Исключены:
- кистофиброз поджелудочной железы (E84.-)
- опухоль из островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
- панкреатическая стеаторея (K90.3)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Травма поджелудочной железы
Ранения поджелудочной железы — это ушибы, поверхностные и глубокие надрывы, полные разрывы органа, сквозные или краевые раневые каналы.
Различают 4 степени тяжести травм поджелудочной железы:
• ушиб и кровоизлияние в ткань железы;
• поверхностный разрыв капсулы и паренхимы поджелудочной железы;
• глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;
• разрыв поджелудочной железы с повреждением протока.
Ушибы поджелудочной железы образуются при близком прохождении огнестрельного снаряда. Проявляются ушибы образованием внитрикапсулярных или субкапсулярных кровоизлияний, субкапсулярных разрывов железистой ткани либо без существенных изменений паренхимы.
Субкапсулярные разрывы паренхимы поджелудочной железы чаще наблюдаются в области ее тела соответственно месту прилегания к позвоночнику.
Травматические разрывы поджелудочной железы не нарушают связи частей между собой при помощи отдельных обрывков капсулы.
Возникающие уже в первые часы после огнестрельной травмы тромбозы сосудов поджелудочной железы склонны к распространению и могут приводить к тромбозу селезеночной вены, верхней брыжеечной и портальной вен. Уже через 2-5 ч после огнестрельного ранения в сальнике, брыжейке, иногда и в забрюшинной клетчатке формируются жировые некрозы.
При относительно небольших повреждениях поджелудочной железы распространение некрозов иногда ограничивается околораневой зоной, однако их объем всегда превышает объем поврежденной ткани. Возникает гистиоцитарный вал, что приводит к отграничению и размягчению зоны некроза. В случае присоединения инфекции расплавление ткани железы идет очень быстро. Гнойное расплавление поджелудочной железы может приводить к образованию абсцессов, нередко содержащих секвестры из фрагментов мертвых тканей.
Поджелудочная железа, имея плотную капсулу и хорошо развитую межуточную ткань, представляет собой значительное препятствие для прохождения ранящего снаряда, задерживая иногда даже крупные осколки огнестрельных снарядов.
При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В более поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.
Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесообразно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Скопление крови в брюшной полости можно обнаружить с помощью «шарящего» катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже провести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т.п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости — показание к срочной лапаротомии.
Лечение только хирургическое. Операцию следует проводить до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.
При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовавшуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.
При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушением целостности протоков проводят резекцию ее тела и хвоста.
При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или ПДР, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80%.
источник
Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование:
0 — без открытой раны в брюшную полость
1 — с открытой раной в брюшную полость
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Рак поджелудочной железы — быстро прогрессирующее злокачественное новообразование, имеющее различный гистогенез.
За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. Рак поджелудочной железы по частоте возникновения занимает 13 место среди всех опухолевых заболеваний. Данное новообразование в ряду причин смерти (следствие онкологических заболеваний) стоит на 4-5 месте после рака лёгких, толстой кишки, молочной железы и простаты. Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.
Раньше заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин и женщин составляла 8,2 и 4,1 на 100 000 населения. За последние тридцать лет количество человек, заболевших раком поджелудочной железы, увеличилось на 30%.
Заболевание редко диагностируют до 30 лет, но с возрастом вероятность обнаружения рака поджелудочной железы прогрессивно возрастает, достигая максимума к 80 годам. Риск развития данной опухоли повышен в 60-70 лет, хотя всё чаще и чаще заболевают люди среднего возраста (40-60 лет). Вероятность возникновения аденокарциномы поджелудочной железы у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Однако, например, в США заболеваемость мужчин европейского происхождения приблизительно в 40 раз выше, чем у женщин афроамериканского и европейскоамериканского происхождения.
Как показали широкомасштабные исследования, среди всех опухолей периампулярной зоны рак поджелудочной железы составляет 69%. Причём поражение головки поджелудочной железы наблюдают в 70-80% случаев, крючковидного отростка — в 6%, а тела и хвоста — в 15-20%.
Основная форма рака поджелудочной железы — аденокарцинома (в 95% случаев развивается из протокового эпителия и в 5% — из ацинарных клеток).
В морфологической классификации рака поджелудочной железы выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности.
Для установления стадии рака поджелудочной железы в настоящее время используют классификацию международного противоракового комитета (UICC), утверждённую в 1997 г. в Париже.
