Внутричерепную гематому может вызвать ушиб головного мозга. Это является серьезным заболеванием, которое угрожает здоровью и даже жизни человека! Гематома головного мозга может образоваться даже из-за незначительного удара головой. Средние и большие очаги кровоизлияния лечатся с помощью хирургического вмешательства во время операции. Чем опасен ушиб мягких тканей головы?
Головной мозг защищен жидкой консистенцией, которая его окружает и не позволяет ему травмироваться о внутренние стенки черепной коробки. При сильном толчке жидкость не справляется с этой задачей и тогда ткань резко встряхивается и с нажимом соприкасается с внутренней оболочкой черепа. В итоге – ушиб головного мозга или черепно мозговая травма.
Ушиб головного мозга происходит параллельно с поражением сосудов и, как итог — образуется гематома. Она опасна тем, что под действием ее размещения происходит сдавление головного мозга.
С целью удаления кровоизлияния чаще всего используют такой хирургический метод лечения, как трепанация черепа. Небольшую гематому лечат медикаментозно.
Ушиб головного мозга визуально распознать практически невозможно. Человек начинает ощущать первые признаки сразу же после травмы либо спустя некоторое время. Чем сильнее был ушиб головного мозга, тем выше площадь поражения и сила давления на мозговую оболочку.
Черепно мозговая травма. Какие симптомы характеризуют ушиб головного мозга?
- боль в голове, а именно там, где был удар;
- тошнота, рвота;
- гематома на голове
- шишка на месте удара;
- головокружение, потеря памяти;
- вялая, запутанная речь;
- кратковременная потеря сознания;
- сонливость, апатия;
- потемнение перед глазами, наличие «мушек» или темных кругов;
- окружность диаметра зрачков обоих глаз разной величины;
- нарушение болевой чувствительности конечностей с пораженной стороны.
Если возникла большая гематома из-за сдавления головного мозга, то есть риск наблюдать опасные признаки:
- судороги;
- западает язык;
- сдавление головного мозга;
- кома;
- клиническая смерть.
Гематома головного мозга происходит по причине тяжелой травмы головы. Черепно мозговая травма очень часто возникает при автомобильной аварии, падении, у спортсменов во время тренировки, детей до 3 лет, когда они неустойчиво ходят и любят экспериментировать. У пожилых людей в силу возраста отмечается нехватка внутричерепной жидкости, поэтому даже незначительный ушиб головы может у них вызвать перелом основания черепа. Черепно мозговая травма характеризуется тем, что при ней может сохраняться целостность наружных покровов, то есть отсутствует шишка или синяк.
Также можно отметить про группу риска со стороны новорожденных детей. У маленького ребенка при рождении кости черепа не имеют полноценной конструкции, которая способна защитить мозг от повреждения. Таким образом, во время затяжного родового периода присутствует огромный риск разрыва кровеносных сосудов головы и как результат — черепно мозговая травма.
В зависимости от размещения и серьезности патологии, ушиб головы и гематома разделяются на три группы:
- субдуральная;
- эпидуральная;
- внутримозговая.
Считается самой опасной, требует немедленного диагностирования и лечения! Она возникает вследствие разрыва вен, которые проходят на границе головного мозга и твердой оболочки. Образовавшееся кровотечение и образует субдуральную гематому, которая опасна тем, что может сдавливать важные области мозга. Если своевременно не начать ее лечение с помощью медикаментов или операции, то может произойти угасание сознательного состояния, что часто приводит к биологической смерти.
Субдуральное кровоизлияние бывает трех видов:
- Прогрессирующая. Самая опасная, так как стремительно развивается сразу же после того, как возник ушиб головного мозга. Ее признаки появляются незамедлительно, поэтому их трудно утаить. При наличии хотя бы одного симптома требуется немедленное лечение.
- Подострая. Симптоматика развивается через 2-3 часа после травматизации.
- Затяжное течение. Возникает после удара, при котором кровоизлияние в незначительной степени сдавливает головной мозг. Симптомы гематомы сначала могут отсутствовать, и потерпевший может даже не подозревать о наличии проблемы. Первые «звоночки» появляются спустя пару дней, недель и реже — месяцев.
Затяжное хроническое течение патологии несет в себе скрытую опасность. Человек после полученной травмы, как правило, хорошо себя чувствует и ведет стандартный образ жизни, несмотря на сдавление головного мозга. Но в один прекрасный день начинает развиваться головная боль, мышечная слабость в конечностях (особенно с потерпевшей стороны), неразборчивость речи, помутнение сознания и судороги. Клинически это напоминает признаки поражения очага головного мозга. Очень часто субдуральную гематому ошибочно принимают за обыкновенный инсульт, так как симптомы очень схожи между собой. При этом пациенты могут даже не связывать ухудшение самочувствия с таким состоянием, как черепно мозговая травма и ушиб головного мозга, который произошел несколько дней или недель назад. Окончательный диагноз ставится на расшифровки результата данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Субдуральная гематома головного мозга (хроническая) развивается преимущественно у людей пенсионного возраста. 
Черепно мозговая травма, какая бы она ни была, требует незамедлительное лечение, в противном случае может развиться сдавление головного мозга и необратимые процессы в органе центральной нервной системы. Ушиб головы очень часто образует серьезные последствия.
На степень образования и обширность очагов может влиять свертываемость крови и ломкость кровеносных сосудов. Таким образом, при систематическом употреблении аспирина, антикоагулянтов или алкоголя присутствуют риски получить серьезную проблему, которая может вызвать сдавление головного мозга.
Эпидуральная гематома развивается вследствие разрыва артерии, которая проходит между черепной коробкой и твердой оболочкой головного мозга. Кровяная масса, которая автоматически попадает в образовавшееся пространство, вызывает сдавление мягких тканей.
Эпидуральная гематома зачастую ведет к серьезным последствиям и угрожает жизни пострадавшему. Образование гематомы чаще всего приходится на височную и теменную долю.
Эпидуральная гематома имеет острое развитие. Подострая и затяжная стадия бывают реже и чаще всего у людей «в возрасте».
Эпидуральная гематома имеет следующие признаки:
Наличие «прозрачного» времени. После того, как произошел ушиб головы, пострадавший может временно потерять сознание, а потом, как ни в чем не бывало, встать на ноги и чувствовать себя хорошо. Однако через некоторое время (от 10 минут до нескольких часов и даже дней) появляется резкая боль в голове, тошнота, мышечная слабость. Это может сигнализировать о том, что «прозрачный» промежуток подходит к финалу;- С той стороны, где имеется черепно мозговая травма отмечается значительное увеличение зрачка, опущение нижнего века;
- Часть здорового полушария также дает определенные сбои в работе, которые сигнализируют о патологическом состоянии. Таким образом, отмечается синдром пирамидной недостаточности – повышение рефлексов сухожилия, патологический синдром Бабинского, общая мышечная слабость.
Наличие «прозрачного» времени. После того, как произошел ушиб головы, пострадавший может временно потерять сознание, а потом, как ни в чем не бывало, встать на ноги и чувствовать себя хорошо. Однако через некоторое время (от 10 минут до нескольких часов и даже дней) появляется резкая боль в голове, тошнота, мышечная слабость. Это может сигнализировать о том, что «прозрачный» промежуток подходит к финалу;Как уже было сказано, эти симптомы развиваются вследствие сдавления гематомой мягких тканей головного мозга. Сжимание приходится на тот участок, где произошла черепно мозговая травма, тогда как остальные составляющие мозга подвержены смещению. Далее происходит повышение внутричерепного давления, которое вызывает психомоторное возбуждение, затем торможение и развитие коматозного состояния. До начала развития серьезных последствий больной ощущает сильную и постоянную головную боль, тошноту, рвоту, ухудшение координации. При нарастающем сжатии мозгового столба могут повредиться важные для жизни человека участки головного мозга. Это означает, что эпидуральная гематома в некоторых случаях вызывает трудности при дыхании, аритмию с кратковременной остановкой сердца, которая может привести к летальному исходу.
Внутренняя гематома – это кровоизлияние внутри головы, которое зачастую поражает височную и лобную часть, иногда – теменную. Накопление крови наблюдается в ткани мозга и имеет шарообразный внешний вид.
Внешние симптомы внутреннего кровоизлияния:
- ухудшение воспроизводства и понимание речи;
- парез рук и ног;
- асимметрия лицевой части;
- потеря чувствительности определенного участка тела, шишка в области головы;
- психические отклонения;
- нарушение двигательной способности.
ухудшение воспроизводства и понимание речи;Со стороны глаз может возникнуть подергивание или плавание глазных яблок, косоглазие. В некоторых случаях наблюдаются сбои дыхательной и сердечной функции, повышение температуры тела, перелом основания черепа.
Правильное и результативное лечение зависит от диагностики, которая начинается со сбора анамнеза: учитываются жалобы, выясняется, какой промежуток времени прошел после получения травмы, когда был ушиб головного мозга и был ли «светлый» промежуток. Однако с целью постановки точного диагноза прибегают к более информативным методам исследования:
Полученные данные тщательно изучаются для определения разновидности кровоизлияния. Благодаря этому доктор владеет информацией о месте локализации гематомы, ее размерах, а также узнает о том, был ли перелом основания черепа. На этом этапе решается вопрос о необходимости операции.
Лечение полностью зависит от разновидности гематомы и ее сложности и бывает медикаментозным или путем удаления участка с помощью операции (трепанация черепа).
Консервативный метод лечения показан при наличии небольшого участка поражения, который не разрастается. Больные при этом требуют тщательного медицинского контроля, так как в любой момент может произойти прогрессирование болезни и возникнет острая необходимость операции.
