Абсолютные критерии для диагностики активного туберкулеза воз

Установление диагноза туберкулез — последовательный про­цесс, требующий от медицинского работника способности ком­плексно оценить анатомические, клинические (субъективные и объективные) данные, лабораторные показатели и результаты специальных исследований. Для диагностики туберкулеза важ­но выявить неспецифические признаки воспаления, учесть их значимость и, применяя методы специфической диагностики, подтвердить туберкулезную этиологию заболевания. Медицинской сестре отводится важная роль в подготов­ке пациентов к основным и дополнительным методам обсле­дования.

Диагностические критерии туберкулеза легких.

— Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

— Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

— Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфе-брильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

— Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы.

— При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

— При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнару­жение микобактерий туберкулеза.

— Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

— Получение положительных результатов туберкулинопрово-кационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследу­емом материале и выявление характерных для туберкулеза мор­фологических изменений в органах и тканях при гистологиче­ском исследовании следует отнести к достоверным диагности­ческим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются кон­статация положительной динамики клинических проявлений за­болевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследова­ния под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вы­шеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличе­ние СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болез­ни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают по­вышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбу-минемию, появление С-реактивного белка.

Важным диагностическим и эпидемиологическим критерием является выявление микобактерий туберкулеза в исследуемом ма­териале, что осуществляется с помощью лабораторных методов. В обязанности медицинской сестры входит инструктаж и подго­товка пациента к сбору анализов по определенным правилам.

Основными методами обследования являются опрос паци­ента(анализ жалоб, тщательно собранный анамнез), осмотр больногои проведение физикальных методов исследования(пальпация, перкуссия, аускультация).

Клинико-диагностический минимум:

1) тщательный сбор анамнеза, изучение жалоб больного;

2) физикальное обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

3) анализ флюорографического обследования за предыдущие годы;

рентгенография легких в двух проекциях.

5) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (бак­териоскопия);

6) проведение туберкулиновых проб;

7)общие клинические анализы крови и мочи.
При подозрении на наличие туберкулезного процесса, вы­явленного при флюорографическом обследовании, необходимо проводят клинико-диагностический минимум,который является важной составной частью обязательного диагности­ческого метода (ОДМ).

Дополнительные методы исследования.
Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгено­
графия, томография, компьютерная томография.

рентгеноскопия легких-за экраном;

рентгенография — рентгеновские снимки легких в прямой и боковой проекциях, а также суставов, костей, почек

томография — послойное продольное ренологическое
исследование, дающее дополнительную информацию о каракте-
ре и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании
каверн, изменении в бронхах;

компьютерная томография — обеспечивает получение
изображения поперечных слоев человеческою тела с интерва-
лом 1—10 мм; метод представляет ценность при выявлении па­
тологических процессов в плевре, внутригрудных лимфоузлах,
головном мозге и паренхиматозных органах.

Эндоскопические методы обследования — осмотреть слизистую внутренних органов и взять материли на исследова­ние (биопсия) с дальнейшим гистологическим и (умением. При необходимости применяются диагнослп’нтын- операции: видеоторакоскопия, плевроскопия.

Функциональные методы обследования — определение функ­ции внешнего дыхания (ФВД). Позволяют определить на­чальные нарушения дыхания и назначим, адекватное лечение и реабилитацию больных.

Лабораторные методы Существует несколько групп методов, 1)микроско­пия, 2)культуральное исследование, 3)биологические (биопроба, опре­деление вирулентности штаммов МБТ), 4)автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ и др.), 5)иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические методики (PCR, LCК, NASBA и лр.)

Исследуемым материалом на наличие МБТ может быть любая биологический среда мокрота, моча,отделяемое свищей, экссудат, спинномозговая жидкость, ре­зекционный материал, пунктат л/у, секрет предста­тельной железы, менструальная кровь.

Бактериоскопическое исследование образца с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерии (КУБ) является наиболее быстрым, до­ступным и экономически эффек­тивным. Низкая чувствительность метода.

