Ушиб верхней челюсти у ребенка

Классификация и характеристика ортодонтической аппаратуры, механизм перестройки зубочелюстного аппарата под влиянием лечения, возможные осложнения. Стимулирующая терапия в комплексном лечении ортодонтических больных.

Травмы зубов у детей составляю! 5 % всех травм челюстно-лицевой области.

Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объ­ясняется наиболее активным двигательным периодом их развития. Основная причина повреждения зубов у детей старшего возраста — падение на твердые по­верхности пол, стол, ступеньки, у детей младшего возраста — травмирование зу­бов твердыми игрушками.

Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, поражение последних обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно резцы верхней челюсти.

Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50 %), на втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем — вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается редко.

Травмы зубов классифицируют следующим образом:

1. Ушиб зуба.
2. Травматическая дистопия зуба (вывих):

— по вертикали, сагиттали, трансверзали.

1. Потеря зуба.
2. нарушение целостности зуба:

• перелом части коронки
• перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое воздействие па зуб без повреждения его ана­томической целостности. При ушибе зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но временном прикусе наблюда­ется очень редко.

Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе при накусывании.

Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмиро­ванного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений окружающих тканей и зуба не наблюдается. Цвет зуба может изменяться на розо­вый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.

Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД). Анализируя их, нужно учитывать: данные показатели — для временных пли пос­тоянных зубов, постоянных со сформированным корнем или нет. ЭОД следует проводить через 1, 3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД прослеживается рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ушибе зуба, если он к моменту травмы был здоровым, никаких изменений в тканях периодонта и кости не опре­деляется. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пуль­пита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рент­генограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в периодонте.

Ушиб зуба следует диф ф ер е н ц и р о в а т ь с:

а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуба возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение периодонтальной щели):

б) перелом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушени­
ем его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба
наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.

Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоян­ных зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во вре­менных, в зависимости от состояния корня, — лечение или удаление зуба.

После ушиба зуба возможны различные последствия: как восстановление функции пульпы, так и гибель пульпы; облитерация канала; возникновение пе­риодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

^ Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово «вывих» означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пре­делы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные по­верхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует го­ворить о травматической дистопии его. Понятие «вывих уба» здесь является ус­ловным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения волокон периодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — ин­трузия; поворот вокруг продольной осп — посттравматическая тортоокклюзия), по сагиттали (смещение в преддверном направлении в сторону ротовой полос­ти), по трансверзали (смещение в сторону соседних зубов).

Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличе­ние высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозмож­ность сомкнуть зубы так, как до травмы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной под­вижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемеща­ется на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной оси. При смещении по сагиттали коронка зуба перемещается вперед или назад, а по трансверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. в результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя челюсть приобретает вынужденное положение, ибо ребенок инстинктивно смещает челюсть. Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда мо-

жет быть кровоточивость из периодонтальной щели, что свидетельствует о травмe сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-нервный пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Пер­куссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели (равномерное пли неравномерное).

^ Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярного отростка; положением зубов при диастеме (треме) в период формирования приксуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба.

Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под проводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от психоэмоционального состояния и возраста ребенка) смещенный зуб репонируют в правиль­ное положение, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу, фиксирующую травмированный и окружающие 2-3 зуба. Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней.

При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесооб­разно заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом.

Возможные последствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирова­ния корня в постоянном или временном зубе, срасщение зуба с остатками перидонта в неправильном положении.

^ Интраоссальная травматическая дистопия (вколоченный вывих, интрузия) зуба — это частичное или полное проникновение корня и коронки зуба в губча­тую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в участке резцов.

^ Жалобы ребенка — на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсут­ствие на своем месте.

Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полос­ти рта — отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или видна часть его коронки, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти вы­ше, а на нижней — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмиро­ванного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгеногра­фию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме -режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен вы­ше (па нижней — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в теле челюсти, верхнечелюстной пазухе или мягких тканях.

^ Дифференциальная диагностика проводится с травматической дисто­пией, когда коронка смещена в сторону преддверия пли нёба, потерей зуба, пере­ломом коронки.

Лечение. При вколоченном вывихе зуба у детей до 2 лет можно надеяться на самостоятельное его «прорезывание». Если этого не произошло через 4-6 мес после травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался, также подлежит удалению. Хирургическая репозиция зуба с последую­щей фиксацией проводится при вколоченном вывихе временного зуба со сфор­мированным корнем, резорбция которого erne не началась, и постоянного зуба.

Под проводниковым пли общим (по показаниям) обезболиванием зуб репозиционируют и возвращают в лунку. Дальше его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой на 2-3 нед. После вмешательства обя­зательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода печения особое внимание уделяют гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4 раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В после­дующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвра­щения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба.

Последствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение форми­рования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубно­го ряда.

^ Потеря зуба. При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосу­дисто-нервного пучка). Чаще во время травмы удаляются центральные резцы верхней челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в участке травмированного альвеолярного отрос­тка, отек мягких тканей губы, кровотечение изо рта и отсутствие зуба. Иногда ро­дители или дети приносят зуб с собой.

Клиника. При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба в дуге, кровоточивость из лунки или сгусток в ней, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка. На рентгенограмме: зуб в лунке и окружающих костных и мягких тканях отсутствует.

^ Дифференциальную диагностику проводят (если зуб не нашли) с интраоссальной травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки.

Лечение. При потере зуба в результате травмы осуществляют реплантацию его, которая показана в постоянном прикусе в зубах со сформированным хотя бы па 1/2 длины корнем и временном прикусе в зубах со сформированным корнем. Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 мес осуществля­ют замещение отсутствующего зуба протезом.

