При извлечении пульпы зуба требуется качественная обтурация корневых каналов. Какие существуют методы и материалы в современной стоматологии для проведения данной процедуры опишем ниже.
Такая манипуляция нужна для того, чтобы полностью перекрыть доступ агрессивных жидкостей во внутреннюю часть зубного пространства, а также прекратить сообщение между ней и тканями периодонта, с которыми и соединяются корневые каналы. Таким образом, функциональность зуба сохраняется даже при удалении его «сердца».
Описание конструкции
Суть методики обтурации состоит в том, что в корневые полости (каналы) вводят искусственный штифт, а пространство между ним и естественными тканями заполняют специальной пластичной и твердеющей массой, которая называется силером. Она состоит из двухкомпонентной пасты, способной максимально плотно закрыть все пространство, а в затвердевшем состоянии надежно удерживать штифт и противостоять агрессивному воздействию окружающих жидкостей.
А вот материал для изготовления стержня может быть разным, но чаще всего современная медицина останавливается на гуттаперче. Раньше для пломбирования каналов использовали пасту с хлорфенол-камфорно-ментоловым составом, серебренные пломбирующие материалы, а также пасты на цинке и эвгеноле. Некоторые из них еще остались популярными в эндодонтии молочных зубов в качестве временной обтурации.
Современные материалы для герметизации должны отвечать большому числу требований:
- обладать хорошими герметизирующими характеристиками;
- быть нетоксичными по отношению к организму пациента, не вызывать аллергических реакций или отравления;
- не раздражать ткани периодонта;
- не подвергаться усадке;
- иногда желательно некоторое увеличение материала в канальных ответвлениях;
- обладать антимикробными характеристиками, производить обеззараживающий эффект;
- быть видимым при рентген-диагностике;
- никак не влиять на цвет зуба, чтобы твердые ткани не темнели со временем от окисления;
- иметь возможность с легкостью удаляться из канала при необходимости;
- достаточно быстро отвердевать, облегчая работу стоматолога;
- не растворяться при воздействии естественных жидкостей, выделяемых тканями;
- прочность и в то же самое время достаточная упругость;
- биосовместимость компонентов.
Найти такой материал для стержня и силера, который бы обладал всеми перечисленными характеристиками одновременно, пока еще не удалось. Но есть гуттаперча, которую используют для этого в разных комбинациях с применением нескольких самых популярных методов обтурации корневых каналов. Таким образом, можно подобрать лучший вариант в каждом отдельном случае, чтобы совершить процедуру с наименьшими побочными эффектами.
Все способы, основанные на использовании гуттаперчи, имеют схожую конструкцию. Для этого нужен сам штифт, сделанный из латекса гуттаперченосных тропических растений. Чаще всего для этих целей берут так званый бета-тип материала. За счет него достигается нужная пластичность, гибкость и упругость.
Гуттаперча отвечает большему количеству перечисленных требований – она способна равномерно заполнять корневые полости, нетоксична, поддается конденсации, размягчается при нагреве и, что самое важное, совместима с организмом человека, не вызывая никаких негативных побочных реакций.
При работе со штифтами из гуттаперчи обязательно нужно применять и силер для заполнения остающегося пространства. Также практически исключено использование только одиночного стержня, чаще всего потребуется несколько штук различной длины. Опыт и навыки врача при этом очень важны, так как работа с таким материалом требует внимательности и точных движений.
Методы и особенности применения гуттаперчи
Перечислим основные способы обтурации, которые сегодня используются в стоматологии:
- Стандартная техника.
- Мягкая и разогретая гуттаперча.
- Химическая методика.
- Thermafil.
- Латеральная конденсация.
- Двухэтапная и биологическая методика.
Каждая из систем имеет свои плюсы и минусы, особенности в работе с материалом. В каждом из случаев врач должен адекватно выбрать, какой метод лучше использовать, некоторые же стоматологи считают, что идеального результата можно достичь только при объединении двух или нескольких методов.
Стандартная техника
Этот способ обработки зубного канала появился после того, как апикальному уступу смогли придавать нужную цилиндрическую форму стандартного размера. Это упрощает всю проработку корневых каналов и помогает подобрать нужный диаметр гуттаперчевого стержня. За счет совпадения размеров штифта и канала обеспечивается плотное прилегание материала к стенкам, что похоже на закупоривание бутылки пробкой.
При этом совершается закрытие апикального уступа и вершинной зоны канала с помощью подходящего диаметра используемого инструмента для моделирования нужной области в обрабатываемой зоне. В данном случае обязательным является применение силера.
