Закрытая чмт ушиб головного мозга история болезни

История болезни
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия

Тюменская государственная медицинская академия

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

Место постоянного жительства:

Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.

Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено.

8. Добавочные нервыне повреждены.

9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день.

3. феназепам по 0,0005 2 раза в день

4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.

источник

Составление анамнеза болезни и жизни. Описание результатов обследования систем и органов. Оценка неврологического статуса. Исследование рефлексов. Приведение данных лабораторных и специальных методов диагностики. Постановка диагноза и назначение лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федулов А. С.

Закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей

Профессия: индивидуальный предприниматель

Дата поступления: 10.02.2015

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ средней степени

Клинический диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.

На головную боль лобно-теменно-затылочной локализации, головокружение, тошноту, общую слабость.

Со слов пациента: вечером, около 21:00 09.02.15 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.8, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «9 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени.

I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родился первым ребенком в семье, в срок, вскармливался грудью матери. Говорить и ходить начал в 10 месяцев. Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Учеба давалась легко, закончил 11 классов. Служил в армии.

Вредные привычки: курение — отрицает; алкоголь — отрицает; наркотики — отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает).

II. Материально-бытовые условия.

Жилищные условия: живет в двухкомнатной квартире с женой. Семейное положение: женат, живет в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи удовлетворительный. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое.

Употребляет свежие овощи и фрукты.

Режим внерабочего времени: встает в 7 утра, ложится в 22 часа. Личную гигиену соблюдает.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

Трудовой анамнез: наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Продолжительность рабочего дня 8 часов, с перерывом на обеденное время. Работа дневная, темп умеренный.

Экспертный анамнез: за последний год больной не был на больничном листе; группы не имеет.

IV. Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых отрицает; пищевую аллергию, реакции на переливание крови отрицает.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует.

Телосложение: конституциональный тип — нормостенический, рост — 185 см, вес тела — 78 кг.

Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой.

Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен.

Волосы: тип оволосения по мужскому типу, выпадение не наблюдается, незначительное поседение.

Ногти: ногти овальные, прозрачные. Ногтевые ложа бледной окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме.

При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует.

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет.

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Крепитация не выявлена.

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких:

остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.

Границы относительной тупости:

1. Правая — 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая — 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

3. Верхняя — 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 14,5 см.

Границы абсолютной тупости:

1. Правая — 4 межреберье по левому краю грудины.

2. Левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.

3. Верхняя — 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.

Данные аускультации сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон — на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет.

Артериальный пульс на верхних и нижних конечностях одинаковый. Частота 95 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. Капиллярный пульс отсутствует.

Периферические сосуды мягкие, эластичные, неизвитые. Расширения венозной сети в области передней брюшной стенки, на нижних конечностях не выявлено. Пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей определяется отчетливо на всем протяжении.

Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Живот ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.

Наличие свободной жидкости не выявлено.

Живот не напряжен, безболезненный.

По данным поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровринга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Боли в животе, диспепсические расстройства, тошнота, рвота отсутствуют.

При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна — 3 см;

— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;

— слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области;

— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;

— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая.

При аускультации наблюдается перистальтика.

Размеры печени по Курлову:

— по срединно-ключичной линии 9 см;

— по передней срединной — 8 см;

— по левой реберной дуге — 7 см.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпации недоступна.

Перкуторно размеры длинника — 6 см. поперечника — 4 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформлен, обычной окраски.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Боли по ходу мочеточников, в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпации и перкуссии не доступен.

Осмотр области щитовидной железы. Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.

Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.

Признаки нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, гипофизарный нанизм, акромегалия) отсутствуют.

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Жалобы и половые расстройства отсутствуют. Функция не нарушена.

Высшая нервная деятельность

Речевой контакт не затруднен. Внимание устойчивое. При беседе

интеллект соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватное, бред и галлюцинации не отмечались. Сон , скорость засыпания, глубина сна нарушены, самочувствие после сна плохое.

Речь: моторной, сенсорной и анамнестической афазии не обнаружено.

Идиаторной, конструктивной и динамической апраксии не выявлено.

Обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный гнозис сохранен.

I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius)

Заключение: у больного обонятельных нарушений не выявлено.

II пара — зрительный нерв (n. opticus)

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница — под углом — 500, нижняя граница — 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Заключение: ширина глазных щелей одинакова. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков не нарушена.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus)

Заключение: при постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Жевательные мышцы симметричны.

Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII пара — лицевой нерв (n. facialis)

Заключение: носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

VIII пара — предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Заключение: шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма — нет.

