Ушиб затылочной доли головного мозга

Ушиб (контузия) головного мозга – это травматическое повреждение структур, относящихся к головному мозгу, которое возникает в момент приложения механической силы. Поражаться могут любые отделы головного мозга, но чаще всего это полюса лобных долей, базальные (нижние) отделы лобных и височных долей. Клиническая картина ушиба головного мозга формируется из сочетания общемозговых, очаговых и вегетативных симптомов. Степень их выраженности и стойкости зависит от тяжести ушиба головного мозга.

Лечение этого состояния обязательно должно быть комплексным и осуществляется исключительно в условиях стационара. Контузия головного мозга – это заболевание, которое может не оставить после себя никаких последствий, а может сделать человека инвалидом на всю оставшуюся жизнь. В этой статье мы попробуем разобраться в разновидностях ушиба головного мозга и соответствующих им симптомах, ознакомимся с методами лечения и узнаем, какие последствия оставляет после себя эта травма.

Ушиб головного мозга – это разновидность черепно-мозговой травмы, при которой происходит структурное повреждение ткани мозга, то есть образуются очаги деструкции мозгового вещества. Мозговая ткань разрушается необратимо. Среди всего количества черепно-мозговых травм ушиб головного мозга составляет порядка 20% — 25% случаев.

Ушиб головного мозга может возникнуть при любой механической травме. Чаще всего это автодорожные и бытовые травмы. Травму может нанести себе сам человек при падении в результате, например, эпилептического приступа.

Как же формируется ушиб головного мозга? В месте действия механической силы образуется зона удара с повышенным давлением. В этой зоне возникают первичные повреждения нервных клеток, их отростков, кровеносных сосудов. С противоположной стороны от удара возникает зона противоудара, характеризующаяся пониженным давлением, где также возникают разрушительные процессы. Причем в зоне противоудара поражение может быть даже обширнее, чем в месте приложения действующей силы.

Во время удара происходит смещение полушарий головного мозга. В этот момент глубже лежащие отделы остаются относительно неподвижными, но при этом не получают импульсы от коры больших полушарий. Эта ситуация приводит к угнетению ретикулярной формации (особая структура мозга), что проявляется нарушением сознания. Чем сильнее удар, тем дольше время, проведенное без сознания.

Еще одним повреждающим моментом при ушибе головного мозга является движение спинномозговой жидкости (ликвора) под действием механической силы. Ускоренное движение жидкости под давлением приводит к образованию точечных кровоизлияний. И хотя они и микроскопические, тем не менее, тоже становятся значимыми в общей картине повреждения головного мозга.

После действия механической ударяющей силы в головном мозге в результате возникших очагов повреждения вторично развиваются процессы отека и набухания неповрежденной мозговой ткани, нарушаются процессы кровоснабжения.

В части случаев возникновение контузии головного мозга сочетается с другими разновидностями черепно-мозговой травмы: субарахноидальным кровоизлиянием, переломами свода и основания черепа, внутричерепными гематомами. Субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепные гематомы могут сформироваться спустя несколько дней после возникновения ушиба головного мозга, поэтому состояние больного требует тщательного динамического врачебного контроля. Появление дополнительных патологических изменений в мозге ухудшает прогноз для больного.

Наиболее целесообразным считается деление ушиба головного мозга на три степени:

• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Каждая из этих форм имеет свои клинические особенности и характеризуется различным прогнозом.

Эта разновидность черепно-мозговой травмы относится к травмам легкой степени тяжести, наряду с сотрясением головного мозга. Она имеет наилучший прогноз для выздоровления по сравнению с остальными разновидностями ушиба головного мозга и не представляет угрозы для жизни человека.

Клинически ушиб головного мозга этой степени характеризуется:

• утратой сознания от нескольких минут до часа, в среднем этот показатель составляет около 30 минут. Это обязательный симптом;
• заторможенностью, сонливостью, замедленной реакцией после того, как сознание восстанавливается;
• потерей памяти. Больной не может вспомнить события, происходившие с ним до момента травмы (это называется ретроградной амнезией), после травмы (антероградная амнезия), сам момент травмы и промежуток времени с измененным сознанием (конградная амнезия). Чаще всего наблюдается ретроградная амнезия, при этом могут выпадать из памяти события нескольких дней. Время, которое необходимо больному для полного возвращения памяти, очень индивидуально. При легкой степени ушиба головного мозга обычно на это требуется несколько часов или сутки. Нарушения памяти в этом случае полностью обратимы, и переживать по этому поводу не следует. Тем более не следует окружающим делать на этом явлении акцент, травмируя психику больного;
• головной болью. Она возникает вследствие нарушения тока ликвора и повышения внутричерепного давления, из-за развивающегося отека головного мозга в местах удара и противоудара;
• тошнотой и рвотой. При ушибе головного мозга легкой степени эти признаки появляются один-два раза в течение первых суток. Они могут быть внезапными и не приносят облегчения больному. Рвота может возникать и без предшествующей тошноты. Их появление связано с раздражением рвотного центра, располагающегося в стволе головного мозга;
• головокружением;
• изменениями в деятельности сердца. Нарушается сердечный ритм: либо замедляется (брадикардия), либо учащается (тахикардия). Артериальное давление повышается до 140/80 мм рт ст. Эти признаки преходящие, развиваются вследствие расстройств в вегетативной нервной системе, центры которой располагаются в головном мозге и весьма чувствительны к травмирующим факторам. Ритм дыхания при ушибе головного мозга легкой степени чаще не нарушается;
• незначительным повышением температуры (до 37°С);
• неврологическими симптомами. Они являются следствием разрушения клеток головного мозга, а также нарушения циркуляции ликвора, повышения внутричерепного давления и локального отека головного мозга. Это могут быть негрубый нистагм (спонтанные дрожательные движения глазных яблок в крайних отведениях), анизокория (разница в размере зрачков более 1 мм), слабая реакция зрачков на свет, анизорефлексия (различная степень выраженности одинаковых рефлексов справа и слева), патологические стопные симптомы (Бабинского и другие), снижение мышечного тонуса. Все неврологические симптомы обратимы и не оставляют последствий;
• менингеальными симптомами. Они развиваются вследствие раздражения мозговых оболочек и субарахноидального кровоизлияния. Наиболее типичными являются незначительное напряжение затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Длительность существования неврологических симптомов при контузии головного мозга легкой степени обычно не превышает 2-3 недель. Прогноз для восстановления благоприятный. Бывает очень сложно иногда только по клиническим признакам отличить ушиб головного мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Для этой цели прибегают к дополнительным методам исследования (в частности, к компьютерной томографии).