Для начала производится остановка внутримозгового кровотечения, а затем – рассасывающая терапия. Также рекомендуются к приему мочегонные препараты, которые помогают снизить внутричерепное давление.
Если медикаментозное лечение не помогает справиться с симптомами и отмечается ухудшение состояния больного, то тогда принимается решение об оперативном вмешательстве(трепанация черепа и удаление гематомы).
Трепанация черепа показана тем пострадавшим, которым необходимо произвести удаление гематомы среднего или большого размера. Перелом основания черепа также является прямым показанием к операции. Очень часто хирургическое вмешательство происходит экстренно, когда от каждой доли секунды зависит здоровье и жизнь пациента.
Трепанация черепа – далеко не единственное решение оперативного вмешательства. Иногда удаление гематомы осуществляется благодаря эндоскопическому методу.
Прогноз оперативной терапии полностью зависит от быстроты доставки пострадавшего в медицинское учреждение. Так, длительное сдавление головного мозга может вызвать необратимую реакцию, при которой даже трепанация черепа не даст хорошего результата.
источник
На сегодняшний день является довольно распространенной травма черепа, при этом наиболее часто он нее страдают именно дети. У взрослых людей значительно ниже показатель образование такого вида травмы.
Черепно-мозговые травмы относятся к числу довольно объемной группы болезней, при этом они подразделяются на открытые, закрытые, а также проникающие.
В том случае, если происходит образование открытой травмы черепа, у пострадавшего наблюдается нарушение естественной целостности кожного покрова черепа.
Образование закрытой травмы черепа характеризуется сохранением всех мягких тканей черепа, а также его костей, подкожного апоневроза, мозговых оболочек.
Наиболее тяжелой травмой черепа является именно проникающая. При образовании такой травмы происходит нарушение естественной целостности кожного покрова, костей черепа, апоневроза, а также твердой мозговой оболочки. Эта классификация относится к числу анатомических.
Сегодня различается несколько клинических классификаций травм черепа, при диагностике которых врач будет учитывать именно то, насколько ярко выраженные признаки проявляются.
Самой легкой травмой является сотрясение головного мозга, так как при этом виде повреждения происходят изменения исключительно функционального характера. В этом случае даже благодаря проведению высокочувствительных методик исследований, к числу которых относится и компьютерная томография, не получается установить произошедшие нарушения в полости черепа.
Самой тяжелой травмой является именно ушиб головного мозга, который может сопровождаться открытием кровоизлияния непосредственно в полость черепа, при этом оно может иметь самую разнообразную степень выраженности.
Для здоровья человека опасность несет и сдавление головного мозга, образование которого может происходить в результате отека, а также оказываться отломками черепа, и конечно, определенными травмирующими факторами.
К числу тяжелых травм черепа относится и диффузное аксональное повреждение, во время образования которого на анатомическом уровне не происходит появления совершенно никаких изменений в самом головном мозге. Такой вид травмы носит исключительно микроскопический характер.
В случае образования диффузного аксонального повреждения образуется отрыв отростков самих нервных клеток (аксоны), что приводит к тяжелой неврологической клинике. При такой травме сам пострадавший может стать инвалидом на всю жизнь, если ему не будет оказана незамедлительная медицинская помощь.
Главным отличием между симптомами травмы головы является то, какая именно травма черепа произошла. Наиболее благоприятной является ситуация, когда происходит сотрясение головного мозга. Практически моментально, после полученного удара, пострадавший может потеряться сознание буквально на несколько секунд, а затем с большим трудом сможет вспомнить то, что с ним случилось.
В будущем травма головы, при которой произошло образование сотрясения головного мозга, будет сопровождаться проявлением общемозговой симптоматики. Это будет свидетельствовать о том, что образовался незначительный отек, а также в мозг произошло незначительное микроскопическое кровоизлияние.
При получении такого вида травмы черепа пострадавший может испытывать неприятное чувство головокружения, при этом его беспокоят постоянные и довольно сильные головные боли, появляется повышенная сонливость, снижение аппетита, общая вялость, есть вероятность развития тошноты и открытия сильной рвоты.
Если при травме черепа у больного произошло образование и сотрясения головного мозга, при ней не будет проявляться очаговой симптоматики, которая свидетельствует о том, что произошло травмирование определенных мозговых структур. Уже начиная со второго либо третьего дня, после полученной травмы, симптоматика начинает постепенно исчезать, но при этом она никогда не будет в динамике становиться более ярко выраженной.
Самой тяжелой травмой черепа считается именно ушиб головного мозга. В результате получения такой травмы происходит образование довольно сильного отека головного мозга, также у пострадавшего могут открыться разнообразные внутричерепные кровоизлияния. Очень часто такой вид травмы сопровождается и переломом костей черепа.
Непосредственно во время получения самой травмы пострадавший теряет сознание (более пяти минут). Дальше происходит образование общемозговой симптоматики, которая с течением времени может только нарастать. Данный вид травмы черепа во всех случаях сопровождается и появлением характерных расстройств движений и чувствительности, при этом они будут носить локальный характер (начинает проявляться очаговая мозговая симптоматика).
К числу тяжелых травм относится и сдавление головного мозга, при этом оно будет проявляться довольно ярко выраженными симптомами, также происходит и угнетение сознания. В самых тяжелых случаях такое состояние может нести серьезный риск не только для здоровья, но и жизни пострадавшего.
Самой тяжелой травмой черепа является именно диффузное аксональное повреждение, основные признаки при котором будут определяться строго с учетом локализации произошедшего повреждения. В том случае, если такая травма привела к нарушению дыхания, сознания, а также других важных функций, сама травма имеет неблагоприятное течение и в результате может привести к летальному исходу пострадавшего.
Установить точный диагноз довольно легко. Однако, в то же время бывают случаи, когда есть необходимость в проведении и дополнительных обследований, благодаря которым можно дифференцировать такую травму от других видов повреждений.
В том случае, если после полученной травмы начинают проявляться характерные общемозговые симптомы, тогда она может сопровождаться параллельным сотрясением мозга.
Непосредственно после того, как был получен ушиб головного мозга, будет проявляться похожая клиническая картина – образуется отек, но кровоизлияния еще не успели приобрести слишком большие объемы.
Именно поэтому пострадавшим, у которых есть подозрения на образование травмы черепа, которые сопровождаются сотрясением мозга, в обязательном порядке делается ультразвуковое и рентгенографическое обследование. Именно благодаря этим исследованиям можно будет определить наличие кровоизлияний. Также рентгеновские снимки дают возможность обнаружить и переломы костей черепа. В том случае, если будут установленные данные симптомы, есть вероятность диагностирования ушиба. Если же есть сомнения относительно правильности диагноза, тогда больному назначается проведение компьютерной томографии.
Ярко выраженная симптоматика присутствует при травме черепа. В этом случае делается УЗИ, которое необходимо для проведения дифференциального диагноза для диффузного аксонального повреждения. Также благодаря УЗИ становится возможным определить и причину, которая привела к сдавлению головного мозга (вдавленный перелом черепа, сильное кровоизлияние, отек).
На сегодняшний день не существует эффективных методик профилактики, которые могли бы помочь избежать травмы черепа.
С учетом того, какая именно травма черепа произошла и будут подбираться методики лечения строго в индивидуальном порядке.
Если же произошло сотрясение мозга, тогда лечение будет иметь только консервативный характер. При этом наиболее острыми считаются именно первые три дня, после того, как была получена сама травма черепа. Для того, чтобы снять образовавшийся отек, пострадавшему назначаются к приему мочегонные препараты, а также обезболивающие и средства, которые помогают укрепить в головном мозге кровоток.
Больному могут быть назначены и кровоостанавливающие препараты, которые способствуют предотвращению нарастания уже существующих микроскопических кровоизлияний. Примерно на третий день будут назначены препараты, которые способствуют улучшению процессов, протекающих в головном мозге (ноотропы).
В том случае, если пострадавший получит не только своевременное, но и правильное лечение, при травме черепа, которая сопровождается сотрясением, для жизни больного нет никакого риска. При неправильном и позднем лечении у пострадавшего в будущем могут часто появляться сильные головные боли, а также происходит развитие и артериальной гипертонии.
При травме черепа, которая сопровождается ушибом головного мозга, будет проводиться консервативная терапия, при этом практически во всех случаях она является значительно интенсивнее, в отличие от травмы с сотрясением головного мозга. В этом случае больному назначаются к приему более сильные препараты. Также может потребоваться и инфузионная терапия, при которой проводится внутривенное капельное вливание медикаментозных препаратов.
При травме черепа, во время которой происходит сдавление головного мозга, практически во всех случаях состояние больного является тяжелым, особенно, если происходит стремительный рост сдавления. Спасти больного можно будет только в том случае, если срочно проведется оперативное вмешательство, во время которого будут удалены все причины, которые привели к сдавлению мозга.
В том случае, если у больного присутствует и внутричерепная гематома, тогда есть необходимость в проведении трепанации, во время которой устраняется сама гематома либо проводится обеспечение для декомпрессии вещества головного мозга (это необходимо в том случае, если сама гематома будет находиться довольного глубоко и к ней окажется затрудненным доступ).
источник
К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа.
Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций.
Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из носа (назальная ликворея — при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея — при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при переломе костей в области передней черепной ямки — область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки — область затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) — область сосцевидного отростка.
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться.
Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем — гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.
Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы — расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек — менингеальные симптомы.
Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои симптомы.
Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные методы исследования. Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков.Поясничная пункция — пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками LIII, LIVили L, LV. Её цель — выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования — определения клеточного состава, содержания белка и др.Эхоэнцефалография — УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой.Ангиография — контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому.
Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа — делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.
источник
К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа.
Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций.
Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из носа (назальная ликворея — при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея — при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при переломе костей в области передней черепной ямки — область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки — область затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) — область сосцевидного отростка.
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться.
Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем — гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.
Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы — расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек — менингеальные симптомы.
Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои симптомы.
Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные методы исследования. Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. Поясничная пункция — пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками LIII, LIV или L, LV. Её цель — выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования — определения клеточного состава, содержания белка и др. Эхоэнцефалография — УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография — контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому.
Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа — делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.
Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга.
Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия — утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы.
Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость.
Лечение проводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию.
Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах.
Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (в 80% случаев — a. meningea media или её ветвей), вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам: эпидуральная гематома — скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома — скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома — скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая гематома — скопление крови в мозговой ткани.
Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого количества крови — 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами, высокой температурой тела.
Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич (рис. 60). Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов — дыхательного и сосудодвигательного.
Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа.
Лечение сдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения.
Всех больных направляют в стационар, учитывая тяжесть состояния и прогноз.
При тяжёлой черепно-мозговой травме лечение включает реанимационные мероприятия с целью восстановления проходимости дыхательных путей, устранения западения языка, удаления крови, рвотных масс; при остановке дыхания выполняют интубацию трахеи для проведения управляемого дыхания, осуществляют мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей, проводят инфузионную терапию.
При развитии отёка мозга применяют дегидратационную терапию с помощью фуросемида, мочевины, маннитола. Проводят коррекцию ацидоза, назначают десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную гипотермию.
Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани.
Для ушиба мозга лёгкой степени характерны потеря сознания продолжительностью до 1 ч, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. При средней тяжести ушиба утрата или угнетение сознания (заторможённость) продолжается несколько часов, чётко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия, парезы. При тяжёлой степени ушиба мозга потеря сознания или его угнетение продолжаются до 1 сут и более, имеются выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функций жизненно важных органов (сердца, лёгких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек.
Лечение ушибов мозга зависит от тяжести поражения. Постельный режим при лёгкой степени необходим в течение 2 нед, при средней тяжести — 3 нед, при тяжёлой — 4 нед. Лечение консервативное, как и при сотрясении мозга, включает дегидратационную терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения менингита, энцефалита. Последнее возможно при переломе основания черепа с возникшим сообщением субарахноидального пространства с носоглоткой, слуховым проходом, когда появляется риск проникновения микрофлоры в полость черепа. Используют поясничные пункции с диагностической целью. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отёк, который приводит к сдавлению мозга, как и при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция — трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга.
Закрытые травматические повреждения грудной стенки возможны в виде ушибов, сдавления и повреждения внутренних органов — лёгких, бронхов, сердца, сосудов.
Ушибы и сдавления грудной стенки могут сопровождаться переломом рёбер, кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывом сосудов грудной стенки. Клинические признаки повреждений такие же, как и при закрытых повреждениях мягких тканей других локализаций. Повреждения внутренних органов проявляются травмой плевры и лёгкого (рис. 61), ушибом сердца, разрывом внутригрудных сосудов.
При сдавлении грудной клетки (при обвалах в шахтах, землетрясениях, транспортных травмах, сдавлениях грудной клетки между буферами вагонов и др.) развивается синдром травматической асфиксии. В основе наблюдающихся повреждений лежат сотрясение, сдавление внутригрудных органов, в том числе сердца. Синдром проявляется сразу после травмы. Состояние пострадавшего тяжёлое: выраженная одышка (частое и поверхностное дыхание), холодный липкий пот, кожа и слизистые оболочки бледные, синюшные, на коже груди, в конъюнктиве глаз, во внутренних органах множественные — точечные кровоизлияния, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено
При разрыве лёгкого, бронхов возникает закрытый пневмоторакс, когда воздух вследствие разрыва лёгкого поступает в плевральную полость. При лоскутном разрыве лёгкого образуется клапанный пневмоторакс, воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может её покинуть, так как образовавшийся лоскут закрывает отверстие в лёгком или бронхе. Воздух быстро накапливается в плевральной полости, сдавливает лёгкое, смещает средостение (сердце и крупные сосуды) в здоровую сторону, образуется напряжённый пневмоторакс. Пневмоторакс развивается чаше всего непосредственно после травмы. Состояние больных при этом тяжёлое: выраженная одышка, беспокойство, боль в груди, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре грудной клетки поражённая её половина отстает в акте дыхания, межрёберные промежутки могут быть сглажены, перкуторный звук коробочный, при перкуссии отмечается смещение сердечной тупости в здоровую сторону, дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится совсем. На рентгенограмме грудной клетки определяются наличие воздуха в плевральной полости, сдавление лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. Для уточнения диагноза применяют плевральную пункцию, при которой через иглу выходит воздух (при напряжённом пневмотораксе — с шумом). В этом случае больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости.
При закрытой травме груди с разрывом внутригрудных сосудов происходит кровоизлияние в плевральную полость — гемоторакс (см. главу 5). Для уточнения диагноза применяют рентгеноскопию, рентгенографию, плевральную пункцию, при которой получают кровь.
При закрытом разрыве лёгкого иногда воздух попадает в подкожную клетчатку, клетчатку средостения, шеи — возникает эмфизема мягких тканей. Особенно опасно накопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи, так как это приводит к сдавлению сосудов и нарушению кровообращения. Скопление воздуха в подкожной клетчатке обусловливает резкое увеличение объёма туловища, шеи, лица, головы, конечностей. При пальпации отмечается симптом крепитации — хруст под пальцами. Скопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи требует экстренной помощи — дренирования средостения. Выполняют шейную медиастинотомию: через поперечный разрез над вырезкой грудины пальцем расслаивают жировую клетчатку в загрудинном пространстве и вводят дренажную трубку для декомпрессии. При угрозе асфиксии показана интубация трахеи или трахеотомия.
При сопровождающихся кровопотерей тяжёлой закрытой травме груди, ушибе лёгких может возникнуть так называемое шоковое лёгкое. Внутрикапиллярное свёртывание крови в лёгких приводит к острой дыхательной недостаточности. Отмечаются выраженная одышка, цианоз и бледность кожных покровов, тахикардия, слабого наполнения пульс, понижение АД. В то же время при аускультации дыхание в лёгких везикулярное или жёсткое, хрипы не выслушиваются. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки отмечается снижение прозрачности лёгочной ткани, лёгочный рисунок усилен.
Осложнением закрытой травмы лёгких является так называемое влажное лёгкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желёз и нарушение дренажной функции лёгких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных тяжёлое. Возникают удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка — до 40-50 в минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при аускультации грудной клетки определяются множественные разнокалиберные влажные хрипы.
Лечение закрытых травм груди в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении — выполняют торакотомию и перевязку сосудов. При клапанном пневмотораксе в случае неэффективности дренирования и активной аспирации из плевральной полости выполняют торакотомию с ушиванием раны лёгкого.
Первая помощь при закрытой травме груди — введение обезболивающих средств, в случае напряжённого пневмоторакса — дренирование плевральной полости, применение сердечно-сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят с учётом характера повреждения и состояния больного. При переломе рёбер выполняют спирто-прокаиновую блокаду места перелома, при нарушении дренирования бронхов, скоплении слизи — лечебные бронхоскопии, катетеризацию бронхов с отсасыванием мокроты. При шоковом лёгком назначают антикоагулянтные препараты. При тяжёлой дыхательной недостаточности проводят ИВЛ, для постоянной длительной вентиляции и санации бронхов накладывают трахеостому. При остановившемся внутриплевральном кровотечении кровь удаляют с помощью пункций.
Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости бывает тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки, возникающая при транспортных (автомобильных, железнодорожных) происшествиях, падении, ударе в живот, завалах в шахтах, землетрясении. Играют роль сила травмирующего агента и состояние брюшной стенки в момент травмы — эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов (например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах).
Клинические проявления в ранние сроки после закрытой травмы живота связаны с внутрибрюшным кровотечением, сопровождающим повреждения паренхиматозных органов (печени, селезёнки) и сосудов брыжейки, а также развитием воспаления брюшины (перитонита), характерным для травмы полых органов. Встречаются и одновременные повреждения как паренхиматозных, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезёнки могут быть вызваны отломками нижних рёбер при их переломе.
При повреждении паренхиматозных органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком (см. главы 4, 5). Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоизлияния в брюшную стенку. Живот втянут, напряжён, пальпация его болезненна. В отлогих местах живота отмечается укорочение перкуторного звука вследствие скопления крови. Положение больного может быть вынужденное — полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении вызывает усиление болей под диафрагмой — симптом «ваньки-встаньки». Возможен подкапсульный разрыв печени, селезёнки, когда вначале образуется подкапсульная гематома, а затем, по мере её нарастания, происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на закрытое повреждение паренхиматозных органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию, используют «шарящий» катетер.
Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме паренхиматозных органов, разрыве сосудов брыжейки определяет показания к экстренной операции — лапаротомии, резекции печени при её размозжении, а при разрыве селезёнки — к спленэктомии.
Разрыв полых органов — желудка, кишечника, жёлчного, мочевого пузыря — сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, жёлчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инфицированное содержимое вызывает воспаление брюшины — перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа. Так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале возникает в верхней половине живота, при разрыве мочевого пузыря — в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. При сборе анамнеза выясняют наличие тупой травмы живота. Из других проявлений возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока — снижение АД, признаки раздражения брюшины — напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, усиление болей при перкуссии живота. Перкуторно выявляется уменьшение или исчезновение печёночной тупости вследствие скопления газа, вышедшего из полого органа, в поддиафрагмальном пространстве. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечают боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. При рентгенологическом исследовании определяют наличие свободного газа в брюшной полости. При подозрении на повреждение органов живота для уточнения диагноза используют лапароскопию.
