Повреждения спинного мозга, также как и повреждения головы, могут быть связаны с родовой травмой, случайными и неслучайными причинами.
а) Повреждение спинного мозга младенца. Внутриутробная травма может привести к повреждению спинного мозга, особенно в случае, когда голова ребенка фиксирована, а живот матери отвисает. Родовая травма шейного отдела спинного мозга подробно описана в случаях тазового предлежания и при наложении щипцов и являлась нередким клиническим диагнозом во времена высокой частоты родовой травмы, частота ее в случае смерти новорожденного составляла 10-33% (Towbin, 1970).
Подъем тела младенца над животом матери, в то время как голова все еще находится в фиксированном состоянии, также может приводить к переломам затылочных костей и кровоизлияниям в мозжечок или травме пояснично-грудного отдела позвоночника. Повреждение спинного мозга может локализоваться а атлантоаксиальной области, С5/Т1 или, в более редких случаях, в пояснично-грудном отделе. При аутопсии выявляются кровоизлияния в карманы корешков, разрыв корешков спинного мозга, спинальные эпидуральные кровоизлияния и паренхиматозные кровоизлияния в спинной мозг (Yates, 1959).
б) Случайная травма спинного мозга. Случайные травмы спинного мозга редко встречаются в детском возрасте. По результатам одного из проведенных в США исследований с участием 103 детей, которым проводилось лечение по поводу травмы шейного отдела спинного мозга (средний возраст составил приблизительно 10 лет), в 50% случаев причиной являлась ДТП, в 25% — спортивная травма, третьей по частоте причиной являлись падения (Brown et al., 2001). По результатам недавних исследований автотравма являлась причиной повреждений в 40% случаев, падения — в 35% случаев, а спортивные травмы — в 17,5% случаев (Leonard et al., 2007).
По результатам крупных исследований на основании данных регистрации травм в Великобритании и сетевой базы данных исследований 1989-2000 гг. выявлено 2,7% травм позвоночника, 0,6% травм спинного мозга и 0,15% травм спинного мозга без рентгенологических изменений (Martin et al., 2004) (SCIWORA).
в) Неслучайные повреждения синного мозга. Сопутствующее повреждения шейного отдела позвоночника с эпидуральными спинальными кровоизлияниями и кровоподтеками в области цервико-медуллярного соединения, вероятно, недооценены. Описанные изменения обнаруживались в 5 из 6 смертельных случаев «хлыстовой травмы» в результате встряхивания (Hadley et al., 1989). Проведено исследование с повторным обследованием с целью выявления патологии спинного и продолговатого мозга при неслучайной черепно-мозговой травме (Geddes et al., 2001), по результатам которого спинальное эпидуральное кровоизлияние, локализованное повреждение аксонов в области черепно-позвоночного соединения и повреждение корешков спинного мозга и ствола мозга выявлено у 11 из 37 детей после встряхивания.
Описанные повреждения следует подозревать у пациентов с остановкой дыхания или при наступлении смерти без выявления значимой субдуральной гематомы или отека мозга (см. описание цервико-медуллярного синдрома выше).
г) Патологические изменения при повреждении спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга повреждается чаще всего (С1-С2, С5-С6). Вторыми по частоте участками повреждения являются сегменты Т12-L1 и L2-L5. При повреждении шейного отдела спинного мозга часто встречаются вывихи, а при повреждении пояснично-грудного отдела — компрессионные переломы. Грудной отдел позвоночника поддерживается ребрами, но при возникновении переломов часто возникают неврологические симптомы.
Спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2 поясничного отдела позвоночника и повреждения ниже данного уровня приведут только к поражению конского хвоста. В данной области находятся способные регенерировать волокна периферических мотонейронов. Из 89 детей с переломами позвоночника или переломо-вывихами пояснично-грудного отдела позвоночника (Dogan et al., 2007) у 85% не было выявлено серьезных необратимых повреждений спинного мозга. Зуб второго шейного позвонка имеет эпифиз, который не окостеневает до семилетнего возраста, таким образом эпифизеолиз зуба второго шейного позвонка со смещением вперед является травмой, характерной для очень маленьких детей.
д) Клинические проявления. Клинические проявления повреждений спинного мозга варьируют в зависимости от локализации травмы, пораженных структур и тяжести повреждения.
Повреждение спинного мозга у новорожденных приводит к внезапной смерти во время родов или тетерапарезу (который может имитировать спинальную мышечную атрофию Вердинга-Хоффмана), вялому парапарезу, двустороннему спинальному параличу Эрба или парезу диафрагмы и дыхательных мышц (что требует постоянной искусственной вентиляции). Могут отмечаться очень живые спинальные сгибательные рефлексы, что маскирует истинный парапарез.
Сотрясение спинного мозга приводит к транзиторным неврологическим повреждениям с неясным механизмом развития. Утрата функции может быть полной или частичной, но признаки выздоровления появляются в течение часов или нескольких дней. Часто отмечается полное восстановление с сохранением физикальных признаков или симптомов дисфункции спинного мозга. Топографические синдромы поражения спинного мозга приведены в таблице ниже.
При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается спинальный шок, затрагивающий отделы, находящиеся ниже поврежденного сегмента. Данное состояние характеризуется полной утратой двигательных и чувствительных функций и контроля над сфинктерами и сопровождается полной арефлексией, продолжающейся 2-6 недель. Постепенно восстанавливается мышечный ответ на пораженном участке, возникает спастичность с разгибательными рефлекса ми стопы, восстанавливается большая часть сгибательных рефлексов с последующим усилением глубоких сухожильных рефлексов. В конце появляются рефлексы разгибателей (спазмы), которые становятся преобладающим рефлекторным ответом.
Конечная клиническая картина повреждения спинного мозга в наиболее тяжелых случаях может быть представлена только рефлекторной активностью; при меньшей тяжести поражения функций сохраняются в различной степени. У трех четвертей пациентов с физиологически неполным поражением спинного мозга отмечалось значимое улучшение, более половины полностью выздоровели, в то время как сходные показатели улучшения отмечались только у 10% пациентов с физиологически полным разрывом спинного мозга (Hamilton и Myles, 1992).
е) Рентгенологические изменения. Рентгенологические исследования являются обязательными при травме спинного мозга. Часто выявляется перелом или вывих, но для их выявления может понадобиться особый вариант КТ с использованием трехмерных моделей. КТ (в частности, спиральная КТ) может выявить повреждения костей, не замеченные на рентгеновском снимке. Тем не менее, все манипуляции с пациентом следует осуществлять максимально осторожно для предотвращения появления повреждений или усиления уже имеющейся травмы.