Это следующее по степени тяжести поражение ткани мозга. Практически всегда сочетается с переломом костей черепа, часто возникает и субарахноидальное кровоизлияние. Признаками ушиба головного мозга этой степени тяжести являются:

• потеря сознания на 1 – 4 часа. Когда сознание возвращается, больной еще несколько дней находится в состоянии умеренного или глубокого оглушения. Не ориентируется в месте и времени. В первые сутки характерна недооценка тяжести своего состояния, возможны эпизоды психомоторного возбуждения;
• нарушения памяти более выражены, чем при ушибе головного мозга легкой степени. Может возникнуть любой вид амнезии: ретроградная, антероградная, конградная. Для восстановления памяти могут понадобиться часы и даже дни, однако память восстанавливается полностью;
• выраженная головная боль;
• сильное головокружение, которое может стать причиной падения при попытке встать;
• тошнота и неоднократная рвота, которые также не приносят облегчения, как и при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение сердцебиения до 120 ударов в минуту (реже замедление до 45), повышение артериального давления до 180/100 мм рт ст. Эти симптомы держатся дольше, чем при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение ритма дыхания до 30 в минуту;
• повышение температуры до 37° — 37,9°С;
• более грубые очаговые неврологические признаки (по сравнению с ушибом головного мозга легкой степени). Это снижение мышечной силы в конечностях (парезы), выраженное изменение мышечного тонуса, патологические стопные и кистевые симптомы, потеря чувствительности в конечностях, ограничение отведения глазных яблок в стороны, разобщение совместных движений глазных яблок, страбизм (косоглазие), спонтанный нистагм, перекашивание лица, нарушение речи. Возможны эпилептические приступы;
• менингеальные признаки. Они могут иметь различную степень выраженности от незначительных до резких, что зависит от объема попавшей в субарахноидальное пространство крови.

Симптомы ушиба головного мозга средней степени сохраняются от нескольких недель до 2-х месяцев, постепенно неврологическая симптоматика сходит на нет, но ряд изменений может быть необратимым.

Это тяжелая черепно-мозговая травма, которая несет в себе угрозу для жизни больного. Согласно статистике, от 30% до 50% случаев ушибов головного мозга тяжелой степени заканчиваются смертельным исходом. Лица, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степени, очень долго восстанавливаются (не один месяц) и, к сожалению, далеко не всегда этот процесс бывает полным.

Ушиб головного мозга этой степени тяжести распознается по следующим критериям:

• потеря сознания на несколько часов или несколько дней, в редких случаях – несколько недель. Практически всегда наблюдается кома, по выходу из которой довольно долго сохраняется изменение сознания по типу сопора или оглушения;
• возможно психомоторное возбуждение, переходящее в судорожный синдром;
• выраженные нарушения системы дыхания и кровообращения. Нарушается ритм и частота дыхания настолько, что это может потребовать искусственной вентиляции легких. Пульс превышает 120 либо меньше 40 (последнее несет больший риск для жизни), артериальное давление выше 180/100 мм рт ст. Это результат выраженных расстройств в центральном отделе вегетативной нервной системы;
• гипертермия до 40 — 41°С, что также может сопровождаться развитием судорог;
• грубая неврологическая симптоматика. На первый план вначале выступают так называемые стволовые симптомы, свидетельствующие о поражении глубинных отделов мозга. Это сужение или расширение зрачков обоих глаз со слабой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, расхождение глаз по вертикали или горизонтали, грубый нистагм, направленный в разные стороны, нарушения глотания, угнетение всех рефлексов, периодические мышечные спазмы с резким повышением мышечного тонуса во всем теле, что напоминает судороги, двусторонние множественные патологические симптомы. Через несколько дней проявляют себя признаки повреждения других частей мозга. Это резкие параличи вплоть до полного отсутствия силы в конечностях (плегии), утрата речи (как способности говорить, так и понимать сказанное), отсутствие чувствительности в конечностях;
• выраженные менингеальные признаки.

Большинство неврологических признаков при ушибе головного мозга тяжелой степени очень медленно поддаются обратному развитию. Восстановление идет, в буквальном смысле, по крупинкам. На это может уйти 6 месяцев и даже больше. Довольно часто грубые психические и двигательные нарушения сохраняются длительное время, в ряде случаев становясь причиной инвалидности.

Помимо данных клинического осмотра и обстоятельств травмы, очень важную роль в установлении точного диагноза играет компьютерная томография (КТ). Она является «золотым стандартом» при черепно-мозговой травме. КТ обнаруживает малейшие изменения в веществе головного мозга, позволяет дифференцировать сотрясения и ушибы головного мозга, ушибы различной степени тяжести, выявляет переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. В ряде случаев, конечно, могут понадобиться и другие дополнительные методы исследования (например, люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие).

Лечение ушиба головного мозга должно проводиться только в условиях стационара, а ушиба головного мозга тяжелой степени на начальном этапе в реанимации с последующим переводом в стационар после стабилизации состояния.

В основном, лечение контузии головного мозга проводится консервативным путем. Иногда больные с таким диагнозом нуждаются в хирургическом лечении. Основным критерием, определяющим объем оказания медицинской помощи, является тяжесть травмы.

На первом месте стоят мероприятия, направленные на восстановление и подержание жизненно важных функций (если они нарушены): дыхания и кровообращения. Проводят ингаляции кислорода, а при необходимости – искусственную вентиляцию легких. Поскольку почти всегда ушиб головного мозга сопровождается снижением объема циркулирующей крови, то необходимо его восполнение с помощью внутривенного введения растворов коллоидов и кристаллоидов.

Для снижения внутричерепной гипертензии головной конец кровати должен быть приподнят на 30°, необходимо снижать повышенную температуру тела, поддерживать достаточный уровень кислорода в крови. Из медикаментозных препаратов применяют Маннитол с последующим введением диуретиков (Лазикс, Фуросемид).

Для поддержания мозговой ткани проводится нейропротекторная терапия. Она заключается в применении средств, обеспечивающих ткани мозга питательными веществами, защищающих клетки мозга от вторичных нарушений, возникающих в результате нарушения кровообращения и развития отека мозга. В качестве нейропротекторов используются Цераксон (Цитиколин), Церебролизин, Семакс, Актовегин, витамин Е, Эритропоэтин и много других средств. Какой нейропротектор выбрать для данного больного, может решить только лечащий врач. Для улучшения микроциркуляции могут использоваться Кавинтон, Трентал.

Симптоматически могут применяться противосудорожные препараты, если у больного возникают эпилептические приступы.

Хирургическое лечение может понадобиться в следующих случаях:

• если в ходе лечения нарастают симптомы отека головного мозга, и возникает дислокация структур мозга со смещением. Это опасно для жизни пациента;
• если очаг ушиба имеет размер более 30 см 3 и представляет собой размозженную мозговую ткань;
• если внутричерепное давление растет и не поддается коррекции медикаментозными препаратами. Обычно неврологическая симптоматика при этом нарастает.