Разрешаюшая способность данного метода составляет 50 000—100 000 бактерий в 1 мл образца и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовлен­ности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. Проводится в лаборатории любого медицинского учреждения.

Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто исполь­зуется при бактериоскопическом выявлении микобактерии: маз­ки образца окрашивают фуксином при нагревании, затем обес­цвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерии окрашиваются в крас­ный цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерии удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом. На способности стойко сохранять воспринятую окраску даже после воздействия кислот, щелочей и спиртов базируется окраска мазков для микроскопии кислотоустойчивых бактерий (КУБ)по Цилю-Нильсену.После подогревания фиксиро­ванного на пламени мазка из исследуемого материала больного туберкулезом размягчается липидная составляющая бактериальной стенки и краситель (фуксин Циля) проникает в клет­ку, удерживаясь в ней даже при последующей обработке пре­парата кислотой. Поэтому кислотоустойчивые микобактерий (КУБ)остаются окрашенными в красный цвет. Остальные микробы обесцвечиваются под действием кислоты и при дополнительной окраске метиленовым синим становятся синими.

В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследования (100 и более ежедневно), использует­ся люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактерии воспринимать люминес­центные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. Метод обладает большей чувствительностью, чем све­товая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала. Этот метод позволяет обнаружить МБТ при концентрации 500—100 в 1 мл исследуемого образца.

Результат микроскопического исследования позволяет сде­лать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Достоверно диагноз тубер­кулез можно установить только после выделения из клиническо­го материала культуры МБТ с помощью культурального (бак­териологическое исследование) метода и ее идентификации. Бактериологическое исследование считается ведущим методом диагностики туберкулеза, поскольку обладает достаточно высо­кой чувствительностью (10—100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичностью. Ма­териал для данного вида исследования собирают асептически. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клиническо­го образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение 10 недель. Для культивирования микобактерий используют плотные и жидкие питательные среды.

К биологическим методам диагностики туберкулеза отно­сятся биологическая проба (биопроба) и определение вирулентности штаммов микобактерий. Чувствительность биологическо­го метода выявления микобактерий высока (1—10 клеток МБТ на пробу).

1)При проведении биологической пробы чувствительных к ту­беркулезу животных (морских свинок) заражают патологическим материалом, взятым от больного, и в течение 3 месяцем наблюда­ют за их весом, поведением, местными изменениями. После гибе­ли животных их вскрывают и оценивают туберкулезные измене­ния, произошедшие в органах, степень их выраженности.

2)Определение вирулентности штаммов микобактерий тубер­кулеза оценивается по продолжительности жизни лабораторных животных, зараженных МБТ, по степени пораженности их вну­тренних органов (по М. В. Триус) и по индексу пораженности (Mitchison).

С помощью лабораторных исследований не только выявляют микобактерий туберкулеза, но и определяют жизнеспособность возбудителя, болезнетворность, его реакцию на лекарственные препараты.

Полимеразная цепная реакция — ПЦР(RCК). В основе ме­тода лежит умножение нуклеиновых кислот (метод амплифика­ции), что позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько участков ДНК микобактерий туберкулеза.

Существуют другие амплификационные методики

— ТМА — изотермальный синтез РНК;

— SDA — изотермальный синтез одно и двухцепочечной ДНК;

-NASBA — изотермальный синтез РНК и ЦП

Иммуноферментный анализ — ИФАопределение нали­чия антител к МБТ

Однако с помощью молекулярно-генетических и иммуноло­гических методов нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинико-рентгенологических данных и использовать как допол­нительный диагностический метод в комплексе с другими ме­тодами лабораторной диагностики туберкулеза.

При этом значительно сокращаются сроки определения воз­будителя, и диагностируется наличие лекарственной устойчиво­сти микобактерий туберкулеза, что особенно актуально во фти­зиатрии. К сожалению, использование этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.