Лечение повреждений полых органов живота только хирургическое. Операцию выполняют в экстренном порядке. Производят тщательный осмотр органов брюшной полости для исключения множественных повреждений внутрибрюшных органов, ушивание разрывов или резекцию части органа (кишки, желудка при массивных размозжениях, отрыве брыжейки кишки с нарушением кровоснабжения в стенке кишки), а также удаление органа (например, жёлчного пузыря при его разрыве). Операцию заканчивают тщательной санацией брюшной полости — аспирацией излившегося содержимого, промыванием полости антисептическими растворами и при наличии воспаления — дренированием брюшной полости. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря дренируют забрюшинное клетчаточное пространство. После ушивания мочевого пузыря в его полость на несколько дней вводят катетер или накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для постоянного отведения мочи.
источник
Закрытая травма черепа и головного мозга (общие положения). Черепно-мозговая травма-заболевание, развивающееся в результате повреждения головного мозга и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов. При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений целости мягких покровов головы или расположение ран не совпадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется замкнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исключения составляют переломы черепа (обычно его основания), при которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покровов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухоносными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарахноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их клинические проявления зависят от особенностей механического воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место приложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).
Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм. Повреждения вещества мозга, как правило, представлены сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых (морфологических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой черепно-мозговой травмы.
Переломы костей черепа составляют 18-20% общего числа тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов скелета. На закрытые переломы черепа приходится около 2 /3 повреждений.
| Состояние покровов черепа | Ушибы, ссадины, раны (не сообщающиеся с зоной перелома кости), кровоподтеки, кровотечение из носа, рта, слуховых проходов | ||
| Состояние черепа | Без повреждения костей | С повреждением костей (перелом свода, основания, того и другого; трещина, вдавленный, оскольчатый перелом) | |
| Виды повреждения (сотрясение, ушиб и сдавление мозга) могут сочетаться между собой и с внечерепными повреждениями | Сотрясение мозга с не значительными клиническими проявлениями; с выраженными клиническими проявлениями | Ушибы мозга: легкие, средней тяжести, тяжелые. Локализация — полушария большого мозга, базальные отделы, мозжечок, паравентрикулярные отделы (одиночные, множественные) | Сдавление мозга. Гематома эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая (одиночные, множественные). Гидрома. Отек — набухание. Пневмоцефалия. Костные отломки |
| Состояние подоболочечных пространств | Спинномозговая жидкость не изменена; ее давление может быть нормальным, повышенным, пониженным | Субарахноидальная геморрагия; ликворея из носа и уха; давление спинномозговой жидкости нормальное, гипертензия, гипотензия; воспалительные изменения (цитоз, белок) | |
Закрытые переломы черепа разделяют на повреждения свода, основания и комбинированные. У детей и молодых людей чаще наблюдаются переломы свода (высокая эластичность костей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые комбинированные повреждения свода и основания черепа.
Переломы свода черепа возникают вследствие прямого воздействия травмирующего фактора и зависят от величины, направления и места приложения силы, а также от эластичности костей черепа. Чаще повреждаются теменные, затем лобные, височные и затылочные кости. Различают переломы линейные, оскольчатые, вдавленные. При малой поверхности соприкосновения с травмирующим телом возникает импрессионный перелом, при котором поврежденный участок кости конусообразно вдавливается, разрывается внутренняя пластинка, а затем от сжатия наружная. Воздействие широкой поверхностью вызывает депрессионный перелом, при котором участок кости выламывается из общей костной массы, вдавливается в полость черепа и вызывает сдавление головного мозга. Линейные переломы могут не приводить к значительному повреждению головного мозга.
При локализации перелома в височной области нередки повреждения ветвей средней оболочечной артерии, в зоне стреловидного шва — стенки верхнего продольного синуса. Оскольчатые переломы со смещением отломков вглубь нередко приводят к разрывам твердой мозговой оболочки с повреждением полушарий мозга, клинически проявляющимся очаговыми неврологическими симптомами раздражения (ограниченные судороги) или выпадения (парезы, параличи, расстройства чувствительности, афазии и т. п.).
Распознавание. Учитывают анамнез и механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). Обращают внимание на изменение контуров свода черепа, наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют неврологическое исследование, направленное на выявление общемозговых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреждения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать. Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентгенограмме. При этом можно также выявить кровоизлияние в пазухах или воздух в полости черепа (см. Пневмоцефалия). Линейные переломы (трещины) необходимо дифференцировать с тенями артериальных борозд костей свода и с тенями диплоэтических вен. Трещинам свойственны прозрачность, раздвоения, они имеют зигзагообразный «пробег» с пересечением извитых сосудов.
Лечение определяется характером перелома и повреждением головного мозга. При линейных переломах без смещения, внутричерепной гематомы, ушиба мозга лечение консервативное. Консервативному лечению подлежат и трещины свода, продолжающиеся на основание черепа. Пострадавшего с закрытым переломом свода черепа госпитализируют; ему назначают постельный режим. Длительность лечения и лечебные мероприятия определяются тяжестью повреждения головного мозга.
Линейный перелом без смещения вначале заполняется фиброзной, а затем костной тканью. Оскольчатые и линейные переломы со смещением (отломки внутренней пластинки смещаются на 1 см и более в полость черепа), вдавленные переломы как с неврологической симптоматикой сдавления мозга, так и без нее подлежат оперативному лечению (см. Сдавление головного мозга). Исключение составляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг.
Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы как продолжение перелома свода, а также при падении с высоты на голову вследствие воздействия через позвоночник, нижнюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основанием черепа. Линии излома проходят по наиболее истонченным или ослабленным отверстиями и щелями участкам основания черепа. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спаянной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозными синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и средней оболочечной артерией. В редких случаях повреждается стенка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием в последующем каротидо-кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости черепа часто повреждаются черепные нервы.
Более чем в половине случаев переломы располагаются в зоне средней черепной ямки и височной кости. Относительно реже они локализуются в передней, задней черепной ямках, могут распространяться на все ямки и сочетаться с переломами свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.
Распознавание. В остром периоде, помимо картины ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей полушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жидкости и в особо тяжелых случаях-мозгового детрита; нарастающие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и височной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчатку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слуховой, обонятельный, глазодвигательный и др.); иногда возникает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и переносицы.
Переломы передней черепной ямки, проходящие через решетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а при разрыве мозговых оболочек — ликворею (ринорею) с примесью крови. При переломах свода орбиты, ее внутренней стенки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глазного яблока, нередко замаскированным резко отечным верхним веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем поражении отмечается симптом «очков».
Переломы средней черепной ямки сопровождаются кровотечением, а при разрыве оболочек — и ликвореей из наружного слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Кровоизлияния могут распространиться через трещины под височные мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой консистенции. При переломах пирамиды височной кости возникают поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушения вкуса.
При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной кости часто возникают тяжелые бульбарные симптомы, связанные с непосредственной травмой или сдавлением продолговатого мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреждаются блуждающий, языкоглоточный, иногда подъязычный нервы. В задней черепной ямке излившаяся кровь располагается обычно между краем пирамиды, сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием. Отсюда она может проникать через трещины в область позади сосцевидных отростков.
При распознавании учитывают также анамнез, механизм повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). Обращают внимание на ранние и достоверные признаки: истечение спинномозговой жидкости или крови из уха, носа или рта. Более чем у половины больных повреждаются черепные нервы — слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный. Помимо этого, у пострадавших проявляются оболочечные симптомы, общее состояние обычно тяжелое, что обусловлено ушибом преимущественно базальных отделов мозга (см. Ушиб головного мозга). В последующем клинические данные дополняются кровоизлияниями в окологлазничной клетчатке, под височной мышцей у сосцевидного отростка. Кровоподтеки в указанных местах могут возникать и от прямого удара, но в этом случае они проявляются очень быстро, а при переломе основания черепа — лишь спустя несколько часов после травмы. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на обзорных рентгенограммах. Детальное рентгенологическое исследование проводится только при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Рентгенограммы необходимо выполнять в трех проекциях — передней, боковой и косой.
Лечение. Помощь на догоспитальном этапе, так же как и лечение в стационаре, определяется характером повреждения головного мозга. При тяжелой закрытой травме мозга необходимы общие лечебные мероприятия (см. Ушиб мозга) и профилактика инфекционных осложнений. При истечении спинномозговой жидкости из носа или уха накладывают защитную асептическую повязку, но полости не тампонируют. Лечение назальной и ушной ликвореи — см. Открытые (огнестрельные) повреждения черепа и головного мозга. Оскольчатые, вдавленные переломы парабазальных отделов черепа с повреждением воздухоносных пазух для уменьшения проникновения инфекции в ликворные пространства подлежат оперативному лечению. Суть операции состоит в достаточно широком обнажении и удалении костных осколков, выскабливании слизистой оболочки и поврежденных воздухоносных полостей и герметизации твердой мозговой оболочки при ее повреждении.