Хирургическое лечение заключается в трепанации черепа (иногда только этого бывает достаточно для снижения внутричерепного давления) и удалении очага разрушенной ткани мозга (при необходимости).

Важную роль в лечении контузии головного мозга играет полноценный уход за больным, профилактика развития пролежней. Если возникает угроза развития бактериальных осложнений, то проводится антибактериальная терапия.

При ушибе головного мозга легкой степени практически в 100% случаев не наблюдается осложнений.

Ушиб головного мозга средней степени может не отразиться на дальнейшей жизни пациента, особенно если одновременно не возникают субарахноидальное кровоизлияние и переломы черепа. Однако для благоприятного исхода требуется полноценное лечение. И все же у ряда больных травма не проходит бесследно. Наиболее частыми последствиями становятся посттравматический арахноидит, посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, синдром вегетососудистой дистонии, посттравматическая энцефалопатия.

Ушиб головного мозга тяжелой степени имеет худший прогноз. Около 30-50% случаев этой травмы заканчиваются летально в остром периоде. Среди выживших довольно высока частота следующих осложнений:

• посттравматическая атрофия мозга, то есть уменьшение в объеме ткани мозга;
• посттравматическое воспаление мозговых оболочек (арахноидит, лептоменингит, пахименингит);
• посттравматическая эпилепсия;
• посттравматическая гидроцефалия с внутричерепной гипертензией;
• посттравматическая порэнцефалия (полости в толще мозга, соединяющиеся с желудочками и субарахноидальным пространством);
• ликворные кисты;
• рубцы в области ткани мозга и его оболочек;
• ликворея (истечение ликвора наружу) при наличии перелома костей черепа.

Все эти состояния клинически проявляются двигательными расстройствами (парезы и параличи), затрудняющими передвижение и самообслуживание, нарушениями речи, координации, психическими нарушениями, снижением интеллекта, частыми головными болями, головокружением, судорожными припадками. В таких случаях больным определяют группу инвалидности, поскольку они стойко утрачивают трудоспособность.

Такая черепно-мозговая травма, как ушиб головного мозга, является серьезным патологическим состоянием, требующим обязательного лечения в условиях стационара с соблюдением всех врачебных рекомендаций. Наискорейшее оказание медицинской помощи при этой травме может спасти жизнь пострадавшему, а последующее полноценное лечение – избежать ряда осложнений.

источник

Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область : методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г. / А.И. Зорькин и др. — М.: МЗ РСФСР, 1993.

Методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г.

библиографическое описание:
Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область / Зорькин А.И., Клевно В.А., Крюков В.Н., Плаксин В.О., Саркисян Б.А., Суворов В.В., Янковский В.Э. — 1993.

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее сложных объектов судебно-медицинской экспертизы. Она часто возникает в условиях неочевидности, характеризуется высокой летальностью на месте происшествия и в стационаре, отличается многообразием патоморфологических проявлений. Несмотря на то, что морфология и биомеханика этих травм хорошо изучены, судебно-медицинская диагностика механизма их причинения по характеру возникающих повреждений представляет для многих экспертов значительную трудность, в первую очередь, при оценке и систематизации морфологической картины поражения черепа и мозга, выявлении диагностических признаков, анализе их и обосновании экспертных выводов.

В судебно-медицинской и травматологической литературе различают три способа воздействия силы на голову: компрессионный, импрессионный и инерционный (связанный с ускорением). Компрессионный и импрессионный способы характеризуются воздействием силы на неподвижно покоящуюся, например, на позвоночном столбе, или фиксированную к твердой поверхности голову, инерционный — имеет место при резком ускорении или торможении головы, сопровождающихся инерционными перегрузками вследствие действия углового или линейного ускорения. Установлено, что каждому способу травмирующего воздействия соответствует присущий ему и определяемый особенностями биомеханизма комплекс признаков. Эти диагностические комплексы различаются не только видом и характером возникающих повреждений мягких тканей, черепа и мозга, сколько их локализацией по отношению к месту приложения силы и топографией в зависимости от направления силового воздействия.

Ниже рассматриваются основные закономерности формирования морфологической картины одного из наиболее частых типов смертельной черепно-мозговой травмы — от воздействия силы в затылочную область.

Эти травмы возникают при сдавлении головы между широкими твердыми поверхностями, например, при сдавлении головы кузовом автомобиля к стене или колесом к земле. Встречное затылочно-лобное направление и значительная энергия давления обусловливают возникновение общей деформации черепа, разрушение которого с повреждением костными отломками оболочек и вещества головного мозга и определяет морфологию этого вида травмы. Компрессионный способ воздействия силы распознается по наличию на голове двух (лобная и затылочная) областей приложения силы с растяжением, размозжением и разрывами мягких тканей в них, образованием многооскольчатого перелома свода и основания черепа с признаками уплощения в затылочной и лобной областях, множественными разрывами оболочек и ранениями мозговой ткани костными отломками или травмирующими предметами. Открытая проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки) черепно-мозговая травма при задне-переднем сдавлении головы характеризуется слабо выраженными кровоизлияниями в мягкие ткани, под оболочки и в вещество подлежащих отделов мозга и отсутствием на поверхности полушарий типичных очагов церебральной контузии — очагов ушиба мозга. Нередко компрессионная травма сочетается с множественными повреждениями других частей тела.

Импрессионные травмы затылочной области являются следствием ударного воздействия, энергия которого полностью поглощается в месте силового контакта и не вызывает инерционного смещения головы. Такие условия наблюдаются при ударе по голове предметом небольшой массы с незначительной площадью контакта, при ударе тяжелым предметом удлиненной, сферической или иной формы, когда голова прижата областью лба к неподвижной твердой поверхности — стене, земле и т.п. Морфология этих травм формируется, главным образом, вследствие местной деформации черепа, приводящей к дырчатым, террасовидным, вдавленным, оскольча-тым переломам, ранениям и очагам ушиба подлежащих отделов мозга. В случаях повреждения синусов твердой мозговой оболочки или ветвей менингеальных сосудов морфологическая картина дополняется эпи- или субдуральными кровоизлияниями.

По способу воздействия силы и общим закономерностям биомеханизма к импрессионным травмам следует относить такие огнестрельные, рубленные, колотые и колото-резаные проникающие повреждения затылочной области. Как показывает экспертная практика, смертельные черепно-мозговые травмы импрессионного происхождения отличаются множественностью однотипных повреждений, возникающих при неоднократных ударах. Иногда образующиеся повреждения мягких покровов и костей черепа позволяют идентифицировать орудие травмы; повреждения мозга в этом отношении малоинформативны.