Для ускоренной культуралыюй диагностики и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза от­носится система ВАСТЕС MG1T 960 (mycobacteria growth in­dicator tube). Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой, кото­рые вставляются в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Для стимуляции роста микобактерий и подавления роста посторонней микро­флоры используются добавки роста MGIT Growth Supplement и смесь антибиотиков PANTA. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется оптиче­ски. В ее основе лежит флюоресценция, возникающая при по­треблении кислорода в процессе роста микобактерий. Флюорес­ценция автоматически регистрируется фотодатчиками, встро­енными в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Интенсивность свечения регистрируется в единицах роста (GU — growth units).

Специфическим диагностическим тестом при туберкулезе является туберкулинодиагностика.

Схема лабораторного обследования больных туберкулезом для выявления МБТ.

Перед началом лечения больных туберкулезом, в процессе лечения, при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета проводится комплексное микобактериальное исследование.

Первый день обследования — микроскопия мокроты и дру­гого патологического материала по Цилю-Нильсену или люми­несцентная микроскопия, посев на МБТ.

Второй день — повторение микроскопии и посева.

Третий день обследования: при отрицательных бактерио-скопических исследованиях первых двух дней материал засева­ют на жидкие питательные среды с целью подращивания, затем осуществляют посев на плотные питательные среды и проводят биопробы в лаборатории НИИ туберкулеза или укрупненных лабораториях. В сложных случаях используют дополнительные методы ПЦР, ИФА.

При выявлении МБТ традиционным методом бактериоскопическое исследование назначается через каждые 10—15 дней с целью определения: 1) эффективности химиотерапии; 2) пре­кращения бактериовыделения.

В процессе антибактериальной терапии весь комплекс обсле­дования повторяется через каждый месяц после начала химио­терапии с последующим определением лекарственной устойчи­вости микобактсрий туберкулеза.

В амбулаторных условиях микробиологическое обследование проводится через каждые 3 месяца после начала химиотерапии, при наступлении стойкого абациллирования — через каждые 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. При этом очень важно помнить, что в момент сбора материала на 1- 2 ДНЯ от­меняют антибактериальные препараты.

Раннее выявление туберкулеза предусматривай полноцен­ное лечение, снижает риск развития осложнении, позволяет своевременно провести комплекс противоэпидемических меро­приятий в очаге и предотвратить распространение туберкулез­ной инфекции.

Своевременное выявление туберкулеза является определяю­щим фактором для благоприятного исхода заболевания и пре­дупреждения его распространения. В нашей стране Постанов­лением Совета Министров Республики Беларусь утверждена Государственная Программа «Туберкулез», направленная на раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом.

Необходимость проведения диагностических мероприятий для выявления туберкулеза регламентирована приказом Мини­стерства здравоохранения Республики Беларусь «от 04.07.2002 г. № 106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и вы­явления больных туберкулезом в Республике Белapycь», а также дополнена приказом № 303 от 13.О6.20О7 г. Комитета по здраво­охранению.

Туберкулинодиагностика— диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к ми-кобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест при­меняется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика— постановка туберкули­новых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных ту­беркулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первич­ного инфицирования и виража туберкулиновых проб. Вираж— впервые положительная проба Манту после предыдущих отри­цательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозре­нии на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оцен­ки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуиро­ванную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберку­линовой аллергии — повышенной чувствительности оранизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберку­линовая аллергия относится к феномену повышенной чувстви тельности замедленного типа (ПЧЗТ)и является иммунологи-чески специфичной. Туберулинодиагностика проводится с применением препара­тов туберкулина и осуществляется путем постановки туберку­линовых проб.