МРТ в настоящее время является методом выбора при выявлении наличия или отсутствия сдавления и соответствующей протяженности поврежденных нервных структур. У детей возможно многоуровневое повреждение, и необходимо исследовать весь позвоночник. На МРТ можно выявить отек спинного мозга, набухание задних отделов, повреждение связок, кровотечение в спинном мозге, кровоизлияния в карманы корешков и разрывы корешков нервов. МРТ позволяет получить достоверную информацию о самом спинном мозге: острые кровоизлияния и свищи дают низкий сигнал в Т1-режиме, в то время как отек и точечные кровоизлияния выявляются хорошо (Davis, 1995).
Гематомиелия на МРТ свидетельствует об очень плохом прогнозе. При поздней визуализации можно выявить образование полостей в спинном мозге, которые могут прогрессировать вне зависимости от случайного или хирургического происхождения травмы (Avrahami et al., 1989).
ж) Лечение повреждения спинного мозга. Лечение повреждений спинного мозга в острой стадии включает придание правильной позы и предотвращение движений, в особенности это касается травм шейного отдела (Sonntag и Hadley, 1988). Относительно большой размер головы у детей приводит к сгибанию шеи, если ребенок просто лежит на плоской твердой поверхности. При всех серьезных травмах, особенно при повреждении головы, следует рассматривать вероятность травмы спинного мозга, и в настоящее время парамедики всегда иммобилизуют шейный отдел позвоночника и ведут пациента как при повреждении позвоночника до тех пор, пока не доказано обратное.
Консервативное лечение предпочтительно при стабильном состоянии позвоночника и отсутствии сдавления спинного мозга по результатам визуализации. Иммобилизация позвоночника может проводиться с помощью филадельфийского воротника или галоаппарата. В определенных случаях может быть показано скелетное вытяжение в раме Страйкера с использованием черепных фиксаторов или без них. Проводятся исследования с применением метилпреднизолона в высоких дозах (30 мг/кг болюсно, затем 5,4 мг/кг в час в течение 23 часов). Несмотря на вдохновляющие результаты применения GM1 ганглиозидов, имеются серьезные сомнения в их эффективности и безопасности.
Хирургическое лечение показано:
1) в случае подозрения на блок спинномозгового канала,
2) при ранениях с фрагментами костей в позвоночном канале и
3) при возможности ухудшения неврологических нарушений из-за вероятного наличия поддающейся лечению спинальной эпидуральной гематомы (Tender и Awasthi, 2004),
4) в случае вывиха позвоночника, не поддающегося коррекции с помощью скелетного вытяжения.
Для восстановления стабильности может понадобиться укрепление шейного отдела позвоночника и пересадка кости.
Любое хирургическое вмешательство должно проводиться под контролем соматосенсорных вызванных потенциалов; в случае, если вызванные потенциалы отсутствуют или не улучшаются при проведении хирургического лечения, можно говорить о неблагоприятном прогнозе (Tsirikos et al., 2004).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018
источник
Детям с физическими недостатками,
живущим в разных уголках земного шара,
с надеждой, что они и их семьи помогут
принести в этот мир чуть больше любви
и понимания, посвящаю
Давид Вернер.
Травма спинного мозга — разрыв или серьезное повреждение центрального нервного ствола в области шеи или спины — обычно происходит в результате несчастного случая (падения с деревьев, животных, автомобильные катастрофы, ныряние, пулевые ранения и др.). Травме спинного мозга более подвержены дети старшего возраста и взрослые, причем мужчины в два раза чаще, чем женщины.
Спинной мозг расположен в позвоночном канале — выходит из головного мозга и доходит до I — II поясничного позвонка; представляет собой скопление нервных клеток и волокон (с. 35). От спинного мозга ко всем частям тела отходят нервы. Чувствительность и движение регулируются посредством сигналов, которые распространяются по спинному мозгу. Когда повреждается спинной мозг, утрачиваются или снижаются чувствительность и движение в теле ниже уровня травмы.
Уровень расположения травмы
Тяжесть последствий травмы зависит от уровня ее расположения вдоль позвоночника, чем выше травма, тем обширнее пораженный участок тела.
Полные и неполные травмы
Когда спинной мозг поврежден настолько, что по нему не проходят нервные сигналы, то говорят, что травма «полная». Чувствительность и контролируемое движение ниже уровня расположения травмы полностью и необратимо теряются. Если травма «неполная», то некоторая чувствительность и движение могут сохраниться (частично или полностью); есть надежда, что они восстановятся постепенно в течение нескольких месяцев. При неполных травмах одна сторона может иметь меньшую чувствительность и движение, чем другая.
Рентгеновские снимки не показывают, насколько полной является травма спинного мозга. Иногда позвоночник может быть сильно поломан, однако повреждение спинного мозга незначительно. А иногда (особенно у детей) рентгеновский снимок не показывает повреждение позвоночника, однако травма спинного мозга серьезная и полная. Зачастую только со временем можно установить, насколько полной является травма.
«Останется ли мой ребенок парализованным навсегда?»
Это будет зависеть от того, насколько поврежден спинной мозг. Если паралич ниже уровня расположения травмы и неполный (например, у ребенка есть некоторая чувствительность и контроль движений в ногах), существует большая вероятность улучшения.
Обычно самое сильное улучшение происходит в первые месяцы. Чем больше времени проходит без улучшения, тем меньше вероятность того, что произойдет значительное улучшение чувствительности или движения.
Иногда операция по устранению давления на спинной мозг или спинномозговые нервы, осуществленная в первые часы или дни после получения травмы, возвращает небольшое движение и чувствительность. Однако операция, осуществленная более чем через месяц после получения травмы, почти никогда не возвращает движение или чувствительность. Не соглашайтесь на такую операцию, если, по крайней мере, 3 независимых и уважаемых нейрохирурга не рекомендовали ее.
Спустя год сохранившийся паралич почти наверняка останется. Как можно мягче помогите ребенку и родителям примириться с этим фактом. Важно, чтобы они научились жить с параличом, как можно лучше, а не ждали, что станет лучше, или ходили бы из клиники в клинику в поисках излечения.
Лучше всего быть честным с ребенком и его родственниками. Объясните обстоятельства дела как можно яснее, правдивее и доброжелательнее.
«Ноги моего ребенка начинают двигаться!» — мышечная спастичность.
Сразу после травмы спинного мозга, парализованные части тела находятся в состоянии «спинномозгового шока: обвислые или вялые. Потом (в течение нескольких дней или недель) ноги могут стать тугоподвижными — особенно когда бедра или спина выпрямлены. Кроме того, при движении или прикасании нога может «подпрыгивать» (серия частых подергиваний — так называемый «Клонус»).
Эти тугоподвижность и подергивание представляют собой нерегулируемый непроизвольный рефлекс — «мышечную спастичность». Такой рефлекс характерен для полного повреждения спинного мозга и не является признаком восстановления чувствительности или контроля за движениями.
«Сможет ли мой ребенок ходить?»