Для этих травм характерны комбинация местной (локальной) деформации затылочной кости и общей деформации черепа при ударе, а также мгновенно возникающие силовые перегрузки в момент силового контакта.

Удар по голове сзади объектом с относительно широкой поверхностью и массой, сопоставимой с массой головы (тяжелая полка, доски, нога в обуви) или значительно превосходящей ее (выступающая часть или корпус движущегося транспортного средства) сопровождается кивательным движением головы с элементами вращения ее в шейном отделе позвоночного столба и действием сил углового ускорения. Возникающая закрытая непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется линейным или оскольчатым переломом затылочной кости, наличием ударных повреждений оболочек и вещества задних отделов больших полушарий мозга, а также мелкими очагами корковой контузии на выпуклой и базальной поверхностях мозга.

Вариантами этого механизма образования повреждений мозга при интактных костях черепа являются т.н. «хлыстовидные» травмы вследствие переразгибания шейного отдела позвоночного столба водителя или пассажира салона автомобиля при фронтальном столкновении последнего или ударе в заднюю его часть другим автомобилем, а также возникновение субдуральных гематом или субарахноидальных кровоизлияний базальной (реже — конвекситальной) локализации в результате кумулятивного эффекта множественных, подпороговой силы, ударов, нанесенных невооруженной рукой в течение короткого промежутка времени.

Травмы этого механизма возникают при различных обстоятельствах падения навзничь с ударом затылочной областью. Часто они имеют случайный характер, образуясь при падении из положения стоя, при ходьбе, с той или иной высоты, однако нередко их причиной является постороннее насилие, когда падение вызывается ударом в лицо либо переднюю поверхность туловища в конфликтной ситуации или движущимся транспортным средством.

Удар головой о неподвижную твердую поверхность вызывает многократные силовые перегрузки черепа и мозга, параметры которых определяются величиной возникающего линейного ускорения, тем большего, чем резче происходит удар, т.е. чем короче время соударения. Образующаяся закрытая или открытая (в зависимости от интенсивности силового воздействия) преимущественно непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется переломом свода черепа, распространяющимся на основание, в заднюю или среднюю черепные ямки, нередким обнаружением изолированныхтрещин на отделении от места приложение силы, распространением повреждений мозга по направлению силового воздействия на поверхности (очаги ушиба, субарахноидальные кровоизлияния), в веществе (внут-римозговые гематомы) и в желудочках (вентрикулярные и субэпен-димарные кровоизлияния) мозга, а так же образованием т.н. противоударных повреждений с преобладанием их по числу, площади и выраженности над ударными.

Для этого механизма травмы характерно приложение силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области. Как правило, место соударения приходится на проекцию наружного затылочного выступа или несколько выше его, реже встречается боковое приложение силы в пограничную затылочно-височ-ную область на этом уровне.

Срединное приложение силы сопровождается сагиттальным направлением ее сзади наперед, боковое — диагональным: сзади наперед слева направо или справа налево.

На поверхности мягких покровов соответственно месту удара обнаруживается кровоподтек или ссадина, а при падении на кафель, бетон, лед, мерзлую землю или на асфальт, металл, дерево без головного убора — ушибленная рана линейной, реже звездчатой формы с очаговым кровоизлиянием в подкожно-жировой клетчатке и под апоневрозом. Обычно повреждение мягких покровов сочетается с линейным переломом затылочной кости, распространяющимся в направлении силового воздействия.

При срединном приложении и сагиттальном направлении силы перелом от места возникновения направляется к большому затылочному отверстию параллельно или под небольшим углом к наружному гребню затылочной кости. Чем ближе к центру затылочного бугра лежит точка соударения и чем толще кость в этом месте, тем больше вероятность раздвоения перелома с направлением трещин симметрично к яремным отверстиям.

Боковое приложение силы характеризуется распространением перелома либо к большому затылочному отверстию под значительным углом к гребню затылочной кости, либо к яремному отверстию на стороне удара, т.е. диагонально. Нередко от него ответвляется дополнительная трещина, которая достигает противоположной стороны задней черепной ямки, огибая или как бы пересекая большое затылочное отверстие. В отличие от срединного приложения силы, протяженность этого перелома тем больше, чем меньше толщина кости. Вне переделов задней черепной ямки перелом соединяет по кратчайшему расстоянию естественные отверстия, расположенные по его направлению.

В экспертной практике встречаются случаи, когда падение происходит на какой-либо выступающий предмет, например, бордюрный камень, лестничную ступеньку и т.п. Особенностью этого механизма является соударение областью, лежащей ниже наружного затылочного бугра, т.е. практически основанием черепа. Для этих травм повышается возможность одномоментного образования нескольких повреждений мягких покровов по линии выступающего ребра, а также возникновение атипичного Х-образного или дугообразного перелома основания черепа.

Повреждения оболочек и вещества головного мозга при падении навзничь встречаются постоянно. Для оценки механизма травмы наибольшее значение имеют крупные и мелкие контузионные очаги (очаги ушиба) и крупноочаговые и пятнистые субарахноидаль-ные кровоизлияния. Их количество, размеры и площадь на различных поверхностях мозга в условно выделяемых топографических зонах удара (затылочные доли и мозжечок), промежуточной (теменные доли, задние две трети височных долей, мозолистое тело и ствол мозга) и противоудара (лобные доли и полюса височных долей) зависят отусловий травмирования и антропометрических особенностей пострадавшего.

Примечание. К крупным следует относить контузионные очаги, занимающие поверхность 1-2 извилин и более и по глубине распространяющиеся за пределы коры. К мелким — очаги ушиба менее 1 см. в поперечнике, расположенные в поверхностных слоях или толще коры. Кучно расположенные мелкие очаги учитываются как 1 крупный.

Крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния могут иметь вид гематомы или.распространятся только по бороздам и не прикрывать гребни извилин. Пятнистые (субпиальные) кровоизлияния имеют четкие границы, возникают на гребнях извилин и нередко видны на фоне крупноочагового. Срединное приложение и сагиттальное направление силы обусловливают симметричное поражение правого и левого больших полушарий и полушарий мозжечка как по количеству и площади, так и по их топографии относительно срединной щели мозга. Поскольку в задних отделах мозга повреждения возникают непостоянно и бывают слабо выраженными, наиболее отчетливо эта закономерность проявляется в зоне противоудара. Как правило, в полюсах лобных и височных долей возникает по одному крупному очагу ушиба диаметром 2-3 см и глубиной до 1,5-2 см, часто с поврежденными мягкими мозговыми оболочками. В окружности их можно обнаружить и несколько мелких очагов ушиба. На выпуклой поверхности лобных долей симметрично справа и слева располагаются единичные крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния, частично или полностью прикрывающие гребни извилин. Мелкие контузионные очаги или пятнистые субарахноидальные кровоизлияния можно обнаружить и на орбитальной поверхности лобных долей. Общее количество противоударных повреждений в 2-3 раза больше, чем в других зонах вместе взятых, а суммарная их площадь достигает 85-100 см 2 .