Существует множество туберкулиновых проб: накожные (Пирке, Моро, Петрушки), внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и на­кожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является од­ним из наиболее часто применяемых диагностических тестов. Туберкулинодиагностика отражает чувствительность орга­низма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин— белковый продукт жизнедеятельности мико­бактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин— это фильтрат убитой на­греванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный пу­тем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушеный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, со­держащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценно­го антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы челове­ку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вак­циной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введе­ние туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение темпера­туры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) ре­акцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повы­шается, а в осенние понижается. Для исключения влияния се­зонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к ту­беркулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммуни­зации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом вы­явления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необхо­димости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить спе­цифическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного по­ражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

— своевременного выявления больных туберкулезом и инфи­цированных микобактериями туберкулеза лиц; отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ; выявления «виража» туберкулиновых проб; определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории; дифференциальной диагностики туберкулеза и других за­болеваний; оценки эффективности лечения туберкулеза; дифференциальной диагностики аллергии поствакциналь­ной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.

Показания к проведению пробы Манту:при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности туберкулезом; для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:индивидуальная непереносимость туберкулина с выраженными проявлениями; аллергические состояния;кожные заболевания; острые и хронические инфекционные заболевания в п

Дата добавления: 2015-02-09 ; просмотров: 253 ; Нарушение авторских прав

источник

Определение активности туберкулеза — весьма важная задача клиники, диагностики, эпидемиологии туберкулеза и организации борьбы с ним. От ее правильного решения зависят реализация ряда лечебно-профилактических мероприятй индивидуального и государственного значения, а также достоверность статистических данных об общей численности больных и ее динамике в стране. Однако на этом пути лежат значительные трудности, обусловленные особенностями патогенеза и клиники туберкулеза, протекающего весьма многообразно и часто скрыто или малосимптомно. Под влинянем туберкулиностатической терапии у больных сравнительно быстро устраняются функциональные расстройства, исчезают катаральные явления в легких, прекращается бацилловыделение, подвергаются инволюции рентгенологически определяемые изменения в легких.

Важно также и то, что до последнего времени нет единого и общепринятого критерия активности туберкулеза. По рекомендации экспертов ВОЗ ее показателем служит только обнаружение микобактерий в мокроте и других выделениях больного. В остальных случаях при соответствующих клинических данных можно лишь подозревать наличие активного процесса. Такого именно принципа, например, придерживаются в Дании. Однако как ни велико значение этого признака, его нельзя считать безупречным. Еще Г. Р. Рубинштейн и М. Д. Розанова (1950) указывали, что микобактерии туберкулеза удается найти в желудочном содержимом даже здорового человека. Их обнаруживают иногда при абсцессе, гангрене или раке легкого, если патологический процесс локализуется в зоне заглохших туберкулезных очагов.

Вместе с тем у части впервые выявленных больных с явно активным и даже деструктивным туберкулезом не всегда находят микобактерии, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Так, Kuntz (1964) при исследовании мокроты и промывных вод бронхов у 341 больного активным туберкулезом легких у 32% из них не обнаружил микобактерии, несмотря на применение всех способов, в том числе и биологического. Н. М. Рудой (1975) установил, что удельный вес бацилловыделителей при активном туберкулезе легких без распада составляет 44,7%. Вместе с тем у значительного числа больных туберкулезом легких сравнительно часто отмечается скудное бацилловыделение (Ф. А. Рашитова, 1974).

Весьма важную роль в решении вопроса об активности процесса играет комплексный рентгенологический метод исследования. Но и с его помощью далеко не всегда удается определить потенциальную активность инкапсулированных, плотных, а тем более обызвествленных очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, мелких туберкулом, изменений в плевре и т. д. В связи с этим становится понятным нечеткость и неопределенность самого понятия «неактивный туберкулез». «Неактивность, — указывает Steinbruck (1963), — есть столь малая степень активности, что мы не в состоянии распознать признаки последней в стадии неактивности». «Туберкулез тогда следует считать неактивным, когда он не имеет признаков активности; на современном этапе нет возможности предложить лучшее определение», — резюмировал Horn (1965) дискуссию по этой проблеме. В системе статистического учета туберкулеза, принятой в 1975 г. в ФРГ, понятие «активный туберкулез» заменено понятием «требующий лечения».

