Ушиб рана головы история болезни

Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Ушибленная рана головы. Закрытый перелом лонной, седалищной костей слева. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии

Заведующая кафедрой: профессор Тютюнников С.В.

Преподаватель: ассистент Палажченко Н.Д.

Куратор: студентка 462 гр. Миханошина Л.А..

Основное заболевание: Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Ушибленная рана головы. Закрытый перелом лонной, седалищной костей слева. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра. Ушиб грудной клетки. Ушиб почек. Ушибы и ссадины левого плеча. Ушиб левого коленного сустава.

Осложнение заболевания: Правосторонней пневмонии нижней доли.

Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, группа очень высокого риска.

Отделение сочетанной травмы

Семейное положение: замужем.

Дата поступления в больницу: 19 апреля 2006 года

Время курации: с 28 апреля 2006

На момент поступления больная была в бессознательном состоянии в связи с тяжестью травмы и жалоб не предъявляла.

На момент курации больная предъявляет жалобы на:

— постоянные боли в области левого тазобедренного сустава, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации;

— на боли в правой половине грудной клетки и левом плече и поясничном отделе позвоночника: постоянные, средней интенсивности, ноющего характера, без иррадиации;

— невозможность активных движений в левой конечности;

— приступообразный кашель, с трудно отделяемой мокротой;

-головную боль, разлитую, давящего характера;

При прохождении автодорожного полотна по улице 50 лет СССР 19.04.06.в 17.00. была сбита автомобилем. Обстоятельств аварии не помнит, так как находилась в бессознательном состоянии. С места получения травмы была доставлена Скорой помощью в городскую больницу №1, в отделение сочетанной травмы. Где была проведена иммобилизация переломов и противошоковая терапия, ПХО размозженной раны головы. 21.04.06. была проведена операция «Остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами». В данный момент получает курс консервативного лечения.

Родилась в Алтайском крае в 1934 году в с. Малаховка. Росла и развивалась нормально, в умственном, физическом развитии не отставала от сверстников. Имеет средне-специальное образование. На данный момент не работает. Менструация началась в 12 лет, установилась в течении 3 месяцев, протекала регулярно, с циклом 28 дней, умеренно болезненна, последняя менструация 15 лет назад. Всего было 6 беременностей, 2 закончились рождением здоровых детей, 1 закончилась рождением мертвого ребёнка, 3 мед. аборта. Из перенесённых заболеваний отмечает: часто ОРВИ, грипп, ангина. Сахарный диабет с 2002 года, последнее повышение сахара крови до 6,2 ммоль/л. Периодическое повышение А/Д до 200/100 мм.рт.ст., лечение и обследование не проводилось. В течение жизни травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное. Сознание ясное, выражение лица страдальческое. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 165 см, вес 73 кг.

Кожные покровы сухие, бледные, имеются гематома в области левого тазобедренного сустава. Эластичность и тургор кожи снижены. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые) не увеличены, безболезненны.

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненность в области тазобедренного сустава, уплотнений не наблюдается.

Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Отмечается припухлость в области левого плечевого сустава, левого тазобедренного сустава и левого коленного сустава.Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо — 36 см, предплечье — 32 см, правая верхняя конечность: плечо — 35 см, предплечье – 32, правая нижняя конечность: бедро — 67 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см, левая нижняя конечность: бедро — 66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см. Отмечается гематома в области левого тазобедренного сустава.

Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в тазобедренном суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.

Глубокая пальпация: определяется болезненность вобласти левого плечевого сустава, левого тазобедренного сустава и левого коленного сустава. Статическая и динамическая сила, мышечный тонус резко снижены в левой нижней конечности.

Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области костей таза слева.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют не одинаково ( отставание правой половины ).

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность в правой половине грудной клетки. Резистентность не повышена, голосовое дрожание усилено справа.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука над IХ сегментом справа. Топографическая перкуссия не проводилась в связи с тяжестью состояния.

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное справа (в нижней доле значительно). Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Имеются единичные, сухие хрипы, выслушиваемые над областью проекции нижней доли правого легкого и межлопаточной области. Усиления бронхофонии нет.

Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия: Граница сердца определяется:

правая — по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

левая — 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Аускультация: тоны приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин. А/Д 135/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр: cлизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на постоянные боли в области левого тазобедренного сустава, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации; на боли в правой половине грудной клетки и левом плече и поясничном отделе позвоночника: постоянные, средней интенсивности, ноющего характера, без иррадиации; невозможность активных движений в левой конечности можно предположить, что имеется травма костей таза, травма левой верхней и нижней конечности, травма грудной клетки и почек. Из анамнеза болезни выявлено, что повреждения получены одновременно. На основании дополнительных жалоб наголовную боль, разлитую, давящего характера и наличие потери сознания, и наличие ушибленной раны головы во время травмы, можно предположить, что имеется ЗЧМТ, ушиб головного мозга. На основании дополнительных жалоб на приступообразный кашель, с трудно отделяемой мокротой и чувство нехватки воздуха, можно предположить, что имеется патология системы органов дыхания. На основании рентгенологического исследования костей таза, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом лонной и седалищной костей слева и субкапитальный перелом шейки левого бедра, на фоне артроза тазобедренного сустав – эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании рентгенологического исследования грудной клетки, проведенного 24.04.2006 года, выявлено: справа диафрагма приподнята, легочной рисунок усилен, больше в нижнемедиальном отделе. Элементы с нечёткими контурами, сливаются между собой. Слева патологических теней нет. Так же при объективном исследовании органов дыхания пальпаторно определяется болезненность в правой половине грудной клетки, голосовое дрожание усилено справа, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука над IХ сегментом справа. Аускультативно над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное справа (в нижней доле значительно). Имеются единичные, сухие хрипы, выслушиваемые над областью проекции нижней доли правого легкого и межлопаточной области. Эти данные подтверждают наличие предполагаемой правосторонней пневмонии нижней доли и объясняют вышеизложенные клинические проявления.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Ушибленная рана головы. Закрытый перелом лонной, седалищной костей слева. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра. Ушиб грудной клетки. Ушиб почек. Ушибы и ссадины левого плеча. Ушиб левого коленного сустава.Осложнение заболевания: Правосторонней пневмонии нижней доли. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, группа очень высокого риска.