Визуальная оценка симметричности поражения больших полушарий может быть объективизирована вычислением соотношений числа и площади очаговых повреждений между правым и левым полушариями.

Общее количество и суммарная площадь очаговых повреждений при боковом приложении и диагональном направлении силы сходны с аналогичными показателями при соударении областью наружного затылочного бугра. Однако, в отличии от последнего, топография возникающих при боковом ударе повреждений имеет ряд особенностей и характеризуется более частым поражением зоны удара и промежуточной, а так же выраженной межполушарной асимметрией с преобладанием ударных повреждений на стороне приложения силы, а противоударных — в противоположном полушарии.

Так, в затылочной доле на стороне удара возникает очаговое су-барахноидальное кровоизлияние, которое может распространятся с выпуклой на базальную или медиальную поверхности. Крупные контузионные очаги здесь, как правило, встречаются, однако на задне — нижней поверхности полушария мозжечка на стороне удара нередко можно обнаружить очаг деструкции, имеющий вид неглубокой борозды с размозженными мягкими мозговыми оболочками и корой, располагающейся соответственно трещине затылочной кости. В промежуточной зоне на выпуклой поверхности теменных и задних отделов височных долей непостоянно встречаются единичные одно- или двусторонние слабовыраженные субарахноидальные кровоизлияния, а на медиальной поверхности теменных и базальной поверхности височных долей — отдельные мелкие контузионные очаги и субпиальные кровоизлияния.

В зоне противоудара асимметрия топографии проявляется наиболее отчетливо.

Обычно в полюсе лобной доли на стороне удара обнаруживается очаг ушиба с интактными мягкими мозговыми оболочками, 2-2,5 см в поперечнике и глубиной до 1,5 см, нередко распространяющийся на медиальную поверхность доли. Как правило, он окружен крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием, большая часть которого располагается на выпуклой поверхности доли. В противоположном полушарии повреждения передних отделов имеют боковую локализацию. Здесь крупный очаг ушиба диаметром 3-4 см и глубиной 2-2,5 см располагается на границе выпуклой и базальной поверхностей лобной доли и окружен массивным субарахноидальным кровоизлиянием, под которым можно обнаружить еще 1 -2 очага ушиба меньшего размера и 2-3 мелких контузионныхочага. На передне-боковой поверхности височной доли этого полушария часто возникает или крупный очаг ушиба, или крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние.

Общее число и суммарная площадь противоударных повреждений противоположного стороне полушария в 2,5-3 раза больше, чем число и площадь противоударных повреждений в полушарии на стороне удара.

Важным диагностическим признаком травм при случайном падении навзничь является преимущественно полюсно — конвекситальная локализация противоударных повреждений. Число и суммарная площадь их в несколько раз больше, чем число и суммарная площадь противоударных повреждений базальной локализации. Чем ниже приложение силы в затылочную область, тем это соотношение больше и наоборот, чем выше точка соударения отстоит от затылочного бугра, тем чаще повреждения имеют полюсно- базальную локализацию и тем больше их морфометрические показатели. Максимального размера противоударные повреждения полюсно-базальной локализации достигают в случаях падения о предшествующим ускорением.

Толчок или удар в область, лежащую выше центра тяжести тела, приводит к переразгибанию туловища и запрокидыванию головы кзади. В результате приданного телу ускорения изменяется динамика падения и наблюдается иная, чем при случайном падении, локализация точки приложения силы: высокая — на проекции вершины лямбовидного шва или высокая — боковая — в пограничной теменно-затылочной области. Соответственно и силовое воздействие приобретает направление несколько сверху вниз, сагиттально или диагонально. Как показывает экспертная практика, высокое приложение силы чаще имеет место при падении после удара в грудь или лицо в конфликтной ситуации, высокое — боковое — с большей долей вероятности свидетельствует о падении на лестничном марше либо отбрасывании тела транспортным средством, особенно если при вскрытии обнаруживается оскольчатый перелом затылочной костей с внедрением отломков в полость черепа.

Сила удара в случаях падения с предшествующим ускорением всегда превышает запас прочности мягких покровов и костей черепа. В зависимости от того, насколько велика эта разница, возникает ссадина либо ушибленная рана затылочной области, которая сочетается с линейным переломом или комбинацией линейного и оскольчатого (вдавленно-оскольчатого) перелома соответственно месту приложения силы.

При соударении областью вершины лямбдовидного шва линейный перелом распространяется в передне-заднем направлении на свод черепа и заднюю черепную ямку. Нередко перелому сопутствует разрыв сагитального или ветви лямбдовидного шва. У пострадавших большой массы и высокого роста, а также при ударе головой о ребро выступающего предмета образуется перелом овальной формы, который как бы пересекается косо-поперечным линейным переломом, концы которого соединяются в области турецкого седла.

Высокое — боковое приложение силы (областью теменного бугра) сопровождается преимущественно односторонним линейным переломом теменной и височной костей на стороне удара, переходящим на основание черепа и в среднюю черепную ямку.

У пострадавших с уплощенной формой затылочной кости точка приложения силы может располагается ниже вершины лямбдовидного шва. Возникающий в таких случаях перелом по характеру и направлению существенно не отличается от травм при случайном падении, однако имеет большую протяженность. При сагиттальном направлении силы он пересекает такие костные образования как край большого затылочного отверстия и блюменбахов скат, а на своде черепа — теменную кость, при диагональном — следует по ходу ветви лямбдовидного шва на стороне удара, пересекает пирамиду височной кости и далее направляется к передней черепной ямке.

Для травм этого механизма характерным признаком является образование изолированных непрямых переломов передней, реже — средней и задней черепных ямок.

Повреждение мозга при высоком приложении и сагиттальном направлении силы сохраняет симметричность, однако, в отличии от случайного падения, наблюдается более равномерное поражение топографических зон. В зоне удара обнаруживается двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние в пограничных отделах затылочных и теменных долей, распространяющееся по бороздам и частично прикрывающее гребни извилин, а также кровоизлияние аналогичного вида, но меньших размеров, в полушариях мозжечка. На их фоне нередко можно увидеть единичный или группу мелких контузионных очагов, обычно по ходу перелома затылочной кости.

В промежуточной зоне возникает одно- или двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние, которое сочетается с крупным контузионным очагом по ходу перелома теменной или височной кости, а также несколько мелких очагов ушиба на базальной или медиальной поверхности больших полушарий.