Это зависит от того, насколько высоко расположена травма. Чем ниже травма, тем больше вероятность того, что ребенок будет ходить. У человека с полной травмой спинного мозга в области шеи нет шансов на то, что он будет ходить. Ему потребуется кресло-коляска.
Если травма у ребенка располагается в нижней части спины, если у него сильные руки и он не слишком полный, есть вероятность, что он сможет научиться ходить на костылях и в ортопедических аппаратах. Однако ему потребуется кресло-коляска, чтобы преодолевать большие расстояния.
Тем не менее, лучше не придавать слишком большое значение тому, чтобы научиться ходить. Многие дети, которые научились ходить, нашли этот способ таким медленным и утомительным, что они предпочли пользоваться креслом-коляской.
Большинству детей с параплегией надо предоставить возможность попытаться ходить. Однако не заставляйте ребенка чувствовать себя виноватым, если он предпочитает кресло-коляску. Пусть сам решает, как ему легче передвигаться.
Для независимой жизни важнее не ходьба, а другие навыки. Поэтому семья и ребенок должны придавать большее значение таким навыкам, как одевание, купание, укладывание в постель и вставание из нее, отправление естественных нужд. Самообслуживание при отправлении естественных нужд является особенно важным — и более трудным, так как у ребенка отсутствует контроль за работой мочевого пузыря и кишечника.
«Какие надежды на будущее у моего ребенка?«
Вероятность того, что человек с параплегией будет вести совершенно нормальную жизнь велика при условии, что вы:
1) избежите трех медицинских факторов риска:
— кожные нарушения (пролежни)
— контрактуры (сокращение мышц, вызывающее деформации). (Контрактуры не опасны для жизни, но могут сделать гораздо более трудным перемещение и выполнение различных дел.)
2) поможете ребенку стать более самостоятельным:
— обучение дома и овладение основными навыками самообслуживания (перемещение, одевание и отправление естественных нужд);
— изучение навыков, которые позволяют вести домашнее хозяйство, помогать другим людям и зарабатывать на жизнь.
Людям с квадриплегией трудно вести нормальный образ жизни, так как они более зависимы от посторонней помощи. Тем не менее, в ‚некоторых странах многие люди с параплегией и квадриплегией сумели вести полную, насыщенную жизнь, зарабатывать себе на существование, вступить в брак и играть значительную роль в обществе. При определенных усилиях такие возможности могут быть для них созданы во всех странах.
«Можно ли что-нибудь сделать в отношении контроля за мочевым пузырем и кишечником?»
Да. Хотя нормальный контроль редко возвращается полностью, ребенок с травмой спинного мозга, как правило, может научиться самостоятельно справлять естественные нужды, оставаясь чистым и сухим (за исключением случайных «происшествий»). Обычно ему требуется специальное мочеприемное устройство, он научится пользоваться катетером и вызывать стул с помощью пальца или свечки.
Очень важная информация по контролю мочевого пузыря и кишечника содержится в гл. 25. Обязательно прочитаете эту главу!
«A как насчет брака, секса и того, чтобы обзавестись детьми?»
Многие люди с травмой спинного мозга вступают в брак и имеют любовные, сексуальные отношения. Женщины с травмой спинного мозга могут забеременеть и иметь нормальных детей. У мужчин может быть (а может и не быть) способность к отвердению пениса или к семяизвержению (выделению спермы). У мужчин с параплегией и квадриплегией, у которых неполная травма, больше вероятность иметь детей. Некоторые пары, в которых муж не может выделять сперму, усыновляют детей. И мужчины и женщины с травмой спинного мозга, как правило, наслаждаются любовными сексуальными отношениями независимо от того, могут ли они иметь детей.
Для молодых мужчин боязнь потерять способность к сексуальным отношениям — часто одно из самых пугающих и гнетущих последствий травмы. Честное, открытое обсуждение этого вопроса и имеющихся возможностей с опытными людьми с травмой спинного мозга может оказать большую помощь.
Этот вопрос хорошо освещен в Справочнике по уходу за людьми с травмой спинного мозга в домашних условиях — «Spinal Cord Injury Home Care Manual» (см. с. 638).
Травма спинного мозга, особенно у ребенка, влечет за собой много таких же проблем, как и незаращение позвоночника. Схожи и аспекты реабилитации. (Прочитайте гл. 22 «Spina bifida», чтобы приобрести дополнительные идеи в отношении реабилитации детей младшего возраста с травмой спинного мозга.)
Самым большим отличием от Spina bifida является то, что травма спинного мозга появляется позже. Сегодня ребенок здоров и физически активен, а завтра он внезапно оказывается napaлизованным и не в состоянии многое делать для себя. Он полностью потерял чувствительность и владение частью тела; он — обуза для всех.
Примириться с этим — очень трудно и ребенку и семье. Возникает неопределенность по поводу будущего. Ребенок становится подавленным, раздражительным, некоммуникабельным. Он может даже отказаться сидеть в кресле-коляске, потому что это означает смириться с тем, что он не в состоянии ходить.
Справиться с этим нелегко, но приведем некоторые полезные советы.
— Осознайте тот факт, что опасения, подавленность, раздражительность ребенка представляют собой естественную реакцию и что при наличии любви, понимания и одобрения он их понемногу преодолеет.
— Будьте честными с ребенком по поводу его инвалидности. Не говорите ему: «Мы найдем для тебя лечение» или «Скоро тебе станет лучше и ты снова сможешь ходить». Весьма вероятно, что это неправда и говоря ребенку подобные вещи, вы затрудните формирование его новой жизни. Кроме того, если обещанного «лечения» не нашлось, ребенок станет более нерешительным, недоверчивым и боязливым. В конце концов ему будет гораздо легче, если вы осторожно скажете правду. Вот пример.
— Обеспечьте возможность сохранять умственную активность ребенка: играть, мастерить, обследовать мир, учиться с помощью рассказов игр и занятий. Считайтесь с ребенком и поддерживайте его, когда он грустит или напуган. Дайте ему поплакать, успокойте его после этого, но не запрещайте ему плакать. Плач помогает ослабить страх и напряжение.
— Как можно быстрее приступайте к упражнениям, действиям и тому, чтобы заново учиться пользоваться руками и телом. Начните с того, что ребенок уже умеет делать и основывайтесь на этом.
— Постарайтесь, чтобы ребенок наблюдал, говорил и знакомился с другими людьми с травмой спинного мозга (или детьми с незаращением позвоночника), особенно живущими полной и счастливой жизнью.
— Приглашайте друзей ребенка к нему в гости поиграть с ним, дайте ему возможность убедиться в том, что друзья с нетерпением ждут того дня, когда он вернется в школу.
— Поддерживайте ребенка в том, чтобы он был независим от окружающих. Позволяйте ему делать все, что он может делать сам — даже, если это займет больше времени.
