекции осуществляют витаминотерапией, введением антибиотиков, физиотерапией.
При консервативном лечении возможно нагноение гематомы, что мы наблюдали у 1 ребенка. Повышение температуры тела, появляющиеся в поясничной области гиперемия кожи и болезненность позволяют распознать осложнение. При исследовании крови в таких случаях выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево. Диагностированное нагноение гематомы является показанием к операции— вскрытию гнойника небольшим поясничным разрезом с введением тампона.
Предоперационную подготовку проводят энергично в сжатые сроки: производят трансфузию крови, кальция хлорида, вводят викасол, сердечные и обезболивающие средства, согревают больного, дают дышать увлажненным кислородом. Следует отметить, что в тех случаях, когда в родильном доме детям с установленным диагнозом внутрибрюшинного кровотечения переливали кровь до транспортировки, при поступлении отмечалось менее тяжелое состояние.
Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника операции при повреждении органов брюшной полости. Производят срединную верхнюю лапаротомию и тщательно ревизуют брюшную полость. Дальнейший ход операции зависит от найденных патологических изменений (возможны сочетанные повреждения печени и селезенки и др.). Установив источник кровотечения, при необходимости расширяют разрез. Поврежденную селезенку удаляют обычным способом. Разрыв печени зашивают отдельными швами типа Кузнецова — Пенского с подведением к ним сальника.
В случаях травмы печени, пораженной гемангиомой, резецируют часть органа, мы у 1 ребенка произвели левостороннюю гемигепатэктомию и у 2— краевую резекцию печени (дети выздоровели). Во всех случаях к месту повреждения подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).
Разрывы сосудов брыжейки сопровождаются обширной забрюшин-ной гематомой. Необходимо тщательно осушить брюшную полость от сгустков и только после этого можно найти и лигировать кровоточащий сосуд. В ряде случаев к моменту операции сосуд тромбируется и перевязка его не требуется.
Иногда забрюшинная гематома возникает при разрыве надпочечника и вскрывается в брюшную полость. При операции обнаруживают, что кровь поступает из отверстия в брюшине, которое располагается над почкой. В таких случаях расширяют отверстие в брыжейке и производят ревизию забрюшинного пространства, при которой обнаруживается разрыв надпочечника. Последний удаляют. Осуществляют гемостаз. Через отдельный разрез в поясничной области вводят тампон. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.
Повреждение пупочной вены при ее канюлировании обычно происходит в области перехода сосуда в печеночную ткань. При подозрении на разрыв вены следует тщательно осмотреть круглую связку, которая обычно бывает имбибирована кровью. Связку мобилизуют и перевязывают проксимальнее места кровотечения или прошивают печеночную ткань вокруг входящих сосудов и их лигируют.
Повреждение полого органа выявляют по наличию свободного газа и гнойного выпота, выделяющихся при вскрытии брюшины. Локализацию разрыва определяют путем ревизии кишечных петель и желудка. Если новорожденный направлен из родильного дома спустя сутки и более, то во время лапаротомии хирург встречается с большими трудностями при ревизии брюшной полости. Кишечные петли обычно покрыты фибринозными налетами, спаяны между собой. В таких случаях для ориентировочного выявления места повреждения кишки в брюшную полость наливают 0,25% раствор новокаина с антибиотиками и осторожно массируют пальцем кишечные петли. Появившиеся пузырьки газа укажут на место перфорации. Брюшную полость осушают электроотсосом. Повреждение в кишке (желудке) зашивают двухрядными швами. Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкий ирригатор и рану послойно зашивают наглухо.
В случаях некроза кишки при ее травме во время перевязки малой грыжи пупочного канатика, ошибочно принятой за широкий пуповинный остаток, показаны резекция пораженного участка и создание анастомоза «конец в конец»
Техника операции при повреждении органов забрюшинного пространства. Производят люмботомию. В околопочечной клетчатке обычно имеется скопление жидкости, крови и сгустков. После опорожнения гематомы осматривают почку Если имеется кровотечение, обусловленное разрывом ее капсулы, то рану зашивают отдельными кетгутовыми швами.
