Ушиб передней брюшной стенки история болезни

Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости.

Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Эти заболевания характеризуются схожими симптомами, отличающимися лишь некоторыми деталями, которые часто объединяют в понятие «острый живот».

Причины острого живота.

· Воспалительные заболевания органов брюшной полости.

· Острые гинекологические заболевания.

· Заболевания внебрюшных органов (так называемый «псевдоабдоминальный синдром»): острый инфаркт миокарда, острый пиелонефрит, перелом позвоночника, перелом костей таза и др.

Травмы живота.

Закрытая (тупая) травма живота.

Травма возникает при ударах в живот, при ДТП, падении с высоты и др. Травма часто сопровождается разрывом мышц брюшного пресса, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц происходит в результате прямого удара в момент их напряжения, при сильном внезапном сокращении мышц, при подъёме тяжести, при ДТП.

Травма живота без повреждения внутренних органов – ушиб передней брюшной стенки.

Клинические симптомы.

Травма передней брюшной стенки сопровождается острой, резкой болью. Боль вначале локализуется в области пупка, затем распространяется по всему животу. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3 – 4 часа после травмы боль стихает, беспокоит лишь при движениях, перемене положения тела. Образуется гематома, которая при пальпации определяется в виде болезненной припухлости. Отмечается рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, при пальпации определяется напряжение брюшной стенки. Пострадавший старается лежать на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда на передней брюшной стенке можно обнаружить ссадины.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе (НП на ДГЭ).

· Вызвать бригаду скорой помощи.

· На живот положить пузырь со льдом (местная гипотермия).

· До приезда бригады 03 наблюдать за состоянием пострадавшего.

· Категорически запрещается давать пациенту анальгетики, спазмолитики!

· Запрещается давать пациенту пить, есть.

· Обширную гематому брюшной стенки следует пунктировать и аспирировать. Гематома небольших размеров обычно самостоятельно рассасывается. При нарастании гематомы показано хирургическое вмешательство.

Травма живота с повреждением внутренних органов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

А. Закрытая тупая травма живота с повреждением брюшной стенки.

II.Основная часть.

I. Абдоминальная травма – это травма живота.

1. Классификация травм живота.

I. Закрытая тупая травма живота.

1. Повреждения брюшной стенки.

2. Повреждение органов брюшной полости.

П. Открытые повреждения (ранения) живота:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждение внутренних органов.

2. Закрытая тупая травма живота – абдоминальная травма без нарушения целостности кожных покровов.

— удар тупым предметом: палкой, ногой, копытом лошади и т.д.;

— падение на воду с большой высоты;

— при сдавлении между вагонами, машинами, при обвалах,

— минно-взрывные ранения (действие ударной волны).

1. Гематомы подкожные и межмышечные в результате ушиба тканей, разрыва мышц и повреждения крупных сосудов брюшной стенки (надчревных артерий).

2. Кровоподтеки иссадины на коже.

3. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.

4. Ложные травматические грыжи в результате разрыва париетальной брюшины под неповрежденной кожей с выпадением в эту щель внутренних органов.

Отсутствуют симптомы раздражения брюшины и внутреннего кровотечения.

Общие симптомы – при тяжелых повреждени­ях на первый план выступают явления травматического шока: бледность, поверхностное ды­хание, частый малый пульс, слабость.

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.

3. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра

фентанила ) или ненаркотическими 50%р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

5. При травматическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

6. Антибиотик широкого спектра действия.

1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Информация в ОВД при насильственной травме.

Лечение в стационаре:

-В первый 1-2 дня холод, затем тепло (грелка).

-Большие гематомы в первые сутки пунктируют толстой иглой и отса­сывают кровь. Если образовались сгустки, то гематому вскрывают.

— Разрыв мышц требует оперативного лечения, так как могут образоваться грыжи.

Это тяжелые травмы. Могут повреждаться и полые и паренхиматозные органы (ушибы, разможжения, разрывы, отрывы). Чаще возникает повреждение паренхиматозных органов.

Из полых чаще повре­ждаются тонкий кишечник, реже — толстый, желудок.

Из полых органов содержимое (желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое, кровь) попадает в брюшную по­лость и развивается перитонит.

Из паренхиматозных органов чаще повреждаются печень и селезенка и сопровождаются внутренним кровотечением.

Могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки.

В первые часы появляютя признаки травматического шока.

Далее появляется боль в животе, локализация зависит от поврежденного органа.

Брюшная стенка не участвует в акте дыхания, болезненны при пальпации в области повреждения.

Симптомы раздражения брюшины:

Напряжение мышц брюшной стенки (мышечный дефанс).

Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль. Симптом Щёткина—Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

Далее симптомы развиваютя в двух направлениях взависимости от поврежденного органа или перитонит (при повреждении полых органов) или внутреннее кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов).

При повреждении полых органов — перкуторно исчезновение печеночной тупости (вышедший из желудка или кишечника газ скапливается под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезьновение печёночной тупости — симптом Кларка-Спижарского), тимпанический звук за счет пареза кишечника и метеоризма.

Аускультативно определяется ослабление шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия (симптом «гробовой тишины»).

При повреждении паренхиматозных органов перкуторно притупление в отлогих участках живота за счет скопления крови и симптомы геморрагияческого шока.

1. Имея в виду возможность повреждения почек, при всех травмах живо­та, обязателен осмотр мочи на предмет обнаружения в ней крови.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: кровь в кале при разрыве прямой кишки, повреждении тостого кишечника.

3. В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Признаки повреждения внутренних органов появляются не сразу, а по­тому всякий пострадавший с ушибом живота нуждается в покое и тщатель­ном наблюдении!

Пример формулировки диагноза: «Закрытая тупая травма живота с повреждением (подозрением на повреждение) внутренних органов, травматический шок с указанием степени».

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.

3. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

5. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.

При шоке вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быст­рыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

6. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.

7. Антибиотик широкого спектра действия.

1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.

3. Информация в ОВД при насильственной травме.

Диагностика в стационаре:

1. Лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, группу крови и резус-фактор.