Помогайте так, чтобы ребенок мог делать для себя больше.
— Категорически избегайте транквилизаторов или других сильнодействующих лекарственных средств — Ребенку Нужен живой ум и способность активно двигаться весь день.
Когда с человеком происходит несчастный случай, в результате которого может быть поврежден спинной мозг, нужно проявить особую осторожность, чтобы предупредить дополнительное травмирование.
После несчастного случая, возможно, имеется травма спинного мозга, если:
— человек находится без сознания,
— человек не может двигаться, не может чувствовать или у него онемели ноги или руки.
Если вы считаете, что спинной мозг поврежден:
— Не трогайте человека, до тех пор, пока не прибудет медицинский работник с большой доской или носилками. Особенно не допускайте сгибания шеи и спины этого человека.
— Положите человека, не сгибая его, на доску или жесткие носилки. (Жесткая площадка лучше, чем мягкие носилки. Сделайте ее из деревянных жердей или другого подручного материала.) Сделайте завязки из полосок одежды.
— Крепко привяжите его и зафиксируйте голову.
Отнесите человека в медицинский центр или больницу. Постарайтесь не трясти и не раскачивать его.
Распространенные вторичные заболевания у детей с травмой спинного мозга
Чтобы предупредить или ослабить последствия этих заболеваний. необходимо на ранней стадии травмы и на протяжении всей жизни принимать особые меры предосторожности.
Уход за людьми с травмой спинного мозга на ранней стадии
Уход на ранней стадии, непосредственно после травмы лучше всего осуществлять в больнице, особенно если ребенку понадобится уход медицинских сестер. Родственники должны находиться с ребенком в больнице, следить, чтобы ребенок оставался чистым и регулярно переворачивался во избежание пролежней и пневмонии. (Занятый персонал больницы с небольшим опытом лечения этих травм иногда допускает появление пролежней, а это может угрожать жизни ребенка.)
Внимание! В течение первых 6 месяцев или до тех пор, пока не будут залечены все костные переломы, проявляйте особую осторожность при переворачивании ребенка, чтобы угол изгиба спины, шеи и головы не менялся. Применяйте те же меры предосторожности, что и при поднимании человека с только что полученной травмой на носилки (см. с. 180). Когда шея или спина залечены, ребенку можно лежать на животе сначала 10 минут, а затем дольше, если не будет осложнений.
Операция на позвоночнике может потребоваться, а может — нет. После операции человек должен лежать совершенно неподвижно не менее 6 месяцев. Основная цель операции заключается в предотвращении более значительных повреждений — а не в излечении паралича. Повреждение, уже нанесенное спинному мозгу, нельзя устранить ни оперативным путем, ни с помощью лекарств.
Когда потеряна чувствительность, могут легко образоваться пролежни — особенно на бедрах и ягодицах. Наибольший риск появления пролежней — в первые недели после травмы. Это происходит потому, что ребенок должен оставаться совершенно неподвижным и еще не научился двигаться или переворачиваться. Предупредить пролежни чрезвычайно важно. И ребенок и те, кто ухаживают за ним, должны понимать это и постоянно осуществлять необходимые мероприятия.
Обязательно прочитайте гл. 24 о предупреждении и лечении пролежней
Раннее предупреждении пролежней — краткое изложение (Подробности см. в гл. 24).
— Лежать на мягком матраце или на толстой, плотной прокладке из пенорезины.
— Положить подушки и прокладки, чтобы избежать давления на кости.
— Менять положение (переворачивать с живота на спину и с бока на бок) каждые 2—3 часа. Наилучшее положение — лежать на животе.
— Содержать кожу и постельное белье чистым и сухим.
— Есть пищу, богатую витаминами, железом и белком.
— Много двигаться и упражняться, чтобы способствовать хорошему кровотоку.
— Проверять ежедневно кожу на появление самых ранних признаков пролежней. Полностью снять давление 0 начинающегося пролежня, пока кожа снова не станет здоровой.
В первые недели непосредственно после травмы, когда ребенок лежит, велика вероятность образования контрактур, особенно в стопах и локтях. Положите подушки и прокладки, чтобы стопы сохраняли упирающееся положение, локти — выпрямленное, а кисти — нормальное. Как можно раньше, начинайте выполнять спокойные упражнения на увеличение амплитуды движений, следя за тем, чтобы не шевелить спину до тех пор, пока травма не залечится. О предупреждении контрактур при травме спинного мозга см. также на с. 184.
Помощь при дыхании и кашле
При травме спинного мозга в области шеи или верхней части спины может быть парализована часть дыхательных мышц. Незатронутые мышцы постепенно укрепляются, и дыхание улучшается. Однако нередко дыхание остается слабым, человек не может хорошо откашляться и легко заболевает пневмонией.
Чтобы помочь больному откашляться, положите руки, как показано ниже. Попросите его покашлять и, когда он это сделает, сильно надавите на грудную клетку. Будьте осторожны, чтобы не сдвинуть позвоночник.
Двигательные упражнения
Выполняйте упражнения на увеличение амплитуды движений в течение примерно 1O минут для каждой руки и ноги. В первые недели делайте их два раза, а затем один раз в день. Если появятся какие-нибудь признаки контрактуры, потратьте больше усилий на эти части тела. Сначала упражнения должны быть пассивными (кто-нибудь еще двигает части тела ребенка), а когда возможно, активными (ребенок делает их сам).
Упражнения на увеличения амплитуды движений нужно начинать с особой осторожностью на следующий день после травмы (см. гл. 42). Эти упражнения улучшат кровоток (что снизит вероятность появления пролежней), предупредят контрактуры и усилят мышцы, которые еще действуют. Упражнения на увеличение амплитуды движений не должны прерываться на протяжении всей жизни, стать частью повседневной деятельности.
— До тех пор, пока не залечены все переломы и разрывы позвоночника (не менее 6 недель), упражнения должны быть очень мягкими и ограниченными, с плавными движениями, без рывков.
— Особенно тщательно следите за тем, чтобы вследствие упражнений не смещались спина и шея. Начинаете со ступней, голеностопных суставов, кистей рук, запястий и локтей.
— Если упражнения вызывают сильные мышечные спазмы или подергивания, не делайте их до тех пор, пока не залечится перелом.
— Не применяйте силу, пытаясь достичь полной амплитуды движений, так как можно легко повредить суставы.
— Людям с квадриппегией стоит выпрямлять пальцы, как правило, в тех случаях, когда запястье согнуто вниз, подобно изображенному здесь,
— но не в тех случаях, когда оно согнуто в обратную сторону.
Таким образом, остается достаточная контрактура, чтобы воспользоваться ею для удержания предметов. Хотя пальцам недостаточно движения, они обхватывает предмет, когда запястье согнуто в обратную сторону.