Существует последовательный переход от активного к затихающему, затем к возможно еще активному, а в дальнейшем к возможно неактивному и в конце концов к неактивному процессу, — утверждает Jarosczewicz. Но как разграничить такие фазы инволюции болезни — на этот вопрос автор не дает конкретного ответа. Вот почему в отдельных странах его решают различно. В ГДР, например, считают неактивным туберкулез, если он не проявляется какими-либо клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками активности в течение 1 года при ограниченных формах процесса и на протяжении 2 лет при большей его распространенности. Если состояние благополучия сохраняется 5—10 лет, то можно предполагать наступившее излечение от туберкулеза (Steinbruck, 1966).

В Дании, как указывалось выше, основным критерием неактивности процесса является отсутствие бацилловыделения в течение 3 лет. В Чехословакии туберкулез считают неактивным, если при систематическом наблюдении в течение не менее 2 лет отсутствуют клинические симптомы ранее бывшего заболевания. К таким лицам относят носителей фиброзных специфических изменений в легких, выявленных при флюорографии, которые ранее не болели активным туберкулезом. Все эти контингепты ввиду возможности рецидива процесса пожизненно наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях.

В России, согласно принятому в 1973 г. положению, различают лиц: 1) с активным туберкулезом органов дыхания (I группа контингента взрослых, подлежащих учету в диспансере); 2) с затихающим процессом (II группа); 3) с неактивным туберкулезом (III группа). К последней группе относятся клинически излеченные от туберкулеза, что подтверждается дифференцированными сроками наблюдения (от 1 года до 5 лет), зависящими от исходной формы процесса, полноценности проведенного лечения, распространенности и характера остаточных специфических изменений в легких (больших или малых), а также от условий труда, быта и сопутствующих заболеваний. Кроме того, различают лиц с туберкулезными изменениями в легких, нуждающихся в уточнении активности процесса (группа 0).

Наконец, выделена группа лиц (VII) с повышенным риском заболевания туберкулезом или его рецидива. В нее включают лиц, ранее состоявших в III группе диспансерного наблюдения или впервые выявленных, но также с неактивными малыми или выраженными остаточными фиброзно-очаговыми, цирротическими изменениями, множественными кальцинатами, особенно при наличии отягощающих факторов. Эта категория может быть пополнена за счет тех, у которых при обследовании вначале выявлен туберкулез органов дыхания сомнительной активности (группа 0), но затем в результате динамического наблюдения, а нередко только после пробной химиотерапии специфические изменения в легких признаны неактивными.

источник

. Клинические формы Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче¬ских узлов Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых и половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

Основные клин.формы туберкулёза.

А16.7 Первичный туберкулёз 1—первичная туберкулёзная интоксикация у детей и подростков .

А15-7; А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания. 2 — первичный туберкулёзный комплекс.

А18.2 Туберкулёз периферических лимфатических узлов.

А15.8: А16.8 Туберкулёз других органов дыхания.

А18.1 туберкулёз мочеполовых органов :1 — туберкулёз почек. 2 — туберкулёз мочеточника.

А18.0 Туберкулёз костей и суставов

А17.8 Туберкулёз нервной системы 1 — Туберкулёма головного мозга.

С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать

определённую последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания — «туберкулёз»:• туберкулёз (1—3-й знаки);• локализация (4-й знак);• форма туберкулёза или уточнённая локализация (5-й знак);• наличие или отсутствие микобактерий туберкулёза и метод исследования — для туберкулёза органов дыхания (3-й знак), для внелёгочных локализаций (10-й знак);• наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);• вторая локализация туберкулёза (7-й знак);• применение хирургической операции (8-й знак);• наличие или отсутствие осложнения (9-й знак).

17. Патоморфологические основы воспаления при туберкулезе. Абсолютные диагностические критерии при туберкулезе.