При отрыве почки от сосудистой ножки или разрыве гидронефроти-чески измененного органа производят нефрэктомию. Однако чаще травмируется надпочечник. Ткань его настолько изменена в связи с кровоизлиянием, что легко удаляется вместе со сгустками крови. После удаления поврежденного надпочечника производят тщательный гемостаз, к его ложу подводят тампон с гемостатической губкой, рану послойно зашивают
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде в течение первых 12—24 ч производят парентеральное питание. Затем начинают кормление через рот. Систему для капельного вливания снимают через 1—2 дня. Ребенку в первые 5—7 дней вводят витамины, антибиотики, назначают повторные трансфузии крови и плазмы. В случаях повреждения надпочечника показано введение преднизолона в течение 3—5 дней по 1 мг/кг ежедневно 2 раза. Длительный курс гормонотерапии противопоказан. Оставленные тампоны в брюшной полости или за-брюшинном пространстве подтягивают на 5—6-й день и удаляют на 8— 10-й день. Швы снимают на 9—11-й день после операции.
Наиболее тяжело протекает послеоперационный период у новорожденных с комбинированной травмой полых и паренхиматозных органов в связи с развивающимся перитонитом на фоне кровотечения и печеночной недостаточности.
Среди оперированных нами 61 новорожденного 39 погибли. Эти дети поступили в поздние сроки, в крайне тяжелом состоянии, у 2 из них имелась комбинированная травма. Причиной смерти были шок, интоксикация, острая кровопотеря и в 1 случае — перитонит
источник
Все повреждения полых органов соответственно характеру разрыва и клинического проявления необходимо разделить на непроникающие и проникающие. Несмотря на то, что в первые часы после травмы провести дифференциальную диагностику в ряде случаев невозможно, данные о повреждениях (подкожные разрывы и проникающие повреждения полых органов) имеют важное значение для практического врача. Непроникающие повреждения непосредственно после травмы могут дать такую же картину, как и проникающие.
Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта, по нашим данным (72 наблюдения), встречаются сравнительно часто (Н. Г. Дамье, 1960, Е. С. Керимова, 1963; Л. М. Ивашко, 1964; Hertle, 1907, и др.). Опубликованные работы касаются преимущественно закрытых (подкожных) разрывов двенадцатиперстной, тонкой и реже толстой кишок. Сведения об изолированных повреждениях желудка у детей в литературе крайне ограничены в связи с редкостью подобной травмы. Вот почему выявление и изучение так называемых малых и скрытых симптомов повреждения полых органов имеет большое практическое значение.
Непроникающие ранения желудка у детей, как и при простой травме передней брюшной стенки, без повреждения органов брюшной полости могут давать клинику тяжелого шока. В последующем надрывы слизистой желудка могут сопровождаться необильным кровотечением, но кровавой рвоты не наблюдается, так как кровотечение, как правило, скудные. Болевой синдром при непроникающем повреждении желудка через 3—6 часов стихает и ребенок чувствует себя удовлетворительно. Лечение симптоматическое (покой, пузырь со льдом на область эпигастрия, наблюдение).
У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и редко изолированные полные разрывы. Разрыв желудка чаще всего возникает от сильного удара в эпигастральную область. Описания в литературе самопроизвольных разрывов желудка нам встретить не удалось. Разрыв может быть любой стенки желудка, но чаще всего рвется его передняя стенка.
Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови.
Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости.
Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеет неопределенную клиническую картину. Общее состояние может быть в первые часы после травмы тяжелым, но явления шока исчезают от проводимой терапии. Рвота бывает 1—2 раза. Жалобы на боль в эпигастральной области, болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии. При проникающих разрывах желудка клиническая картина характеризуется общими проявлениями шока, местными проявлениями соответственно локализации разрыва и выраженными симптомами со стороны всей брюшной полости.