Если представится возможность, получите инструкции у опытного физиотерапевта.
— Постарайтесь сохранить полную амплитуду движений во всех частях «описание тела. Однако больше работайте с теми суставами, В которых велика вероятность появления контрактур, B особенности:
— парализованными частями, которые имеют тенденцию к повисанию, например стопы,
— или суставами, которые остаются в прямом или согнутом состоянии из-за спастичности или мышечного дисбаланса (см. с. 78). Например:
Для предупреждения контрактур важно положение, в котором находится тело больного на протяжении дня и ночи. Легко появляются контрактуры, которые вызывают положение «вставания на цыпочки» стопы, особенно при спастичности. Поддерживайте стопы в упертом состоянии как можно больше времени:
Внимание! Опора, изображенная здесь, хорошо действует при болтающихся стопах, однако может вызвать спастичность или подергивание стоп. Помещайте их в это положение медленно.
Иногда у детей со спастичностью колени сводятся вместе и со временем контрактуры не позволяют ногам разводиться. Чтобы предупредить это, когда ребенок лежит на боку, он должен:
Те, кто пользуются креслом-коляской, откидываются вперед. Со временем из-за этого может деформироваться позвоночник.
Специальная подушка для сидения помогает ягодицам не сползать вперед (и предупредить пролежни).
Задача людей с травмой спинного мозга заключается в том, чтобы стать как можно самостоятельнее. Даже после того, как человек научится навыкам повседневной жизни, ему нужно научиться предохранять тело в тех местах, где потеряны функции, которые обычно бывают автоматическими. К защитным функциям, которые могут быть потеряны или изменены, относятся:
1. Регулирование кровяного давления в зависимости от изменения положения тела.
2. Чувствительность (восприятие боли), которая защищает от повреждений (например, пролежней).
3. Ощущение положения тела и способность сохранять равновесие.
4. Мышечная сила и согласованность движений.
5. Регулирование температуры тела — особенно сохранение охлажденного состояния в жаркую погоду.
1. Резкое понижение кровяного давления, когда человек поднимается из лежачего положения в сидячее, или из сидячего — в стоячее, может вызвать головокружение или обморок. Это — распространенная проблема при травме спинного мозга, так как механизм регулирования кровяного давления частично утрачен. Постепенно можно реадаптировать организм, однако требуется соблюдать предосторожность, которая необходима всем, кто остается в лежачем состоянии долгое время.
2. Потеря чувствительности в отдельных частях тела может привести к пролежням и другим повреждениям: ожогам, порезам. Это происходит, потому что тело не испытывает боли и не извещает ребенка о необходимости изменить положение или отодвинуться от опасности.
Важно, чтобы ребенок научился предохраняться, часто меняя положение и избегая повреждений. Для этого нужно:
Поддерживать чистоту — очень важно для людей с пониженной чувствительностью, особенно если у них недостаточный контроль за работой мочевого пузыря и кишечника. Обязательно купайтесь ежедневно. Мойте и вытирайте гениталии, крестец и участок между ногами как можно быстрее, каждый раз когда они становятся влажными или грязными.
Если появляются покраснение, опрелость или язвочки, чаще мойтесь и поддерживайте в сухом состоянии область язвочки. Держите ноги раздвинутыми и с открытым доступом воздуха. Когда их нужно прикрыть, пользуйтесь мягкой абсорбирующей хлопчатобумажной тканью. Добавляя немного уксусной кислоты в воду для ополаскивания после купания ребенка и после стирки пеленок и нижнего белья, можно предупредить кожную сыпь и инфекции.
По поводу лечения отдельных видов кожных инфекций (грибков, бактерий) проконсультируйтесь у медицинского работника или в книге по медицине.
3. Потеря способности ощущать, в каком положении находится тело, влияет на сохранение равновесия у человека. То же происходит при потере мышечного контроля. Нужно, чтобы у ребенка появились новые способы ощущать положение тела и сохранять равновесие.
Начинайте заниматься с ребенком, сидящим на скамейке перед зеркалом, следующими упражнениями;
— поднять одну руку в сторону, вперед и назад
— После выполнения этих упражнений перед зеркалом попросите сделать их без зеркала.
— Когда ребенок добьется улучшения равновесия, приступайте к выполнению различных движений сначала одной, а потом двумя руками, например поднято тяжестей или шра с мячом.
Примечание. У некоторых детей так нарушено равновесие, что они вынуждены начинать в кресле-коляске или на стуле с высокой спинкой и подлокотниками.
4. Восстановление мышц. Необходимо, чтобы действующие мышцы были как можно крепче, чтобы восполнить парализованные. Наиболее важны мышцы плеч, рук и живота.
5. Регулирование температуры. В нормальном состоянии, когда человеку жарко, он потеет, и кровеносные сосуды под кожей расширяются. Эта автоматическая система частично утрачивается у людей с высокой травмой спинного мозга. В жаркую погоду у них может появиться сильный жар. Они могут даже умереть от теплового удара.
Следите за защитой и от холода. Температура тела может опуститься слишком низко.
Люди с квадриппегией или очень высокой параппегией подвергаются риску «дисрефлексии» — внезапного повышения кровяного давления с сильной пульсирующей головной болью.
Дисрефлексия — это реакция организма на какую-то причину, которая в нормальном состоянии вызвала бы боль или раздражение, но которую человек не чувствует из-за травмы спинного мозга.
Дисрефлексия — это состояние, при котором нужно принимать неотложные меры.
Высокое кровяное давление может стать причиной инсульта или кровоизлияния в головной мозг, приводящего к смерти.
Что при этом делать?
Быстро примите меры, чтобы устранить причину и снизить кровяное давление.
— Срочно понижайте кровяное давление.
— Если ребенок лежит, пусть сядет и остается в таком положении до тех пор, пока не пройдут симптомы.
— Измените положение, опустите ноги, ослабьте ремень или лямки, снимите тугие чулки.
— Найдите причину дисрефлексии и устраните ее, если возможно.
— Мочевой пузырь. Пощупайте низ живота, чтобы определить, наполнен пи мочевой пузырь. Если катетер находится на месте, проверьте, нет ли перегибов или петель и выпрямите их, чтобы моча вытекала. Если катетер закупорен, то откупорьте его, впрыснув 30 см кипяченой охлажденной воды (или стерильного соляного раствора) в катетер. Если катетер не на месте и человек не может помочиться, то вставьте катетер и опорожните мочевой пузырь (с. 206).
Если причиной является инфекция мочевых путей, то введите в мочевой пузырь через катетер обезболивающий раствор. Возьмите 10 см 1%-ного раствора пидокаина на 20 см кипяченой воды. Зажмите катетер на 20 минут, а затем снимите зажим. Лечите инфекцию (с. 210).