Зона противоудара повреждается наиболее интенсивно. Здесь повреждения локализуются на полюсно-орбитальной поверхности лобных и полюсно-базальной поверхности височных долей. Очаги ушиба имеют размеры до 6×6 см и глубину до 4,5 см, мягкие мозговые оболочки и кора в зоне их обычно размозжены. В окружности каждого такого ушиба видны ушибы меньшего размера (до 3 см в поперечнике) и мелкие контузионные очаги. На конвекситальной поверхности лобных и височных долей контузионные очаги встречаются реже, имеют интактные мозговые оболочки и незначительные размеры. Часто они бывают прикрыты хорошо выраженными крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием.

В целом в зоне противоудара можно обнаружить не менее половины всех очаговых повреждений, суммарная площадь которых составляет 100-140 см 2 .

При высоком боковом приложении силы и диагональном ее направлении такие повреждения мозга возникают во всех топографических зонах, формируя подчеркнуто асимметричную картину его поражения.

Непосредственно в зоне удара на стороне приложения силы возникает крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние или поверхностный контузионный очаг на границе затылочной и теменной долей. Аналогичного вида повреждения могут иметь место и в полушарии мозжечка на стороне удара. При наличии вдавленно-оскольчатого перелома наблюдается ранение мозга внедрившимися костными отломками.

С противоположной стороны также можно обнаружить незначительные кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками либо мелкие контузионные очаги. В промежуточной зоне крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния одинаково часто наблюдаются как на стороне удара, так и с противоположной стороны, без значительной разницы в морфологической выраженности, в то время как крупные контузионные очаги обнаруживаются на стороне удара, причем наибольших размеров они достигают на границе выпуклой и базальной поверхности заднего отдела височной доли. Мелкие контузионные очаги встречаются в окружности крупных и на медиальной поверхности больших полушарий. Противоударные повреждения превосходят повреждения иной локализации как по морфологическим показателям, так и по морфологической выраженности.

В полушарии на стороне приложения силы очаговые повреждения располагаются вблизи от срединной щели мозга: крупные контузионные очаги с поврежденными или интактивными мягкими мозговыми оболочками на орбитальной поверхности лобной доли, крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния — на выпуклой ее поверхности. Крупный очаг ушиба, прикрытый субарахноидальным кровоизлиянием, обнаруживается также в височной доле, на нижней ее поверхности. Размеры контузионных очагов не превышают 2-3 см, субарахноидальных кровоизлияний — 5-6см. В окружности крупных очагов ушиба нередко видны мелкие и группы пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.

В противоположном полушарии наибольшее контузионные очаги имеют размозженные мягкие мозговые оболочки и кору и достигают 7-8 см в поперечнике при глубине 3-4 см и более. В лобной доле такой очаг ушиба локализуется в полюсе и прилегающем участке орбитальной поверхности, нередко распространяясь и на конвекс, в височной доле в полюсе и прилегающем участке базальной поверхности. Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга в зоне ушиба пропитаны кровью, что затрудняет определение точных границ поражения. На поверхности мозга размеры субарахноидального кровоизлияния значительно превышают размеры очага ушиба и могут скрывать очаги меньшего размера, которые обнаруживаются только на разрезах. На выпуклой поверхности лобной и височной доли субарахноидальные кровоизлияния могут сливаться и иметь толщину до 0,4 см. Под таким кровоизлиянием непостоянно можно обнаружить скрытые очаги ушиба диаметром до 3 см, а также т.н., ложные внутримозговые гематомы, образованные в результате затекания крови вглубь борозд с раздвиганием стенок последних.

Нередко крупные контузионные очаги и крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния возникают только в полушарии, противоположном стороне приложения силы. При наличии их в обоих полушариях площадь противоударных повреждений может достигать 200 см 2 , при этом в полушарии, противоположном стороне удара, число и площадь их до 8 раз больше, чем на стороне удара.

В случаях с высоким приложением силы в затылочную область характерна полюсно-базальная локализация противоударных повреждений. Здесь их число и суммарная площадь в 3-4 раза, а площадь контузионных очагов — в 100-120 раз больше, чем на конвекситальной поверхности.

Результаты морфологического изучения травмы головы при воздействии силы в затылочную область показывает, что для оценки механизма ее причинения наибольшее диагностическое значение имеют переломы костей черепа и очаговые повреждения мозга -контузионные очаги, очаговые и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния. Они наблюдаются постоянно, имеют первично-травматическое происхождение, легко подвергаются топографической систематизации, количественному учету, измерению. Эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и вентрикулярные кровоизлияния в этом отношении малоинформативны, однако требуют повышенного внимания при оценке танатогенеза и непосредственной причины смерти.

Экспертный анализ топографических и морфометрических характеристик повреждений черепа и мозга в сопоставлении с особенностями механизма травмирования позволяет выделить наиболее информативные для каждого из анализируемых способов сильного воздействия признаки. Систематизированные в виде оригинальной таблицы, приведенной на страницах 17-18, они помогают легко распознавать компрессионный характер травмы головы и отличать удар по голове от падения навзничь, для которого показательны контактно-конструкционный механизм перелома черепа вследствие его местной и общей деформации, преимущественное поражение передних отделов мозга по сравнению с затылочными долями и мозжечком, высокие значения морфометрических показателей очаговых повреждений противоударной локализации с преобладанием их по количеству и площади над другими зонами, вместе взятыми.

Если судебно-медицинская диагностика способа воздействия на голову механической силы по повреждениям черепа и мозга может считаться хорошо разработанной, то экспертная оценка различных механизмов травмирования в рамках одного способа, в частности, различных вариантов падения навзничь, пока не располагает достаточно надежными дефференциально-диагностическими признаками, несмотря на многолетнее изучение проблемы, в том числе методами математического и экспериментального моделирования. В настоящее время можно считать лишь доказанным, что падение с предшествующим ускорением отличается от случайного падения, главным образом качественными характеристиками: тяжестью возникающих повреждений, более частым образованием оскольчатых и вдавленно-оскольчатых переломов в месте приложения силы, изолированных трещин основания черепа, более равномерным распределением повреждений по топографическим зонам, а также меньшей симметричностью противоударных повреждений при сагиттальном направлении силы и большей асимметричностью при диагональном с преимущественной локализацией их на полюсно-базальных поверхностях лобных и височных долей. В таблице 2 приведены средние морфометрические значения очаговых повреждений оболочек и вещества мозга в наблюдениях случайного (I) падения с предшествующим ускорением (II). Из нее не усматривается статистически достоверного различия между этими группами как по общему количеству повреждений, так и по количеству и площади их в противоударной зане, наиболее показательной. Сравнительное изучение обеих групп показало, что половина всех повреждений расположена в лобных и височных долях, по 10-15% — в теменных и полушариях мозжечка, 15-20% — в затылочных долях. При диагональном направлении силы эти показатели имеют тенденцию к нарастанию. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что во второй группе площадь и глубина противоударных контузионных очагов достигают больших значений, чем в первой, а субарахноидальные кровоизлияния чаще имеют вид гематом, распространяющихся на поверхность одной-двух или даже трех долей, что, возможно, связано с большей величиной в этих случаях силового воздействия. По-видимому, в следствии этого и средняя суммарная площадь противоударных очаговых повреждений во второй группе также больше.