— обзорная рентгенография органов брюшной полости,

3. Пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение в стационаре:

— предоперационная подготовка: инфузионнаяпротивошоковая терапия, антибиотик широкого спектра;

— экстренная операция – лапаротомия (вскрытие брюшной полости) — производят тщательную ревизию органов брюшной полости, устраняют кровотечения, ушивают все имеющиеся разрывы и по­вреждения, иногда с удалением нежизнеспособных участков органов или це­лых органов.

Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 1842 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Тупая травма живота – это закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проявляется болью в животе, ослаблением перистальтики, нарушением общего состояния. Возможно развитие шока. Состояние представляет угрозу для жизни, требуются неотложные лечебные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, данных УЗИ, КТ, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Лечение хирургическое – ревизия, ушивание или удаление поврежденных органов.

Тупая травма живота – повреждение внутренних органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при сохранении целостности кожных покровов передней брюшной стенки, поясничной области и боковых отделов живота. Представляет угрозу для жизни больного, при этом внешние признаки тяжелого повреждения отсутствуют или минимальны (кожные покровы целы, видимых деформаций нет), характерно наличие светлого промежутка (состояние пострадавшего сразу после травмы может оставаться удовлетворительным).

Все перечисленное в ряде случаев становится причиной позднего обращения больных к специалистам, затрудняет оказание первой помощи и создает определенные сложности в процессе диагностики. Между тем, вероятность благополучного исхода напрямую зависит от своевременного начала лечения. При развитии тяжелого состояния эффективность врачебной помощи значительно снижается, а вероятность летального исхода и возникновения опасных осложнений резко увеличивается.

Непосредственной причиной тупой травмы живота становится мощный концентрированный удар в область передней брюшной стенки и боковые отделы живота, реже – в область поясницы. Обычно в момент воздействия мышцы живота находятся в более или менее расслабленном состоянии – это создает благоприятные условия для «пропускания» удара вглубь тканей. Подобный механизм травмы может наблюдаться во время криминальных инцидентов (удар кулаком или ногой), автомобильных аварий, падений с большой высоты, природных или промышленных катастроф.

Для большинства перечисленных происшествий характерно интенсивное травматическое воздействие и одновременное возникновение нескольких повреждений. Возможны сочетания закрытой травмы живота с переломом таза, переломами ребер, переломами костей верхних и нижних конечностей, переломом позвоночника, ЧМТ и ранениями различных областей. Наличие нескольких повреждений утяжеляет состояние больного, провоцирует быстрое развитие травматического шока и увеличивает вероятность массивной кровопотери.

С учетом особенностей повреждения в абдоминальной хирургии выделяют следующие виды тупой травмы живота:

• Без повреждения внутренних органов. В эту группу включают ушибы, разрывы фасций и мышц брюшной стенки.
• С повреждением органов брюшной полости. Сюда относят повреждение селезенки, повреждение печени, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв тонкого и толстого кишечника.
• С повреждением органов, расположенных за пределами брюшной полости. В эту группу включают внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение почки, повреждение поджелудочной железы и разрывы некоторых отделов толстого кишечника.
• С внутрибрюшным кровотечением. Подобные травмы могут возникнуть при повреждении печени, селезенки, сосудов сальника и брыжейки кишечника.
• С угрозой раннего развития перитонита. Сюда относят травмы с разрывом полых органов (желудка, кишечника).
• С одновременным повреждением полых и паренхиматозных органов.

Тупая травма живота может быть изолированной (поврежден один орган, например, только печень или только тонкая кишка), множественной (повреждено несколько органов, например, селезенка и толстая кишка) или сочетанной (наблюдается поражение нескольких органов и систем, например, разрыв мочевого пузыря и перелом таза или повреждение поджелудочной железы и перелом плеча).

В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе. Отсутствие боли не является основанием для исключения диагноза тупой травмы живота: в светлом промежутке боль бывает незначительной, в эректильной фазе шока пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений (например, переломов ребер или костей конечностей) боль в животе может уходить на второй план и не осознаваться из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела; в торпидной фазе шока жалобы могут отсутствовать из-за снижения чувствительности, угнетенности и безучастности больного, нарушений сознания и т. д.

В области передней брюшной стенки, нижних ребер, боковых отделов живота и поясницы иногда видны гематомы и ссадины. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (следует учитывать, что при истощении, атрофии мышц, а также утолщении жирового слоя и жировом перерождении мышц напряжение может быть слабым, едва заметным). Выявляется болезненность при пальпации живота, при внутрибрюшных повреждениях определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

При наличии 500 и более мл. крови, истекшей из поврежденного сосуда или паренхиматозного органа, можно определить притупление звука при перкуссии живота. При аускультации отмечается ослабление перистальтики. Из других симптомов могут присутствовать тошнота, рвота, отсутствие или изменения стула, кровь в моче, учащенное болезненное мочеиспускание и т. д. В числе общих неспефицических признаков – учащение пульса, снижение АД и увеличение шокового индекса.

В ряде случаев характерные симптомы позволяют травматологу или абдоминальному хирургу заподозрить повреждение того или иного органа еще до проведения инструментальных исследований. Так, при разрывах тонкой и толстой кишки появляется распространяющаяся, усиливающаяся боль в животе, тошнота и рвота, может развиваться травматический шок. При этом при разрывах толстой кишки напряжение брюшной стенки выражено ярче, нередко выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения.

При травме печени обычно возникает обильное внутреннее кровотечение. Состояние пациента быстро ухудшается, развивается гиповолемический шок, возможна потеря сознания. Если контакт с больным сохранен, выявляются жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье. Давление снижено, дыхание и пульс учащенные, кожа бледная. При повреждении селезенки в ряде случаев также наблюдаются признаки массивного внутреннего кровотечения, однако боль беспокоит не справа, а слева. Иногда (при подкапсульном разрыве) состояние пациента в первые дни или даже недели может оставаться удовлетворительным.

При повреждении поджелудочной железы пострадавший жалуется на резкую боль в подложечной области, отмечается напряжение мышц брюшной стенки и вздутие живота. При повреждении почки возникает макрогематурия и боль в области поясницы. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря выявляется отек промежности и ложные позывы на мочеиспускание, при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются частые ложные позывы, боль внизу живота, вздутие живота и ослабление перистальтики.