Кишечник. Если оказалось, что причиной является не мочевой пузырь, проверьте, не наполнен пи кишечник. Сколько времени прошло с последнего опорожнения кишечника? Возьмите немного пидокаиновой (ксилокаиновой) пасты на палец и проверьте, не забит пи кишечник плотным калом. Если да, то введите еще лидокаиновую пасту. Подождите 15 минут или до тех пор, пока не ослабнет головная боль. Затем осторожно удалите кал с помощью пальца.
Сдавливание. Поменяйте положение ребенка, чтобы ослабить давление над костными участками. (Иногда только то, что человек слишком долго пребывает в одной и той же позе, может вызвать дисрефлексию.)
— Если симптомы не проходят, как можно быстрее обратитесь за медицинской помощью.
— Если у ребенка бывают частые или сильные приступы дисрефлексии или вам не удается найти причину, постарайтесь, чтобы его осмотрел специалист по травмам спинного мозга или уролог.
Рекомендация. Для людей с квадриппегией благоразумно иметь под рукой 1%—ный раствор пидокаина (ксипокаина) и лидокаиновую пасту для экстренной помощи при дисрефлексии.
Помощь и поощрение членов семьи, друзей, реабилитационных работников побудят ребенка с травмой спинного мозга стремиться к самостоятельности, овладевать навыками, необходимыми в повседневной жизни: передвижения, еды, купания, одевания, отправления естественных нужд. Процесс обучения будет длительным, ребенку потребуется много понимания и одобрения.
Людям с низкой травмой спинного мозга вновь приобрести навыки самообслуживания легче, чем тем, у кого более высокая травма и меньше возможность пользоваться кистями и руками. Люди с квадриплегией, как правило, сохраняют хотя бы частичную зависимость от других в некоторых видах повседневной деятельности. И для них самих, и для их помощника важно, чтобы они не полнели.
Многое зависит от решимости, воображения и здравого смысла. Начните, например, с того, чтобы переворачиваться и садиться в кровати.
Некоторые простые приспособления могут помочь человеку стать более самостоятельным.
Дополнительные соображения по поведу приспособлений для самообслуживания см. на с 571—578. Рекомендации о том, как садиться в кресло—коляску и вылезать из нее, а также научиться ходить на костылях, приводятся в гл. 43.
Многие «осложнения» при травме спинного мозга происходят из-за того, что человек постоянно лежит или сидит. Чтобы поддерживать организм в здоровом состоянии, нужно сохранять его активность. Недостаточное количество движений может привести к пролежням, отекам стоп, болезненным или опасным сгусткам крови (тромбоз), особенно в ногах, увеличивающейся хрупкости костей (остеопороз), камням в мочевом пузыре или почках, повышенному риску инфекций мочевых путей, а также к общей физической слабости.
Важно — как для тела, так и для души — чтобы люди с травмой спинного мозга сохраняли физическую активность. Пусть ваш ребенок как можно больше делает для себя сам: толкает свою кресло-коляску, купается, двигается, стирает одежду, убирается дома и помогает в работе.
Полезны активные игры и различные виды спорта. Плаванием, баскетболом и стрельбой из лука можно успешно заниматься, пользуясь только верхней половиной тела. Люди с квадриплегией могут добиться умелого обращения с луком и стрелами, используя шину, удерживающую руку в выпрямленном состоянии, и специальный крючок, прикрепленный к кистям руки для натягивания тетивы.
(Примечание. Стрельба из лука может помочь исправить искривление позвоночника. Рука, натягивающая тетиву, должна быть со стороны выпячивания спины.)
Для того, чтобы кости ног продолжали нормально расти, не становились хрупкими и не ломались, даже те дети, которые, возможно, всегда будут ездить на коляске, должны каждый день некоторое время стоять. Стояние также способствует более частому опорожнению кишечника ребенка.
Люди с травмой спинного мозга в качестве лидеров
Люди с травмой спинного мозга в различных странах теперь берут на себя инициативу в том, чтобы создать новую жизнь для самих себя и добиться от общества признания своих возможностей. Примеры двух программ, осуществляемых главным образом людьми с травмой спинного мозга, приводятся в гл. 55. Это — Организация революционеров-инвалидов в Никарагуа (с. 519) и Центр реабилитации парализованных в Бангладеш (с. 518). Члены этих и подобных организаций были бы рады поделиться идеями и рекомендациями с любой группой инвалидов, заинтересованных в создании собственных программ или мастерских.
Важно! Кроме этой главы, информация о травме спинного мозга имеется в других частях данной книги, особенно в гл. 24 «Пролежни» и 25 «Регулирование мочевого пузыря и кишечника». Эти главы представляют собой продолжение информации о травме спинного мозга. Информация, которую они сообщают, необх0дима и при других физических недостатках.
В главах, отмеченных звездочкой (*), содержится информация, необходимая для осуществления основного ухода при травме спинного мозга.
*Глава 25. Регулирование мочевого пузыря и кишечника (включая инфекции мочевых путей).
Глава 26. Проказа (особенно с. 223—225 — уход за кистями рук и ступнями. не имеющими чувствительности).
Глава 36. Кормление, особенно приспособления для кормления, с. 330—332.
Глава 38. Обучение отправлению естественных нужд, особенно приспособления, с. 342—344.
*Глава 42. Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения.
*Глава 43. Пользование костылями и тростями, а также пересаживание на кресло-коляску.
Глава 51. Специальные приспособления жилища и окружающей среды обитания.
Глава 52. Взросление, социальная адаптация, любовь, секс, роль в семье и обществе.
Глава 55. Центр реабилитации парализованных и организация революционеров инвалидов.
Глава 58. Ортопедические аппараты.
Глава 63. Приспособления для ходьбы.
Главы 64, 65, 66. Кресла-коляски.
Другие ссылки на травму спинного мозга смотрите в указателе (с. 653), а также в книгах и справочных материалах, перечисленных на с. 638.
Джессика — маленькая девочка, которую парализовало в результате инъекции, сделанной ей в возрасте 3 дней. Ее мать не знает, почему и что ей ввели. Вот рассказ о ее реабилитации в PROJIMO.
Кроме того, у Джессики отсутствует контроль за работой кишечника и мочевого пузыря. Вследствие неконтролируемого мочеиспускания у нее появились пролежни в области гениталий. Вения, 8-летняя девочка с параплегией, помогала лечить пролежни у Джессики. Она также оказывала содействие Джессике в выработке «программ освобождения кишечника», что способствовало осуществлению дефекации по ее собственному «графику» (с. 212). B результате этого стало гораздо легче осуществлять повседневную деятельность и ходить в школу.
Сейчас Джессика ходит в школу в поселении. То, что она видит в PROJIMO инвалидов, которые счастливы, активны и хорошо принимаются в обществе, заставило Джессику смотреть на жизнь с большей надеждой и уверенностью.