Рис. 85. Соотношение внутричерепных гематом с оболочками и веществом мозга. 1 — эпидуральная гематома; 2 — субдуральная гематома; 3 — внутримозговая гематома; 4 — внутрижелудочковая гематома
Сдавление головного мозга — наиболее тяжелая форма закрытой черепно-мозговой травмы, как правило, требующая срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В отличие от сотрясения и ушиба мозга (см.) синдром сдавления и прогрессирующая внутричерепная гипертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после «светлого промежутка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление мозга может возникать в результате прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния, отека — набухания мозга, нарастающего скопления спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве (гидрома при разрыве паутинной оболочки), травматической пневмоцефалии (при повреждении воздухоносных пазух), сдавления мозга костью при вдавленном переломе. Сдавление головного мозга развивается остро (в первые часы и сутки после травмы), под остро (в первые дни и недели) и хронически (спустя 3 нед и позже).
Травматические внутричерепные гематомы служат наиболее частой причиной сдавления мозга, составляя 3-5% всех черепно-мозговых травм. В зависимости от локализации кровоизлияния, отношения к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы (рис. 85). По отношению к мозжечковому намету гематомы разделяют на супра- и субтенториальные (гематомы задней черепной ямки). Субтенториальные гематомы делят на эпидуральные, субдуральные и внутримозжечковые.
Внутричерепное кровоизлияние сначала не проявляется клинически, поскольку возможна компенсация за счет «резервных» пространств в полости черепа. Сначала претерпевают сдавление ликворные пространства на своде и основании мозга с перемещением спинномозговой жидкости в субарахноидальные пространства спинного мозга. По мере нарастания гематомы сдавливаются наиболее податливые вены на поверхности мозга. Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление проницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания с явлениями гипоксии и последующим развитием метаболического ацидоза в клеточном и внеклеточном пространствах, что в свою очередь еще больше увеличивает проницаемость сосудистой стенки с образованием местного отека, увеличением объема, деформацией мозга, блокадой путей оттока спинномозговой жидкости. Увеличение продукции спинномозговой жидкости способствует общему отеку и дислокации ствола мозга с развитием тяжелых патофизиологических и необратимых патоморфологических изменений. Динамика компрессии зависит от источника кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимости резервных интракраниальных пространств, реактивности мозга и др. Возраст и индивидуальные особенности организма пострадавшего влияют на клинику синдрома сдавления.
Распознавание. Учитывают обстоятельства травмы, ее механизм (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа), нарастающее нарушение сознания и общемозговые и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или прояснившегося после травмы сознания, прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего. Диагностика основана на динамике неврологической картины и витальных нарушений.
Пострадавший беспокоен, мечется в постели, стонет из-за мучительной, распирающей головной боли, его познабливает. Он чаще стремится лежать на стороне гематомы. Дыхание учащается (до 50-60 в минуту) при одновременном замедлении пульса (60-40 уд/мин) и повышении АД (особенно на стороне, противоположной гематоме) и ликворного давления (см. Пункция люмбальная). Возникают повторная рвота, анизокория. Зрачок чаще расширен на стороне поражения, хотя в начальной стадии компрессии он может быть сужен. Из очаговых полушарных симптомов особую ценность представляет динамика пирамидных знаков.
Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являются мезэнцефальные: снижение корнеальных рефлексов, нарушение реакции на свет, асимметрия глубоких и тонических рефлексов по гемитипу. Психомоторное возбуждение (галлюцинации, бред) может нарастать. Вслед за возбуждением наступают психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возникает дыхательная недостаточность (цианоз губ, кончика носа и др.). В запущенных случаях наступает расстройство тазовых органов — непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Витальные нарушения зависят от темпа развития сдавления мозга. Нижнестволовые симптомы (грубые нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания) свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Если не устранена причина компрессии, то наступают паралич дыхания и смерть. Своевременное распознавание внутричерепной гематомы возможно при систематическом комплексном неврологическом обследовании больного, которое определяет показания к использованию инструментальных (ультразвуковое исследование, электроэнцефалография) и хирургических методов (см. Ангиография каротидная, Трефинация черепа).
Эпидуральные гематомы составляют около 1 /5 общего числа внутричерепных гематом. Источником кровотечения являются ветви оболочечных (чаще средней) артерий, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и диплоэ, реже — повреждение венозных синусов и вен, направляющихся к синусам. Кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и костью. Симптомы компрессии нарастают после короткого «светлого промежутка» (от 1 до 24-48 ч) и проявляются прогрессирующим расстройством сознания. После стадии возбуждения с резким усилением головной боли, неадекватным поведением, тошнотой и рвотой наступает стадия торможения-вялость, сонливость, переходящие в сопор и кому, брадикардия до 40-50 уд/мин; повышается АД на стороне, противоположной гематоме, появляются признаки смещения и сдавления ствола мозга наряду с локальными симптомами. Наиболее постоянные из них — прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне поражения (вначале он может кратковременно суживаться) и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу стороне, проявляющаяся либо признаками раздражения в виде джексоновских эпилептических припадков, либо прогрессирующими парезами и параличами.
На стороне эпидуральной гематомы, как правило, возникающей на месте удара, на рентгенограммах черепа обнаруживают трещину или вдавленный перелом чешуи височной кости. В височной области выявляют увеличивающуюся припухлость мягких тканей вследствие просачивания через трещину кости крови под височную мышцу. Оболочечные симптомы обычно не выражены. Изменения на глазном дне не постоянны.
Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные; возникают не только на стороне приложения травмирующей силы, но и на противоположной. Скопления крови располагаются в субдуральном пространстве, в большинстве случаев возникают быстро (в первые 3 сут), реже — подостро (до 15 сут). Источником кровотечения являются пиальные вены, реже затылочные вены и вены, впадающие в поперечный синус. Гематомы локализуются чаще в теменно-височных, теменно-лобных и теменно-лобно-височных областях. Располагаясь преимущественно на выпуклой поверхности полушарий, они могут распространяться базально. Острые субдуральные гематомы, как правило, возникают при тяжелом ушибе мозга. Клиническая .картина острой и под острой субдуральной гематомы сходна с клиникой эпидуральной «гематомы, но компрессия мозга нарастает медленно, «светлый промежуток» выражен менее отчетливо. На фоне симптомов тяжелой черепно-мозговой травмы локальные признаки (соответствующие топическому расположению гематомы) и синдром сдавления видны менее четко. Чаще, чем при эпидуральной гематоме, отмечаются выраженный менингеальный синдром и застойные явления на глазном дне. У больных с под острой и хронической субдуральной гематомой могут быть застойные диски с резким снижением остроты зрения и элементами атрофии. В отличие от эпидуральных гематом при острых субдуральных гематомах повреждения костей черепа более обширны, изолированные переломы отдельных костей свода относительно редки.
При хронической субдуральной гематоме кровь, скапливаясь между твердой и паутинной оболочками, постепенно инкапсулируется, превращаясь в осумкованную или мешотчатую гематому. На пневмоэнцефалограмме обычно выявляют сдавление бокового желудочка на стороне гематомы и смещение желудочковой системы в сторону неповрежденного полушария. На передней ангиограмме выявляют характерную бессосудистую зону соответственно локализации осумкованной гематомы под сводом черепа и типичное оттеснение сосудистого рисунка полушария к средней линии.
Субдуральные гидромы возникают при тяжелых ушибах мозга, в результате разрыва паутинной оболочки и ограниченного субдурального скопления прозрачной или геморрагической спинномозговой жидкости. Увеличиваясь (до 100-150 мл), оно приводит к нарастанию компрессионного синдрома, симулирующего обычно субдуральную гематому, однако при субдуральной гидроме компрессия мозга развивается медленнее и мягче. После «светлого промежутка» (3 сут и больше) нарастают контралатеральный моногемипарез, мидриаз на стороне гидромы и нарушение сознания до его утраты. Грубая стволовая симптоматика и застойные диски не характерны.
По скорости развития гидромы также разделяют на острые, под острые и хронические. Острые гидромы (с развитием компрессии до 3 сут после травмы) обычно сочетаются с тяжелым ушибом мозга (с развитием компрессии мозга в течение 4-14 дней после травмы), субдуральные гидромы чаще бывают изолированными. При любой форме возможно двустороннее расположение субдуральных гидром. Ангиографические проявления субдуральных гидром аналогичны таковым при гематомах. Дооперационное распознавание гидром трудно осуществимо, и больных оперируют обычно с диагнозом острой или под острой субдуральной гематомы.
Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, кровью с мозговым детритом, кровяными сгустками; составляют около 10% внутричерепных гематом и возникают чаще при очень тяжелых черепно-мозговых травмах. Гематомы обычно локализуются в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга; могут сочетаться с эпидуральными или субдуральными гематомами. Источник кровотечения-главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. Внутримозговые гематомы локализуются преимущественно в височных и лобных долях, изредка — в теменной доле, имеют бурное клиническое течение с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде гемипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из нарастающего сдавления мозга и локальных признаков. Последние могут быть минимальными при внутримозговых гематомах в «немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр правой височной доли и т. п.).
Внутрижелудочковые гематомы встречаются в 1,5-5% всех внутри-мозговых гематом, локализуются обычно в III-IV желудочках мозга, могут заполнять большую часть вентрикулярной системы. Степень и равномерность заполнения желудочковой системы кровью зависят от изменений проходимости межжелудочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает изолированным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу головного мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает в желудочки из нарушенных сосудистых сплетений, глубоких вен мозга, субэпендимальных сосудов (при разрыве мозгового вещества) или из паравентрикулярных гематом.