Пострадавшего с подозрением на закрытую травму живота немедленно доставляют в медицинское учреждение, назначают анализы крови и мочи, определяют группу крови и резус-фактор. В остальном схему обследования составляют индивидуально. Для исключения внутрибрюшного кровотечения (в том числе подкапсульного) и оценки состояния внутренних органов используют УЗИ, КТ, МСКТ. Если эти исследования недоступны, при подозрении на разрыв полых органов применяют рентгенографию брюшной полости.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря выполняют катетеризацию, при необходимости проводят восходящую цистографию. Наиболее точным и эффективным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, позволяющая визуально оценить состояние внутренних органов, степень их разрушения, источник и интенсивность кровотечения и, таким образом, максимально четко определить показания к хирургическому вмешательству и тактику оперативного лечения.

Лечение ушибов, разрывов фасций и мышц брюшной стенки консервативное. При повреждении полых и паренхиматозных органов показана экстренная операция – ушивание, резекция или удаление органа. Вмешательство проводят на фоне интенсивных противошоковых мероприятий: переливания крови и кровезаменителей, искусственного дыхания, стимуляции сердечной деятельности, контроля и стимуляции диуреза и т. д. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную терапию, назначают антибиотики и анальгетики.

Прогноз определяется тяжестью тупой травмы живота, наличием повреждений тех или иных органов, общим состоянием здоровья пострадавшего, временем проведения оперативного вмешательства. При сочетанных повреждениях летальность достигает 70, при разрывах печени — 50%, при разрывах селезенки — 5%. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, в отдаленном может возникать спаечная болезнь, обусловленная наличием рубцовых сращений в брюшной полости. Профилактика предполагает проведение мероприятий по снижению уровня травматизма.

источник

При любой травме передней брюшной стенки врач должен предвидеть возможное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Изолированная травма передней брюшной стенки наблюдается редко. Так, по данным Б. С. Розанова (1936), она отмечается в 30%, а по М. С. Архангельской-Левиной (1941) в 39% наблюдений.

При повреждении передней брюшной стенки, характеризующемся разрывом мышц и апоневроза передней брюшной стенки, врачу, впервые осматривающему больного, трудно отличить это страдание от ущемленной вентральной, параумбиликальной, паховой грыжи.

Речь идет о таких разрывах передней брюшной стенки, которые в первые часы после полученной травмы прошли незамеченными как для больного, так и для родителей. Первые сигналы о тревоге появляются тогда, когда возникает острая боль в животе или внезапно появившееся выпячивание передней брюшной стенки. Распознавание этих страданий облегчается при изучении анамнеза (каково было поведение ребенка до появления боли или выпячивания, при каких обстоятельствах отмечено появление жалоб, что собой представляла передняя брюшная стенка до жалоб больного).

При распознавании травматической грыжи передней брюшной стенки устанавливают прежде всего время ее появления, локализацию (белая линия живота, пупочное кольцо, паховые области), границу, состояние кожных покровов.

При гематоме передней брюшной стенки или травматической вентральной грыже над местом выпячивания определяется синюшная окраска кожи и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии при грыже над выпячиванием отмечается тимпанит (когда под кожу выходят петли кишечника), а при выпадении сальника — тупость. Травматические грыжи передней брюшной стенки без признаков кишечной непроходимости не требуют экстренного хирургического вмешательства. Операцию производят в плановом порядке.

Лечение больных с незначительным ушибом передней брюшной стенки простое: больного укладывают в кровать, а на живот кладут пузырь со льдом. При тяжелых повреждениях вводят промедол, пантонон, сердечные средства и организуют динамическое наблюдение за больным.

Иногда перед врачом остро стоит вопрос о правомерности и целесообразности лапаротомии при обширной закрытой травме передней брюшной стенки, когда имеются симптомы, симулирующие повреждение органов брюшной полости. Клиническая картина травмы брюшной полости обусловлена повреждением нервных сплетений, иннервирующих переднюю брюшную стенку, разрывами мышц, гематомами и толще передней стенки живота и предбрюшинными кровоизлияниями. Ведущими симптомами при значительной травме передней брюшной стенки нередко является выраженная боль в животе и слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки. Приводим краткую выписку из истории болезни.

Больная В., 11 лет, поступила в клинику 10/XI 1967 г. с жалобами на боль в животе, тошноту, затрудненное дыхание.

Из анамнеза выяснено, что девочка, игран, упала на ведро с водой, ударившись животом. Сознания не теряла. После падения почувствовала резкую боль в животе и затрудненное дыхание.

При поступлении в клинику общее состояние нарушено. Лежит на правом боку с приведенными к животу бедрами. В легких патологических изменений не выявлено. Пульс 118 ударов в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. На коже живота справа определяется ссадина неправильной формы размером 4X3X1,5 см с кровоподтеком. Живот в акте дыхания не участвует.

При пальпации слева он мягкий, справа напряжен. Определяется резкая болезненность. Симптомы Щеткина и «Ваньки-встаньки» отрицательные. Свободной жидкости и газа в брюшной полости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз: ушиб живота. Назначен покой, холод на живот. По истечению 12 часов боль в животе исчезла, дыхание стало ровным и глубоким.

В ряде случаев картина повреждения органов брюшной полости бывает настолько выраженной, что хирург не может воздержаться от диагностической лапаротомии.

Больная Д., 7 лет, поступила в клинику 14/IV 1969 г. с жалобами на резкую боль в животе, головную боль.

Боль в животе появилась после падения с лестницы на землю. Как падала, не знает. Родители доставили девочку в больницу.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык влажный. Пульс 138 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжении. АД 85/33 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот запавший, в акте дыхания не участвует. При пальпации на всем протяжении напряжен и резко болезнен. Положительный симптом Пастернацкого слева. Свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При ректальном исследовании нечеткое нависание передней стенки прямой кишки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз: ушиб живота, разрыв селезенки?

Внутривенно перелито 70 мл полиглюкина, холод на живот. Решено провести наблюдение. Через 2 часа состояние больной не улучшилось, осталась боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. 14/1V 1969 г. — лапаротомия. При ревизии в корне брыжейки тонкого кишечника обнаружена гематома размером 6X5 см, повреждения других органов не выявлено. Выздоровление.