Процедура проходит такие этапы:
- формирование цилиндрического апикального упора, подготовка зубной полости к лечению;
- подбор идеально подходящего по размерам мастер-штифта;
- проверка точности его вхождения, когда происходит заклинивание стержня, а извлечь его можно только приложив усилия, также его прилегание проверяется с помощью рентгена;
- дальше этот штифт маркируют и извлекают из канала;
- производят обработку стержня или стенок зубной полости специальным герметиком и вводят мастер-штифт на всю глубину;
- в случае если полностью вставить его не получается, то следует очистить поверхность от излишков материала, дентинных опилок с помощью инструмента К-категории такого же диаметра, как и созданная цилиндрическая область;
- прежде чем вводить следующие заполняющие стержни, главный штифт должен быть установлен идеально точно и зафиксирован с помощью силера;
- далее, по аналогии производят заполнение корневого канала вспомогательными стержнями, используя для этого спредер и герметик.
Метод считается достаточно простым и удобным в работе. Вероятность того, что материал выпадет из канала или попадет в периапикальную область минимальна, а надежность герметизации высокая. Проведя процедуру правильно, можно гарантировать, что не потребуется применение слишком агрессивных методов, как, например, латеральной конденсации.
Недостаток такой обработки каналов – это существенное расширение и изменение формы апикального уступа до нужных размеров. Особенно это сложно сделать при лечении резцов и премоляров верхней челюсти.
Мягкая и разогретая гуттаперча
Этот способ обеспечивает надежную герметизацию и плотное заполнение полости канальцев. Благодаря этому ее иногда называют трехмерной, так как независимо от строения веток каналов, они все заполнятся герметиком. Но у него есть и недостатки – высокая вероятность диффузии материала в периапикальную область, а также иногда происходит усадка.
Разогретая гуттаперча иначе среди специалистов называется термополиверифицированной. Ее пластификация, то есть размягчение происходит уже после установки в пломбируемой области за счет воздействия на нее специального инструмента-теплоносителя определенной температуры.
Для удобства работы стоматолог формирует зону обрабатываемого канала в виде конуса, который значительно расширяется у коронки. Этот метод предполагает наличие обширной области для вхождения инструмента объемного по диаметру.
Данная технология требует и других особенностей в работе – вспомогательный мастер-штифт обрезается с созданием острой вершины и выбирается по размеру меньшим на 2-3 мм, чем вся глубина пломбируемого канала. После его извлечения на стенки полости наносят цинк-оксидэвгеноловый цемент, а штифт после повторного введения срезают горячим инструментом.
Затем теплую размягченную гуттаперчу нагнетают в сторону вершины зуба холодным плаггером. Сложность процедуры состоит в том, что теперь нужно многократно вводить и извлекать стержень достаточно быстро и обрабатывать ее разогретым инструментом. Одновременно с этим производится такое же нагнетание материала в направлении апекса с помощью холодного плаггера.
Когда получается тщательно заполнить корневой канал на 5-6 мм, сложные манипуляции можно прекращать. Если этого достаточно, то процедура заканчивается. В случае объемного пространства и частичной обтурации нужно использовать фрагменты вспомогательных штифтов и таким же образом наполнить ими и герметиком оставшееся пространство, пока весь канал не окажется закрытым.
За счет такой системы происходит максимально плотное прилегание материала к стенкам корня, но часть его может попасть в периапикальную область, так что метод не считается идеальным.
Химическая методика
Для обтурации корневого канала данным способом нужен такой же стержень из гуттаперчи, как и в других случаях, но обрабатывают его хлороформом или иным аналогичным физраствором. Вся процедура проходит такие этапы:
- Препарируется апикальный уступ для формирования и подготовки обрабатываемой полости.
- Выбирается нужный мастер-штифт, диаметр которого должен быть больше в 2-3 раза, чем инструмент для обработки, а длина меньше на 2-3 мм от всей глубины канала.
- Погружается гуттаперча в подготовленную полость и после рентгена маркируется на уровне жевательной или режущей части зуба.
- Следующая маркировка происходит с полным погружением стержня до апикального уступа.
- После последнего его извлечения обрабатывают поверхность штифта силером и погружают в раствор хлороформа. Выдержать нужное время, которое определяется в зависимости от размеров и диаметра материала.
- Теперь необходимо быстро и с силой ввести стержень в канал и продавить его к апексу до того момента, пока метка не совпадет с жевательной поверхностью коронки. Это будет свидетельствовать о плотном прилегании и качественной припасовки гуттаперчи.