1. Общеклиническое обследование.

2. При переломе шейки бедра:

— Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.

— Хирургическое лечение. Остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами.

— Реабилитационная терапия, направленная на восстановление движений в тазобедренном суставе в течение 1,5 – 2 месяцев.

— УВЧ № 8 – 10, электрофорез с новокаином № 10 – 12, массаж, ЛФК.

3. При переломе костей таза:

— Репозиция отломков под местной анестезией или наркозом.

— Первичный рентгеноконтроль с оценкой положения отломков (удовлетворительное, неудовлетворительное).

— УВЧ № 5 – 7 для снятия отечности, аналгетики, ЛФК.

4. При ушибе головного мозга:

5. При ушибе и ссадинах левого плеча, ушиб левого коленного сустава:

— в первые сутки давящая повязка.

— на 2-3 сутки согревающий компресс, УВЧ № 8.

1. Для жизни – относительно благоприятный, так как условия для сращения, особенно при субкапитальных переломах неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации.

2. Для здоровья – не благоприятный, т.к. длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней.

источник

История болезни
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия

Тюменская государственная медицинская академия

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

Место постоянного жительства:

Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.

Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено.

8. Добавочные нервыне повреждены.

9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день.

3. феназепам по 0,0005 2 раза в день

4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.

источник

История болезни по стоматологии: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество

Семейное положение: Холост

Дата поступления в стационар 18.03.04. 12:40

Диагноз направившего учереждения: Перелом нижней челюсти

Диагноз при поступлении: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

А) Основное заболевание: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Б) Осложнения основного процесса: нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

• Боль
• Локализуется в области угла нижней челюсти слева, разлитая
• не иррадиирует
• Боль невысокой интенсивности
• Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании – боль резкая, острая.

— Припухлость в области щеки слева, появившуюся после удара по нижней челюсти

— Невозможность полноценного акта жевания, глотания; нарушения речи

Больной получил травму 9 сентября вечером, когда больной в состоянии алкогольного опьянения получил удар по нижней челюсти во время драки. Подробно обстоятельства травмы больной не помнит. Сознание не терял. В тот день за медицинской помощью не обращался. Но боли в области угла нижней челюсти и нарастающий отек вынудили больного обратиться в 3-ю городскую больницу 12 сентября, больной был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 3-ей городской больницы г. Томска.

Больно в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенес ветряную оспу, корь, пневмонию. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя (13-14 лет). Получил среднее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

Отец и мать живы, отец перенес инфаркт миокарда, мать здорова. Сестер и братьев нет

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курение (1 пачка в день), частое употребление алкоголя

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Выражение лица осмысленное

Частота дыхательных движений 19 в мин

Тип телосложения нормостенический

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров :

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 1,5 см.

Мышечная система

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

— обе половины грудной клетки симметричны

— межреберные промежутки нормальной ширины

— над- и подключичные ямки слабо выражены

— движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм : сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания : не участвуют

При пальпации болевые точки не определяются.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках

Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

Высота стояния

верхушек легких

На уровне 7 шейного позвонка

Поля Кренига

Нижние границы

Окологрудинная линия

Среднеключичная линия

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Околопозвоночная линия

Подвижность нижнего легочного края

По средней подмышечной линии:

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца аортальная

Высота стояния правого атриовазального угла : нижний край третьего реберного хряща справа.

Выслушиваются тоны: ритмичные

¨ I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.

¨ II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

На правой руке 120/70 мм рт. ст.

На левой руке 120/70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

1. на обеих руках симметричный, ритмичный
2. частота 82 уд. в мин
3. пульс умеренного напряжения
4. пульс нормальной величины
5. форма пульсовой волны правильная
6. сосудистая стенка эластична
7. дефицита пульса нет

Скачать полную версию истории болезни по стоматологии вы можете здесь

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 26 лет
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы: .
6.Место жительства:
7.Дата и час получения травмы: 24.09, 23:30
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09, 1:00
9.Предварительный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
10.Клинико-рентгенологический диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
14.Постоперационный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: на наличие раны правой надколенной области.
На первый день курации: на тянущие боли в области послеоперационной раны.
Анамнез заболевания
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.

Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.

Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.

Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 — — —
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 — — —

Измерение окружности сегментов конечностей.

Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 — — — — — —
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 — — — — — —

Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 — — — — — —
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 — — — — — —

Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц

Данные лабораторных исследований

Показатель Результаты исследования
Интерпретация
В норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 — 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 — 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 — 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма

Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 — 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма

Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма

Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма

Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма

Эпителий отсутствует отсутствует норма

Белок Следы отсутствует норма

Сахар отсутствует отсутствует норма

Заключение: показатели в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Обоснование.
1.На основании жалоб: на наличие раны правой надколенной области.
2. на основании анамнеза заболевания: при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор.
3.На основании данных локального статуса – рана в правой надколенной области.

Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5

Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.

2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст

3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.

Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Назначения: — продолжать перевязки
— контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений

Эпикриз
Больной ФИО, 26 лет находился на лечении в 4 травматологическом отделении с 25.09.07 по 10.10.07 с Ds: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Поступил с жалобами на наличие раны правой надколенной области.
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

источник