Этиология и патогенез рака поджелудочной железы полностью не изучены. Однако согласно проведённым исследованиям существуют факторы риска развития этого заболевания. Среди них выделяют главную причину — курение. Этот фактор, повидимому, оказывает разностороннее воздействие на весь организм (а не только на ткань поджелудочной железы). Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают рак лёгких и поджелудочной железы у экспериментальных животных. Вероятность возникновения данного заболевания напрямую зависит от наличия у пациента избыточного веса (высокий индекс массы тела); употребления яиц, животного протеина и сахара. Установлена обратная связь частоты развития новообразования с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.
В канцерогенезе поджелудочной железы значительную роль отводят атипической протоковой гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют высокий потенциал малигнизации). Такие изменения в протоках возникают при хроническом панкреатите (особенно часто рецидивирующем), сопровождающемся повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными изменениями. Как показали эпидемиологические исследования, у больных хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы развивается в 1,8-4% случаев, а новообразования других органов — в 13% случаев.
Факторы, способствующие возникновению опухолей: длительно существующие муцинозные цистададеномы поджелудочной железы; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; нейроэндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, карциноидные опухоли, випомы и др.).
Предполагают, что рак поджелудочной железы может образоваться из трансформированных клеток или группы клеток (при достижении клинически выраженного объёма создают генерализованное раковое состояние). Процесс имеет три фазы — раннюю, промежуточную и позднюю («далеко зашедшую»).
Благодаря развитию молекулярной биологии в последние десятилетия учёные исследовали взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли, а также генетические механизмы возникновения рака поджелудочной железы. У 70-80% больных отмечают снижение содержания таких генов супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена р16 риск образования рака поджелудочной железы выше в 20-40 раз. Существует наследственногенетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности развития данного заболевания у лиц, имеющих больных родственников. Именно у таких пациентов в 80-90% случаев происходит мутация в 13 кодоне онкогена Kirsten ras, а чрезмерную экспрессию онкогена HER2new отмечают у 50-70% больных.
Специфических симптомов рака поджелудочной железы не существует. Это составляет одну из проблем «ранней» диагностики новообразования. Признаки опухоли данной локализации, особенно в головке железы, при прогрессировании процесса — неизбежное развитие механической желтухи; сдавливание или прорастание двенадцатиперстной кишки; сдавление или тромбоз воротной вены и её притоков. При развитии канцероматоза брюшины нередко возникает механическая тонкокишечная непроходимость, а асцит — всегда. Сравнительно рано при раке поджелудочной железы (даже небольших размеров) отмечают метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.
Клинические признаки рака поджелудочной железы весьма разнообразны и зависят от локализации в разных отделах железы, размера опухоли, солидного или кистозного её характера, вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов или анатомических структур. Онкологическая настороженность врача (группа малых признаков) и расширенное скрининговое обследование населения считают главными постулатами онкологии.
Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров в 1970 г.
Характерные симптомы (по Шелагурову):
— боли в эпигастральной области;
— прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии;
— диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);
— увеличенный и безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье);
— опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (при пальпации);
— множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);
— признаки желудочнокишечного кровотечения;
— различные функциональные нарушения поджелудочной железы.
Следует отметить, что все вышеперечисленные симптомы в большинстве случаев возникают при прогрессировании заболевания, свидетельствуя о переходе опухоли в нерезектабельную форму.
Основной мотив для обращения к врачу — наличие неотчётливой (особенно постоянной) боли в эпигастральной области или верхней половине живота; это, как правило, поздний признак рака поджелудочной железы.
При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области живота. При этом характер боли может напоминать симптомы хронических заболеваний жёлчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и даже правой почки. При наличии раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией, боли отмечают в левом подреберье (носят опоясывающий характер и иррадиируют в поясницу или спину). При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы, особенно при местном её распространении или метастазировании в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания.
Болевой синдром при раке поджелудочной железы не имеет чётких параметров. В начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта, пациенты отмечают неприятные ощущения (распирание, вздутие) в правом подреберье или тяжесть в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани больных беспокоят постоянные, тупые или ноющие боли. Боль усиливается при изменении вертикального положения на горизонтальное, это обусловлено сильным давлением опухоли на солнечное сплетение. Поэтому пациент принимает вынужденное положение — сидя, согнувшись кпереди или лёжа на боку с приведёнными к животу ногами (для ослабления боли). Такое «полусогнутое» положение характерно для поздних стадий рака поджелудочной железы.
Возникновение болей при раке поджелудочной железы обусловлено вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата; прорастанием опухоли в близлежащие органы; наличием протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации опухолью протока железы.