IX, X пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus), блуждающий нерв (n. Vagus)

Дисфагия, дисфония, назолалия, дизартрия не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.

XI пара — добавочный нерв (n. accessorius)

Движение головы в обе стороны достаточна. Координация не нарушена. Нистагма не наблюдается. При исследовании на адиадохокинез выявлено отставание правой руки. Тремор в покое и конечностей отсутствует.

XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Заключение: при высовывании языка девиация не отмечается, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Объем активных движений, объем пассивных движений во всех суставах в норме. Мышечный тонус и трофика сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме слева и справа. Патологические рефлексы отрицательные. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила D=S. Объем пассивных движений полный, тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет уверенно. Проба на адиодохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчив.

Надбровный рефлекс (надкостничный): положительный.

Зрачковый рефлекс: положительный.

Корнеальный и конъюктивальный рефлексы: положительные.

Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба): положительный.

Подбородочный рефлекс (надкостничный): положительный.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный): положительный.

Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный): положительный.

Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный): положительный.

Брюшные рефлексы (кожные): положительные.

Коленный рефлекс (сухожильный): положительный.

Ахиллов рефлекс (сухожильный): положительный.

Подошвенный рефлекс (кожный): положительный.

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.

Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.

Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.

Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.

Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.

Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.

Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.

Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.

Пиломоторный рефлекс в норме.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.

Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.

Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.

Данные дополнительных методов исследования

(лабораторные и специальные исследования)

Биохимический анализ крови 10.02.2015

Заключение: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.

Общий анализ мочи 10.02.2015

КТ головного мозга 10.01.2015

Заключение: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015

Заключение: ИФА отрицательный.

На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.

Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.

Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.

ПХО раны, аспетическая повзяка

Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности — благоприятный.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя — 37, 0. Температура тела вечерняя — 37,1.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя — 36, 8. Температура тела вечерняя — 37,0.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

анамнез неврологический рефлекс диагноз

Больной, кмк, 55 лет (23.05.1959), находился на стационарном лечении в «9 ГКБ», в неврологическом отделении, с 12.02.15 по 26.02.15, с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с умеренной моторной афазией, парез правой руки и ноги, острый период. Артериальная гипертензия III степень, риск 4. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК IV.

Поступил 12.02.15 с жалобами на слабость и потерю чувствительности в правой руке и правой ноге, на общую слабость, потерю аппетита. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови 12.02.15 (повышение общего и прямого билирубина, повышение ХС, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, АСТ, АЛТ), общий анализ крови 12.02.15 (относительная лимфопения, повышение уровня гемоглобина), общий анализ мочи (без патологий), исследование гемостаза на Konelab30 12.05.15 (без патологий), рентгенологическое исследование 11.02.15 (без патологий), КТ головного мозга 11.01.15 (внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга), серологический анализ на антитрепонемные антитела 13.02.15 (ИФА отрицательный).

2. Contrykali 25 тыс. Ед 2 раза в сутки

3. Dicynoni 250 мг в сутки парентерально

4. Tab. Captoprili 50 mg (под язык)

5. Sol. Emoxipini 3% — 100 в/в

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1 ml.

Больной выписан 26.02.15 с улучшениями.

Рекомендовано: отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты).

История развития настоящего заболевания. История жизни больного и настоящее состояние больного. Предварительный диагноз и план обследования. Дифференциальная диагностика. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.

история болезни [23,1 K], добавлен 16.03.2009

Понятие черепно-мозговой травмы как повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Основные причины возникновения черепно-мозговых травм: бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Механизм повреждений, их клиническая картина.

презентация [2,8 M], добавлен 17.04.2015

Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа [46,4 K], добавлен 20.04.2015

Черепно-мозговая травма как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Клиника и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей черепа.

реферат [205,9 K], добавлен 28.07.2010

Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.

история болезни [27,9 K], добавлен 25.10.2015

Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.

история болезни [24,3 K], добавлен 14.02.2010

На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.

история болезни [34,1 K], добавлен 16.04.2014

Черепно-мозговые повреждения, их распространенность и основные причины. Классификация черепно-мозговых травм. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга, его клинические симптомы. Степени ушибов головного мозга. Переломы костей черепа.

презентация [7,2 M], добавлен 05.03.2017

Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013

Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза «острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит» на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.

история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Состояние больной, поступившей с жалобами на слабость, тошноту и головные боли. Анамнез; осмотр дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем; лабораторные данные. Предварительный и клинический диагноз: сотрясение головного мозга; лечение.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей хирургии, лучевая диагностика и терапия

Дата поступления; 3/11-05г. 11.00

Дата выписки: продолжает получать лечение

Поступление по скорой помощи

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Предварительный диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.