По мнению Н. Л. Куща и Г. А. Сонова (1972), при невозможности исключить повреждение органов брюшной полости диагностической лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.

При незначительной травме передней брюшной стенки с наличием ссадин на коже, подкожных гематом на первый план выступают местные симптомы: припухлость, кровоизлияния и болезненность. Боль усиливается при перемене положения тела, напряжении передней брюшной стенки, кашле. У детей в отличие от взрослых разрывы прямых мышц живота наблюдаются редко. Гематомы передней брюшной стенки, возникающие от травмы, вскрывать не следует. Вскрытию подлежит только обширная и нагноившаяся гематома.

Иногда ушиб передней брюшной стенки может быть для пострадавшего роковым, вследствие болевого шока. Дети при таких состояниях лежат спокойно и безучастно. Конечности на ощупь холодные, покрыты каплями холодного пота. Пульс слабого наполнения и едва уловим. Этот шок необходимо дифференцировать с шоком, вызванным повреждением внутренних органов. Подобную клиническую картину может симулировать профузное кровотечение в результате разрыва печени или селезенки. При излившейся в брюшную полость крови определяется вздутие живота и притупление при перкуссии во фланках. И то, и другое обстоятельство требуют немедленного оперативного лечения, в то время как при болевом шоке последнее противопоказано.

Особого внимания требуют к себе больные с затянувшимся или повторяющимся шоком (при повреждении внутренних органов без четких местных и общих симптомов). Эти больные нуждаются в почасовом врачебном наблюдении, чтобы не пропустить повреждения паренхиматозных и полых органов брюшной полости. Когда нельзя исключить повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — диагностическая лапаротомия.

источник

Абдоминальные повреждения — одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты — множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).

Точная и своевременная диагностика — одна из главных составных частей успеха лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего с использованием физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов.

Главная задача — не максимально точное определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а установление показаний к оперативному вмешательству, прежде всего неотложному. Решению именно этой задачи посвящены все последовательные этапы диагностической работы с больным при подозрении на абдоминальную травму.

Стремление некоторых хирургов максимально использовать весь арсенал диагностических средств — глубочайшее заблуждение: для определения показаний к экстренной операции подчас достаточно простого осмотра больного. Диагностический алгоритм, позволяющий сделать обоснованное заключение об объёме и тяжести повреждений живота, предусматривает последовательный переход от простых методов исследования к более сложным. Обследование пострадавшего начинают с регистрации и оценки симптомов повреждения — субъективных и объективных, неспецифических и специфических и, наконец, патогномоничных признаков.

Основная жалоба пострадавших — боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Жалобы больного с абдоминальной травмой далеко не всегда соответствуют тяжести полученных повреждений, воспринимать их необходимо критично. Например, пострадавший, получивший в дорожно-транспортном происшествии травму селезёнки с нарастающим внутрибрюшным кровотечением, может вообще не предъявлять жалоб, касающихся живота. В то же время пациент, получивший ушиб передней брюшной стенки, осложнившийся предбрюшинной гематомой, может жаловаться на сильные боли в животе, у него можно обнаружить мышечное напряжение и даже ложноположительные симптомы раздражения брюшины. Непосредственной угрозы для жизни больного при подобном повреждении нет, но иногда, ориентируясь на жалобы, больному проводят совершенно необязательную диагностическую операцию.

Осмотр — обязательный и чрезвычайно ответственный этап диагностического процесса. Особенно значим клинический осмотр, когда пострадавший находится без сознания. Хотя данный раздел посвящен абдоминальной травме, следует особо подчеркнуть, что в современных условиях, когда сочетанная травма сравнялась по частоте с изолированной травмой брюшной полости, чрезвычайно важно чётко дифференцировать причину тяжести состояния больного. Тяжёлое состояние может быть обусловлено черепно-мозговой травмой или травматическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью или массивным внутриполостным кровотечением. Хирург может принять решение о необходимости экстренной операции, основываясь только на результатах клинического осмотра.

Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение — больной лежит на боку, подтянув колени к животу, — может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) указывает на внутрибрюшное кровотечение.

При осмотре следует обратить внимание на целостность кожных покровов; если есть ранения, зафиксировать их локализацию, форму и размеры. Определяют наличие и локализацию кровоподтёков, подкожных гематом и ссадин. Все обнаруженные повреждения должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни, так как любой случай травмы живота связан с определённой статьёй Уголовного кодекса Российской Федерации, а история болезни зачастую оказывается единственным документом, в котором зафиксированы полученные телесные повреждения.

Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

При наружном кровотечении (кровь на одежде, повязках и др.) важно оценить приблизительную кровопотерю. Наряду с цветом кожи и слизистых оболочек, показателями пульса и артериального давления это поможет с большей или меньшей вероятностью установить общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый, более 100 в минуту, пульс слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).

Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи:

• Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
• Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).

Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций.

Обнаруживаемые пальпаторно диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя рассматривать в качестве достоверного признака повреждения внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в лечебное учреждение более чем через 12 ч после травмы полых органов. Патогномоничен в данном случае симптом Щёткина- Блюмберга, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы симптом может отсутствовать).

В случаях внутрибрюшного кровотечения выявляют болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Пальцевое исследование прямой кишки помогает диагностировать её повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку либо обнаруживают кровь и другие патологические выделения из кишечника. Влагалищное обследование женщин даёт возможность выявить патологические изменения органов малого таза, внутренних женских половых органов.

Катетеризация уретры и мочевого пузыря позволяет обнаружить повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лабораторная диагностика — важный, но сугубо вспомогательный метод исследования. Концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и гематокрит определяют у всех больных с абдоминальной травмой в обязательном порядке. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования лабораторные показатели способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем даже выраженные патологические отклонения в анализах без подтверждения другими диагностическими методами нельзя расценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции. При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные лабораторные показатели являются дополнительными, их определяют при необходимости и наличии возможностей лечебного учреждения.