При разрывах желудка с проникновением его содержимого в брюшную полость развивается перитонит, но в первые минуты после травмы у больного выражены симптомы шока. Сознание спутанное, бледность. Пульс частый, слабого наполнения, мягкий. После стихания явлений шока определяется боль в верхнем отделе живота. Живот не участвует в акте дыхания. При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки (в основном в эпигастральной области). Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Дозированная перкуссия наиболее болезненная в эпигастральной области. Иногда отмечается сглаженность печеночной тупости. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в ней обнаруживают свободный газ.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Б.. 5 лет, поступил в детское хирургическое отделите 24/VI1I 1969 г. по поводу травмы живота. Ребенок в 13 часов упал с балкона третьего этажа. Сознания не терял. Доставлен через 1 час 40 минут в клинику хирургии детского возраста в тяжелом состоянии. Заторможен, бледен. Ссадины, гематомы на передней брюшной стенке. Живот напряжен, болезненный. Печеночная тупость отсутствует. После предварительной подготовки — лапаротомия. Обнаружен большой дефект стенки желудка в области привратника размерами 4 X 1,5 см. Дефект ушит, брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде держались явления пареза кишечника, развились явления поражения ЦНС и 26/VIII 1960 г. ребенок умер.
На секции установлены множественные мелкие кровоизлияния в стволе мозга и выраженный отек всего мозгового вещества. Причиной смерти послужило кровоизлияние в ствол мозга.
Рассматривая разрывы кишечника, необходимо отметить, что в литературе нет единой точки зрения об определении и терминологии повреждения кишки. Первую классификацию подкожного разрыва кишечника предложил в 1863 г. великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он различал: 1) разрыв одной или двух оболочек кишки; 2) ушиб стенки кишки на ограниченном участке; 3) разрыв всей стенки кишки в одном месте.
В последующем Циммерман (1870) сделал сообщение о тупой травме живота у мальчика, умершего от перитонита, развившегося вследствие разрыва подвздошной кишки. Hertle (1907) указывает, что разрывы кишки у детей наблюдаются редко — у 3,8—16,3%. В своей работе «Закрытые повреждения кишок» Е. С. Керимова (1963) приводит лишь 12 изблюдений из 174 случаев разрыва кишок у детей в возрасте до 10 лет. По данным литературы, вопрос повреждения кишок у детей не нашел своего полного разрешения. Мы полностью разделяем точку зрения Е. С. Керимовой о том, что разрывы кишки следует делить на проникающие и непроникающие в зависимости от отношения раны стенки кишки к ее просвету. На основании личного опыта Е. С. Керимова предлагает развернутую классификацию разрывов кишечника.
1) изолированные;
2) комбинированные.
Все повреждения кишечника мы разделяем по характеру возникающих нарушений на три основных группы:
а) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);
б) разрывы стенки на ограниченном участке или по всей окружности кишок (полный разрыв кишки); в) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.
Повреждение кишечника у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и падениях с высоты. Наблюдаются и комбинированные или сочетанные повреждения.
Специальных работ, посвященных изучению вопроса о механизме возникновения разрывов полых органов с учетом детского организма, в доступной нам литературе мы не встретили.
Поэтому для детского хирурга представляют интерес работы, где рассматриваются вопросы терапии разрыва полых органов у взрослых. Motу в 1890 г., рассматривая вопрос о механизме закрытых повреждений полых органов, предложил следующую классификацию: размозжение, разрыв и отрыв кишки.
Вопрос о механизме возникновения того или иного вида разрыва кишки остается спорным, а во многом и непонятным. И все же несмотря на противоречивость суждений в настоящее время принято считать, что размозжение стенки кишки наблюдается при внезапном и сильном ударе в переднюю брюшную стенку. Причем сила удара должна быть направлена перпендикулярно костной основе (позвоночнику, ребрам, подвздошным костям) при расслабленной передней брюшной стенке. В результате того, что полый орган (желудок, петли кишки) оказывается сдавленным между костной основой и травмирующим предметом, он раздавливается.