Этапы реплантации такие: под проводниковым пли общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирают сгусток, мелкие отломки кос­ти, инородные тела, обрабатывают ее антисептиками и обязательно вызывают кровоточивость стенок лунки (то есть она не должна быть «сухой»). В дальней­шем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы травмированного зу­ба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его репланта­ции, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 ч. Опыт свиде­тельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации. когда с момента травмы прошло более 12 ч. проводят экстирпацию пульпы и пломбирование канала. Затем зуб помещают в лупку, фиксируют шиной-скобой или шиной-каппой в течение 4 нед.

Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особое значение имеет гигиена полости рта.

Следствиями травмы, в результате которой происходит потеря зуба, могут быть: развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей, кости, лунки; дефект зубного ряда.

^ Перелом коронки зуба. Различают отлом эмали, отлом коронки в пределах дентина, отлом всей коронки.

Жалобы. При отломе эмали зуба и коронки в границах дентина дети жалуют­ся только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а при пе­реломе зуба в пределах дентина или всей коронки — на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или щеку.

Клиника. Определяется нарушение целостности коронки зуба в границах эма­ли и дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) пли отсутствие коронки. По­вышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть I степени. Иногда возникает болевая реакция на перкуссию. На рентгенограмме определяется дефект коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется прослойка дентина (если камера закрыта) или она отсутствует (полость зуба открыта); корни зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях периодонта обычно не выявляется (при условии, что их не было до момента травмы).

Лечение. При отломе части коронки в пределах эмали, то есть скалывании, проводят шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, обеспечивают зубу покой путем «вык­лючения» его из окклюзии. В последующем ликвидацию дефекта части коронки зуба осуществляют фотополимерными материалами.

При скалывании части коронки зуба в границах эмали и дентина без раскры­тия пульповой камеры на место отлома накладывают кальцийсодержащую пасту и защищают зуб посредством металлической или целлулоидной коронки. Через 1 -1,5 нед., когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после проведения контрольной ЭОД зуба осуществляется восстановление анато­мической целостности его композиционными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после травмы прошло 24 ч, проводится витальная ампутация или экстирпация пульпы с последующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена несколько часов назад, то можно применить биологи­ческий метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрыти­ем дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба на­ходятся па диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала. В последующем восстанавливают анатомическую целостность коронки штифто­вым зубом, если это был постоянный зуб со сформированным или сформирован­ным на 2/3 корнем, или без штифта фотополимерными материалами.

^ Перелом корня зуба . Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуба и альвео­лярного отростка.

Переломы корня постоянного зуба делят на косые, продольные, осколочные и комбинированные.

Жалобы. Ребенок жалуется на боль при накусывании на зуб, его подвиж­ность, отек десен.

^ Клиническая картина при переломах корня зуба бедная и зависит от уров­ня перелома, наличия смещения отломков, повреждения пульпы. Могут быть нез­начительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рент­генографии зуба. На рентгенограмме определяется место нарушения целостнос­ти тканей корня зуба.

Лечение. При переломе корня временного зуба без смещения отломков пос­ледний фиксируют шиной-каппой на 3-4 нед. После этого в течение 6 мес ре­бенок должен быть под наблюдением. Если произошел перелом корня временно­го зуба со смещением, то он подлежит удалению.

При переломе верхушки корня постоянного зуба и последующем развитии пе­риодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений вокруг нее. Если же воспаления периодонта нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погиб­ла, канал пломбируют и изготовляют штифтовый зуб. В тех случаях, когда пуль­па остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания пос­редством каппы. В течение последующих 6 мес ребенок находится под наблюде­нием стоматолога-терапевта, осуществляющего контроль ЭОД зуба, а при необ­ходимости проводит эндодонтическое лечение его.

^ Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов. Различают:

• смещение зуба в двух или нескольких направлениях при травматической дистопии;
• травматическую дистопию зуба с переломом коронки;
• травматическую дистопию зуба с переломом корня;
• интрузию зуба с переломом коронки;
• интрузию зуба с переломом корня;
• потерю зуба вследствие травмы в сочетании с переломом коронки или кор­ня его.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составля­ет около 5 % общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами пли ушибом мягких тканей. В Украине в 2002 г. частота травм челюстей составляла 1,4 на 10 000 детского населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области, Крыму, наименьшее — в Черновицкой и Сумской областях.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате до­рожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев трав­мируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток — 50 % случаев; у трети больных пере­лом мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней че­люсти и чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация в известной ме­ре объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском воз­расте, среди которых самыми весомыми являются: эластичность кости, утолщен­ная надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвео­лярный отросток); зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальным краем, и верхнечелюстная пазуха, отделенная от носа тонкой перегородкой. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где размещены зачатки зубов, прорезавшиеся зубы или зубы с несформирован­ными корнями; средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматри­вать в соответствии с возрастом ребенка, деля фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов.

В 1 период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях за­чатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в об­ласти альвеолярных отростков; их наличие в челюстях имеет меньшее практичес­кое значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кос­ти и образование костного сочленения.

Во 2 период — от 6 мес до 2,5 года. К 2,5 годам все временные зубы верхней и ниж­ней челюстей уже прорезались, однако корни их еще не сформированы, лунки зу­бов недостаточно минерализованы, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом воз­расте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях.

Уже до конца 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачат­ками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев — зачатки боль­шого коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни — зачатки зуба мудрости.

В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: 1-я — от 2,6 года до 5 лет, 2-я — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазу развития зачатков постоянных зубов струк­тура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасыва­ния корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зуба­ми, что и способствует частому возникновению повреждений альвеолярного от­ростка.

Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осу­ществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, уско­рения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеоляр­ного отростка и тела кости.

^ IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков). Поэтому к 13 годам челюсти приобретают устойчивость, поскольку исчезают все «слабые места», где раньше были зубные зачатки.

Классификация травм костей лица приведена на схеме 1.

Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в некоторых слу­чаях последствия такого повреждения очень неприятные. Ушиб челюстей нередко сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до ушибленных ран), об­разованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаде­нитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди пос­ледствий ушиба челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто переходящий в хроническую стадию и вызывающий деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами. При ушибе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический ми­озит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ненас­тоящую (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (сме­щение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места уши­ба). Самым грозным последствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостница нахо­дится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные клетки могут приобретать признаки атипичного роста.

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium mandibulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закры­той черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, не­возможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие пос­ледних в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (ли­нии перелома), то есть значительная асимметрия лица

. Открывание рта болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зу­бов — ушиб, травматическая дистопия.При переломах по типу «зеленой ветки» периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие пе­реломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в ре­зультате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зави­сит’ от того, в каком месте произошел перелом.

При срединных переломах отломки не смещаются по вертикальной линии перелома или расположении в ней , поэтому нару­шения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами.

Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусто­ронние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего откры­того прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней че­люсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем мен­тальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смеща­ется в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является:

1. ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей около­ушной области;
2. асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;
3. боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;
4. смещение средней линии в больную сторону (рис. 265).

Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи дол­жен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка.

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи голов­ки или переломы шейки суставного отростка по типу «зеленой ветки». Тогда ре­бенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных от­ростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

Рис. Прикус у ребенка с переломом
правого мыщелкового отростка (стрелками обозначено смещение центральной линии
резцов в сторону перелома)

В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией.

Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах и анамнезе (травма, боле­вые ощущения в области удара, невозможность зак­рывать рот), данных объек­тивного обследования (на­рушение прикуса, смеще­ние отломков, симптом сту­пеньки по краю нижней челюсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области пе­релома) и данных рентгенологи­ческого исследования (наличие линии перелома, смещение от­ломков челюсти). Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует прово­дить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализа­ции перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюст­но-лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвео­лярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — до 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Рис. Обзорная рентгеног­рамма костей лицевого скелета ребенка с травматическим пе­реломом левого суставного от­ростка нижней челюсти (до операции). Определяется на­рушение целостности кости в виде ломаной полосы просвет­ления в области шейки сустав­ного отростка нижней челюсти слева. Головка левого сустав­ного отростка нижней челюсти смещена внутрь под углом 75°

Рис.Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после опера­ции. Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 °

Рис. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти

Рис. Рентгенограмма по Генишу половины нижней челюсти ребенка с переломом тела челюсти в области премоляров

Рис.Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с переломом левого суставного отростка

^ Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоян­ную фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практи­ке используют проводку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связыва­ния и их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения:

1. лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и ох­ватывают минимум по два здоровых зуба;
2. расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают;
3. лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизистую оболочку десен и межзубной сосочек.

^ Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п.

При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отлом­ков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хо­рошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фик­сируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держат­ся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу «зеле­ной ветки» нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механи­чески щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при пов­реждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы ниж­ней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы.

В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготовляют по «Essix»-технологии. Такие шины отличают­ся легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергичес­кого действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубных шин .

Рис. Обзорная рентгеног­рамма (в прямой проекции) нижней челюсти ребенка с травматическим переломом ее ментального отдела слева пос­ле иммобилизации фрагментов проволочными шинами с зацеп­ными крючками и межчелюст­ной тягой

1

Рис 1. Обзорная рентгеног­рамма в передне-задней про­екции и носо-лобной укладке костей лицевого скелета ре­бенка с травматическим отра­женным переломом правого суставного отростка нижней че­люсти (до операции). Опреде­ляется нарушение целостности кости в виде неровной треу­гольной тени просветления в области шейки правого мыщелкового отростка. Головка пра­вого мыщелкового отростка смещена внутрь и образует с ветвью нижней челюсти угол 90°после опера­ции

Рис 2.Обзорная рентгеног­рамма костей лицевого черепа того же ребенка. Головка правого суставного отростка находится в правиль­ном положении, угол с ветвью нижней челюсти составляет 0°

^ Остеосинтез у детей имеет ограниченные пока­зания к применению в пе­риод сменного прикуса, что обусловлено наличием и возможностью травмирова­ния зон роста, зачатков пос­тоянных зубов. Этому ме­тоду отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возрас­та. Для остеосинтеза используют костный шов или фиксирующиеся шурупами титановые пластины.

Переломы суставного отростка без смещения или с углом смещения до 30 фиксируют назубными шинами, шинами-каппами, двучелюстной бреккет-системой. При смещении отломка суставного отростка более 30° или переломо-вывихе проводят оперативную репозицию отломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонированный суставной отросток нет необходимос­ти. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применя­ются проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 274, 275). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных ос­ложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты, ви­тамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механичес­ки щадящую и витаминизированную пищу. Питание детей с переломами челюс­тей на период иммобилизации отломков должно отвечать таким требованиям:

• все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или каши­цеобразном виде;
• еда должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и легко усваиваться;
• способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного ста­туса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поиль­ника или канюлю шприца для подачи пищевой смеси): иногда применяют и зон­довое питание, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание;
• при переломах челюстей изменяется режим питания — оно становится дробным — до 6-8 раз в сутки, но уменьшается ее объем за один прием.