Обращает на себя внимание и большая по сравнению со случайным падением частота встречаемости очаговых повреждений вблизи от места приложения силы — в пограничных затылочно-теменной и затылочно-височной областях.

Приведенные выше качественные и количественные признаки инерционных механизмов смертельной травмы головы свидетельствуют о принципиальной возможности использовать топографические характеристики и морфометрические показатели повреждений для установления случайного характера падения и исключения постороннего насилия, однако они пока не дают надежной гарантии такой диагностики.

Для уточнения происхождения травмы и обоснования экспертных выводов о механизме ее причинения судебно-медицинскому эксперту необходимо располагать достаточной следственной информацией, включающей данные осмотра трупа на месте его обнаружения, сведения о вероятных обстоятельствах травмирования, характере и свойствах поверхности соударения (земля, дерево, кирпич, металл, бетон, кафель, лед, мерзлая земля и т.п.); произвести полное и всестороннее исследование трупа, в том числе лица, задней поверхности тела, шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга; определить массу и длину тела погибшего, размеры его черепа для возможного в дальнейшем математического расчета силы удара.

Целесообразно, исследуя труп, распил черепа произвести на всю толщину кости, минуя точку соударения, и тщательно, но без применения грубой силы, очистить свод и основание черепа от твердой мозговой оболочки. Обнаруженные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки следует изучить визуально и с помощью сте-реомикроскопа, измерить, зарисовать с соблюдением масштаба на контурных схемах или сфотографировать.

Головной мозг лучше изучать после фиксации в 10% растворе формалина: определить локализацию каждого повреждения в пределах доли мозга и ее поверхности, точный размер и площадь (с помощью планиметрической линейки или исходя из геометрической формы), зонную топографию.

После фиксации этих данных протокольная часть заключения эксперта должна содержать, помимо обычных, следующие сведения:

• — длина тела пострадавшего (в обуви);
• — масса тела в одежде;
• — индивидуальные особенности и аномалии формы головы и шеи (уплощение затылка, кривошея и т.п.);
• — состояние волосяного покрова в затылочной области;
• — локализация точки приложения силы по отношению к центру наружного затылочного бугра (расстояние по вертикально и горизонтальной осями);
• — толщина мягких покровов в месте соударения;
• — толщина костей черепа на распиле и в точке соударения;
• — число и размеры очаговых повреждений мозга.

Ниже мы приводим несколько примеров использования полученной информации для экспертного анализа и обоснования выводов о механизме причинения травмы.

Пример 1. Удар по голове предметом небольшой массы с ограниченной плоской (варианты — сферической, удлиненной цилиндрической и ребристой) поверхностью контакта.

Судебно-медицинский диагноз. Открытая проникающая черепно-мозговая, травма: ушибленная рана затылочной области, дырчатый (варианты — террасовидный, вдавленный) перелом чешуи затылочной кости, разрыв твердой мозговой оболочки с повреждением стенки сагиттального синуса, субдураль-ная гематома на выпуклой поверхности заднего отдела правого большого полушария (110,0), очаговое размозжение мягких мозговых оболочек и вещества мозга на выпуклой поверхности правой затылочной доли, острое малокровие внутренних органов.

Выводы. У погибшего обнаружена открытая проникающая черепно-мозговая травма локального характера, морфологические проявления которой ограничиваются поражением зоны ударного воздействия и не распространяются на другие отделы черепа и мозга. Отсутствие признаков общей деформации черепа, ограниченный характер перелома затылочной кости ударного механизма воздействия со следами деформации сдвига по краям, внедрение костного фрагмента в полость черепа с повреждением оболочек и вещества мозга указывают на образование травмы головы по механизму импрессионного действия силы без изменения динамического состояния головы и возникновения инерционных перегрузок. Размозжение мягких покровов головы в месте удара, дырчатый (варианты — террасовидный, вдавленный) характер перелома без признаков клиновидного растрескивания кости, четырехугольная форма костного дефекта с длиной сторон по 2,5 см и прямым — 90 * углами их схождения (варианты — треугольная форма вдавления кости с длиной сторон 1,3 см и углом схождения их 90*; кольцевидно- округлая форма вдавления кости диаметром 6 см и глубиной в центре 1,8 см, признаки сжатия наружной и растяжения внутренней костных пластинок; овально- удлиненная форма вдавления кости с продольным растрескиванием его дна, признаками сжатия наружной и растяжения внутренней костных пластинок), а так же результаты стереомикроскопического исследования повреждений волос в кожной ране и ущемленных в переломе указывают на однократное перпендикулярное к поверхности кости действие твердого предмета с ограниченной прямоугольной формы гладкой контактирующей поверхностью размерами 2,5 х 2,5 см, возможно бойка представленного на экспертизу молотка (варианты — действие под острым углом и поверхности головы твердого предмета, имеющего плоскую грань, ограниченную сходящимися под углом 90* ребрами; действием предмета
сферической формы диаметром более 6 см; действием твердого предмета удлиненной цилиндрической или граненой формы).

Пример 2. Удар по голове предметом большой массы.

Судебно-медицинский диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие покровы затылочной области, оскольчатый перелом затылочной кости, распространяющийся в заднюю черепную ямку и на левую теменную кость, очаговые субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности затылочных долей, в пограничных отделах левой теменной доли, на верхней поверхности полушарий мозжечка, мелкие очаги ушиба без повреждения мозговых оболочек на медиальной поверхности левой теменной доли и в заднем отделе основания правой височной доли, кровоизлияние в дне 4 желудочка. Кровоизлияние в мягких тканях левой лопаточной области, задней поверхности левого локтевого сустава, в жировой клетчатке левой ягодицы, субплевральное очаговое кровоизлияние в корнях легких.

Выводы. Обнаруженные при секционном исследовании трупа признаки местной и общей деформации черепа с уплощением затылочной области, наличие повреждений оболочек и вещества головного мозга соответственно месту приложения силы и в пограничных отделах, отсутствие повреждений противоударной локализации в передних отделах мозга свидетельствует о причине травмы головы в результате сокрушающего удара в затылочную область твердого плоского объекта, имевшего большую массу и относительно незначительную скорость, недостаточную для развития инерционных перегрузок. С учетом наличия контактных повреждений задней поверхности тела, а также повреждений ударно- сотрясающего механизма в корнях легких, можно полагать, что эта травма явилась следствием удара в заднюю поверхность тела погибшего, движущегося с небольшой скоростью транспортного средства вагонного типа (автобус, троллейбус и т.п.).