источник

Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Симптоматика данной патологии разнообразна. Некоторые симптомы появляются сразу же после травмы, другие — в более позние сроки. Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко — при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с закрытой травмой живота не только при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но даже при малейшем подозрении на него, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить обезболивающие препараты до окончательного решения вопроса о целесообразности проведения лапаротомии. Транспортировку таких больных осуществляют на носилках.

Открытые ранения живота могут быть поверхностными, то есть только в пределах кожи и подкожной основы, и глубокими — подфасциальными (относительно поверхностной фасции).

Симптомы. Имеется рана брюшной стенки с продолжающимся или самостоятельно остановившимся наружным кровотечением той или иной интенсивности. Болезненность локальная. Признаков перитонита и внутрибрюшного кровотечения нет. Окончательный ответ на вопрос о том, является ли ранение проникающим или нет, можно дать только во время хирургической обработки раны в операционной.

Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. Комплексное лучевое исследование пострадавшего включает УЗИ, традиционное рентгенологическое исследование, а также, по возможности, рентгеновскую КТ.

Ультразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование. Видеолапароскопия.

К диафрагмальным грыжам относятся всякие перемещения внутренних органов живота и забрюшинного пространства в грудную полость через врождённые или образовавшиеся в процессе жизни дефекты диафрагмы.

Истинные грыжи слабых мест диафрагмы.К этим грыжам относятся:

парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи;

ретро- и парастернальная грыжа;

люмбокостальная грыжа Богдалека.

В этих уже от рождения слабых местах диафрагмы, обусловленных недостаточным развитием мышечной ткани, исходящей от мечевидного отростка, а также врожденно неполным соединением грудинной, реберной и поясничной частей диафрагмы могут образовываться грыжи.

Парастернальные грыжи впервые описал Morgagni в 1761 г. Они встречаются с одинаковой частотой с обеих сторон, хотя есть сведения о преобладании правосторонней локализации ввиду того, что эта область не прикрыта перикардом.При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевым содержимым может быть чаще всего предбрюшинная клетчатка (так называемая предбрюшинная липома), реже — желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник.Эти грыжи чаще встречаются у взрослых женщин, чем у мужчин. Жалобы у больного часто отсутствуют, а грыжа чаще всего выявляется рентгенологом, когда исследование выполняется по другим показаниям. В особенности это касается парастернальных липом.

Иногда беспокоят боли неопределенного характера за грудиной, напоминающие стенокардию, возможны сердцебиение и одышка. Со стороны брюшной полости также наблюдаются боли в подложечной и подреберных областях, чувство тяжести, полноты, вздутие живота, особенно после приема пищи, также возможны тошнота, рвота и запоры.

Когда сегмент толстой или тонкой кишки ущемляется в грыжевых воротах, развивается странгуляционная кишечная непроходимость с характерной симптоматикой.

Появляются интенсивные приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки и (или) в животе, а также другие симптомы, свидетельствующие о возникновении также опасного для жизни осложнения.

Клиническая диагностика ретро- и парастернальных грыж представляет значительные трудности, так как жалобы не являются характерными только для этого заболевания, а данные объективного исследования весьма скудны. Если в грыжевом мешке находится большой сальник, возможно притупление в паравертебральной области и локальное ослабление дыхательных шумов. Определенный диагноз должен быть установлен на основании рентгенологического исследования.

Когда содержимым грыжи является исключительно большой сальник, на рентгенограммах грудной клетки определяется гомогенная масса низкой плотности с ровным очертанием в области сердечно-диафрагмального угла или за грудиной. Иногда в дополнение к большому сальнику в грыжевом мешке содержится часть желудка и кишечника. При наличии в грыже этих газосодержащих органов на рентгенограммах обнаруживается ячеистая тень над диафрагмой. Для уточнения диагноза некоторым больным накладывается пневмоперитонеум, производится компьютерная томография и видеоторакоскопия.

С этой же целью производится рентгеноконтрастное исследование всего желудочно-кишечного тракта. При парастернальной липоме и сальниковом типе грыжи необходима дифференциальная диагностика, которая должна включать низкорасположенную опухоль средостения и плевральной полости, частичную релаксацию купола диафрагмы, перикардиальную кисту.

Лечение.Все ретростернальные и парастернальные грыжи, содержащие брюшные органы, ввиду опасности их ущемления подлежат оперативному лечению. Операция также показана в затруднительных диагностических ситуациях, когда не удается исключить грыжу. Срединный лапаротомный доступ является предпочтительным.Абсолютным показанием к неотложной операции является Редко встречающееся ущемление брюшного органа в грыжевом мешке. При ущемленной грыже после устранения странгуляции оценивается жизнеспособность пострадавших от сдавления органов и принимается решение о необходимости их резекции или перемещения в брюшную полость. Истинные люмбокостальные диафрагмальные грыжи Богдалека встречаются весьма редко, что обусловлено прикрытием щели соответствующей жировой капсулой почки и надпочечника. В случае образования такой грыжи в грыжевом мешке могут оказаться части ободочной кишки и тонкой кишки, желудка, а также селезенки и верхнего полюса почки. Клинические проявления связаны с вовлечением в патологический процесс этих органов. При установленном диагнозе показано оперативное лечение, направленное на устранение грыжи и дефекта в диафрагме.

источник

Выписки из историй болезней больных с раневыми повреждениями, прошедших курс лечения в хирургическом отделении №1 больницы № 2 г. Горловки

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 1

НОРИНА Н. И.29 лет, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 27.10.02 г. по 04.11.02 г.

Диагноз: Приникающее колото-резаное ранение брюшной полости ранение желудка. Гематома корня брыжейки. Внутрибрюшное кровотечение легкой степени. Алкогольное опьянение.

Поступила с жалобами на боли в области ранения, которое получила за 40 минут до поступления от неизвестного. Употребляла алкоголь. Аллергий нет.

Общее состояние больного тяжелое, кожа и слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, пульс — 78, АД-100/60. Живот напряженный, болезнен в области ранения: по средне-ключичной линии, слева на 5см ниже реберной дуги, определяется рана 1,5х0,3см с ровными краями, острыми углами, в рану пролабирует прядь сальника.