- При необходимости оставшееся пространство в канале заполняют кусочками штифтов с силером. При этом часто применяют латеральную конденсацию как вспомогательный способ заполнения оставшегося участка.
Thermafil
Методикой Термофил производят обтурацию воронковидных корневых каналов, когда нет сформированной верхушки. При этом может произойти неполное заполнение полости, а сам герметик попасть за пределы апикального уступа. Чтобы такого не произошло, можно дополнительно заблокировать эту часть канала с помощью не размягченной гуттаперчи.
Техника Thermafil производится с использованием инъекционной иглы, заполненной жидким материалом, разогретым до температуры около 160 градусов. Ее помещают в зону пломбирования с погружением на треть апикального уступа и медленно выпускают из нее жидкость, одновременно извлекая обратно инструмент.
Таким образом, получается герметезировать корневые каналы любой сложности, объема и формы. Но тут есть свои нюансы. Заполнять за один раз стоит всего лишь 2-3 мм, остужая материал с помощью постоянной нагнетающей силы. Затем повторяют манипуляции, пока не заполнится вся обрабатываемая область.
Одна из вариаций этой технологии – проведение обтурации за счет размягчения гуттаперчи непосредственно в канале трением насадок. Правда, этот метод тоже не самый лучший, поскольку очень часто подобные инструменты ломаются, а проконтролировать уровень нагрева и состояние стержня практически невозможно.
Латеральная конденсация
Этот способ помогает избежать усадки материала после остывания, как часто происходит в предыдущих вариантах. Также можно не бояться продавливания гуттаперчи за апикальную зону, потому что она не размягчается и герметично закрывает эту часть канала.
Обработка пломбируемой области предполагает придание ей формы конуса. По размеру точно подбирают подходящий мастер-штифт и вводят его на полную глубину. С помощью рентгена проверяют качество припасовки.
Делают маркировку на уровне поверхности зуба, извлекают стержень и наносят на него или на стенки канала силер. Без предварительного размягчения, как есть, вводят штифт обратно в апикальную зону, чтобы маркировка совпадала с обозначенным уровнем.
Спредером нужно хорошо придавить стержень к боковой стенке канала, а образовавшееся пространство быстро наполнить другими штифтами, покрытыми силером до верхнего уровня извлеченного спредера. Именно им и производится последующая конденсация каждого установленного стержня до тех пор, пока не заполнится все пространство.
Считается, что такой материал, который не поддавался термической обработке, обладает большей пространственной устойчивостью. Самая сложная часть работы – обтурация верхней зоны канала. Ведь если он наполнится только силером, то постепенно от воздействия естественных жидкостей быстро разгерметизируется.
Видео: обтурация корневых каналов горячей гуттаперчей.
Двухэтапная и биологическая методика
Встречается и достаточно сложное строение корневых каналов, когда обычная технология неспособна качественно герметезировать все ответвления. Тогда лучшим способом станет двухэтапная техника заполнения каждого канала по отдельности.
Сначала совершают пломбирование первой части штифтом с обрезанием нагретым инструментом на уровне, где каналы разветвляются. Затем повторяют процедуру с другой частью и переходят к пломбированию общей зоны обычным способом.
В случаях обработки корня с резорбцией врач заполняет тот участок канала, который находится выше лакуны. После этого стержень срезают на уровне нижнего предела резорбции и пломбируют сам дефект и верхушку канала с помощью вертикальной конденсации.
Еще один сложный случай, когда несформированный апекс имеет радиус канала намного больший, чем любой доступный стержень для его герметизации. Тогда приходится спрессовывать два или больше штифта между собой так, чтобы они стали одним целым и полностью закрыли нужное пространство.
Способ под названием «биологическая» обтурация подразумевает использование клеток самого пациента. Для этого принимаются препараты кальция и другие стимуляторы роста твердых тканей. Затем из периодонта забирают часть материала и вращивают его в корневую полость.
Также этот метод может совершаться с помощью наполнения каналов специальным коллаген-гелем, который способен нарастить соединительную ткань. При этом происходит не только заполнение всей области натуральным материалом, но и обработка стенок минеральным составом.
Современная стоматология способна предоставить любому пациенту надежный способ лечения зубных корней и сохранение единиц даже после удаления пульпы. Каков бы ни был его возраст, индивидуальные особенности, строение каналов и проблемы с окружающими тканями, врач может провести нужные лечебные манипуляции.
Стоимость процедуры также отличается, обычно обтурация обходится в 5000-10000 рублей, в зависимости от количества и строения каналов, уровня клиники и выбранного способа. Самой дорогой считается латеральная конденсация, как более сложный, но надежный метод.
Оригинал статьи