Диагноз при выписке: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.

Жалобы: Головная боль, вялость, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Со слов больной 03/XI — 05г., за час до поступления, Давиденко Вера мыла окна на балконе стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение 17-ой горбольницы с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

Пациентка Давиденко В.И. 1944г.р. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Работает бухгалтером в аптеке «Джурабек». Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. Несколько лет назад перенесла операцию экстрепация матки. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена

В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. Положение больного активное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тургор сохранён. Кожа на ощупь не влажная, теплая. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга — положительная.

Периферические лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы не пальпируются, не увеличены, безболезненны.

Со стороны костной системы жалоб нет, видимые деформации отсутствуют.

Грудная клетка в виде усеченного конуса.

Над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи располагаются под прямым углом к ней. Надчревный угол составляет 90 градусов.

Мышцы хорошо развиты, тонус их немного снижен.

Со стороны органов дыхания жалоб нет.

Грудная клетка в виде усеченного конуса, без видимых изменений. Надчревный угол составляет 90 градусов. Дыхание ровное, через нос, свободное. Частота дыхания 20 раз в минуту. Обе половинки грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над легкими прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Пальпаторно болезненные участки не определяются. Грудная клетка умеренно резистентная. Межреберные промежутки не расширены.Голосовое дрожание на симметричных участках определяется одинаково.

Сравнительная перкуссия легких: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Окологрудная по верхнему краю 6 по нижнему краю 4 ребра

Срединно-ключичная по нижнему краю 6 по нижнему краю 6 ребра

Передне-подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средне-подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задне-подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная на уровне отростка остистого 11 грудного позвонка

Границы Правое легкое Левое легкое

Спереди на 3 см. выше ключицы на 3 см. выше ключицы

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края по средней аксилярной линии:

В легких везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры отсутствуют.

При осмотре области сердца деформаций нет. Пульсация сонной артерии. На поверхности кожи сосудистого рисунка нет. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. к нутри от левой срединно-ключичной линии. Отеков в ногах нет. Акроцианоз отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, средней амплитуды. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс симметричный, 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье, на 1 см. выступает за пределы правого края грудины.

Левая: 5 межреберье, 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: Левый край грудины

Левая: 5 межреберье, на 2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: 4 ребро, по левой окологрудинной линии

Тоны сердца ясные, ритмичные

Жалоб на пищеварительную систему нет.

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика живота отсутствует. На коже живота рисунков нет.

Осмотр рта. Слизистая полости рта влажная, бледно-розового цвета. Сыпь и язвы отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, обложен нежным белым налетом,

Жалоб на мочевыделительную систему нет.

При осмотре отечности лица, век нет. При осмотре области почек выявить припухлости не удалось.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Перкуссионно почки не выявляются.

Симптом поколачиваний отрицательный.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Подкожно-жировая клетчатка равномерно расположена на всей поверхности тела.

Щитовидная железа не увеличена

Целостность кожных покровов головы сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен.

Экскурсия легких ограничена с левой стороны. Наблюдается боль при акте дыхания. Пальпаторно отмечаться болезненность в левой части грудной клетки. Накожных изменений нет. Перкуторно тупости нет. Аускультативно с двух сторон везикулярное дыхание.

На основании жалоб: головная боль, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

На основании anamnesis morbi. Со слов больного 03/XI — 05г., за час до поступления, Давиденко Вера мыла окна на балконе стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение 17-ой гор. Больницы с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

На основании anamnesis vitae. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Работает бухгалтером в аптеке «Джурабек». Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. Несколько лет назад перенесла операцию экстрепация матки. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена.

На основании эпид. анамнеза. В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

На основании Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. Положение больного пассивное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тургор сохранён. Кожа на ощупь не влажная, теплая. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга — положительная. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

На основании Status Localis. Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.

На основании лабораторных данных

Общий анализ крови 03/XI — 05г. Гемоглобин 80г/л — снижен, Эритроциты 2,4*1012/литр — показатель снижен. Моноциты 1% — снижен показатель. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи 03/XI — 05г. Количество выделившейся мочи снижено. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ кала 03/XI — 05г. Показатели соответствуют норме.

Рентгенограмма костей черепа 03/XI — 05г. Заключение: кости черепа целые.

Консультация окулиста 07/XI — 05г.

Реакции на свет оживлены. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека — желтое пятно. Рефлексы +

На основании полученных данных можно поставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

источник