27.10.02 г. Операция: ”Лапаротомия. Ушивание ран желудка. Дренирование гематомы корня брыжейки. Дренирование брюшной полости”. В послеоперационный период рана болезненная, больная получает анальгетики, перевязки, цефтриаксон, диету.

Выписана из отделения на амбулаторное лечение по месту жительства у хирурга с улучшением, рана зажила, швы сняты осложнений нет.

Рекомендовано: ограничение физические нагрузки до 1 месяца, на прием 5.11.02 г.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2

СВЕТУШКИН П. Г.69 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 09.09.02 г. по 18.09.02 г.

Диагноз: Закрытая травма живота, разрыв подвздошной кишки, множественные гематомы, разрыв брыжейки тонкой кишки. Диффузный гнойный перитонит, токсическая фаза. Хронический алкоголизм, делирий.

Поступил с жалобами на боли по всему животу, слабость тошноту, заболел 6 часов назад, когда дома, будучи в алкогольном опьянении ударился животом о мебель.

Общее состояние больного тяжелое, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, пульс-99, АД-110/80. Живот напряжен, вздут, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Больному произведен лапароцентез: получен мутный выпот с фибрином.

09.09.02 г. Операция: «Лапаротомия. Ушивание раны подвздошной кишки, туалет, дренирование брюшной полости».

В послеоперационный период состояние больного тяжелое, находится под наблюдением реаниматолога, получает анальгетики, перевязки, интенсивную инфузионную терапию, антибиотики, витамины. Состояние больного улучшилось, рана заживает, больной переведен из ОАИТ в ХО. Продолжает получать лечение, осложнений нет. У больного развивается психоз, консультирован наркологом: Хронический алкоголизм с делирием на фоне отмены алкоголя. Рекомендовано: дальнейшее лечение в наркологическом отделении.

18.09.02. направляется на дальнейшее лечение в наркологическом отделении. Рекомендовано: гигиенические повязки на рану, увязывание живота.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 3

СЕЧКОВА А. Л.49 лет. Находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 Городской больницы №2 с 02.05.02 г. по 20.05.02 г.

Диагноз: проникающее колото-резаное ранение брюшной полости. Сквозное множественное ранение толстой, тонкой кишки. Ранение головки поджелудочной железы, печени. Внутрибрюшное кровотечение тяжелой степени.

Поступила в ургентном порядке с жалобами на наличие колото-резанных ран на передней брюшной стенке. Травма в быту около часа назад от неизвестного ей лица. Употребляла алкоголь.

Обследована: состояние тяжелое, пульс-92, АД-120/60. В правом подреберье колото-резаная рана 3х1 см края раны ровные, углы острые. Раневой канал проникает в брюшную полость. Слева от пупка на 4 см колото-резаная рана 3х1 см края раны ровные, углы острые проникает в брюшную полость.

После предоперационной подготовки 02.05.02 г. Операция «Лапаротомия. Ушивание ран поперечно ободочной кишки, тонкой кишки, печени, ран брыжейки тонкой и толстой кишки, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Рекомендовано: лечение у хирурга по месту жительства после выписки из стационара.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 4

ШАТИБЕЛКО В. А.37 лет. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 20.07.01 г. по 27.07.01 г.

Диагноз: Непроникающее ранение передней брюшной стенки, поясницы, подбородка. Алкогольное опьянение.

Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на боль в ранах. Давность заболевания около 1,5 часа.

Травма 19.07.01г. в 22-30 бытовая. Неизвестный нанес несколько ударов местным металлическим предметом. Накануне отмечает прием алкоголя.

Обнаружено: Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Ведет себя неадекватно. Лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80

Местно: В мезогастрии справа имеется рана 2х0,3 см с разорванными краями, умеренно кровоточит. В области поясницы в проекции ХП позвонка рана 1,5х0,2 см с ровными краями. В области подбородка поверхностная рана 4х0,7х0,3 см с ровными краями.

20.07.01 г. под МИА ревизия, первичная хирургическая обработка ран.

Получал: перевязки, анальгин.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 5

ШАВЕЛИН А. В.25 лет. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 22.11.01 г. по 30.11.01 г.

Диагноз: Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Ранение больного сальника. Внутрибрюшное кровотечение легкой степени. Алкогольное опьянение.

Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на боль в ране передней брюшной стенки.

Травма в быту около 17-00 22.11.01 г. обстоятельства получения травмы не выявлены.

Обнаружено: Состояние средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. Изо рта запах алкоголя. Дыхание везикулярное. АД 130/80, пульс 72. Живот мягкий болезненный в эпигастральной области. В эпигастрии срединной линии на 3 см ниже мечевидного отростка рана 3,5х1,5 с ровными краями. При ревизии раны, раневой канал идет спереди назад и несколько к низу, проникает в брюшную полость.

22.11.01 г. Операция — лапаротомия, ушивание раны больного сальника, ревизия брюшной полости, первичная и хирургическая обработка раны.

Получал: анальгин, димедрол, гентамицин, аминокровин.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 6

Ширяев В. В — 38 лет. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 11.10.01 г. по 25.10.01 г.

Диагноз: Проникающее ножевое ранение брюшной полости. Сквозное ранение поперечно-ободочной кишки, корня брыжейки и брыжейки тонкого кишечника. Внутрибрюшное кровотечение средней степени. Каловый перитонит.

Госпитализирован в ургентном порядке. Доставлен в тяжелом состоянии. Жалобы на боли в животе. Боли в ранах, слабость.

Со слов больного по пути с работы около 24-00 10.10.01г. получил ранение в живот от неизвестного.

Обнаружено: Состояние больного тяжелое. Кожа и слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 36, АД — 120/80. Живот умеренно вздут напряжен, резко болезненный во всех отделах. Слева на реберной дуге имеется рана 3,0х0,5 см кровоточащая. При ревизии не проникающая. По белой линии живота по середине между пупком и мечевидным отростком рана 2,5х0,5 см проникающая в брюшную полость. Края раны ровные.

11.10.01 г. Операция — лапаротомия, ушивание ран кишечника, дренирование брюшной полости, первичная хирургическая обработка ран (хирург М. Г Дворецкий).