Воспаление развивается на иммунной основе по ГЗТ ,и носит продуктивный характер. Общими для большинства форм явл-ся вызываемыми мбт специф.изменения в сочетании с неспецифическими. В основе 5 сециф.поражения нах-ся гранулёма ( туберкул.бугорок ). Морфологически это эпителиоидная гиганто клеточн.гранулёма с участком центр.казеоза. Туберкулёз внутриклет.инфекция формир-ся за 6-8 недель. Диагност.критерии : 1) вираж туберкулиновой пробы 2) контакт с бактериовыделителем 3) увеличение с 2х сторон периферических лимфат. узлов более 5-6 групп. 4) синдром проявления туберкулёзной интоксикации в виде субфибриллитета ближе к вечеру, головных болей.бледности,тахикардии. 5) рентгенообследование без паталогии.

18. Особенности опроса, физикальных методов в диагностике туберкулеза, их информативность. Клин. симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специф. признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в соврем. условиях, хар-ся неблагопр. эколог. обстановкой, частым применением разл. вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза.

При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:

• больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращ. к врачу общ практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже — к другим мед работникам, а не к специалисту-фтизиатру,

• туберкулёз — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окруж. людей серьёзную опасность;

• лечение больных туберкулёзом требует применения специф. противотуберкулёзных лек средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы спец. методы исследования : иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

Они имеют решающее значение в диагностике и диф диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

ИЗУЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилакт. или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сах. диабет, силикоз, ЯБЖ и 12перстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, (ХОБЛ), бронх. астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей). Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболев. туберкулёзом, в учреж. пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, мат-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употреб. алкоголя, наркотиков). Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуб. прививках и результатах туберкулин. проб. Необходимо также получить инф. о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкул. и его длит., о наличии больных туберкулёзом животных. При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом ЛПУ форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости мбт к противотуб. препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Типичн. симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышен. температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.

Повышение температуры тела (лихорадка) — типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки.

Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа.

Повышенная потливость — частое проявление интоксикации. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, др. тяж. и осложнённых формах туб., а также при неспециф. острых инфек. заб. и обострениях хронич. воспал. процессов.

Кашель очень часто сопровож. воспалит., опухолевые и др. заб. лёгких, дыхател. путей, плевры, средостения.На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным).

Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.

Боль в груди — симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.

При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспал. процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита.

Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавер­нозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешн. признаки обычно наблюд. у больных с поздними стадиями туберкул. процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патолог. изменений иног­да вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведён в полном объёме.

Обращают внимание на физ. развитие больного, цвет кожи и слиз. оболочек. Сравнивают выраженность надключ. и подключ. ямок, симметричность прав.и лев.половин гр.клетки, оценивают их подвижность при глуб. дыхании, участие в акте дыхания вспомогат. мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы,

свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимф. узлы.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания — характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке -признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и рупнопузырчатые хрипы — признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

19. Причины способствующие заболеванию туберкулезом. Факторы риска. в наст. время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);

• различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза

;• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидем. процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулёза у отдельного индивидуума, микро-, макросоциума или популяции (общества). Это влияние осуществляется в определённой последовательности:• заражение;• латентная (субклиническая) инфекция;• клинически манифестная форма заболевания:• излечение, смерть или хронически текущая форма заболевания.

Также не вызывает сомнений отнесение к группе высокого риска заболевания туберкулезом лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной информации об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения профилактических осмотров. Поэтому наряду с выделением этой группы риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутренних дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию.

На протяжении нескольких десятилетий факторами повышенного риска заболева­ния туберкулёзом считаются различные патологические состояния, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания. Структура и численность данных «групп риска» в отдельных регионах могут иметь существенные различия, что связано как с реальными региональными особенностями, так и с качеством работы медицинских учреждений по выявлению лиц с различными заболеваниями, их обследованию, лечению и диспансерному наблюдению. Общей тенденцией последних лет является значительное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией; данные контингенты являются группой самого высокого риска заболевания туберкулёзом. Методика наблюдения, выявления и профилактики туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных лиц весьма трудоёмка и во многом отличается от мероприятий, проводимых в других группах риска. Таким образом, сущ. довольно большое кол-во факторов (соц, производст, соматических и др.), неблагопр воздействие кот.повышает риск заболевания туберкулёзом как отд. индивидуумов, так и групп населения . Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулёзом различных групп населения с выделением факторов риска, характерных для конкретного региона в определённый отрезок времени.