Клинические проявления обусловлены непосредственным воздействием излившейся крови на паравентрикулярные образования (высшие вегетативные центры, ретикулярная формация и другие стволовые структуры). «Светлый промежуток» практически отсутствует. Сопор или кома, наступающие сразу после травмы, не имеют ремиссии. Преобладают симптомы тяжелого поражения верхнего ствола с тоническими судорогами (горметонический синдром, длительные судороги типа децеребрационной ригидности). Вегетативно-стволовые нарушения представлены гипертермией, артериальной гипертонией, многократной рвотой, потливостью, гиперемией или бледностью кожных покровов. Страдают витальные функции: регуляция дыхания и кровообращения. В люмбальной и вентрикулярной спинномозговой жидкости выявляется большая примесь крови.
Пневмоцефалия травматическая — относительно редкое осложнение тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, возникающее в результате поступления воздуха в полость черепа, обычно через отверстия в решетчатой пластинке или в стенке лобной пазухи. Различают экстрадуральную, субдуральную, субарахноидальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмоцефалию. Поступление воздуха в полость черепа может приводить к повышению внутричерепного давления с последующим развитием компрессии мозга. Клиника пневмоцефалии наряду с общемозговыми симптомами складывается из жалоб больного на ощущение переливания, булькания, шума, плеска в голове, отмечаются ликворея, признаки повышения внутричерепного давления. При краниографии выявляется тень воздушного пузыря в области лобной доли.
Хирургическое лечение сдавлений мозга. Прямые показания к неотложной трепанации черепа возникают при острых, подострых, эписубдуральных и внутримозговых гематомах, при субдуральных гидромах с ясно выраженным синдромом сдавления мозга. При сдавлений мозга смещенными вглубь костными отломками (см. Переломы костей черепа) выполняют трепанацию черепа, их поднимают или извлекают. При выраженных локальных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилептические припадки, интенсивная головная боль и т. д.) или нарастающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция становится неотложной. В последние годы прибегают к хирургическому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-височных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локализация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного участка мозга высока, и когда травматический отек или кровотечение могут привести к дислокации мозга с последующими опасными для жизни нарушениями (см. Ушиб головного мозга).
Операции выполняют под общим обезболиванием или местной инфильтрационной и проводниковой (кожные нервы) анестезией 0,5% раствором новокаина, включая твердую мозговую оболочку по ходу ее сосудов.
Краниотомию осуществляют путем расширения диагностического фрезевого отверстия (см. Трефинация черепа) и создания резекционного трепанационного окна над гематомой, гидромой, очагом ушиба или выполняют костнопластическую трепанацию черепа в области предполагаемого патологического очага.
Рис. 86. Передний косой разрез мягких покровов головы для наложения фрезевого отверстия при подозрении на формирование внутричерепной гематомы в лобно-височной области. 1 — надблоковая артерия; 2 — надглазничный нерв; 3 — надглазничная артерия; 4 — скуло-височная ветвь; 5 — ушно-височный нерв; 6 — поверхностная височная артерия; 7 — задний ушной нерв
Внутричерепные гематомы, особенно эпидуральные, чаще локализуются в области проекции средней оболочечной артерии и ее ветвей, в связи с чем фрезевое отверстие обычно накладывают в чешуе височной кости. При четких неврологических признаках поражения лобной, теменной, затылочной областей отверстия накладывают сразу в соответствующих отделах. На локализацию внутричерепной гематомы (вследствие кровотечения из пахионовых грануляций) могут косвенно указывать трещины костей черепа.
Рис. 87. Задний косой разрез мягких покровов головы для наложения фрезевого отверстия при подозрении на формирование внутричерепной гематомы в теменно-височной области (обозначения те же, что и на рис. 86)
Для трефинации выполняют разрез мягких покровов головы, который не пересекает крупные сосуды данной области и при необходимости может быть легко продолжен в подковообразный разрез с целью выкраивания кожно-апоневротического лоскута. Этим условиям отвечает передний косой разрез от середины скуловой дуги косо вверх и вперед (рис. 86) и задний косой разрез, начинающийся на 1-1,5 см кверху от переднего края ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх (рис. 87). Длина обоих разрезов около 4 см. Их легко продолжить вперед или назад. Разрез кожи, фасции, височной мышцы и надкостницы выполняют через все слои до кости. Сдвигают надкостницу. Если через фрезевое отверстие выявляется патологический очаг, то с помощью кусачек отверстие расширяют до образования трепанационного окна размерами 4×6 см или 6×6 см. При эпидуральной гематоме эвакуируют жидкую кровь аспиратором, кровяные сгустки удаляют костной ложечкой. При обнаружении кровоточащей артерии ее коагулируют или перевязывают после прошивания вместе с твердой мозговой оболочкой.
Часто к моменту операции просвет кровоточащего сосуда уже затромбирован и источник кровотечения не выявляется. При просвечивании гематомы через твердую мозговую оболочку ее рассекают крестообразно или дугообразно и субдуральную гематому (вместе с мозговым детритом из очага ушиба и размозжения мозга) отсасывают аспиратором. При подозрении на внутримозговую и внутрижелудочковую гематому выполняют пункцию мозга и желудочков тупой мозговой канюлей. Извлечение из глубины мозга небольшого количества несвежей темной крови указывает на внутримозговую гематому, представленную обычно сгустками и небольшим количеством жидкой крови. При локализации гематомы в функционально важных отделах коры мозговую ткань для ее опорожнения рассекают в некотором отдалении от этих областей. Рассечение мозга по направлению к гематоме выполняют бескровно, при хорошем освещении. В глубине на фоне нормальной сероватой ткани определяются очаги геморрагической имбибиции, подтверждающие существование гематомы. В ее полости обнаруживают кровяные сгустки, смешанные с жидкой кровью. Содержимое гематомы отсасывают или вымывают струей жидкости и полость освобождают от сгустков, после чего мозг спадается и начинает пульсировать.
После ревизии мозговой раны и коагуляции кровоточащих пиальных сосудов ее тщательно промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Вмешательство на мозговой ткани заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки или ее пластикой одним из общепринятых материалов и способов (ауто-аллопластика). Отек головного мозга или его вероятность в дальнейшем заставляет выполнить пластику оболочки с «запасом»: берут большой донорский лоскут, после его укладки должно остаться резервное пространство. Во всех случаях необходимо стремиться к герметизации подоболочечных пространств во избежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой ткани, а при костном дефекте — к разделению мозга и мягких тканей.
При отсутствии биологических трансплантатов применяют полиэтиленовую пленку, стерилизованную в дезинфицирующих растворах или в парах формалина (при кипячении она становится жесткой). Пленку можно укладывать (но не подшивать) на мозговую оболочку или под нее, перекрывая края дефекта на 1-2 см. Ее следует тщательно расправить, поскольку складки мешают равномерному наслоению на аллотрансплантат эпителиальных клеток.
Более физиологичным вмешательством, чем резекционная краниотомия, является костнопластическая трепанация. Выполняют полукруглый разрез покровов с отсепаровыванием и откидыванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего широкое основание в лобной или височной области. Через 4-6 фрезевых отверстий проводят пилку Джильи под защитой эластического проводника. Между отверстиями перепиливают кость с сохранением в области височной мышцы основания костного лоскута. Откидывают костнопластический лоскут на мышечной ножке. Последующие действия на мозговой ткани зависят от ее повреждения. После окончания вмешательства костнопластический лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами, накладываемыми за надкостницу и мышцы черепа. Иногда костный фрагмент удаляют в связи с резко выраженным отеком мозга. Его можно в последующем использовать для пластической операции с применением аутокости. Костный фрагмент сохраняют при температуре -75°C или в теле больного — в подкожном кармане на животе, созданном во время трепанации.
При вдавленных переломах свода черепа выкраивают в зоне вдавления кожно-надкостничный лоскут с достаточно широким основанием, обеспечивающим его хорошее питание, удовлетворяющий косметическим требованиям. После отслойки лоскута от кости свободные костные отломки, внедрившиеся в полость черепа и давящие на мозг, осторожно приподнимают, а часть их удаляют. Особую осторожность следует проявлять при локализации отломков в зоне продольного и поперечного венозных синусов, поскольку ранившие их стенки костные осколки одновременно тампонируют синусы. Кровотечение из синуса вначале останавливают прижатием пальца, затем быстро приподнимают головной конец операционного стола и к кровоточащему участку подводят кусочек мышечной ткани или апоневроза, который подшивают к стенке поврежденного синуса. При значительном повреждении синуса выполняют пластику его стенки путем расслоения твердой мозговой оболочки. В случае угрожающего кровотечения из дефекта стенки синуса прибегают к тампонаде. Иногда для этих целей можно использовать пучок кетгута, который фиксируют швами к твердой мозговой оболочке (проходимость синуса при этом не нарушается). При невозможности остановить кровотечение указанными методами перевязывают синус. Если вдавленные отломки кости крупные и не отделены от надкостницы, то их только приподнимают и оставляют на месте. После приподнимания отломков и удаления свободных мелких осколков осуществляют ревизию поврежденной твердой мозговой оболочки и размозженного участка мозга, гемостаз, удаление кровяных сгустков, мозгового детрита с промыванием раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Закрывают дефект твердой мозговой оболочки. При удовлетворительном состоянии пострадавшего можно закрыть дефект кости после сглаживания неровностей быстротвердеющим полимером.
Консервативная терапия после операции — см. Ушиб мозга — лечение.