Пример 3. Падение из положения стоя.

Выводы. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружена закрытая непроникающая черепно-мозговая травма с ссадиной и кровоизлиянием в мягкие ткани затылочной области соответственно центру наружного затылочного бугра, линейным переломом чешуи затылочной кости, распространяющимся к заднему краю большого затылочного отверстия, плоской субдуральной гематомой (35,0) на выпуклой поверхности левой лобной доли, очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями на задней поверхности полушарий мозжечка, выпуклой поверхности обеих лобных долей, очагами ушиба с интактными мягкими мозговыми оболочками в области полюсов лобных долей и переднего отдела верхней извилины правой височной доли, солитарной гематомой в области подкорковых узлов правого большого полушария, отеком — набуханием головного мозга. Смерть пострадавшего наступила от вторичных расстройств крово- и ликворообращения и стоит в прямой причинной связи с причиненной травмой. Локализация места приложения силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области, линейный характер и передне-заднее направление перелома затылочной кости, расположение повреждений оболочек и вещества головного мозга как в зоне удара, так и на отдалении — в промежуточной зоне противоударе — свидетельствуют о возникновении травмы головы по инерционному механизму в результате удара затылочной областью головы о твердую неподвижную поверхность при падении из положения стоя. Преимущественное поражение передних отделов больших полушарий с преобладанием противоударных очаговых повреждений мозга по количеству и площади над ударными и промежуточными, симметричность поражения лобных долей и по-люсно- конвекситальная локализация контузионных очагов и субарахноидаль-ных кровоизлияний лобных долей с учетом отсутствия повреждений тела иной локализации и высокой концентрации алкоголя в крови дают основание считать, что падение имело случайный характер и могло быть вызвано сильным алкогольным опьянением погибшего.
Выявленная патоморфологическая картина травмы черепа и мозга характерна для удара по голове твердым предметом с ограниченной или широкой поверхностью.

Пример 4. Падение после удара кулаком в лицо.

Выводы. Как показали результаты судебно-медицинской экспертизы трупа, у погибшего имела место открытая непроникающая черепно-мозговая травма с ушибленной раной правой затылочно-теменной области, линейным переломом правой теменной, затылочной костей, распространяющимся по левой половине лямбдовидного шва и левой височной кости в левую половину средней черепной ямки, субдуральной гематомой на выпуклой поверхности левого большого полушария мозга (170,0), крупноочаговыми субарахноидальными кровоизлияниями на выпуклой поверхности правой теменной доли, левой височной доли и орбитальных поверхностях лобных долей, крупноочаговые ушибы вещества левой височной доли по ходу перелома кости с раз-мозжением мягких оболочек и поверхностных слоев коры, основания левой лобной доли и полюса левой височной доли, уплощение рельефа левого большого полушария, вторичные диапедезные кровоизлияния в веществе среднего мозга и варолиева моста. Смерть последовала от расстройства мозго-вого кровообращения в следствие сдавления головного мозга субдуральной гематомой и стоит в прямой причинной связи с обнаруженной черепно-мозговой травмой.

Кроме черепно-мозговой травмы, погибшему были причинены кровоподтек в области левого углоа нижней челюсти и закрытый перелом ее левой ветви без смещения отломков. Все обнаруженные повреждения имеют прижизненный характер и, судя по выраженности кровоизлияний и реакции тканевых элементов на травму, возникли в течении короткого промежутка времени, практически одномоментно.

Из представленных материалов дела усматривается, что погибший получил во время ссоры удар кулаком в лицо, упал навзничь и ударился головой об асфальт, что подтверждается наличием на голове двух точек приложения силы — левый угол нижней челюсти и правая затылочно-теменная область. Наличие распространенного косо-продольного линейного перелома костей свода и основания черепа и характерная морфологическая картина повреждения оболочек и вещества мозга (высокие показатели числа и площади очаговых повреждений, расположение их на различном удалении от места приложения силы, преобладание повреждений мозга по количеству и выраженности в передних отделах больших полушарий) указывают на инерционный, с признаками местной и общей деформации черепа, механизм образования травмы. Как показывают литературные данные и экспертный опыт, такие условия травмирования возникают при ударе тупым твердым предметом, в том числе и кулаком, в область лица не фиксированной (свободно подвижной) головы с последующим падением и ударом затылочной областью о жесткую твердую поверхность. Высоко-боковая локализация точки приложения силы в правой затылочно-теменной области, диагональное направление силы справа налево и сверху вниз, выраженная асимметрия поражения противоударной зоны с базальной локализацией очаговых повреждений в ней подтверждают материалы дела о падении пострадавшего с дополнительно приданным телу ускорением и исключают образование смертельной травмы в момент удара кулаком в лицо.

Пример 5. Падение на лестничном марше.

Выводы. В процессе судебно-медицинской экспертизы трупа обнаружена закрытая непроникающая черепно-мозговая травма: ссадина и кровоизлияние затылочно-теменной области, вдавленно-оскольчатый перелом свода черепа в области вершины лямбдовидного шва с распространением линейной трещины по правой теменной и височной костям в правую половину средней ямки и разрывом стреловидного шва, субарахноидальные кровоизлияния на нижней поверхности полушарий мозжечка, медиальной поверхности левой теменной доли, выпуклой поверхности правой доли и на орбитальной поверхности обеих лобных долей, крупные очаги ушиба в области полюсов лобных и височных долей, мелкие контузионные очаги в средних отделах прямых извилин, передних отделах базальной поверхности височных долей, выпуклой поверхности левой лобной и правой теменной долей, кровь в желудочках мозга. Характер перелома костей свода и основания черепа, указывающий на его контактно- конструкционный механизм, расположение повреждений мозга как в зоне удара, так и на отдалении — в промежуточной и противоударной зонах, приложение силы в область выше наружного затылочного бугра, преобладание в противоударной зоне повреждений базальной локализации по количеству и площади над повреждениями конвекситальной локализации (соответственно в 3 и 1,5 раза), дают основание считать травму головы у погибшего результатом инерционного воздействия силы при ударе затылочно-теменной областью о твердую поверхность, например, край бетонной ступеньки, в следствии падения на лестничном марше. Относительно небольшая площадь противоударных повреждений (68 см2) и незначительная глубина контузионных очагов, имеющих сохранные мозговые оболочки, может быть объяснена низкой энергией соударения у пострадавшего небольшого роста и массы тела, а так же амортизирующим влиянием головного убора.

Повреждения, возникающие при падении на плоскость / Шпехт Д.Ю., Туркевич И.Я. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — №. — С. .

источник