Академические истории болезни по туберкулезу

Больной: Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма среднетяжёлого течения, стадия неполной ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующие заболевания: Пищевая аллергия.

Дата начала курации: 15.09.2017 год

Дата окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор: Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

Преподаватель: Мозерова Е.С.

Ф.И.О.: Черноног Станислав Владимирович

Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85

Дата поступления в клинику: 15.09.2017г.

Дата курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

Приступы удушья, появляющиеся во время экзамена, сопровождающиеся выделением малого количества слизистой мокроты. Экспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке.

В 2013 году съездил с родителями в Турцию, где, после употребления кумквата, появилось зудящее высыпание на коже в виде пузырьков. По совету мамы принял таблетку зодака.

В 2017 году в мае перед экзаменом был кратковременный приступ удушья, который прошёл самостоятельно.

В сентябре 2017 года проходил диспансеризацию по месту учёбы, где врачом было рекомендовано дообследование в условиях стационара для уточнения диагноза.

Родился в городе Обнинске в 1998 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался нормально. Образование — законченное среднее. Холост. Состоит на военном учёте.

Трудовой анамнез: В 7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический факультет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Живет вместе с матерью, отцом и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость моркови, кумквата. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов.

Наследственный анамнез: У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение (риноконъюктивит). Брат здоров.

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ – 25,31. Осанка — левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отдела позвоночника. Походка не изменена.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации болезненость не наблюдается. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Позвоночник подвижен в шейном, грудном, поясничном отделе.

Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетический сыпи, не обнаружено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань: Деформации, отклонения от хода срединной линии и отечности не наблюдается, пальпация безболезнена, голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: Грудная клетка нормостеническая, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, над- и подключичные ямки сглажны, угол Людовика выражен умеренно, величина эпигастрального угла – 90, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки.

Тип дыхания — смешанное, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах.

При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук на симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония ослаблена в нижних отделах.

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: Выпячивания области сердца не обнаружено. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Аортальной пульсации и пульсации легочных артерий не выявлено.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у правого края грудины

В V межреберье по среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник 12 см. ( норма 9 – 12 см. )

Длинник 15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Конфигурация сердца — аортальная.

Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца ( I, IV точки ), приглушен.

Второй тон выслушивается громче на основании сердца ( II, III, V точки ).

Акцент второго тона над аортой.

Ритм правильный, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, бедренных, подколенных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм рт ст

При аускультации аорты, бедренных и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

При осмотре ротовой полости: кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, обложен белым налётом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Патологические запахи отсутствуют.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 70 см.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 2-2,5 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего.

В правой подвздошно-паховой области — слепая кишка пальпируется в виде упругого, умеренно плотного купола диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой фланковой области в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой фланковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой перкуторным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка в виде безболезненной складки мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью; привратник не пальпируется.

Аускультация: Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень, желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско: нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

При перкуссии селезенки по Курлову: продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Кача отрицательные.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система органов мочевыделения:

Поясничной области: покраснения, сглаживание контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой области: без изменений.

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников (болевые точки): безболезненна.

Поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

источник

Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +

Осложнения основного заболевания:

Дата курации: 27 декабря 2005 г.

Семейное положениене женат

Время поступления в клинику11 сентября 2005г.

На кашель с отхождением густой мокроты в виде плевками, которая особенно беспокоит ночью. На общую слабость, «разбитость». На потерю аппетита.

История настоящего заболевания

Считает себя больным, начиная с июля 2005 года, когда впервые появился кашель, с отделением мокроты. Больной утверждает, что в апреле переехал в комнату новой квартиры, в соседней квартире жила женщина, со слов больного, страдавшая туберкулезом. Когда появился кашель больной обратился в поликлинику по месту жительства, и направлен терапевтом в туберкулезный диспансер по месту жительства, где больному в течение 2-х месяцев проводилось противотуберкулезное лечение. В сентябре 2005 года больной был переведен в ЦНИИТ РАМН для получения более качественного лечения.

Краткие биографические данные:

Родился 1986 года в городе Курск. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончила 9 классов, затем поступил в техникум и получил среднее специальное образование по специальности слесарь-инструментальщик. В армии не служил. В местах лишения свободы не прибывал.