Получал: омнопон, перевязки, цефтриаксон, гентамицин, прозерин, церукал, внутривенную инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, сифонную клизму.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Дренажи убраны. Физические отправления в норме.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 7

ЧИЖЕВСКИЙ С. Е.38 лет. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 08.03.01 г. по 16.03.01 г.

Диагноз: Проникающее колото-резанное ранение передней брюшной стенки. Диффузный каловый перитонит. Алкогольное опьянение.

Госпитолизирован в ургентном порядке с жалобами на наличие ножевого ранения на передней брюшной стенке, боли.

Анамнез заболевания: ножевое ранение от неизвестного ему лица получил 2 часа назад. Употреблял алкоголь.

Анамнез жизни: ТБС, тифы, малярию, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Обнаружено: Состояние средней тяжести. Заторможен. Дыхание везикулярное. АД 120/80, пульс 90. Живот в дыхании не участвует, резко болезненный. Синдром Щеткина — Блюмберга положительный.

Местно: в мезогастрии слева — рана 5х6 см, кровоточит, края раны ровные, углы острые, в рану пролабирует петля тонкой кишки.

08.03.01 г. Операция — лапаротомия, ушивание раны тонкой кишки, туалет, ревизия брюшной полости, первичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки.

Получал: омнопон, перевязки, внутривенную инфузионную терапию глюкозосолевыми растворами, анальгин, димедрол, гентомицин, аминокровин.

Рана в среднем заживлении 1х0,5 см, без отделяемого, на остальном протяжении зажила. Удалены лигатуры.

Температура нормальная. Физические отправления в норме. Выписан.

Рекомендовано: Перевязки амбулаторно, ограничение физической нагрузки.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 8

ДАЩЕНКО А. В.21 год. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 15.10.02 г. по 18.10.02 г.

Диагноз: Колотая непроникающая рана грудной клетки слева.

Поступил с жалобами на наличие раны в области левой половины грудной клетки 14.10.02 г. — бытовая травма.

Обратился на прием и отправлен в хирургическое отделение. Аллергий нет.

Общее состояние больного удовлетворительное, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное. Пульс 80, АД 130/70, живот мягкий, безболезненный синдромов раздражения нет.

На грудной клетке слева, по среднеключичной линии, на уровне первого ребра, имеется рана овальной формы 0,5х0,3 см, кровотечения и эмфиземы нет.

Выписан из отделения на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Рана заживает. Осложнений нет.

Рекомендовано: ограничение физической нагрузки.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 9

ХАБЮК Л. П.51 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 22.07.02 г. по 03.08.02 г.

Диагноз: Обширная рваная рана передней брюшной стенки.

Поступила с жалобами на боли в области брюшной стенки, доставлена скорой помощью, около часа назад была травмирована рогом собственной коровы.

Общее состояние больной удовлетворительное, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, пульс 78, АД 140/70. Живот мягкий, болезнен в надлобковой области, где имеется рваная рана 3х15 см продольная, с ушибленными нервными краями, без признаков продолжающегося кровотечения, дном раны является мышцы.

22.07.02 г. Операция, первичная хирургическая обработка раны.

В послеоперационный период рана болезненная, больная получает анальгетики, перевязки, 24.07.02 г. произведен долив АС 0,5оС 864 — 13.

Получала: перевязки, гентамицин, эмпиокс.

Выписана из отделения на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Рана заживает. Осложнений нет. Рекомендовано: ограничение физической нагрузки до 1-го месяца. На прием 14.08.02г.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 10

ЗАКАРЧУК С. С.22 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 26.03.02 г. по 09.04.02 г.

Диагноз: Проникающее ранение в брюшную полость колото-резаное поясничной области справа. Ранение толстой кишки. Диффузный перитонит.

Поступил с жалобами на боли в области ранения, которое получил 12 часов назад от неизвестных на поселке Комарова. Доставлен скорой помощью.

Общее состояние больного средней тяжести, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное. Пульс 78, АД 120/80. Живот мягкий, справа в подвздошной области имеется выбухание передней брюшной стенки. Синдромы раздражения положительные.

26.03.02 г. Операция: «Лапаратомическое ушивание раны толстой кишки, дренирование забрюшинного пространства».

В послеоперационный период больной получал анальгетики, перевязки, антибиотики, витамины, инфузионную терапию, диету, был осмотрен урологом: патологий не выявлено.

Выписан из отделения на амбулаторное лечение по месту жительства у хирурга с улучшением. Рана заживает первичным натяжением, швы сняты.

Рекомендовано: ограничение физической нагрузки до 1-го месяца, наблюдения хирурга, терапевта.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 11

ВАСЕЦКИЙ Г. П.38 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 06.04.02 г. по16.04.02 г.

Диагноз: Проникающее ранение справа. Ранение правого легкого, печени. Гемопневмоторакс справа. Внутрибрюшное кровотечение тяжелой степени. Геморрагический шок III степени. Алкогольное опьянение.

Поступил с жалобами на боли в ране, которую получил полчаса назад в подъезде своего дома. Доставлен скорой помощью.

Общее состояние больного тяжелое, в конакт не вступает, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца приглушены, дыхание справа не прослушивается, живот в дыхании не участвует, болезнен справа, симптомы раздражений нет.

В области грудной клетки справа в VII межреберье по переднеподмышечной линии имеется рана 1,0х1,0 см края ровные, из раны темная кровь.

06.04.02 г. операция: «Торакотомия справа. Ушивание раны легкого. Дренаж по Бюлау», «Ушивание раны печени. Дренирование брюшной полости».

В послеоперационный период рана болезненная, больной получал интенсивное лечение, антибиотики, витамины, перевязки, находился под наблюдением реаниматолога. По дренажам из раны серозное отделяемое.

После проведенного лечения состояние больного стабилизировалось;

Выписан из отделения на амбулаторное лечение по месту жительства у хирурга с улучшением, рана зажила, швы сняты.

Рекомендовано: консультация фтизиатра. На прием 17.04.02 г.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 12

НЕСТЕРЕНКО С. М.37 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 29.06.02 г. по 08.07.02 г.

Диагноз: Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости без повреждения внутренних органов. Алкогольное опьянение.

Доставлен скорой помощью.2 часа назад получил бытовую травму от неизвестного лица. Состояние больного удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. АД — 120/80, пульс — 78. Живот мягкий болезненный в области раны.