20. Туберкулезные «маски». А.И.Струков назвал такие болезни ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ или МАСКАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА и выделил четыре клинические формы масок, которые могут быть документированы морфологически, под микроскопом, т.е. после смерти больного:НЕРВНОДИСТРОФИЧЕСКАЯ МАСКА,СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ МАСКА,

КРОВОТВОРНАЯ МАСКА,ПОЛИСЕРОЗИТНАЯ МАСКА.

Изменения в почках отнесены автором к сосуд. маскам. Изменения в эндокринных органах — к нейродистроф. маскам. В полисерозитную маску включ. поражения серозной оболочки не только больших полостей, но и суставов, т.е. артриты и полиартриты от артралгий до деформир. вариантов. К туберкулёзным маскам относятся : рецидивирующие ОРВ, ОРЗ, часто болеющие бронхитами, пневмониями, ( без эффекта от лечения )бронх.астма, плевриты,прпухлость и боли в суставах,вегето-сосудистая дистония,тиреотоксикоз,гриппоподобные состояния вне эпидемии, узловатая эритема, лимфаденит,длит. субфибриллитет.

21. Значение контакта с бактериовыделителем. Виды контакта. Вероятность инфицирования увелич. в след. ситуациях:• при контакте с больным туберкул. при массивном бактериовыделении;• при длит. контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, проф. контакт и др.);• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования мбт возможно развитие клин. выражен. заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицир. человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной сист.человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с мбттуберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в след. ситуациях:• в первые годы после инфицирования:• в период полового созревания; • при повторном заражении мбт туберкулёза:• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.Туберкулёз — не только медико-биологическая, но и соц. проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, соц-политическая стабильность, матер. уровень жизни, сан. грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифициров.Мед. помощью и др.

• Воздушно-капельный — основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержа- 114 эпидемиология микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты

• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частицс включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.

• Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов.

• Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников).

• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии.

22. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза. Внедрение рентген.методов исследован. органов грудн. клетки с диагност.целью стало важн. моментом в изучении структуры туб.инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате мног. спец. исследований, было доказано, что абсолютно специф.рентгенол. картины туберкулёза не существует. При разл.заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочн. туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентген.изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудн. клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патолог. процессов. В наст. время рентген лёгких является одним из обязат. методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некотор. случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются след. методы рентген. исследования органов грудн. клетки:-Рентгеноскопия, -Рентгенография,-Томография,-Флюорография.

Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 — 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей).

23. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза . 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть : большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань — неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

Острая пневмония (бактериальная)- Острое начало, клиниколабораторные данные, — Сегмент, легкое (редко все легкое), — Реакция плевры, выпотной плеврит, — Уплотнение корня, — Сохранность просвета бронхов, — Неоднородность инфильтрата, — Нечеткость границ, — Быстрая динамика рентгенологической картины, — Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед),- Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза: — Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), — Отсевы в противоположном легком, — Полости распада (каверны), — Микобактерии (мокрота, промывные воды), — Петрификаты в лимфоузлах

Бронхиоло-альвеолярный рак: — Отсутствие клиники острой пневмонии, — Плохое самочувствие, — Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, — Увеличенные лимфоузлы, — Появление дополнительных очагов.

Отек легкого: — Клин.картина, — Заболевания сердца в анамнезе, — Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, — Невысокая интенсивность,

— Однородная плотность,- Нечеткие границы, — 2-4 инфильтрата, — Прикорневое образование,

— Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, — Культя, сужение, неровность бронха, — Гиповентиляция, ателектаз, — Смещение средостения

источник