источник
Острое травматическое повреждение спинного мозга у детей может возникать в результате непрямой травмы, вызванной чрезмерным сгибанием, переразгибанием или вертикальной компрессией. Однако перелом со смешением позвонков или эпидуральное кровоизлияние могут также приводить к нарушению целости спинного мозга вследствие его сдавления. Как и при травме головного мозга, степень повреждения спинного мозга может быть различной и включает сотрясение, ушиб, разрыв и рассечение.
Восстановление функции спинного мозга зависит от обширности поражения, а также от адекватного лечения как в остром периоде, так и в процессе долговременной восстановительной терапии. Основные причины травмы спинного мозга — травматичные роды в ягодичном предле-жании, жестокое обращение с ребенком (включая травму вследствие сотрясения), автомобильная травма и травма ныряльщика, падение с лестницы (с высоты) на игровой площадке и врожденные дефекты, например пороки развития позвоночника при синдроме Дауна.
У пациентов с синдромом Дауна имеется тенденция к нестабильности в атлантоаксиальном сочленении в результате слабости поперечных связок. Атлантоаксиальная нестабильность определяется как расстояние более 4,5 мм между зубовидным отростком II шейного (осевого) позвонка и передней дугой атланта. Последствием атлантоаксиальной нестабильности может быть компрессия спинного мозга (миелопатия). Не существует единого мнения о целесообразности скринингового радиографического исследования у детей с синдромом Дауна для выявления предрасположенности к травмам спинного мозга. В настоящее время рекомендуется:
1) рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания в возрасте 5-8,10-12 и 18 лет у пациентов с синдромом Дауна, так как атлантоаксиальная нестабильность может формироваться в периоды активного роста;
2) детям с атлантоаксиальной нестабильностью не следует заниматься такими сопряженными с риском травм видами спорта, как ныряние, акробатика и футбол; 3) необходима рентгенография шейного отдела позвоночника перед оперативным вмешательством и терапевтическими программами, предполагающими активные движения или манипуляции в шейном отделе позвоночника; 4) родители и врачи должны знать симптомы компрессии спинного мозга: боль в шее, недержание мочи и кала, вынужденное наклонное положение головы, нарушение походки, атаксия, гиперрефлексия, слабость, спастичность и тетраплегия; 5) необходимо быстрое обследование (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ, МРТ) с последующим решением вопроса об оперативном лечении у пациентов с признаками миелопатии.
Тяжелая травма спинного мозга проявляется симптомами спинального шока — вялый паралич, арефлексия и потеря чувствительности. Симптомы спинального шока возникают в результате синаптической дисфункции каудальнее (ниже) области повреждения и могут сохраняться до 4 нед. В конечном итоге появляются рефлекторные сгибательные движения с последующей разгибательной рефлекторной активностью в сочетании с повышением сухожильных рефлексов, спастичностью и формированием автоматического мочевого пузыря.
Перелом со смещением на уровне CV-CVI — наиболее частая причина острой травмы спинного мозга, проявляется в виде вялого тетрапареза, нарушения функции сфинктеров и чувствительных расстройств, уровень которых соответствует верхнему краю грудины. Поперечное поражение спинного мозга в верхнешейном отделе (CI—СII) вызывает остановку дыхания; в отсутствие ИВЛ наступает летальный исход. Переломы в нижнегрудной области (ThXII-LI) могут вызвать синдром конуса спинного мозга (conus medullaris), который включает нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, вялый парез и чувствительные расстройства в нижних конечностях. Травма спинного мозга возможна и при отсутствии перелома позвоночника.
Центральное поражение спинного мозга может возникать в результате ушиба и кровоизлияния, в типичных случаях верхние конечности поражаются в большей степени, чем нижние. Выявляются признаки периферического паралича в верхних конечностях и признаки центрального паралича в нижних конечностях, дисфункция мочевого пузыря и отсутствие чувствительности ниже зоны поражения. Возможно значительное восстановление функций, особенно в нижних конечностях.
При повреждении спинного мозга необходима стабилизация и иммобилизация позвоночника на месте травмы с помощью шины-воротника или мешков с песком. Следует поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей, при необходимости — искусственное дыхание; лечение шока проводится адекватным возмещением объема жидкости. Важно немедленно (уже до транспортировки больного) начать внутривенное введение метилпреднизолона в высоких дозах (30 мг/кг — болюсное введение, в дальнейшем — 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч). Если введение кортикостероидов начинается в течение 3-8 ч после травмы, терапия должна продолжаться в течение 48 ч. После транспортировки больного необходима рентгенография позвоночника, в том числе в косой проекции. Примерно у 50 % детей с тяжелой травмой спинного мозга на рентгенограммах позвоночника не отмечается патологических изменений.
Ламинэктомия с исследованием состояния спинного мозга — метод выбора у пациентов с прогрессирующими неврологическими нарушениями и изменениями на КТ или МРТ, позволяющими предположить эпидуральное кровоизлияние или кровоизлияние в вещество спинного мозга (интраспинальное). Дополнительные методы лечения включают коррекцию дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечных расстройств, адекватное питание, уход за кожей и мультидисциплинарную программу реабилитации. Прогноз при травме спинного мозга непосредственно зависит от обширности поражения. Восстановление может продолжаться в течение длительного периода — от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз при центральном поражении спинного мозга лучше, чем при травмах, вызывающих поперечное поражение.
источник
Из-за незрелости нервной системы, высокой эластичности и подвижности позвонков, значительной способности к компенсации клиническая картина травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга у детей заметно отличается от подобной патологии у взрослых, с чем связаны трудности в диагностике и лечении. У детей очень часто возникают т.н. «неподозреваемые травмы», при которых не только отсутствует характерная для подобных травм симптоматика, но и нет признаков повреждений позвоночника и спинного мозга при проведении рентгенографии, КТ и МРТ (синдром SCIWORA – spinal cord injury without radiographic abnormality). К примеру, у детей возможно повреждение спинного мозга при отсутствии переломов позвонков, т.к. у детей раннего возраста позвоночник более растяжим, чем спинной мозг. Клинические проявления травм позвоночника и спинного мозга у детей во многом зависят от возраста, т.к. у детей младшего возраста преобладает более тяжелая травма.
Травмы позвоночника и спинного мозга могут возникнуть во время родов вследствие избыточной тракции или ротации при патологических родах. В таких случаях возникают растяжение, сдавление, разрывы и кровоизлияния в спинной мозг на различных уровнях. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Результатом родовой травмы может стать разрыв спинного мозга, при этом на рентгенограмме никаких изменений обнаружить не удается. Чаще всего возникают эпидуральные и интраспинальные кровоизлияния. А вот повреждения позвоночника у новорожденных возникают очень редко, это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков.