Сотрясение головного мозга — возникает почти во всех случаях черепно-мозговой травмы, рассматривается как ее наиболее легкая форма. Преобладают обратимые функциональные изменения головного мозга. Клинически сотрясение проявляется симптомами диффузного поражения мозга с потерей сознания и преобладанием общемозговых симптомов. В остром периоде могут быть микроочаговые симптомы, проходящие в ближайшие 2-3 дня. Патоморфологические проявления сотрясения представлены гиперемией мягкой мозговой оболочки, венозным застоем, отеком, мелкими геморрагиями, иногда дистрофическими изменениями нервных клеток и волокон. Сотрясение головного мозга сопровождается нарушением сознания от легкого (сомноленция) до выраженного (сопор), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нарушением памяти на обстоятельства травмы (антероградная амнезия), а в некоторых случаях и на предшествовавший травме период (ретроградная амнезия), комбинированной (антероретроградная амнезия), бледностью кожных покровов, потливостью, замедлением или учащением пульса с недостаточным его напряжением, незначительными изменениями АД, адинамией. Отмечаются равномерная гипотония мышц конечностей, равномерная гипорефлексия, снижение реакции зрачков, иногда анизокория, болезненность при движении глазных яблок вверх и в стороны, нередко в сочетании с головокружением, спонтанным нистагмом различного характера и интенсивности. Относительно редки в первые часы после травмы микроочаговые симптомы, имеющие топико-диагностическое значение (нарушения обоняния, легкая девиация кончика языка, легкая неравномерность глубоких рефлексов, отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и т. д.). В последующие дни больные жалуются на головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость, раздражительность, бессонницу, приливы крови к голове. При отоневрологическом исследовании иногда выявляются вестибулярные симптомы. На глазном дне в течение первой недели после травмы определяется расширение вен, порой стушеванность границ дисков зрительных нервов. При сотрясении головного мозга состав спинномозговой жидкости не имеет существенных изменений, она прозрачна, без примеси крови. Ликворное давление в 60% случаев повышено (200 мм вод. ст. и выше), у 20% пострадавших может оставаться нормальным (120-180 мм вод. ст.), у 20% больных составляет ПО мм вод. ст. и ниже. Признаком гипотензионного синдрома является истечение спинномозговой жидкости при пункции из иглы редкими каплями или отсутствие истечения — так называемая сухая пункция при проходимых ликворных путях. При гипотензионном синдроме у пострадавших часто возникают жажда, бледность и цианоз, гиподинамия и астения, наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и жесточайшие сжимающие головные боли, усиливающиеся при переходе в вертикальное положение и уменьшающиеся в горизонтальном. Больные предпочитают лежать с опущенной головой, без подушки (симптом «опущенной головы»). Клинически гипотензионный синдром проявляется симптомом «опущенной головы», тахикардией, артериальной и венозной гипотензией. Общемозговые признаки более выражены. Для гипертензионного синдрома характерны брадикардия и артериально-венозная гипертония.
При сотрясении мозга с незначительными клиническими проявлениями утрата сознания бывает кратковременной (до нескольких минут), пострадавший быстро выходит из оглушенного состояния. Головная боль не отличается интенсивностью, практически отсутствуют вегетативные и неврологические симптомы. Улучшение наступает через 3-5 сут, состояние нормализуется в течение 10-15 сут.
Для сотрясения головного мозга с выраженными клиническими проявлениями характерна более длительная потеря сознания — от нескольких минут до 3 ч. Больной медленно выходит из состояния общего оглушения, возможны спутанность сознания и психомоторное возбуждение; вегетативные нарушения выражены на протяжении нескольких дней после травмы. Состояние улучшается через 7-10 сут, а клинические проявления исчезают через 2-4 нед. Неврологические «микросимптомы» могут выявляться в течение нескольких месяцев после травмы. Без лечения (несоблюдение постельного режима и др.) состояние пострадавшего может заметно ухудшаться и симптоматика становится резкой, заболевание становится затяжным.
Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). Выясняют обстоятельства и механизм травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной амнезии, рвоты, различных вегетативных нарушений. Обязательна обзорная рентгенография черепа. Для исключения субарахноидального кровоизлияния выполняют диагностическую люмбальную пункцию (см.).
Лечение. Госпитализация, обязательный постельный режим в течение 1-3 нед в зависимости от выраженности клинических проявлений. Симптоматическая терапия, направленная на устранение головной боли, бессонницы, головокружения, тошноты (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, барбитал натрия, этаминал натрия, ноксирон, эуноктин, радедорм, платифиллин, белласпон и др.). Седативные средства и нейролептики противопоказаны при подозрении на органические травматические поражения мозга (интракраниальные гематомы). Для дегидратации назначают диуретики, глицерин внутрь (из расчета 1 г/кг с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3). При сотрясении головного мозга с выраженными клиническими проявлениями применяют ганглиоблокаторы (1-2 мл 5% раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты, а также сердечно-сосудистые средства с первых дней госпитализации.
При выраженном повышении внутричерепного давления для снятия отека мозга внутривенно капельно вводят 10% раствор маннита из расчета по сухому веществу 0,5-1 г/кг на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При ликворной гипотензии необходимо восполнение жидкости подкожным или внутривенным введением 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, обильным питьем. Целесообразно применять средства, повышающие АД (кофеин, эфедрин, норадреналин). Положительный эффект при гипотензионном синдроме дает односторонняя вагосимпатическая блокада (см. Блокада вагосимпатическая). Нетрудоспособность при сотрясении головного мозга без выраженных клинических проявлений составляет 4-6 нед, при более тяжелом повреждении она зависит от ликвидации неврологических расстройств (6-8 нед).
Ушиб головного мозга. Более тяжелое поражение мозга, чем сотрясение. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга выражены клинические проявления органического поражения. В ткани мозга возникают макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния. В области приложения силы отмечаются очаги геморрагического размягчения, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне; подобные очаги бывают и в отдалении от места удара. Образование отдаленных очагов ушиба мозга объясняется тем, что в момент удара мозг резко перемещается, совершая сложные ротационные движения, и травмируется о противоположную стенку черепа (противоудар) или внутричерепные костные выступы (малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла, верхняя грань пирамиды височной кости и др.), об отростки твердой мозговой оболочки. Основные локализации контузионных очагов — полушария большого мозга (орбитальные поверхности лобных долей, полюсные и базальные отделы височных долей) и ствол мозга. Возможно сочетание очагов контузии в полушариях большого мозга, мозжечке и стволе. Особенно опасны очаги контузии в стволе мозга и вблизи от мозговых желудочков, где располагаются жизненно важные центры.
Симптомы ушиба мозга возникают внезапно, они более выражены, устойчивы, склонны к прогрессированию, чем явления сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается комбинацией общемозговых и очаговых симптомов. Только при силовом воздействии на ограниченный участок черепа ушиб мозга может проявляться местными симптомами коркового выпадения. Наряду с микроочаговыми симптомами в виде отклонения языка и сглаженности носогубной складки, расстройства вкуса и обоняния могут развиваться параличи и парезы, нарушения чувствительности. Возможны и менингеальные признаки- светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная головная боль, гипертонус мышц-разгибателей туловища и конечностей, положительные симптомы натяжения — Кернига, Ласега, Брудзинского. В зависимости от механизма травмы ушиб мозга может сочетаться с переломом свода и основания черепа (см.), внутричерепными гематомами и пневмоцефалией, резким отеком-набуханием мозга (см. Сдавление головного мозга). Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы. Легкий ушиб мозга сопровождается негрубой очаговой симптоматикой, не исчезающей в течение первой недели после травмы, субарахноидальным кровоизлиянием и нередко повреждением костей черепа. При ушибе головного мозга средней тяжести более выражены общемозговые и локальные симптомы. Очаговые симптомы, определяемые большей частью по возвращении сознания, представлены параличами, парезами, понижением зрения, слуха, афазией и др. (по ним можно определить расположение очага ушиба). Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение подкорковых образований (явления диэнцефальной, мезэнцефально-бульбарной недостаточности и др.) и стволовых структур (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). Больной надолго теряет сознание, часто впадает в коматозное состояние. В наиболее тяжелых случаях пострадавший умирает, не выходя из комы. Пострадавший выходит из бессознательного состояния через затяжной период оглушенности (от нескольких дней до 1-2 нед, в отдельных случаях до 1 мес). Оглушение может комбинироваться с различными психопатологическими синдромами — делириозным возбуждением, сомнолентностью, онейроидными состояниями и др. Как правило, возникает ретроградная и нередко антероградная амнезия.
Ушибу мозга сопутствует субарахноидальное кровоизлияние — от незначительной примеси крови в спинномозговой жидкости, определяемой лишь при микроскопии осадка, до массивного кровотечения, когда в пробирке при пункции оказывается только кровь. Клинически кровоизлияние проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко болью в пояснице, нижних конечностях, ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига, повышением температуры тела и другими менингеальными симптомами. У больных в коматозном состоянии менингеальный симптомокомплекс проявляется менее четко; при небольшом кровоизлиянии, особенно в первые часы после травмы, его признаки практически отсутствуют и диагноз может быть поставлен только по данным спинномозговой пункции. В спинномозговой жидкости повышено содержание белка (0,46-6,76%), отмечаются эритроцитоз и выраженный лейкоцитоз вследствие сопутствующего асептического менингита. При неосложненном течении следы крови исчезают к концу 2-й нед после травмы, в отдельных случаях спинномозговая жидкость становится ксантохромной уже через сутки после травмы.
Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопровождается явлениями сдавления головного мозга. Клиническая картина обычно складывается из симптомов вдавленного перелома, внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др. Симптомы ушиба мозга претерпевают обратное развитие не ранее чем через 2-3 нед после травмы. Небольшие корковые контузионные размягчения рубцуются на протяжении 2-3 нед. Обширные очаги превращаются в кисты. Исходы ушиба мозга самые различные: от смерти в первые минуты или часы после травмы до выздоровления. Чаще всего выздоровление сопровождается теми или иными остаточными явлениями (головная боль, головокружение, снижение памяти, эмоциональная неуравновешенность, парезы и параличи конечностей, нарушение чувствительности, снижение трудоспособности). В отдаленном периоде нередко возникают эпилептические припадки.