Больной проживает в городе Курске, в кирпичном доме на 4 этаже, в комнате двухкомнатной квартиры, со всеми удобствами, в соседней комнате проживает женщина, страдающая туберкулезом (со слов больного). Условиями проживания доволен.

Аппетит снижен. Питание нерегулярное, 2х-3х разовое, низкокалорийное.

Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкогольными напитками, курение – отрицает.

Со слов больного – «никогда ни чем не болел»

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, вакцины и сыворотки отрицает.

Со слов больного родители здоровы, хроническими заболеваниями не страдают.

Контакт с больными туберкулезом: Проживал в одной квартире с больной туберкулезом (со слов больного), считает, что именно от неё заразился.

Общее состояние больного:удовлетворительное

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.

Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.

Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.

Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.

Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфоузлы с обеих сторон, мягкие, эластичные, размером до 0,3 см, не спаянные с окружающим тканями и между собой.

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.

источник

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

На кашель с отделением мокроты в количестве 1-2 плевков, слизистого характера чаще сутра после подъёма из кровати. Чувство «разбитости», быструю утомляемость.

Заболел в апреле 2001 года. Появились жалобы на сухой кашель, слабость, ознобы, потливость, особенно по ночам, температуру не измерял, употреблял большое количество спиртных напитков, в конце мая 2001 года появились слуховые и зрительные галлюцинации, перенёс алкогольный делирий. Родственниками направлен в ПНД. Лечение в ПНД с 01/VI/2001. (Кодирован в центре «Целитель» методом эмоционально-стрессовой терапии). В ПНД проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены изменения на рентгенограмме, направлен в противотуберкулёзный диспансер №12 с диагнозом диссеминированный туберкулёз лёгких.

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты . Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- ——-
по l. Medioclavicularis- ——-
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

1. Общий анализ мочи.
2. Общий анализ крови.
3. Кровь на RW, ВИЧ.
4. Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
5. Посев мокроты на БК.
6. R-грамма грудной клетки.
7. ЭКГ.
8. Исследование ФВД.
9. Фибробронхоскопия.
10. Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/ VII /2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/ XI /2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

источник

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х. М. БЕРБЕКОВА»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Для специальностей 060101 – Лечебное дело;

1. — профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ

2. Главный врач ГУЗ «РПТ» МЗ КБР, главный внештатный фтизиатр КБР

Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 16 с.

Издание содержит методические указания по организации самостоятельной работы студентов.

Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИС университета

При заболевании туберкулезом изменяются функции своего организма больного вследствие воздействия микобактерий туберкулеза, являющихся антигеном для иммунной системы, а также продуктов распада органов и тканей. Большая вариабельность нейроэндокринного фона, особенности индивидуальной реактивности организма обуславливают при туберкулезе полиморфизм клинических проявлений и способствуют волнообразному течению процесса.

Отсутствие при этом патогноманичных признаков делает диагностику туберкулеза трудной, особенно в ранний период патологического процесса, когда клиническая симптоматика весьма слабо выражена, и требует использования комплекса диагностических методов.

1. Осмотр больного (изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование).

2. Изучение данных исследований и лечения по клинической истории болезни.

3. Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого больного, дифференциальной диагностике и лечению.

4. Написание учебной истории болезни.

Научиться оформлять и вести историю болезни больного туберкулезом. Проводить обоснование диагноза и его дифференциальную диагностику.

Содержание самостоятельной работы:

I. Курация больного (аудиторная часть).

II. Изучение материала темы по литературе.

III. Написание учебной истории болезни по прилагаемой схеме.

Схема истории болезни курируемого больного.

Паспортные данные больного — выяснение некоторых факторов риска (ФИО, пол, возраст, национальность, место жительства, профессия, место работы).

Пол. Низкая заболеваемость туберкулезом среди женщин.

Возраст. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в возрасте 40 лет и старше, женщины в возрасте 20-40 лет

Семейное положение. Заболеваемость одиноких и разведенных мужчин и женщин выше, чем состоящих в браке.

Род занятий. Значимость факторов риска туберкулеза в зависимости от социального статуса: представители исполнительной и законодательной власти, предприниматели, учены, служащие, студенты, рабочие, крестьяне, бездомные, бродяги, заключенные под стажу.

Место жительство. Среди сельских жителей заболеваемость туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30-40 %, а ее структура более неблагоприятная.