Для формирования костной мозоли ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. Поэтому в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в оптимальным для усво­ения соотношении кальция, фосфора, магния.

Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста мо­жет ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее спринцовкой или шприцом. Если ребенок пребывает в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта разными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физпроцедуры: электрофорез каль­ция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение.

Последствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспали­тельных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, контрактуры.

Переломы верхней челюсти (fracturae os maxillae) у детей бывают редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Классифицируются они по Фору и предусматривают рубрикацию не только переломов верхней челюсти, но и скуло­вой кости, дуги, носа, то есть середины зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний типы перелома.

Линии «слабости» по Дюшанжу и Вассмунду, Амбредану, предложенные для классификации у взрослых, для детей не всегда характерны. Единственная линия перелома, совпадающая с таковой у взрослых, — это проходящая по основанию альвеолярного отростка линия Герена. При среднем переломе верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушение целостности костей определяется в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам (местам соединения верхней челюсти со скуловой костью, глазницей, носовыми костями), что связа­но с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти *- это черепно-челюстное разъединение, возникающее у детей очень редко при тяжелой (например автомобильной) травме.

Травмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, нё­ба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, носовых полостей, плотное соедине­ние слизистой оболочки пазух с костями). Кроме того, близость мозгового чере­па (верхняя челюсть тесно связана с костями черепа) способствует при травме челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а так­же переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клиновидной, височной костей и костей глазницы.

Жалобы детей — на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или окружающих глазницу, кровотечение изо рта, носа, ушей, отло­манные зубы или их отсутствие в лунке, невозможность плотно сомкнуть зубы, отказ от еды, головную боль, тошноту, рвоту.

Клиника. При травме верхней челюсти, сочетающейся с закрытой черепно-мозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния боль­ного. Дети адинамичные, бледные, в анамнезе может быть головокружение пли потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и од­новременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается де­тей младшего возраста, когда диагноз «сотрясение» пли «ушиб» головного мозга поставить трудно. Местные проявления перелома верхней челюсти такие: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа отечные, возможно наруше­ние их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков. Последний возникает при кровоизлиянии в клетчатку век сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно разлитой. При изолированных переломах основания черепа симптом очков появ­ляется лишь через 24-48 ч и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. Ес­ли перелом низкий, возникает симптом Герена — боль по ходу линии перелома при надавливании руками на крючки крыловидных отростков клиновидной кос­ти. В ротовой полости определяется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломаны или вколочены в кость верх­ней челюсти; возможна патологическая подвижность отломков, дефект костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой.

Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое ис­следование челюсти и черепа в разных проекциях, что обусловлено сложностью определения линии перелома, строением верхней челюсти и т.п. Так, при пере­ломе альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки, переломах ску­ловой кости — обзорную рентгенограмму в носо-подбородочной проекции, акси­альную и полуаксиальную; для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи — рентгенограмму околоносовых пазух. Широко при­меняют ортопантомографию и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией.

Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования верхней челюсти и черепа.

^ Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом верхней челюсти, травмами мягких тканей лица, переломами костей носа и основания че­репа.

Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении го­ловного мозга назначают строгий постельный режим (особенно в первые 4 сут), снотворные (при необходимости). Если имеется подозрение на закрытую череп­но-мозговую травму, вводят 25 % раствор сернокислой магнезии внутримышеч­но или внутривенно, 10 % раствор хлорида кальция, 40 % раствор глюкозы внутривенно, 2,5 % раствор пипольфена, лазикс внутримышечно. Для предотвраще­ния развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят анти­бактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Назначают полно­ценную пищу, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую).

Местное .течение переломов верхней челюсти заключается в эффективной им­мобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обра­ботка включает ревизию ран (при необходимости — верхнечелюстной пазухи), удаление мелких отломков, остановку кровотечения, репозицию отломков че­люсти и их фиксацию, ушивание мягких тканей и слизистой оболочки.

Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от вида перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвиж­ным костям черепа и скуло-глазничного комплекса, расположенным выше линии перелома. Фиксировать отломки верхней челюсти к нижней не имеет смысла: во-первых, последняя подвижна, что будет создавать условия для микроэкскурсий между отломками и тягу их книзу; во-вторых, не выполняется главное правило на­ложения шин при переломах костей — иммобилизующее устройство должно на­ходиться с обеих сторон от линии перелома; в-третьих, закрывается рот, что нару­шает гигиену ротовой полости и функцию височно-нижнечелюстного сустава, а это способствует развитию воспалительных процессов слизистой оболочки полос­ти рта и тканей пародонта, артритов височно-нижнечелюстного сустава. Лишь при сочетании травм верхней и нижней челюстей возникает потребность межче­люстного шинирования, тогда в зависимости от возраста ребенка используют раз­ные виды назубных шин. Для фиксации отломков при нижних переломах верхней челюсти у детей используют ортодонтпчеекпе аппараты — шины Ванкевич, Пор­та, индивидуальные пластинки, шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией — при отсутствии зубов.

Отломки верхней челюсти при средних переломах фиксируют посредством остеосинтеза (костным швом, спицей Киршнера, мини-пластинками), а верхних — к верхнечелюстному или скуловому отростку лобной кости по Адамсу, Швыркову, применяя S-образные крючки.

Последствиями переломов верхней челюсти могут быть: развитие воспали­тельных процессов мягких тканей и костей челюсти — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, развитие деформаций, гайморит и задержка прорезывания зубов..

Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и ле­чению у ортодонта, терапевта-стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов (по показаниям) не менее двух лет.