При локализации раковой опухоли в головке поджелудочной железы происходит раннее вовлечение в процесс терминального отдела общего жёлчного протока с малозаметным развитием безболевой механической желтухи (до 60% больных). При развитии симптома так называемой безболевой желтухи часто ошибочно предполагают инфекционную её природу. После возникновения механической желтухи приблизительно у 20% больных обнаруживают симптом Курвуазье — пальпируемый в правом подреберье безболезненный жёлчный пузырь. Прогрессирующее развитие опухоли такой локализации часто приводит к закупориванию просвета двенадцатиперстной кишки и прорастанию её стенки, нарушению эвакуации из желудка либо к кровотечению.
Беспричинная потеря массы тела, пожалуй, наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы. В большинстве (80-90%) случаев при развитии заболевания наблюдают необычайно быстро прогрессирующее снижение веса. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом и снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Зачастую при раке поджелудочной железы диагностируют множественные тромбозы периферических вен — первый и, как правило, единственный симптом заболевания, связанный с расстройством гемореологических и коагуляционных свойств крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы иногда отмечают спленомегалию, обусловленную прорастанием опухоли в селезёночную вену или её тромбозом. Диссеминация ракового процесса по брюшине, метастазирование в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и печени, а также тромбоз воротной вены приводят к развитию асцита.
Нередко при раке обнаруживают нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и, следовательно, расстройства пищеварения: метеоризм, диарею (со зловонным стулом) или её чередование с запорами. Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают на раннем этапе возникновения новообразования.
Как правило, в большинстве лабораторных анализов крови при раке поджелудочной железы какиелибо изменения регистрируют лишь в поздние стадии опухолевого процесса. При этом отмечают анемию, увеличение СОЭ, гипопротеинемию, диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Обнаружение в крови большого количества таких опухолевых маркёров, как канцероэмбриональный (СЕА) и карбоангидратный19-9 (СА19-9) антигены — ранний высокоспецифичный показатель, свидетельствующий о развитии рака поджелудочной железы.
Многообразие клинических симптомов рака поджелудочной железы и их неспецифичность обусловливают необходимость использования инструментальных методов обследования. Попытка врачей назначить симптоматическую терапию при отсутствии твёрдой уверенности в диагнозе или после проведения поверхностного обследования — наиболее распространённая ошибка при лечении рака поджелудочной железы.
Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:
— установление диагноза (с высокой степенью вероятности);
— определение стадии и распространённости опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM;
— формирование предположения насчёт резектабельности опухоли и, соответственно, возможности радикальной или необходимости паллиативной операции.
Эти задачи представляют единую схему диагностики, но в настоящее время использование какого-либо одного из существующих методов клинического и инструментального обследования не может помочь в решении этих вопросов. Поэтому на практике для обнаружения рака поджелудочной железы применяют комплекс (комбинацию) методов.
Данные обследования должны позволять разделить больных раком поджелудочной железы на три группы.
— Пациенты с отграниченной опухолью — успех радикальной операции достаточно высок.
— Пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов — резектабельность вызывает сомнение.
— Пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами — возможно проведение только паллиативных хирургических вмешательств.
Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы обнаруживают на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны для исследования.
Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) — разновидность стандартного чрескожного исследования. При этом используют высокочастотный ультразвуковой эндоскопический датчик, вводимый пациенту через пищевод. Расположение эхоэндоскопа в нижнегоризотальном и вертикальном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Это дает возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток; жёлчные пути от фатерова сосочка до слияния жёлчных протоков; жёлчный пузырь; прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды; состояние панкреатических лимфатических узлов и надпочечников; частично почки и селезёнку. ЭндоУЗИ помогает обнаружить солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более.
Лапароскопия — ещё один доступный и информативный диагностический метод. Лапароскопию обычно проводят в сочетании с интракорпоральным УЗИ. Метод позволяет уточнить диагноз, определить объём и распространённость патологического процесса, оценить степень вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого установить возможность резекции.
Дифференциальный диагноз рака поджелудочной железы проводят с очаговыми образованиями (развившимися, в первую очередь, вследствие панкреатита), атипичными псевдокистами, перипанкреатическими аденопатиями (обусловленными лимфомой или метастазами), интрапанкреатически локализованной лимфомой, метастазами в поджелудочную железу.
При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой, окружающей очаг) и расширение панкреатического протока.
После окончания обследования пациента и постановки ему диагноза (рак поджелудочной железы или другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор метода лечения. При лечении онкологического заболевания прибегают к оперативным (радикальным или паллиативным) вмешательствам, назначают лучевые или химиотерапевтические воздействия, проводят комбинированные или симптоматические процедуры.