Дата поступления в стационар.

Жалобы при поступлении в стационар и в момент обследования.

Жалобы приоритетные – обусловленные поражением легких, бронхов и плевры; вызванные туберкулезной интоксикацией.

Жалобы (грудной синдром) – кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье.

Жалобы (синдром интоксикации) – лихорадка, потливость, слабеющий аппетит, потеря массы тела, эмоциональная лабильность.

Кашель при легочном туберкулезе. Покашливание (короткий, частый и слабый кашель); сухой кашель (без выделения мокроты); кашель с мокротой (сопровождаемый выделением отделяемого бронхов); рефлекторный (вследствие раздражения некоторых органов, непосредственно не связанных с бронхами, например плевры).

Мокрота при туберкулезе. Кашель со слизистой мокротой; с гнойной (при осложнении хроническим бронхитом); ржавой (окрашенная кровью или пигментами крови); скудной (прожилки крови в мокроте); с запахом (у больных с сопутствующей интеркуррентной инфекцией); обильной (у пациентов с туберкулезом и сопутствующими брохоэктазами).

Одышка у больных туберкулезом при физической нагрузке: небольшая; постоянная; выраженная; ортопноэ – вынужденное сидячее положение при выраженной одышке; экспираторная; инспираторная.

Характеристика кровохарканья. Откашливание мокроты с прожилками крови; легочное кровотечение; массивное отделение крови; фонтанирующее кровотечение из легких).

Особенности лихорадки у туберкулезных больных. Нормальная температура тела встречается часто; повышенная – только ранним утром; субфебрильная; высокая – в тяжелых случаях болезни; гектическая лихорадка – колебание температуры в течение дня с профузными потами, ознобом и приливами крови к лицу при запущенном туберкулезе.

Особенности потоотделения у туберкулезных больных. Склонность к повышенной потливости после работы; постоянный гипергидроз; ночные поты; профузные поты только при запущенных формах туберкулеза.

Особенности аппетита у туберкулезных больных. Снижение аппетита; плохой аппетит; отсутствие аппетита.

Разновидности уменьшения массы тела. Потеря массы тела; похудание; истощение – потеря массы теля, связанная с болезнью.

Проявление эмоциональной лабильности. Чередование слабости и эйфории; неврастения – невроз, характеризующийся ненормальной слабостью; депрессия – снижение жизненной и функциональной активности; легкая эйфория – ощущение психического благополучия, особенно преувеличенного или связанного с заболеванием; апатия – потеря ощущений и эмоций; тенденция к суицидальному поведению, особенно на фоне лечения некоторыми противотуберкулезными средствами.

Данные анамнеза болезни: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее следует установить характер течения процесса (время, частоту и длительность периодов обострения и ремиссии) и проводимого лечения (антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили больной; дессенсебилизирующего; витамино — и гормонотерапия) в стационаре, амбулаторно, в санатории.

Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или хирургическими методами, то необходимо установить их сроки и эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и характер противорецидивной химиопрофилактики.

В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).

Данные анамнеза жизни больного: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе, психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости); месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи. Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность летнего отдыха, занятие спортом.

Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его время и длительность.

Перенесенные заболевания (начиная с детства) с указанием возраста больного, года и характера течения. Особо внимания заслуживают т. н. «маски» туберкулеза: гриппоподобные заболевания, атипичные пневмонии, частые бронхиты, перенесенные в детстве «золотуха» (триада Рубинштейна). Наличие в анамнезе рецидивирующего сухого и экссудативного плеврита, увеличения периферических лимфоузлов, узловатой эритемы, кератоконъюнктивитов, туберкулидов кожи, «ревматизма» Понсе, расстройств с жалобами общего характера (общая слабость и недомогание, нарушение сна аппетита, похудание, повышение температуры тела, ночные поты и т. п.) и признаков поражения легких (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохаркание и кровотечение, боли в груди).

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания).

Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).

Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не трудоспособности, наличие инвалидности.

Пребывание в местах лишения свободы.

Проанализировать, не относится ли больной к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Эпидемиологический анамнез. Установлен ли контакт (семейный, бытовой, профессиональный, эпизодический) с туберкулезным больным или животными, больными туберкулезом. Отметить время и длительность контакта.