Рис. Рентгенограмма в носо-подбородочной укладке черепа ребенка с множественными оскольчатыми перело­мами теменной кости, верхней и боковой стенок глазницы, скуловой дуги (справа)

Рис Рентгенограма в боковой проекции черепа того же ребенка со мно­жественными оскольчатыми переломами теменной кости, верхней и боковой стен­ки глазницы, скуловой дуги

^ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

У детей этот вид перелома наблюдается редко и чаще в возрасте 8-15 лет. Обычно переломы скуловой кости легко диагностируются, особенно в случае изолированных переломов со смещением.

Жалобы детей — на наличие боли на стороне травмы, усиливающейся при открывании рта, которое может быть ограниченным, невозможность сжать зубы, иногда — на кровотече­ние из носа, возникшее сразу после травмы, отек и деформацию мягких тканей скуловой и подглазничной областей.

Клиника. Лицо асимметрично за счет отека и кровоизлияния в мягкие ткани щеки и подглазничной области с пораженной стороны, распространяющихся на веки, в связи с чем глазная щель сужена. При пальпации со стороны кожи опре­деляется характерная для перелома скуловой кости со смещением деформация нижнего глазничного края в виде ступеньки. Открывание рта ограничено из-за боли или из-за того, что при открывании венечный отросток упирается в скуло­вую кость, которая смещается книзу. При значительном смещении кости изменя­ется расположение глазного яблока, что может повлечь развитие диплопии — двоения в глазах.

При переломе скуловой дуги появляется западение тканей этого участка, на­блюдающееся в первые часы после травмы. Позже такая деформация маскирует­ся отеком мягких тканей, однако при пальпации ее всегда можно выявить.

Диагноз перелома скуловой кости и дуги ставят, основываясь на данных анамнеза, клиники и рентгенологического исследования. Наиболее информатив­на рентгенография костей лицевого черепа в аксиальной проекции, при которой определяется нарушение целостности костной ткани скуло-альвеолярного греб­ня, нижнего глазничного края и скуло-альвеолярного шва, скуловой дуги. При повреждении стенок верхнечелюстной пазухи можно увидеть ее затемнение в ре­зультате накопления в ней крови. Переломы скуловой кости и дуги могут соче­таться с переломом теменной кости.

Лечение переломов скуловой кости и дуги у детей осуществляют в челюстно-лицевом стационаре. Если перелом со смещением и ограничено открывание рта, то показана репозиция кости или дуги. При «свежих» переломах репозицию про­водят со стороны ротовой полости распатором через разрез в участке преддверия.

Рис. Сочетанная травма челюстно-лицевой области (ушибленная рана верх­ней губы, полный вывих 51 и 71 зубов, отлом коронки 82 зуба, открытый срединный перелом нижней челюсти)

Вправление скуловой кости можно провести и со стороны кожи, используя специальный крючок Лимберга, лопатку Буяльского или их модификации. Устранение неправильного положения отломков скуловой дуги или кости сопровождает­ся характерным звуком (щелканье).

При повреждении верхнечелюстной пазухи во время репозиции отломков проводят ревизию пазухи (удаление отломков и сгустков крови) с последующим заполнением ее йодоформным тампоном, пропитанным глицерином или вазели­ном. Конец тампона через созданный назогаймороанастомоз выводят в нижний носовой ход.

После репозиции скуловой кости дополнительной фиксации ее у детей обыч­но не требуется. Ребенку назначают противовоспалительное лечение с целью профилактики возможных осложнений, щадящую диету, запрещают спать на больной стороне.

При «застарелых» переломах скуловой кости и дуги и развитии деформации проводят рефрактуру с последующей фиксацией фрагментов в правильном поло­жении пластинами с шурупами.

^ Аппаратурный метод лечения

Ортодонтические аппараты исполь­зуют для лечения зубочелюстных аномалий, сохранения результата после его окончания и профилак­тики осложнений. Основным мето­дом лечения аномалий зубочелюстной системы является аппаратурный. Ортодонтические аппараты бывают внеротовыми, внутриротовыми (одно- и двучелюстные). В за­висимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.

Лечебные аппараты составляют самую большую группу. Действие их основано на использовании сил давления и тяги. В зависимости от источника нагрузок различают ле­чебные аппараты механического, функционального и комбинирован­ного действия, а также моноблоко­вые и активаторы. Аппараты меха­нического действия создают нагруз­ки на зубочелюстную систему бла­годаря свойствам используемого материала или конструкции. Для механических аппаратов характерно наличие винта, проволоки, лигату­ры, резинового кольца. В них испо­льзуют силу ортодонтического вин­та, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства ре­зинового кольца. Благодаря собст­венному источнику усилия эти ап­параты также называют активными. Величину и интенсивность нагруз­ки регулирует врач.

Функциональные аппараты дей­ствуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэто­му их называют пассивными. С по­мощью накусочных площадок, наклонных плоскостей сила сокраще­ния жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зуб­ного ряда или челюсти. Аппараты комбинированного действия соче­тают в себе активный и пассивный источники нагрузки.

Применяемые в ортодонтических аппаратах силы характеризуются величиной, направлением и длите­льностью действия. Также важно место (точка) приложения силы. Развиваемая аппаратом или жевате­льной мускулатурой сила распреде­ляется на разные участки зубочелюстной системы, определяя таким образом величину нагрузки на еди­ницу площади. Вопрос о количест­венном значении необходимой для ортодонтического лечения силы впервые в эксперименте на живот­ных решил A.M. Шварц (1932). Он установил, что ортодонтическое давление не должно превышать ка­пиллярное (20—26 г/см 2 ). Опти­мальным является давление (3,5:20-10 3 г/см 2 ). При нагрузке 67 г/см 2 обнаруживается травмати­ческое сдавление пародонта. Одна­ко в клинических условиях не уда­ется измерить площадь пародонта перемещаемых зубов и давление на единицу площади. Поэтому о вели­чине развиваемых нагрузок врач су­дит по своим оценкам и ощущени­ям пациента. У ребенка должно по­явиться чувство легкого неудобства, но не боли. В то же время отсутст­вие боли не является критерием физиологичности аппарата.