Распознавание. Учитывают анамнез, механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). В сложных клинических случаях, где тесно переплетаются симптомы и синдромы (сотрясения, ушиба, а иногда и сдавления), ведущим диагностическим показателем служат выраженные и стойкие очаговые симптомы органического поражения ствола и полушарий мозга. Ушиб мозга, как правило, сразу проявляется длительной потерей сознания (часы, а иногда сутки, недели). Симптоматика и динамика определяются характером, локализацией основного очага поражения и перифокальными явлениями, зависящими от нарушения крово- и лимфообращения. Признаки выпадения выражены при локализации очага в функционально значимых отделах мозга. Перифокальные явления развиваются позже, а регрессируют раньше и полнее. При поражении лобных долей на первый план выступает психопатологическая симптоматика с относительно скудными неврологическими признаками; периферические знаки (в результате ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лицевого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) возможна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в области центральных извилин вызывает парезы или параличи верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилина), а также расстройства чувствительности (задняя центральная извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающиеся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестическая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые поражения теменно-височной области левого полушария вызывают афатические, агностические и апрактические синдромы. Ушибы базальных отделов мозга — гипоталамо-гипофизарной области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровождаются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обменными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга приобретают важное значение данные инструментальных методов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выявить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной диагностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют эхоэнцефалографию.
Лечение. Догоспитальная помощь заключается в следующем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, устраняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном глотательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позволяют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачивают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выраженных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержимого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватного дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необходимости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания; оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики (в условиях специализированной первой помощи) путем внутривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов. 3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат, все пострадавтие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятельном передвижении) следует транспортировать лежа с места происшествия до приемного отделения стационара. Во время транспортировки надо принимать меры против аспирации рвотных масс (см. Первая помощь). 4. Борьба с диклическими фокальными или генерализованными клоникотоническими судорогами, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезболивание закисью зота с кислородом (1:1). Эта мера не препятствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическому и хирургическому обследованию больного в стационаре и предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную гипертензию, отек мозга, его дислокацию.
Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга приблизительно 2 /3 времени стационарного лечения, составляющего обычно 25-45 дней, соблюдают строгий постельный режим. Основные клинические проявления у этой категории пострадавших при соблюдении постельного режима купируются бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, этаминал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1-0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и аегетативной деятельности применяют стимулирующую медикаментозную терапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами C и B 1; ТФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми ушибами мозга показан постельный режим от 1 1 /2 до 3 мес и более.
При тяжелых повреждениях головного мозга в центре внимания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функций организма. Три затяжном центральном расстройстве дыхания и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легкого, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нарушениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной деятельности (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). Знутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы, высокомодекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и вазотоники.
В последние годы расширились показания к раннему удалению эбширьых очагов контузионного размягчения мозга, особенно на нижней юверхности височных и лобных отделов. Операция заключается в удалении нежизнеспособных тканей, вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела мозга (в пределах физиологической дозволенности); при необходимости выполняют также декомпрессию (см. Сдавление мозга). Для оценки ликворного давления через 6-12 ч после травмы выполняют спинномозговую пункцию (см. Пункция люмбальная). Высокая ликворная гипертензия (300-400 мм вод. ст.) приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа и способствует отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60-100 мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния; используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигистаминные и холинолитические препараты, обладающие гипотензивным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром периоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они противопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении, подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и маннит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шейные блокады (см. Блокады лечебные). Для профилактики отека мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишечника вводят в желудок глицерин (по 80-100 г/сут через зонд).
При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давлением) применяют умеренную гидратацию — подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение дистиллированной воды (50-100 мл), субарахноидальное введение кислорода (20-25 мл).
Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из применения холода на голову, средств, способствующих остановке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекращению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, викасол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидальной кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови). Осуществляют систематические (через день) люмбальные пункции для контроля гемостаза; для санации спинномозговой жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подоболочечное пространство вводят 15-20 мл кислорода (при свежем субарахноидальной кровоизлиянии с большим количеством крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более 4-5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).
При температуре 40-41° С состояние больного становится угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэнцефальных поражениях, включает физическое охлаждение при помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пиролитических препаратов, витаминов.
Профилактику и лечение инфекционных осложнений начинают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики широкого спектра действия и другие химиотерапевтические препараты.
Коррекция обменных нарушений — борьба с часто развивающимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутривенного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окислительно-восстановительных реакций назначают витамины C и группы B.
Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде, нуждаются в тщательном уходе (см. Основы ухода за больными с травмами), профилактике пролежней, кератитов, анкилозов суставов, легочных осложнений. Профилактика легочных осложнений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксигенотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.
К восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы приступают по возможности в максимально ранние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучшения общего состояния больных. Назначают рассасывающую и стимулирующую терапию по общепринятой методике (препараты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие коллагенизацию, — лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин, пирогенал; биостимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело). Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейно-воротниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной гимнастикой, главным образом у больных с комбинированными двигательными нарушениями (парезы, параличи).
Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстановления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного тонуса и предупреждения контрактур-мидокалм, миллектин, кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабляющие упражнения. Восстановительное лечение при поражениях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают на 5-7-й день после травмы или выхода больного из бессознательного состояния. При поражении лицевого нерва применяют ЛФК, лечение положением — лейкопластырным натяжением, массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, соллюкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорасширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика кератита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биостимуляторы) с последующим повторением таких курсов.
Открытые (огнестрельные) повреждения черепа и головного мозга — повреждения, при которых рана покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы основания черепа без повреждения покровов, но с истечением из естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидкости и крови можно также отнести к открытой травме в связи с постоянной угрозой проникновения инфекции в полость черепа. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреждения кости, при которых возможны закрытые повреждения головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления); непроникающие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являющаяся основным барьером против проникновения инфекции в вещество мозга; проникающие ранения черепа и головного мозга. По локализации различают ранения лобной области, теменной, височной, затылочной, парабазальных — лобно-орбитальные, височно-сосцевидные и др.; по стороне повреждения- правое, левое, парасагиттальное, двуполушарное; по виду перелома костей черепа — неполный, линейный, вдавленный, дырчатый, оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения черепа зависят от механизма травмы (см. Раны и раневая инфекция, Переломы костей черепа). Так, при тупой травме рана покровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещинами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмируется при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глубоким повреждением вещества мозга. Патоморфологические изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и размозжением полушарий большого мозга представлены массивным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости. Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ранений (одиночные, множественные).
Клинические проявления в остром периоде представлены сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдромами — общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми. Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания различной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством дыхания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в остром периоде обусловлены прежде всего непосредственным повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией. Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от повреждения различных корковых и подкорковых структур по ходу раневого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наиболее тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые симптомы наблюдаются при ранении мозга современными огнестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется временная пульсирующая полость не только с обширной зоной первичного травматического некроза мозгового вещества, но и со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороциркуляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на месте происшествия или во время транспортировки в стационар. Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным нарушениям в течение первых часов или суток в результате нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый стволовой синдром развивается за несколько дней при прогрессирующем отеке — набухании головного мозга вследствие как травмы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.
Распознавание. Учитывают механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование черепа). Выполняют хирургический осмотр раны, неврологическое исследование, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жидкость, мозговое вещество. Исследование нервной системы позволяет установить локализацию, характер и глубину поражения мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми (см. Сотрясение головного мозга, Ушибы головного мозга). Особое внимание обращают на сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направлении трещин, числе и положении костных отломков, присутствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к инструментальным методам исследования (см. Ультразвуковая диагностика повреждений).
Лечение. Первая помощь — предупреждение попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают набок; на рану накладывают повязку (см. Раны и раневая инфекция); при нарушениях кровообращения и дыхания принимают меры к их нормализации (см. Ушиб головного мозга). Проводится ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности (см. Первичная хирургическая обработка). Противопоказания к первичной обработке: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; тяжелая кома или предагональное состояние. Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обработки — первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная первичная обработка раны.
По рентгенограмме уточняют характер перелома кости, расположение костных и металлических инородных тел в ране. Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны. Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные края костной раны скусывают с приданием им правильной округлой или овальной формы; из раны удаляют свободные костные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболочка цела и нет клинических данных о внутримозговой или субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга. Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легкодоступные инородные тела. Для повышения внутричерепного давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бессознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела (пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их расположении не глубже 5-6 см от краев раны. Удаление глубоко расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограммам путем расширения раневого канала и под визуальным контролем. При этом пользуются специальными инструментами, имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обладающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2-3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кровотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном столе в завершающей стадии операции для контроля ее радикальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоянии больного с наличием стволовых симптомов накладывают швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавшего, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.
После окончания первичной хирургической обработки в целях профилактики гнойных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по борьбе с отеком мозга (см. Ушиб головного мозга). Назальную и ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. Придают возвышенное положение голове и верхней половине тела, назначают строгий постельный режим, исключают натуживание (запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ограничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость должна свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос или ухо. В нос и ухо многократно (6-8 раз в сутки) закапывают раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают фуросемид (по 0,04 г 1-2 раза в сутки), маннитол (20% раствор из расчета 1-2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения давления до 100-120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает повторное введение в субарахноидальное пространство небольшого количества кислорода (10-20 мл) при пункции. После введения кислорода при оторее больного укладывают на сторону, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при назальной ликворее — на спину без подушки (с приподнятой верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибегают обычно через 2-3 нед с момента травмы.
источник