Г. М. Гуревич, 1925, И. Я. Слоним, 1929, Bunge, 1905, механизм разрыва кишки при травме рассматривали в разности давлений между полым органом и брюшной полостью.
По данным Г. М. Гуревича (1925). И. Я. Слонима (1929), в основе разрыва кишки лежит не наличие замкнутого полого органа, а принцип гидродинамического действия, возникшего в результате нанесенного удара. Н. И. Гарбер (1932) считал, что в момент травмы возникает острый паралич петли кишечника, вследствие чего происходит в замкнутом участке скопление жидкости, ведущее при повышении внутрибрюшинного давления к разрыву стенки кишки.
По данным В. В. Чистосердова (1934), Г. Ф. Николаева, О. Н. Сурвилло, И. И. Метелицы (1949), Schonleber (1921) и других авторов, при разрыве кишки по типу лопанья рана всегда имеет округлую форму и располагается на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки.
Согласно опытам, проведенным Я. Д. Дмитруком (1940), разрывы мертвой стенки кишки линейны и располагаются по краю прикрепления брыжейки.
Суждения Н. И. Гарбера и Я. Д. Дмитрука, объясняющие вопрос о механизме разрыва кишки, малоубедительны и не подтверждают сути клинических наблюдений.
Совершенно не ясным на сегодня остается вопрос так называемых самопроизвольных разрывов кишки. Кстати, у детей мы их ни разу не наблюдали.
Высказывание Г. М. Гуревича и Е. С. Керимовой о том, что самопроизвольный разрыв кишки является следствием одновременного неравномерного сокращения различных групп мышц передней брюшной стенки и резкого изменения внутрибрюшного давления, требует уточнения.
Рассматривая патогенез разрыва кишечника, следует учитывать прочность и эластичность передней брюшной стенки, подвижность и эластичность органа, защитное (рефлекторное напряжение мышц) состояние предохраняемого каркаса, силу, направление и длительность удара.
По данным З. Е. Дмитриевой (1964), М. Ф. Камаева (1968) изолированные полные разрывы кишечника наблюдаются при прямом и непосредственном ударе в живот. При общих ушибах тела и при падении с высоты чаще повреждаются паренхиматозные органы и корень брыжейки.
Клиническая картина повреждения кишки зависит от характера разрыва. Когда разрыв кишки не проникает в ее просвет, общее состояние ребенка удовлетворительное. Больные жалуются на разлитую, нерезко выраженную боль в животе. Иногда наблюдается тошнота, рвота съеденной накануне пищей или выпитой жидкостью. Симптомов раздражения брюшины у этих детей не отмечается.
Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрытой или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитоинальных явлений. Когда повреждение кишки произошло без вскрытия просвета органа (ушиб, отрыв от брыжейки), симптомы острого воспаления брюшины могут возникать в поздние сроки и только в тех случаях, когда наступил некроз стенки травмированной кишки.
Все это ведет к определенным трудностям диагностики и требует внимательной оценки анамнеза, данных объективного обследования и вспомогательных исследований.
Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является резкая, постоянная, интенсивная боль в животе. Локализация боли не служит четким ориентиром анатомического места повреждения кишки. Только у детей старшего возраста иногда можно выявить, где наиболее сильные болевые ощущения совпадают с местом ушиба. В первые часы после травмы ребенок находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое, отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый, слабого наполнения пульс, снижено артериальное давление).
Ребенок адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее удобное положение. Температура тела вначале субфебрильная, но вскоре достигает высоких цифр. При полном разрыве кишечника почти всегда наблюдаются тошнота и рвота. Последняя может быть однократной, но при развитии перитонита становится неукротимой. Наличие и частота рвоты зависят от времени, прошедшего с момента травмы и степени выраженности перитонита. Ребенок бледен, иногда выражена синюшность кожных покровов, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не вызывает настороженности хирурга.