Перемещение зуба под действием одной приложенной в области ко­ронки силы может быть поступате­льным и вращательным, в зависи­мости от места приложения и на­правления силы. Сила, направлен­ная по продольной (вертикальной) оси зуба, приводит к внедрению или вытяжению. Приложение силы к коронке по касательной к ней обеспечивает поворот зуба вокруг вертикальной оси. Сила, приложенная в области коронки перпендику­лярно к продольной оси зуба (гори­зонтально), наклоняет коронку в направлении действия силы в сто­рону рта, преддверия, мезиально или дистально. При этом корень зуба отклоняется в противополож­ном направлении. Происходит вра­щательное перемещение зуба, кото­рое в ортодонтии принято называть «наклонно-вращательным» [Калвелис Д.А., 1961].

Поступательное перемещение зу­ба в горизонтальной плоскости, или так называемое корпусное, можно осуществить с помощью двух парал­лельных противоположно направ­ленных сил, а также силы и проти­воположно направленного вращате­льного момента, приложенных к ко­ронке зуба, и аппаратами, которые создают с помощью тяги перемеще­ние зуба по направляющей.

Существенна также продолжите­льность действия аппаратов. Одни из них действуют непрерывно, дли­тельно или постоянно, другие — прерывисто (кратковременно). К первым относятся активные аппара­ты, поскольку они действуют до того времени, пока пружина или эластичное кольцо не потеряет упругости. Ко вторым принято от­носить функциональные аппараты, так как они действуют прерывисто, только в момент сокращения мышц. Однако такое деление не всегда ис­тинно. По мнению Д.А. Калвелиса и других исследователей, использова­ние малых и прерывистых сил более целесообразно.

Съемные и несъемные аппараты имеют преимущества и недостатки. Преимущества съемных аппара­тов — удобство ухода за ними, со­блюдение гигиены рта, возможность снять аппарат и проверить результа­ты лечения. Кроме этого, возмож­ность многочисленных модифика­ций и комбинирования с внеротовыми аппаратами, техническая про­стота изготовления. Важно и то, что опорой может быть не только зуб, но и альвеолярный отросток. Съем­ные аппараты легко дозировать, они позволяют осуществлять визуаль­ный контроль. Недостатками их яв­ляются раздражающее действие ба­зиса аппарата на слизистую оболоч­ку вплоть до появления аллергиче­ской реакции, а также подвержен­ность кариесу при несоблюдении гигиены рта. Кроме того, если ребе­нок не дисциплинирован, то съем­ный аппарат он может легко снять.

При применении съемных ортодонтических аппаратов следует по­мнить:

• последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объ­ем необходимых перемещений зу­бов, групп зубов планируется в начале лечения;

• успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противо­действует активной (действую­щей силе) части аппарата;

• расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению окклюзии зубных ря­дов;

• пластиночные аппараты не дол­жны иметь много активных эле­ментов, так как применение сил одновременно в различных на­правлениях может привести к их взаимному гашению;

• наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.

Конечной целью расширения зубных рядов является нормализа­ция их формы, создание места для аномально расположенных зубов, и самое главное — создание оптима­льной окклюзии.

Преимущество несъемных аппа­ратов заключается в невозможно­сти снять их без разрешения вра­ча. Недостаток их в том, что под коронками, каппами, кольцами может рассасываться фосфат-цемент, задерживаться пища и раз­виваться кариес. Кариозный про­цесс может возникнуть в местах прилегания лигатур к коронкам зубов. Лигатуры могут раздражать межзубные сосочки, вызывать гингивит, краевой периодонтит.

В ортодонтических лечебных ап­паратах различают действующую и опорную части, укрепляющие и вспомогательные элементы. Дейст­вующей частью механических аппа­ратов являются лигатура, пружины различных модификаций, часть ба­зиса с винтом, прилегающая к де­формированному участку, резино­вое кольцо; в функциональных ап­паратах — наклонная плоскость, накусочная площадка и другие эле­менты. Для крепления съемных ап­паратов используются кламмеры разных конструкций: Адамса, круг­лые, многозвеньевые, стреловид­ные Шварца.

Несъемные аппараты укрепляют на зубах с помощью коронок, колец, капп. Поскольку аппараты фикси­руются временно, опорные зубы не препарируют, что приводит к дизокклюзии зубных рядов. По показани­ям можно срезать жевательную по­верхность или режущий край корон­ки, превратив ее в кольцо. Посколь­ку шейка ортодонтической коронки или кольца шире шейки зуба, край ортодонтических коронок, колец, капп не должен касаться десны, чтобы не повреждать ее. Коронки, кольца являются хорошей опорой для ортодонтических аппаратов. Ортодонтические коронки отличают от ортопедических. Зубы под ортодонтические коронки не препарируют­ся, граница коронки — до физиоло­гической шейки зуба. Ортодонтические коронки можно изготавли­вать путем их штамповки из гильз. Чаще всего используются ортодонтические кольца, которые завод­ским путем изготавливают фирмы по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зависимости от стороны зубного ряда (левая или правая), а также от челю­сти (верхней или нижней). Коронки (кольца) обычно фиксируются на висфат-цемент или иономер-цемент. При плотном расположении зубов в зубном ряду для создания промежутков между зубами прово­дят ортодонтическую лигатурную сепарацию.