29.06.02 г. Операция: лапаротомия.

В послеоперационный период рана болезненная, больной получает анальгетики, перевязки.

Выписан из отделения на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Рана заживает. Осложнений нет.

Рекомендовано: ограничение физической нагрузки.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 13

ГОВДАН В. М 42 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 17.04.02 г. по 30.04.30.04.02 г.

Диагноз: Тупая травма живота. Разрыв селезенки, брыжейки тонкой кишки. Внутрибрюшное кровотечение. Перелом ребер слева.

Доставлен скорой помощью.30 часов назад получил бытовую травму — был избит неизвестным. Ранее не болел.

Общее состояние больного тяжелое, кожа и слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, ослабленное, пульс — 100, АД — 100/50. Живот напряжен, болезнен во всех отделах, синдромов раздражений нет.

На лице множественные ссадины и гематомы, на спине множественные линейные ссадины, на грудной клетке слева крепитация VII — VIII — IX ребер.

17.04.02 г. Лапарацентоз: в брюшной полости темная кровь. Произведена операция: «Спленектомия. Ушивание раны брыжейки. Дренирование брюшной полости».

В послеоперационный период рана болезненная, больной получал интенсивное инфузионное лечение, антибиотики, витамины, перевязки; На Рентгенограмме ОГК: перелом VII-IX ребер слева.

Выписан из отделения на амбулаторное наблюдение по месту жительства у хирурга и травматолога с улучшением.

Рекомендовано: на прием к травматологу 03.05.02 г.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 14

МЕДИНСКИЙ Г. М.33 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 16.03.01 г. по 27.03.01 г.

Диагноз: Проникающее колото-резаное ранение передней брюшной стенки. Ранение желудка. Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Обширная подкожная гематома передней брюшной стенки. Резаные раны обеих плеч.

Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на боли в области ран, слабость, недомогание.

Считает себя больным около 17 часов назад, когда в быту получил ножевое ранение от не известного ему лица. За медицинской помощью не обращался. Боли усилились, госпитализирован в ургентное хирургическое отделение.

Обнаружено: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное. Пульс — 88, АД — 110/70. При осмотре в левом подреберье и мезогастрии две раны 2х0,3 см со скудным геморальным отделением. При осмотре грудной клетки: справа по срединной линии на уровне VI ребра рана 1,5х0,3 см.

16.03.01 г. Операция — лапаротомия, ушивание раны желудка, туалет, дренирование брюшной полости.

Операция — торакоминтез, дренирование плевральной полости справа по Бюляу.

В отделении получал: внутривенную инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, анальгин, димедрол, цефтриаксон, пенициллин, кальция глюканат.

В послеоперационный период без осложнений. Швы сняты. Дренаж из плевральной и брюшной полости удален. Рана зажила. Дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная.

Выписывается на амбулаторное лечение.

Рекомендовано: наблюдение хирурга, перевязки, ограничение физической нагрузки. На прием 28.03.01 г.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 15

ЧЕРЕВКО А.А. — 32 года. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 08.07.01 г. по 16.07.01 г.

Диагноз: Проникающее ножевое ранение передней брюшной стенки. Ранение большого сальника. Суицидальная попытка. Алкогольное опьянение.

Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на боль в ране передней брюшной стенки Д. З.1 час.

Травма около 1 часа назад, сам себе нанес ножевое ранение, в состоянии алкогольного опьянения.

Обнаружено: Состояние больного удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. АД — 110/70, пульс — 80. Живот мягкий болезненный в области раны. В мезогастрии справа от пупка имеется рана 1,5х0,3 см с ровными краями, умеренно кровоточит.

08.07.01 г. Лапаротомия, ушивание раны, санация, туалет, дренирование брюшной полости (хирург Безуглый Р. Г).

Получал: перевязки, омнопон, внутривенную инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, анальгин, димедрол, гентамицин.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Дренажи убраны.

Выписан на амбулаторное лечение.

Рекомендовано: наблюдение хирурга, ограничение физической нагрузки.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 16

ТОКАРЕВ В. М.30 лет. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 Городской больницы №2 с 21.04.01 г. по 04.05.01 г.

Диагноз: Проникающее ножевое ранение живота. Множественные раны тонкой кишки, брыжейки и сигмы. Кровотечение средней степени. Разлитой каловый перитонит. Лигатурные свищи послеоперационного рубца.

Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на боли в животе, наличие раны.

Анамнез заболевания: считает себя больным около 20-00 20.04.01 г. В быту неизвестный ударил ножом в живот. Обратился на станцию скорой медицинской помощи (ССМП) через несколько часов. Госпитализирован. Осмотрен урологом — повреждение мочевого пузыря исключено.

Общее состояние больного средней тяжести, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, дыхание везикулярное. Пульс 84, АД 160/100, живот мягкий, болезненный во всех болезненный. В надлобковой области имеется рана 1,5х0,3 см умеренно кровоточит, с ровными краями. При ревизии раны раневой канал идет горизонтально и проникает в брюшную полость.

21.04.01 г. — Операция «Нижнесрединная лапаротомия, ушивание ран тонкой кишки, ее брыжейки, сигмы; туалет и дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки, первичная хирургическая обработка раны».

При ревизии: в одном метре от илеоцекального угла на участке до 70 см обнаружена 11 ран тонкой кишки.5 ран брыжейки ушиты двух рядными швами. Обнаружено сквозное ранение сигмы, проведена интубация толстой кишки на 15 см выше места ушивания. При повторной ревизии от трейцевой связки до илеоцекального угла других повреждений не обнаружено.

В отделении получал: перевязки, внутривенную инфузионную терапию глюкозосолевыми растворами, димедрол, анальгин, прозерин.

03.05.01 г. состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. АД — 130/80, пульс — 76. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением.

Выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. На прием 15.05.01 г.

Анализ результатов исследований

На основе результатов собственных наблюдений попытаемся выяснить зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания больных в стационаре, которые были прооперированы по поводу раневого повреждения (см. пп 3.1).

Для удобства результаты исследования мы внесли в таблицу 1.

Таблица 1 Зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания больных в стационаре

источник