Данные объективного обследования больного

Данные осмотра. Общее состояние. Сознание. Положение тела. Телосложение. Температура тела. Кожа, видимые слизистые. Состояние подкожной клетчатки. Масса тела. Периферические лимфатические узлы. Мышцы. Суставы. У детей – наличие знака БЦЖ.

Общее состояние больного чаще всего удовлетворительное; иногда может быть средней тяжести, тяжелое общее состояние больного бывает очень редко у впервые выявленных больных; истощение может быть обнаружено только при запущенном туберкулезе; бледность, сухость или дряблость кожи могут обнаруживаться у хронических больных; отрубевидный лишай, связанный с повышенной потливостью (в некоторых случаях); теплый диффузный цианоз (при легочном сердце); пальцы могут иметь вид барабанных палочек (у больных туберкулезом с бронхоэктазами); пораженная половина грудная клетки может отставать в акте дыхания от противоположной; гиперпигментация кожи, складок ладоней (при гипокортицизме, вызванном туберкулезной диссеминаций); «лицо Виолетты», т. е. блестящие глаза, расширенные зрачки и румянец (при хриончском течении болезни)

Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: определение наличия регидности и болезненности мышц (симптомы Штернберга Поттенджера-Воробьева), положение трахеи («вилочковый» симптом Рубинштейна), голосового дрожания.

Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в зонах тревоги подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализуются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).

Данные аускультации. Общее ослабление дыхания при эмфиземе; местное ослабление дыхания при уплотнении легкого или ателектазе; бронхиальное дыхание при массивном фиброзе легкого. Амфорическое дыхание при гигантской каверне (более 6 см); жесткое дыхание при туберкулезе легких и бронхите; незвучные влажные хрипы после покашливания у больных на ранних стадиях болезни; мелкопузырчатые хрипы при инфильтрате; крупнопузырчатые хрипы при наличии каверны в легких; сухие хрипы у больных туберкулезом и бронхитом.

Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).

Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.

осмотр и пальпация области щитовидной железы. Осмотр глаз и определение «глазных» симптомов.

Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.

Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.

Методы и результаты исследований:

1. Общие анализы крови и мочи при поступлении и на момент курации.

2. Исследования мокроты на МБТ (бактериоскопический и бактериологический методы, определение чувствительности МБТ к химиопрепаратам). Посевы мочи на МБТ.

3. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови.

4. Показатели туберкулиновых проб.

6. Результаты лучевых методов (рентгенологическое исследование, УЗИ) при поступлении и на момент курации (даты, описание).

7. Трахеобронхоскопия (дата, заключение).

9. Исследование ФВД (дата, заключение).

10. Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, гинеколога, уролога, онколога и др.).

11. Данные гистологических и цитологических исследований (БАЛЖ, биопсийный материал), исследование плевральной жидкости.

Лабораторная диагностика туберкулеза. Изучение гемограммы: диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.

Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, гликоген, щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность, микроэлементы (железо, медь, и др.) ферменты.

Исследование мокроты: морфология микобактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах и желудка, в моче, в люмбальной и плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элемента тетрады Эрлиха.

Исследование мочи: изменение в моче при токсико-инфекционной почке, при туберкулезе почек, при амилоидозе.

Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.

Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.

Инструментальная диагностика туберкулеза.

Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов.

Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения. Чтение бронхограмм.

Биопсия различных органов: а.) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) медиастиноскопия и медистиноторакальная пункционная биопсия легкого, открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (пи амилоидозе и других заболеваниях почек).

Туберкулин диагностика. Туберкулин. Виды туберкулина: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартных разведении ( с твином — 80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы, накожная (Моро и пластырная); кожная (Проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту); подкожная (Проба Коха); БЦЖ-тест.

Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия.

Обоснование клинического диагноза туберкулеза органов дыхания.

Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе обследования с учетом жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, трахеобронхоскопии, показателей туберкулиновых проб, иммунограммы, функциональных показателей. Необходимо указать конкретные данные, подтверждающие диагноз (форму, локализацию, по долям и сегментам легкого, фазу, осложнения, наличие или отсутствие бактериовыделения).

Провести дифференциальную диагностику с 2-3 сходными заболеваниями.

1. Режим (постельный, палатный, свободный).

3. Этиотропная терапия (химиотерапия).

Следует определить категорию больного в соответствии с приказом МЗ и СР № 000 и назначить лекарственные препараты (по-латыни, суточная доза, метод введения).