Перед примеркой и фиксацией коронки (кольца) на цемент лигату­ру разрезают и выводят из межзуб­ного пространства.

Вспомогательными элементами ортодонтических аппаратов явля­ются крючки, штанги, трубки и ка­сательные направляющие. Чаще их припаивают к несъемным аппара­там, реже — вваривают в пластмас­совый базис.

Под действием силы ортодонти­ческих аппаратов зубные ряды, че­люсти подвергаются сжатию, растя­жению и перемещению в различ­ных направлениях. Согласно тре­тьему закону Ньютона, при дейст­вии аппарата на определенные от­делы зубочелюстной системы воз­никает противоположно направлен­ная сила — сила противодействия. Для достижения желаемого лечеб­ного эффекта необходимо создать устойчивость опорной части аппа­рата. Она зависит от площади этой части аппарата, устойчивости опор­ных зубов и величины развиваемой аппаратом нагрузки. Все это выра­жается величиной нагрузки на еди­ницу опорной площади. Для пред­отвращения смещения опорных и перемещения неправильно распо­ложенных зубов нагрузка на едини­цу опорной площади должна быть в 2—3 раза меньше, чем на единицу площади приложения силы. Наи­меньшая нагрузка создается в плас­тиночных аппаратах благодаря бо­льшой площади базиса. В несъем­ных аппаратах, фиксирующихся на коронках, кольцах и каппах, на­грузка на единицу опорной площа­ди значительно больше, поэтому опорные зубы должны быть устой­чивыми, что обеспечивается сформированностью корней и непо­врежденным пародонтом. В связи с этим существуют возрастные пока­зания к использованию аппаратов: до 10—12 лет применяют, как пра­вило, пластиночные аппараты, а после окончания формирования корней опорных зубов — любые.

СОСТОИТ из пластмассового базиса, покрывающе­го весь нижний зубной ряд /каппа Бынина/ на передний участок зубного ряда /каппа Шварца/ к имевшего наклонную плоскость в переднем или боковом отделе.

АППАРАТ функционально-направляющего действия, съемный

ПРИМЕНЯЕТСЯ в сменном и постоянном прикусе при небном положении верхних зубов.

^ ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: источником силы является сокра­тительная способность жевательной мускулатуры. Аппарат способствует вестибулярное перемещению верхних передних зубов и дистальному смещению нижней челюсти.

АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10 дней путем коррекции наклонной плоскости.

^ ФУНКЦИОНАЛЬНО- ДЕЙСТВУЮЩИЕ АППАРАТЫ

РЕГУЛЯТОР ФУНКЦИЙ ФРЕНКЕЛЯ

СОСТОИТ из двух щечных щитов и двух губных пелотов из пластмассы, соединенных между собой металличес­ким каркасом — небным бюгелем, лингвальной и вес­тибулярной дугами и другими деталями.

ПРИМЕНЯЕТСЯ В молочном, сменном и постоянном при­кусе для лечения аномалий положения передних зу­бов, дистального глубокого прикуса с протрузией передних зубов /тип 1/, для лечения дистального глу­бокого прикуса, сочетающегося с ретрузией верхних передних зубов /тип 2/, для лечения мезиального прикуса /тип З/, для лечения открытого прикуса /тип 4/.

^ ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ — объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых способствует нормализации функций. Достигается смыкание губ — нормализация функции дыхания, положения языка. Давление около и внутриротовых мышц передается на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, способствуя исправлению прикуса в сагиттальном, вертикальном в трансверзальном направлении.

СОСТОИТ из пластинчатого базиса на нижнюю челюсть с ретракционной дугой и наклонной плоскостью в области передних зубов.

АППАРАТ комбинированного действия, съемный.

ПРИМЕНЯЕТСЯ в молочной, сменном и постоянном при­кусе при мезиальном прикусе.

^ ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ : используются пружинящие свойства ретракционной дуги для язычного перемещения перед­них зубов нижней челюсти и сократительная способ­ность жевательной мускулатуры, позволяющей с помощью наклонной плоскости переместить передние зубы верхней челюсти вестибулярно.

АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10-14 дней.

СОСТОИТ из двух базисных пластинок /для верхней и нижней челюстей/, соединенных по линии окклюзии — моноблок. Имеет вестибулярную ретракционную дугу, винты и другие элементы механического действия. АППАРАТ комбинированного действия, съемный.

ПРИМЕНЯЕТСЯ в сменном я постоянной прикусе для лече­ния аномалий прикуса в трех плоскостях.

^ ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: аппарат разобщает прикус, активи­рует рост недоразвитой участков челюстей, препятст­вуя чрезмерному развитию, производит ретракцию от­дельны зубов, зубоальвеолярное выдвижение боковых или передних зубов.

АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10-14 дней путем активирова­ния ретракционной дуги и подслойки пластмассы в области перемещаемых зубов.

^ Активная пластинка Шварца с винтом, используемым для перемещения верхних резцов вперед с целью коррекции обратного резцо­вого перекрытия. Активная пластинка такого типа хотя и эффективна для наклона резцов вперед, должна активироваться очень медленно для предот­вращения избыточного усилия на зубы и смещения пластинки.

^ Удлинение верхнего зубного ряда. Одним из наиболее простых способов применения активного пластиночного аппарата является коррекция обратного резцового перекрытия, когда нет места для размещения зубов в правильном положении в дуге (рис. 11-19). Если это производится у взрослого пациента, то обыч­но требуется разобщение в области боковых зубов за счет разобщающих поверхностей с целью создания пространства для выведения верхних резцов вперед из обратного перекрытия. У детей разобще­ния может не требоваться.