При выборе метода лечения обнаруженной опухоли поджелудочной железы необходимо учитывать данные предоперационных инструментальных исследований (определяют наиболее вероятную морфологическую сущность новообразования). Также оценивают резектабельность (стадию) опухоли, выясняют анестезиологические противопоказания к операции (возраст и соматический статус пациента), диагностируют такие осложнения заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации пищи из желудка или кишечная непроходимость. Важнейший фактор — локализация опухоли, обусловливающая заведомо различный объём операции. Однако практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение.
При раке поджелудочной железы радикальные операции возможно выполнить не всем пациентам (не более 25%). Как правило, это обусловлено поздней диагностикой.
Вследствие механической желтухи или дуоденальной непроходимости большинству пациентов (при локализации опухоли в головке поджелудочной железы) необходимо проводить паллиативные хирургические операции независимо от стадии рака или сомнительной его резектабельности. Выполнение оперативных вмешательств путём традиционной лапаротомии — ещё одна возможность (нередко игнорируемая в общей хирургии) морфологического подтверждения диагноза.
Особое внимание следует уделить выбору метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже проведение резекции дистальных отделов железы и особенно панкреатодуоденальной резекции таким пациентам сопряжено с высокой вероятностью развития анестезиологических и хирургических осложнений.
При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в 20% случаев.
Лекарственное и лучевое лечение
Особого внимания заслуживает послеоперационная комбинированная химиолучевая терапия. Степень её эффективности оценить не удалось до сих пор, поэтому существует много схем лучевого воздействия. Как показали исследования, применение химиолучевой терапии позволяет не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни.
В настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют такие химиотерапевтические препараты, как 5-фторурацил, митомицин, доксорубицин, эпирубицин. Большинство разработанных схем химиотерапевтического лечения предусматривает сочетание препаратов разнонаправленного действия. Так, для угнетения ангиогенеза комбинацию фторурацила и лейковорина (или таксола, цисплатина и 5-фторурацила) дополняют сурамином и тамоксифеном.
При выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы (связана с обтурацией его опухолью в проксимальном отделе) для купирования болевого синдрома производят декомпрессионную панкреатикоеюностомию.
По данным различных исследований, показатели выживаемости после радикальных резекций рака поджелудочной железы зависят от многих факторов. Медиана выживаемости составляет 12-30 мес. Количество пациентов, проживших пять лет и более после операции, достигает 15-20% (по материалам некоторых авторов). После паллиативных хирургических вмешательств или без операции и химиолучевой терапии лишь небольшое число больных имеют шансы прожить 6-8 мес. Практически все больные раком поджелудочной железы утрачивают трудоспособность.
источник
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин. Понятие «кисты поджелудочной железы» является собирательным. Различают следующие виды кист.
• Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фиброзно-кистозная дегенерация).
— ретенционные, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
— дегенеративные (постнекротические), возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
— пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относят доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.
В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.
К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительная особенность истинной кисты — наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайными находками при проведении УЗИ или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.
Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерным признаком является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.
Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются. Симптомы заболевания возникают в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов.
Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.
При объективном обследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечной, околопупочной области, правом или левом подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.
Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частые из которых при ложных кистах (панкреатических) — кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Наиболее информативны КТ и УЗИ. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдают внутрикистозные перегородки (рис. 14-11). Для дифференциации доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.
При дифференциальной диагностике, прежде всего, необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо УЗИ и КТ, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.
Традиционный способ лечения кист — хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождаемых симптомами хронического панкреатита или с осложнениями, проводят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы). Цель оперативного вмешательства — опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.
С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась возможность закрытого способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем УЗИ или КТ. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком (что определяется при цистографии), подобная тактика неприменима, т.к. весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1,5 мм под контролем УЗИ и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование закрытого метода у больных с несформированными тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2-4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип открытого цистодигестивного соустья.
При нагноившейся кисте обычно проводят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показаны энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы
Свищи поджелудочной железы
Свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой).
Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полном свище) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние свищи обычно бывают следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острого панкреатита, пенетрации и прободения кисты поджелудочной железы).
Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, кисту).
Клиническая картина и диагностика
Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1-1,5 л панкреатического сока, при неполном — нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве панкреатический сок очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.
При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.
Диагностика наружных свищей больших затруднений не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.
Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметаболиты (фторурацил, циклофосфамид и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффективности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Основной метод лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы — дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в области головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.
источник
Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (S30-S39)
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Стоимость 1 часа — 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