4. Патогенетическая терапия (медикаментозная, иммунокоррегирующая, физиотерапия).

6. Показания к хирургическому лечению.

7. Прогнозируемые сроки лечения (интенсивная фаза и фаза поддерживающего лечения).

Дневники наблюдения (2-3 за время курации).

Отразить динамику за время наблюдения и лечения больного в стационаре по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других видов исследования.

Проанализировать прогноз для лечения консервативными методами (благоприятный, неблагоприятный). Определить показания для хирургического лечения, для направления больного в санаторий, для продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях или в стационаре.

Оценить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности (временная и стойкая утрата трудоспособности, необходимость трудоустройства, эпидемиологические показания).

Форма контроля: Разбор курируемого больного на практическом занятии. Проверка истории болезни преподавателем.

Консультации по теме проводит преподаватель в процессе цикла.

Дополнительные консультации — по кафедральному графику ежедневно с 14-00.

1. Назовите особенности анамнеза жизни у больного туберкулезом.

2. Перечислите обстоятельства и факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на организм больного

3. Назовите патологические явления на коже и слизистых оболочках, которые могут иметь место при наличии туберкулезного процесса в легких.

4. Какие изменения грудной клетки могут быть выявлены у больного туберкулезом легких?

5. Назовите симптомы функциональной защиты мышц плечевого пояса

6. В каких случаях при пальпации определяется понижение голосового дрожания?

7. Перечислите зоны тревоги, требующие особого внимания при аускультации?

8. Какие основные типы дыхания следует различать при аускультации?

9. Где выслушивается в норме бронхиальное дыхание?

1. , и соавт. «Фтизиатрия» — М., 2004 г.

2. Перельман . Национальное руководство. М., 2007 г.

3. «Болезни органов дыхания». Руководство по внутренним болезням. Под ред. – М., 2000 г.

4. «Туберкулез». Руководство для врачей. Под ред. – М., 1996 г.

источник

СПбГМУ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Кузнецов Игорь Анатольевич

Год рождения(возраст): 01.05.1949г. 52 года

основной – Рак поперечноободочной кишки T4NxM1

сопутствующие заболевания — Дивертикулез сигмовидной кишки. Внутрений геморрой вне обострения , анемия, ГБ lll стадии риск 4, ИБС стенокардия напряжения lll ФК, ХСН lllФК, llб стадия, ТИА от 2004г., ОНМК от 2011г., ДЭ ll

осложнения – Mts в легких и обеих долях печени. Лимфаденопатия прекардиальной группы.

Сроки курации: 7.11.11 — 15.11.11

Дата сдачи истории болезни : 17.11.11

Преподаватель: Гостевской А.А.

1. Жалобы в настоящее время (к началу курации).

В настоящее время жалоб не предъявляет. При расспросе по органам и системам в течение последних 4-х месяцев больной отмечает периодические запоры, сменяющиеся жидким стулом, нарастание общей слабости.

Считает себя больным с 27.10.11, когда после акта дификации отметил выделение 50-80 мл темной крови из прямой кишки, после чего отметил нарастающую слабость, учащенное сердцебиение, после чего сосостоятельно обратился к врачу в приемном отделение.

Родился в 1949 году в Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. .

Семейный анамнез: женат с 1971 года, имеет сына 28-и лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после ОНМК от 2004г. ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Страховой анамнез: пенсионер

5. Объективное исследование больного:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 178 см, вес 95 кг ИМТ=30,6. Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Сопутствующие заболевания. ГБ lll стадии риск 4, ИБС стенокардия напряжения lll ФК, ХСН lllФК, llб стадия, ТИА от 2004г., ОНМК от 2011г., ДЭ ll, дивертикулез сигмовидной кишки, внутренний геморрой вне обострения .

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 130/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Патологических шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких без особенностей:

Высота стояния верхушек легких в норме:

Подвижность легочных краев сохранена

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Не вздут. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличенная в размерах. Справа в мезагастральной области определяется легкая болезненость. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

6. Предварительный диагноз.

Са толстой кишки. Состоявшиеся кишечное кровотечение от 27.10.11г.

7. Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и дру­

гих специальных методов исследования.

эритроциты 5.1 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 10,0 х 10 в 9 степени на литр

источник