Фиксация пластинки данного типа иногда может обеспечивать­ся только за счет плотного прилегания базиса аппарата к небным поверхностям зубов. Обычно же устанавливаются кламмера. Завер­шает формирование аппарата винт, который устанавливается поза­ди резцов.

^ Расширение зубных рядов. Наиболее распространенной ситуацией, когда требуется расширение зубного ряда, является су­жение верхней челюсти с тенденцией к перекрестной окклюзии. Активная пластинка, разделенная по средней линии (см. рис. 11-3), будет расширять дугу почти полностью за счет щечного наклона бо­ковых зубов, без раскрытия небного шва и расширения верхней че­люсти. По этой причине съемные пластинки не рекомендуются при скелетной форме перекрестной окклюзии или когда требуется рас­ширение зубного ряда более 2 мм с каждой стороны. Для предот­вращения смещения пластинки требуется хорошая фиксация.

Трансверсальное расширение нижнего зубного ряда при помо­щи съемного аппарата обеспечить намного сложнее, чем расшире­ние верхнего зубного ряда, поскольку винт должен быть располо­жен ближе к передней части базиса пластинки. Расширение меж-клыкового расстояния нижней челюсти посредством винта, распо­ложенного в передней части пластинки, производить не рекомен­дуется, поскольку при этом силы прилагаются на резцы и клыки, что дает большую вероятность приложения чрезмерной нагрузки на зубы. К тому же межклыковое расширение на нижней челюсти очень нестабильно.

Рис. 11-20. Y-пластинка, разработанная Schwartz для одновременного расширения в области боковых зубов и перемещения передних зубов впе­ред. Как и для всех аппаратов с винтовой активацией, здесь требуется очень медленная и аккуратная активация винтов. Такие аппараты в настоящее время применять не рекомендуют.

^ Одновременное расширение и удлинение. Также воз­можно производить одновременное расширение и удлинение, осо­бенно на верхнем зубном ряду, посредством разделения базиса ап­парата на три сегмента. Такой дизайн был основой для оригиналь­ной Y-пластинки Schwartz, используемой для одновременного рас­ширения и удлинения зубного ряда (рис. 11-20). Если активировать пластинки такого типа медленно и аккуратно, то они могут быть довольно эффективны. Основной проблемой таких аппаратов, как и любого устройства с винтовой активацией, является действие больших прерывистых сил, что требует медленного и осторожного перемещения зубов.

Рис. 11-21. Варианты Y-пластинки, используемые для большего расши­рения с левой стороны, чем с правой, у пациента с тенденцией к односто­роннему перекрестному прикусу. Дифференцированное расширение про­исходит потому, что зубы с левой стороны, прилегающие к малому сегмен­ту пластинки, испытывают большее усилие при открытии винта, чем зубы, прилегающие к большому сегменту. А — аппарат перед установкой. В — вид аппарата в полости рта после некоторого расширения. С — частично ис­правленный перекрестный прикус.

Одним из вариантов Y-пластинки является пластинка с основа­нием, поделенным только на две части, одну большую и одну ма­ленькую (см. рис. 11-21). При таком асимметричном разделении пластинки активация винта будет обеспечивать большее усилие на единицу площади в малом сегменте, чем в большом, и поэтому в малом сегменте будет наблюдаться большее перемещение зубов. Если рассматривать крайний случай, то при помощи такого метода можно выделить один зуб в отдельный сегмент, а все остальные зу­бы оставить в большом сегменте. Данный подход все же не реко­мендуется, поскольку если активация сосредотачивается только на одном зубе, то на него воздействует слишком большая сила. Прак­тический предел количества зубов в малом сегменте составляет два или три. Если же требуется переместить один или два зуба, то чаще используются пружины, а не винты.

Также можно использовать дизайн разделенной пластинки и винта для расширения дуги в переднезаднем направлении, как, например, в аппарате для открытия пространства для заблокиро­ванного клыка или премоляра. Здесь актуально то же самое возра­жение: усилие концентрируется на слишком малом количестве зу­бов, а это идет вразрез с основным требованием к физиологическо­му зубному перемещению. По этой причине аппараты с винтовой активацией не могут быть рекомендованы для внутридугового рас­ширения. Использование винта для этих целей может в лучшем случае быть устарелым, а в худшем случае опасным.

Все аппараты с разделенной пластинкой обеспечивают лишь на­клон зубов, поскольку край пластинки соприкасается с зубом только в одной точке. Здесь не существует практического способа обеспече­ния пары, необходимой для лабиального или щечного корневого торка (см. главу 10). Если даже наклон является приемлемым результатом расширения, несъемный аппарат с ортодонтическими кольцами (на­пример, на лингвальной дуге) обеспечивает тот же эффект и часто яв­ляется лучшей альтернативой. Короче говоря, съемные расширитель­ные пластинки имеют ограниченное применение у детей и взрослых.

^ Аппарат В. С. Куриленко для перемещения зубов в мезиодистальном направлении.

Он представляет собой съемную пластинку, в которую включены движущиеся и недвижущиеся элементы из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Движущийся элемент, прилягая к апроксимальной поверхности возле самой шейки перемещаемого зуба, обеспечивает перемещение его без поворота вокруг ветикальной и горизонтальной оси. Движущийся элемент вольно оборачивается в базисе и может быть использован для передвижения 2-х и даже 3-х зубов, особенно при необходимости их перемещения в одном направлении. В пластинку можно вмонтировать ретракционную дужку, наклонную плоскость и другие элементы снемных ортодонтических аппаратов, что сокращает термин лечения аномалий. К съемным механически действующим аппаратам относится аппарат С. И. Дорошенко.

источник