При проникающем разрыве кишки резко усиливается боль в животе при малейшем изменении положения тела. Поэтому маленькие дети отказываются идти на руки к матери, а старшие стараются лежать неподвижно. Это объясняется прогрессирующей картиной общего перитонита. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность у места расположения поврежденной кишки, иногда укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота. Таким образом, наиболее ценные для диагноза данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота.
Болезненная при ощупывании передняя брюшная стенка — один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В первые часы после травмы пальпация чаще болезненна над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита, распространяется по всему животу. В это же время четко определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Больной С., 10 лет, поступил в клинику 28/IX 1971 г. В 14 часов был сбит автомашиной. Доставлен через 30 минут в тяжелом состоянии, с затемненным сознанием. На конечностях и туловище множественные ссадины, гематома грудной клетки, ушибленая рана височной области. Живот напряжен, резко болезненный, печеночная тупость сохранена. После интенсивной терапии больной с большим трудом выведен из состояния травматического шока. Однако изменения со стороны органов брюшной полости оставались прежними. Через 6 часов с момента поступления произведена лапаротомия. В брюшной полости справа обнаружен дефект тощей кишки 4X3 см. Последний ушит двурядным швом.
Послеоперационный период протекал относительно спокойно. В удовлетворительной состоянии выписан домой.
Данные перкуссии живота имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов (селезенки, печени). Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота (Н. Г. Дамье, 1960). Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника (М. М. Никифоров, 1958; Е. С. Керимова, 1938, и др.).
Больной И, 9 лет, поступил в клинику I2/VII 1972 г. по поводу травмы живота с жалобами на боль в животе, рвоту, ссадины на передней брюшной стенке. В 18 часов упал с велосипеда и ударился животом о руль. Появилась боль а животе, слабость, головокружение. Данные явления нарастали и ребенок был доставлен в ОДКБ.
При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс 88 ударов в I минуту, АД 140/70 мм рт. ст. Живот напряжен, болезненный, печеночная тупость сохранена. Симптомы раздраженна брюшины положительные.
Через 4 часа после поступления — лапаротомия. Обнаружено перфоративное отверстие в тонкой кишке в области трейцевой связки, серозно-фибрикозный перитонит. Дефект ушит двухрядным швом. Послеоперационный период протекал относительно благополучно. Рана зажила первичным натяжением.
Выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Притупление в отлогих местах живота редко выявляется. Симптом Щеткина — Блюмберга можно определить у детей старшего возраста только в случаях развивающегося перитонита.
Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перфоративного перитонита (атоничный сфинктер, болезненность и нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления в дугласовом пространстве кишечного содержимого и воспалительного выпота).
Клинические анализы крови и определение гематокритного числа показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево.
Определенное значение для диагноза имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости в вертикальном положении ребенка (если позволяет его общее состояние) или снимки в латеропозиции. Обнаруженный свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергать этот диагноз (Е. С. Керимова, 1963; Л. М. Ивашко, 1964).
При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6— 12 часов) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Интенсивность проявления отдельных симптомов и их сочетание определяется тяжестью повреждения и местом травмы кишечника.
Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки различна в зависимости от характера повреждения (Н. С. Андросов, 1961; Е. И. Фидрус, 1961; Ehlund, 1958, и др.). Если травма duodenum сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки сравнительно быстро проникает в брюшную полость и развивается клиническая картина острого перитонита.
Иное течение наблюдается при разрывах двенадцатиперстной кишки без сочетанного повреждения париетальной брюшины. У детей в первые часы после травмы превалирует картина шока или общее состояние некоторое время остается сравнительно удовлетворительным (И. Н. Овчинников, Л. И. Разумова, 1968). Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающуюся боль в животе, локализующуюся в верхних отделах и справа от пупка. Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных цифр. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается.
Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». Иногда симптомы выражены недостаточно отчетливо и ребенка длительное время (12—24 часа) наблюдают. Только нарастающая интоксикация и усиление боли в животе в связи с развитием забрюшинной флегмоны позволяет ставить показания для пробной лапаротомии. Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не помогает правильному установлению диагноза, так как свободный газ не выявляется (Н. С. Андросов, П. И. Хембен, 1965, и др.). Иногда под тенью печени ближе к средней линии обнаруживают небольшое пятно просастления без четких границ (Д. К. Гречишкин, 1954).
Диагностика сочетанных и комбинированных повреждений двенадцатиперстной кишки особенно трудна и сложна.
Приводим наблюдение А. Г. Караванова и И. В. Данилова над 4-летним ребенком, которого нашли в тяжелом состоянии на дороге. Что произошло с мальчиком, никто не знал. Больной сказал, что по его животу проехала машина. Заподозрено повреждение органов брюшной полости. Во время операции найден надрыв заднего париетального листка брюшины, забрюшинная гематома и жидкая кровь в брюшной полости. Нарушения целости паренхиматозных и полых органов не найдено. Больной выздоровел, но через 4 года оперирован по поводу огромных размеров диафрагмальной грыжи. Оказалось, что во время операции, производимой по поводу травмы, не был установлен отрыв осей левой половины диафрагмы.
Повреждения тонкой кишки при полных или частичных (проникающих) разрывах сопровождается у детей шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрюшного кровотечения. Ребенок поступает в клинику в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния. Хирургу становится ясен диагноз повреждения внутренних органов брюшной полости и возникает необходимость срочной операции без дополнительных уточнений характера травмы.
Больной Е., 5 лет, поступил в хирургическую клинику 17/IX 1970 г. через 1 час 25 минут после того, как получил сильный удар в живот. Состояние тяжелое, бледен, дыхание поверхностное, учащенное. Пульс ритмичен, слабого наполнения, 150 ударов в 1 минуту. Жалуется на разлитую боль по всему животу. Была один раз рвота. Артериальное давление максимальное 120 мм рт. ст., минимальное — не определяется. Анализ красной крови — без особенностей, значительный лейкоцитоз (15600). Живот правильной формы, отстает в дыхании в верхних отделах. Кровоподтек в левом подреберье. Пальпация болезненная, во всех отделах симптомы раздражения брюшины выражены умеренно. Срочно взят в операционную с диагнозом: внутрибрюшное кровотечение. Разрыв селезенки (?). Шок III степени. Проведены противошоковые мероприятие. Через 3 минуты состояние несколько улучшилось. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Обнаружен почти полный поперечный разрыв начального отдела тощей кишки. Отверстие ушито двухрядными швами. Выздоровление.
Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2—3 часа) отчетливо выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.
А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) указывают, что диагностические ошибки легко допустимы при сочетанной травме живота с симптомами контузии головного мозга и шока.
Больная С., 7 лет, доставлена в больницу в бессознательной состоянии. Вначале заподозрена черепномозговая травма, ушиб живота с забрюшинной гематомой. К концу 2-го дня после травмы несмотря на проводимую терапию (гемотрансфузия, внутривенное введение полиглюкина, сердечных препаратов, антибиотиков, витаминов) состояние ухудшалось. Высказано предположение о внутри-брюшном кровотечении и повреждении полого органа. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости найден свободный газ и горизонтальный уровень жидкости. Во время операции из брюшной полости выделилось более 1 л мутной жидкости с примесью желчи и каловым запахом. Петли кишечника покрыты фибринозно-гнойными наложениями. В 10 см трейцевой связки найден полный циркулярный разрыв тощей кишки. Наложен анастомоз конец в конец. При дальнейшей ревизии выявлен полный циркулярный разрыв горизонтальной ветви 12-перстной кишки.
Двухрядным швом восстановлена ее целостность. Вскоре после операции наступила смерть.
Ушибы тонкой кишки протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.
Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в 1—2-е сутки после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.
Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.
Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому вмешательству после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).
В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение нескольких (2—6) часов и, несмотря на сомнения, при невозможности исключить повреждение решают вопрос о лапаротомии.
Если ребенок поступил в тяжелом состоянии с явлениями шока и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий.
Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После улучшения состояния ребенка диагноз становится более очевидным и ему производят лапаротомию.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 100—300 мл (в зависимости от возраста ребенка).
Срединный верхний разрез от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не отвергает наличие повреждений желудочно-кишечного тракта. Ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Возможно наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляется окраска брюшины желчью в небольшая эмфизема.
Выделившийся при вскрытии брюшины газ в наличие кровянистой жидкости с примесью кишечного содержимого указывает на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят последовательную ревизию кишечника. Если обнаружен разрыв кишки или источник кровотечения, то ревизию временно прекращают. Дальнейшее вмешательство хирурга определяется найденной патологией.
Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке ушивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжение являются показанием к резекции поврежденного участка.
Разрывы тонкой кишки имеют вывороченную по краям слизистую и мало кровоточат. Избыток слизистой иссекают. Кровотечение останавливают. Швы (два ряда) на кишку накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз скопец в конец».
Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения так же являются показанием к резекции. Недостаточная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к повторным тяжелым операциям.
Больной С., 6 лет. поступал в районную больницу через 2 часа после травмы (ударила в живот лошадь). Ребенок бледный, вялый. Жалобы на разлитую боль в животе, рвоту. Пульс 116 ударов в I минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/40 мм рт. ст. Язык влажен, обложен. Живот втянут, болезненный и напряженный во всех отделах. На обзорной рентгенограмме виден свободный газ в брюшной полости. Диагноз: разрыв кишки, шок. Срочная операция под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. При лапаротомии обнаружен разрыв тонкой кишки 1,5х1,5 см в диаметре на расстоянии 60—70 см от трейцевой связки. Рана кошки ушита двухрядным швом. При дальнейшей ревизии обнаружено, что тощая кишка (80—90 см) синюшной окраски, несколько отечна, перистальтика ее вялая, венозные сосуды застойные. После согревания кишки, введения 0,25% раствора новокаина в брыжейку и антибиотиков брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело. Постепенно развились явления паралитической непроходимости, однако исключить механический ее характер было невозможно, что послужило поводом к повторной лапаротомии, во время которой обнажена паретичная расширенная петля тонкой кишки (произведена пункция и отсасывание жидкого содержимого до 1 л). Мальчик повторно оперирован с диагнозом: перитонит. Состояние после операции быстро улучшилось, стул кашицеобразный с 6-го дня, нормальной консистенции — через 3 недели.
В послеоперационном периоде «одноствольную» энтеростому использовали для введения жидкости и питательных растворов. Спустя 6 месяцев произведена реконструктивная операция — разделение тонко-толстокишечного анастомоза и создание соустья обоих концов тонкой кишки. Выздоровление.
Найденные разрывы толстой кишки ушивают трехрядными швами. Для большей герметичности анастомоза, при возможности, производят пластику сальником. Для предупреждения грозных осложнений, в случае развивающейся несостоятельности линии шва толстой кишки, место ушивания толстой кишки необходимо дренировать через дополнительный разрез в поясничной области. При циркулярном разрыве или размозжении кишки общее состояние ребенка не позволяет произвести одномоментную резекцию.
Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создается противоестественный задний проход. Операцию заканчивают ушиванием брюшной полости наглухо, после одномоментного введения антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол заводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано в редких случаях — при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационное лечение требует в первые (1—3) сутки активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, производят ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям назначают антибиотики через дренаж 3—4 дня, подкожно сердечные средства 5—7 дней. Показана продленная перидуральная анестезия 3—4 дня. Для предупреждения пневмонии производят оксигенотерапию, лечебную дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8—9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета — обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.
В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задний проход закрывают через 3— 4 недели, после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.
Факт травмы, наличие резких болей в животе, быстрое нарастание симптомов перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния больного в сочетании с наличием в брюшной полости свободного газа неопровержимо свидетельствуют о разрыве полого органа. Нарушение целости полого органа является прямым и абсолютным показанием к срочной операции.
источник