В младшем детском возрасте причиной травм позвоночника и спинного мозга обычно являются дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. Чаще всего страдает шейный отдел позвоночника и соответствующие сегменты спинного мозга, реже – грудной и поясничный отделы. Чаще всего возникают переломы тел и дуг позвонков, смещение тел позвонков. Типичными повреждениями позвоночника в детском возрасте являются переломы зубовидного отростка второго шейного позвонка в месте слияния ядер окостенения зуба и тела аксиса (переломоэпифизиолиз), когда зубовидный отросток смещается под углом кпереди.
Довольно часто в детском возрасте возникают повреждения позвоночника и спинного мозга без рентгенологических изменений. Стоит отметить, что восстановление функций поврежденных позвонков в тех случаях, когда они не видны на рентгенограмме, происходит очень плохо.
Тела шейных позвонков у плода состоят из двух половин (правой и левой), тела грудных и поясничных позвонков – из четырех частей (двух передних и двух задних), их слияние происходит на последних этапах внутриутробного развития. При дефектах развития нервной трубки происходит недоразвитие или полная агенезия одной или двух частей тела позвонка, вследствие чего возникают анатомические дефекты позвонка — клиновидные позвонки (при недоразвитии) и полупозвонки (при агенезии). При неслиянии между собой отдельных частей позвонков возникает спинальная дизрафия (spina bifida). Выраженность таких аномалий развития позвонков может колебаться от полной разъединенности частей тела позвонка до небольшого углубления по его поверхности. При умеренно выраженном неслиянии (на глубину не более 1/2 размера тела позвонка) образуются бабочковидные позвонки, при полном неслиянии – spina bifida totalis.
В зависимости от степени незаращения позвоночника выделяют несколько видов spina bifida:
- Скрытые незаращения позвоночника (spina bifida occulta) – неполное заращение дужек позвонков. Обычно локализуются в поясничной области. Чаще всего клинически никак не проявляются и являются «случайной находкой» при рентгенографии, КТ или МРТ.
- Открытые расщепления позвоночника (spina bifida cystica uverta) – истинные спинномозговые кистозные грыжи:
- Оболочечная форма (менингоцеле) – расщепление позвоночника с выпячиванием в образовавшийся дефект твердой мозговой оболочки, но без вовлечения нервных структур. Костный дефект захватывает, как правило, 2-3 позвонка.
- Корешковая форма (менингорадикулоцеле) – расщепление позвоночника с выпячиванием оболочек спинного мозга и его корешков. Костный дефект захватывает 3-5 позвонков.
- Мозговая форма (менингомиелоцеле или менингомиелорадикулоцеле) – расщепление позвоночника с вовлечением в грыжевой мешок оболочек, спинного мозга и его корешков. Костный дефект захватывает от 3-4 до 6-8 позвонков.
- Кистозная форма (миелоцистоцеле) – расширение конечного отдела спинного мозга за счет центрального канала спинного мозга.
- Осложненная форма (spina bifida complicata) – сочетание одной из вышеперечисленных форм с доброкачественными опухолями спинного мозга или его оболочек.
- Расщепление позвоночника и мягких тканей с распластыванием спинного мозга (rhachischiasis posterior). Возникают на всем протяжении позвоночника или в какой-то его части.
В подавляющем большинстве случаев spina bifida располагается в задней части позвоночника и сопровождается дефектом заднего полукольца позвоночного канала. Крайне редко незаращение позвоночника возникает на переднебоковой его части, в таком случае формируются передние спинномозговые грыжи. Типичное расположение спинномозговых грыж – пояснично-крестцовый отдел позвоночника (около 90% всех случаев), грудная и шейная их локализация встречается сравнительно редко.
Среди доброкачественных и злокачественных новообразований позвоночника и спинного мозга у детей выделяют экстрадуральные, интрадуральные, эписубдуральные и интрамедуллярные опухоли. Наиболее частая их локализация – грудной отдел позвоночника. У детей чаще всего встречаются эпендимома, холестеатома, дермоидная киста (дермоид), саркома, менингиома (арахноидэндотелиома), тератома.
Экстрадуральные опухоли (миелоидная саркома, ангиолипома, другие первичные и метастатические опухоли позвоночника) растут из тела позвонка или твердой мозговой оболочки, а также могут являться метастазами других новообразований. Обычно это быстрорастущие опухоли, разрушающие позвоночный столб, они могут спровоцировать спонтанный перелом позвоночника и повреждение спинного мозга.
Интрадуральные опухоли (менингиомы, нейрофибромы) находятся под твердой мозговой оболочкой. Это наиболее часто встречающийся вид опухолей спинного мозга.
Характерной особенностью эписубдуральных опухолей (типа «песочных часов») является расположение одной из частей в позвоночном канале, тогда как другая выходит через межпозвонковое отверстие в брюшную полость или средостение.
Интрамедуллярные опухоли (эпиндимомы, астроцитомы) поражают собственно спинной мозг и растут как по его поперечнику, так и по длиннику. У детей встречаются сравнительно редко.
Клиническая картина при опухолях позвоночника и спинного мозга зависит от локализации опухоли, ее объема и гистологического типа. К наиболее типичным клиническим проявлениям относятся боли в спине, корешковый болевой синдром (часто имитирует радикулярный синдром), изменения сухожильных рефлексов, двигательные расстройства (центральные и периферические парезы и параличи), нарушения чувствительности, нарушения функции тазовых органов.
Совместно с ведущими специалистами детской нейрохирургии мы проводим хирургическое лечение при различных травмах и повреждениях позвоночника, посттравматических заболеваниях и деформациях позвоночника, дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. В зависимости от клинической ситуации мы выполняем различные операции: ревизию позвоночного канала, заднюю непрямую репозицию, заднебоковую декомпрессию, задний локальный корпородез, удаление костных отломков, корпородез поврежденных сегментов позвоночного столба, задний спондилолез, а также проводим стабилизацию позвоночника металлоконструкциями (в т.ч. с использованием минимально инвазивных технологий).
При расщеплениях позвоночника мы проводим операцию, заключающуюся в выделении грыжевого мешка и его ножки из окружающих тканей, вскрытии этого мешка и ревизии его содержимого. Если в полости грыжевого мешка находится спинной мозг и его корешки, то они погружаются в спинномозговой канал, грыжевой мешок иссекается, а его остатки ушиваются. Хирургическая техника выбирается в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Как показывает опыт работы, своевременная активная хирургическая тактика позволяет ликвидировать последствия повреждений позвоночника и спинного мозга, сократить сроки выздоровления и реабилитации, что позволяет вернуть ребенка к его привычному образу жизни.
Нейрохихургическая консультация
прием ведет Некрасов Михаил Алексеевич, к.м.н., врач высшей категории
По будням с 10:00 до 18:00 без обеда On-line запись
г.Москва , Ленинский пр-т, дом 10 (27-е нейрохирургическое отделение)
Карта сайта
источник